CN1964719B - 依碳酸氯替泼诺用于制备治疗干眼症的药物的用途 - Google Patents

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Abstract

本文的实施方案中公开了在有此需要的患者中治疗中度至重度干眼症的方法，所述方法包括局部给予所述患者在眼科可接受的载体中的依碳酸氯替泼诺。

Description

依碳酸氯替泼诺用于制备治疗干眼症的药物的用途
相关申请的相互引用
本申请要求于2004年3月25日提交的临时专利申请60/556,161的优先权，该申请引入本文作为参考。
背景和概述
干眼症，一般也称为干燥性角膜结膜炎(KCS)，是每年使得数百万美国人受到影响的常见眼科病症。由于生育力终止后的激素变化，该病症在绝经后妇女中尤其普遍。干眼症可能以不同的严重程度折磨个体。在轻度病例中，患者可能体验到灼烧感、干燥感和诸如通常由位于眼睑和眼表面之间的小物体引起的持续刺激。在重度病例中，视觉可能受到严重损害。其它疾病如斯耶格伦病，显现干眼并发症。
人眼表面通常被泪膜覆盖，泪膜由表面薄脂质层(主要来自睑板腺分泌)、中间大体积水层(由蛋白质、电解质和泪腺分泌的水组成)以及最深处的粘液层组成，该粘液层来自由眼表面上皮细胞分泌的粘蛋白。
稳定的泪膜确保舒适，并作为眼的折射光学表面。此外，泪膜作为眼表面对抗微生物感染和来自机械创伤的炎症的屏障。泪膜缺乏，称为干眼症，是常见的临床问题，其可由泪腺分泌泪液减少和/或因脂质层缺乏或眨眼异常而使蒸发损失增加所导致。患轻度干眼症患者主述恼人的眼刺激。患重度干眼症如斯耶格伦综合征的患者可能体验持续和失能眼刺激，并形成眼表面上皮疾病和危及视力的无菌或微生物性角膜溃疡。
皮质类固醇是有效的非特异性抗炎药，其抑制多种介导毛细血管通透性、非血管平滑肌收缩和血管舒张的趋化物质和因子。此外，通过抑制水肿、纤维蛋白沉积、白细胞迁移和吞噬细胞活性，皮质类固醇遏制炎症。
局部皮质类固醇用于多种眼部病症，并且一般指明用于眼脸和球结膜、角膜和眼前段的类固醇敏感性炎症的治疗。尽管皮质类固醇广泛用作眼部炎症的局部治疗剂，但大多数具有安全风险特征，这限制了它们更广泛的应用。与皮质类固醇治疗相关的常见风险是眼内压(IOP)升高。此外，局部皮质类固醇的长期使用可能导致白内障的形成。依碳酸氯替泼诺是设计为位点活性皮质类固醇的化合物，其将经历可预测的向无活性代谢产物的转化。依碳酸氯替泼诺向无活性代谢产物的相对快速的代谢改善了该皮质类固醇的安全特征。
Figure G2005800160300D00021
(依碳酸氯替泼诺眼用混悬剂，0.5％)的该特性使其成为用于炎性眼部病症的出色的候选物。
多年以来，已经认识到患干眼症的患者形成眼表面上皮细胞的病理变化，称作鳞状化生。未报道的研究表明该过程是眼表面上皮细胞的增殖增加、异常分化和炎症的结果。相比于正常细胞，这些化生细胞不产生通常覆盖眼表面并形成对抗感染和机械创伤的屏障的粘液。这致使眼表面易于遭受来自干燥眨眼、摩擦和异物(如接触镜)轻度创伤的伤害。
(依碳酸氯替泼诺眼用混悬剂，0.5％)于1998年3月获得FDA的批准用于治疗类固醇敏感性病症。研究人员已经得出结论，在一些(如果不是大多数的话)干眼症病例中存在炎性病因学。临床研究报告支持使用局部皮质类固醇溶液治疗干燥性角膜结膜炎患者。Stephen Pflugfelder，医学博士，介绍了荧光素泪液清除的诊断测验以进一步区分和选择患具有炎性成分的干眼症的患者.认为泪液流过泪膜和流出盲管进入鼻泪管减少导致淤滞，这允许泪膜中的炎性介导物保持与结膜和角膜上皮的接触.因此，淤滞可能增加与KCS相关的炎症.该过程还可能是这些患者中泪液产生进一步减少的原因.
在过去几十年中进行的基础和临床研究表明，当泪液产生和泪液清除减少时，在眼表面上发生炎症1，2。已经在患干眼症的患者的结膜中观察到免疫病理变化，包括免疫激活和细胞粘附分子(例如HLA-DR抗原和ICAM-1)表达的增加以及炎性细胞浸润上皮和间质3， 4。前炎性细胞因子如IL-1、IL-6和TNF-α水平的增加已经在患干眼症的患者的泪液和结膜上皮中被检测到2，5，7，8。当泪液清除减少时，发现IL-1a的泪液浓度增加2。在有延迟的泪液清除的干眼症患者的泪液中已检测到基质金属蛋白酶-9(MMP-9)的浓度和活性的显著增加2。前炎性细胞因子IL-1和TNF-α刺激角膜上皮细胞和白细胞产生MMP-98。试验证据表明，MMP-9通过溶解固定已分化载粘蛋白顶端角膜上皮细胞的紧密连接蛋白而与干燥性角膜结膜炎的发病机制有关9。认识到糖皮质类固醇具有减少前炎性细胞因子10和基质金属蛋白酶11产生的能力。几项最近的临床研究支持使用局部皮质类固醇溶液治疗干燥性角膜结膜炎患者12，13，14。
下面注明了最近的专利或出版物：
美国专利6,153,607公开了含有在水性载体中的有效量的皮质类固醇的不含防腐剂的制剂，用以治疗干眼症状。该制剂可以作为治疗方案的一部分来提供，用以治疗以前不易治疗的显示延迟泪液清除的多种干眼症状和眼表面病症。该制剂可以以足以脉冲治疗与干眼症和延迟泪液清除相关的刺激症状和眼表面疾病症状的急性加重的单剂量皮质类固醇水性制剂的容器来包装。
美国专利申请公开20030008853公开了22，29-环氧-3，4，6，7，29-五羟基-，(3α，4β，5α，6α，7-β，14β，22S)-豆甾烷-15-酮，其用于治疗干眼病症和要求眼湿润的其它病症。该公开进一步指出，皮质类固醇如泼尼松龙、地塞米松、氟米龙、氢化可的松、氯替泼诺、氟羟泼尼松龙等不能用于在没有导致副作用的情况下长期治疗干眼症患者。该公开进一步指出，在用皮质类固醇治疗几个月后的干眼症患者中已观察到与类固醇相关的并发症，包括眼内压升高和白内障形成。因此，令人惊奇地发现，包含依碳酸氯替泼诺的局部眼用制剂，当使用四周时，是有效的并且治疗患KCS并有炎症的患者中耐受良好。此外，在患者亚组中看到不同的治疗作用，其在一些病例中是显著的，所述患者亚组与更严重的KCS一致地呈现中度至重度炎性成分(inflammatorycomponent)。
所以，在本文的实施方案中公开了治疗呈现中度至重度炎性成分的患者中的中度至重度干眼症的方法。重度干眼症的症状可能包括结膜充血(充血)；如球结膜充血、下睑板结膜充血、鼻球结膜充血；眼睑边缘充血、角膜中央染色和眼睛发红。该方法包括局部给予患中度至重度干眼症的患者在眼科可接受的载体中的依碳酸氯替泼诺。
附图简述
图1是意向治疗(intent to treat，ITT)分析的平均恶化得分变化的图解表示。VAS＝视觉模拟得分。
图2是从基线起至第2周意向治疗(ITT)分析的平均百分数变化的图解表示。
图3是从基线起至第4周意向治疗(ITT)分析的平均百分数变化的图解表示。
图4是从基线起至第2周在基线的角膜染色得分＞10的患者亚组中平均百分数变化的图解表示.
图5是从基线起至第4周在基线的角膜染色得分＞10的患者亚组中平均百分数变化的图解表示。
图6是从基线起至第2周在基线的在任意区域结膜充血得分＞2的患者亚组中平均百分数变化的图解表示。
图7是从基线起至第4周在基线的在任意区域结膜充血得分＞2的患者亚组中平均百分数变化的图解表示。
图8是从基线起至第2周在基线的角膜染色得分＞10并且在任意区域结膜充血得分＞2的患者亚组中平均百分数变化的图解表示。
图9是从基线起至第4周在基线的角膜染色得分＞10并且在任意区域结膜充血得分＞2的患者亚组中平均百分数变化的图解表示。
详细描述
用于治疗眼部炎症的局部类固醇可以基于可预测代谢的药物。可预测代谢的药物，如本领域所公知的，被设计以提供最大治疗作用和最小副作用。通过一种方法，“可预测代谢的药物”的合成可以如下实现：结构修饰已知活性药物的已知无活性代谢产物以产生活性代谢产物，其经历可预测的一步体内转化回到母体无活性代谢产物(参见关于可预测代谢的类固醇的美国专利6,610,675、4,996,335和4,710,495)。因此，“可预测代谢的药物”是具有生物活性的化学成分，其特征在于在它们提供它们的治疗作用后可预测的体内代谢为无毒衍生物。适合眼部使用的类固醇制剂是已知的。例如，美国专利4,710,495、4,996,335、5,540,930、5,747,061、5,916,550、6,368,616和6,610,675描述了可预测代谢的类固醇和/或包含可预测代谢的类固醇的制剂，这些专利的每一篇的内容均引入本文作为参考。
(11β，17α)，-17-[(乙氧羰基)氧基]-11-羟基-3-氧代雄甾-1，4-二烯-17-羧酸氯甲基酯(依碳酸氯替泼诺)是已知化合物，并且可以通过美国专利4,996,335中公开的方法合成，该专利的全部内容引入本说明书作为参考。
根据本发明的方法，给予有此需要的哺乳动物包含(11β，17α)，-17-[(乙氧羰基)氧基]-11-羟基-3-氧代雄甾-1，4-二烯-17-羧酸氯甲基酯和用于局部眼部给药或植入于结膜囊或眼前房的药学可接受的载体的制剂。根据本领域公知用于所期望的具体给药途径的方法配制所述制剂。
根据本发明给予的制剂包括药学有效量的(11β，17α)，-17-[(乙氧羰基)氧基]-11-羟基-3-氧代雄甾-1，4-二烯-17-羧酸氯甲基酯。如本文所用，“药学有效量”是足以减少或消除干眼症的病征或症状的量。通常，对于以滴眼液或眼膏形式供局部给予眼之用的制剂，(11β，17α)，-17-[(乙氧羰基)氧基]-11-羟基-3-氧代雄甾-1，4-二烯-17-羧酸氯甲基酯的量为约0.001-5.0重量％。对优选的局部给药眼用制剂，(11β，17α)，-17-[(乙氧羰基)氧基]-11-羟基-3-氧代雄甾-1，4-二烯-17-羧酸氯甲基酯的量为约0.001-1.0重量％。
根据本发明给药的制剂还可以包含多种其它成分，包括但不限于表面活性剂、张力剂、缓冲剂、防腐剂、共溶剂和增粘剂(viscositybuilding agent)。
可以使用的表面活性剂是眼部或耳鼻喉科使用可接受的表面活性剂.有用的表面活性剂包括但不限于聚山梨醇酯80、泰洛沙泊、吐温80(ICI America Inc.，Wilmington，Del.)、PLURONIC F-68(来自BASF，Ludwigshafen，Germany)，并且也可以使用泊洛沙姆表面活性剂。这些表面活性剂是含有羟基的有机化合物的无毒碱性氧化物缩合物。所使用的表面活性剂的浓度仅受限于对同时使用的防腐剂(如果存在的话)的杀菌作用的中和，或者受限于可造成刺激的浓度。
可以使用多种张力剂来调整所述制剂的张力。例如，可以将氯化钠、氯化钾、氯化镁、氯化钙、非离子二醇，优选甘油、葡萄糖和/或甘露醇加入所述制剂中至接近生理张力。张力剂的这种量将取决于要加入的具体试剂而变。然而，一般而言，所述制剂具有足以使得最终制剂具有眼部可接受的渗透压(一般为约150-450mOsm)的量的张力剂。
可以将合适的缓冲系统(例如磷酸钠、醋酸钠、柠檬酸钠、硼砂或硼酸)加入所述制剂中以防止在贮存条件下pH漂移。具体浓度将取决于所使用的试剂而变。
局部眼用产品通常以多剂量形式包装。因此需要防腐剂来防止使用期间的微生物污染。合适的防腐剂包括：苯扎氯铵、三氯叔丁醇、苯度氯铵、对羟基苯甲酸甲酯、对羟基苯甲酸丙酯、苯乙醇、依地酸二钠、山梨酸、polyquaternium-1或本领域技术人员公知的其它试剂。这些防腐剂通常以0.001-1.0重量％的水平使用。本发明的单位剂量制剂将是无菌的，但通常未防腐的。因此，这些制剂一般将不含防腐剂。
可以将共溶剂和增粘剂加入所述制剂中以改善所述制剂的特性。这些物质可以包括无毒水溶性聚合物。设计以润滑、“湿润”、接近内源性泪液的稠度、帮助天然泪液累积或者在眼部给药后提供干眼症状和病症的暂时缓解的其它化合物在本领域中是公知的。这些化合物可以提高所述制剂的粘度，并且包括但不限于：单体多元醇，如甘油、丙二醇、乙二醇；聚合多元醇，如聚乙二醇、羟丙基甲基纤维素(“HPMC”)、羧甲基纤维素钠、羟丙基纤维素(“HPC”)、葡聚糖如葡聚糖70；水溶性蛋白质，如明胶；以及烯类聚合物，如聚乙烯醇、聚乙烯吡咯烷酮、聚维酮和卡波姆如卡波姆934P、卡波姆941、卡波姆940、卡波姆947P。也可以将其它化合物加入本发明的眼用制剂中以提高载体的粘度。粘度增强剂的实例包括但不限于：多糖，如透明质酸及其盐、硫酸软骨素及其盐、葡聚糖、多种纤维素家族的聚合物；烯类聚合物；以及丙烯酸聚合物。
所配制的用于治疗干眼型疾病和病症的制剂还可以包含设计以提供干眼型病症的立即、短期缓解的含水载体。可以将这些载体配制为磷脂载体或人工泪液载体或两者的混合物。如本文所用，“磷脂载体”和“人工泪液载体”是指含水制剂，其(i)包含一种或多种磷脂(在磷脂载体的情况下)或其它化合物，它们润滑、“湿润”、接近内源性泪液的稠度，帮助天然泪液累积或在眼部给药后提供干眼症状或病症的暂时缓解；(ii)安全；并且(iii)提供合适的递送载体以局部给予有效量的(11β，17α)，-17-[(乙氧羰基)氧基]-11-羟基-3-氧代雄甾-1，4-二烯-17-羧酸氯甲基酯。用作人工泪液载体的人工泪液制剂的实例包括但不限于商品，如Moisture EyesTM Lubricant EyeDrops/Artificial Tears、Moisture EyesTM Liquid Gel lubricant滴眼液、Moisture EyesTM Preservative Free Lubricant Eye Drops/Artificial Tears和Moisture EyesTM Liquid Gel Preservative Free Lubricant EyeDrops/Artificial Tears(Bausch&Lomb Incorporated，Rochester，N Y).磷脂载体制剂的实例包括公开于美国专利4,804,539(Guo等人)、美国专利4,883,658(Holly)、美国专利4,914,088(Glonek)、美国专利5,075,104(Gressel等人)、美国专利5,278,151(Korb等人)、美国专利5,294,607(Glonek等人)、美国专利5,371,108(Korb等人)、美国专利5,578,586(Glonek等人)的制剂，各专利的内容均引入本文作为参考.
配制以治疗干眼型疾病和病症的制剂可以制备为眼用软膏。软膏是公知的眼用制剂，并且基本上为油基递送载体。典型的软膏使用石油和/或羊毛脂基质，其中加入有活性成分(通常是0.1-2％)和赋形剂。常规基质包括矿物油、石油和它们的组合，但油基质不限于它们。
本发明的优选制剂供给予患干眼症或干眼症的症状的人患者之用。优选地，局部给予这种制剂。一般而言，用于上述目的的剂量会变化，但会是消除或改善干眼症状的有效量。通常，每日给予一次至多次1-2滴这种制剂。所述制剂以用于治疗干眼症的包装来提供，所述包装将包括药用制剂，所述药用制剂包含包含于药学可接受的载体中的依碳酸氯替泼诺；书面的包装插页，其包括使用所述制剂治疗干眼症的说明书；以及识别包含于其中的药用制剂的外包装。在其中所述制剂不含防腐剂的某些实施方案中，所述包装将含有适合由该包装的制剂的使用者一次使用的药学可接受的容器。在一些实施方案中，预见所述外包装将含有至少一个药学可接受的容器，所述容器含有所述依碳酸氯替泼诺制剂。优选地，所述外包装将含有多个一次使用容器，例如，足以提供所述制剂的一个月的供应的一次使用容器。
临床试验比较了位点特异性类固醇依碳酸氯替泼诺和其载体在治疗患有延迟泪液清除的患者中的干燥性角结膜炎(KCS)方面的功效。在该项研究中评价了多个主观和客观参数。在意向治疗群体中，氯替泼诺和载体均以相似的程度改善眼刺激症状。在治疗两周和四周后，氯替泼诺治疗组比载体组显示在主观病征方面更大的改善，并且这种差异在两周时对下睑板和鼻球结膜充血以及在四周时对鼻球充血达到了统计学显著性。
临床经验和几项流行病学研究表明，干眼症在女性中更为流行17， 18。如所预期的，在参加本试验的患者大部分(76％)是女性。载体组中比组的女性百分数更高。当随机分配至治疗组时，患者没有按性别分类。在男性和女性之间没有观察到治疗作用，并且没有证据表明在KCS对皮质类固醇的反应方面具有临床性别相关差异。
与用载体治疗的患者相比，在进入时有更严重的临床炎症病征并用氯替泼诺治疗的患者亚组中观察到几个客观变量的更大改善，包括角膜中央荧光素染色、鼻球结膜充血和眼发红症状。在该患者亚组中，角膜中央荧光素染色在两周时改善约30％并且在四周时改善20％。在用该技术评价的那些患者中，该临床发现与视频角膜镜表面调节指数(videokeratoscopic surface regularity indes，SRI)的显著改善相关。尽管不希望受限于特定理论，但由于已经发现角膜中央染色与SRI以及潜在的视敏度正相关16，因此申请人相信这些发现具有临床相关性。确实，有严重角膜中央荧光素染色的患者经常主述模糊和波动的视敏度。
在患有延迟泪液清除的该组患者中，发现结膜发红是类固醇敏感性参数。尽管传统上已经不认为发红是干眼症的症状，但其是患有延迟泪液清除的患者的一般主述，并且其通常在早上刚醒来后最为严重19。患有泪膜功能障碍的患者通常不报告未暴露的下睑板结膜的发红，这并不意外，因为除非他们拉下他们的下眼睑并在镜子中观察，否则其不会被认识到。
在这一相对小组的干眼症患者中用局部类固醇治疗观察到的临床改善支持炎症在干燥性角膜结膜炎中的炎症的作用。在该临床试验中没有评价在干眼症中皮质类固醇改善眼表疾病的可能机制，但以前报道的研究已经发现类固醇减少结膜和角膜上皮产生炎性细胞因子并减少角膜产生基质金属蛋白酶-9(MMP-9)6，10，11。可以在将来的试验中直接评价这些因子的水平以确定是否它们的减少与干燥性角膜结膜炎的改善相关。
在不含防腐剂的制剂中的更有效的类固醇甲泼尼龙用于以前的临床研究，该研究报道在皮质类固醇治疗后干燥性角膜结膜炎改善13， 14，19。尽管与本研究相比，在这些研究中观察到更强的临床效果，但甲泼尼龙带来显著的眼部毒性风险，包括长期使用后的高眼压症和白内障形成。在我们的氯替泼诺试验中给人深刻印象的发现是在一个月的治疗后完全无毒。具体而言，既没有平均IOP的升高，也没有任何个体有临床上重要的IOP升高。这表明用该类固醇药物进行长达一个月的短期治疗具有极好的收益/风险比。对265名患者的长期随访进一步支持氯替泼诺的安全性，所述患者接受0.2％依碳酸氯替泼诺治疗变应性结膜炎长达3年20。与治疗前的数值相比，治疗3年后平均眼内压与基线没有差异。而且，没有观察到白内障形成。
现通过几个实施例进一步描述本发明，这些实施例旨在描述，但并不限制如所附权利要求所定义的本发明的范围。
在以下实施例1-4中提供代表性滴眼液制剂
实施例1
*25.0mg/ml甘油，96％相当于24mg/mL(2.4W/W)甘油，100％。
实施例2
Figure G2005800160300D00112
将5份II相与20份I相混合超过15分钟，并用1N NaOH将pH调节至6.2-6.4。
实施例3
Figure G2005800160300D00121
将5份II相与20份I相混合超过15分钟，并用1N NaOH将pH调节至6.2-6.4。
实施例4
Figure G2005800160300D00122
将5份II相与20份I相混合超过15分钟，并用1N NaOH将pH调节至6.2-6.4。
患者和方法
按照ICH良好临床操作规范和赫尔辛基宣言，进行随机、双盲、安慰剂对照、多中心、试验性研究。在开始所述研究前对每个研究点均获得Institutional Review Board批准。在进行任何研究特定调查前均从所有患者获得书面的知情同意书。
患者选择
符合条件的患者18岁或更大，并且诊断为干燥性角膜结膜炎(KCS)至少6个月的时间。此外，要求他们至少一只眼符合下列标准：
1.按照标准视觉评分得分≥3定义的延迟泪液清除15
2.在视觉模拟评分(VAS)上至少一个症状＞30mm
3.混合角膜染色得分＞3
女性为绝经后或使用公认的、可靠的避孕方法，而怀孕或哺乳期女性是不合格的。排除使用局部皮质类固醇滴眼液或它们的组分有禁忌证的患者。患有可能干扰本研究的疾病、眼部感染的患者或有单纯疱疹感染病史的患者也被排除。进一步排除使用接触镜、三个月内泪点阻塞、在最近六个月内全身使用类固醇或在最近两个月内局部使用类固醇以及同时使用用于非KCS的病症的眼用药物治疗。在过去六个月内有眼部手术或在过去30天内参加另一临床研究/使用试验药物也使患者不合格而不能参加。
药物给予
将患者随机分配以一天接受四次Bausch and Lomb Inc.Rochester NY或安慰剂。(依碳酸氯替泼诺眼用混悬剂，0.5％)在有用于遮蔽目的的白色盖子的7.5mL(5.0mL填充)白色、低密度聚乙烯滴管瓶中提供。安慰剂(的载体)在相同的瓶子中提供。Preservative Free Moisture EyesTM Lubricant Eye Drops(Bausch&Lomb)以单位剂量容器提供。
指导患者每天在双眼中使用他们的研究药物四次，并且如果需要症状缓解，仅使用所提供的Preservative Free Moisture EyesTMLubricant Eye Drops。告诉患者润滑滴眼液是唯一的急救药物，并且为了避免将研究药物冲走，只有在滴入研究药物后10分钟才可滴入。在每次访视时记录患者使用的一次剂量单位的数目。
研究程序
研究程序如下表1所示。患者参加5次访视。在第一次访视时，患者签署知情同意书，并进行筛选检查(VAS症状得分；荧光素泪液清除13角膜染色；活组织显微镜检查；晶状体检查和眼底检查和验孕，如果合适的话)。通过在滴入5毫升2％荧光素溶液后15分钟观察和分级泪膜中持续存在的荧光来进行荧光素泪液清除测试。使用标准颜色对比评分将荧光在0至6之间分级。只有得分＞3的眼的那些患者是符合条件的。滴入2％荧光素后5分钟，用蓝光和11号Wratten滤光器经裂隙灯观察角膜，评价角膜染色(参见下表2)。
表1时间和事件方案
Figure G2005800160300D00141
表2角膜染色分级系统
NB：在滴入5μl 2％荧光素溶液后恰5分钟，用蓝光和11号Wratten滤光器经裂隙灯显微镜观察，评价角膜染色得分。
给达到选择标准的患者提供Preservative Free Moisture EyesTMLubricant Eye Drops单位剂量容器，并指导其仅在需要时使用那些滴眼液，直至7天的运转期结束时的下一次访视。在访视2时，其被认为是基线访视，再一次评价患者(荧光素泪液清除、角膜染色、Schirmer1测试和活组织显微镜检查)并记录他们的症状。符合条件的患者收到研究号，并根据预定的随机分配方案接受双盲研究药物(
Figure G2005800160300D00152
或安慰剂)。还给他们进一步提供Preservative Free Moisture EyesTMLubricant Eye Drops。
访视3和4发生在治疗期的第2周和第4周。在这些访视时进行角膜染色和活组织显微镜检查，给VAS症状严重称度记分，并记录Moisture EyesTM的使用(在访视4时记录Schirmer 1测试)。访视4后停止研究药物，但在这次访视时额外提供急救药物(Moisture EyesTM)。访视5发生在治疗期结束后两周。在这次访视时进行角膜染色、活组织显微镜检查和Schirmer 1测试，给VAS症状严重程度记分，并记录Moisture EyesTM的使用(上表1)。
临床评价
如这种研究常规地，定义两个主要变量来代表患者的主观评价，并且客观评价基于临床检查结果.被选作主要客观变量的组合角膜染色得分是角膜五个区域(中央、下部、鼻、上部和颞)得分的总和.根据角膜染色分级表(上表2)将每个区域记分.将访视2时的最差症状的视觉模拟评分(VAS)得分选作主观变量.请患者对下列症状的严重程度进行分级：灼烧/刺痛、瘙痒、砂砾/刮擦/异物感、干燥、粘结、眼睛发红和眼疲劳感.对每只眼单独进行症状分级，并对醒时和白天期间的症状分级.为该目的提供视觉模拟评分-100mm线，在左端标记“无”并在右端标记“无法忍受”.请患者在这两个极端之间的点上对线进行标记，其代表症状的严重程度，从线左端到标记的距离是以mm记的VAS得分.
主要分析基于(在基线访视2时)最差眼的最差症状的视觉模拟得分从访视2至访视4的变化，以及(在基线访视2时)最差眼的混合荧光素染色得分。次要分析包括以下，分别计算为从访视2到访视4和5的变化：所有症状VAS得分、使用的Preservative Free MoistureEyesTM Lubricant Eye Drops的量、Schirmer 1测试得分以及五个角膜区域的荧光素染色得分。还评价了活组织显微镜检查结果(眼睑边缘和结膜充血、丝状角膜炎)。
通过眼底检查、晶状体检查和活组织显微镜检查，利用视敏度和眼内压测试，以及通过监测不良事件和症状的变化来评价安全性。关于严重程度(轻度、中度、重度)和事件与研究药物的关系(很可能、可能、不大可能或未知)，研究者评价了不良事件。
视频角膜镜检查：
在一个研究中心使用以前报道的技术16，用TMS-2 CornealTopography System进行视频角膜镜检查。指导受试者观察闪烁的红色固定光。适当校正和调焦后捕捉图象。利用仪器软件计算SRI(表面调节指数)、SAI(表面不对称指数)、不规则散光指数(IAI)和PVA(潜在视敏度指数)，并记录于数据库(Excel，Microsoft，Seattle，WA)。
通过所有随机患者的描述统计总结人口统计和基线特征。使用方差分析(ANOVA)比较治疗组。在所有假定统计检验中使用α＝0.05的显著性水平。
由于这是试验性研究，样本大小的计算基于可获得的最好相关出版物。本研究使用评价类固醇治疗KCS的功效的类似的主观和客观终点或变量，它们在Sainz de la Maza Serra等人14的以前报道的研究中使用，但是代替0-3的症状严重程度分级，使用视觉模拟评分(VAS)。期望使用该连续变量(VAS)会在区分两个治疗组方面提供比二元(dichotomous)结果参数(如在以前的研究中所使用的参数)所提供的更高的灵敏度。因此，预期所计划的每组30人的样本大小会提供在主观和客观结果参数上区分组和安慰剂组的合适的灵敏度。
结果：
下表1显示了参加研究的患者的人口统计。总共66名患者参加，其中32名接受Lotemax，而34名接受Lotemax的载体。大多数是女性(75.7％)，并且载体治疗组(88.2％)比Lotemax治疗组(62.5％)有稍微较大的女性患者优势。4名患者有泪点阻塞病史，他们都被随机分配接受Lotemax。
表3人口统计数据
功效：
以病征和症状从访视2提供的基线起的变化分析功效。分析了两个时间段的组间和组内差异：访视2至访视3，其是研究药物开始2周期间的变化；以及访视2至访视4，其是研究药物全部4周期间的变化。
此外，分析了从访视4至访视5的变化，因为这是研究药物停止后的紧接着的时间段，并且显示在研究药物停药后治疗作用的消退或丧失。主要主观变量(最差症状)和主要客观变量(最差眼的混合角膜染色得分)、下睑板结膜充血得分和鼻球结膜充血得分如下表4所示。
表4：病征和症状得分的平均变化：所有治疗患者的分析
*组内比较(与0比较)                **组间比较
表4显示，在所有治疗患者的分析中(Lotemax n＝32，载体n＝34)，在两组中均看见清楚的治疗作用。在开始2周和全部4周的治疗期间在两组中最差症状(主要主观变量)均有显著的治疗改善。在载体组中治疗后的消退显著(图1)，但在Lotemax治疗组中没有。组合角膜染色得分(主要客观变量)看到了类似的趋势，但程度低得多。
在鼻球结膜充血(充血)得分方面，在用Lotemax治疗的患者中，在开始2周和整个4周治疗时间期间，存在统计学上显著的改善，但在用载体治疗的患者中没有。治疗组之间的差异是统计学上显著的(p＝0.0431)。在访视4和5之间，在Lotemax治疗组中有比载体治疗组中更大的作用消退，这很大程度上是由于在载体治疗组中无任何治疗作用所致。
在下睑板结膜充血得分方面，Lotemax治疗组在开始2周再次有显著的改善，其显著不同于载体治疗组(p＝0.0473)。在4周的治疗时间内看见类似的模式，但其并不显著。访视4后，在载体治疗组和Lotemax治疗组中都有类似的消退。
图2和图3显示ITT人群，分别从基线起至第2周和从基线起至第4周的主要客观(SUB)和客观(OBJ)变量的百分比变化，还以患者在VAS上记分显示了角膜中央染色(CCS)、眼睑边缘充血(LMI)、下睑板结膜充血(ITH)、下球结膜充血(IBH)、鼻球结膜充血(NBH)和眼睛发红(RED)。
分析在整个研究中Moisture Eyes人工泪液滴眼液的使用显示，在任何访视时治疗组之间均没有显著性差异。
在访视2时，平均Schirmer 1测试得分是9.16+7.65mm，而安慰剂：11.18+9.70mm。在访视4时，它们是10.03+7.91mm和10.91+5.73mm。在平均Schirmer 1测试得分方面没有变化，其似乎与治疗或治疗组相关。
尽管参加的患者大多数是女性，但治疗作用(治疗组之间的差异)在男性和女性之间并没有显著性差异。
由于这是评价Lotemax治疗该病症所进行的第一个临床试验，因此将其设计为未来研究的试验性研究。根据未测试的标准选择患者人群，其选择基于临床经验而不是在干眼疾病中使用类固醇的以前的临床试验。因此，本研究中包括的患者-尽管符合病征和症状严重程度的要求，如方案所要求的-但在他们的干眼疾病严重程度和与它们的KCS相关的炎症的量方面有许多不同。有中度至重度临床炎性病征和症状的较大患者亚组，对于它们，从使用类固醇获益的可能性明显更大。这些亚组对Lotemax提出更大的治疗挑战，以下提供的功效分析是该中度至重度亚组的评价。在安全性分析中包括了来自所有患者的数据。
功效亚组分析：
选择以下标准来定义有至少中度临床炎性成分的患KCS的患者亚群：定义为a)组合角膜染色得分≥10，b)在至少一个区域的结膜充血≥2，c)VAS(主要主观变量)上最差症状得分≥70，d)VAS上发红症状得分≥70。分别将这些亚组标记为：a)Cst、b)Conj、c)Subj和d)Red。单独和组合分析该亚组。下表5列出了包括在该功效分析中的亚组。对进一步的分析，仅考虑其中一组包括至少10名患者的组合亚组。
表5功效分析亚组的特征
*达到包括在该亚组内的两项标准的那些患者。
分析符合中度至重度炎性KCS的至少两项标准的患者组的治疗作用(下表6)。将治疗作用定义为活性剂和安慰剂(Lotemax和载体)之间基于平均得分或基于两个时间点之间的平均值的变化的差异。使用洗净期结束的访视2作为计算变化的基线。
表6：Lotemax和载体之间的差异-从访视2(基线)起的平均变化的差异1。亚组分析
Figure G2005800160300D00221
1得自从Lotemax的平均变化减去安慰剂的平均变化。负值表示改善。
2由于看见统计学显著性差异和由于相比于角膜的其它区域它的临床相关性，显示角膜中央染色的变化。
*＝p＜0.05
图解显示了以下患者的从治疗2周和4周后的基线起的百分数变化：在基线的混合角膜染色得分＞10的患者(图4和5)、在基线的一个区域角膜充血得分＞2的患者(图6和7)以及Cst与Conj的混合亚组，图8和9.最可能证明抗炎作用的变量被包括在内.在基线的最差症状(主要主观变量)显然是令人感兴趣的，其显示症状改善.日间发红是他们的眼的外观的患者VAS得分.给出的其它变量是：角膜中央荧光素染色、下睑板充血、鼻球结膜充血和眼睑边缘充血.
在“Subj和Conj”以及“Cst和Conj”组中，较差症状得分的变化的差异较大。与载体治疗的患者相比，发红VAS得分的改善一致地在Lotemax治疗的患者中好约20％。在2周访视时，所有亚组均发现在角膜中央染色得分方面Lotemax比载体获益约1单位(或在0-3分级评分上约33％)。这在治疗开始2周期间(访视2-3)在Subj和Red亚组以及Subj和Conj亚组中是显著的。4周后(访视4)治疗组之间的差异变小。眼睑边缘充血的改善仅在Subj和Red亚组的访视2-4的时间内具有统计学显著性，在访视2-3的时间内存在改善，但程度较低。
2周后(访视3)在所有3个亚组中，鼻球结膜充血相比于载体的改善仅小于1单位变化(-0.69至-0.85或约26％)，而4周后(访视4)在Subj和Red亚组中其达到统计学显著性。在下睑板结膜充血和下球结膜充血方面也有改善(未显示)。
视频角膜镜检查
在一个研究点，治疗8名受试者的最差眼之前和之后，评价Tomey TMS-2N的表面规则指数(SRI)。用治疗一个月后，观察到SRI的显著降低，而在载体治疗的患者中，治疗前和治疗后的值没有差异(下表7)。
表7：表面规则指数(平均值±SD)
Figure G2005800160300D00232
安全性分析
治疗组中的15名患者(46.9％)报道了30件不良事件，而安慰剂治疗组中的17名患者(50.0％)报道了25件不良事件。眼部不良事件占用治疗的患者报道的全部不良事件的56.7％，而占安慰剂治疗组的全部不良事件的56％。在所有的不良事件中，认为16.7％和23.5％是与治疗相关的(分别是
Figure G2005800160300D00235
和安慰剂)。报道了4件严重的不良事件，其中无一与治疗相关，并且这些患者中两名停止了研究。下表8列出了与治疗相关的眼部不良事件。
表8在2名或多名患者中发生的与治疗相关的眼部不良事件的总结
1一名患者意外地将超强力胶水置于其眼中
在任一治疗组的任何患者中都没有发现视敏度的临床显著变化。在治疗期结束时进行的裂隙灯检查、晶状体检查和眼底检查表明没有与治疗相关的异常。具体而言，没有白内障形成的病征，并且研究中在任何患者中均没有IOP的临床显著变化。平均IOP数据如下表9所示。
表9眼内压(mmHg)：访视的平均值和标准差
Figure G2005800160300D00242
已通过参考某些优选实施方案描述了本发明；然而，应当理解，在不偏离其特别或基本特征的情况下，可以以其它具体形式或其变体实施之。因此，认为上述实施方案是在所有方面均是说明性而非限制性的，本发明的范围由所附权利要求而不是上述说明书来表明。
原始给出的以及可能被修改的权利要求涵盖本文公开的实施方案和教导的变体、替换、修饰、改善、等同物和基本等同物，包括目前无法预料或无法理解的那些以及例如可以从申请人/专利权人或其它人那里产生的那些。
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Claims (16)

1.(11β，17α)，-17-[(乙氧羰基)氧基]-11-羟基-3-氧代雄甾-1，4-二烯-17-羧酸氯甲基酯用于制备治疗慢性干眼症的药物的用途，其中所述药物为包含药学可接受的载体和有效量的(11β，17α)，-17-[(乙氧羰基)氧基]-11-羟基-3-氧代雄甾-1，4-二烯-17-羧酸氯甲基酯的制剂。
2.权利要求1的用途，其中(11β，17α)，-17-[(乙氧羰基)氧基]-11-羟基-3-氧代雄甾-1，4-二烯-17-羧酸氯甲基酯的药学有效量在0.001-5.0重量％之间。
3.权利要求2的用途，其中(11β，17α)，-17-[(乙氧羰基)氧基]-11-羟基-3-氧代雄甾-1，4-二烯-17-羧酸氯甲基酯的药学有效量在0.001-1.0重量％之间。
4.权利要求1的用途，其中所述制剂用于向所述眼局部给药。
5.权利要求1的用途，其中所述制剂是眼用混悬剂。
6.权利要求5的用途，其中所述眼用混悬剂包含在药用载体中的0.5重量％的(11β，17α)，-17-[(乙氧羰基)氧基]-11-羟基-3-氧代雄甾-1，4-二烯-17-羧酸氯甲基酯，所述药用载体包含聚维酮、苯扎氯胺、EDTA二钠、甘油、泰洛沙泊和水。
7.权利要求1的用途，其中所述制剂是凝胶剂。
8.权利要求7的用途，其中所述凝胶剂包含丙烯酸系聚合物、水、丙二醇、EDTA和(11β，17α)，-17-[(乙氧羰基)氧基]-11-羟基-3-氧代雄甾-1，4-二烯-17-羧酸氯甲基酯。
9.权利要求8的用途，其中所述凝胶剂进一步包含三乙酸甘油酯。
10.权利要求7的用途，其中所述凝胶剂包含丙烯酸系聚合物、水、丙二醇、甘油、EDTA、苯扎氯胺和(11β，17α)，-17-[(乙氧羰基)氧基]-11-羟基-3-氧代雄甾-1，4-二烯-17-羧酸氯甲基酯。
11.权利要求1的用途，其中所述制剂用于给药超过一个月的时间。
12.权利要求11的用途，其中所述制剂用于给药超过三年的时间。
13.权利要求11的用途，其中所述制剂不含防腐剂。
14.(11β，17α)，-17-[(乙氧羰基)氧基]-11-羟基-3-氧代雄甾-1，4-二烯-17-羧酸氯甲基酯用于制备减少与干眼症相关的结膜发红的药物的用途，其中所述药物是包含在药学可接受的载体中的治疗量的(11β，17α)，-17-[(乙氧羰基)氧基]-11-羟基-3-氧代雄甾-1，4-二烯-17-羧酸氯甲基酯的制剂。
15.权利要求14的用途，其中所述制剂用于给药超过一个月的时间。
16.权利要求15的用途，其中所述制剂用于给药超过三年的时间。
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