CN116635040A - 用非妥西兰治疗血友病 - Google Patents
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Abstract
本公开文本提供了一种旨在为用非妥西兰治疗的患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者维持有利的益处‑风险平衡的方法。
Description
相关申请的交叉引用
本发明申请要求2020年12月6日提交的美国申请案63/121,973；2021年10月27日提交的美国申请案63/272,629；和2021年11月3日提交的美国申请案63/275,344的优先权。将优先权申请的内容通过引用以其整体并入本文。
序列表
本申请包含一个以ASCII格式电子提交序列表，并且在此通过引用以其整体并入本文。上述ASCII副本创建于2021年12月2日，名为022548_WO086_SL.txt，大小为4656字节。
背景技术
维持正常止血依赖于受调节的一组同时发生的促凝和抗凝过程，其中凝血酶起核心作用。血友病A和B是分别由因子VIII和IX缺乏引起的遗传性出血障碍。血友病A和B中的出血是由凝血酶生成不足引起的(Peyvandi等人,Lancet(2016)388(10040):187-97)。在没有有效治疗的情况下，患有血友病的患者会经历反复出血，这导致由于慢性血友病性关节病(hemarthropathy)和显著的疼痛导致的严重残疾，并且可能危及生命(Pipe等人,Haemophilia(2007)13增刊4:1-16)。
尽管治疗取得了进展，但是所有血友病群体仍然存在显著未满足的需求和管理挑战。虽然基于用因子VIII或IX的替代疗法的预防被认为是血友病管理的基石，但是它有显著的局限性。例如，出于预防而注射因子替代物既繁琐又不切实际，通常需要每周进行多次静脉输注(Peyvandi,同上；Ljung和Andersson,Br J Haematol.(2015)169(6):777-86；Srivastava等人,Haemophilia(2013)19(1):e1-47；Bauer,Am J Manag Care(2015)21(6增刊):S112-22；Mannucci和Franchini,Blood Transfus.(2013)11(增刊4):s77-81)。因子替代物还受到静脉通路困难和感染风险的限制(Balkaransingh和Young,Ther Adv Hematol.(2018)9(2):49-61；Valentino等人,Blood Rev.(2011)25(1):11-5)。递送因子替代物方面的限制还导致世界上很大一部分的血友病群体无法在起初获得预防性治疗(Hemophilia,W.F.O.Treatment Safety and Supply.2020)。
此外，用因子替代产物治疗可以导致抑制性同种抗体的产生，使所述因子治疗无效(Morfini等人,Haemophilia(2007)13(5):606-12)。这些抑制物(通常发生在儿童时期)限制了治疗选择并且显著恶化了血友病的预后。此外，当与不具有抑制物的患者相比时，具有持续的抑制物的患者通常生活质量更低、关节疾病更多、手术风险更高以及死亡率更高，包括因血友病相关出血并发症死亡的风险更高(Morfini,同上；Oladapo等人,Orphanet JRare Dis.(2018)13(1):198)。当前针对具有持续抑制物的个体的治疗策略包括免疫耐受诱导(ITI)和用旁路制剂(BPA)预防，诸如激活的凝血酶原复合物浓缩物(aPCC)和重组激活因子VII(rFVIIa)(Benson等人,Eur J Haematol.(2012)88(5):371-79；Collins等人,Br JHaematol.(2013)160(2):153-70；Kempton等人,Blood(2014)124(23):3365-72；Astermark等人,Haemophilia(2007)13(1):38-45；Eichinger等人,Eur J Clin Invest.(2009)39(8):707-13)。
因此，对于患有出血障碍(诸如血友病)的受试者仍然需要替代治疗。
发明内容
本公开文本提供了用非妥西兰预防性治疗血友病A或血友病B以预防或减少患者(任选地12岁或更大的患者)的出血发作频率的方法，并且提供了用于这些方法中的非妥西兰。在一个方面，本公开文本提供了一种预防性治疗患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者的方法；或一种降低患者的血栓形成风险的方法，所述患者接受非妥西兰用于预防性治疗具有或不具有抑制物的血友病A或B；和用于此类方法中的非妥西兰。
在一些实施方案中，所述方法包括：a)每两个月或每八周向有需要的所述患者皮下施用50mg的非妥西兰，b)获得所述患者的抗凝血酶(AT)水平的测量值，并且c)如果所述AT水平>X％，其中X＝25或35，则每两个月或每八周向所述患者皮下施用80mg的非妥西兰，或每个月或每四周向所述患者皮下施用50mg的非妥西兰。
在一些实施方案中，所述方法进一步包括d)如果所述AT水平是Y％-X％，其中Y＝10或15，则继续步骤a)，和/或e)如果所述AT水平<Y％，其中Y＝10或15，则中止非妥西兰治疗。在另外的实施方案中，进行步骤b)至少两次，并且只有当测量的AT水平均>X％时进行步骤c)，或只有当测量的AT水平均<Y％时进行步骤e)。在一些实施方案中，X是35且Y是15。
在一些实施方案中，所述方法进一步包括，进行步骤c)后：i)获得所述患者的AT水平的测量值；并且ii)如果所述步骤i)的AT水平>25％或>35％，则每个月或每四周向所述患者皮下施用80mg的非妥西兰，或iii)否则继续步骤c)。在另外的实施方案中，进行步骤i)至少两次，并且只有当步骤i)的测量的AT水平均>25％或>35％时进行步骤ii)。
在一些实施方案中，所述方法进一步包括，进行步骤c)后，其中步骤c)包括每两个月或每八周向所述患者皮下施用80mg的非妥西兰：i)获得所述患者的AT水平的测量值；以及ii)如果步骤i)的所述AT水平>25％或>35％，则每个月或每四周向所述患者皮下施用50mg的非妥西兰，或iii)否则继续步骤c)。在另外的实施方案中，进行步骤i)至少两次，并且只有当步骤ii)的测量的AT水平均>25％或>35％时进行步骤ii)。在某些实施方案中，所述方法进一步包括，进行步骤ii)后：A)获得所述患者的AT水平的测量值；并且B)如果步骤A)的所述AT水平>25％或>35％时，则每个月或每四周向所述患者皮下施用80mg的非妥西兰；或C)否则继续步骤ii)。在另外的实施方案中，进行步骤A)至少两次，并且只有当测量的AT水平均>25％或>35％时进行步骤B)。
在本公开文本的一些实施方案中，X是35％并且Y是15％。在其他实施方案中，X是35％并且Y是10％。在其他实施方案中，X是25％并且Y是15％。在其他实施方案中，X是25％并且Y是10％。
在一个方面，本公开文本提供了一种预防性治疗患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者的方法或降低患者(所述患者接受非妥西兰用于预防性治疗具有或不具有抑制物的血友病A或B)的血栓形成风险的方法，任选地其中所述患者是十二岁或更大，和用于此类方法中的非妥西兰，其中所述方法包括：(a)以选定的给药频率(例如，每两个月(Q2M)或每八周(Q8W)一次)以起始剂量量(例如，选自10mg至50mg)向有需要的所述患者皮下施用非妥西兰；(b)获得所述患者的抗凝血酶(AT)水平的测量值；并且(c)进行以下步骤之一：(i)如果所述AT水平是15％-35％，则重复步骤(a)，(ii)如果所述AT水平>35％，则以所述选定的给药频率以更高的剂量量，或以更高的给药频率(例如，每个月(QM)或每四周(Q4W)一次)以所述起始剂量量向所述患者皮下施用非妥西兰，或(iii)如果所述AT水平<15％，则中止或暂停非妥西兰治疗。
在一些实施方案中，所述起始剂量量是20mg，并且所述选定的给药频率是Q2M或Q8W。
在一些实施方案中，所述起始剂量量是50mg，并且所述选定的给药频率是Q2M或Q8W，任选地其中如果所述AT水平的两次测量值>35％，则进行步骤(c)(ii)，或如果所述AT水平的多于一次的测量值，任选地两次测量值<15％，则进行步骤(c)(iii)。在另外的实施方案中，步骤(c)(ii)包括以50mg QM向所述患者皮下施用非妥西兰。在某些实施方案中，所述方法包括，在步骤(c)(ii)后，如果步骤(c)(ii)后所述患者的AT水平任选地根据两次测量值>35％，则以80mg QM向所述患者皮下施用非妥西兰。
在一些实施方案中，本申请的方法进一步包括，在步骤(c)(iii)后：(A)以20mgQ2M向所述患者皮下施用非妥西兰；(B)(1)如果步骤(A)后所述患者的AT水平任选地根据多次测量值<15％，则中止非妥西兰治疗；(2)如果步骤(A)后所述AT水平是15％-35％，则重复步骤(A)；或(3)如果步骤(A)后所述AT水平任选地根据两次测量值>35％，则以20mg QM向所述患者皮下施用非妥西兰。
在一些实施方案中，本申请的方法包括以足以将所述患者的AT水平维持在15％-35％的剂量量和给药频率向所述患者皮下施用非妥西兰，其中所述施用方案任选地选自10mg QM或Q4W、20mg QM或Q4W、20mg Q2M或Q8W、50mg QM或Q4W、50mg Q2M或Q8W、或80mg QM或Q4W。
在一些实施方案中，在AT活性的稳态期间，例如在所述患者已在先前的步骤中接受至少两个剂量的非妥西兰后，获得所述AT水平测量值。在一些实施方案中，在所述患者以给定的剂量量接受至少两个剂量的非妥西兰后，获得每次AT水平测量值。在一些实施方案中，所述方法包括每四周、每八周、每个月、每两个月、每四个月、每六个月或每12个月获得所述患者的AT水平的测量值。
在一个方面，本公开文本提供了一种预防性治疗患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者的方法和用于此类方法中的非妥西兰，任选地其中所述患者是十二岁或更大，其中所述方法包括按Q2M或Q8W向有需要的所述患者皮下施用50或80mg的非妥西兰(例如，50mg Q2M或Q8W或80mg Q2M或Q8W)。
在另一个实施方案中，本公开文本提供了一种预防性治疗患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者的方法和用于此类方法中的非妥西兰，任选地其中所述患者是十二岁或更大，其中所述方法包括按QM或Q4W或Q2M或Q8W向有需要的所述患者皮下施用20mg的非妥西兰。
在另一个实施方案中，本公开文本提供了一种预防性治疗患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者的方法和用于此类方法的非妥西兰，任选地其中所述患者是十二岁或更大，其中所述方法包括按QM或Q4W向有需要的所述患者皮下施用10mg的非妥西兰。
在一些实施方案中，非妥西兰是钠盐并且可以在药学上可接受的水溶液例如磷酸盐缓冲盐水(PBS)中，以50-200mg/mL，任选地100mg/mL提供，并且任选地其中所述PBS的pH是7。如本文所用，非妥西兰重量是指游离酸形式的非妥西兰的重量。
在一个方面，本公开文本提供了一种用于本发明的治疗方法中的制品(例如，任选地包括使用说明书的试剂盒)。在一些实施方案中，所述制品是含有一个或多个剂量的非妥西兰的容器，每个剂量是80mg、50mg、20mg或10mg，任选地其中所述80mg的非妥西兰是在0.8mL的磷酸盐缓冲盐水(PBS)中，所述50mg的非妥西兰是在0.5mL的PBS中，所述20mg的非妥西兰是在0.2mL的PBS中或所述10mg的非妥西兰是在0.1mL的PBS中，并且任选地其中所述PBS的pH是7。所述容器可以是例如一次性使用的单剂量载药注射器。
在另一个方面，本公开文本提供了非妥西兰，其用于制造在本文所述的治疗方法中治疗具有或不具有抑制物的血友病A或B的药剂。
本发明的其他特征、目的和优势在以下的具体实施方式中是清楚的。然而，应当理解，尽管指示了本发明的实施方案和方面，具体实施方式是通过仅说明而非限制的方式给出的。从具体实施方式中，本领域技术人员将清楚在本发明范围内的各种变化和修改。
附图说明
图1示出了非妥西兰的扩展结构式、化学式和分子质量。此图按出现的顺序分别公开了SEQ ID NO:1和2。
图2是描绘具有血栓形成事件的五名患者的AT活性，叠加在3期患者AT活性上的图。背景黑色圆圈是仅来自3期研究的AT活性数据。每条线代表单个患者。
图3是描绘在稳态时AT活性的个体内变异性的变异系数(％CV)的分布的图。
图4是描绘95％机会的下一个AT值>10％的平均AT的阈值的图。
图5是I期研究中的凝血酶生成峰高的抖动盒型图。
图6是描绘I期研究中按AT四分位数的ABR估计值的条形图。
图7是描绘非妥西兰递增方案的流程图。“Q2M”：每两个月。“QM”：每个月。
图8是描绘可替代的非妥西兰递增方案的流程图。
图9是描绘可替代的非妥西兰递增方案的流程图。
图10是描绘用于模拟用非妥西兰治疗的患者的血浆AT活性动力学的药代动力学/药效学(PK/PD)模型的示意图。KA：吸收率；F：具有生物利用度剂量效应的生物利用度；V2：肝脏中央区室体积；V3肝脏外周区室体积；CL：从肝脏中央区室的清除率；CL2：肝脏区室间清除率；Q：到RISC区室中的清除率；RV：RISC体积；CLR：到RISC区室外的清除率；Kin：AT产生率；Kout：AT消除率；Imax：AT产生的最大抑制；IC50：50％最大抑制AT产生时的RISC浓度。
图11是示出了血管血栓形成事件的风险减缓策略的流程图。“AT”：抗凝血酶活性；“QM”：每月一次；“Q2M”：每两个月一次；“ss”：稳态。在由于以50mg Q2M的剂量下的AT水平<15％而中止非妥西兰后，如果所述患者的AT水平≥22％，则所述患者有资格恢复用20mgQ2M非妥西兰治疗。
具体实施方式
本公开文本提供了一种旨在为用非妥西兰治疗的患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者维持有利的益处-风险平衡的方法。非妥西兰旨在用于常规预防，以预防或减少患有血友病A或B的患者(例如成年和青少年患者(≥12岁)，包括具有抑制性抗体(抑制物)的患者)出血发作的频率。本发明的治疗方法基于患者的AT水平仔细校准疗法，以便使得可能因不恰当的低AT水平(例如，AT水平<10％)导致的血管血栓形成事件的风险最小化。
具有抑制物的血友病A或B患者是指对他/她先前已经接受的因子(例如，对于血友病A患者为因子VIII或对于血友病B患者为因子IX)已经产生同种抗体的患者。具有抑制物的血友病A或B患者可变得对替代凝血因子疗法是难治的。不具有抑制物的患者是指没有此类同种抗体的患者。本发明的治疗方法可能对具有或不具有抑制物的血友病A患者，以及具有或不具有抑制物的血友病B患者有益。如本文所用，“具有或不具有抑制物的血友病A或B”是指具有或不具有抑制物的血友病A，或具有或不具有抑制物的血友病B。如本文所用，患者是指人患者，任选地是12岁或更大的青少年或成年人患者。
I.非妥西兰药物组合物
血友病导致凝血酶生成的严重缺陷，并且另外，血友病的严重程度与无法生成凝血酶相关。不受理论束缚，认为非妥西兰介导的抗凝血酶(AT)水平的降低将增加凝血酶生成并且因此改善血友病患者的止血。
本文提供了非妥西兰的结构。非妥西兰是一种合成的化学修饰的双链小干扰RNA(siRNA)寡核苷酸，其与靶向肝脏中AT3 mRNA的三触角N-乙酰基-半乳糖胺(GalNAc)配体共价连接，从而抑制抗凝血酶的合成。参见例如，Pasi,同上。抗凝血酶由SERPINC1基因编码。非妥西兰的每条链中的核苷通过3’-5’磷酸二酯连接或硫代磷酸酯连接来连接，从而形成寡核苷酸的糖-磷酸骨架。
虽然本文所述的非妥西兰剂量重量是指非妥西兰游离酸(活性部分)的重量，但是本文中向患者施用非妥西兰是指施用在药学上合适的水溶液(例如，在生理pH下的磷酸盐缓冲盐水)中提供的非妥西兰钠(原料药)。
非妥西兰的有义链和反义链分别含有21和23个核苷酸。有义链的3’端通过磷酸二酯连接与含有GalNAc的部分(称为L96)缀合。有义链在其5’端含有两个连续的硫代磷酸酯连接。反义链含有四个硫代磷酸酯连接，两个在3’端，并且两个在5’端。有义链的21个核苷酸与反义链的互补的21个核苷酸杂交，从而形成21个核苷酸碱基对和反义链3’端的两个碱基突出端。还参见美国专利案9,127,274、US20170159053和WO 2019/014187。
非妥西兰的两条核苷酸链示于下文：
有义链：5’Gf-ps-Gm-ps-Uf-Um-Af-Am-Cf-Am-Cf-Cf-Af-Um-Uf-Um-Af-Cm-Uf-Um-Cf-Am-Af-L96 3’(SEQ ID NO:1)，和
反义链：5’Um-ps-Uf-ps-Gm-Af-Am-Gf-Um-Af-Am-Af-Um-Gm-Gm-Uf-Gm-Uf-Um-Af-Am-Cf-Cm-ps-Am-ps-Gm 3’(SEQ ID NO:2)，
其中
Af＝2’-氟腺苷(即2’-脱氧-2’-氟腺苷)
Cf＝2’-氟胞苷(即2’-脱氧-2’-氟胞苷)
Gf＝2’-氟鸟苷(即2’-脱氧-2’-氟鸟苷)
Uf＝2’-氟尿苷(即2’-脱氧-2’-氟尿苷)
Am＝2’-O-甲基腺苷
Cm＝2’-O-甲基胞苷
Gm＝2’-O-甲基鸟苷
Um＝2’-O-甲基尿苷
“-”(连字符)＝3’-5’磷酸二酯连接钠盐(phosphodiester linkage sodiumsalt)
“-ps-”＝3’-5’硫代磷酸酯连接钠盐(phosphorothioate linkage sodium salt)
并且其中L96具有下式：
非妥西兰的扩展结构式、分子式和分子量示于图1。
非妥西兰的结构也可以用下图描述，其中X是O：
为了在本发明的治疗方法中使用，非妥西兰可以在包含它和药学上可接受的赋形剂的药物组合物中提供。在某些实施方案中，所述dsRNA化合物呈钠盐形式。
在一些实施方案中，非妥西兰在水溶液中以50至200mg/mL(例如，50至150mg/mL、80至110mg/mL或90至110mg/mL)的浓度提供。如本文所用，介于所列举的范围和值之间的值也旨在成为本公开文本的一部分。此外，意图包括使用任何所列举的值的组合作为上限和/或下限的值的范围。在另外的实施方案中，所述药物组合物包含浓度为50、75、100、125、150或200mg/mL的非妥西兰。
除非另有指示，否则本公开文本中所列举的非妥西兰重量是非妥西兰游离酸(活性部分)的重量，即使非妥西兰以其钠形式(在水溶液中)向患者皮下注射也如此。例如，100mg/mL非妥西兰意指100mg的非妥西兰游离酸(相当于106mg非妥西兰钠，原料药)/mL。
在一些实施方案中，所述药物组合物包含在磷酸盐缓冲盐水中的非妥西兰。在溶液中的磷酸盐浓度可以是1至10mM(例如，2、3、4、5、6、7、8或9mM)，pH为6.0-8.0。本文所述的药物组合物可以包括防腐剂，诸如EDTA。可替代地，所述药物组合物不含防腐剂。在特定的实施方案中，所述非妥西兰药物组合物不含防腐剂并且包含100mg的非妥西兰/mL的5mM磷酸盐缓冲盐水(PBS)溶液、由其组成或基本上由其组成。所述PBS溶液由氯化钠、磷酸氢二钠(七水合物)和磷酸二氢钠(一水合物)构成。氢氧化钠溶液和稀磷酸可以用于将所述组合物的pH调节至7.0。
可以在容器(例如，小瓶或注射器)中提供所述药物组合物。所述容器可以含有单个剂量或多个剂量。在一些实施方案中，所述容器是一次性使用的容器(例如，一次性使用的安瓿或一次性使用的注射器，诸如一次性使用的载药注射器)，其中每个容器含有10-100mg非妥西兰(例如，10mg、20mg、25mg、40mg、50mg或80mg)。可以在容器中以固体形式提供非妥西兰，并且在使用前在水溶液(例如，PBS)中重构，其中所述重构溶液含有50-150mg/mL(例如，100mg/mL)非妥西兰。在一些实施方案中，非妥西兰以钠盐形式提供于一次性使用的玻璃小瓶或一次性使用的载药注射器(例如，具有安全系统的注射器)中。在另外的实施方案中，每个小瓶或注射器含有在0.8mL 5mM磷酸盐缓冲盐水溶液(pH 7.0)中的80mg非妥西兰(或在0.5mL中的50mg非妥西兰、在0.2mL中的20mg非妥西兰或在0.1mL中的10mg非妥西兰)；并且通过皮下注射向患者施用所述溶液。可以将所述溶液在2℃至30℃(例如2℃至8℃)下储存。
在特定的实施方案中，用于皮下注射的非妥西兰组合物含有在5mM磷酸盐缓冲盐水中的非妥西兰，所述磷酸盐缓冲盐水具有0.64mM NaH2PO4、4.36mM Na2HPO4和84mM NaCl，pH 7.0。在某些实施方案中，用于皮下注射的非妥西兰溶液的组成示于下表1中：
表1
q.s.：适量。
II.非妥西兰的治疗用途
非妥西兰可以抑制肝脏产生抗凝血酶(AT)。在其作为抗凝剂的作用中，AT通过以下方式调节止血：直接靶向凝血酶的产生或通过使未复合的FXa失活，进而减少凝血酶的产生(Quinsey等人,Int J Biochem Cell Biol.(2004)36(3):386-9)。非妥西兰可用于治疗止血功能受损的患者。例如，非妥西兰可用于治疗患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者以用于常规预防，以预防或减少出血发作的频率。在特定的实施方案中，非妥西兰用于治疗患有具有或不具有抑制物的血友病A或B(先天性因子VIII或因子IX缺乏)的患者，例如成年和青少年患者(≥12岁)。
本发明的方法包括向有需要的血友病患者(例如，血友病A或B患者)施用治疗有效量的非妥西兰。“治疗有效量”是指帮助所述患者达到所希望的临床终点的非妥西兰的量。例如，所希望的临床终点可以是将年出血率(ABR)降低至不大于3、不大于2、不大于1、或零。例如，所希望的临床终点还可以是将年自发性出血率(AsBR)降低至不大1，并且优选是零。
本发明的改善的治疗方法部分基于以下发现：暴露于非妥西兰的患者的血管血栓形成事件的风险可随着AT水平的降低而增加。AT测量可以通过良好确立的方法进行，包括动力学测定和显色测定二者。一种常用的方法是INNOVANCETM抗凝血酶测定(SiemensHealthineers,宾西法尼亚洲莫尔文；美国FDA 510(k)#K081769)。INNOVANCETM是这样一种显色测定，其基于AT对过量的Xa因子的抑制来量化人柠檬酸化血浆中的功能活性AT。可以通过使用自动凝血仪器(例如SiemensXP、/>CA-600和CS系统或/>COAG360系统)进行测定，并且可以使用具有针对世界卫生组织(World Health Organization，WHO)参考血浆校准的AT活性定义值的Siemens标准人血浆(SHP)进行校准。等效测定是DadeBehring BerichromTM抗凝血酶III测定(Dade Behring Marburg GmbH,德国马尔堡；美国FDA 510(k)#K933125)。每次测量都可以由两个独立的对照品(低值和正常值)进行对照，所述对照品也针对WHO标准进行校准。血浆样品中的AT活性(％)是针对WHO参考血浆计算的。100％AT水平定义为在1mL的参考血浆样品中1个单位的抗凝血酶活性。基于所述测定的美国FDA 510(k)决定概要，INNOVANCETM测定的检测限是6.0％。在一般群体中，AT水平范围是从约80％至约120％。
据观察，接受非妥西兰的患者中动脉血栓形成事件的风险可在<10％的AT水平下增加。为了减缓血管血栓形成事件的风险，同时为使用非妥西兰的患者维持有利的益处-风险平衡，患者(例如成年患者(≥18岁)或青少年患者(12至17岁，包含端值))可以通过每两个月(或每八周)皮下注射50mg的非妥西兰开始非妥西兰疗法。定期(例如，每周、每两周、每三周、每四周、每五周、每六周、每七周或每八周，或每个月、每两个月、每三个月、每四个月、每五个月或每六个月)监测患者的AT水平。如果患者的两次AT测量<15％(例如，<10％)，则患者将中止非妥西兰治疗。在一些实施方案中，在第一次AT水平<15％时，患者在一个月内(例如，一或两周内)抽取另一次AT活性水平样品。如果此结果<15％，这将被视为第二个AT<15％。以50mg Q2M剂量接受非妥西兰且多于1次(例如，2次)AT活性水平<15％的患者将中止非妥西兰。
然而，如果50mg/Q2M(或Q8W)患者具有两次AT测量>25％(例如>35％)，则所述患者将递增给药方案，如图7-图9所展示。在图7的方法中，所述患者可以每个月(或每四周)接受50mg的非妥西兰；如果所述患者在50mg/QM(Q4W)方案下两次AT测量值>25％(例如>35％)，则所述患者可以每个月(或每四周)接受80mg的非妥西兰。在图8的方法中，50mg/Q2M(或Q8W)患者可以每两个月(或每八周)接受80mg的非妥西兰；如果所述患者在80mg/Q2M(或Q8W)方案下两次AT测量值>25％(例如35％)，则所述患者可以每个月(或每四周)接受50mg的非妥西兰；如果所述患者在50mg/QM(或Q4W)方案下两次AT测量值>25％(例如35％)，则所述患者将每个月(或每四周)接受80mg的非妥西兰。在图9的方法中，50mg/Q2M(或Q8W)患者可以每两个月(或每八周)接受80mg的非妥西兰；如果所述患者在80mg/Q2M(或Q8W)方案下两次AT测量值>25％(例如>35％)，则所述患者可以每个月(或每四周)接受80mg的非妥西兰。
当以50mg Q2M剂量接受非妥西兰时，多于一次(例如，2次)AT活性水平<15％后中止非妥西兰的患者一旦他们的AT水平恢复到≥22％，则可以以20mg Q2M剂量接受非妥西兰(图11)。以20mg Q2M剂量接受非妥西兰且多于1次(例如，2次)AT活性水平<15％的患者将中止非妥西兰治疗。如果以20mg/Q2M(或Q8W)剂量接受非妥西兰的患者两次AT测量>25％(例如，>35％)，则所述患者可以以20mg QM或Q4W接受非妥西兰。
在上述剂量发现方案中，用于给药确定的AT测量值是在AT活性稳态(SS)期间取得的测量值，即在非妥西兰治疗后一旦患者的AT水平已经稳定(在低AT活性范围)时取得的测量值。通常在两个或三个剂量的非妥西兰后达到SS。以适当的间隔(例如，每四周或每八周)取得用于给药确定的AT测量值。
在上述剂量发现方案中，包括50mg非妥西兰Q2M的起始剂量作为说明性例子。例如，非妥西兰的起始剂量可以是50mg Q2M、20mg Q2M、20mg QM或10mg QM。然后可以从每个起始剂量相应地进行剂量递增和递减。例如，20mg Q2M非妥西兰的起始剂量可以递增至20mg QM、50mg Q2M、50mg QM或80mg QM，任选地以该顺序依次递增，或递减至10mg QM。
10％-35％(例如，10％-25％、15％-35％或15％-25％)的AT水平旨在减缓使用非妥西兰的患者的血管血栓形成事件的风险同时保持有利的益处-风险平衡。因此，只要患者达到此靶标AT水平，患者就无需接受更高的非妥西兰剂量或更频繁的给药。也就是说，所述患者仍然使用当前的治疗方案(即维持方案)。例如，一旦达到所希望的AT水平，可以对所述患者以例如每周、每两周、每三周、每四周、每五周、每六周、每七周或每八周，或每个月、每两个月、每三个月、每四个月、每五个月或每六个月的间隔用皮下剂量的非妥西兰(例如，40-90mg/剂量)治疗。在一些实施方案中，如果所述患者在接受50mg Q2M时两次AT测量值不大于35％，则所述患者将维持此给药方案，而无需进一步递增剂量或给药频率。作为另一个例子，如果所述患者在接受80mg Q2M或50mg QM时两次AT测量值不大于35％，所述患者将维持此给药方案，无需进一步递增剂量或给药频率(至例如，80mg QM)。然而，如果患者多于1次(例如2次)AT测量值<15％(例如，<10％)(作为血管血栓形成事件的风险减缓量度)，则应中止非妥西兰治疗。可替代地，患者可以在其AT水平恢复到高于15％(例如，≥22％)后恢复用更低剂量的非妥西兰治疗。
在维持方案的一些实施方案中，对患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者每两个月(或每八周)用每个剂量50mg的皮下剂量的非妥西兰治疗。在其他实施方案中，对患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者每个月(或每四周)用50mg的皮下剂量的非妥西兰治疗。在又其他实施方案中，对患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者每两个月(或每八周)用80mg的皮下剂量的非妥西兰治疗。在又其他实施方案中，对患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者每个月(或每四周)用80mg的皮下剂量的非妥西兰治疗。在又其他实施方案中，对患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者每两个月(或每八周)用20mg的皮下剂量的非妥西兰治疗。在又其他实施方案中，对患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者每个月(或每四周)用20mg的皮下剂量的非妥西兰治疗。在又其他实施方案中，对患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者每个月(或每四周)用10mg的皮下剂量的非妥西兰治疗。
在一些实施方案中，患者可以在改变非妥西兰给药方案后接受12个月的定期(例如，每月或每四周)AT监测。
在一些实施方案中，一旦患者保持维持方案(例如，10mg QM或Q4W、20mg Q2M或Q8W、20mg QM或Q4W、50mg Q2M或Q8W、50mg QM或Q4W、80mg QM或Q4W或80mg Q2M或Q8W)，则所述患者可以接受较不频繁的AT监测。例如，可以每个月、每两个月、每三个月、每四个月、每半年、每年或每两年监测所述患者的AT水平。
III.患者管理
监测使用非妥西兰的患者的止血参数例如凝血参数(D-二聚体、凝血酶原片段1+2和纤维蛋白原)、和血管血栓形成事件的病征和症状。此类病征和症状可以包括但不限于严重或持续性头痛、伴有恶心和呕吐的头痛、胸痛和/或紧迫感、咳血、呼吸困难、腹痛、昏厥或意识丧失、手臂或腿肿胀或疼痛、视力问题、虚弱和/或感觉缺失、和言语变化。对可能与血管血栓形成一致的病征和症状的评价应当包括适当的成像研究(如适用)。对于脑静脉窦血栓形成的诊断，推荐磁共振成像静脉造影(MRV)或计算机断层摄影术静脉造影(CTV)。
如果患者在使用非妥西兰时发生血栓形成，则可以与替代因子或BPA和适当的抗凝剂组合施用AT逆转。AT逆转应当遵循用于预防具有AT缺乏的患者的围手术血栓形成的标签产品建议，并且将患者剂量个体化以达到80％-120％AT活性。考虑到其较长的半衰期，使用源自血浆的AT可能优于重组AT。
使用非妥西兰的患者的出血事件可以通过按需施用替代因子(重组或源自血浆的因子VIII或因子IX)或BPA(例如，新鲜冷冻的血浆(FFP)；rFVIIa；和aPCC)来管理。必须在使用非妥西兰的患者中减少所述因子或BPA的量，以防止血管血栓形成。参见例如，WO 2019/014187。
IV.示例性实施方案
以下示出了本公开文本的另外的非限制性示例性实施方案。
1.一种预防性治疗患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者的方法，所述方法包括：
a)每两个月或每八周向有需要的所述患者皮下施用50mg的非妥西兰，
b)获得所述患者的抗凝血酶(AT)水平的测量值，并且
c)如果所述AT水平>X％，其中X＝25或35，则每两个月或每八周向所述患者皮下施用80mg的非妥西兰、或每个月或每四周向所述患者皮下施用50mg的非妥西兰。
2.一种降低患者的血栓形成风险的方法，所述患者接受非妥西兰用于预防性治疗具有或不具有抑制物的血友病A或B，所述方法包括：
a)每两个月或每八周向有需要的所述患者皮下施用50mg的非妥西兰，
b)获得所述患者的抗凝血酶(AT)水平的测量值，并且
c)如果所述AT水平>X％，其中X＝25或35，则每两个月或每八周向所述患者皮下施用80mg的非妥西兰、或每个月或每四周向所述患者皮下施用50mg的非妥西兰。
3.根据实施方案1或2所述的方法，所述方法进一步包括：d)如果所述AT水平是Y％-X％，其中Y＝10或15，则继续步骤a)。
4.根据实施方案1-3中任一项所述的方法，所述方法进一步包括：e)如果所述AT水平<Y％，其中Y＝10或15，则中止非妥西兰治疗。
5.根据实施方案1-4中任一项所述的方法，其中进行步骤b)至少两次，并且只有当测量的AT水平均>X％时进行步骤c)，或只有当测量的AT水平均<Y％时进行步骤e)。
6.根据实施方案1-5中任一项所述的方法，所述方法进一步包括，进行步骤c)后：
i)获得所述患者的AT水平的测量值；并且
ii)如果所述步骤i)的AT水平>25％或>35％，则每个月或每四周向所述患者皮下施用80mg的非妥西兰，或
iii)否则继续步骤c)。
7.根据实施方案6所述的方法，其中进行步骤i)至少两次，并且只有当步骤i)的测量的AT水平均>25％或>35％时进行步骤ii)。
8.根据实施方案1-5中任一项所述的方法，所述方法进一步包括，进行步骤c)后，其中步骤c)包括每两个月或每八周向所述患者皮下施用80mg的非妥西兰：
i)获得所述患者的AT水平的测量值；并且
ii)如果所述步骤i)的AT水平>25％或>35％，则每个月或每四周向所述患者皮下施用50mg的非妥西兰，或
iii)否则继续步骤c)。
9.根据实施方案8所述的方法，其中进行步骤i)至少两次，并且只有当步骤ii)的测量的AT水平均>25％或>35％时，进行步骤ii)。
10.根据实施方案8或9所述的方法，所述方法进一步包括，进行步骤ii)后：
A)获得所述患者的AT水平的测量值；并且
B)如果步骤A)的所述AT水平>25％或>35％，则每个月或每四周向所述患者皮下施用80mg的非妥西兰，或
C)否则继续步骤ii)。
11.根据实施方案10所述的方法，其中进行步骤A)至少两次，并且只有当测量的AT水平均>25％或>35％时进行步骤B)。
12.一种预防性治疗患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者的方法，其中所述患者是十二岁或更大，所述方法包括：
(a)以选定的给药频率以起始剂量量向有需要的所述患者皮下施用非妥西兰；
(b)获得所述患者的抗凝血酶(AT)水平的测量值；并且
(c)进行以下步骤之一：
(i)如果所述AT水平是15％-35％，则重复步骤(a)，
(ii)如果所述AT水平>35％，则以所述选定的给药频率以更高的剂量量或以更高的给药频率以所述起始剂量量向所述患者皮下施用非妥西兰，或
(iii)如果所述AT水平<15％，则中止或暂停非妥西兰治疗。
13.一种降低患者的血栓形成风险的方法，所述患者接受非妥西兰用于预防性治疗具有或不具有抑制物的血友病A或B，其中所述患者是十二岁或更大，所述方法包括：
(a)以选定的给药频率以起始剂量量向有需要的所述患者皮下施用非妥西兰；
(b)获得所述患者的抗凝血酶(AT)水平的测量值；并且
(c)进行以下步骤之一：
(i)如果所述AT水平是15％-35％，则重复步骤(a)，
(ii)如果所述AT水平>35％，则以所述选定的给药频率以更高的剂量量或以更高的给药频率以所述起始剂量量向所述患者皮下施用非妥西兰，或
(iii)如果所述AT水平<15％，则中止或暂停非妥西兰治疗。
14.根据实施方案12或13所述的方法，其中非妥西兰的所述起始剂量量选自10mg至50mg。
15.根据实施方案12-14中任一项所述的方法，其中所述选定的给药频率是每两个月(Q2M)或每八周(Q8W)一次，任选地其中所述更高的给药频率是每个月(QM)或每四周(Q4W)一次。
16.根据实施方案15所述的方法，其中所述起始剂量量是20mg，并且所述选定的给药频率是Q2M或Q8W。
17.根据实施方案15所述的方法，其中所述起始剂量量是50mg，并且所述选定的给药频率是Q2M或Q8W，任选地其中
如果所述AT水平的两次测量值>35％，则进行步骤(c)(ii)，或
如果所述AT水平的多于一次测量值，任选地两次测量值<15％，则进行步骤(c)(iii)。
18.根据实施方案17所述的方法，其中步骤(c)(ii)包括以50mg QM向所述患者皮下施用非妥西兰。
19.根据实施方案18所述的方法，所述方法包括，在步骤(c)(ii)后，如果步骤(c)(ii)后所述患者的AT水平任选地根据两次测量值>35％，则以80mg QM向所述患者皮下施用非妥西兰。
20.根据实施方案17-19中任一项所述的方法，所述方法包括，在步骤(c)(iii)后：
(A)以20mg Q2M向所述患者皮下施用非妥西兰；
(B)在步骤(A)后，如果所述患者的AT水平为
任选地根据多次测量值<15％，则中止非妥西兰治疗，
15％-35％，则重复步骤(A)；或
任选地根据两次测量值>35％，以20mg QM向所述患者皮下施用非妥西兰。
21.根据前述实施方案中任一项所述的方法，所述方法进一步包括以足以将所述患者的AT水平维持在15％-35％的剂量量和给药频率向所述患者皮下施用非妥西兰，任选地包括按以下皮下施用非妥西兰：
10mg QM或Q4W，
20mg QM或Q4W，
20mg Q2M或Q8W，
50mg QM或Q4W，
50mg Q2M或Q8W，或
80mg QM或Q4W。
22.根据实施方案1-21中任一项所述的方法，其中在所述患者已在先前的步骤中接受至少两个剂量的非妥西兰后，获得AT水平测量值。
23.一种预防性治疗患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者的方法，所述方法包括每两个月或每八周向有需要的所述患者皮下施用50或80mg的非妥西兰，任选地其中所述患者是十二岁或更大。
24.一种预防性治疗患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者的方法，其中所述患者是十二岁或更大，所述方法包括每个月或每四周或每两个月或每八周向有需要的所述患者皮下施用20mg的非妥西兰。
25.一种预防性治疗患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者的方法，其中所述患者是十二岁或更大，所述方法包括每个月或每四周向有需要的所述患者皮下施用10mg的非妥西兰。
26.根据实施方案1-25中任一项所述的方法，所述方法包括每四周、每八周、每个月、每两个月、每六个月或每12个月获得所述患者的AT水平的测量值。
27.根据实施方案1-26中任一项所述的方法，其中在磷酸盐缓冲盐水(PBS)中以50-200mg/mL，任选地100mg/mL提供非妥西兰，并且任选地其中所述PBS的pH是7。
28.用于根据实施方案1-27中任一项所述的方法中的非妥西兰。
29.一种用于根据实施方案1-27中任一项所述的方法中的制品，任选地其中所述制品是试剂盒。
30.根据实施方案29所述的用于所述用途的制品，其中所述制品是含有一个或多个剂量的非妥西兰的容器，每个剂量是80mg、50mg、20mg或10mg，任选地其中
所述80mg的非妥西兰是在0.8mL的磷酸盐缓冲盐水(PBS)中，
所述50mg的非妥西兰是在0.5mL的PBS中，
所述20mg的非妥西兰是在0.2mL的PBS中，或
所述10mg的非妥西兰是在0.1mL的PBS中，并且
任选地其中所述PBS的pH是7。
31.根据实施方案30所述的用于所述用途的制品，其中所述容器是一次性使用的单剂量载药注射器。
32.非妥西兰用于制造在根据实施方案1-27中任一项所述的方法中治疗血友病的药剂中的用途。
除非本文另外定义，否则结合本公开文本所用的科学和技术术语应当具有本领域普通技术人员通常理解的含义。下文描述了示例性方法和材料，但在本公开文本的实践或测试中也可以使用与本文所述的那些方法和材料类似或等效的方法和材料。在矛盾的情况下，将以包括定义在内的本说明书为准。通常，本文描述的与血液学、医学、药物和制药化学、和细胞生物学的技术结合使用的命名法是本领域熟知且常用的那些。此外，除非上下文另外要求，否则单数术语应包括复数，并且复数术语应包括单数。在整个本说明书和方面中，词语“具有”(“have”)和“包含”(“comprise”)或变型诸如“具有”(“has”、“having”)、“包含”(“comprises”或“comprising”)应理解为隐含包括所述整数或整数组，但是不排除任何其他整数或整数组。本文提及的所有出版物和其他参考文献均通过引用以其整体并入。尽管本文引用了许多文件，但是此引用并不意味着承认这些文件中的任一个构成本领域的一般常识的一部分。如本文所用，如应用于一个或多个目的值的术语“大约”或“约”是指与所述的参考值类似的值。在某些方面中，除非另有说明或另外从上下文显而易见的，所述术语是指落入所述参考值的任一方向(大于或小于)的10％、9％、8％、7％、6％、5％、4％、3％、2％、1％或更少内的值的范围。
为了可以更好地理解本发明，列出以下实施例。这些实施例仅用于说明目的，而不被解释为以任何方式限制本发明的范围。
实施例
实施例1：非妥西兰治疗中血管血栓形成事件的评价
止血是一个高度复杂的生物学过程。为改善非妥西兰治疗血友病A和血友病B患者的安全性，在临床试验中仔细监测患者的血管血栓形成事件的发生和风险。
完成了非妥西兰的I期临床研究。在其中一个组(“B部分”)中，对12名患有血友病A或B的男性非抑制物型患者用范围为从0.015mg/kg至0.075mg/kg的非妥西兰的每周方案进行治疗，持续三周。在另一个组(“C部分”)中，18名男性非抑制物型患者(包括上述组中接受非妥西兰的五名患者)接受范围为从0.225mg/kg至1.8mg/kg、或80mg固定剂量的非妥西兰的每月方案，持续三个月。在又另一个组(“D部分”)中，17名男性抑制物型患者每月接受50mg或80mg的固定剂量的非妥西兰。所有剂量均皮下施用。在施用非妥西兰后收集血清样品，以监测AT蛋白水平、AT活性和AT蛋白沉默的持续时间。使用ELISA监测AT蛋白水平，并且使用显色测定监测AT活性水平，以量化功能活性AT。通过使用校准的自动凝血酶观测仪(Thrombinoscope)得到凝血酶生成曲线(组织因子＝1pM)来测量凝血酶生成(TG)。相对于每个受试者的两个给药前值的平均峰凝血酶值计算峰凝血酶的倍数变化。
在I期研究中没有报告血管血栓形成事件。任何出血事件都可以通过标准替代因子或旁路制剂施用而成功管理。此外，没有抗药物抗体(ADA)形成的情况。国际公开案WO2017/100236中描述了患者的AT敲低。
开展了进一步的研究，以评价非妥西兰在患有具有或不具有抑制物的中度或重度血友病A或B的男性成年和青少年患者(≥12岁)中的安全性和功效。收到了血管(动脉)血栓形成事件的报告。
实施例2：AT水平与血栓形成事件的关联的分析
基于非妥西兰的作用机制和在具有报告的血栓形成事件的患者中观察到的多次AT测量值小于10％，AT水平被认为可能是促成因素，并且被评价为风险减缓的潜在可修改靶标。进行了具体的分析，包括非妥西兰群体和具有血管血栓形成事件的患者二者中的AT水平、按AT水平的血管血栓形成事件的发生率、AT测量中患者内变异性、按AT水平的年度出血率(ABR)、和模拟以预测采用各种非妥西兰给药方案情况下的AT测量值。
A.非妥西兰群体中的AT水平
将经历血管血栓形成事件的五名患者的AT活性与3期研究中所有接受非妥西兰治疗的患者的AT活性水平进行图形比较。图2示出了3期患者与具有血管血栓形成事件的五名患者之间的AT活性曲线的比较，实际时间以周为单位。此图形分析仅包括以非妥西兰开始的患者。图2展现出具有血管血栓形成事件的五名患者的AT活性通常在3期研究的其他患者的AT水平的范围内。然而，具有动脉血栓形成事件的三名患者(患者1、4和5)的AT水平总体上低于具有静脉血栓形成的两名患者(患者2和3)的AT水平，所述具有静脉血栓形成的两名患者使用过超出修订版出血管理指南的因子或旁路制剂)。
B.按AT水平的血管血栓形成事件的发生率
确定按AT水平的血管血栓形成事件的发生率(IR)。对于暴露于至少一个剂量的非妥西兰的所有患者，计算三个AT类别(<10％、10％-20％和>20％)中每一个的总患者年。几名患者具有相隔较长一段时间的两个连续AT测量值。对于这些患者，假定他们的AT水平在前一次测量后的90天内恒定，并且然后缺失，直到下一次AT测量。然后将具有血管血栓形成事件的五名患者包括在代表其在非妥西兰暴露期间持续最长时间的AT水平的AT类别中，并且得出每100患者年的IR(表2；T.E.：血栓形成事件)。
表2以患者年表示的按AT类别的血管血栓形成事件的发生率
| AT类别 | 具有T.E.的患者数量 | 总患者年 | 每100患者年的血管T.E.的IR |
| <10％ | 3 | 50.719 | 5.91 |
| 10-20％ | 2 | 134.439 | 1.49 |
| >20％ | 0 | 91.803 | 0 |
在AT类别<10％、10％-20％和>20％中的血管血栓形成事件的IR分别是每100患者年5.91、1.49和0。值得注意的是，AT类别<10％中包括的具有血管血栓形成事件的患者代表具有动脉(或疑似动脉)血栓形成(脑梗塞、脑血管意外和脊髓血管障碍)的患者，然而在AT类别10％-20％中包括的患者代表具有在因子或旁路制剂使用超过修订版出血管理指南的情况下发生的静脉事件(脑静脉窦血栓形成和心房血栓形成)的患者。
非妥西兰群体中血管血栓形成事件的病因可能是多因素的。然而，这些数据表明，血管血栓形成事件的风险可随着AT水平的降低而增加；具体而言，在AT水平<10％的情况下，动脉血栓形成事件的风险可能更大。AT降低的减少是血管血栓形成事件的潜在风险减缓量度，并且可以通过改变给药方案(剂量和/或频率)来实现。
C.AT水平和个体内变异性
为了确定适当的AT靶标以最小化<10％的水平，评估了个体内变异性。在稳态期间评估了AT活性的个体内变异性。这是为了评价一旦患者的AT水平在非妥西兰治疗后稳定(在低AT活性范围)时患者内AT活性的变异性。为了估计个体内变异性，对使用非妥西兰治疗的患者进行了从第56天至第196天的AT活性评估。选择用每月80mg方案的第56天作为开始时间，因为预计患者在第56天达到稳定的AT活性。从在第56天与第196天之间具有测量的AT活性的所有3期患者中，排除了少于四次AT活性评估的患者。在第56天和第196天期间具有显著剂量中断的患者也被排除在个体内变异性评估之外。此外，经历血栓形成事件的五名患者被包括在稳态个体内变异性评估内，即使这些患者中的任一个具有<4次AT观察。
总体而言，招募的总共259名患者中有139名患者的AT活性测量值满足上述要求的标准，并且用于评估个体内变异性。对于139名患者中的每名患者，计算了患者体内AT活性的均值、标准差(SD)和变异系数(％CV)；％CV计算为SD*100/均值。有资格的患者的％CV分布示于图3中。％CV的中值、第90个百分位数和第95个百分位数分别为13.4％、20.3％和22.4％；分别由竖直红线、竖直蓝线和竖直绿线表示。
当应用于15％和16％的AT活性时，22.4％的％CV的第95个百分位数分别导致90％置信区间的下限为9.5％和10.1％。这表明15％的AT活性水平是一个合理的阈值以最小化AT活性水平<10％的发生。
除上述分析外，基于所选研究中每月80mg的给药方案计算达到新AT>10％的平均AT的最低阈值。获得了受试者之间和受试者内的标准差(分别为3.8％和3.26％)。然后假定在稳态下N次的AT观察结果(N＝1、2、3…)。新稳态的后验分布是基于稳态时的AT值得出的，以获得平均AT的下阈值，以实现95％机会的新AT>10％。
在10-15次AT观察后，如果平均AT水平是约15％，则有95％机会下一个AT水平将>10％(图4)。此分析进一步支持选择15％的AT阈值，以最小化AT活性水平<10％的发生。
D.抗凝血酶水平和功效
1.抗凝血酶
凝血系统是一个平衡的过程，需要维持止血并且预防血栓形成。这种平衡是通过由促凝剂(例如FVIII、FIX)和抗凝剂(例如AT和蛋白C)因子组成的充分描述的相互关联的级联来实现的。抗凝血酶(以前称为ATIII)是一种肝脏表达的抗凝剂，是凝血酶和其他丝氨酸蛋白酶(诸如因子Xa和IXa)的主要内源性抑制物。基于对非妥西兰的治疗假设，预计随着AT降低，凝血酶生成增加。已经表明，非妥西兰的功效与将AT水平降低至正常水平的大约75％相关。因此，分析了AT水平的上阈值，以在保持功效的同时最小化安全性风险。
2.AT降低改善了血友病血浆中的凝血酶生成
在I期研究中探索了AT与凝血酶生成(TG)之间的这种关系。在此分析中，将所有可用的峰凝血酶值根据其配对的AT水平进行分组。通过AT降低四分位数分组的对于B部分和C部分中的患者可获得的峰凝血酶值描绘于图5中。还显示出参与A部分的健康志愿者的峰凝血酶值。这些数据证明，随着AT降低的增加，凝血酶生成增加。值得注意的是，在AT降低的最高四分位数(AT降低>75％)处的中值峰凝血酶值接近在健康志愿者中所见范围的下端。
3.AT水平–出血关系
利用来自研究非妥西兰的安全性、耐受性和药代动力学的1期研究的数据，完成了用以确定出血与AT水平关系的初步事后分析。对于16名患者将出血事件按AT四分位数和AT降低>75％多于1100天累积天数进行分组(图5)。基于这一早期数据，与AT降低较少的患者相比，AT降低>75％的患者的出血事件明显减少，在1128天累积天数中仅发生11次出血，这导致中值ABR是1(图6)。总之，当AT降至正常值的>75％时，TG水平接近健康志愿者正常范围的下端(图5)，并且观察到中值ABR是1(图6)。因此，已经确定非妥西兰的最佳治疗范围是当AT水平>正常值的75％或当保持25％残余AT水平时。
为了进一步增进对出血发作与AT水平的关系的理解，相对于AT水平进行可用盲法临床试验处理的出血数据的特定(ad hoc)分析。此分析的目标是理解按AT水平的ABR高于和低于20％的分布。所选择的试验中的患者按<10％、10％-15％，15％-20％和>20％的AT水平分开。在AT水平<10％的74名患者中，中值ABR是0.0，在AT水平在10％与15％之间的116名患者中，中值ABR是1.09，在AT水平在15％与20％之间的14名患者中，观察到的中值ABR是0.17，并且在AT水平>20％的29名患者中，中值ABR是1.35(表3)。
表3在非妥西兰临床试验中按AT类别观察到的ABR
此分析加强了先前的如下数据，即AT水平<25％改善了低于20％的所有子组的功效(具有1或更低的ABR，这与目前市场上的疗法类似)。
现在存在显著的数据，以在更低阈值下提供出血与AT水平的关系的明确性。然而，了解超过AT水平<25％之外的这种关系的上边界仍然是一个挑战，它已触发了另外的建模。
4.AT活性的上阈值
基于I期研究中ABR与AT活性降低之间的关系和PK/PD重复的时间-事件建模，确定在AT降低>75％对于功效是最佳的，这转化过来是说大约AT活性<25％对于功效是最佳的。此外，如果假定个体内变异性％CV估计值为22.4％，从分析中外推以确定AT活性的下阈值，则90％置信区间和95％置信区间的上限分别是34.2％和35.9％，使得35％AT的计划的上阈值作为合理的靶标，以期望患者维持功效，同时将AT活性的个体内变异性考虑在内。
E.给药方案模拟
根据来自1期(ALN-AT3SC-001)和2期(LTE14762)研究中的45名受试者的AT活性数据，开发并更新了描述用非妥西兰治疗的患者的血浆AT活性动力学的药代动力学/药效学(PK/PD)模型。所述模型的参数估计值示于表4中。对PK/PD模型用3期AT活性数据进一步验证，并且验证显示所述模型可以合理地捕获3期AT活性数据中的集中趋势和变异性。将具有如表4所示的估计的参数的PK/PD模型用于模拟在1000名虚拟患者中不同给药情景的在稳态下的AT活性。考虑个体间变异性，使用PK/PD参数的唯一组合模拟每名虚拟患者。模拟的目的是鉴定一种或多种给药方案，所述给药方案可以帮助多数患者将AT活性维持在下阈值(15％)与上阈值(35％)之间。
表4 PK/PD模型参数估计值
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模拟结果在表5中示出，其中Q2M和QM分别指每8周和每4周给药非妥西兰；谷AT和峰AT是稳态下谷AT活性和峰AT活性；以及第5、中值和第95分别是指第5个百分位数、中位数和第95个百分位数。
表5不同剂量的非妥西兰的模拟AT活性百分位数
模拟结果显示，在80mg QM方案下的AT活性通常低于50mg QM和50mg Q2M方案的AT活性。对于峰AT活性，在80mg QM(9.11-23.55)与50mg QM(11.36-31.15)之间的AT活性范围之间存在显著的重叠，并且谷AT活性类似。对于50mg Q2M方案，由于给药间隔较长，谷AT活性与峰AT活性之间的差异较大。基于模拟结果，将非妥西兰给药方案修改为50mg Q2M预期可实现所有患者的AT活性高于10％。
基于这些模拟结果并且考虑到个体间变异性，对于使用50mg Q2M方案的患者，稳态时的峰AT活性范围在第5个百分位数的17.9％至第95个百分位数的56.4％之间(表5)。因此，当用50mg Q2M剂量给药时，大约多于50％的患者将具有高于25％的稳态峰AT活性。为了在具有更高AT活性的这些患者中保持功效，应当考虑将剂量从50mg Q2M增加至50mg QM。具体而言，在以50mg Q2M的初始剂量开始后，考虑对具有两个稳态时峰AT评估>35％的患者将剂量递增至50mg QM。如上所述，在考虑剂量递增之前，选择35％的稳态峰AT活性阈值以提供高于有效范围(<25％AT活性)的一些缓冲，同时考虑AT活性的个体内变异性。预计峰AT活性就在下一个剂量施用(即在先前的50mg Q2M剂量后2个月或8周)之前发生。在两次连续评估中可能具有>35％的稳态峰AT活性的使用50mg QM方案的患者可能需要将剂量递增至80mg QM方案。
F.总结
总之，这些数据表明，在暴露于非妥西兰的患者中血管血栓形成事件的风险可随着AT水平的降低而增加；具体而言，在AT水平<10％的情况下，动脉血栓形成事件的风险可能更大。基于个体内变异性，选择了15％的下AT阈值以最小化AT水平<10％的发生。
已经在1期实验确定并且在3期临床试验中确认，当AT水平低于25％时，观察到非妥西兰的功效导致中值ABR为1。考虑到可能意味着AT水平在35％或更低的个体内变异性。因此，预期患者具有高达35％AT的合理功效。
使用描述进行非妥西兰治疗的AT活性的PK/PD模型，选择50mg Q2M的起始剂量以确保大多数患者满足AT活性>10％的目标。如果患者具有两个稳态峰AT活性>35％，则建议将剂量从50mg Q2M递增至50mg QM，并且随后从50mg QM递增至80mg QM，如图7所述。可替代地，如果患者具有两个稳态峰AT活性>35％，则建议将剂量从50mg Q2M递增至80mg Q2M，然后从80mg Q2M递增至50mg QM，并且随后从50mg QM递增至80mg QM，如图8所述。可替代地，如果患者具有两个稳态峰AT活性>35％，则建议将剂量从50mg Q2M递增至80mg Q2M，并且随后从80mg Q2M递增至80mg QM，如图9所述。
实施例3：基于更新的PK/PD模型的给药指南的进一步修订
在一项非妥西兰的长期安全性、PK、PD和探索性临床活性的3期开放标签扩展研究中，以50mg Q2M剂量接受非妥西兰的203名患者中有50名(24.6％)经历了两次AT活性水平<15％，根据研究方案这导致中止非妥西兰。随后，更新了PK/PD模型。进行所有PK/PD建模的目的是找到可以将AT活性维持在15％与35％之间的给药方案。此实施例中呈现的修订的模型是实施例2中呈现的模型的更新。
A.药代动力学/药效学(PK/PD)建模更新
PK/PD模型(图10)更新了来自1期、2期和3期研究的274名参与者的AT活性数据，其中3期数据包括以80mg QM和50mg Q2M的剂量用非妥西兰治疗的患者。
更新模型的参数估计值示于表6中，它更新了表4中呈现的参数估计值。
表6PK/PD模型参数估计值(更新模型)
B.给药方案模拟
将具有估计的参数的更新PK/PD模型用于模拟在1000名患者的虚拟群体中不同给药情景的在稳态下的AT活性。模拟的给药方案是80mg QM、50mg QM、50mg Q2M、20mg QM、20mg Q2M和10mg QM，目的是将患者的AT活性维持在15％≤AT≤35％的范围内。模拟的结果示于表7中，它更新了表5中呈现的模拟的AT活性。
表7多种剂量的非妥西兰的模拟的AT活性(％)(更新的模型)
基于表7的模拟结果，在50mg Q2M给药方案下，预期大约45.7％的虚拟参与者的AT活性<15％，并且因此可能需要剂量递减。
在1000名从头虚拟参与者中的更低给药方案(即20mg Q2M和20mg QM)的模拟预测3.8％和23.4％的参与者的AT活性水平<15％。因此，基于模拟，20mg Q2M被认为是45.7％参与者的适当递减方案，这些参与者在50mg Q2M时可具有<15％的AT活性水平。递减至20mgQ2M后，大约8％的递减参与者可具有<15％的AT活性水平，并且大约7％的递减参与者可具有>35％的AT活性水平，而其余84％-85％的递减参与者预计AT活性水平在15％-35％的靶标AT窗口内。
此外，当前数据和将这些数据考虑在内的建模表明，即使在50mg Q2M给药方案下，一些参与者对非妥西兰也非常敏感并且AT活性水平较低(<15％)。为了维持这些特定参与者的潜在非妥西兰治疗益处，同时充分减缓风险，已经为这些参与者实施了另外的更低给药群组。
从50mg Q2M开始且AT活性水平>35％的参与者将选择将剂量递增至50mg QM。如果50mg QM也导致AT活性水平>35％，则所述参与者可以递增至80mg QM。剂量递增的临床标准也包括在内，目的是获得足够的功效同时维持AT水平高于15％。
C.总结
为了减缓使用非妥西兰的患者发生血管血栓形成事件的风险，临床试验经由修改非妥西兰剂量和方案进行了修订，以减少AT水平降低。特别地，为了给使用50mg Q2M剂量非妥西兰的AT值<15％的患者提供选项，对3期临床试验方案进行了修订，以引入更低剂量群组，其中降低的剂量是20mg Q2M，并且可能递增至20mg QM(图11)。在20mg Q2M的剂量下，在12个月的时间段内多于一个AT值<15％的患者需要中止非妥西兰。两次稳态AT水平>35％的患者可以递增至20mg QM的剂量。
新提出的给药方案基于更新的PK/PD模型，并且引入了降低剂量的非妥西兰。总体而言，给药策略仍旨在实现15％与35％之间的AT活性水平，并且因此旨在维持使用非妥西兰的患者的有利的益处-风险平衡。
序列表
<110> 建新公司
<120> 用非妥西兰治疗血友病
<130> 022548.WO086
<140>
<141>
<150> 63/275,344
<151> 2021-11-03
<150> 63/272,629
<151> 2021-10-27
<150> 63/121,973
<151> 2020-12-06
<160> 2
<170> PatentIn 3.5版
<210> 1
<211> 21
<212> RNA
<213> 人工序列
<220>
<221> 来源
<223> /注释=“人工序列的描述：合成寡核苷酸”
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (1)..(1)
<223> 2'-氟鸟苷
<220>
<221> 尚未归类的特征
<222> (1)..(2)
<223> /注释=“硫代磷酸酯连接”
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (2)..(2)
<223> 2'-O-甲基鸟苷
<220>
<221> 尚未归类的特征
<222> (2)..(3)
<223> /注释=“硫代磷酸酯连接”
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (3)..(3)
<223> 2'-氟尿苷
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (4)..(4)
<223> 2'-O-甲基尿苷
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<221> 修饰的碱基
<222> (5)..(5)
<223> 2'-氟腺苷
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<221> 修饰的碱基
<222> (6)..(6)
<223> 2'-O-甲基腺苷
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<221> 修饰的碱基
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<223> 2'-氟胞苷
<220>
<221> 修饰的碱基
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<223> 2'-O-甲基腺苷
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<221> 修饰的碱基
<222> (9)..(9)
<223> 2'-氟胞苷
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<223> 2'-氟胞苷
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<222> (11)..(11)
<223> 2'-氟腺苷
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<223> 2'-O-甲基尿苷
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<223> 2'-O-甲基尿苷
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<221> 修饰的碱基
<222> (15)..(15)
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<221> 修饰的碱基
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<221> 修饰的碱基
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<221> 来源
<223> /注释=“含3' L96 GalNAc部分”
<400> 1
gguuaacacc auuuacuuca a 21
<210> 2
<211> 23
<212> RNA
<213> 人工序列
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<221> 来源
<223> /注释=“人工序列的描述：合成寡核苷酸”
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<221> 修饰的碱基
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<223> 2'-O-甲基尿苷
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<221> 尚未归类的特征
<222> (1)..(2)
<223> /注释=“硫代磷酸酯连接”
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<223> 2'-氟尿苷
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<221> 尚未归类的特征
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<223> /注释=“硫代磷酸酯连接”
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<221> 修饰的碱基
<222> (3)..(3)
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<221> 修饰的碱基
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<223> 2'-氟腺苷
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<221> 修饰的碱基
<222> (5)..(5)
<223> 2'-O-甲基腺苷
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<221> 修饰的碱基
<222> (6)..(6)
<223> 2'-氟鸟苷
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<221> 修饰的碱基
<222> (7)..(7)
<223> 2'-O-甲基尿苷
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<221> 修饰的碱基
<222> (8)..(8)
<223> 2'-氟腺苷
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (9)..(9)
<223> 2'-O-甲基腺苷
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (10)..(10)
<223> 2'-氟腺苷
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<221> 修饰的碱基
<222> (11)..(11)
<223> 2'-O-甲基尿苷
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (12)..(12)
<223> 2'-O-甲基鸟苷
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (13)..(13)
<223> 2'-O-甲基鸟苷
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (14)..(14)
<223> 2'-氟尿苷
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (15)..(15)
<223> 2'-O-甲基鸟苷
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (16)..(16)
<223> 2'-氟尿苷
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (17)..(17)
<223> 2'-O-甲基尿苷
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (18)..(18)
<223> 2'-氟腺苷
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (19)..(19)
<223> 2'-O-甲基腺苷
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (20)..(20)
<223> 2'-氟胞苷
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (21)..(21)
<223> 2'-O-甲基胞苷
<220>
<221> 尚未归类的特征
<222> (21)..(22)
<223> /注释=“硫代磷酸酯连接”
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (22)..(22)
<223> 2'-O-甲基腺苷
<220>
<221> 尚未归类的特征
<222> (22)..(23)
<223> /注释=“硫代磷酸酯连接”
<220>
<221> 修饰的碱基
<222> (23)..(23)
<223> 2'-O-甲基鸟苷
<400> 2
uugaaguaaa ugguguuaac cag 23
Claims (22)
1.一种预防性治疗患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者的方法，所述方法包括：
(a)以选定的给药频率以起始剂量量向有需要的所述患者皮下施用非妥西兰；
(b)获得所述患者的抗凝血酶(AT)水平的测量值；并且
(c)进行以下步骤之一：
(i)如果所述AT水平是15％-35％，则重复步骤(a)，
(ii)如果所述AT水平>35％，则以所述选定的给药频率以更高的剂量量或以更高的给药频率以所述起始剂量量向所述患者皮下施用非妥西兰，或
(iii)如果所述AT水平<15％，则中止或暂停非妥西兰治疗。
2.一种降低患者的血栓形成风险的方法，所述患者接受非妥西兰用于预防性治疗具有或不具有抑制物的血友病A或B，所述方法包括：
(a)以选定的给药频率以起始剂量量向有需要的所述患者皮下施用非妥西兰；
(b)获得所述患者的抗凝血酶(AT)水平的测量值；并且
(c)进行以下步骤之一：
(i)如果所述AT水平是15％-35％，则重复步骤(a)，
(ii)如果所述AT水平>35％，则以所述选定的给药频率以更高的剂量量或以更高的给药频率以所述起始剂量量向所述患者皮下施用非妥西兰，或
(iii)如果所述AT水平<15％，则中止或暂停非妥西兰治疗。
3.根据权利要求1或2所述的方法，其中非妥西兰的所述起始剂量量选自10mg至50mg。
4.根据权利要求1-3中任一项所述的方法，其中所述选定的给药频率是每两个月(Q2M)或每八周(Q8W)一次，任选地其中所述更高的给药频率是每个月(QM)或每四周(Q4W)一次。
5.根据权利要求4所述的方法，其中所述起始剂量量是20mg，并且所述选定的给药频率是Q2M或Q8W。
6.根据权利要求4所述的方法，其中所述起始剂量量是50mg，并且所述选定的给药频率是Q2M或Q8W，任选地其中
如果所述AT水平的两次测量值>35％，则进行步骤(c)(ii)，或
如果所述AT水平的多于一次测量值，任选地两次测量值<15％，则进行步骤(c)(iii)。
7.根据权利要求6所述的方法，其中步骤(c)(ii)包括以50mg QM向所述患者皮下施用非妥西兰。
8.根据权利要求7所述的方法，所述方法包括，在步骤(c)(ii)后，如果步骤(c)(ii)后所述患者的AT水平任选地根据两次测量值>35％，则以80mg QM向所述患者皮下施用非妥西兰。
9.根据权利要求6-8中任一项所述的方法，所述方法包括，在步骤(c)(iii)后：
(A)以20mg Q2M向所述患者皮下施用非妥西兰；
(B)在步骤(A)后，如果所述患者的AT水平为
任选地根据多次测量值<15％，则中止非妥西兰治疗，
15％-35％，则重复步骤(A)；或
任选地根据两次测量值>35％，以20mg QM向所述患者皮下施用非妥西兰。
10.根据前述权利要求中任一项所述的方法，所述方法进一步包括以足以将所述患者的AT水平维持在15％-35％的剂量量和给药频率向所述患者皮下施用非妥西兰，任选地包括按以下皮下施用非妥西兰：
10mg QM或Q4W，
20mg QM或Q4W，
20mg Q2M或Q8W，
50mg QM或Q4W，
50mg Q2M或Q8W，或
80mg QM或Q4W。
11.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其中在所述患者以给定的剂量量接受至少两个剂量的非妥西兰后获得每次AT水平测量值。
12.一种预防性治疗患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者的方法，所述方法包括每两个月或每八周向有需要的所述患者皮下施用50或80mg的非妥西兰。
13.一种预防性治疗患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者的方法，所述方法包括每个月或每四周、或每两个月或每八周向有需要的所述患者皮下施用20mg的非妥西兰。
14.一种预防性治疗患有具有或不具有抑制物的血友病A或B的患者的方法，所述方法包括每个月或每四周向有需要的所述患者皮下施用10mg的非妥西兰。
15.根据前述权利要求中任一项所述的方法，所述方法包括每四周、每八周、每个月、每两个月、每四个月、每六个月或每12个月获得所述患者的AT水平的测量值。
16.根据权利要求1-15中任一项所述的方法，其中所述患者是十二岁或更大。
17.根据权利要求1-16中任一项所述的方法，其中在磷酸盐缓冲盐水(PBS)中以50-200mg/mL，任选地100mg/mL提供非妥西兰，并且任选地其中所述PBS的pH是7。
18.用于根据权利要求1-17中任一项所述的方法中的非妥西兰。
19.一种用于根据权利要求1-17中任一项所述的方法中的制品，任选地其中所述制品是试剂盒。
20.根据权利要求19所述的用于所述用途的制品，其中所述制品是含有一个或多个剂量的非妥西兰的容器，每个剂量是80mg、50mg、20mg或10mg，
任选地其中
所述80mg的非妥西兰是在0.8mL的磷酸盐缓冲盐水(PBS)中，
所述50mg的非妥西兰是在0.5mL的PBS中，
所述20mg的非妥西兰是在0.2mL的PBS中，或
所述10mg的非妥西兰是在0.1mL的PBS中，并且
任选地其中所述PBS的pH是7。
21.根据权利要求20所述的用于所述用途的制品，其中所述容器是一次性使用的单剂量载药注射器。
22.非妥西兰用于制造在根据权利要求1-17中任一项所述的方法中治疗具有或不具有抑制物的血友病A或B的药剂中的用途。
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2021
- 2021-12-06 CN CN202180082169.4A patent/CN116635040A/zh active Pending
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