CN115803334A - 用于治疗covid-19的方法 - Google Patents

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Abstract

本发明涉及用于通过靶向作为关键炎症通路的炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴来治疗COVID‑19的方法。具体地，本发明涉及使用有效量的一种或多种化合物治疗感染了SARS‑CoV‑2的患者，所述化合物直接或间接抑制炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴的一种或多种通路。

Description

用于治疗COVID-19的方法
相关申请和以引用的方式并入
本申请要求提交于2020年5月1日的美国临时专利申请序列号63/018,923、提交于2021年3月4日的美国临时专利申请序列号63/156,479和提交于2021年3月16日的美国临时专利申请序列号63/161,635的权益和优先权。
上述申请，以及其中引用或在其申请过程中引用的所有文件(“申请引用文件”)和申请引用文件中引用或参考的所有文件，以及本文引用或参考的所有文件(“本文引用文件”)，以及本文引用文件中引用或参考的所有文件，连同本文或通过引用并入本文的任何文件中提及的任何产品的任何制造商的说明、描述、产品规格书和产品表单(productsheets)，均据此以引用的方式并入本文，并可用于本发明的实践。更具体地，所有参考文件都以引用的方式并入，其程度如同每个单独文件被具体和单独地指示以引用的方式并入一样。
发明领域
本发明涉及用于通过靶向作为关键炎症通路的炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴来治疗COVID-19的方法。
背景技术
从2019年12月开始，被命名为SARS-CoV-2的新型冠状病毒导致了被称为Covid-19的呼吸系统疾病的国际爆发。自初次检测到该病毒以来，全世界已确诊了数百万例Covid-19，其中美国首次报告的病例发生在2020年1月19日(Holshue等人N Engl J Med.2020；382(10):929-936)。Covid-19的全谱范围为轻度自限性呼吸道疾病到严重进行性肺炎、多器官衰竭和死亡(Chen等人Lancet.2020；395(10223):507-513)。初步报告强调了高死亡率，范围从总体的2.3％到80岁及以上人群的高达15％(Grasselli G、A.Pesenti A和M.CecconiM.Critical Care Utilization for the COVID-19Outbreak in Lombardy,Italy:EarlyExperience and Forecast During an Emergency Response.JAMA.2020)。然而，这可能被高估了，因为目前尚不清楚无症状携带者的患病率。但是，越来越清楚的是，风险最高的个体是超过65岁的伴有具有炎症特征的慢性病状诸如糖尿病、前驱糖尿病、BMI升高、肝病和慢性肾损害的那些。
在2003年出现严重急性呼吸综合征(SARS)后，对获批药物的筛选鉴定出洛匹那韦(lopinavir)，一种人免疫缺陷病毒(HIV)1型天冬氨酸蛋白酶抑制剂，因为其对在人中引起SARS的病毒SARS-CoV具有体外抑制活性(Chen等人J Clin Virol.2004；31(1):69-75；Chu等人Thorax.2004；59(3):252-256；Wu等人Proc Natl Acad Sci U S A.2004；101(27):10012-10017)。将利托那韦(Ritonavir)与洛匹那韦联合，以通过抑制细胞色素P450来增加其血浆半衰期。在2004年公布的一项开放标记研究表明，与仅接受利巴韦林(ribavirin)的历史对照组相比，向利巴韦林中添加洛匹那韦-利托那韦(分别为400mg和100mg)在患有SARS的患者中降低了不良临床结果(急性呼吸窘迫综合征或死亡)的风险以及病毒载量(Chu等人Thorax.2004；59(3):252-256)。然而，所述研究中随机化的缺乏以及糖皮质激素和利巴韦林的同时使用使得难以评估洛匹那韦-利托那韦的效果。
近期在中国，在一项涉及200名患者的随机化研究中测试了洛匹那韦-利托那韦治疗SARS-CoV-2的联合作用。不幸的是，与单独的护理标准相比，洛匹那韦-利托那韦组的临床症状、死亡率或病毒载量没有改善(Chu等人Thorax.2004；59(3):252-256)。近期，在法国将抗疟疾剂羟氯喹与抗细菌剂阿奇霉素联合用于22名具有SARS-CoVid-2感染的患者。经治疗患者的病毒载量似乎比2名对照患者减少得更快，但无法从如此小的数量中得出任何结论并且其对临床症状的影响也没有任何提及。
作为关键炎症通路的炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴在冠状病毒感染和其他情况下的作用在本领域中是众所周知的。(标记为CoV-01-CoV-06的文件)。
Yue等人(Cell Death and Disease(2018)9:904)发现受体相互作用蛋白3(Rip3)介导的SARS 3a(最大的SARS-CoV辅助蛋白开放阅读框)寡聚化导致坏死性细胞死亡、溶酶体损伤和半胱天冬酶-1激活-所有这些都可能促成SARS-CoV感染的临床表现。Yue等人还发现SARS 3a直接或通过增强的钾外流激活半胱天冬酶-1，从而触发含有NOD、LRR和热蛋白(pyrin)结构域的蛋白3(NLRP3)炎症小体组装。
Shi等人(Cell Death Discovery(2019)5:101)鉴定了SARS-CoV开放阅读框(ORF)激活细胞内应激通路并通过激活NLRP3炎症小体来靶向先天免疫反应的若干机制。
Zalinger等人(J.Neurovirol.(2017)23:845-854)使用鼠冠状病毒、小鼠肝炎病毒(MHV)、中枢神经系统和肝的感染来评估炎症小体及其相关细胞因子在病毒感染期间对发病机制和宿主防御的作用。他们的数据表明，在鼠冠状病毒感染期间，炎症小体信号传导在很大程度上具有保护性，这在很大程度上是由于IL-18的促炎作用。
Jiang等人(Viruses 2019,11,39；doi:10.3390/v11010039)发现MERS-CoV感染诱导人巨噬细胞的细胞焦亡和补体过度激活。Jiang等人的数据表明，MERS-CoV感染诱导补体过度激活，这可能导致细胞焦亡和炎症。通过抑制C5aR1来抑制细胞焦亡和炎症。
Kesavardhana等人(Annu.Rev.Immunol.2020.38:567-95)综述了控制半胱天冬酶激活和程序性细胞死亡的机制，特别强调了在半胱天冬酶串扰(cross talk)和半胱天冬酶驱动的消皮素D(GSDMD)诱导的细胞焦方面的最新进展。
Guo等人(PLoS Pathog 2015 11(9):e1005155.doi:10.1371/journal.ppat.1005155)证明，活性氧物类(ROS)/核苷酸结合结构域样受体蛋白3(NLRP3)/白细胞介素-1β(IL-1β)轴建立了一个至关重要的信号通路，其在病毒感染过程中被过度激活并直接导致严重的肝病，这为人病毒性暴发型肝炎和其他严重的炎症性疾病的有效治疗的开发提供了启示。
炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴具体地在COVID-19中的相关性在本领域中也是已知的。
Parisi和Leosco(Precision medicine in COVID-19:IL-1βapotential target,JACC:Basic to Translational Science(2020))推测了i)NLRP3在COVID-19的临床变异性中的作用；ii)IL-1β抑制(卡那单抗(canakinumab)、阿那白滞素)在COVID-19中的潜在治疗作用，以及iii)内脏脂肪组织在对SARS-CoV-2感染的炎症反应中的作用。
Conti等人(Journal of biological regulators and homeostatic agents第32卷第2期2020)推测了抗炎策略，特别是由冠状病毒19(COVID-19或SARS-CoV-2)造成的促炎性细胞因子(IL-1和IL-6)的诱导和肺部炎症。
Yang(Cell Pyroptosis,a Potential Pathogenic Mechanism of 2019-nCoVInfection(2020年1月29日)。可在SSRN:https://ssrn.com/abstract＝3527420或http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3527420)获得，讨论了2019-nCoV感染与细胞焦亡之间的关系。Yang对2019-nCoV与细胞焦亡之间关系的假设在图1中给出。
Deftereos等人(Hellenic Journal of Cardiology,2020,https://doi.org/10.1016/j.hjc.2020.03.002)提出以下疑问：以相对低剂量施用的秋水仙碱在COVID-19的背景下是否可能通过限制心肌坏死和肺炎的发展而对患者的临床过程产生影响。如果存在，那么这种影响将归因于其抑制炎症小体的潜力，并且(不太可能)归因于心肌和内皮呼吸细胞中的SARS-CoV-2内吞过程。
需要有效的治疗剂来治疗冠状病毒感染，特别是SARS-CoV-2。
本申请中任何文件的引用或标识并不承认所述文件可用作本发明的现有技术。
发明内容
本发明涉及用于通过靶向作为关键炎症通路的炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴来治疗COVID-19的方法。具体地，本发明涉及使用有效量的一种或多种化合物治疗感染了SARS-CoV-2或其变体的患者，所述化合物抑制炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴的一种或多种通路。抑制炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴的一种或多种通路的化合物包括作为炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴的上游或下游通路的直接和间接抑制剂直接或间接抑制一种或多种通路的化合物。
本发明涉及用于治疗感染了SARS-CoV-2或其变体并具有细胞焦亡活性的患者的方法，其可包括(a)确定患者是否感染了SARS-CoV-2或其变体，(b)任选地确定患者是否具有细胞焦亡活性，以及(c)向感染了SARS-CoV-2或其变体的患者施用有效量的抑制炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴的一种或多种通路的化合物。
在另一个实施方案中，本发明涉及筛查指示细胞焦亡活性的标志物，其中与不存在细胞焦亡活性情况下的标志物表达相比，在存在细胞焦亡活性时，标志物具有增加的活性。在一个有利的实施方案中，标志物可以是含有NOD、LRR和热蛋白结构域的蛋白3(NLRP3)、IL-1受体拮抗剂(IL-1RA)、白细胞介素-1-1β(IL-1β)、白细胞介素-18(IL-18)、消皮素D(gasdermin D，GSDMD)和/或半胱天冬酶1。
在一个有利的实施方案中，抑制炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴的一种或多种通路的化合物是半胱天冬酶1抑制剂。
在一个特别有利的实施方案中，抑制炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴的一种或多种通路的化合物的有效量可为约10mg/kg至约100mg/kg，或每剂约300mg至约900mg，或每天约300mg至约3600mg。有利地，有效量可为一天三次约600mg至一天三次约900mg。有利地，施用是口服的。
本发明的方法还可包括施用有效量的半胱天冬酶1、GSDMD、IL-1R、IL-1β、IL-18或NLRP3抑制剂。
因此，本发明的一个目标是不在本发明内涵盖任何先前已知的产品、制造所述产品的工艺或使用所述产品的方法，因此申请人保留权利并据此公开任何先前已知的产品、工艺或方法的免责声明。还应注意，本发明不旨在在本发明的范围内涵盖不符合USPTO(35U.S.C.§112，第一段)或EPO(EPC第83条)的书面描述和实施要件(enablementrequirements)的任何产品、制造所述产品的工艺或使用所述产品的方法，因此申请人保留权利并据此公开任何先前描述的产品、制造所述产品的工艺或使用所述产品的方法的免责声明。在本发明的实践中，遵守EPC第53条(c)款和EPC细则第28条(b)款和(c)款可以是有利的。明确地保留明确地放弃作为本申请的谱系中或任何其他谱系中或任何第三方的任何先前提交的申请中申请人的任何一个或多个授权专利的主题的任何实施方案的所有权利。本文中的任何内容不应被理解为承诺。
应注意，在本公开中并且尤其在权利要求和/或段落中，诸如“包含(comprises、comprised、comprising)”及其类似物的术语可以具有美国专利法中赋予的含义；例如它们可以意指“包括(includes、included、including)”及其类似物；并且诸如“基本上由……组成(consisting essentially of和consists essentially of)”的术语具有美国专利法中赋予它们的含义，例如它们允许不明确列举的要素，但不包括现有技术中存在或影响本发明的基本或新型特征的要素。
这些和其他实施方案公开于以下具体实施方式中或从其中显而易见并且被其所涵盖。
附图说明
本专利或申请文件包含至少一张彩色附图。具有一张或多张彩色附图的本专利或专利申请公布的副本将在请求且支付必要费用时由官方提供。
以下以举例的方式给出但不旨在将本发明仅局限于所描述的特定实施方案的详细描述可结合附图得到最好的理解。
图1：Yang(Cell Pyroptosis,a Potential Pathogenic Mechanism of2019-nCoVInfection(2020年1月29日)中阐述的2019-nCoV与细胞焦亡之间关系的假设。可在SSRN：https://ssrn.com/abstract＝3527420或http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3527420)获得。
图2A：因COVID-19而快速恶化的免疫抑制患者的临床过程。患者临床过程、治疗方案、绝对血细胞计数、临床免疫监测数据和炎症标志物的时间表(Chronology)。红色阴影表示给定值超出参考范围。在症状发作后第4天(d4)检测到明显的CD4和CD8 T细胞淋巴细胞减少。在第7天(d7)，尽管CD8 T细胞计数正常化，但CD4 T细胞仍处于淋巴细胞减少范围内，尽管呈上升趋势。NK和B细胞绝对计数和T细胞活化标志物CD25和HLA-DR是正常的。外周血中不存在树突状细胞。
图2B.患者胸部x光片和非对比胸部CT扫描的图像。在症状发作后第2天(d2)，胸部x光片显示双侧肺门周围和基底主要气腔混浊，这在第4天再次显示。在症状发作后第7天(d7)，CT扫描显示以严重磨玻璃影和中度依赖性实变为特征的弥漫性双侧肺部混浊。
图3A：基于在COVID-19症状发作后第7天(d7)获得的外周血样品的临床免疫表型分析，由COVID-19导致快速恶化的免疫抑制患者的免疫学表型。先天免疫表型：CD16+单核细胞显示出CD11b的显著上调并且促炎性CD14+CD16+单核细胞显示出CD38的上调。大约15％的B细胞显示出表面束缚蛋白染色。与对照相比，单核细胞胞质IL6、MIP1α、MIP1β和TNF-α水平总体正常(数据未示出)。
图3B.T细胞表型：CXCR5+ICOS+T滤泡辅助细胞减少并且完全不存在CD127-CD25+T-reg细胞。大多数CD4 T细胞是幼稚的，并且IL-12刺激时的STAT-4磷酸化较晚且不佳。CD8T细胞显示出强烈的CD38上调。
图3C.细胞毒性免疫表型：CD8 T细胞显示出穿孔素阳性细胞的％的降低。未观察到NK细胞穿孔素/颗粒酶染色的变化。
图3D.体液免疫表型：B细胞显示出CD27+记忆以及表面IgG和IgA的显著丧失。不存在SARS-CoV-2特异性IgG和IgM(另外参见图2A)。
图3E细胞焦亡：CD45+CD3+T细胞以及CD45+CD3-细胞的半胱天冬酶-1染色增加。半胱天冬酶-3染色与对照没有区别(数据未示出)。
图4：炎症小体和COVID-19：贝纳卡杉(belnacasan)的理论基础。
图5A-5C：受试者日记。
具体实施方式
作为关键炎症通路的炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴在冠状病毒感染的背景和其他情况下的作用在本领域中是众所周知的。此外，炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴具体地在COVID-19中的相关性在本领域中也是已知的。因此，提供炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴与COVID-19之间关系的临床数据提供了通过靶向炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴中的通路来治疗COVID-19的见解。
肝病和移植界(The liver disease and transplant communities)提供了关于对于了解冠状病毒病2019(COVID-19)的研究特别重要的人群的一个窗口，因为这些患者通常患有许多合并症，包括糖尿病、肥胖症和相关的心脏问题、癌症，最值得注意的是终末期器官衰竭。这些合并症的共同点是涉及炎症小体激活的潜在慢性炎症(Guo H、CallawayJB、Ting JP.Inflammasomes:mechanism of action,role in disease,andtherapeutics.Nat Med 2015；21:677-687)。这些患者的共同点是COVID-19的致命经历(Onder G、Rezza G、Brusaferro S.Case-Fatality Rate and Characteristics ofPatients Dying in Relation to COVID-19in Italy.JAMA 2020)。将这两个因素放在一起导致申请人推测，炎症小体，更具体地说是细胞焦亡，可能导致患有合并症的患者在面对COVID-19时出现悲剧性结果。申请人在患有几种合并症的肝移植患者中观察到这种现象，所述患者迅速死于该疾病，并且其临床过程和免疫学表型描述于实施例1中。申请人的发现已得到至少十名其他患者的证实。
申请人的发现为SARS-CoV-2感染为何以及如何导致如此快速的致死性提供了新的认识。T细胞淋巴细胞减少和COVID特异性IgM的缺乏表明适应性免疫系统从未正确发挥作用。淋巴细胞中的半胱天冬酶-1过表达表明细胞焦亡是T细胞耗竭和其他淋巴细胞功能异常的可能机制之一(Doitsh等人Nature 2014；505:509-514)。
申请人提出，炎症反应继发于来自免疫系统细胞的焦亡性细胞死亡的危险信号，从而导致与凋亡组织细胞诱导的相比加剧的炎症。最终结果可能是免疫系统的自我破坏性关闭，这进一步加剧了由病毒感染引起的炎症。申请人提供了半胱天冬酶-1与COVID-19之间的数据支持联系，这种联系具有重要的治疗意义，而不是抑制炎症反应，从而防止导致炎症的焦亡性淋巴细胞死亡变得更加关键。
基于对作为关键炎症通路的炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴在冠状病毒感染背景中的认识和关于COVID-19的假设，显示出炎症小体激活，并且更具体地，乳酸脱氢酶(LDH)水平增加Rayamajhi等人Methods Mol Biol 2013；1040:85-90以及半胱天冬酶-1的过表达和细胞焦亡的临床数据证实了图1中阐述的假设。
通过靶向炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴的关键组分以最小化或防止细胞焦亡，申请人相信延迟了和/或减轻了并可能预防了淋巴细胞减少、其他免疫细胞(包括单核细胞)的过度炎症以及随后的COVID-19的发作和/或严重程度。
Rodrigues等人(J.Exp.Med.2020第218卷第3期https://rupress.org/jem/article/218/3/e20201707/211560/Inflammasomes-are-activated-in-response-to-SARS)通过研究中度和重度COVID-19患者发现NLRP3炎症小体响应于SARS-CoV-2感染被激活，并且在COVID-19患者中具有活性，他们在尸检时在死后患者的PBMC和组织中发现了有活性的NLRP3炎症小体。血清中的炎症小体衍生产物(诸如Casp1p20和IL-18)与COVID-19严重程度的标志物(包括IL-6和LDH)相关。此外，较高的IL-18和Casp1p20水平与疾病严重程度和不良临床结果相关。他们的结果表明炎症小体参与了疾病的病理生理学，表明这些平台可能是疾病严重程度的标志物和COVID-19的潜在治疗靶标。
Todo等人(Inflammation Research(2021)70:7-10https://doi.org/10.1007/s00011-020-01413-2)也鉴定出致死性COVID-19肺炎的肺部存在NLRP3炎症小体聚集物，从而提供了病毒感染与细胞因子释放综合征之间的潜在分子关联。
Sars-CoV-2诱导的半胱天冬酶1激活和细胞焦亡在单核细胞中得到证实，这可能与在淋巴细胞中一样重要(参见，例如，https://www.nature.com/articles/s41420-021-00428-w.pdf)。不仅在SARS-CoV-2感染的单核细胞中存在半胱天冬酶1的上调，而且还通过半胱天冬酶1抑制剂有效地抑制了由此导致的细胞焦亡。
NLRP3炎症小体的潜在抑制剂及其靶标在下表中示出(参见Zahid等人(2019)Front.Immunol.10:2538doi:10.3389/fimmu.2019.02538)，所有这些都在本发明中被预期为用于治疗COVID-19的药物化合物。
Figure GDA0004068227680000111
Figure GDA0004068227680000121
本发明涉及确定患者是否感染了SARS-CoV-2，以及患者的细胞中是否存在细胞焦亡活性。为了确定感染，分子或病毒测试，通常是RT-PCR，优于血清学或抗体测试。为了确定细胞焦亡活性，在核酸或蛋白质水平上对诸如NLRP3、IL-1β、IL-18、消皮素D(GSDMD)和/或半胱天冬酶1的标志物进行筛查，其中任何标志物的水平升高指示细胞焦亡。
如果患者的COVID-19测试呈阳性，则用有效量的抑制炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴的一种或多种通路的一种或多种化合物治疗患者。
半胱天冬酶-1已被鉴定为炎症小体/半胱天冬酶1/细胞焦亡轴中的关键酶，因为半胱天冬酶-1既激活消皮素又激活IL-1β和IL-18。半胱天冬酶-1也称为白细胞介素转化酶(ICE)。
半胱天冬酶抑制剂的临床应用前景在下表中示出(参见Kudelova等人,JPP No 4/2015article 01http://jpp.krakow.pl/journal/archive/08_15/articles/01_article.html)
Figure GDA0004068227680000122
Figure GDA0004068227680000131
本发明尤其涉及一种治疗COVID-19的半胱天冬酶1/白细胞介素-1β转化酶(ICE)抑制剂，其呈其前药形式(VX-765)，也称为RVT-201，或呈其活性形式(参见，例如，WO01/90063、US7417029、US8329662、US9156880、US9487555、US9994613和US20200048306，其公开内容以引用方式并入)。除COVID-19外，所述化合物及其药物组合物还可用作治疗白细胞介素-1(IL-1)、细胞凋亡、其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡、干扰素-6(IL-6)、干扰素-17(IL-17)、干扰素-18(IL-18)、干扰素-γ(IFNγ)或肿瘤坏死因子-α(TNFα)介导的疾病的剂，所述疾病包括炎症性疾病、自身免疫性疾病、破坏性骨病症、增殖性病症、传染性疾病和退行性疾病。本发明还涉及用于抑制半胱天冬酶1/ICE活性并减少IL-18产生和IFN-γ产生的方法以及用于使用本发明的组合物治疗白细胞介素-1、细胞凋亡和干扰素-γ介导的疾病的方法。所述化合物由式I表示(VX-765)：
Figure GDA0004068227680000141
化合物I(VX-765)可单独使用或与其他治疗剂或预防剂诸如抗生素、抗病毒剂、免疫调节剂或其他抗炎剂联合使用，以用于治疗或预防由NLRP3、IL-1、细胞焦亡、细胞凋亡、IL-6、IL-18、IFNγ或TNF-α介导的疾病。本发明还涉及所述化合物的药学上可接受的衍生物和前药。
化合物I(VX-765)本身是一种前药，其生物转化为活性半胱天冬酶1/ICE抑制剂II：
Figure GDA0004068227680000142
与药物的母体或活性形式相比，在口服和/或静脉内施用时化合物I(VX-765)具有更好的体内活性。活性形式天冬氨酸醛(aspartic aldehyde)II表现为低于最佳体内活性，这主要是因为其生物利用度差，并且因此不适合直接治疗用途。
VX-765有利地被配制成溶液或片剂(参见，例如，Wannamaker等人,JPET 321:509-516,2007；Stack等人,J.Immunol 205；175:2630-2634和Bialer等人,Epilepsy Research(2013)103,2-30)。VX-765的剂量可为约10至100mg/kg，诸如约10mg/kg、约12.5mg/kg、约25mg/kg、约50mg/kg、约75mg/kg或约100mg/kg。如果配制成液体，则将VX-765溶解在约20％至约25％的
Figure GDA0004068227680000152
或任何其他合适的聚乙氧基化蓖麻油中。VX-765的片剂可为每片约300mg，其中每日剂量为约900mg至约3600mg。以上剂量可外推至本发明的其他药物组合物。
在另一个实施方案中，VX-740(普那卡生)也被设想用于本发明。普那卡生是半胱天冬酶1/ICE的有效、非肽抑制剂的口服生物可利用前药，具有以下结构：
Figure GDA0004068227680000151
其他半胱天冬酶1/ICE抑制剂被设想用于本发明，诸如Conatus的先进半胱天冬酶1抑制剂(lead caspase 1inhibitor)CTS-2090。
设想用于本发明的另外的半胱天冬酶1/ICE抑制剂在下文给出并阐述于WO 2017/079566中：
Figure GDA0004068227680000161
在另一个实施方案中，IL-1β阻断剂可单独施用或与半胱天冬酶1/ICE抑制剂联合施用。IL-1β阻断剂的实例包括但不限于卡那单抗
Figure GDA0004068227680000162
阿那白滞素
Figure GDA0004068227680000163
和利纳西普(Rilonacept)
Figure GDA0004068227680000164
在另一个实施方案中，本发明的药物组合物可与另一治疗剂联合施用，所述另一治疗剂有利地为用于COVID-19的治疗剂。III-IV期试验中的此类候选药物治疗的实例在下表给出。
Figure GDA0004068227680000171
用于COVID的其他药物(参见，例如，Yu Peng、Hongxun Tao、Senthil KumaranSatyanarayanan、Kunlin Jin、Huanxing Su.AComprehensive Summary of the Knowledgeon COVID-19Treatment Aging Dis.2021年2月；12(1):155-191.在线发表于2021年2月1日.doi:10.14336/AD.2020.1124.PMCID:PMC7801274和Shagufta、Irshad Ahmad.The raceto treat COVID-19:Potential therapeutic agents for the prevention andtreatment of SARS-CoV-2.Eur J Med Chem.2021年3月5日；213:113157.在线发表于2021年1月12日.doi:10.1016/j.ejmech.2021.113157.PMCID:PMC7802596)。除了SARS-Cov 2病毒的直接作用外，细胞因子通过诱导定义该疾病和严重表型的过度炎症和肺损伤，在COVID-19的免疫发病机制中具有直接作用。单核细胞和巨噬细胞在COVID-19期间的呼吸衰竭中起重要作用；这些细胞迁移至肺部，从而产生促炎性细胞因子，并诱导上皮损伤。COVID-19患者由于耗竭表型和较低的效应T细胞、CD8+T淋巴细胞和NK细胞而表现出免疫反应受损，最终导致抗病毒免疫力丧失。虽然现在可使用疫苗，但仍有一部分个体继续发展为严重表型，无论是因疫苗失败还是因未接种疫苗。以下是可直接或通过减少炎症性后果来减轻病毒影响的潜在和实际疗法的指南。
补充维生素增强免疫反应：维生素A、D、E和C、硒和锌。上述补充剂具有多种作用，包括免疫调节，特别是维生素D；改善从病毒感染中恢复，维生素A和E以及锌；以及抗氧化作用，硒和维生素C。它们可在免疫“耗竭”中起作用。
基于多克隆(pAb)和单克隆(mAb)抗体的免疫疗法。主要制造单克隆抗体，但多克隆抗体来自合并的人血液产品，也称为恢复期血浆(CP)或免疫血浆。抗体阻止病毒进入宿主细胞，阻断受体ACE2并直接作用于病毒(中和抗体[nAbs]识别SARS-CoV-2的表位区域)。在病毒上，它们通过激活诸如补体系统、细胞毒性和吞噬清除等几种通路来阻碍其感染力。mAb的治疗用途延伸到阻断或以其他方式调节部分抗体级联的许多用途。这些包括抗JAK、抗GM-CSF、抗GM-CSF受体、抗M-CSF受体、抗CD14、抗IFN？、抗VEGF、抗BKT、抗CCR5、抗IL-6、抗IL-6受体、抗TNFa、抗IL1β、抗IL1β受体和补体C5抑制剂。一些抗体药物通过使用抗P-选择素、抗CTGF和因子XIIa拮抗剂mAb而用于破坏增加发病率并且包括在危重患者中发现的高血栓状态的危重并发症，以恢复耗竭的T淋巴细胞和NK细胞的免疫力、抗PD1 mAb。使用抗体的另一种治疗策略是静脉内免疫球蛋白(IVIg)，其包含从健康供体中分离的多克隆IgG，其可以通过使用从与患者处于同一地理区域的康复COVID-19患者中收集的IgG抗体进一步增强。
基于免疫细胞的疗法：NK和T细胞，包括CART、任何来源的干细胞和相关产品。一种可行的方法是使用同种异体的人白细胞抗原匹配的脐带来源的Treg(UBC-Treg)，其可以广泛扩增并以更大规模使用。
与T细胞相关的细胞因子使用包括IL-7，以在不诱导促炎性介质产生的情况下增加CD4+和CD8+T淋巴细胞计数。
抗病毒剂：洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔(arbidol)、利巴韦林、瑞德西韦、法匹拉韦、索非布韦(sofosbuvir)和I型IFN。利巴韦林已与洛匹那韦/利托那韦结合用于治疗SARS-CoV-1并且诸如索非布韦的其他抗病毒剂可以与冠状病毒强烈结合。瑞德西韦(RDV)最初开发用于治疗埃博拉病毒感染，RDV对来自不同家族，包括冠状病毒科的RNA病毒(例如，SARS-CoV-1和MERS-CoV)具有活性。IFN-α2b已用于许多方案，包括独立方案。
肠胃外或肠内疟疾化学预防：氯喹和羟氯喹，伴有或不伴有大环内酯类抗生素。作为世卫组织基本药物标准清单(WHO model list of essential medicines)的一部分，除了具有免疫调节作用之外，它们还显示出广谱抗病毒作用。已使用羟氯喹-阿奇霉素组合。
肠胃外或肠内驱虫药(antihelminthics)：伊维菌素(ivermectin)、氯硝柳胺(niclosamide)、硝唑尼特(nitazoxanide)。已针对SARS-CoV-2尝试了人类和兽医学中最著名且最广泛使用的抗寄生虫药伊维菌素。氯硝柳胺，一种用于治疗绦虫感染的古老驱虫药，也是一种抗原虫剂，硝唑尼特是另一种广谱抗病毒剂，被考虑用于治疗COVID-19。
肠胃外或肠内抗凝剂：肝素、华法林(warfarin)、氯吡格雷(clopidogrel)、利伐沙班(rivaroxaban)、替格瑞洛(ticagrelor)、磺达肝素(fondapariniux)、阿加曲班(argatroban)。严重COVID-19患者的高死亡率风险与凝血障碍相关。此外，肝素具有抗炎作用，其可以与炎症性细胞因子、趋化因子和促炎蛋白结合，从而抑制中性粒细胞趋化和白细胞迁移。
肠胃外或肠内广谱皮质类固醇：地塞米松(dexamethasone)、甲基泼尼松龙(methylprednisolone)、泼尼松龙(prednisolone)、泼尼松(prednisone)和氢化可的松(hydrocortisone)。这些是广泛的抗T细胞疗法。有充分的证据表明地塞米松的早期使用。
其他药物用作抗病毒剂或抗炎剂。这些包括秋水仙碱、异维A酸(sotretinoin)、阿普斯特(apremilast)和泽布替尼(zanubrutinib)。
恩利卡生(一种泛半胱天冬酶)抑制剂也被设想为COVID-19的治疗剂(参见，例如，https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.11.02.20223636v1.full和https://www.globenewswire.com/news-release/2020/10/27/2115049/0/en/Histogen-and-Amerimmune-Enter-into-a-Collaborative-Development-and-Commercialization-Agreement-for-Emricasan-in-the-Treatment-of-COVID-19.html)。
Shagufta总结了用于COVID-19治疗的其他潜在治疗剂(European Journal ofMedicinal Chemistry 213(2021)113157https://doi.org/10.1016/j.ejmech.2021.113157)，其包括血管紧张素(antiogensin)转化酶2(ACE-2)抑制剂诸如氯喹和羟氯喹、N-(2-氨基乙基)-1氮丙啶-乙胺、GW280264X、TAPI-0和TAPI-2、MLN-4760、HTC和HMHTCC、替米沙坦(telmisartan)和重组人血管紧张素转化酶2；SARS-CoV-2 3CL蛋白酶抑制剂诸如洛匹那韦和利托那韦、N3、化合物21和22、α-酮酰胺和N-取代的靛红化合物；刺突糖蛋白抑制剂诸如S1亚基：RBD抑制剂诸如SSAA09E2、K22和瑞拉帕地(rilapladib)、S2抑制剂诸如TGG、木犀草素和槲皮素、ADS-J1和阿比多尔；组织蛋白酶L蛋白酶抑制剂诸如CID23631927和CID16725315、SSAA09E1、MDL28170和K11777；跨膜丝氨酸蛋白酶2抑制剂诸如卡莫司他(camostat)；弗林蛋白酶切割位点抑制剂诸如癸酰基-RVKR-氯甲基酮；以及RNA依赖性RNA聚合酶抑制剂诸如瑞德西韦和法匹拉韦。
van den Berg和te Velde((2020)Severe COVID-19:NLRP3InflammasomeDysregulated.Front.Immunol.11:1580.doi:10.3389/fimmu.2020.01580)提出一种双向治疗：通过加强免疫系统来减少病毒进入并帮助根除病毒；并且在炎症驱动的破坏阶段，应抑制免疫系统的内源性辅助反应。潜在的靶标包括NLRP3炎症小体抑制剂HMGB1，其减少中性粒细胞的数量，并阻断NLRP3的下游介质，诸如半胱天冬酶-1和细胞因子IL-1β和IL-18及其受体。
de Rivero Vaccari等人((2020)The Inflammasome in Times of COVID-19.Front.Immunol.11:583373.doi:10.3389/fimmu.2020.583373)提供了靶向炎症小体的疗法，其可以用于COVID-19患者的护理，如下所示：
Figure GDA0004068227680000211
Yap等人(J Immunol 2020；205:307-312；6月3日在线预发表http://www.jimmunol.org/content/205/2/307doi:10.4049/jimmunol.2000513 2020)讨论了靶向炎症小体激活的关键组分、导致细胞焦亡的信号传导以及作为治疗严重冠状病毒病2019相关疾病的有前景的靶标的下游细胞因子的可用药剂。
Lopez-Reyes等人((2020)Front.Immunol.11:570251.doi:10.3389/fimmu.2020.570251)综述了肥胖症相关的全身炎症可导致COVID-19的更严重的临床表现的分子机制，并且假设SARS-CoV-2感染可通过NLRP3炎症小体激活和促炎性细胞因子通过在细胞焦亡引起的细胞死亡中常见的消皮素孔从细胞中释放来加强或加速肥胖症个体的已有全身炎症状态。
Quagliariello等人(European Review for Medical and PharmacologicalSciences 2020；24:9169-9171)认为靶向NLRP3炎症小体可以是在患有SARSCoV-2感染的患者中预防心血管结局[暴发性心肌炎、心力衰竭、静脉血栓栓塞(VTE)]和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一种策略。他们讨论了在临床试验中将NLRP3靶向作为旨在改善COVID-19预后的有效治疗策略的理论基础，分析了临床实践中目前可用的两种治疗选择(曲尼司特和OLT1177)的潜力。
Lopes等人(medRxiv preprint doi:https://doi.org/10.1101/2020.08.06.20169573)评估了在COVID-19的标准治疗中添加秋水仙碱的情况。
不同治疗在COVID-19中的联合使用在Peng等人,Aging and Disease·第12卷,第1期,2021年2月的表2中给出，并转载如下。
Figure GDA0004068227680000221
Figure GDA0004068227680000231
Figure GDA0004068227680000241
Figure GDA0004068227680000251
Figure GDA0004068227680000261
Figure GDA0004068227680000271
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Figure GDA0004068227680000291
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Figure GDA0004068227680000311
Figure GDA0004068227680000321
PO：口服施用；IV：静脉内施用；INH：吸入；IM：肌内施用；SC：皮下施用；ISIN：窦内施用(Intrasinal administration)；ID：皮内注射；SL：舌下施用；TOPp：应用在皮肤上的贴剂；ET：气管内滴注
本发明的药物组合物可包含化合物VX-765或任何其他半胱天冬酶1/ICE抑制剂或其药学上可接受的盐以及药学上可接受的载体。此类组合物可任选地包含另外的治疗剂。此类剂包括但不限于抗炎剂、基质金属蛋白酶抑制剂、脂氧合酶抑制剂、细胞因子拮抗剂、免疫抑制剂、抗癌剂、抗病毒剂、细胞因子、生长因子、免疫调节剂、前列腺素或抗血管过度增殖化合物。
术语“药学上可接受的载体”是指可与本发明的化合物一起施用给患者并且不破坏其药理活性的无毒载体。
可用于本发明的药物组合物的药学上可接受的载体包括但不限于离子交换剂、氧化铝、硬脂酸铝、卵磷脂、血清蛋白诸如人血清白蛋白、缓冲物质诸如磷酸盐、甘氨酸、山梨酸、山梨酸钾、饱和植物脂肪酸的部分甘油酯混合物、水、盐或电解质诸如硫酸鱼精蛋白、磷酸氢二钠、磷酸氢钾、氯化钠、锌盐、胶体二氧化硅、三硅酸镁、聚乙烯吡咯烷酮、纤维素基物质、聚乙二醇、羧甲基纤维素钠、聚丙烯酸酯、蜡、聚乙烯-聚氧丙烯嵌段聚合物、羊毛脂和自乳化药物递送系统(SEDDS)诸如.α.-生育酚、聚乙二醇1000琥珀酸酯，或其他类似的聚合物递送基质。
在仅包含半胱天冬酶1/ICE抑制剂作为活性组分的药物组合物中，用于施用这些组合物的方法可另外包括向受试者施用另外的剂的步骤。此类剂包括但不限于抗炎剂、基质金属蛋白酶抑制剂、脂氧合酶抑制剂、细胞因子拮抗剂、免疫抑制剂、抗癌剂、抗病毒剂、细胞因子、生长因子、免疫调节剂、前列腺素或抗血管过度增殖化合物。
术语“药学有效量”是指有效治疗或改善患者的IL-1、细胞凋亡、其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡、IL-6、IL-17、IL-18、IFN-γ或TNF-α介导的疾病的量。术语“预防有效量”是指有效预防或显著减轻患者的IL-1、细胞凋亡、其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡、IL-6、IL-17、IL-18、IFN-γ或TNF-α介导的疾病的量。
本发明的化合物可以常规方式用于控制体内IL-18和IFN-γ水平并用于治疗疾病或减少由IL-1、细胞凋亡、其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡、IL-6、IL-17、IL-18、IFN-γ或TNF-α介导的作用的进展或严重程度。此类治疗方法、其剂量水平和要求可由本领域普通技术人员从可获得的方法和技术中选择。
例如，本发明的化合物可以药学上可接受的方式和有效减轻疾病的严重程度的量与药学上可接受的佐剂组合以施用于患有IL-1、细胞凋亡、其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡、IL-6、IL-17、IL-18、IFN-γ或TNF-α介导的疾病的患者。
可替代地，本发明的化合物可用于在延长的时间段内治疗或保护个体免于IL-1、细胞凋亡、其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡、IL-6、IL-17、IL-18、IFN-γ或TNF-α介导的疾病的组合物和方法中。化合物可单独或与本发明的其他化合物一起用于此类组合物中，其方式与酶抑制剂在药物组合物中的常规使用一致。例如，本发明的化合物可与疫苗中常规使用的药学上可接受的佐剂组合并以预防有效量施用以在延长的时间段内保护个体免于IL-1、细胞凋亡、其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡、IL-6、IL-17、IL-18、IFN-γ或TNF-α介导的疾病。
一种或多种半胱天冬酶1/ICE抑制剂也可与其他半胱天冬酶1抑制剂共同施用，以增加疗法或预防针对各种IL-1、细胞凋亡、其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡、IL-6、IL-17、IL-18、IFN-γ或TNF-α介导的疾病的效果。
此外，本发明的化合物可与常规抗炎剂或与基质金属蛋白酶抑制剂、脂氧合酶抑制剂和除IL-1β以外的细胞因子拮抗剂联合使用。
本发明的化合物也可以与免疫调节剂(例如，溴匹立明(bropirimine)、抗人α-干扰素抗体、IL-2、GM-CSF、抗GMCSF单克隆抗体(例如像来自Roivant的瑾司鲁单抗(Gimsilumab))、甲硫氨酸脑啡肽、干扰素-α、二乙基二硫代氨基甲酸酯、肿瘤坏死因子、纳曲酮(naltrexone)和EPO)、与前列腺素，或与抗病毒剂(例如，3TC、瑞德西韦、多硫酸化多糖、更昔洛韦(ganiclovir)、利巴韦林、阿昔洛韦(acyclovir)、α干扰素、三甲氨蝶呤和泛昔洛韦(fancyclovir))或者这些或相关化合物的前药联合施用，以预防或对抗IL-1介导的疾病症状，诸如炎症。
当本发明的化合物与其他剂在联合疗法中施用时，它们可顺序或同步施用于患者。可替代地，根据本发明的药物或预防组合物包含半胱天冬酶1/ICE抑制剂和另一治疗或预防剂的组合。
本发明的药物组合物可口服、肠胃外、通过吸入气雾剂、局部地、经直肠、经鼻、经颊、经阴道或通过植入的贮库施用。在一个有利的实施方案中，施用是口服施用。本发明的药物组合物可包含任何常规的无毒的药学上可接受的载体、佐剂或媒介物。在一些情况下，可使用药学上可接受的酸、碱或缓冲剂调整制剂的pH，以增强所配制的化合物或其递送形式的稳定性。如本文所用的术语肠胃外包括皮下、皮内、静脉内、肌内、关节内、滑膜内、胸骨内、鞘内、病灶内以及颅内注射或输注技术。
药物组合物可以是无菌可注射制剂的形式，例如作为无菌可注射的含水或含油混悬液。该混悬液可根据本领域已知的技术，使用合适的分散剂或润湿剂(例如像，吐温80)和助悬剂配制。无菌可注射制剂也可以是处于无毒的肠胃外可接受的稀释剂或溶剂中的无菌可注射溶液或混悬液，例如作为1,3-丁二醇中的溶液。可采用的可接受的媒介物和溶剂为甘露糖醇、水、林格氏溶液(Ringer's solution)和等渗氯化钠溶液。此外，常规地使用无菌不挥发性油作为溶剂或混悬介质。出于这个目的，可使用包括合成单甘油酯或甘油二酯的任何温和的不挥发性油。脂肪酸诸如油酸及其甘油酯衍生物可用于注射剂的制备，如同天然的药学上可接受的油诸如橄榄油或蓖麻油(尤其是处于其聚氧乙烯化形式)一样。这些油溶液或混悬液还可包含长链醇稀释剂或分散剂，诸如在Pharmacopeia Helvetica中描述的那些，或类似的醇。
本发明的药物组合物可以任何口服可接受的剂型口服施用，包括但不限于胶囊、片剂，以及含水混悬液和溶液。对于口服使用的片剂，常用的载体包括乳糖和玉米淀粉。通常还添加润滑剂，诸如硬脂酸镁。对于以胶囊形式口服施用，可用的稀释剂包括乳糖和干燥的玉米淀粉。当含水混悬液和溶液以及丙二醇口服施用时，将活性成分与乳化剂和助悬剂组合。如果期望，可添加某些甜味剂和/或调味剂和/或着色剂。
本发明的药物组合物还可以经直肠施用的栓剂的形式施用。这些组合物可以通过将本发明的化合物与合适的非刺激性赋形剂混合来制备，所述赋形剂在室温下为固体但在直肠温度下为液体，并且因此在直肠中融化以释放活性组分。此类材料包括但不限于可可脂、蜂蜡和聚乙二醇。
当期望的治疗涉及通过局部应用容易接近的区域或器官时，本发明的药物组合物的局部施用尤其有用。对于局部应用于皮肤，药物组合物应配制成含有悬浮或溶解于载体中的活性组分的合适的软膏。用于本发明化合物的局部施用的载体包括但不限于矿物油、液体石油、白石油、丙二醇、聚氧乙烯聚氧丙烯化合物、乳化蜡和水。可替代地，可以将药物组合物配制成含有悬浮或溶解于载体中的活性化合物的合适的洗剂或霜剂。合适的载体包括但不限于矿物油、单硬脂酸脱水山梨醇酯、聚山梨醇酯60、鲸蜡基酯蜡、鲸蜡硬脂醇、2-辛基十二烷醇、苄醇和水。本发明的药物组合物还可通过直肠栓剂制剂或以合适的灌肠剂制剂的形式局部应用于下肠道。局部施用的透皮贴剂也包括在本发明中。
本发明的药物组合物可通过鼻气雾剂或吸入施用。根据药物配制领域熟知的技术制备此类组合物，并且可采用苄醇或其他合适的防腐剂、增强生物利用度的吸收促进剂、碳氟化合物和/或本领域中已知的其他增溶或分散剂将此类组合物制备成处于盐水中的溶液。
在约0.01与约100mg/kg体重/天之间，优选地在0.5与约75mg/kg体重/天之间并且最优选地在约1与50mg/kg体重/天之间的活性成分化合物的剂量水平可用于单一疗法，以用于预防和治疗IL-1、细胞凋亡、其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡、IL-6、IL-17、IL-18、IFN-γ或TNF-α介导的疾病，包括葡萄膜炎、炎症性疾病、自身免疫性疾病、破坏性骨病症、增殖性病症、传染性疾病、退行性疾病、坏死性疾病、炎症性腹膜炎、骨关节炎、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、哮喘、成人呼吸窘迫综合征、肾小球性肾炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、慢性甲状腺炎、格雷夫斯病(Graves'disease)、自身免疫性胃炎、胰岛素依赖性糖尿病(I型)、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性中性粒细胞减少症、血小板减少症、慢性活动性肝炎、重症肌无力、炎症性肠病、克罗恩病、银屑病、特应性皮炎、移植物抗宿主病、骨质疏松症、多发性骨髓瘤相关的骨病症、白血病和相关病症、骨髓增生异常综合征、急性髓性白血病、慢性髓性白血病、转移性黑色素瘤、卡波西肉瘤、多发性骨髓瘤、败血症、败血性休克、志贺氏菌病、阿尔茨海默病、帕金森病、脑缺血、心肌缺血、心肌梗塞、充血性心力衰竭、亨廷顿病(Huntington'sdisease)、动脉粥样硬化、脊髓性肌萎缩、多发性硬化症、AIDS相关脑炎、HIV相关脑炎、衰老、脱发、中风引起的神经损伤、溃疡性结肠炎、传染性肝炎、青少年糖尿病、扁平苔藓、急性皮肌炎、湿疹、原发性肝硬化、葡萄膜炎、白塞氏病(Behcet's disease)、特应性皮肤病、纯红细胞再生障碍、再生障碍性贫血、肌萎缩性侧索硬化症、肾病综合征以及具有由过量饮食酒精摄入或病毒诸如HBV、HCV、HGV、黄热病病毒、登革热病毒和日本脑炎病毒引起的炎症性或凋亡性组分的全身性疾病或对肝脏或其他器官有影响的疾病。
通常，本发明的药物组合物每天施用约1至5次，或者可替代地，作为连续输注施用。这种施用可以用作慢性或急性疗法。可与载体材料组合以产生单一剂型的活性成分的量取决于所治疗的宿主和特定施用模式而变化。典型制剂包含约5％至约95％的活性化合物(重量/重量(w/w))。优选地，此类制剂包含约20％至约80％的活性化合物。
当本发明的组合物包含半胱天冬酶1/ICE抑制剂和一种或多种另外的治疗或预防剂的组合时，化合物和另外的剂两者应以介于通常在单一疗法方案中施用的剂量的约10％至80％之间的剂量水平存在。
在患者病状改善后，如果需要，可施用维持剂量的本发明的化合物、组合物或组合。随后，可根据症状将施用的剂量或频率或两者降低至保持所改善的病状的水平。当症状已减轻至期望水平时，应停止治疗。然而，患者可能在任何复发或疾病症状时需要长期的间歇性治疗。
如技术人员将理解的，可能需要比上述那些更低或更高的剂量。用于任何特定患者的具体剂量和治疗方案取决于多种因素，包括所采用的具体化合物的活性、年龄、体重、一般健康状况、性别、饮食、施用时间、排泄率、药物组合、疾病的严重程度和病程，以及患者对疾病的态度和治疗医师的判断。
可通过本发明的化合物治疗或预防的IL-1、IL-17或细胞凋亡其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡介导的疾病包括但不限于炎症性疾病、自身免疫性疾病、增殖性病症、传染性疾病和退行性疾病。可通过本发明的化合物治疗或预防的细胞凋亡介导的疾病包括退行性疾病。
可治疗或预防的IL-1、IL-17或细胞凋亡其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡介导的炎症性疾病包括但不限于骨关节炎、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、哮喘以及成人呼吸窘迫综合征。优选地，炎症性疾病是骨关节炎或急性胰腺炎。
可治疗或预防的IL-1、IL-17或细胞凋亡其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡介导的自身免疫性疾病包括但不限于肾小球性肾炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、慢性甲状腺炎、格雷夫斯病、自身免疫性胃炎、胰岛素依赖性糖尿病(I型)、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性中性粒细胞减少症、血小板减少症、慢性活动性肝炎、重症肌无力、多发性硬化症、炎症性肠病、克罗恩病、银屑病、特应性皮炎和移植物抗宿主病。优选地，自身免疫性疾病是类风湿性关节炎、炎症性肠病、克罗恩病、银屑病或特应性皮炎。
可治疗或预防的IL-1、IL-17或细胞凋亡其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡介导的破坏性骨病症包括但不限于骨质疏松症和多发性骨髓瘤相关的骨病症。
可治疗或预防的IL-1、IL-17或细胞凋亡其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡介导的增殖性疾病包括但不限于白血病和相关病症，诸如骨髓增生异常综合征、急性髓性白血病、慢性髓性白血病、转移性黑色素瘤、卡波西肉瘤和多发性骨髓瘤。
可治疗或预防的IL-1、IL-17或细胞凋亡其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡介导的传染性疾病包括但不限于败血症、败血性休克和志贺氏菌病。
可通过本发明的化合物治疗或预防的IL-1、IL-17或细胞凋亡其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡介导的退行性或坏死性疾病包括但不限于阿尔茨海默病、帕金森病、脑缺血和心肌缺血。优选地，退行性疾病是阿尔茨海默病。
可通过本发明的化合物治疗或预防的IL-1、IL-17或细胞凋亡其他形式的细胞死亡诸如焦亡性细胞死亡和坏死性细胞死亡介导的退行性疾病包括但不限于阿尔茨海默病、帕金森病、脑缺血、心肌缺血、脊髓性肌萎缩、多发性硬化症、AIDS相关脑炎、HIV相关脑炎、衰老、脱发以及中风引起的神经损伤。
可通过本发明的化合物治疗或预防具有炎症性或凋亡性组分的其他疾病。此类疾病可以是全身性疾病或对肝脏或其他器官有影响的疾病，并且可由例如过量饮食酒精摄入或病毒诸如HBV、HCV、HGV、黄热病病毒、登革热病毒和日本脑炎病毒引起。
可通过本发明的化合物治疗或预防的IL-6、IL-17、IL-18、IFN-γ或TNF-α介导的疾病包括但不限于炎症性、传染性、自身免疫性、增殖性、神经退行性和坏死性病状。
可治疗或预防的IL-6、IL-17、IL-18、IFN-γ或TNF-α介导的炎症性疾病包括但不限于骨关节炎、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、哮喘、类风湿性关节炎、炎症性肠病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、脑缺血、心肌缺血以及成人呼吸窘迫综合征。优选地，炎症性疾病是类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝炎或成人呼吸窘迫综合征。
可治疗或预防的IL-6、IL-17、IL-18、IFN-γ或TNF-α介导的传染性疾病包括但不限于传染性肝炎、败血症、败血性休克和志贺氏菌病。
可治疗或预防的IL-6、IL-17、IL-18、IFN-γ或TNF-α介导的自身免疫性疾病包括但不限于肾小球性肾炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、慢性甲状腺炎、格雷夫斯病、自身免疫性胃炎、胰岛素依赖性糖尿病(I型)、青少年糖尿病、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性中性粒细胞减少症、血小板减少症、重症肌无力、多发性硬化症、银屑病、扁平苔藓、移植物抗宿主病、急性皮肌炎、湿疹、原发性肝硬化、肝炎、葡萄膜炎、白塞氏病、特应性皮肤病、纯红细胞再生障碍、再生障碍性贫血、肌萎缩性侧索硬化症和肾病综合征。优选地，自身免疫性疾病是肾小球性肾炎、胰岛素依赖性糖尿病(I型)、青少年糖尿病、银屑病、移植物抗宿主病或肝炎。
可治疗或预防的更优选的疾病或病状包括类风湿性关节炎、炎症性肠病(包括克罗恩病和溃疡性结肠炎)、炎症性腹膜炎、肌萎缩性侧索硬化症、败血性休克、胰腺炎、外伤性脑损伤、器官移植排斥、骨质疏松症、骨关节炎、哮喘、葡萄膜炎、银屑病、阿尔茨海默病、心肌梗塞、充血性心力衰竭、亨廷顿病、动脉粥样硬化、特应性皮炎或白血病和相关病症，诸如骨髓增生异常综合征或多发性骨髓瘤。
因此，本发明的一个实施方案提供了一种用于治疗或预防受试者的IL-1或细胞凋亡、细胞焦亡或坏死介导的疾病的方法，其包括向受试者施用本文所述的任何化合物、药物组合物或组合以及药学上可接受的载体的步骤。
本发明的另一个实施方案提供了一种用于降低受试者的IL-18产生的方法，其包括向受试者施用本文所述的任何化合物、药物组合物或组合以及药学上可接受的载体的步骤。
本发明的另一个实施方案提供了一种用于降低受试者的IFN-γ产生的方法，其包括向受试者施用本文所述的任何化合物、药物组合物或组合以及药学上可接受的载体的步骤。
尽管本发明集中于本文公开的化合物用于预防和治疗IL-1、细胞凋亡、细胞焦亡或坏死、IL-6、IL-17、IL-18、IFN-γ或TNF-α介导的疾病的用途，本发明的化合物还可以用作其他半胱氨酸蛋白酶的抑制剂。
虽然已详细描述了本发明及其优点，但应理解，可以在不脱离如在所附权利要求书中限定的本发明的精神和范围的情况下，在本文中进行各种改变、替代和更改。
本发明将在以下实施例中进一步说明，所述实施例仅出于说明的目的给出，并且不旨在以任何方式限制本发明。
实施例
实施例1：肝移植患者中的致死性COVID-19病例的适应性免疫缺陷-细胞焦亡的潜在作用
肝病和移植界(The liver disease and transplant communities)提供了关于对于了解冠状病毒病2019(COVID-19)的研究特别重要的人群的一个窗口，因为这些患者通常患有许多合并症，包括糖尿病、肥胖症和相关的心脏问题、癌症，最值得注意的是终末期器官衰竭。这些合并症的共同点是涉及炎症小体激活的潜在慢性炎症(Guo H、CallawayJB、Ting JP.Inflammasomes:mechanism of action,role in disease,andtherapeutics.Nat Med 2015；21:677-687)。这些患者的共同点是COVID-19的致命经历(Onder G、Rezza G、Brusaferro S.Case-Fatality Rate and Characteristics ofPatients Dying in Relation to COVID-19in Italy.JAMA 2020)。将这两个因素放在一起导致申请人推测，炎症小体，更具体地说是细胞焦亡，可能导致患有合并症的患者在面对COVID-19时出现悲剧性结果。申请人在患有若干合并症的近期肝移植患者中成功地探索了这一假设，所述患者迅速死于该疾病，并且在该观察中描述了其临床过程和免疫学表型。
一名患有糖尿病、高血压、肥胖症、原发性硬化性胆管炎造成的肝硬化并且MELD评分为40的65岁妇女在2020年初接受了肝移植(图2A)，并进行了标准免疫抑制。移植后26天，她出院到亚急性康复机构，申请人怀疑她在那里染上了SARSCoV-2，因为后期发现那里居住了三名COVID-19病例。从该机构回家后两天，她突然出现持续两天的发烧、干咳和呼吸短促，并测试了COVID-19。胸部x光片揭示多小叶间质浸润(图2B)。她迅速进入缺氧状态，被插管，并因无脉搏而接受心肺复苏，自主循环恢复。她开始在重症监护室接受ARDSnet通气和低温方案。实验室结果显示出明显的淋巴细胞减少和炎症标志物升高(图2A)。在第二天确诊COVID-19后，使用羟氯喹和阿奇霉素对她进行治疗。复温后其神经系统检查和头部CT显示出缺氧性脑损伤的证据。ARDS和较差的神经系统状态持续存在(图2B)，并且她在入院后6天死于COVID-19。
虽然抗原呈递细胞(APC)激活和1型干扰素反应参与的证据，如单核细胞上的CD11b和CD38上调和B细胞上的束缚蛋白上调所指示的那样，表明先天免疫激活，但是存在明显的适应性免疫功能障碍(图2A和图3)。值得注意的是，申请人没有发现B细胞记忆细胞，也没有发现SARS-CoV-2特异性IgG和IgM的存在。此外，她表现出明显的T细胞淋巴细胞减少，这通过调节性T细胞的不存在、低的T滤泡辅助细胞、CD38在CD8 T细胞中的过表达以及CD4 T细胞在IL-12刺激时的较差STAT-4磷酸化进一步强调。最后，淋巴细胞中的高水平乳酸脱氢酶(LDH)(图2A)和半胱天冬酶-1染色的整体增加(图3)暗示了细胞焦亡(Rayamajhi等人Methods Mol Biol2013；1040:85-90和Doitsh等人Nature 2014；505:509-514)，这可解释其免疫反应差的原因。
申请人的发现可为SARS-CoV-2感染为何以及如何导致如此快速的致死性提供了新的认识。T细胞淋巴细胞减少和COVID特异性IgM的缺乏表明适应性免疫系统从未正确发挥作用。淋巴细胞中的半胱天冬酶-1过表达表明细胞焦亡是T细胞耗竭和其他淋巴细胞功能异常的可能机制之一(Doitsh等人Nature 2014；505:509-514)。这一发现尽管仅限于此处介绍且可能因免疫抑制药物而恶化的一名患者，但仍使申请人注意到由淋巴细胞的坏死性细胞死亡引起的COVID-19诱发的急性免疫缺陷。申请人提出，炎症性反应继发于来自免疫系统细胞的坏死性细胞死亡的危险信号，从而导致与死亡的组织细胞诱发的相比加剧的炎症(Matzinger P.Tolerance,danger,and the extended family.Annu Rev Immunol1994；12:991-1045)。最终结果可能是免疫系统的自我破坏性关闭，这进一步加剧了由病毒感染引起的炎症。申请人提供了半胱天冬酶-1与COVID-19之间的数据支持联系，这种联系具有重要的治疗意义，而不是抑制炎症反应，从而防止导致炎症的焦亡性淋巴细胞死亡变得更加关键。
该患者为65岁妇女，患有由原发性硬化性胆管炎造成的失代偿性肝硬化，并发黄疸、腹水、肝性脑病和门静脉高压伴食管静脉曲张，并且有慢性门静脉血栓形成史，需要用华法林抗凝和利用经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)进行再通。她在移植时的终末期肝病模型(MELDNa)评分为40。既往病史包括胰岛素依赖性糖尿病、肥胖症(体重指数(BMI)32)、高血压和痛风。既往手术史包括开腹胆囊切除术、脐疝修补术和子宫切除术。
她在2020年初接受了原位肝移植(其移植前实验室组套(panel)参见补充表1，记为COVID-19症状发作起的第-38天)。她接受来自一名19岁的男性脑死亡已故捐献者的器官。捐献者/受体巨细胞病毒(CMV)和EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)血清学分别为+/+和+/+。肝移植以标准方式(无静脉-静脉转流的腔静脉置换)通过标准门静脉和动脉吻合进行。术中所见包括显著的门静脉高压伴静脉侧枝、由先前的开腹胆囊切除术造成的致密粘连、术中右心房血栓(通过组织纤溶酶原激活物(tPA)裂解消退)，以及由凝血障碍造成的大量失血。
肝移植成功后，患者在胆汁外引流和开腹的情况下被转移到重症监护病房(ICU)。在凝血障碍消退后，她在72小时后在稳定的情况下返回手术室(OR)进行胆道重建和腹部闭合。
诱导免疫抑制由甲基泼尼松龙(1g静脉内疗法(i.v.)，术后第0天(POD 0))和巴利昔单抗(basiliximab)(分别为20mg i.v.POD 2和5)组成。维持免疫抑制方案包括他克莫司(2mg口服(p.o.)，每天两次)、霉酚酸酯(mycophenolate-mofetil)(1g p.o.每天两次)以及标准类固醇减量(standard steroid taper)。患者接受磺胺甲噁唑-甲氧苄啶、制霉菌素和更昔洛韦(ganciclovir)的标准抗感染预防。
其初始移植后过程的特征在于血清胆红素水平慢慢正常化和需要肾替代疗法的急性肾衰竭(这两者在出院前均已解决；其出院时的实验室组套另外参见补充表1，记为从COVID-19症状发作起第-12天)以及需要输注两单位浓缩红细胞(PRBC)的贫血。此外，其移植后过程值得注意的是对喹硫平(Quetiapine)有反应的精神状态变化而没有颅内异常影像学发现、由声带麻痹造成的暂时性发声困难、需要通过鼻-空肠管进行肠内管饲的吞咽困难以及艰难梭菌(Clostridium difficile)阴性腹泻，所述症状在恢复正常饮食后有所改善。附带地讲，常规术后胸部x光片发现患者左肱骨颈慢性骨折，保守治疗。
在POD 26时，患者在情况稳定并且同种异体移植物功能正常的情况下出院到亚急性康复(SAR)机构(其出院时的实验室检查(labs)参见补充表1，记为从COVID-19症状发作起的第-12天)。在接下来的几周内，她返回进行例行随访，所有都显示正常的实验室检查，包括(巧合地)在她后来被报告当晚晚些时候第一次感觉到症状的那一天(那天她的实验室检查参见补充表1，记为从COVID-19症状发作起第0天)。
从康复机构出院后两天，她因持续两天发烧37.6？、干咳和呼吸短促到申请人的急诊科就诊。就诊时，在室内空气中外周氧饱和度(S-O2)为96％；她的血压和心率在正常范围内。获得鼻咽拭子标本并送去进行COVID-19实时PCR测试(有关测试相关细节，参见下文的方法)。胸部x光片揭示多小叶双侧间质浸润(参见图2B)。在急诊科完成评估时，患者迅速进入缺氧状态(S-O2 20-30％)并且变得反应迟钝，需要床边插管。她被发现没有脉搏，并立即进行了心肺复苏，包括胸部按压，自主循环恢复。在转移到重症监护室后，启动ARDSnet通气和低温方案。实验室结果显示出明显的淋巴细胞减少和炎症标志物升高(参见图2A)。施用经验性抗生素(头孢吡肟(Cefepime)(2g i.v.12h一次(q12h))和万古霉素(1g i.v.)以用于潜在的社区获得性肺炎。在COVID-19的鼻咽拭子测试结果呈阳性后，次日添加羟氯喹(400mg每天2次，然后200mg，每天2次)和阿奇霉素(250mg i.v.24h一次)。复温后神经系统检查和头部CT所见显示出弥漫性缺氧性脑损伤的证据。神经系统状态差和需要通气的ARDS(Fi02>＝60％)在随后的几天里持续存在。头部和胸部的重复CT成像(参见图2B)显示缺氧性脑损伤和ARDS没有改善，并且她在入院后6天(即第一次出现症状后8天)死于COVID-19。
患者入组了MedStar乔治敦移植研究所(MedStar Georgetown TransplantInstitute)生物储存库研究(IRB#2017-0365)。在入选本研究之前获得书面知情同意。移植器官和组织的合乎伦理的使用遵守赫尔辛基宣言(Declaration of Helsinki)中的原则。捐赠器官不是从被处决的囚犯或其他收容人员处获得的。
获得用于SARS-CoV-2测试的鼻咽临床标本，对其进行处理，并且通过实时聚合酶链式反应测定进行处理，如申请人的医院集团先前所报道的(Iqbal等人N Engl J Med2020和Corman等人Euro dSurveill2020；25)。简单来说，通过MagNA Pure 96IVD自动化仪器(ROCHE Diagnostics)从鼻咽拭子标本中提取病毒核酸。使用
Figure GDA0004068227680000461
Z480实时PCR系统(ROCHE Diagnostics)进行实时PCR。
在症状发作后的第4天和第7天获得用于临床免疫表型分析的患者样品。图3A-E中示出的图像来自第7天的样品。健康样品用作匹配对照。样品按照Amerimune的临床安全性SOP进行处理。在处理样品时使用适当的PPE。
将来自静脉穿刺的外周血抽取到带有EDTA和肝素涂层的真空采血管(BDBioscience)中以用于临床免疫表型分析。按照临床标准免疫表型分析方案(AmerimmuneLLC,Fairfax,VA)对收集在EDTA管中的全血进行免疫染色。如补充表1中所指示的那样，将样品在4℃下用抗体组合染色30分钟。按照制造说明(manufacture directions)，使用BDFACS裂解溶液(BD Bioscience,Jan Jose,CA)裂解红细胞。
使用Lymphoprep(Stem cell Technologies,Cambridge,MA)和Accuspin管(Sigma-Aldrich,St.Louis,MO)，按照制造说明从2mL的用磷酸盐缓冲盐水pH 7.2(PBS)(Thermo Fisher Scientific,Carlsbad,CA)1:1稀释的全血中分离外周血单核细胞(PBMC)。将PBMC在PBS中洗涤并重悬于0.4mL PBS中。使用如补充表2中所指示的抗体的混合物对100μL PBMC进行免疫染色，在4？下持续1小时。在采集前将细胞洗涤并重悬于PBS中。
来自Thermo Fisher Scientific的所用抗体为CD56 SB436[TULY56]、CD45 eF506[HI130]、CD3 FITC[SK7]、CD16 PE[B73.1]、CD8 PerCP-eF710[SK1]、CD14 PE-CY7[61D3]、CD4 APC[SK-3]、CD20 APC-eF780[2H7]CD25 EF450[CD25-4E3]、CD57 FITC[TBo1]、TCRγ-δPE[B1.1]、CD4 PerCP-eF710[SK-3]、CD3 PE-CY7[SK7]、TCRαβAPC[IP26]、HLA-DR AF700[LN3]、CD8 APC-eF780[SL1]、IgD SB436[IA6-2]、IgA FC二抗FITC、IgG FC二抗PE、IgMPerCPeF710[SA-DA4]、CD19 PE-CY7[SJ25C1]、CD27 APC[O323]、CD5 FITC[UCHT2]、CD21 PE[HB5]、CD27 PerCP-eF710[O323]、CD45RA FITC[HI100]、CD45RO PerCPeF710[UCHL1]、CD294 APC[BM16]、CD4 AF700[RPA-T4]、CD3 FITC[SK7]、CD14 FITC[61D3]、CD16 FITC[3G8]、CD19 FITC[SJ25-C1]、CD20 FITC[2H7]、CD56FITC[TULY56]、CD34 FITC[4H11]、CD11c PE[3.9]、HLA-DR PerCP-EF710[L243]、CD303a APC[201A]、CD4 SB600[SK-3]、CD45RA FITC[HI100]、CD3 PE-CY7[SK7]、CD8 AF700[SK1]、CCR5APC[NP-6G4]、CD25 APC[BC96]、CD317 PE[26F8]、IL-6PECY7[MQ2-13A5]、MIP1-βAPC[FL34Z3L]。
来自BD Bioscience的所用抗体为HLADR BV480[G46-6]、CD38PerCPCY5.5[HIT2]、CD28 APC[CD28.2]、CD45 APC H7[2D1]、CD278 BV421[DX29]、CXCR5 PerCP-CY5.5[RF8B2]、CD127 BV480[HIL-7R-M21]、CD45RO PerCP-CY5.5[UCHL1]、CD20 APC-H7[2H7]、CD11bBV421[ICRF44]、CD16 FITC[NKP15]、MIP1-αPE[11A3]、HLA-DR PerPC-Cy5.5[L243]、穿孔素Alexa488[δG9]以及颗粒酶B PE[GB11]。TNF-αBV421[Mab11]来自Biolegend(San Diego,CA)。
按照制造商方案(Immunochemistry Technologies,Minneapolis,MN)，使用荧光标记的半胱天冬酶抑制剂探针测定FLICA通过流式细胞术测量细胞凋亡和细胞焦亡。将对半胱天冬酶1和半胱天冬酶3/7具有特异性的FAM-FLICA探针直接添加到100μl PBMC中，在37℃下孵育1小时。将细胞用洗涤缓冲液洗涤3次以去除未结合的FLICA探针。针对CD45 PE-CY7[HI30]、CD3 AF700[UCHT1]、CD4PE[RPA-T4]、CD45RO PerCP-EF710[UCHL1]和ViabilityDye 780(Thermo Fisher Scientific,Carlsbad,CA)对细胞进行染色，以鉴定活的CD45+CD3+CD4+CD45RO-T细胞。在门控方案中并入另一单线态门来鉴定单线态。
将全血用IL-12(100ng/ml)刺激0、15、30、60和120分钟。按照BD Phosflow方案对细胞染色。简单来说，将细胞用CD3 APC[SK7]、CD4 PE-CY7[SK3]、CD45RO BV421[UCHL1]和p-STAT4[38/p-Stat4]染色。从先前描述的淋巴细胞和单线态门中鉴定出CD3+CD4+T细胞。针对CD3+CD4+T细胞对CD45RO/pSSTAT4图进行门控。
样品是在3激光BD FACS Canto 10上获取的。每天获取CS&T珠粒(BD Bioscience,San Jose,CA)以确保Canto10的性能一致。获取样品后，将BD FACS Canto 10用10％漂白剂和水清洁10分钟。用于本研究的CANTO10已被验证以用于T、B、NK和树突状细胞免疫表型分析临床诊断测试。Denovo FCS Express v6临床版(De Novo Software,Pasadena,CA)用于流式细胞术分析。
通过标准门控策略，利用CD14、CD16和HLADR鉴定单核细胞，以鉴定经典、中间型和非经典单核细胞。检查了来自CD14++CD16+中间型单核细胞的CD38和CD11b MFI和阳性百分比。
使用标准门控示意图鉴定淋巴细胞，所述示意图在FSC/SSC图上并入淋巴细胞的门控并且在FSC-A/FSC-H图上并入单线态的门控。由淋巴细胞图，T细胞被鉴定为CD45/SSC图上的CD45+。在CD3/SSC图上对CD45+CD3+细胞进行门控。通过CD4/CD8 CD3+门控鉴定CD4+和CD8+T细胞。如图3B中所指示的后续T细胞亚群从CD45+CD3+CD4+或CD8+细胞中鉴定。
对CD8+T细胞和NK细胞进行穿孔素和颗粒酶B免疫表型分析。如先前所述在FSC/SSC和FSCA/FSC-H图上鉴定淋巴细胞。NK和T细胞通过CD56/TCRα/β图鉴定。在CD8/SSC图上，NK细胞被鉴定为CD56+TCRα/β-并且T细胞被鉴定为TCRα/β+CD56-和CD8+。使用针对穿孔素和颗粒酶的FMO对照，检查经鉴定的特异性群体的穿孔素和颗粒酶染色。
由淋巴细胞门控图，由CD20/SSC图，B细胞被鉴定为CD45+，然后为CD20+。所有B细胞亚群均从CD45+CD20+群体中鉴定。
对于SARS-CoV-2IgG和IgM抗体检测，申请人使用了四种用于COVID IgG和/或IgM的侧向流动测定试剂盒(Dynamiker Technology,中国天津；Wondfo,中国广东；和沈阳联合生物技术(Shenyang Union Biotechnologies),中国辽宁)、一种用于COVID-19IgG和IgM的化学发光试剂盒(新城生物技术(Xincheng Biotechnologies),中国四川)，以及用于COVID-19IgG/IgM的ELISA(Antibody Biopharma,Gaithersburg,MD,USA)。根据制造商信息和先前的临床数据，那些测试对已知的SARS-CoV-2阳性患者的敏感性在86％至92％的范围内。在测试时，它们都不是FDA批准的测定。
补充表S1-患者临床实验室结果
Figure GDA0004068227680000491
Figure GDA0004068227680000501
以红色突出显示的项目超出参考范围。
补充表S2-患者免疫学数据结果
Figure GDA0004068227680000502
Figure GDA0004068227680000511
以红色突出显示的项目超出参考范围。
实施例2：炎症小体在患有COVID-19的移植患者中的潜在作用
申请人回复了信件“COVID-19和肾移植”，所述信件分享了来自纽约蒙特非奥里医疗中心(Montefiore Medical Center)的肾移植患者的观察结果，并强调了三个主题：合并症、炎症和低T细胞/淋巴细胞计数。
基于来自MedStar乔治敦移植研究所的患者的观察结果，申请人可以基于最近因COVID-19住院的11名患者(其中6人是肾和肝移植患者)确认和扩展这些观察结果(参见下表)。
Figure GDA0004068227680000531
Figure GDA0004068227680000541
首先，申请人的患者还表现出低T细胞计数和淋巴细胞减少。此外，申请人将具有炎症特征的合并症视为对病态COVID-19过程具有特别高的风险(Guo等人Nat Med 2015；21:677-687)。鉴于这一发现和着重于炎症小体在冠状病毒中的作用的研究(Shi等人CellDeath Discov.5,101(2019))，申请人分析了他们的患者体内的半胱天冬酶-1活性。至关重要的是，申请人发现T细胞和淋巴细胞中的半胱天冬酶-1活性强烈上调并且他们的患者的LDH水平高，这表明细胞焦亡是淋巴细胞减少的原因和COVID-19中的炎症加剧的驱动因素，类似于SARS-CoV-1(Yue等人Cell Death Dis 9,904(2018))。这一认识具有超越移植的治疗意义，因为它意味着细胞焦亡的上游预防可以是有益的。
实施例3：一项评价VX-765在改善COVID-19肺炎患者的结果方面的安全性和功效的多中心随机化研究
方法本研究作为一项随机化的安全性、耐受性和功效研究进行。研究持续时间为大约4周。每天施用VX-765，最多至15天。本研究基于住院患者进行，其中在筛选时进行评估，并且此后每天进行评估，最多至15天和28天(研究终止)。
研究持续时间每个受试者持续4周参与研究。
研究中心这是一项具有大约10个地点的多中心试验。
目标本研究的目的是评价VX-765在具有Covid-19感染的受试者中的安全性、耐受性和功效。
主要安全性和耐受性目标：
确定持续最多至15天的每天VX-765在患有Covid-19感染的受试者中的安全性和耐受性，如通过不良事件和严重不良事件所确定的。
主要功效目标：
确定VX-765在改善Covid-19感染的结果方面的功效，如通过15天时的疾病严重程度的7分顺序疾病严重程度量表(7-point ordinal disease severity scale)所确定的。
次要功效目标：
确定VX-765对Covid-19感染的结果的影响，如通过28天时的7分顺序疾病严重程度的改善所确定的。机械通气持续时间、住院持续时间、氧合状态、从治疗开始到死亡的呼吸机使用时间以及病毒学措施被评估到28天。其他评估包括细胞焦亡标志物的改善，所述标志物诸如淋巴细胞减少、T细胞计数、LDH水平、半胱天冬酶1活性水平以及作为读出参数和/或次要终点的其他二级免疫标志物。
受试者的数量大约80名受试者进入研究
研究描述持续最多至15天的每天VX-765的多中心研究
研究人群患有Covid-19感染的住院患者
研究药物施用口服
入选/排除标准研究人群限定为满足以下标准的受试者：
入选标准：
受试者(或法定授权代表)在启动任何研究程序之前提供书面知情同意
了解并同意遵守所计划的研究程序
同意按照方案收集鼻咽拭子和静脉血
入组时年龄≥18岁的男性或非孕期女性成人
在随机化之前<72小时，实验室确认SARS-CoV-2感染，如通过PCR或其他商业或公共卫生测定在任何标本中所确定的具有任何持续时间的疾病以及以下中的至少一者的住院患者：
临床评估(存在爆裂音/啰音)并且在室内空气中SpO2≤94％或者需要机械通气和/或补充氧气的急性呼吸衰竭或者
通过成像(CT、CXR)观察到的射线照相浸润
育龄妇女必须同意在研究持续时间内使用避孕措施
排除标准
怀孕或哺乳
不受控制的、有临床意义的心脏病，诸如心律失常、心绞痛或无代偿性充血性心力衰竭(uncompensated congestive heart failure)
非住院患者
研究产品、剂量、途径、方案VX-765以口服形式施用，一天三次，持续最多至15天。
向第一组受试者给药300mg VX-765。
研究终点安全性和耐受性终点：
至28天的不良事件和严重不良事件，如通过受试者报告、临床评估和生命体征(vital signs)、化学品化学(chemical chemistry)和心电图(EKG)所评价的。
主要功效终点：
主要功效终点是在15天时以下7分顺序疾病严重程度量表上的严重程度等级。
不住院，不限制活动
不住院，限制活动
住院，不需要补充氧气
住院，需要补充氧气
住院，无创通气或高流量氧气装置
住院，有创机械通气或ECMO
死亡
次要功效终点：
在第3、6、9、12和28天时7分顺序疾病严重程度量表上的严重程度等级
保持24小时的出院时间或≤2的国家早期预警评分(NEWS)时间，以先到者为准(在第3、6、9、12、15和28天)
在第3、6、9、12、15和28天，NEWS从基线的变化
28天内的无需氧气(oxygen free)天数
28天内的新使用氧气的发生率和持续时间
28天内的新机械通气
28天内的无需呼吸机天数
住院持续时间
第3、6、9、12、15和28天的鼻咽样品中的SARS-CoV-2
第3、6、9和12天的血液中的定量SARS-CoV-2病毒
统计考量研究人群：
安全性人群：已接受至少1剂研究药物的所有入组受试者
功效可评价人群：安全性人群中完成研究且没有重大方案违规的所有受试者
分析方法：
给出了用于总体安全性和耐受性终点的描述性概括统计。连续变量使用观察数(the number of observations)、平均值、标准偏差、中值、最小值和最大值进行概括。分类变量使用频率计数和百分比进行概括。针对第1阶段提供概括统计。在第2阶段进行推论统计。
第2阶段主要功效终点分析：
主要功效终点分析是使用控制基线评分的Cochran-Mantel-Haenszel(CMH)行平均评分差异检验对患者的第15天7分顺序疾病严重程度量表进行的治疗组比较。主要功效分析将合并的第2阶段安慰剂组与合并的第2阶段VX-765组在双侧0.05I型错误率下进行比较。
样本量证明(Sample Size Justification)：
对于第1阶段，每组4名受试者(2名VX-765，2名安慰剂)的样本量被设计来提供VX-765初始剂量的安全性和耐受性的初步评估。VX-765治疗组(即，2个VX-765治疗组合并)中28名患者的第2阶段样本量提供了在这些患者中发生潜在比率(underlying rate)为10％的AE的95％概率。此外，在第2阶段，每组28名患者的样本量(即，合并第2阶段安慰剂组和VX-765组)提供了大约80％的把握度(power)来基于使用控制基线评分的CMH行平均评分差异检验在2侧0.05I型错误率下检测治疗差异。
这假设了七类疾病严重程度评分的以下第15天分布。
用于把握度计算的15天7分顺序疾病严重程度量表的分布
Figure GDA0004068227680000601
安全性和耐受性目标
确定持续最多至15天的VX-765在患有Covid-19感染的受试者中的安全性和耐受性，如通过不良事件和严重不良事件所确定的
安全性和耐受性终点
至28天的不良事件和严重不良事件，如通过受试者报告、临床评估、生命体征、化学品化学和心电图(EKG)所评估的。
主要功效目标：
确定VX-765在改善Covid-19感染的结果方面的功效，如通过15天时的7分顺序疾病严重程度量表所确定的。
主要功效终点：
主要功效终点是在15天时以下7分顺序疾病严重程度量表上的严重程度等级。
不住院，不限制活动
不住院，限制活动
住院，不需要补充氧气
住院，需要补充氧气
住院，无创通气或高流量氧气装置
住院，有创机械通气或ECMO
死亡
次要功效目标：
确定VX-765对Covid-19感染的结果的影响，如通过28天时的7分顺序疾病严重程度量表的改善所确定的。机械通气持续时间、住院持续时间、氧合状态、呼吸机使用、从治疗开始到死亡的时间以及病毒学措施被评估到28天。
次要功效终点：
在第3、6、9、12和28天时7分顺序疾病严重程度量表上的严重程度等级
保持24小时的出院时间或≤2的(NEWS)时间，以先到者为准(在第3、6、9、12、15和28天)
在第3、6、9、12、15和28天，NEWS从基线的变化
国家早期预警评分(NEWS)已证明能够区分有不良结果风险的患者。该评分基于以下7个临床参数
呼吸率
氧饱和度
任何补充氧气
温度
收缩压
心率
意识水平
28天内的无需氧气天数
28天内的新使用氧气的发生率和持续时间
28天内的新机械通气
28天内的无呼吸机天数
住院持续时间
第3、6、9、12、15和28天的鼻咽样品中的SARS-CoV-2
第3、6、9和12天的血液中的定量SARS-CoV-2病毒
在15天给药期期间，预计40名受试者中不超过2名(5.0.0％)具有至少可能与VX-765相关的4或5级不良事件。在接受VX-765的患者中，如果有多于2名受试者具有至少可能与VX-765相关的4或5级不良事件，则本研究立即暂停临床。
此外，个体安全性停止规则包括：
在临床改善之前达到剂量限制性耐受性(dose-limiting tolerability，DLT)
在研究药物吸入期间具有至少可能归因于VX-765的>3级的非DLT呼吸系统不良事件
耐受性终点被称为DLT并且包括气喘/呼吸恶化。
这项随机研究的目的是获得除护理标准外使用VX-765治疗的具有Covid-19感染的住院患者的安全性、耐受性和功效数据。研究药物/安慰剂每8小时递送一次，持续最多至15天。
本研究分两个阶段进行。第1阶段是单盲的(患者设盲，但医生和申办方不设盲)，而第2阶段是双盲的(患者和医生设盲，申办方不设盲)。在第1阶段，24名患者1:1随机化，每组4人，接受VX-765或安慰剂治疗，并以递增剂量治疗。第一组(n＝4)用0.5mg的VX-765或安慰剂(处于2.5ml的生理盐水中)进行治疗。第二组(n＝4)用1.0mg的VX-765或安慰剂(处于5ml的生理盐水中)进行治疗。后续组(每组n＝4)用2.0mg(处于10ml的生理盐水中)、3.0mg(处于15ml的生理盐水中)、4.0mg(处于20ml的生理盐水中)或5.0mg(处于25ml的生理盐水中)的VX-765或安慰剂进行治疗。在第2阶段，28名患者1:1随机化，接受最高剂量的VX-765或安慰剂，并且没有任何药物相关不良事件，并且另外28名患者1:1随机化，接受剂量略低于最高剂量的VX-765或安慰剂，并且没有任何药物相关不良事件。
第1阶段单盲队列
Figure GDA0004068227680000631
*SOC：护理标准
注意：基于对每个给药组的安全性和耐受性数据的审查，DSMB可以选择允许将另外4名患者随机化至给药组
第2阶段双盲队列
Figure GDA0004068227680000632
Figure GDA0004068227680000641
a：为了平衡作为严重呼吸衰竭指标的氧气支持在两组之间的分布，第2阶段的随机化基于入组时的呼吸支持方法进行分层：不使用鼻管或面罩进行氧气支持，或高流量氧气、无创通气或有创通气(包括ECMO)。
在美国最多至10个地点登记了大约80名受试者。基于呼吸道样品中的SARS-CoV-2的阳性逆转录酶聚合酶链式反应(RT-PCR)测定或其他商业或公共卫生测定，对患有任何持续时间的疾病的住院患者进行资格评估。<随机化前72小时的任何样品中测试呈阳性的患者符合条件。除了阳性SARS-CoV-2测试外，患者还需要具有爆裂音/啰音并且在室内空气中的SpO2≤94％，或具有需要补充氧气/通气的呼吸衰竭，或具有通过成像(CT、CXR)观察到的射线照相浸润。
所有符合条件的患者均接受护理标准。护理标准包括补充氧气、无创和有创通气、抗生素、血管加压药和ECMO。
此外，患者接受研究药物/安慰剂，一天施用三次，持续最多至15天。最低剂量组口服接受10mg/kg。最高剂量组口服接受100mg/kg。如果患者改善到可以出院的程度，则停止用药。
每天对患者进行评估，持续15天或直到出院，并在第12、15和28天再次评估。每天将所有数据输入EDC。
因任何原因提前停用研究药物的受试者被要求在施用最后一剂研究药物的当天进行早期终止(Early Termination，ET)访视。
事件时间表(Schedule of Events)
Figure GDA0004068227680000642
Figure GDA0004068227680000651
I/E：入选/排除标准；Demo：人口统计资料；PE：身体检查；Labs：CBC和化学；妊娠测试：对于有生育能力的妇女，使用尿液妊娠试剂盒(UPT)；SpO2：外周氧饱和度；7-POS：7分顺序疾病严重程度量表；NEWS：国家早期预警评分；AE：不良事件；LOC：意识水平；CT*：CT扫描是CXR的任选替代方案；CXR：胸部X光片；CoV-2N/P：来自鼻咽拭子样品的定量SARS-CoV-2PCR；CoV-2血液：来自血液样品的定量SARS-CoV-2PCR。IP：研究产品或安慰剂施用。COVID-19免疫实验室检查包括半胱天冬酶-1、CBC及分类计数(CBC with differential)、T细胞计数、LDH。
7分顺序疾病严重程度量表：
这是对临床状态的评估并且用作主要终点。量表如下：
不住院，不限制活动
不住院，限制活动
住院，不需要补充氧气
住院，需要补充氧气
住院，无创通气或高流量氧气装置
住院，有创机械通气或ECMO
死亡
NEW评分已证明能够区分有不良结果风险的患者，并被用作功效度量。该评分基于7个临床参数：
呼吸率
氧饱和度
任何补充氧气
温度
收缩压
心率
意识水平
定量鼻咽SARS-CoV-2RNA测试(RT-PCR)：
使用鼻咽拭子或咽拭子。任何FDA批准的或商业的测试方法均可接受。
定量血液SARS-CoV-2RNA测试(RT-PCR)：
使用血液样品。任何FDA批准的或商业的测试方法均可接受。
研究人群
基于呼吸道样品中的SARS-CoV-2的阳性逆转录酶聚合酶链式反应(RT-PCR)测定或其他商业或公共卫生测定，对患有任何持续时间的疾病的住院患者进行资格评估。<随机化前72小时的任何样品中测试呈阳性的患者符合条件。
受试者数量
在美国最多至10个地点登记了大约80名受试者。
选择标准
基于呼吸道样品中的SARS-CoV-2的阳性逆转录酶聚合酶链式反应(RT-PCR)测定或其他商业或公共卫生测定，对患有任何持续时间的疾病的住院患者进行资格评估。<随机化前72小时的任何样品中测试呈阳性的患者符合条件。除了阳性SARS-CoV-2测试外，患者还需要具有爆裂音/啰音并且在室内空气中的SpO2≤94％，或具有需要补充氧气/通气的呼吸衰竭，或具有通过成像(CT、CXR)观察到的射线照相浸润。
入选标准：
受试者(或法定授权代表)在启动任何研究程序之前提供书面知情同意
了解并同意遵守所计划的研究程序
同意按照方案收集鼻咽拭子和静脉血
入组时年龄≥18岁的男性或非孕期女性成人
在随机化之前<72小时，实验室确认SARS-CoV-2感染，如通过PCR或其他商业或公共卫生测定在任何标本中所确定的
具有任何持续时间的疾病以及以下中的至少一者的住院患者：
临床评估(存在爆裂音/啰音)并且在室内空气中SpO2≤94％或者
需要机械通气和/或补充氧气的急性呼吸衰竭或者
通过成像(CT、CXR)观察到的射线照相浸润
育龄妇女必须同意在研究持续时间内使用避孕措施。
排除标准：
怀孕或哺乳
不受控制的、有临床意义的心脏病，诸如心律失常、心绞痛或无代偿性充血性心力衰竭
非住院患者
中止标准和早期终止程序
受试者可随时以任何理由自愿退出参与研究。受试者也可根据研究员的临床判断退出。
当受试者在完成研究之前退出或被退出时，应记录退出的日期和原因。提前退出或被退出的受试者将参加早期中止访视，届时他们完成事件时间表中概述的所有评估。
在受试者由于不良事件或严重不良事件而过早退出的情况下，对不良事件或严重不良事件进行追踪直到其消退或稳定，或直到研究员判断其不再具有临床意义。
合并用药和禁用药物
羟氯喹
非研究药物抗病毒剂，诸如洛匹那韦、瑞德西韦、利托那韦、利巴韦林或干扰素-1β
任何其他未经批准用于治疗SARS-CoV-2的药物。
所有研究药物都包含处于300mg片剂中的VX-765，其可根据剂量分解。施用的总剂量基于施用给患者的总重量。
包装和标签
研究药物以包装在试剂盒中的一次性盲注射器(blinded,single-use syringe)的形式提供。每个试剂盒仅包含药物产品片剂或仅包含安慰剂片剂。标签清楚地标识片剂包含研究药物产品，但不包括任何患者特异性信息。试剂盒的盒标签符合研究药物标签的监管要求，并包括用于随机分配和储存条件的预先分配的个体药物ID号。试剂盒内的单独注射器未标有药物ID号，在使用前不得从试剂盒中取出。标签包括用于揭盲的防篡改紧急使用方法。
研究药物的储存、分配和核对以及研究产品的标识
所有研究药物应在室温下储存，直至分配。医院中的储存装置应放置在只有参与本研究的中心工作人员才能进入的上锁且安全的位置。
如果医院发现研究药物没有得到妥善处置，必须立即联系申办方。在这种情况下，在申办方提供进一步的指导之前，不应使用研究药物。
研究员或任何研究人员均不向未参与本研究的任何人分发任何研究药物。研究药物根据本方案中规定的条件在研究员的判断和指导下施用。研究员有责任确保保留研究药物发放和归还的准确记录。
申办方负责对分配给医院的研究药物进行跟踪和清点(accountability)，并告知医院在该中心不再需要研究药物时如何归还或销毁研究药物。
研究产品的鉴定
产品名称 VX-765
剂型 包含300mg VX-765的片剂
途径/剂量 口服。
VX-765剂量如下：
10mg/kg
12.5mg/kg
25mg/kg
50mg/kg
75mg/kg
100mg/kg
(安慰剂受试者在每个给药水平下接受与治疗受试者相同的体积)
给药说明。口服
观察和测量
在进行任何研究相关程序之前，必须获得受试者知情同意。如有必要，可以由近亲签署知情同意。每个中心的首席研究员确保向受试者给予关于研究的性质、目的、可能的风险和益处的完整且充分的口头和书面信息。还必须通知受试者，他们可以随时自由中止研究。受试者应有机会提出问题并有时间考虑所提供的信息。
所有评估和程序均根据事件时间表完成。
给受试者的说明
VX-765由医院工作人员施用。没有给患者的具体说明。
警告和注意事项
既存病情(Pre-Existing Medical Conditions)
入组本研究的所有受试者都有SARS-CoV-2感染和呼吸系统症状。
治疗期间出现的不良事件(Treatment Emergent Adverse events)
治疗期间出现的不良事件(TEAE)定义为在治疗开始之前不存在的任何事件，或在暴露于治疗之后强度或频率恶化的已经存在的任何事件。
不良事件通常在签署知情同意书后收集并且可能与研究药物相关或无关。TEAE是在受试者实际服用研究药物之后发生的。
提供了治疗期间发生的不良事件的单独汇总(治疗期间出现的不良事件的汇总)。
实验室异常
临床实验室检查由每家医院在自己的实验室中进行。研究期间将抽取的实验室检查包括血清化学、血液学组套和凝血组套。在有生育能力的妇女进入之前必须进行血清妊娠测试，并且结果必须为阴性。还进行了COVID 19免疫实验室检查(诸如(半胱天冬酶-1、CBC及分类计数、T细胞计数、LDH)。
临床实验室报告必须在收到后12小时内由医生审查是否有超范围值。使用以下符号评价超范围值：
NS：无临床意义
LE：实验室错误
PT：受试者异常；与受试者的一般健康状况有关
CS：有临床意义。该值不可通过任何其他标记解释。
根据定义，必须在CRF的不良临床实验室事件页上输入标记为“CS”的实验室值。必须尽快重复标记“CS”的实验室试验。研究员可自行判断异常发现是否有足够的理由使受试者立即退出研究。
如果认为实验室值严重且危及生命并且至少可能归因于研究药物，则应立即中止受试者的研究并开始适当的疗法。
不良事件评估和记录
在整个研究过程中，所有不良事件、伴随疾病的加重或已知与潜在疾病过程或合并用药相关的事件都将记录在CRF上。如果既存病状在研究中恶化，则应记录加重开始的日期。研究治疗相关不良事件的发作日期必须在初始研究治疗使用日期或之后。是否需要在CRF上记录不良事件并不取决于不良事件是否与研究药物的使用相关。为了避免含糊、模棱两可或口语化的表述，不良事件应以标准医学术语记录。
不良事件记录包括发作日期、严重程度、持续时间、研究药物是否因该事件而停用、给予的治疗以及结果。研究员还必须评估该事件是否与研究药物、同步药物疗法、潜在疾病、这些因素的组合有关或是否未知。应仔细追踪有不良事件的受试者以确定结果。
研究员使用美国国家癌症研究所(National Cancer Institute，NCI)的定义对事件的严重程度进行分级。
1级：轻度；无症状或轻度症状；仅临床或诊断观察；未指示干预
2级：中度；指示最小、局部或无创干预；限制适合年龄的ADL
3级：严重或具有医学意义但不立即危及生命；指示住院或延长住院时间；禁用；限制自我护理ADL。
4级：危及生命的后果；指示紧急干预
5级：死亡
研究药物在引起或促成不良事件中的关系或关联被表征为不太可能(remote)、可能(possible)或很可能(probable)，定义如下：
不相关(Not related)：证据表明与研究药物没有合理的直接关系
不太可能：表明其他条件合理地有可能解释该事件，包括并发疾病、疾病状态的进展或表达，或对同步用药的反应
可能：表明该事件与研究药物的关联是未知的；然而，该不良事件没有得到其他条件的合理支持
很可能：表明存在事件与药物施用的合理时间顺序，并且根据研究员的临床经验，事件与研究药物的关联似乎是可能的
确定(Definite)：表明根据研究员的经验，事件与研究药物的关联似乎非常肯定。
诸如手术等程序不应记录为不良事件。然而，如果符合不良事件的定义，则应报告执行该程序的医疗状况。
报告要求
在第一剂开始与最后一剂结束后30天内之间的任何时间开始的任何不良事件，包括观察到的或主动提供的问题、投诉或症状，都应简要记录在适当的CRF上并详细记录在原始文件中。本研究期间不可使用不良事件查检表(check list)。
以下是与履行您的报告义务有关的具体定义，并且所述定义包括在FDA法规21CFR第312.32部分和人用药品注册技术要求国际协调会(ICH)指南中：
不良事件：施用药学产品的受试者的任何不幸医疗事件，并且不一定与这种治疗有因果关系。不良事件可以是与研究药物的使用暂时相关的任何不利迹象(包括异常的实验室所见)、症状或疾病，无论是否被认为与研究药物有关。
严重不良事件：任何剂量下的不幸事件或反应：
导致死亡
危及生命
延长现有住院时间
导致永久性或严重残疾或无行为能力
需要干预以防止永久性损害/损伤
危及生命：受试者在事件发生时有死亡风险的事件。
不良事件的严重程度与严重性之间存在区别。严重是强度的度量，因此严重反应不一定是严重不良事件。例如，头痛的强度可能是严重的，但除非它符合前面列出的严重不良事件的标准之一，否则不会很严重。
严重不良事件
从施用第一剂IP直到最后一剂IP后28天收集不良事件(AE)和严重不良事件(SAE)。在研究治疗开始之前但在获得知情同意之后开始的医疗事件记录在病史/当前病情(Medical History/Current Medical Conditions)CRF上。研究员或中心工作人员负责检测和记录符合研究方案中提供的不良事件或严重不良事件的标准和定义的事件，但是，记录从受试者同意参与研究的时间直到并包括任何后续接触被评估为与研究参与(例如，给药、方案规定的程序、有创测试或现有疗法的变化)相关或与合并用药相关的任何SAE。
在AE或SAE的情况下，研究员有责任审查与事件相关的所有文件(例如，医院进展记录、实验室和诊断报告)，并尝试根据体征、症状和其他临床信息对事件做出诊断。诊断应记录为不良事件或严重不良事件，而不是个体的体征/症状。一旦研究员发现研究受试者发生了SAE，他们将在24hr内报告该信息并提供因果性的评估。
严重不良事件的通知
根据IND法规21CFR第312.64部分，研究员必须在中心通知研究药物的任何SAE、死亡或危及生命的问题后的24小时内迅速通知申办方。该法规还要求，如果不良事件令人惊恐，研究员必须立即通知申办方。
严重不良事件(SAE)是被认为是严重的重大危害、禁忌症或预防措施。这包括但不限于血液恶液质、内分泌紊乱、任何部位的出血或严重的皮肤病症。另外的实例是对过敏性支气管痉挛、血液恶液质或惊厥的强化治疗。
必须向经历SAE的受试者给予适当的检查和治疗。研究员必须尽快向申办方提供书面信息。
当研究员对何时报告事件有疑问时，研究员应谨慎行事。
所有适当的SAE都由申办方立即报告给适当的监管机构。所有FDA可报告的严重不良事件的副本将邮寄给所有参与正在进行的研究药物临床研究的研究员，以便及时通知适当的机构审查委员会(institutional review board，IRB)。
因紧急事件或不良事件脱离方案
在医疗紧急情况下，研究员应使用医学判断并且将受试者从直接危害中移除，并决定受试者是否可继续研究。还应通知IRB紧急情况的类型和行动方案。受试者的CRF必须描述对方案的脱离并说明原因。
安全性监测
已成立数据安全性和监测委员会(DSMB)，以监测受试者在研究期间的安全性。DSMB包括独立于本研究及其申办团队的成员，他们具有相关的临床专业知识，包括对呼吸系统疾病药物安全性的深入了解。这些成员包括统计师、传染病专家和/或肺科医生。安全性审查的方法和操作程序由传染病专家和/或肺科医生与申办方合作制定，并记录在DSMB章程中。DSMB不设盲。他们审查所有SAE并确定研究是否可以继续或是否需要修改方案。
停止规则
在15天的给药期期间，预计40名受试者中不超过2名(5.0％)具有至少可能与VX-765相关的4或5级不良事件。在受试者队列中，如果有多于2名受试者具有至少可能与VX-765相关的4或5级不良事件，则本研究将立即暂停临床。
此外，个体安全性患者研究停止规则包括：
在临床改善之前达到剂量限制性耐受性(DLT)
在研究药物服用的24小时内具有至少可能归因于VX-765的>3级的非DLT呼吸系统不良事件
随访和最终报告
研究员应在研究完成、终止或中止后的1个月内提供准确的最终报告。最终报告可能不在监测相关CRF的完成之前。
监管方面
未经另一方书面同意，研究员不得修改本方案。所有更改都必须提交给IRB。影响受试者安全性或研究有效性的方案修改必须得到IRB的批准并在实施前提交给FDA。在为增加受试者安全性的医疗紧急情况下，可在与申办方讨论后做出更改。在这些情况下，尽快通知IRB和FDA。
以下人群被考虑用于统计分析。
安全性人群：安全性人群由所有接受至少一剂研究药物的患者组成。
功效可评价人群：功效可评价人群包括安全性人群中完成给药期且没有重大方案违规的所有患者。
分析方法
一般方法
统计分析方法的细节在单独的统计分析计划(SAP)中提供，所述计划在执行中期分析之前最终确定。
连续变量使用观察数、超过量化极限的观察数(如果适用)、平均值、标准偏差(SD)中值和范围进行概括。分类变量使用频率计数和百分比进行概括。
受试者安排(Subject Disposition)、历史和基线特征的分析
受试者安排，包括分析人群分配、入组的受试者、完成的每个时间段、中止和中止的主要原因，使用频率和百分比进行概括。
方案偏差使用频率和百分比进行概括。
病史数据以及先前用药和合并用药使用频率和百分比进行概括。
受试者的年龄、身高、体重和基线疾病特征使用描述性统计进行概括。性别、民族和其他分类变量使用频率和百分比提供。
安全性分析
所有安全性分析均针对安全性人群进行。安全性数据在单独的列表和按队列和治疗组汇总结果的汇总表中给出。
不良事件
AE根据监管活动医学词典(Medical Dictionary for Regulatory Activities，MedDRA)的最新版本进行编码。AE的强度/严重程度根据NCI CTCAE进行分级。
TEAE、导致研究治疗中止的AE、导致剂量中断的AE、与研究药物相关的AE、SAE以及导致死亡的AE按系统器官类别、首选语(preferred term)和研究期(study period)进行汇总。提供了CTCAE 3级或更高级别的AE的汇总，以及最常见的首选语。
如果受试者在一个时期内多次经历相同的首选语，则该事件在该时期内仅计数一次，并按最大的严重程度计。
描述性统计用于按治疗组和整体概括安全性数据。
临床实验室值
所有实验室测试结果均按时期与从基线的变化汇总在一起。还汇总了低/正常/高或正常/异常的频率分布。用于计算百分比的分母是基于安全性人群中具有非缺失值的受试者的数量。
生命体征结果按时期与从基线的变化汇总在一起。
身体检查的汇总按身体系统和时期给出异常发现的频率分布。用于计算百分比的分母是基于安全性人群中针对每个剂量水平的特定身体系统评价的受试者的数量。
心电图(EKG)所见分为正常与异常。每个类别的数量和百分比使用每个时期的频率表进行汇总。用于计算百分比的分母是基于每个时期中具有非缺失值的受试者的数量。
耐受性通过DLT终点来测量。
每个耐受性终点(包括气喘和呼吸困难增加)的发生频率按队列和治疗组进行汇总。百分比是基于安全性人群中每个给药水平中的受试者数量。
功效分析
主要功效终点分析
提供了第1阶段的概括统计，在第2阶段中还进行了推论统计。
第2阶段主要功效终点分析
主要功效终点分析是使用控制基线评分的Cochran-Mantel-Haenszel(CMH)行平均评分差异检验对患者的第15天7分顺序疾病严重程度量表进行的治疗组比较。主要功效分析将合并的第2阶段安慰剂组与合并的第2阶段VX-765组在双侧0.05I型错误率下进行比较。
对安全性人群进行主要功效分析。
指定了主要功效终点的敏感性分析，包括将各个VX-765组与安慰剂进行比较。
第2阶段：次要功效终点分析
指定了第2阶段次要功效终点分析方法。
缺失数据的处理
指定了处理缺失数据的方法。
样本量/把握度考量
对于第1阶段，每组4名受试者(2名VX-765，2名安慰剂)的样本量被设计来提供VX-765初始剂量的安全性和耐受性的初步评估。VX-765治疗组(即，2个VX-765治疗组合并)中28名患者的第2阶段样本量提供了在这些患者中发生潜在比率为10％的AE的95％概率。此外，在第2阶段，每组28名患者的样本量(即，合并第2阶段安慰剂组和VX-765组)提供了大约80％的把握度来基于使用控制基线评分的CMH行平均评分差异检验在2侧0.05I型错误率下检测治疗差异。这假设了七类疾病严重程度评分的以下第15天分布。基于使用Mantel-Haenszel平均评分统计与修改的ridit评分给出的评分分布来估计把握度。
用于把握度计算的15天7分顺序疾病严重程度量表的分布
Figure GDA0004068227680000801
本研究具有对于每个受试者为最多至4周的估计最大持续时间。从第一个受试者入组到最后一个受试者离开的研究持续时间预期为6个月。
每个中心的首席研究员确保向受试者给予关于研究的性质、目的、可能的风险和益处的完整且充分的口头和书面信息。还必须通知受试者，他们可以随时自由中止研究。受试者应有机会提出问题并有时间考虑所提供的信息。
在进行任何研究程序之前，必须获得受试者的知情同意。
在研究期间，专门的临床研究监查员(Clinical Research Associate，CRA)定期与研究中心联系，以完成以下各项：
向一个或多个研究员提供信息和支持
确认设施仍然可接受
确认研究团队遵守方案，数据准确记录在eCRF中，并且正在执行研究产品清点查检(investigational product accountability check)
执行源数据验证。这包括将eCRF中的数据与受试者在医院或诊所的医疗记录以及与研究相关的其他记录进行比较。这需要访问研究监测计划中所描述的每个受试者的所有原始记录(例如临床图表)。
如果一个或多个研究员或其他工作人员需要信息或建议，在研究过程中可联系CRA。进行远程和中央监测视察，直到可以进行现场视察为止。
稽查和检查
监管机构、独立伦理委员会(Independent Ethics Committee，IEC)或机构审查委员会(IRB)的授权代表可视察该中心以进行稽查或检查，包括源数据验证。稽查或检查的目的是系统且独立地核查所有研究相关的活动和文件，以确定这些活动是否进行，以及数据是否根据方案、国际协调会(ICH)的良好临床实践(GCP)指南以及任何适用的监管要求进行记录、分析和准确报告。
伦理委员会审查
最终研究方案，包括知情同意书的最终版本，必须由IRB或IEC酌情以书面形式批准或给予赞同意见。
首席研究员负责根据当地要求将方案的任何修正告知IRB或IEC。此外，IRB或IEC必须批准所有用于招收研究受试者的广告。根据当地法规的要求，方案必须在收到修正案后和每年由IRB或IEC重新批准。
首席研究员还负责向IRB提供来自使用研究产品进行的任何其他研究的任何可报告的严重不良药物反应的报告。
根据当地法规和指南，向IRB或IEC提供进展报告和严重不良药物反应的通知。
本研究是根据源自赫尔辛基宣言并且与ICH/GCP(适用的生物伦理法规要求)一致的伦理原则进行的。
在本研究中获得的关于受试者的任何研究信息均保密。受试者不通过姓名识别，而是仅通过他/她的姓名首字母来识别。受试者的姓名或任何识别信息不出现在作为本研究的结果公布的任何报告中。
但是，从个体受试者的研究参与中获得的信息可能与他/她的同意书一起公开给健康护理提供者以用于获得适当的医疗护理的目的。受试者的医疗记录/图表、测试与他/她在其上的姓名可能提供给适当的合同研究组织(CRO)、其潜在的最终合作伙伴以及任何其他监管机构。这是为了验证为本研究获得的信息。在法律允许的范围内，在整个研究过程中保持保密。
除了已宣誓保密的进行本研究的研究人员外，不向任何人透露受试者的姓名。所有识别信息都被锁起来，处于本研究的研究员的监督之下，并且不转移到研究中心外部。
受试者可随时取消他/她对收集、使用和分享关于他/她的信息的许可。如果发生这种情况，受试者将不能留在研究中。在该日期之后不收集识别该受试者的新信息。然而，为了保持研究的科学完整性和质量，已经收集和转移的关于该受试者的信息仍可使用并提供给如上所述的其他人。
研究中心保存交付给该中心的研究治疗记录；该中心的库存；对每个受试者的施用；以及用于储存或处置的材料的归还。这些记录应包括日期、数量、批号/系列号、有效期、临床温度日志以及分配给产品和研究受试者的唯一代码编号。
研究员保存充分记录向受试者提供了正确的研究药物的记录，并核对从药物分配中心(drug dispensing center)收到的产品。在全面监测清点之前，不归还研究产品。
对方案的修改只能通过批准的方案修正案进行。所有方案修正案在实施前均得到适当的监管机构以及每个机构审查委员会的批准。除非有必要消除对研究受试者的直接危害，否则研究员不得对方案有任何偏离或更改。
必须仔细阅读方案，并严格遵守说明。对方案的任何偏离都必须尽快报告给临床研究监查员/指定人员。研究员必须遵守方案偏离的管理报告指南。
如果研究员认为有足够合理的理由，可提前终止本研究。由终止方向研究员提供记录研究终止原因的书面通知。可能需要终止的情况包括但不限于：
确定受试者有意外、重大或不可接受的风险。
未能以可接受的比率招募受试者。
未充分遵守方案要求。
完整和/或可评价数据不足。
计划修改、暂停或中止VX-765的开发。
如果研究提前结束，必须归还所有研究材料。
记录的检查
研究员同意允许检查药物储存区、研究药物库存量、药物清点记录、受试者图表和研究原始文件，以及与研究行为相关的其他记录。
将与研究程序相关的所有数据输入到eCRF上。所有表格必须以电子方式填写。所有所需信息必须输入eCRF中。中心接受了eCRF填写指南的培训，该指南提供了有关如何在电子数据采集(EDC)系统中输入所需数据的说明。
针对每个受试者填写eCRF。研究员有责任确保在每个受试者的eCRF中输入的数据的准确性、完整性和及时性。支持eCRF数据的原始文件应表明受试者参与研究，并记录研究程序、不良事件和受试者状态的日期和细节。
研究员或指定人员应在收集信息后尽快填写eCRF，优选地在受试者接受检查、治疗或任何其他研究程序的同一天。任何未决条目必须在最终核查后立即输入。应对所有缺失数据给出解释。
研究记录和原始文件必须长时间保存(i)完成研究后的两(2)年；或(ii)据以进行本研究的研究性新药申请的终止或撤回后两(2)年；或(iii)地方、州和联邦法律、法规和FDA指南要求的期限。
研究员同意遵守与受试者健康信息隐私相关的所有适用的联邦、州和地方法律法规，包括但不限于个人可识别健康信息标准，45CFR，第160和164部分(1996年健康保险携带与责任法案[HIPAA]隐私条例(Health Insurance Portability Accountability Act of1996[HIPAA]Privacy Regulation))。研究员应确保研究受试者根据HIPAA隐私条例授权使用和公开受保护的健康信息。
参与中心、研究数据库和研究文件(包括受试者医疗记录)可在研究过程中接受质量保证稽查。此外，监管机构可自行决定进行检查。
实验室测试
Figure GDA0004068227680000851
实施例4：贝纳卡杉在COVID-19患者中的安全性、耐受性和治疗效果：口服施用的贝纳卡杉片剂治疗轻度至中度COVID-19的概念验证随机、双盲、安慰剂对照试验
缩写
9-POS 9分顺序疾病严重程度量表
ADL 日常生活活动能力
AE 不良事件
ALC 绝对淋巴细胞计数
ALP 碱性磷酸酶
ALT 丙氨酸氨基转移酶
AST 天冬氨酸氨基转移酶
BMI 体重指数
CFR 美国联邦法规
CRF 病例报告表
CRP C-反应蛋白
CS 有临床意义
CT 计算机断层扫描
COVID-19 冠状病毒病2019
CTCAE 不良事件通用术语标准
CXR 胸部x光片
DLT 剂量限制性毒性
DSMB 数据和安全性监测委员会(Data and safety monitoring board)
ECMO 体外膜氧合
EDC 电子数据采集
EKG 心电图
ET 早期终止
FDA 食品与药物管理局(Food and Drug Administration)
G-CSF 粒细胞集落刺激因子
GCP 药品临床试验管理规范(Good Clinical Practice)
GGT γ-谷氨酰转移酶
HIPAA 健康保险携带与责任法案(Health Insurance Portability andAccountability Act)
HR 心率
I/E 入选/排除
ICH 国际协调会(International Council for Harmonization)
IDS 研究性药物服务(Investigational Drug Services)
IND 研究性新药(Investigational New Drug)
IP 研究性产品(Investigational product)
IRB 机构审查委员会
LAR 法定授权代表
LDH 乳酸脱氢酶
LOC 意识水平
NCS 无临床意义
PE 身体检查
P-gp P-糖蛋白
QID 一天四次
RP MedStar Health Research Pharmacy
RR 呼吸率
RT-PCR 逆转录酶聚合酶链式反应
SAE 严重不良事件
SAP 统计分析计划
SARS 严重急性呼吸综合征
SBP 收缩压
SOC 护理标准
SpO2 外周毛细血管氧饱和度
TID 一天三次
TNF-α 肿瘤坏死因子α
WHC 华盛顿医院中心(Washington Hospital Center)
WHO 世界卫生组织(World Health Organization)
贝纳卡杉在COVID-19患者中的安全性、耐受性和治疗效果：口服施用的贝纳卡杉片剂治疗轻度至中度COVID-19的2期概念验证随机、双盲、安慰剂对照试验
研究阶段2/概念验证
方法。本研究在确诊SARS-CoV-2感染和轻度至中度COVID-19的受试者中作为概念验证安全性、耐受性和治疗效果2期试验进行。
在该产生假设的、随机、双盲、安慰剂对照试验中，向24名受试者给予900mg TID的贝纳卡杉，并且向24名受试者给予安慰剂TID。持续28天给予贝纳卡杉或安慰剂，并且持续60天进行安全性、耐受性和治疗效果的评估。两个治疗组中的受试者还用在当时适当且与其COVID-19疾病严重程度相称的背景护理标准进行治疗。
受试者使用日记记录研究药物摄入以及症状和活动水平；使用研究提供的体温计和脉搏血氧计评估物理参数；通过远程医疗和当面(in-person)随访门诊访视定期评估；并为实验室测试献血。数据安全性和监测委员会(DSMB)全程参与数据监测和安全性评价。
研究持续时间。受试者持续60天参与研究。研究持续3-6个月。
研究中心。本研究在华盛顿医院中心(WHC)和/或其他MedStar医院和/或危重或临床护理中心进行。
目标。本试验的目的是评估口服施用的半胱天冬酶-1抑制剂贝纳卡杉治疗患有轻度至中度COVID-19的患者的安全性、耐受性和治疗效果，并为未来试验产生假设。
主要目标：确定持续28天口服施用的贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)在患有轻度至中度COVID-19的受试者中的安全性和耐受性，如通过不良事件和严重不良事件所确定的。
次要目标：产生持续28天口服施用的贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)在患有轻度至中度COVID-19的受试者中的治疗效果的数据，如通过其在以下五个方面对结果的效应量所确定的：
COVID-19症状的临床恢复和消退
与COVID-19相关的身体机能和参数
COVID-19相关恶化和死亡率
WHO 9分临床改善顺序量表
COVID-19相关炎症和器官受累的替代标志物
使用贝纳卡杉治疗的假设最终结果将是减少COVID-19的症状和临床负担、病程长度和疾病进展。
受试者数量。意向招募48名受试者以便以1:1分配参与这项随机、双盲、安慰剂对照的安全性、耐受性和治疗效果试验。
研究描述。口服施用的贝纳卡杉片剂治疗轻度至中度COVID-19的2期概念验证随机、双盲、安慰剂对照试验贝纳卡杉或安慰剂施用28天，并且随访60天，同时采用背景护理标准。
研究人群。受试者在入组时通过RT-PCR测定确诊SARS-CoV-2感染和轻度至中度COVID-19。
研究药物施用。按照方案口服，每天三次。
入选/排除标准。研究人群限定为满足以下标准的受试者：
入选标准：
受试者(或法定授权代表)在启动任何研究程序之前提供书面知情同意
受试者了解并同意遵守所计划的研究程序，包括使用日记。
受试者同意按照方案收集鼻咽拭子和静脉血。
受试者是在同意时年龄≥18岁的男性或非孕期女性成人。
有月经史的妇女必须同意在研究的持续时间内使用两种避孕方法，其中的至少一种是高度有效的，并在研究期间另外接受妊娠测试。
受试者在入组前具有如通过RT-PCR测定所确定的实验室确诊的SARS-CoV-2感染。
受试者在首次发作起少于7天有轻度或中度COVID-19疾病的证据，具有基于如下定义的患者报告的FDA评分系统的最小基线症状严重程度：
受试者出现以下列表中的至少两种COVID-19常见症状：鼻塞或流鼻涕、喉咙痛、咳嗽、精力不足或疲倦、肌肉或身体疼痛、头痛、发冷或寒颤、感觉热或发烧、恶心、呕吐、腹泻、劳力性呼吸短促(无需补充氧气)，评分为2或更高；嗅觉或味觉受损，评分为1或更高或者
受试者出现上文定义的任何(即，至少一种)COVID-19症状和如通过FDA行业指南所定义的中度COVID-19的临床证据(诸如呼吸率>20次呼吸/分钟，心率>90次心跳/分钟，并且在海平面上的室内空气中的氧饱和度>93％)。
受试者存在通过至少一种合并症确定的COVID-19相关炎症的高风险，所述合并症包括肥胖症、糖尿病、高血压、稳定型心脏病、呼吸系统疾病或非严重性脂肪性肝病和/或年龄>60岁。
受试者的整体健康状况被认为适合完全且安全地参与本试验，如研究员所确定的。
排除标准
当时表明如通过FDA行业指南所定义的严重或危重COVID-19的任何临床体征，包括SpO2<93％和/或氧气需求。
因COVID-19或其考虑因素而住院。
入组时的ICU护理水平和/或非机械/机械通气和/或氧气补充。
怀孕或哺乳的受试者。
不能吞咽片剂的受试者。
任何已有器官损害史，诸如：
严重肾病(已知或估计GFR<30毫升/分钟)或在透析。
不受控制的、有临床意义的心脏病，诸如通过AHA/ACC C级和D级定义的心律失常、心绞痛或心力衰竭。
需要补充氧气的慢性呼吸系统疾病。
通过Child-Pugh评分B类和C类定义的中度和重度肝损害
肝功能测试升高(通过ALT、AST、GGT或ALP>2x正常值上限和总胆红素>正常值上限确定)。
过去5年内有恶性肿瘤或免疫缺陷史。
除COVID-19之外的急性呼吸系统疾病。
活动性细菌、病毒或真菌感染(包括HIV、乙型肝炎、丙型肝炎)。
给药IP时，服用禁用的合并用药或摄取干扰IP的食物，包括：
非COVID19相关性抗病毒药物，诸如洛匹那韦、利托那韦、利巴韦林或干扰素-1β。
除当时COVID-19的背景护理标准之外的全身施用的免疫抑制剂和抗炎剂。
为CYP3A4和/或P-gp的强效抑制剂或诱导剂的药物和食物，如FDA“药物开发和药物相互作用：底物、抑制剂和诱导剂表”中所列，包括(包括中药，诸如圣约翰草)在第一剂研究药物之前的30天或5个半衰期(以较长者为准)内。
如通过研究员所确定的被认为对于受试者完全且安全地参与本试验的能力不相容或不适当的任何其他疾病或医疗状况或合并用药。
研究产品、剂量、途径、方案。48名受试者参与这项随机、双盲、安慰剂对照的安全性、耐受性和治疗效果试验。在1:1分配情况下，24名受试者接受900mg(各自含有300mg的三个片剂)TID的口服施用的贝纳卡杉，并且24名受试者接受安慰剂片剂(三个安慰剂片剂)TID，由此通过随机化表格确定随机化。
研究终点。主要终点：
不良事件和严重不良事件的发生率评估至第60天。
次要终点：
次要终点与生成贝纳卡杉的治疗效果的数据有关，如通过其在五个方面对结果的效应量所确定的：
1.COVID-19症状的临床恢复和消退
1a.常见COVID-19症状的持续恢复和消退率：
(即，鼻塞或流鼻涕、喉咙痛、咳嗽、精力不足或疲倦、肌肉或身体疼痛、头痛、发冷或寒颤、感觉热或发烧、恶心、呕吐、腹泻、劳力性呼吸短促；味觉或嗅觉受损)
治疗组与安慰剂组的受试者比例，分别在随机化后第4、7、10、14、21、28、42、60天的每个症状问卷调查中连续两天实现：
所有症状的评分不高于0
所有症状的评分不高于1
除味觉或嗅觉受损外的所有症状评分不高于0
除味觉或嗅觉受损外的所有症状评分不高于1
1b.整体印象率的持续改善：治疗组与安慰剂组的受试者比例，分别在随机化后第4、7、10、14、21、28、42、60天的每个症状问卷调查中连续两天回答
“在过去24小时内，您是否恢复了日常健康状况(在您患COVID-19疾病之前)？”“是”
“在过去24小时内，您是否恢复了日常活动能力(在您患COVID-19疾病之前)？”“是”
“在过去24小时内，您的总体COVID-19相关症状在最严重时的严重程度如何？”“无”
“在过去24小时内，您的总体COVID-19相关症状在最严重时的严重程度如何？”“轻度”
1c.持续恢复、消退或改善的时间：治疗组与安慰剂组的比较，分别是从随机化到实现上述1a和1b中的每一项的第一天的天数。
2.与COVID-19相关的身体机能和参数
2a.参数率(Parameter rates)：治疗组与安慰剂组的受试者比例，分别在随机化后第4、7、10、14、21、28、42、60天按照体温计或脉搏血氧计读数经历：
在入组与随机化后第2天之间的任何时间发烧和无热<38C
静息时在室内空气中SpO2>＝96％或>93％的氧合
2b.参数的时间和长度：治疗组与安慰剂组的比较，分别为天数
对于在入组与随机化后第2天之间的任何时间出现发烧的受试者，从随机化到实现持续(即至少2天)发烧消退的第一天
在随机化后的前28天期间总共经历了<38C或>＝38C的温度
对于在入组时在静息时在室内空气中出现SpO2>93％且<96％的受试者，从随机化到随机化后实现在静息时在室内空气中氧合SpO2>＝96％的第一天
在随机化后的前28天期间在静息时在室内空气中总氧合SpO2>＝96％或SpO2>93％
3.COVID-19相关恶化和死亡率
3a.恶化和死亡率：治疗组与安慰剂组的比例，分别为在随机化后第14天、第28天和第60天的每个受试者报告或医疗记录中经历过：
除研究招募或研究访视以外的急诊科访视
因COVID-19住院
因COVID-19住院，需要氧气
因COVID-19住院，需要ICU
因COVID-19住院，需要通气
COVID-19相关死亡
死亡
住院或死亡
3b.恶化的时间和长度：治疗组与安慰剂组的比较，分别为天数
从随机化直到经历因COVID-19住院的第一天
到随机化后第14天、第28天和第60天所经历的因COVID-19住院的总天数
到随机化后第14天、第28天和第60天所经历的因COVID-19住院(需要氧气)的总天数
到随机化后第14天、第28天和第60天所经历的因COVID-19住院(需要ICU)的总天数
到随机化后第14天、第28天和第60天所经历的因COVID-19住院(需要通气)的总天数
4.WHO 9分顺序量表(WHO 9-Point Ordinal Scale)
0.未感染或“没有感染的临床或病毒学证据”
定义为受试者对“在过去24小时内，您是否恢复了日常健康状况(在您患COVID-19疾病之前)？”的回答为“是”
1.不住院，不限制活动
定义为受试者对“在过去24小时内，您是否恢复了日常活动能力(在您患COVID-19疾病之前)？”的回答为“是”
2.不住院，限制活动
定义为受试者对“在过去24小时内，您是否恢复了日常活动能力(在您患COVID-19疾病之前)？”的回答为“否”
3.住院，不需要补充氧气
4.住院，需要补充氧气
5.住院，无创通气或高流量氧气装置
6.住院，插管
7.住院，高级生命支持，包括有创机械通气或ECMO
8.死亡
4a)顺序量表率(Ordinal scale rates)：治疗组与安慰剂组的比例，分别经历过：
从随机化时的2级(scale 2)改善到随机化后第4、7、10、14、21、28、42、60天时的1级或0级，
从随机化时的1级改善到随机化后第4、7、10、14、21、28、42、60天时的0级
从随机化时的1级持续到随机化后第4、7、10、14、21、28、42、60天时的1级
入组与随机化后第7、14、28、42、60天之间量表的任何改善(即，降低至少1分)
入组与随机化后第7、14、28、42、60天之间量表的任何恶化(即，增加至少1分)
到随机化后第28天或第60天达到4级或更高
到随机化后第28天或第60天达到6级或更高
4b)顺序量表平均值、高点和低点：分别是随机化后第14、28和60天的治疗组与安慰剂组的以下各项的比较
当天每日量表值(daily scale value)的平均值
自入组以来所经历的每日量表值的总体平均值
自入组以来所经历的最差(即，最高)每日量表值
自入组以来所经历的最佳(即，最低)每日量表值
4c)实现改善的时间：治疗组与安慰剂组的比较，分别是从入组直到随机化后第14天、第28天和第60天之前持续至少2天第一次经历1分改善的天数
4d)顺序量表经历的长度：治疗组与安慰剂组的比较，分别是到随机化后第14天、第28天和第60天之前受试者经历给定量表值(即3、4、5、6、7)的总天数
5.COVID-19相关炎症和器官受累的替代标志物
5a)治疗组与安慰剂组的如通过生物化学、血液学和免疫学实验室检查和研究所确定的COVID-19相关炎症和器官受累的替代标志物的分析和比较，分别针对
随机化后第1、7、14、21、28天的值
从入组到随机化后第7、14、21或28天的变化
随机化后第7、14、21、28天之间的变化
5b)参考范围率(Reference range rates)：治疗组与安慰剂组的比例，分别在随机化后第7、14、21、28天经历给定标志物的正常/范围内值
统计考量研究人群：
安全性和耐受性人群：研究了已接受至少1剂IP(贝纳卡杉或安慰剂)的所有入组受试者。即使受试者已经中止研究治疗，但是只要他们保持同意，他们就继续参与研究并包括在分析中，即继续收集他们的安全性和耐受性信息，持续至少60天。
治疗效果可评价人群：研究了已接受至少1剂IP(贝纳卡杉或安慰剂)的所有入组受试者。即使受试者已经中止研究治疗，但是只要他们保持同意，他们就继续参与研究并包括在分析中，即继续收集他们的结果信息，持续至少60天。
分析方法：
遵循FDA数据标准指南。连续变量使用观察数、超过量化极限的观察数(如果适用)、平均值、标准偏差(SD)中值和范围进行概括。分类变量使用频率计数和百分比进行概括。贝纳卡杉和安慰剂组的比较对于计数使用泊松回归(Poisson regression)，对于事件发生时间(time-to-event)数据使用Cox比例风险回归，并且对于在研究日获得的连续和分类数据使用混合效应模型。
主要安全性和耐受性分析：
所有安全性和耐受性分析均针对安全性人群进行。安全性数据在单独列表和汇总表中给出。总体安全性通过在试验期间经历4或5级SAE的贝纳卡杉给药受试者的数量来评估。在入组贝纳卡杉组中的24名受试者中，3名或更多名受试者出现可能与贝纳卡杉相关的4或5级SAE将被认为不太可能纯属偶然。因此，如果贝纳卡杉组中不超过2名受试者出现可能与贝纳卡杉相关的4或5级SAE，则确定贝纳卡杉是安全的。如果贝纳卡杉组中的3名或更多名受试者在试验期间出现可能与贝纳卡杉相关的SAE，则认为贝纳卡杉不安全，并且如所指出的那样，试验停止或临床暂停。
次要治疗效果终点分析：
60天内的事件计数通过泊松回归进行分析。通过Cox回归分析事件发生时间。通过连续重复测量数据的混合效应模型和重复分类变量的混合效应逻辑模型评估贝纳卡杉与安慰剂在连续终点变化方面的差异。通过列联表分析(卡方)评估贝纳卡杉和安慰剂组的终点比例。
样本量考量：
由于这是一项概念验证研究，可能无法检测具有临床意义的贝纳卡杉-安慰剂差异。例如，观察到的终点率(endpoint rate)比率差异将需要超过60％以针对每组24名受试者实现80％的把握度与5％的α错误率。本研究提供了对贝纳卡杉效应量的估计，为更大的试验提供信息，在该试验中可以检测到更具有临床意义的差异。
背景和研究的理论基础
一年多以来，冠状病毒病2019(COVID-19)-一种由SARS-CoV-2引起的急性呼吸系统疾病，还具有严重的多系统炎症性累及-已影响了无数生命和生计，尤其是对于患有以慢性炎症为特征的合并症的脆弱人群。COVID-19的全谱范围为无症状到轻度自限性呼吸道疾病，到严重进行性肺炎、多器官衰竭和死亡[1]。自其首次发现以来，该病毒一直在继续传播，即使尝试通过各种公共卫生措施进行控制也是如此。美国有超过3200万病例，占世界记录病例的四分之一，并且死亡人数超过57万[2]。一般来说，由于尚不清楚无症状携带者的患病率，因此可能低估了总病例数。很清楚的是，风险最高的个体是超过65岁和/或伴有慢性病状，尤其是高血压、糖尿病、前驱糖尿病、肥胖症、慢性心肺病症以及慢性肾和肝损害的那些[1,3-6]。虽然在数量更大的经历更严重病程的黑人和西班牙裔患者中存在种族差异，但没有证据证明这与潜在的合并症和通常限制他们保持社交距离能力的社会经济因素以外的任何因素有关。
已在预防和治疗严重的COVID-19方面取得了有希望的科学突破，包括通过疫苗、单克隆抗体和类固醇治疗。然而，迄今为止，还没有针对SARS-CoV-2介导的炎症和COVID-19中的后续并发症的靶向治疗。一般来说，针对该病毒的药物治疗到目前为止还没有达到人们期望的高度。最值得注意的是，当在病程早期给予时，核苷酸类似物瑞德西韦被证明减轻病程[7]。然而，后续数据未能显示出益处。虽然已经有用于治疗的抗体，但这种疗法的摄取受到肠胃外施用的限制。虽然对有进展为严重疾病的高风险的轻度至中度COVID-19患者有效[8]，但是单克隆抗体(例如巴尼韦单抗(bamlanivimab)、卡西瑞单抗(casirivimab)和伊德维单抗(imdevimab))价格昂贵，并且对于门诊患者和提供者来说，其施用复杂，因为它是以长一个小时的输注形式静脉内给予的，由于受体有传染性，所述输注必须在独立单元(separate unit)中进行。美国卫生与公众服务部(Department of Health and HumanServices)在2020年末的报告发现，仅5-20％的可获得供应已被使用。目前最广泛接受和可获得的治疗是地塞米松，其在严重影响的住院患者中显示出明显的益处[9]。
对于广大民众来说，最有希望的解决措施是疫苗接种，此时来自三个来源(Pfizer/BioNTech、Moderna、Johnson&Johnson)的疫苗在证明了在最多至95％的个体中有预防疾病的能力后已获准在美国紧急使用[10]。然而，由于四个原因，疫苗可能不足以解决美国人口中的COVID-19。首先，疫苗犹豫仍然存在(https://aspe.hhs.gov/pdf-report/vaccine-hesitancy)。其次，疫苗接种只可在有限的几个月内赋予免疫力，因此需要加强注射(https://www.cnbc.com/2021/04/21/scientist-who-helped-develop-pfizer-biontech-covid-vaccine-agrees-third-shot-is-needed-as-immunity-wanes.html)，所有需要加强注射的人们可能不注射或不按时注射。第三，近期已证明免疫功能低下的人群，诸如接受免疫抑制药物的移植受体，无法通过疫苗接种产生足够的抗体[11,12]。第四，疫苗对新出现的具有免疫逃逸特性的新变体的有效程度还有待观察[13-15]。
此外，鉴于即使是轻度COVID-19病例也可能导致极具破坏性的、可能由炎症驱动的持续影响(https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/long-term-effects.html)，显然，对于可以减轻SARS-CoV-2感染期间的有害的不受控制的炎症和功能失调的免疫反应的治疗选择(尤其是口服的)的需要尚未满足。
幸运的是，在过去的一年中，人们对COVID-19的免疫病理生理学有了更好的了解，其在后期主要由宿主对病毒的免疫反应驱动[16]。在2020年春，申请人的团队率先发布了将炎症小体/半胱天冬酶-1/细胞焦亡轴与COVID-19患者中的促炎性IL-18水平升高、淋巴细胞减少和结果不佳联系起来的数据[6]。在2020年夏，一项针对100多名患者的巴西研究扩展了申请人的发现，并且还显示了体外的SARS-CoV-2感染的单核细胞以及COVID-19患者的血液和肺组织中存在NLRP3炎症小体激活和半胱天冬酶-1介导的细胞焦亡的直接证据[17,18]。在患有致死性COVID-19肺炎的患者的肺部也发现了炎症小体的形成，如通过半胱天冬酶-1和NLRP3在白细胞和内皮细胞中的表达所证明的那样[19,20]。最近，若干研究通过表明SARS-CoV-2感染单核细胞并直接激活炎症小体/半胱天冬酶-1/细胞焦亡轴，从而导致促炎性细胞死亡和细胞因子释放而进一步证实并扩展了这些发现[21,22]。重要的是，进一步证明了半胱天冬酶-1特异性抑制剂有效阻断SARS-CoV-2感染的单核细胞的焦亡性细胞死亡以及促炎性细胞因子IL-1β、IL-6和TNF-a的后续释放[21]。此外，从机械论的角度看，最近表明由ORF3a编码的SARS-CoV-2病毒孔蛋白通过钾外流激活NLRP3炎症小体和半胱天冬酶-1[23]。此外，发现炎症小体激活所需的关键ORF3a氨基酸残基在各大洲的病毒分离物中是保守的，从而突出显示了该炎症通路的普遍性[23]。
总的来说，越来越多的证据表明，导致细胞焦亡的上游SARS-CoV-2介导的炎症小体和半胱天冬酶-1激活通过细胞因子释放(IL-18、IL-1β、IL-6和TNF-α)触发不受控制的过度炎症以及下游单核细胞和淋巴细胞的免疫功能障碍[16,24-28]。此外，炎症小体/半胱天冬酶-1/细胞焦亡轴的激活还可以解释COVID-19相关的器官损伤以及心脏、肾、肺、肝、胰腺和神经系统的组织病理学，因为已经表明SARS-CoV-2似乎还在多种其他细胞类型(包括肺部肺细胞和这些器官中的内皮细胞)中导致细胞焦亡[27-32]。
基于越来越多的证据，此试验提出在与水接触时水解后为细胞焦亡和促炎性细胞因子释放上游的高度特异性半胱天冬酶-1抑制剂(也称为IL-1β转化酶)的口服施用的贝纳卡杉是目前的泛化抗炎COVID-19治疗(诸如皮质类固醇)的更具靶向性且可能更安全的替代物，特别是对于具有已经慢性激活的炎症小体的合并症患者[6,25、27、28、33-36](图4)。
贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)
所述药物物质具有分子式C24N33CIN4O6并且具有509.0的分子量，并以片剂制剂的形式出现。它在与水接触时水解成活性形式并且是半胱天冬酶-1抑制剂(半胱天冬酶-1也称为IL-1β转化酶)。使用贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)阻断这种酶已显示在健康和疾病状态下防止IL-1β、IL-18的产生和细胞焦亡。所述药物由最初的Vertex Pharma和最近的Roivant Sciences广泛开发，但目前尚未获得FDA或IND批准用于任何适应症。
给药的理论基础
先前在啮齿动物和大型动物(包括狗和猴子)中对贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)进行过研究，对于狗的毒性研究，剂量最高至2000mg/kg/天。以这些水平和多次给药方案进行给药并未显示出任何严重和特别危及生命的副作用。在人体试验中，包括针对诸如癫痫症等病状的人体试验，在近100名患者中在TID或QID方案中以300mg/剂的增量至最多900mg QID持续13周对所述药物进行试验。
来自Vertex/Roivant的详细药代动力学研究可供审查。简单来说，离体研究已表明，通过浓度为0.8mcg/ml的贝纳卡杉的活性代谢物实现脂多糖刺激的IL-1β产生的50％抑制。这转化为通过400mg的单次口服剂量实现IL-1β的50％抑制，而800和1600mg的剂量实现80％抑制。与安慰剂相比，在健康对照中经14天对IL-18有逐渐但显著的抑制作用，并且在研究持续期间，通过900mg TID以及1200mg TID和1800mg TID实现了60％抑制。因此，对于本研究，在没有关于急性病毒感染/COVID-19的数据的情况下，申请人将申请人的初级剂量选择为900mg TID。
该药物先前已在适当的审慎调查下以300mg/片的片剂形式制造(数据可从Roivant Sciences获得)，并且由同一复合药房(Metrics)以原始形式制造以立即用于本试验。
对于本试验，申请人最多治疗28天。申请人对这一时间范围的理由是，虽然预期疾病在没有并发症的情况下康复的那些人中持续最多至12-15天，但其他人的持续时间更长，并且一些人经历持续的、新发作的或恶化的疾病相关症状。来自疾病控制和预防中心(Centers for Disease Control and Prevention)的近期研究(https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7017e3.htm？s_cid＝mm7017e3_w)发现，在3,171名未住院的成人COVID-19患者中，69％在诊断后28-180天有一次或多次门诊访视。三分之二有针对新的初步诊断的访视，并且大约三分之一有新的专家访视。可能与COVID-19相关的症状是常见的新访视诊断。针对这些症状的访视在60天后减少，但对于一些患者来说，持续120-180天。此外，一些个体在最初几个月内出现可能与病毒后免疫失调有关的后遗症，但对这一组群知之甚少。尽管申请人不太可能了解药物在该后一类人群中的作用，但申请人确实需要建立针对包括上文提及的其他组群在内的持续时间的安全性。
贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)的已知全身安全性概况的简要概括
基于Vertex和Roivant Sciences持有的文件，其包含来自动物和人研究的证据，没有迹象表明贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)导致严重或危及生命的副作用。关于毒性研究的唯一临床前发现是在2000mg/kg/天下狗的心率降低，所述剂量估计比本研究中的最大值(900mg QID)高10-25倍。在患有癫痫症的人中，该药物已以3600mg/天的剂量使用了最多至13周。在人中报告的不良反应是头痛、头晕、恶心和呕吐、腹部不适和皮疹。在一项关于癫痫症的研究中，在多于一名患者中报告了癫痫发作。
在现代史上，没有什么比COVID-19对生命和生计造成的健康威胁更大了，尤其是在美国。虽然在寻找治疗方面取得了进展，但所有选择都存在潜在的缺点。首先，即使疫苗有望成功，也有可能出现以下情况：有合并病状的患者至少患上长期疾病；疫苗和任何所需要的加强剂在人群中达到临界质量需要时间，尤其是面临疫苗犹豫的情况下；并且疫苗可能并不总是有效，特别是随着新的病毒链和变体不断出现，并且早期数据显示免疫抑制患者可能难以产生抗体。其次，虽然最频繁宣传的治疗剂瑞德西韦提供了更早清除病毒的潜力，但炎症级联导致仍需要住院，并且尤其是在高危患者中，仍需要重症监护。此外，作为IV药物，所述治疗本身需要住院治疗，并且可能需要特定的时机才能达到最佳效果。第三，尽管免疫抑制，例如使用广泛疗法，诸如地塞米松或其他等效的皮质类固醇，有希望影响炎症级联，但任何超过几天的使用都带来风险，并且因此申请人所认为的缺点随着药物的更多使用和对未来结果的仔细审查而暴露出来。在接下来的12个月中，合理地预期大部分美国人口将进行疫苗接种，其中这些个体中的大多数在尚未确定的时间长度内获得一些免疫力。然而，显而易见的是，在可预见的未来，这种形式的冠状病毒可能一直存在，尽管面临COVID-19风险的人更少，但有效的治疗是必要的。虽然抗病毒治疗可能有效果，但从病理生理学上显而易见，清除病毒可能还不够，并且这种减轻个体炎症反应的特定疗法对于降低发病率和死亡率是重要的。申请人认为，所需要的是一种可以口服-并且不会对有风险的患者造成严重免疫抑制-并且甚至可以服用以用于高危患者的早期治疗的免疫靶向药物。基于此处提供的数据，申请人认为贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)起到了这一作用。
主要目标
确定持续28天口服施用的贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)在患有轻度至中度COVID-19的受试者中的安全性和耐受性，如通过不良事件和严重不良事件所确定的。
主要终点
不良事件和严重不良事件的发生率评估至第60天。
次要目标
产生持续28天口服施用的贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)在患有轻度至中度COVID-19的受试者中的治疗效果的数据，如通过其在以下五个方面对结果的效应量所确定的：
COVID-19症状的临床恢复和消退
与COVID-19相关的身体机能和参数
COVID-19相关恶化和死亡率
WHO 9分临床改善顺序量表
COVID-19相关炎症和器官受累的替代标志物
使用贝纳卡杉治疗的假设最终结果将是减少COVID-19的症状和临床负担、病程长度和疾病进展。
次要终点
1.COVID-19症状的临床恢复和消退
1a.常见COVID-19症状的持续恢复和消退率：
(即，鼻塞或流鼻涕、喉咙痛、咳嗽、精力不足或疲倦、肌肉或身体疼痛、头痛、发冷或寒颤、感觉热或发烧、恶心、呕吐、腹泻、劳力性呼吸短促；味觉或嗅觉受损)
治疗组与安慰剂组的受试者比例，分别在随机化后第4、7、10、14、21、28、42、60天的每个症状问卷调查中连续两天实现：
所有症状的评分不高于0
所有症状的评分不高于1
除味觉或嗅觉受损外的所有症状评分不高于0
除味觉或嗅觉受损外的所有症状评分不高于1
1b.整体印象率的持续改善：治疗组与安慰剂组的受试者比例，分别在随机化后第4、7、10、14、21、28、42、60天的每个症状问卷调查中连续两天回答
“在过去24小时内，您是否恢复了日常健康状况(在您患COVID-19疾病之前)？”“是”
“在过去24小时内，您是否恢复了日常活动能力(在您患COVID-19疾病之前)？”“是”
“在过去24小时内，您的总体COVID-19相关症状在最严重时的严重程度如何？”“无”
“在过去24小时内，您的总体COVID-19相关症状在最严重时的严重程度如何？”“轻度”
1c.持续恢复、消退或改善的时间：治疗组与安慰剂组的比较，分别是从随机化到实现上述1a和1b中的每一项的第一天的天数。
2.与COVID-19相关的身体机能和参数
2a.参数率：治疗组与安慰剂组的受试者比例，分别在随机化后第4、7、10、14、21、28、42、60天按照体温计或脉搏血氧计读数经历：
在入组与随机化后第2天之间的任何时间发烧和无热<38C
静息时在室内空气中SpO2>＝96％或>93％的氧合
2b.参数的时间和长度：治疗组与安慰剂组的比较，分别为天数
对于在入组与随机化后第2天之间的任何时间出现发烧的受试者，从随机化到实现持续(即至少2天)发烧消退的第一天
在随机化后的前28天期间总共经历了<38C或>＝38C的温度
对于在入组时在静息时在室内空气中出现SpO2>93％且<96％的受试者，从随机化到随机化后实现在静息时在室内空气中氧合SpO2>＝96％的第一天
在随机化后的前28天期间在静息时在室内空气中总氧合SpO2>＝96％或SpO2>93％
3.COVID-19相关恶化和死亡率
3a.恶化和死亡率：治疗组与安慰剂组的比例，分别为在随机化后第14天、第28天和第60天的每个受试者报告或医疗记录中经历过：
除研究招募或研究访视以外的急诊科访视
因COVID-19住院
因COVID-19住院，需要氧气
因COVID-19住院，需要ICU
因COVID-19住院，需要通气
COVID-19相关死亡
死亡
住院或死亡
3b.恶化的时间和长度：治疗组与安慰剂组的比较，分别为天数
从随机化直到经历因COVID-19住院的第一天
到随机化后第14天、第28天和第60天所经历的因COVID-19住院的总天数
到随机化后第14天、第28天和第60天所经历的因COVID-19住院(需要氧气)的总天数
到随机化后第14天、第28天和第60天所经历的因COVID-19住院(需要ICU)的总天数
到随机化后第14天、第28天和第60天所经历的因COVID-19住院(需要通气)的总天数
4.WHO 9分顺序量表
0.未感染或“没有感染的临床或病毒学证据”
定义为受试者对“在过去24小时内，您是否恢复了日常健康状况(在您患COVID-19疾病之前)？”的回答为“是”
1.不住院，不限制活动
定义为受试者对“在过去24小时内，您是否恢复了日常活动能力(在您患COVID-19疾病之前)？”的回答为“是”
2.不住院，限制活动
定义为受试者对“在过去24小时内，您是否恢复了日常活动能力(在您患COVID-19疾病之前)？”的回答为“否”
3.住院，不需要补充氧气
4.住院，需要补充氧气
5.住院，无创通气或高流量氧气装置
6.住院，插管
7.住院，高级生命支持，包括有创机械通气或ECMO
8.死亡
4a)顺序量表率：治疗组与安慰剂组的比例，分别经历过：
从随机化时的2级改善到随机化后第4、7、10、14、21、28、42、60天时的1级或0级，
从随机化时的1级改善到随机化后第4、7、10、14、21、28、42、60天时的0级
从随机化时的1级持续到随机化后第4、7、10、14、21、28、42、60天时的1级
入组与随机化后第7、14、28、42、60天之间量表的任何改善(即，降低至少1分)
入组与随机化后第7、14、28、42、60天之间量表的任何恶化(即，增加至少1分)
到随机化后第28天或第60天达到4级或更高
到随机化后第28天或第60天达到6级或更高
4b)顺序量表平均值、高点和低点：分别是随机化后第14、28和60天的治疗组与安慰剂组的以下各项的比较
当天每日量表值的平均值
自入组以来所经历的每日量表值的总体平均值
自入组以来所经历的最差(即，最高)每日量表值
自入组以来所经历的最佳(即，最低)每日量表值
4c)实现改善的时间：治疗组与安慰剂组的比较，分别是从入组直到随机化后第14天、第28天和第60天之前持续至少2天第一次经历1分改善的天数
4d)顺序量表经历的长度：治疗组与安慰剂组的比较，分别是到随机化后第14天、第28天和第60天之前受试者经历给定量表值(即3、4、5、6、7)的总天数
5.COVID-19相关炎症和器官受累的替代标志物
心脏：肌钙蛋白；肾：肌酐、血尿素氮(BUN)、电解质(钙、二氧化碳、氯化物、钾、钠、镁)；胰腺：葡萄糖、HbA1c、脂肪酶；肝：ALT、AST、ALP、总胆红素；肌无力：肌酐激酶；血液学：红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(PTT)、d-二聚体；免疫学：白细胞计数、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、T细胞、鼻咽样品中的SARS-CoV-2病毒载量、血液中的SARS-CoV-2血清学；炎症：CRP、铁蛋白、LDH、半胱天冬酶-1、IL-18、IL-1β、IL-1受体拮抗剂、消皮素D、IL-6、TNF-α、G-CSF
5a)治疗组与安慰剂组的如通过生物化学、血液学和免疫学实验室检查和研究所确定的COVID-19相关炎症和器官受累的替代标志物的分析和比较，分别针对
随机化后第1、7、14、21、28天的值
从入组到随机化后第7、14、21或28天的变化
随机化后第7、14、21、28天之间的变化
5b)参考范围率：治疗组与安慰剂组的比例，分别在随机化后第7、14、21、28天经历给定标志物的正常/范围内值
口服形式的药物已在近一百名患者中使用，并且没有严重副作用的历史。因此在试验期间，预计24名受试者中不超过2名具有至少可能与贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)相关的4或5级不良事件。在接受IP的受试者中，如果有3名或更多名受试者具有至少可能与贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)相关的4或5级不良事件，则本研究将立即暂停临床。在第7.14节中确定了安全性监测过程。
此外，个体安全性停止规则包括在研究药物施用期间具有至少可能归因于贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)的>3级的非DLT呼吸系统不良事件。
研究描述
这是一项2期概念验证随机、双盲、安慰剂对照试验，目的是评估口服施用的半胱天冬酶-1抑制剂贝纳卡杉治疗患有轻度至中度COVID-19的患者的安全性、耐受性和治疗效果。向24名受试者给予900mg TID的贝纳卡杉并且向24名受试者给予安慰剂TID，持续28天，并持续最多至60天进行安全性、耐受性和治疗效果的评估。
在筛选/基线/第1天访视时，受试者提供知情同意并基于入选/排除标准进行资格筛选。一旦确认研究资格，受试者还在这次访视中接受第一剂研究药物，并且在第一剂后大约8-12小时服用第二剂研究药物。研究药物继续每天3次(早晨、中午和夜间剂量)，直至第28天。
所有入组的受试者的试验持续时间为大约60天(8.5周)。如第5.2节中的事件时间表的表格中所概述，在研究持续过程中，所有受试者使用日记记录IP摄入以及症状和活动水平，并且根据指南在每天的同一时间这样做；使用研究提供的体温计和脉搏血氧计评估物理参数；通过远程医疗和当面随访门诊访视定期评估；并为实验室测试献血。
受试者被指示在每天的同一时间，在他们始终方便的时间完成日记。研究团队在第7、14、21和28天对受试者进行当面访视，并且在第1、4、10、42和60天对受试者进行电话访视。遥测护理团队每天进行电话访视，直到第28天。受试者通过短信和/或电子邮件收到完成日记的提醒。因任何原因提前停用研究药物的受试者被要求在施用最后一剂研究药物的当天进行早期终止(ET)访视；此外，鼓励他们保持入组，使得可以收集和分析进一步的安全性和结果信息。
研究团队和遥测护理团队收集的所有数据每天输入EDC中，本试验使用OnCore进行。OnCore是临床试验管理系统，可以在其中监测受试者访视以及开发病例报告表。在第7、14、21和28天的访视期间，受试者被要求上交他们的受试者日记。
背景护理标准
所有符合条件的受试者接受背景护理标准，但是有某些违禁药物受试者在给药IP的同时不可给予，如排除标准中所概述的。背景护理标准与疾病严重程度相称，并与试验时的标准一致。目前，护理标准包括利用瑞德西韦的抗病毒治疗、针对SARS-CoV-2的单克隆抗体、地塞米松、补充氧气、无创和有创通气、抗生素、血管加压药和ECMO；但随着新疗法或治疗的上线，这可能在未来的几个月内发生演变。
研究招收的患者不被要求以任何方式放弃背景护理标准。招收是基于入选和排除标准，并且仅包括在指定机构的急诊室中进行评价并被分类为不需要住院护理的个体。这些个体有潜力但没有可能因COVID-19疾病进展恶化而入院。目前的门诊护理标准包括对症治疗并且这不改变至暂停镇痛药和退热药的程度。其COVID-19相关疾病恶化至需要非卧床医疗护理或住院的患者仍保留在研究中，并且由管理医师确定的医疗护理不以任何方式作为研究的一部分而被颠覆。根据研究日记和研究访视的患者数据收集保存至少60天，提供研究药物并监测依从性，除非有停用研究药物的迹象，参见药物停用的章节。
事件时间表的表格：
Figure GDA0004068227680001141
Figure GDA0004068227680001142
Figure GDA0004068227680001151
1筛选测试：HIV、乙型肝炎、丙型肝炎和妊娠(在入组和第14天时按照MedStar定义对有生育能力的妇女进行血清妊娠测试)。
2生命体征：口腔温度、心率、收缩压。
3定量鼻咽SARS-CoV-2RNA测试(RT-PCR)：使用鼻咽拭子或咽拭子；任何FDA批准的或商业的测试方法均可接受。
4标准实验室检查(Standard labs)：血清化学、凝血测试和血液学。
5抽血：血清和外周血单核细胞，以用于后期免疫学分析。
6免疫学测试：COVID-19相关免疫学实验室检查。
7定量血液SARS-CoV-2抗体测试：使用血液样品；任何FDA批准的或商业的测试方法均可接受。
8WHO 9分量表：详见次要终点的描述。
9第1天(即，药物摄入的第一天)最有可能也是筛选/入组日；受试者在服用第一剂后几小时接到来自研究团队的电话，以调查他们的行为。
10ET：因任何原因提前停用研究药物的受试者被要求在服用最后一剂研究药物的当天进行早期终止(ET)访视。
研究人群
基于提交给医院的呼吸道样品中的SARS-CoV-2的阳性逆转录酶聚合酶链式反应(RT-PCR)测定来评估没有立即考虑住院并且具有发作少于7天的至少一种中度COVID-19症状的急诊科或危重护理就诊的受试者的资格。
多样化研究人群的招募
认识到COVID-19对少数种族和少数族裔的影响不成比例，本研究力求招募多样化的患者人群。设想的试验场所MedStar华盛顿医院中心是哥伦比亚(Columbia)特区最大的医院。其主要服务区域包括11个邮政编码，其中的大多数是构成病房5、7和8的邮政编码。少数族裔占哥伦比亚特区总人口的58％，并且分别占病房5、7和8人口的69％、97％和96％。三辆公交巴士(Metrobus)为园区服务，并且MedStar提供从两个地铁站(Metrorail station)出发的免费、可供轮椅上落的穿梭巴士。此外，受试者接受用于研究访视往返的经济支持。
受试者数量
WHC或其他MedStar医院和/或危重/临床护理中心招收了大约48名受试者。
选择标准
入选标准：
受试者(或法定授权代表)在启动任何研究程序之前提供书面知情同意
受试者了解并同意遵守所计划的研究程序，包括使用日记。
受试者同意按照方案收集鼻咽拭子和静脉血。
受试者是在同意时年龄≥18岁的男性或非孕期女性成人。
有月经史的妇女必须同意在研究的持续时间内使用两种避孕方法，其中的至少一种是高度有效的，并在研究期间另外接受妊娠测试。
受试者在入组前具有如通过RT-PCR测定所确定的实验室确诊的SARS-CoV-2感染。
受试者在首次发作起少于7天有轻度或中度COVID-19疾病的证据，具有基于如下定义的患者报告的FDA评分系统的最小基线症状严重程度：
受试者出现以下列表中的至少两种COVID-19常见症状：鼻塞或流鼻涕、喉咙痛、咳嗽、精力不足或疲倦、肌肉或身体疼痛、头痛、发冷或寒颤、感觉热或发烧、恶心、呕吐、腹泻、劳力性呼吸短促(无需补充氧气)，评分为2或更高；嗅觉或味觉受损，评分为1或更高或者
受试者出现上文定义的任何(即，至少一种)COVID-19症状和如通过FDA行业指南所定义的中度COVID-19的临床证据(诸如呼吸率>20次呼吸/分钟，心率>90次心跳/分钟，并且在海平面上的室内空气中的氧饱和度>93％)。
受试者存在通过至少一种合并症确定的COVID-19相关炎症的高风险，所述合并症包括肥胖症、糖尿病、高血压、稳定型心脏病、呼吸系统疾病或非严重性脂肪性肝病和/或年龄>60岁。
受试者的整体健康状况被认为适合完全且安全地参与本试验，如研究员所确定的。
排除标准：
当时表明如通过FDA行业指南所定义的严重或危重COVID-19的任何临床体征，包括SpO2<93％和/或氧气需求。
因COVID-19或其考虑因素而住院。
入组时的ICU护理水平和/或非机械/机械通气和/或氧气补充。
怀孕或哺乳的受试者。
不能吞咽片剂的受试者。
任何已有器官损害史，诸如：
严重肾病(已知或估计GFR<30毫升/分钟)或在透析。
不受控制的、有临床意义的心脏病，诸如通过AHA/ACC C级和D级定义的心律失常、心绞痛或心力衰竭。
需要补充氧气的慢性呼吸系统疾病。
通过Child-Pugh评分B类和C类定义的中度和重度肝损害
肝功能测试升高(通过ALT、AST、GGT或ALP>2x正常值上限和总胆红素>正常值上限确定)。
过去5年内有恶性肿瘤或免疫缺陷史。
除COVID-19之外的急性呼吸系统疾病。
活动性细菌、病毒或真菌感染(包括HIV、乙型肝炎、丙型肝炎)。
给药IP时，服用禁用的合并用药或摄取干扰IP的食物，包括：
非COVID19相关性抗病毒药物，诸如洛匹那韦、利托那韦、利巴韦林或干扰素-1β。
除当时COVID-19的背景护理标准之外的全身施用的免疫抑制剂和抗炎剂。
为CYP3A4和/或P-gp的强效抑制剂或诱导剂的药物和食物，如FDA“药物开发和药物相互作用：底物、抑制剂和诱导剂表”中所列，包括中药诸如圣约翰草，在第一剂研究药物之前的30天或5个半衰期(以较长者为准)内。
如通过研究员所确定的被认为对于受试者完全且安全地参与本试验的能力不相容或不适当的任何其他疾病或医疗状况或合并用药。
中止标准和早期终止程序
受试者可随时以任何理由自愿退出参与研究。受试者也可根据研究员的临床判断退出。MedStar Health或任何监管机构可出于包括安全性和/或治疗效果在内的原因酌情终止本研究。
对于入组受试者，申请人预计中止疗法的主要原因是撤回继续研究的同意或不能耐受研究。其他情况可包括患者死亡、因疾病的严重程度而无法服用研究药物，或住院期间的疾病复杂性。由轻微副作用导致的药物主观不耐受或可替代地COVID-19相关症状在28天时间表之前停止可能导致患者想要停药。关于药物毒性本身，申请人根据先前对研究药物的人体试验经验，预计有由不良反应导致的轻微症候，诸如头痛、头晕、恶心和呕吐、腹部不适和皮疹(另外参见1.4)。如果任何给药研究药物的受试者出现癫痫发作，这在癫痫试验中被报告为不相关的不良事件，则出于谨慎考虑，所述个体将被停药。任何没有明确原因的紧急症状均导致后续研究药物给药暂停，直到研究的研究员进行方案评估。明确记录停用研究药物的原因。在所有情况下，只要受试者保持同意，研究方案监测就在方案的整个60天内继续进行。
当受试者在完成研究之前退出或被退出时，应记录退出的日期和原因。退出或提前退出的受试者将参加早期终止，届时他们将完成如事件时间表(表1)中所概述的所有评估；此外，鼓励他们保持入组，使得可以收集和分析进一步的安全性和结果信息。
在受试者由于不良事件或严重不良事件而过早退出的情况下，对不良事件或严重不良事件进行追踪直到其消退或稳定，或直到研究员判断其不再具有临床意义。
合并用药和禁用药物
在入组时以及在研究期间的任何时间，干扰IP的药物或食物摄入都将妨碍参与研究，包括：
非COVID19相关性抗病毒药物，诸如洛匹那韦、利托那韦、利巴韦林或干扰素-1β。
除当时COVID-19的背景护理标准之外的全身施用的免疫抑制剂和抗炎剂。
体外研究表明CYP介导的代谢不是贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)或VRT-043198的主要清除途径。然而，贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)被重组酶系统中的CYP3A4代谢。
为CYP3A4和/或P-gp的强效抑制剂或诱导剂的药物和食物，如FDA“药物开发和药物相互作用：底物、抑制剂和诱导剂表”中所列，包括中药诸如圣约翰草，在第一剂研究药物之前的30天或5个半衰期(以较长者为准)内
还应建议受试者不要食用葡萄柚汁，因为它是一种已知的CYP3A抑制剂。
研究药物
所有研究药物均由MedStar Health Research Pharmacy(RP)管理。该Pharmacy储存并将药物分配给受试者。
对于所有入组受试者，一旦受试者符合条件并签署知情同意文件，就在第1天口服给予第一剂。对受试者密切监测至少30分钟，以确保他们不经历任何不幸反应。
对于门诊受试者(和出院的前住院受试者)，受试者被指示在0600、1400、2200(+/-4小时)服用后续剂量。他们在受试者日记(参见附录)中自我记录施用，以供在每次访视时评估依从性的研究团队审查。在研究员的指导下，研究团队向受试者和任何相关的家庭成员或看护人提供任何所需的药物教育，包括足够的储存要求。
对于在试验过程中住院的受试者，将研究药物提供给收治受试者的单位，并由临床护理人员给药，记录在电子病历中，并由研究团队监督。剂量在0600、1400、2200(+/-4小时)给予。那些不能吞咽片剂的人会收到悬浮在水中的压碎片剂，并由医院护理人员立即通过鼻胃管施用。在出院和后续门诊访视时，向受试者分配足够的药物，以确保他们在下一次现场随访访视之前有足够的供应。
研究药物的储存、分配和核对以及研究产品的标识
所有研究药物在室温下储存，直至分配。RP内的储存是上锁且安全的，只有研究药房工作人员才能进入。一天24小时、一周7天和每年365天记录储存条件温度，并且RP会立即发现任何温度偏差。在这种情况下，在MedStar Health提供进一步的指导之前，不使用研究药物。研究员有责任确保保存研究药物分配和施用的准确记录。RP支持研究员进行药物清点和分配跟踪，他们有明确的研究药物归还和销毁过程。
表：研究产品的鉴定
Figure GDA0004068227680001211
Figure GDA0004068227680001221
观察和测量
在进行任何研究特异性程序之前，必须获得受试者的知情同意。如有必要，可以由受试者的法定授权代表(LAR)签署知情同意。研究员确保每个受试者/LAR充分同意参与的要求，包括潜在的风险和益处以及试验的自愿性质，即他或她可以随时自由中止参与研究。受试者/LAR有机会提出问题并有足够的时间考虑所提供的信息。所有评估和程序均根据事件时间表完成。已为此研究开发了自定义的受试者日记。在最终确定和与受试者一起使用之前，测试该日记的基本可理解性。
给受试者的说明
在入组时，研究团队解释受试者日记(参见附录)并确保他们了解在每个字段中要输入的内容。他们被告知出于科学目的收集日记中的信息的重要性，并且即使他们中止研究药物的摄入，他们也应继续参与研究，继续填写日记，并继续出席所计划的研究访视。
对于门诊受试者(和出院的前住院受试者)，受试者被指示在0600、1400、2200(+/-4小时)服用3片IP，持续最多至28天。他们在受试者日记中自我记录IP的施用，以供在每次访视时评估依从性的研究团队审查。在研究员的指导下，研究团队向受试者和任何相关的家庭成员或看护人提供任何所需的药物教育，包括足够的储存要求。
对于在试验过程中住院的受试者，将研究药物提供给收治受试者的单位，并由临床护理人员给药，记录在电子病历中，并由研究团队监督。剂量在0600、1400、2200(+/-4小时)给予。那些不能吞咽片剂的人会收到悬浮在水中的压碎片剂，并由医院护理人员立即通过鼻胃管施用。由于研究药物由医院工作人员施用，没有给受试者的具体说明。在出院和后续门诊访视时，向受试者分配足够的药物，以确保他们在下一次现场随访访视之前有足够的供应。
有月经史的妇女必须同意在研究持续时间内使用符合国际协调会M3 R2高效避孕方法指南的有效避孕方法和保护措施(即，两种避孕形式，其中一种在始终如一地正确使用时的失败率低于每年1％)，并且在第14天的研究期间另外接受妊娠测试。在随机化后持续60天收集女性参与者的所有妊娠的详细信息。
警告和注意事项
针对先前在接受贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)的人患者中记录的症状的迹象，以及表明药物反应的症状或可能暂时归因于药物的新症状仔细观察受试者。人体中最常见的不良反应是轻度的，并且主要包括头痛、恶心、嗜睡和头晕。在人和动物研究中没有描述过严重副作用。
剂量限制性不良事件的NCI CTCAE定义
美国国家癌症研究所(NCI)的不良事件通用术语标准(CTCAE)用于监测整个研究期间的不良事件，包括与剂量限制相关的那些。如上所述，贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)的不良事件为轻度且无后果(按CTCAE标准为1级和2级)。尽管轻度症状可能变得更严重，但本试验中没有可导致新症状的剂量递增。
既存病情
研究中入组的所有受试者都具有SARS-CoV-2感染以及至少两种中度COVID-19症状或一种中度症状和中度COVID-19的临床证据。受试者出现由于至少一种合并症造成的COVID-19相关炎症的高风险，所述合并症包括肥胖症、糖尿病、高血压、稳定型心脏病、呼吸系统疾病或非严重性脂肪性肝病和/或年龄>60岁。
由COVID-19引起的急性病状。
急性肾和/或肝损伤的发展被报道为COVID-19疾病进展期间可能出现的并发症。急性肾和/或肝损伤按以下方式处理，取决于以下情况：(1)入组，(2)在研究期间当在非卧床环境中施用时，(3)或在因COVID-19相关恶化或其他疾病入院期间。
本研究的潜在参与者在急诊室接受初步评价，包括背景实验室测试。如果测试表明肾衰竭、GFR<30或急性肾衰竭的特征，最明显的是在先前的健康个体的检查中无尿、水肿，按照入选标准或以其他方式由管理患者的肾病学顾问医师阐明，该潜在参与者不入组。类似地，显示有肝功能测试升高的证据(通过ALT、AST、GGT或ALP>2x正常值上限和总胆红素>正常值上限确定)的潜在参与者不入组研究。
整个研究期间的实验室测试虽然不太可能，但也有可能显示肾或肝测试的急性变化，以指示作为COVID-19的可能并发症的急性器官特异性疾病或受累。在这种情况下，受试者被指示向相应的医院/专科医生寻求护理。对于伴有功能损害的急性肝损伤，在采血后立即停用IP以用于未来的药物水平评估。对于肝功能测试升高提示急性肝损伤但无功能损害的受试者，暂停IP以首先辨别不良事件的可能性，并且如果确定为COVID-19相关肝病，则在与主管肝病学家商讨后重新开始。对于具有急性肾损伤的受试者，暂停IP以首先辨别不良事件的可能性，并且如果确定为COVID-19相关肾病，则在与主管肾病学家商讨后重新开始。在这些相关的情况下，遵循DSMB揭盲指南。
在COVID-19恶化的患者入院时可能观察到急性肝肾损伤，在这种情况下，患者的管理与上述第2条类似(另外参见停用)。
治疗期间出现的不良事件
治疗期间出现的不良事件(TEAE)定义为在治疗开始之前不存在的任何事件，或在开始IP施用之后强度或频率恶化的已经存在的任何事件。
不良事件在第一剂IP后捕获并且可能与研究药物相关或无关。TEAE定义为受试者服用第一剂IP后发生的任何AE。
提供了治疗期间发生的不良事件的单独汇总(治疗期间出现的不良事件的汇总)。
实验室异常
临床实验室检查在WHC或其他MedStar临床中心当地进行。研究期间将抽取的实验室检查包括血清化学、血液学组套和免疫组套。在有生育能力的妇女进入之前必须进行血清妊娠测试，并且结果必须为阴性。
临床实验室报告必须在收到后12小时内由医生审查是否有超范围值。使用以下符号评价超范围值：
NCS：无临床意义
LE：实验室错误
PT：受试者异常；与受试者的一般健康状况有关
CS：有临床意义。该值不可通过任何其他指标解释。
根据定义，标记为“CS”的实验室检查值指示不良事件并且捕获在CRF上。应尽快重复标记“CS”的实验室测试，然后研究员应判断异常发现是否有足够的理由使受试者立即退出研究。
如果认为实验室值严重且危及生命并且至少可能与研究药物相关，则应立即中止受试者的研究并开始适当的疗法。
不良事件评估和记录
在整个研究过程中，所有不良事件、伴随疾病的加重或已知与潜在疾病过程或合并用药相关的事件都将记录在CRF上。如果既存病状在研究期间恶化，则应记录加重开始的日期。研究治疗相关不良事件的发作日期必须在初始研究治疗使用日期或之后。
不良事件记录包括发作日期、严重程度、持续时间、研究药物是否因该事件而停用、给予的治疗以及结果。研究员还必须评估该事件是否与研究药物、同步药物疗法、潜在疾病、这些因素的组合有关或是否未知。应仔细追踪经历不良事件的受试者以确定结果。
研究员使用NCI-CTCAE进行不良事件监测，5.0版被应用于所有情况。考虑到在所有情况下应用5.0版的复杂性，也可使用CTCAE4.03版，尤其是在评估实验室测试时，参见www.lexjansen.com/phuse-us/2020/dh/DH16.pdf
用于对事件严重程度分级的定义：
1级：轻度；无症状或轻度症状；仅临床或诊断观察；未指示干预
2级：中度；指示最小、局部或无创干预；限制适合年龄的ADL
3级：严重或具有医学意义但不立即危及生命；指示住院或延长住院时间；禁用；限制自我护理ADL。
4级：危及生命的后果；指示紧急干预。
5级：死亡。
研究药物在引起或促成不良事件中的关系或关联被表征为不相关、不太可能、可能、很可能或确定，定义如下：
不相关：证据表明与研究药物没有合理的直接关系
不太可能：表明其他条件合理地有可能解释该事件，包括并发疾病、疾病状态的进展或表达，或对同步用药的反应
可能：表明事件与研究药物的关联未知；然而，其他条件不能合理地支持不良事件
很可能：表明存在事件与药物施用的合理时间顺序，并且根据研究员的临床经验，事件与研究药物的关联似乎是可能的
确定：表明根据研究员的经验，事件与研究药物的关联似乎非常肯定。
诸如手术等所计划的程序不应记录为不良事件。然而，如果符合不良事件的定义，则应报告执行该程序的医疗状况。
报告要求
在开始第一剂与最后一剂结束后28天内之间的任何时间开始的任何下文所定义的不良事件都要记录在适当的CRF上并详细记录在原始文件中(优选地直接记录在电子病历中)。
不良事件：施用药学产品的受试者的任何不幸医疗事件，不一定与这种治疗有因果关系。不良事件可以是与研究药物的使用暂时相关的任何不利迹象(包括异常的实验室所见)、症状或疾病，无论是否被认为与研究药物有关。
严重不良事件：任何剂量的不幸事件或反应：
导致死亡
危及生命
延长现有住院时间
导致永久性或严重残疾或无行为能力
需要干预以防止永久性损害/损伤
危及生命：受试者在事件发生时有死亡风险的事件。不良事件的严重程度与严重性之间存在区别。严重程度是强度的度量，因此严重反应不一定是严重不良事件。例如，头痛的强度可能是严重的，但除非它符合前面列出的严重不良事件的标准之一，否则不会很严重。
严重不良事件
从施用第一剂IP的时间直到最后一剂IP后28天收集不良事件(AE)和严重不良事件(SAE)。在研究治疗开始之前但在获得知情同意之后开始的医疗事件作为病史/当前病情捕获在CRF上。研究员或中心工作人员负责鉴定和记录符合研究方案中提供的不良事件或严重不良事件的标准和定义的事件。一旦受试者服用了第一剂研究药物，就捕获被评估为与研究参与(例如，给药、方案规定的程序、有创测试，或现有疗法的变化)相关或与合并用药相关的SAE。
在AE或SAE的情况下，研究员有责任审查与事件相关的所有文件(例如，医院进展记录、实验室和诊断报告)，并尝试根据体征、症状和其他临床信息对事件做出诊断。一旦研究员发现发生了SAE，他们将在24小时内向MedStar Health报告信息并提供因果性的评估。
严重不良事件的通知
申办方按要求向监管机构报告所有严重不良事件。除了先前描述的严重不良事件之外，研究员认为提示重大危害、禁忌症或预防措施的其他事件应被视为严重的。这包括但不限于血液恶液质、内分泌紊乱、任何部位的出血或严重的皮肤病症。另外的实例是对过敏性支气管痉挛、血液恶液质或惊厥的强化治疗。
必须向经历SAE的受试者给予适当的检查和治疗。研究员必须尽快向申办方提供书面信息。
报告严重不良事件
按照IND安全性报告的报告标准，所有适当的SAE都立即报告给FDA。当一个或多个事件按照MedStar健康研究所IRB政策满足报告标准时，将所述事件在当地报告给记录在册的IRB。
因紧急事件或不良事件脱离方案
在医疗紧急情况下，研究员应使用医学判断并将受试者从直接危害中移除。将受试者从危害中移除后，研究员必须尽快通过电话联系MedStar Health，以决定受试者是否可以继续参与研究。还应通知IRB紧急情况的类型和行动方案。受试者的CRF必须捕获对方案的脱离并说明原因。
安全性监测
成立了数据安全性和监测委员会(DSMB)，以监测受试者在研究期间的安全性。DSMB包括独立于本研究及其申办团队的成员，他们具有相关的临床专业知识，包括对呼吸系统疾病药物安全性的深入了解。这些成员可包括以下中的一者或多者-统计师、传染病专家和/或肺科医生。安全性审查的方法和操作程序由传染病专家和/或肺科医生与研究员合作制定，并记录在DSMB章程中。他们审查所有SAE并确定研究是否可以继续或是否需要修改方案。
停止规则
在研究期间，预计24名受试者中不超过2名具有至少可能与贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)相关的4或5级不良事件。如果有多于3名受试者具有至少可能与IP相关的4或5级不良事件，则本研究将立即暂停临床。
此外，个体安全性受试者研究停止规则包括在服用研究药物的24小时内具有至少可能归因于贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)的>3级的非DLT呼吸系统不良事件。
随访和最终报告
研究员应在研究完成、终止或中止后的1个月内向MedStar Health提供准确的最终报告。最终报告可能不在监测相关CRF的完成之前。
监管方面
未经另一方书面同意，研究员或MedStar Health不得修改本方案。所有修改必须在实施之前提交给IRB并获得批准。影响受试者安全性或研究有效性的方案修改必须得到IRB的批准并在实施前提交给FDA。在为增加受试者安全性的医疗紧急情况下，变化可能立即发生，并尽快通知IRB和FDA。
用于分析的人群
以下人群被考虑用于统计分析。
安全性和耐受性人群：研究了已接受至少1剂IP(贝纳卡杉或安慰剂)的所有入组受试者。即使受试者已经中止研究治疗，但是只要他们保持同意，他们就继续参与研究并包括在分析中，即继续收集他们的安全性和耐受性信息，持续至少60天。
治疗效果可评价人群：研究了已接受至少1剂IP(贝纳卡杉或安慰剂)的所有入组受试者。即使受试者已经中止研究治疗，但是只要他们保持同意，他们就继续参与研究并包括在分析中，即继续收集他们的结果信息，持续至少60天。
分析方法
一般方法
遵循FDA数据标准指南。连续变量使用观察数、超过量化极限的观察数(如果适用)、平均值、标准偏差(SD)中值和范围进行概括。分类变量使用频率计数和百分比进行概括。贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)和安慰剂组的比较对于计数使用泊松回归，对于事件发生时间数据使用Cox比例风险回归，并且对于在研究日获得的连续和分类数据使用混合效应模型。
受试者安排、历史和基线特征的分析
受试者安排，包括分析人群分配、入组的受试者、完成的每个时间段、中止和中止的主要原因，使用频率和百分比进行概括。方案偏差使用频率和百分比进行概括。病史数据以及先前用药和合并用药使用频率和百分比进行概括。受试者的年龄、身高、体重和基线疾病特征使用描述性统计进行概括。性别、种族和其他分类变量使用频率和百分比提供。
安全性和耐受性分析
所有安全性和耐受性分析均针对安全性人群进行。安全性数据在单独列表和汇总表中给出。
总体安全性通过在试验期间经历4或5级SAE的贝纳卡杉VX-765/RVT-201/MSR-001给药受试者的数量来评估。在入组贝纳卡杉组中的24名受试者中，3名或更多名受试者出现可能与贝纳卡杉相关的4或5级SAE将被认为不太可能纯属偶然。
因此，如果贝纳卡杉组中不超过2名受试者出现可能与贝纳卡杉相关的4或5级SAE，则确定贝纳卡杉是安全的。如果贝纳卡杉组中的3名或更多名受试者在试验期间出现可能与贝纳卡杉相关的SAE，则认为贝纳卡杉不安全，并且如所指出的那样，试验停止或临床暂停。
主要终点分析
不良事件和严重不良事件(AE/SAE)的主要终点通过泊松回归针对计数数据进行评估。从随机化到贝纳卡杉或安慰剂组，事件计数至60天。由于一些受试者的追踪可能少于60天，因此将受试者随访时间作为暴露时间变量包括在泊松回归中。如果计数不是泊松分布的，无论是过度分散还是分散不足，通过针对过度分散/分散不足适当调整，利用负二项式回归分析AE/SAE事件。贝纳卡杉与安慰剂的比较表示为发病率比(incidence rateratio，IRR)。
不良事件
AE根据监管活动医学词典(MedDRA)的最新版本进行编码。AE的强度/严重程度根据NCI CTCAE进行分级。
TEAE、导致研究治疗中止的AE、导致剂量中断的AE、与研究药物相关的AE、SAE以及导致死亡的AE按系统器官类别、首选语(preferred term)和研究期(study period)进行汇总。提供了CTCAE 3级或更高级别的AE的汇总，以及最常见的首选语。
如果受试者在一个时期内多次经历相同的不良事件，则该事件在该时期内仅计数一次，并按最大的严重程度计。
描述性统计用于概括安全性数据。
临床实验室值
所有实验室测试结果均按时期与从基线的变化汇总在一起。还汇总了低/正常/高或正常/异常的频率分布。用于计算百分比的分母是基于安全性人群中具有非缺失值的受试者的数量。
生命体征
生命体征结果按时期与从基线的变化汇总在一起。
身体检查
身体检查的汇总按身体系统和时期给出异常发现的频率分布。用于计算百分比的分母是基于安全性人群中针对每个剂量水平的特定身体系统评价的受试者的数量。
心电图(EKG)
EKG所见分类为正常与异常。使用每个时期的频率表汇总每个类别的数量和百分比。用于计算百分比的分母是基于每个时期中具有非缺失值的受试者的数量。
治疗效果分析
次要终点分析
如上文在8.4中所述，60天内的事件计数通过泊松回归进行分析。通过Cox回归分析事件发生时间。通过连续重复测量数据的混合效应模型和重复分类变量的混合效应逻辑模型评估贝纳卡杉与安慰剂在连续终点变化方面的差异。通过列联表分析(卡方)评估贝纳卡杉和安慰剂组的终点比例。
缺失数据的处理
尽管已尽一切努力获取完整数据，但在纵向收集数据时可能出现缺失值。评估随时间推移的缺失模式以及与人口统计学和临床变量相关的缺失。对于泊松和Cox回归分析，可以使用受试者退出时间之前的所有数据。
样本量考量
总共48名受试者被随机化，其中24名被随机化至贝纳卡杉(VX-765/RVT-201/MSR-001)900mg TID并且24名被随机化至安慰剂。由于这是一项概念验证研究，可能无法检测具有临床意义的贝纳卡杉-安慰剂差异。例如，观察到的主要终点率比率差异将需要超过60％以针对每组24名受试者实现80％的把握度与5％的α错误率。本研究提供了对贝纳卡杉效应量的估计，为更大的试验提供信息，在该试验中可以检测到更具有临床意义的差异。
本研究具有对于每个受试者为最多至8.5周的估计最大持续时间。从第一个受试者入组到最后一个受试者入组的研究持续时间预期为3-6个月。
受试者信息和知情同意
研究员确保受试者/LAR充分了解研究参与要求，包括可能的风险和益处。还必须通知受试者，他们可以随时自由退出研究。在知情同意过程期间中，受试者应有机会提出问题并有时间考虑所提供的信息。在进行任何研究特异性程序之前，必须获得受试者的知情同意。
研究监测
在研究期间，专门的临床研究监查员(CRA)定期与研究中心联系，以完成以下各项：
向研究员提供信息和支持，
确认设施仍然可接受
确认研究团队遵守方案，数据准确记录在eCRF中，并且正在执行研究产品清点查检，
执行源数据验证。这包括将eCRF中的数据与受试者的医疗记录以及与研究相关的其他记录进行比较。这需要访问研究监测计划中所描述的每个受试者的所有原始记录(例如临床图表)。
记录并报告先前未发送给MedStar Health的任何方案偏差。
确认不良事件和严重不良事件已正确记录在eCRF上，并确认任何严重不良事件已转发给MedStar Health，并且满足报告标准的那些严重不良事件已报告给IRB。
如果研究员或其他工作人员需要信息或建议，在研究过程中可联系CRA。进行远程视察，直到可以进行现场视察为止。
稽查和检查
FDA或机构审查委员会(IRB)的授权代表可视察该中心以进行稽查或检查，包括源数据验证。任何检查的目的是系统且独立地核查所有研究相关的活动和文件，以确定这些活动是否进行，以及数据是否根据方案、国际协调会(ICH)的良好临床实践(GCP)指南以及FDA法规进行记录、分析和准确报告。如果监管机构就检查事宜联系，研究员/申办方应立即与中心联系。
伦理委员会审查
最终研究方案，包括知情同意书的最终版本，必须由MedStar Health ResearchInstitute IRB批准。
申办方负责向IRB提交对方案的任何修改，并在实施这些修改之前获得批准。此外，IRB必须批准所有用于招收研究受试者的广告。只要研究正在进行，本研究还必须每年通过IRB重批。
研究员/申办方还负责向IRB提供来自使用研究产品进行的任何其他研究的任何可报告的新信息(RNI)(包括任何严重不良药物反应)的报告。
标准
本研究是根据源自赫尔辛基宣言并且与ICH/GCP和适用的法规要求一致的伦理原则进行的。
保密
所获得的对于入组本研究的受试者具有特异性的任何研究信息均保密。受试者不通过姓名识别，而是仅通过唯一研究编号来识别。受试者的姓名或任何识别信息不出现在作为本研究的结果公布的任何报告中。
但是，从个体受试者的研究参与中获得的信息可能与他/她的同意书一起公开给健康护理提供者以用于获得适当的医疗护理的目的。受试者的医疗记录/图表、测试与他/她在其上的姓名可能提供给适当的合同研究组织(CRO)、MedStar Health、IRB和FDA。这是为了验证为本研究获得的信息。
除了已宣誓保密的进行本研究的研究人员外，不得向任何人透露受试者的姓名。所有识别信息都被锁起来，处于研究员的监督之下，并且不得转移到所适用的WHC/MedStar外部。
受试者可随时取消他/她对收集、使用和分享关于他/她的信息的许可。如果发生这种情况，受试者将不能留在研究中。在该日期之后不收集识别该受试者的新信息。然而，为了保持研究的科学完整性和质量，已经收集的关于受试者的数据仍可使用并提供给如上所述的其他人。
方案遵守性(Protocol Adherence)
提供给受试者的研究治疗和IP库存；对每个受试者的施用；以及任何未使用的IP的储存或处置的记录保存在WHC/MedStar。这些记录应包括日期、数量、批号/系列号、有效期、IDS温度日志以及分配给产品和研究受试者的唯一代码编号。
研究员保存充分记录向受试者提供了正确的研究药物的记录，并保存IP清点和跟踪记录。
对方案的修正
对方案的修改只能通过申办方授权、IRB批准并被FDA视为不反对的批准方案修正案。除非有必要消除对研究受试者的直接危害，否则研究员不得对方案有任何偏离或更改。
方案偏差
必须符合地执行方案，与方案的重大偏差按照政策向FDA和/或IRB报告。
研究终止
如果研究员或MedStar Health认为有充分的合理理由，可提前终止本研究。可能需要终止的情况包括但不限于：
确定受试者有意外、重大或不可接受的风险。
未能以可接受的比率招募受试者。
未充分遵守方案要求。
完整和/或可评价数据不足。
计划修改、暂停或中止贝纳卡杉(VX-765/RVT-201)的开发。
记录的检查
允许MedStar Health稽查数据，以用于根据当地出于健康考虑而对监测的限制来监测本研究的任何他们认为必要的方面。研究员同意允许IRB和监管机构检查药物储存区、研究药物库存量、药物清点记录、受试者图表和研究原始文件，以及与研究行为相关的其他记录。在大流行阻碍现场监测的情况下，可以授权远程访问。
数据管理
将与研究程序相关的所有数据输入到eCRF(OnCore平台)上。制定CRF填写指南以确保恰当地捕获所需数据。针对每个受试者填写eCRF。研究员有责任确保在每个受试者的eCRF中输入的数据的准确性、完整性和及时性。支持eCRF数据的原始文件应表明受试者参与研究，并记录研究程序、不良事件和受试者状态的日期和细节。
研究员或指定人员应在收集数据后尽快填写eCRF，优选地在受试者接受检查、治疗或任何其他研究程序的同一天。任何未决条目必须在最终核查后立即输入。应对所有迟到或缺失数据给出解释。
责任和保险
MedStar Health已投保一份保险单，在其条款和条件中，覆盖了其对参与人员因严格按照科学方案以及适用法律和专业标准执行本研究造成的某些伤害承担法律责任。
记录的保留
研究员应将研究记录和原始文件保留从正在研究适应症的药物的上市申请获批之日起2年的期限；或者，如果不提交申请或申请未获批用于此类适应症，则保留到研究中止并通知FDA后2年，和/或保留地方、州和联邦法律、法规和FDA指南所要求的期限。
研究员同意遵守与受保护的健康信息隐私相关的所有适用的联邦、州和地方法律法规，包括但不限于个人可识别健康信息标准，45CFR，第160和164部分(1996年健康保险携带与责任法案[HIPAA]隐私条例)。研究员应确保研究受试者根据HIPAA隐私条例授权使用和公开受保护的健康信息。
数据质量保证
WHC/MedStar以及所有相关受试者研究和医疗记录可在研究过程中接受质量保证稽查。此外，FDA可自行决定进行检查。
临床研究协议中详细说明了数据的使用和公布政策。研究员和执行临床研究的其他人员产生的知识产权(和相关事宜)受机构与MedStar Health或其指定人员之间达成的临床研究协议条款的约束。就此类权利而言，MedStar Health或其指定人员在遵守任何此类协议的条款的前提下，单独拥有由研究员和执行本方案中描述的临床研究的其他人员开发的任何材料、数据和知识产权的所有权益。为了促进这种所有权，研究员必须将所有此类发明直接转让给MedStar Health或其指定人员，如临床研究协议中所阐述的那样。
附录
实验室检查和测试
Figure GDA0004068227680001391
图5A-5C提供了受试者日记。
诸如如下所示的随机化表用于将受试者分配到贝纳卡杉或安慰剂组(各自N＝24)。将A或B分配至对受试者和研究员设盲的治疗或安慰剂。
顺序受试者(Sequential subject) 组分配 顺序受试者 组分配
1 A 25 B
2 B 26 A
3 B 27 A
4 A 28 B
5 A 29 A
6 B 30 B
7 A 31 A
8 B 32 B
9 A 33 A
10 A 34 A
11 B 35 B
12 B 36 B
13 B 37 B
14 A 38 B
15 A 39 A
16 B 40 A
17 B 41 B
18 A 42 A
19 B 43 B
20 A 44 A
21 B 45 A
22 B 46 B
23 A 47 B
24 A 48 A
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***
鉴于已经如此详细地描述了本发明的优选实施方案，应理解的是，由以上段落定义的本发明不限于以上描述中阐述的特定细节，因为其许多明显的变型是可能的并且不脱离本发明的精神或范围。

Claims (14)

1.一种用于治疗感染了SARS-CoV-2或其变体并具有细胞焦亡活性的患者的方法，其包括(a)确定所述患者是否感染了SARS-CoV-2或其变体，(b)任选地确定所述患者是否具有细胞焦亡活性或与炎症小体/半胱天冬酶/细胞焦亡轴的上调相关的合并症，以及(c)向感染了SARS-CoV-2或其变体的所述患者施用有效量的具有式
Figure FDA0003972845970000011
的化合物。
2.如权利要求1所述的方法，其中步骤(b)包括筛查指示细胞焦亡活性的标志物，其中如果存在细胞焦亡活性，则所述标志物具有增加的活性。
3.如权利要求2所述的方法，其中所述标志物是含有NOD、LRR和热蛋白结构域的蛋白3(NLRP3)、IL-1受体拮抗剂(IL-1RA)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-18(IL-18)、消皮素D(GSDMD)、半胱天冬酶1、淋巴细胞减少、高中性粒细胞计数、升高的LDH、铁蛋白或CRP水平。
4.如权利要求1-3中任一项所述的方法，其中步骤(c)中的所述有效量为约10mg/kg至约100mg/kg。
5.如权利要求4所述的方法，其中所述有效量为每剂300mg至约900mg。
6.如权利要求5所述的方法，其中所述有效剂量为每剂约600mg至约900mg。
7.如权利要求4-6中任一项所述的方法，其中所述有效剂量为每天约300mg至约3600mg。
8.如权利要求5-7中任一项所述的方法，其中所述300mg至约900mg一天三次或四次施用。
9.如权利要求8所述的方法，其中所述施用为约每六至约八小时。
10.如权利要求1-9中任一项所述的方法，其中步骤(c)中的所述施用是口服。
11.如权利要求10所述的方法，其中所述口服施用是片剂。
12.如权利要求10所述的方法，其中所述片剂包含300mg的剂量。
13.如权利要求12所述的方法，其中所述施用包括一片、两片或三片。
14.如权利要求1-13中任一项所述的方法，其中步骤(c)中的所述施用还包括施用有效量的半胱天冬酶1、GSDMD、IL-1R IL-1β、IL-6、IL-18、NLRP3、泛半胱天冬酶或TNF-α抑制剂。
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