CN112582054A - 医保数据监管方法、装置、电子设备及介质 - Google Patents
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Abstract
本申请实施例公开了一种医保数据监管方法、装置、电子设备及介质。该方法包括：通过数据采集接口获取医疗系统和医保系统中参保人员的医保数据；将所述医保数据中的参保人员医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对；根据比对结果，确定医保数据的监管结果。上述方案能够统筹监测参保人员、医疗系统和医保系统三方的数据，解决了单独监管一方导致监管不准确易疏漏的问题，提高了医保数据监管的准确性和可靠性。
Description
技术领域
本申请实施例涉及数据监测技术领域，尤其涉及一种医保数据监管方法、装置、电子设备及介质。
背景技术
随着国家不断快速发展，医疗保障标准的不断提高，人民生命财产得到基础保障。但是，时常存在不法分子盗取保障着人民生命财产的救命钱。如何为人民管理好救命钱，成为当前医疗保障面临最重要的问题。
传统医保防诈骗监管模式监管场景仅包含病人就医场景，监管范围单一，并且人工核验数据成本过高，无法准确高效地避免数据造假。
发明内容
本发明实施例提供一种医保数据监管方法、装置、电子设备及介质，以更准确高效地对医保数据进行监管。
在一个实施例中，本申请实施例提供了一种医保数据监管方法，该方法包括：
通过数据采集接口获取医疗系统和医保系统中参保人员的医保数据；
将所述医保数据中的参保人员医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对；
根据比对结果，确定医保数据的监管结果。
在另一个实施例中，本申请实施例还提供了一种医保数据监管装置，该装置包括：
数据获取模块，用于通过数据采集接口获取医疗系统和医保系统中参保人员的医保数据；
比对模块，用于将所述医保数据中的参保人员医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对；
监管结果确定模块，用于根据比对结果，确定医保数据的监管结果。
在又一个实施例中，本申请实施例还提供了一种电子设备，包括：一个或多个处理器；
存储器，用于存储一个或多个程序；
当所述一个或多个程序被所述一个或多个处理器执行，使得所述一个或多个处理器实现本申请实施例任一项所述的医保数据监管方法。
在再一个实施例中，本申请实施例还提供了一种计算机可读存储介质，其上存储有计算机程序，该程序被处理器执行时实现如本申请实施例中任一项所述的医保数据监管方法。
本申请实施例中，通过数据采集接口获取医疗系统和医保系统中参保人员的医保数据，从而获取更全方位、全领域的医保数据，通过将所述医保数据中的参保人员医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对；根据比对结果，确定医保数据的监管结果，从而更准确高效地对参保人员的医保数据进行监管，及时监测到不合格的医保数据，对不法分子的虚假医保数据进行预警。
附图说明
图1为本发明一种实施例提供的医保数据监管方法的流程图；
图2为本发明另一实施例提供的医保数据监管方法的流程图；
图3为本发明又一实施例提供的医保数据监管方法的流程图；
图4为本发明再一实施例提供的医保数据监管方法的流程图；
图5为本发明再一实施例提供的参保人员就医医保数据监管流程图；
图6为本发明一种实施例提供的医保数据监管装置的结构示意图；
图7为本发明一种实施例提供的电子设备的结构示意图。
具体实施方式
下面结合附图和实施例对本发明作进一步的详细说明。可以理解的是，此处所描述的具体实施例仅仅用于解释本发明，而非对本发明的限定。另外还需要说明的是，为了便于描述，附图中仅示出了与本发明相关的部分而非全部结构。
图1为本发明一种实施例提供的医保数据监管方法的流程图。本实施例提供的医保数据监管方法可适用于对参保人员的医保数据进行监管的情况。典型的，本方法可以适用于对参保人员在医保使用过程中的行为数据进行监管的情况。该方法具体可以由医保数据监管装置执行，该装置可以由软件和/或硬件的方式实现，该装置可以集成在电子设备中。参见图1，本申请实施例的方法具体包括：
S110、通过数据采集接口获取医疗系统和医保系统中参保人员的医保数据。
其中，医保是指社会医疗保险。医疗系统可以为医保定点医疗机构(医院、药店、诊所等)中的HIS系统(Hospital Information System，医院信息系统)。医保系统为对医保人员的医保缴纳数据和医保使用数据进行管理的系统。本申请中的方案由独立于医疗系统和医保系统的医保监管平台实现。医保数据包括参保人员的医保缴纳数据和医保使用数据。医保缴纳数据可以包括参保人员缴纳医保金额、缴纳时间、参保时长等数据。医保使用数据可以为通过医疗系统获取的医保使用数据和通过医保系统获得的医保使用数据。通过医疗系统获得的医保使用数据可以包括参保人员的病因数据、医生针对病因数据采取的医疗行为数据、医疗费用数据等。通过医保系统获得的医保使用数据可以包括医保使用频率、使用时间、报销金额等。数据采集接口可以为外部采集接口或内部采集接口。
在本申请实施例中，医保监管平台获取医疗系统和医保系统中的参保人员的医保数据，从而更全面地获取全方位全领域的医保数据，以对医保数据进行更全面准确地监管。
S120、将所述医保数据中的参保人员医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对。
其中，预设标准医保数据可以为针对医保数据设置的标准，例如，针对医保数据中的医保缴纳数据设置的缴纳金额标准、缴纳时间标准、参保时长标准等，针对医保使用数据设置的医疗行为标准、医疗费用标准、医保使用频率标准、医保使用时间标准、医保报销金额标准等。通过将医保数据的参保人员的医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对，从而能够直观地确定哪些医保数据不符合预设标准医保数据，及时发现不合格的医保行为。
S130、根据比对结果，确定医保数据的监管结果。
示例性的，如果医保数据中参保人员的医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据比对不一致，则说明医保数据不合格。例如参保人员的医保缴纳金额小于缴纳金额标准，医保缴纳时间晚于缴纳时间标准，参保时长小于参保时长标准，医生针对病因数据采取的医疗行为数据与医疗行为标准不符，医疗费用数据与医疗费用标准不符，医保使用频率超过医保使用频率标准，医保使用时间与医保使用时间标准不符，医保报销金额大于医保报销金额标准等。如果比对结果为上述至少一种情况，则确定对医保数据的监管结果为不合格，从而及时发出预警，以提示监管相关人员进行调查，避免恶意报销医保的情况。
本申请实施例中，通过数据采集接口获取医疗系统和医保系统中参保人员的医保数据，从而获取更全方位、全领域的医保数据，通过将所述医保数据中的参保人员医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对；根据比对结果，确定医保数据的监管结果，从而更准确高效地对参保人员的医保数据进行监管，及时监测到不合格的医保数据，对不法分子的虚假医保数据进行预警。
图2为本发明另一实施例提供的医保数据监管方法的流程图。本申请实施例为对上述实施例中的进一步优化，未在本实施例中详细描述的细节详见上述实施例。参见图2，本实施例提供的医保数据监管方法可以包括：
S210、通过数据采集接口获取医疗系统和医保系统中参保人员的医保数据。
其中，医保数据中包括医保使用数据，医保使用数据中包括医保使用频率。
S220、将医保使用数据中的医保使用频率，与预设标准医保使用频率进行比对。
在本申请实施例中，可以根据医保使用数据中的医保使用频率，对医保数据进行监管。将医保使用数据中的医保使用频率，与预设医保使用频率进行比对，其中，预设医保使用频率可以根据实际情况进行设定，示例性的，可以对一定范围的参保人员医保使用情况进行调查，例如对全省范围内参保人员的医保使用情况进行调查，确定一定范围内参保人员医保使用频率的参考值，例如可以为一定范围内参保人员医保使用频率的平均值，或者一定范围内参保人员医保使用频率的最大值，将该参考值作为预设医保使用频率标准，将医保使用数据中的医保使用频率，与该参考值进行比较。
S230、若医保使用频率大于预设标准医保使用频率，则发出预警提示。
示例性的，如果医保使用数据中的医保使用频率大于预设标准医保使用频率，则说明参保人员使用医保比较频繁，则发出预警提示。
S240、根据比对结果，确定医保数据的监管结果。
示例性的，如果医保使用数据中的医保使用频率大于预设标准医保使用频率，则说明参保人员使用医保比较频繁，可能存在恶意获取医保报销费用的情况，因此，可以确定医保数据的监管结果为不合格，从而使医保监管相关人员进行进一步调查审核。
本申请实施例中的技术方案，通过医保使用频率，从而直观准确地对参保人员的医保使用情况进行监管，在参保人员使用医保过于频繁的情况下，进一步对该参保人员的医保使用情况进行调查审核，避免恶意使用医保报销的情况。
图3为本发明又一实施例提供的医保数据监管方法的流程图。本申请实施例为对上述实施例中的进一步优化，未在本实施例中详细描述的细节详见上述实施例。参见图3，本实施例提供的医保数据监管方法可以包括：
S310、通过数据采集接口获取医疗系统和医保系统中参保人员的医保数据。
其中，医保数据中包括医保缴纳数据，医保缴纳数据包括缴纳金额和缴纳时间。
S320、将医保缴纳数据中的缴纳金额与预设标准缴纳金额进行比对，并将所述医保缴纳数据中的缴纳时间与预设标准缴纳时间进行比对。
在本申请实施例中，预设标准金额可以根据实际情况进行设定，可以通过医保系统获取医保机构设置的医保预设标准缴纳金额。预设标准缴纳时间也可以根据实际情况进行设置，可以通过医保系统获取医保机构设置的医保预设标准缴纳时间。将医保缴纳数据中的缴纳金额与预设标准缴纳金额进行比对，将医保缴纳数据中的缴纳时间与预设标准缴纳时间进行比对。
S330、如果缴纳金额与预设标准缴纳金额比对不一致，和/或所述缴纳时间与预设标准缴纳时间比对不一致，则发出预警提示。
示例性的，由于预设标准金额和预设标准缴纳时间均为确定的值，因此，如果缴纳金额与预设标准缴纳金额比对不一致，和/或缴纳时间与预设缴纳时间比对不一致，则说明医保数据中的缴纳金额和/或缴纳时间不符合规定，因此发出预警提示。
S340、根据比对结果，确定医保数据的监管结果。
示例性的，如果缴纳金额与预设标准缴纳金额比对不一致，和/或所述缴纳时间与预设标准缴纳时间比对不一致，则确定该参保人员可能存在恶意获取医保报销费用的情况，因此，可以确定医保数据的监管结果为不合格，从而使医保监管相关人员进行进一步调查审核。
本申请实施例中的技术方案，通过缴纳金额和/或缴纳时间，对医保数据进行监管，从而直观准确地确定参保人员是否按照规定标准缴纳金额和缴纳时间缴纳医保费用，进而确定参保人员是否正常使用医保。
图4为本发明再一实施例提供的医保数据监管方法的流程图。本申请实施例为对上述实施例中的进一步优化，未在本实施例中详细描述的细节详见上述实施例。参见图4，本实施例提供的医保数据监管方法可以包括：
S410、通过数据采集接口获取医疗系统和医保系统中参保人员的医保数据。
S420、通过医疗系统获取参保人员的病因数据，根据所述病因数据确定标准医疗行为数据。
示例性的，可能会存在参保人员通过医疗机构的医生开出的医疗行为和医疗费用恶意获取医保费用，因此，可以通过参保人员的病因数据以及对应的医疗行为和医疗费用，对参保人员的医保使用情况进行监管。在本申请实施例中，通过医疗系统获取参保人员的病因数据。病因数据包括医生输入的病因数据，以及检查结果报告中的病因数据等。医保监管平台根据获取的病因数据，生成标准医疗行为数据。
在本申请实施例中，通过医疗系统获取参保人员的病因数据，根据所述病因数据确定标准医疗行为数据，包括：根据预先建立的预设病因数据与标准医疗行为数据的关联关系，确定所述病因数据对应的标准医疗行为数据；或者，将所述病因数据输入标准医疗模型，得到标准医疗行为数据的输出结果；其中，所述标准医疗模型为预先根据预设病因数据和标准医疗行为数据进行训练得到的。
示例性的，医保监管平台预先生成医疗行为库，医疗行为库中包括多种预设病因数据，以及与预设病因数据相关联的标准医疗行为数据。标准医疗行为数据可以为医学专家人员预先根据预设病因制定的。在本申请实施例中，从医疗行为库的预设病因数据与标准医疗行为数据的关联关系中，确定参保人员病因数据关联的标准医疗行为数据。
示例性的，还可以预先将医学专家制定的预设病因数据与标准医疗行为数据作为训练样本，对模型进行训练，得到标准医疗模型。将参保人员的病因数据输入至标准医疗模型中，从而输入病因数据对应的标准医疗行为数据。
S430、将所述标准医疗行为数据与通过所述医疗系统获取的实际医疗行为数据进行比对。
示例性的，将从医疗系统中获取的实际医疗行为数据与标准医疗行为数据进行比对，从而确定实际医疗行为数据与标准医疗行为数据是否一致，确定医疗机构的医生是否存在医疗行为有误的情况。示例性的，比对方式可以为将实际医疗行为数据的步骤数量与标准医疗行为数据的步骤数量进行比对，以及将实际医疗行为中每一步骤的具体内容与标准医疗行为数据中每一步骤的具体内容进行比对。
在本申请实施例中，将所述标准医疗行为数据与通过所述医疗系统获取的实际医疗行为数据进行比对，包括：确定所述标准医疗行为数据的标准特征向量，以及所述实际医疗行为数据的实际特征向量；确定所述标准特征向量和所述实际特征向量的相似度值。
示例性的，医疗行为数据可以为描述性词语、句子等，因此，可以将标准医疗行为数据用标准特征向量表示，将实际医疗行为数据用实际特征向量表示，确定标准特征向量和实际特征性向量的相似度，从而通过相似度对标准医疗行为数据与实际医疗行为数据进行比对。
S440、根据比对结果，确定医保数据的监管结果。
示例性的，若所述相似度值小于预设相似度阈值，则发出预警提示。相似度阈值可以根据实际情况进行设置，例如可以为90％。
在本申请实施例中，将所述医保数据中的参保人员医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对，包括：基于DRGS支付模型，根据通过医疗系统获取的参保人员的病因数据，确定标准支付金额数据；将所述标准支付金额数据与实际支付金额数据进行比对；其中，所述实际支付金额数据为所述医疗系统基于DRGS支付模型，根据参保人员的病因数据确定的。若所述实际支付金额与所述标准支付金额的差值，与所述标准支付金额的比值大于预设比值阈值，则发出预警提示。
在本申请实施例中，如图5所示，将实际医疗行为数据与标准医疗行为数据进行比对之后，还对费用数据进行比对，从而更进一步地对医保数据进行监管，设置双重检测。示例性的，医疗系统基于DRGS支付模型，根据通过医疗系统获取的参保人员的病因数据，确定实际支付金额数据。医保监管平台获取实际支付金额数据，并基于DRGS支付模型，根据通过医疗系统获取的参保人员的病因数据，确定标准支付金额数据。将实际支付金额数据与标准支付金额数据进行比对，如果实际支付金额数据与标准支付金额数据一致，则说明医保数据符合规定，如果不一致，或者实际支付金额与所述标准支付金额的差值，与所述标准支付金额的比值大于预设比值阈值，则发出预警提示，由医保监管相关人员进一步审核调查。其中，预设比值阈值可以根据实际情况进行设置，例如20％。
本申请实施例中的方案，通过医保监管平台对医疗行为数据和医疗支付金额进行审核监管，从而从医疗机构一端准确及时地对医保行为进行检测，及时发现参保人员联合医疗机构或者医生恶意获取医保费用的情况，从而对医保数据进行全面有效的监管。
需要说明的是，本申请中的上述实施例只是对各个方案分别描述，但是执行时并不冲突，可以同时执行，以全面地对医保数据进行全方位、全领域、全环节、全场景的监管。
图6为本发明一种实施例提供的医保数据监管装置的结构示意图。该装置可适用于对参保人员的医保数据进行监管的情况。典型的，本方法可以适用于对参保人员在医保使用过程中的行为数据进行监管的情况。该装置可以由软件和/或硬件的方式实现，该装置可以集成在电子设备中。参见图6，该装置具体包括：
数据获取模块510，用于通过数据采集接口获取医疗系统和医保系统中参保人员的医保数据；
比对模块520，用于将所述医保数据中的参保人员医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对；
监管结果确定模块530，用于根据比对结果，确定医保数据的监管结果。
在本申请实施例中，所述比对模块520，包括：
频率比对单元，用于将所述医保使用数据中的医保使用频率，与预设标准医保使用频率进行比对；
第一预警单元，用于若所述医保使用频率大于预设标准医保使用频率，则发出预警提示。
在本申请实施例中，所述比对模块520，包括：
缴纳数据比对单元，用于将所述医保缴纳数据中的缴纳金额与预设标准缴纳金额进行比对，并将所述医保缴纳数据中的缴纳时间与预设标准缴纳时间进行比对。
第二预警单元，用于如果所述缴纳金额与预设标准缴纳金额比对不一致，和/或所述缴纳时间与预设标准缴纳时间比对不一致，则发出预警提示。
在本申请实施例中，所述比对模块520，包括：
医疗行为数据确定单元，用于通过医疗系统获取参保人员的病因数据，根据所述病因数据确定标准医疗行为数据；
医疗行为数据比对单元，用于将所述标准医疗行为数据与通过所述医疗系统获取的实际医疗行为数据进行比对。
在本申请实施例中，医疗行为数据确定单元，具体用于：
根据预先建立的预设病因数据与标准医疗行为数据的关联关系，确定所述病因数据对应的标准医疗行为数据；或者，
将所述病因数据输入标准医疗模型，得到标准医疗行为数据的输出结果；其中，所述标准医疗模型为预先根据预设病因数据和标准医疗行为数据进行训练得到的。
在本申请实施例中，医疗行为数据比对单元，具体用于：
确定所述标准医疗行为数据的标准特征向量，以及所述实际医疗行为数据的实际特征向量；
确定所述标准特征向量和所述实际特征向量的相似度值。
在本申请实施例中，所述监管结果确定模块530，包括：
第三预警单元，用于若所述相似度值小于预设相似度阈值，则发出预警提示。
在本申请实施例中，所述比对模块520，包括：
支付金额确定单元，用于基于DRGS支付模型，根据通过医疗系统获取的参保人员的病因数据，确定标准支付金额数据；
支付金额比对单元，用于将所述标准支付金额数据与实际支付金额数据进行比对；其中，所述实际支付金额数据为所述医疗系统基于DRGS支付模型，根据参保人员的病因数据确定的。
在本申请实施例中，所述监管结果确定模块530，包括：
第四预警单元，用于若所述实际支付金额与所述标准支付金额的差值，与所述标准支付金额的比值大于预设比值阈值，则发出预警提示。
本申请实施例所提供的医保数据监管装置可执行本申请任意实施例所提供的医保数据监管方法，具备执行方法相应的功能模块和有益效果。
图7为本发明一种实施例提供的电子设备的结构示意图。图7示出了适于用来实现本申请实施例的示例性电子设备612的框图。图7显示的电子设备612仅仅是一个示例，不应对本申请实施例的功能和使用范围带来任何限制。
如图7所示，电子设备612可以包括：一个或多个处理器616；存储器628，用于存储一个或多个程序，当所述一个或多个程序被所述一个或多个处理器616执行，使得所述一个或多个处理器616实现本申请实施例所提供的医保数据监管方法，包括：
通过数据采集接口获取医疗系统和医保系统中参保人员的医保数据；
将所述医保数据中的参保人员医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对；
根据比对结果，确定医保数据的监管结果。
电子设备612的组件可以包括但不限于：一个或者多个处理器或者处理器616，存储器628，连接不同设备组件(包括存储器628和处理器616)的总线618。
总线618表示几类总线结构中的一种或多种，包括存储器总线或者存储器控制器，外围总线，图形加速端口，处理器或者使用多种总线结构中的任意总线结构的局域总线。举例来说，这些体系结构包括但不限于工业标准体系结构(ISA)总线，微通道体系结构(MAC)总线，增强型ISA总线、视频电子标准协会(VESA)局域总线以及外围组件互连(PCI)总线。
电子设备612典型地包括多种计算机设备可读存储介质。这些存储介质可以是任何能够被电子设备612访问的可用存储介质，包括易失性和非易失性存储介质，可移动的和不可移动的存储介质。
存储器628可以包括易失性存储器形式的计算机设备可读存储介质，例如随机存取存储器(RAM)630和/或高速缓存存储器632。电子设备612可以进一步包括其它可移动/不可移动的、易失性/非易失性计算机设备存储介质。仅作为举例，存储系统634可以用于读写不可移动的、非易失性磁存储介质(图7未显示，通常称为“硬盘驱动器”)。尽管图7中未示出，可以提供用于对可移动非易失性磁盘(例如“软盘”)读写的磁盘驱动器，以及对可移动非易失性光盘(例如CD-ROM,DVD-ROM或者其它光存储介质)读写的光盘驱动器。在这些情况下，每个驱动器可以通过一个或者多个数据存储介质接口与总线618相连。存储器628可以包括至少一个程序产品，该程序产品具有一组(例如至少一个)程序模块，这些程序模块被配置以执行本发明各实施例的功能。
具有一组(至少一个)程序模块642的程序/实用工具640，可以存储在例如存储器628中，这样的程序模块642包括但不限于操作设备、一个或者多个应用程序、其它程序模块以及程序数据，这些示例中的每一个或某种组合中可能包括网络环境的实现。程序模块642通常执行本发明所描述的实施例中的功能和/或方法。
电子设备612也可以与一个或多个外部设备614(例如键盘、指向设备、显示器624等)通信，还可与一个或者多个使得用户能与该电子设备612交互的设备通信，和/或与使得该电子设备612能与一个或多个其它计算设备进行通信的任何设备(例如网卡，调制解调器等等)通信。这种通信可以通过输入/输出(I/O)接口622进行。并且，电子设备612还可以通过网络适配器620与一个或者多个网络(例如局域网(LAN)，广域网(WAN)和/或公共网络，例如因特网)通信。如图7所示，网络适配器620通过总线618与电子设备612的其它模块通信。应当明白，尽管图7中未示出，可以结合电子设备612使用其它硬件和/或软件模块，包括但不限于：微代码、设备驱动器、冗余处理单元、外部磁盘驱动阵列、RAID设备、磁带驱动器以及数据备份存储设备等。
处理器616通过运行存储在存储器628中的多个程序中其他程序的至少一个，从而执行各种功能应用以及数据处理，例如实现本申请实施例所提供的一种医保数据监管方法。
本发明一种实施例提供了一种包含计算机可执行指令的存储介质，所述计算机可执行指令在由计算机处理器执行时用于执行医保数据监管方法，包括：
通过数据采集接口获取医疗系统和医保系统中参保人员的医保数据；
将所述医保数据中的参保人员医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对；
根据比对结果，确定医保数据的监管结果。
本申请实施例的计算机存储介质，可以采用一个或多个计算机可读的存储介质的任意组合。计算机可读存储介质可以是计算机可读信号存储介质或者计算机可读存储介质。计算机可读存储介质例如可以是——但不限于——电、磁、光、电磁、红外线、或半导体的设备、装置或器件，或者任意以上的组合。计算机可读存储介质的更具体的例子(非穷举的列表)包括：具有一个或多个导线的电连接、便携式计算机磁盘、硬盘、随机存取存储器(RAM)、只读存储器(ROM)、可擦式可编程只读存储器(EPROM或闪存)、光纤、便携式紧凑磁盘只读存储器(CD-ROM)、光存储器件、磁存储器件、或者上述的任意合适的组合。在本申请实施例中，计算机可读存储介质可以是任何包含或存储程序的有形存储介质，该程序可以被指令执行设备、装置或者器件使用或者与其结合使用。
计算机可读的信号存储介质可以包括在基带中或者作为载波一部分传播的数据信号，其中承载了计算机可读的程序代码。这种传播的数据信号可以采用多种形式，包括但不限于电磁信号、光信号或上述的任意合适的组合。计算机可读的信号存储介质还可以是计算机可读存储介质以外的任何计算机可读存储介质，该计算机可读存储介质可以发送、传播或者传输用于由指令执行设备、装置或者器件使用或者与其结合使用的程序。
计算机可读存储介质上包含的程序代码可以用任何适当的存储介质传输，包括——但不限于无线、电线、光缆、RF等等，或者上述的任意合适的组合。
可以以一种或多种程序设计语言或其组合来编写用于执行本发明操作的计算机程序代码，所述程序设计语言包括面向对象的程序设计语言—诸如Java、Smalltalk、C++，还包括常规的过程式程序设计语言—诸如“C”语言或类似的程序设计语言。程序代码可以完全地在用户计算机上执行、部分地在用户计算机上执行、作为一个独立的软件包执行、部分在用户计算机上部分在远程计算机上执行、或者完全在远程计算机或设备上执行。在涉及远程计算机的情形中，远程计算机可以通过任意种类的网络——包括局域网(LAN)或广域网(WAN)—连接到用户计算机，或者，可以连接到外部计算机(例如利用因特网服务提供商来通过因特网连接)。
注意，上述仅为本发明的较佳实施例及所运用技术原理。本领域技术人员会理解，本发明不限于这里所述的特定实施例，对本领域技术人员来说能够进行各种明显的变化、重新调整和替代而不会脱离本发明的保护范围。因此，虽然通过以上实施例对本发明进行了较为详细的说明，但是本发明不仅仅限于以上实施例，在不脱离本发明构思的情况下，还可以包括更多其他等效实施例，而本发明的范围由所附的权利要求范围决定。
Claims (12)
1.一种医保数据监管方法，其特征在于，所述方法包括：
通过数据采集接口获取医疗系统和医保系统中参保人员的医保数据；
将所述医保数据中的参保人员医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对；
根据比对结果，确定医保数据的监管结果。
2.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，包括：将所述医保数据中的参保人员医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对，包括：
将所述医保使用数据中的医保使用频率，与预设标准医保使用频率进行比对；
若所述医保使用频率大于预设标准医保使用频率，则发出预警提示。
3.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，将所述医保数据中的参保人员医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对，包括：
将所述医保缴纳数据中的缴纳金额与预设标准缴纳金额进行比对，并将所述医保缴纳数据中的缴纳时间与预设标准缴纳时间进行比对；
如果所述缴纳金额与预设标准缴纳金额比对不一致，和/或所述缴纳时间与预设标准缴纳时间比对不一致，则发出预警提示。
4.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，将所述医保数据中的参保人员医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对，包括：
通过医疗系统获取参保人员的病因数据，根据所述病因数据确定标准医疗行为数据；
将所述标准医疗行为数据与通过所述医疗系统获取的实际医疗行为数据进行比对。
5.根据权利要求4所述的方法，其特征在于，通过医疗系统获取参保人员的病因数据，根据所述病因数据确定标准医疗行为数据，包括：
根据预先建立的预设病因数据与标准医疗行为数据的关联关系，确定所述病因数据对应的标准医疗行为数据；或者，
将所述病因数据输入标准医疗模型，得到标准医疗行为数据的输出结果；其中，所述标准医疗模型为预先根据预设病因数据和标准医疗行为数据进行训练得到的。
6.根据权利要求4所述的方法，其特征在于，将所述标准医疗行为数据与通过所述医疗系统获取的实际医疗行为数据进行比对，包括：
确定所述标准医疗行为数据的标准特征向量，以及所述实际医疗行为数据的实际特征向量；
确定所述标准特征向量和所述实际特征向量的相似度值。
7.根据权利要求6所述的方法，其特征在于，根据比对结果，确定医保数据的监管结果，包括：
若所述相似度值小于预设相似度阈值，则发出预警提示。
8.根据权利要求1-7中任意一项所述的方法，其特征在于，将所述医保数据中的参保人员医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对，包括：
基于DRGS支付模型，根据通过医疗系统获取的参保人员的病因数据，确定标准支付金额数据；
将所述标准支付金额数据与实际支付金额数据进行比对；其中，所述实际支付金额数据为所述医疗系统基于DRGS支付模型，根据参保人员的病因数据确定的。
9.根据权利要求8中任意一项所述的方法，其特征在于，根据比对结果，确定医保数据的监管结果，包括：
若所述实际支付金额与所述标准支付金额的差值，与所述标准支付金额的比值大于预设比值阈值，则发出预警提示。
10.一种医保数据监管装置，其特征在于，所述装置包括：
数据获取模块，用于通过数据采集接口获取医疗系统和医保系统中参保人员的医保数据；
比对模块，用于将所述医保数据中的参保人员医保缴纳数据和医保使用数据，与预设标准医保数据进行比对；
监管结果确定模块，用于根据比对结果，确定医保数据的监管结果。
11.一种电子设备，其特征在于，所述电子设备包括：
一个或多个处理器；
存储器，用于存储一个或多个程序；
当所述一个或多个程序被所述一个或多个处理器执行，使得所述一个或多个处理器实现如权利要求1-9中任一项所述的医保数据监管方法。
12.一种计算机可读存储介质，其上存储有计算机程序，其特征在于，该程序被处理器执行时实现如权利要求1-9中任一项所述的医保数据监管方法。
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| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
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2020
- 2020-12-11 CN CN202011458800.XA patent/CN112582054A/zh active Pending
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