CN110769894A - 心力衰竭治疗的动态控制 - Google Patents

Abstract

讨论了用于监视和治疗具有心力衰竭(HF)的患者的系统和方法。该系统可以感测心脏信号，并接收有关患者生理或功能状况的信息。可以创建多种患者生理或功能状况下的包括房室延迟(AVD)或其他定时参数的推荐值的刺激参数表。该系统可以周期性地重新评估患者生理或功能状况。治疗编程器电路可以基于患者状况在仅左心室起搏和双心室起搏之间动态切换，或在单部位起搏和多部位起搏之间切换。治疗编程器电路可以使用心脏信号输入和存储的刺激参数表来调整AVD和其他定时参数。可以根据确定的刺激部位、刺激模式和刺激定时来递送HF治疗。

Description

心力衰竭治疗的动态控制

相关申请的交叉引用

本申请要求于2017年6月16日提交的美国临时专利申请序列号62/521,215的在35U.S.C.§119(e)下的优先权的权益，所述申请通过引用整体并入本文。

技术领域

本文档总体上涉及医疗系统和设备，并且更具体地涉及用于治疗心力衰竭的电刺激的系统、设备和方法。

背景技术

充血性心力衰竭(CHF)在美国和全球是主要的致死病因。CHF发生于当心脏不能够充分地供应足够的血液以维持健康的生理状态时。CHF可以通过药物治疗或电刺激治疗来治疗。

可植入医疗设备(IMD)已用于监视CHF患者并在流动式(ambulatory)设置中管理心力衰竭。一些IMD可以包括传感器，以感测来自患者的生理信号，并检测恶化的心力衰竭(诸如心力衰竭失代偿)。频繁的患者监视和及早检测到恶化的心力衰竭可以有助于改善患者预后。识别未来心力衰竭事件风险较高的患者可以有助于及时提供治疗，并预防或减少住院治疗。识别并安全管理有恶化的心力衰竭的风险的患者可以避免不必要的医疗干预、住院治疗，并降低医疗保健成本。

IMD可以包括被配置为电刺激心脏或其他可兴奋组织的脉冲发生器和电路，以帮助恢复或改善心脏功能，或校正心脏心律失常。电刺激治疗的一个示例是心脏再同步治疗(CRT)。通常以双心室(BiV)起搏或仅同步左心室(LV)起搏的形式递送的CRT可以指示具有中度至重度症状和心室不同步的CHF患者。CRT通过向LV和RV两者发送电刺激来保持LV和右心室(RV)的同步泵送。同步刺激可以提高某些CHF患者的心脏泵送效率并增加血液流量。CRT可以减少与恶化的心力衰竭相关联的住院治疗和发病率，以及改善生活质量。

发明内容

诸如IMD、皮下医疗设备、可穿戴医疗设备或其他外部医疗设备的流动式医疗设备(AMD)可以被用于检测恶化的心力衰竭并递送心力衰竭(HF)治疗以恢复或改善心脏功能。IMD可以被耦合到具有电极的植入的引线，该电极可以被用于感测心脏活动或递送HF治疗(诸如心脏电刺激)。AMD可以具有可编程治疗的功能，其允许手动或自动调节电刺激参数(诸如刺激腔室或部位、刺激模式或刺激定时)。

AMD可以被配置为刺激各种心脏腔室以恢复心脏同步并改善血液动力学。在CRT或BiV起搏期间，可以对心脏的LV和RV施加同步刺激。RV和LV起搏部位可以同时地刺激，或者通过RV-LV心室间起搏延迟(VVD)顺序地刺激。LV起搏和RV起搏的递送可以相对于基准点定时，所述基准点诸如通过心房电极(心房感测或AS)感测到的固有心房去极化或引起心房激动的心房起搏脉冲(AP)。如果在AS或AP之后的心房-心室延迟(AVD)的时段内未检测到固有心室去极化，则可以在AVD结束时递送LV起搏和RV起搏。

作为BiV起搏的替代方案，可以仅在一个心脏腔室(诸如LV)处递送刺激。这样的仅LV起搏可以在某些患者(诸如需要心脏再同步的具有完整房室(AV)传导的那些患者)中提供令人满意的同步和心脏功能。与BiV起搏相比，仅LV起搏可能需要更简单的植入程序、消耗更少的功率并提供增加的电池寿命。这样，在临床上它是更复杂的BiV治疗方案(regime)的有效替代方案。类似于BiV起搏的定时，如果在AVD时段内未检测到固有LV去极化，则可以在继AS或AP之后的编程的AVD结束时递送LV起搏。

AMD可以被配置为同时或顺序地刺激心脏腔室的一个或多个部位。在常规的单部位起搏(SSP)中，仅刺激特定心脏腔室(例如，LV)的一个部位。可替选地，多部位起搏(MSP)可以被用作SSP的替代方案。MSP涉及在心动周期内在心脏腔室中的两个或更多个部位处的电刺激。例如，在LV MSP中，可以同时刺激多个LV部位，或间隔一个或多个LV内时间偏移量(ILVD)地刺激多个LV部位。MSP可以改善某些患者的LV功能和血液动力学反应。然而，MSP可能比SSP需要更多的能量，并且还可能增加系统设计和操作的复杂性。并非所有CHF患者都能一致地从MSP中获得比SSP更多的益处。

刺激定时参数(例如，AVD、VVD或ILVD)定义了心脏刺激的定时和顺序，并且可能对治疗效果和血液动力学结果产生影响。可以使用患者AV传导的测量结果诸如来确定刺激定时参数(诸如AVD)，所述患者AV传导的测量结果诸如从心动周期内的P波和R波之间的表面心电图(ECG)测量出的间隔(PRI)、或从心动周期内的心房感测(AS)或心房起搏(AP)事件与心室感测事件(VS)之间的心内电描记图(EGM)测量出的间隔(AVI)。在患者中，PRI或AVI可能不会保持恒定，而是会在多种生理或功能状况下发生变化。例如，患者健康状况的长期变化、HF进展(诸如重塑或失代偿)、或心率的短期变化、姿势、姿势转变、身体活动、睡眠/清醒状态、药物、水化、饮食等因素可能会影响PRI或AVI。因此，诸如AVD的刺激定时参数也可能受到患者状况的长期或短期变化的影响。因此，基于先前优化的AVD的HF治疗(例如，仅LV起搏、BiV起搏、SSP或MSP)在不同的患者状况下可能不再有效或不再提供令人满意的患者预后。例如，当患者改变姿势时，编程的AVD可能会太长，导致最佳CRT递送减少或降低，从而不利地影响患者预后。

本发明人已经认识到用于HF的电刺激治疗中的许多技术挑战。其中，一个挑战与个体化HF治疗有关，特别是变化的患者状况对治疗效果的不利影响。除了对仅LV起搏与BiV起搏的反应的患者间差异以及对MSP与SSP的反应的患者间差异之外，还存在对仅LV起搏或BiV起搏的反应或者对SSP或MSP的反应的随时间的患者内变化，其至少是因为患者生理或功能状况上的长期或短期变化的影响。另一个挑战涉及保证适当的起搏治疗，特别是在依赖起搏的患者中。例如，在常规HF管理系统中的各种情况下，诸如在治疗优化期间，可能发生CRT起搏降低。一些常规系统可能重新配置起搏电极(例如，LV起搏电极)以感测心脏电活动。起搏治疗可能必须暂停(尽管是暂时的)，以便在治疗优化过程中提供事件感测。例如，当存在变化的患者状况时，频繁重新评估PRI或AVI可能需要将起搏电极重新配置为感测电极以感测心室激动。暂停起搏以频繁重新评估PRI或AVI，即使是暂时的，也可能对患者预后产生不利影响。频繁的电极重新配置还可能增加诸如固件周期的计算资源成本，并缩短电池寿命。

除别的以外，本文档讨论了用于监视和治疗具有心力衰竭的患者的患者管理系统。该系统可以包括：传感器电路，其用于感测心脏信号；以及接收器，其用于接收关于患者生理或功能状况(诸如姿势和身体活动)的信息。可以确定特定患者生理或功能状况下的刺激定时参数并将其存储在存储器中。该系统可以周期性地重新评估患者生理或功能状况。治疗编程器电路可以使用传感器输入和存储的刺激定时参数值针对特定患者状况动态地确定刺激部位、刺激模式或刺激定时中的一个或多个。该系统可以包括治疗电路，用于根据确定的刺激部位、刺激模式和刺激定时来递送或调整电刺激治疗。

本文档提供了针对以上指出的用于HF的电刺激治疗中的挑战的技术解决方案，并因此改善了基于设备的心力衰竭患者管理的医疗技术。除了别的以外，本文档提供了用于提供针对个体患者和特定患者生理或功能状况定制的心脏起搏治疗的方法(例如，通过对包括刺激定时、刺激部位和刺激模式的治疗参数进行编程)。本文档讨论了基于刺激参数表来调整AVD或其他刺激定时参数的有效方法，该参数表包含多种患者状况下的推荐AVD值。对患者状况指示的刺激定时连同仅LV起搏和BiV之间的动态切换以及SSP和MSP起搏模式之间的动态切换的调整可以确保满足不同生理或功能状况下个体患者的需求的一致而有效的起搏治疗。在一个示例中，本文档提供了刺激定时的逐搏动调整以及刺激部位或刺激模式的切换。本文讨论的系统和方法可以改善治疗效果、患者预后并减少与HF管理相关联的医疗保健成本。本文档还提供了对可能影响刺激定时和治疗效果的状况的识别。这对于医疗保健提供者跟踪患者HF进展并改善患者管理可能是有益的。

本文档还讨论了一种使用与假性融合(pseudofusion)搏动相对应的AVD与PRI或AVI之间的偏移量来估计刺激期间的PRI或AVI的方法。由于估计过程不需要暂停起搏，因此即使在治疗调整期间也可以实现足够的起搏治疗；并且可以避免或减少对患者预后的不利影响。

除了改进各种患者状况下基于设备的心力衰竭患者管理的医疗技术外，本文讨论的系统、设备和方法还可允许更有效的设备内存使用，诸如通过存储和更新临床上与患者长期和短期变化状况更相关的刺激定时参数。本文档中讨论的个体化且动态调整的治疗不仅可以改善治疗效果和患者预后，还可以节省设备功率并延长电池寿命。通过针对特定患者状况定制的个体化HF治疗，可以安排、规定或提供更少的不必要干预或住院治疗；作为结果，可以实现总体成本节省。

本概述是本申请的一些教导的概述，并不意味着是对本主题的排他性或穷举性的处理。在详细描述和所附权利要求中找到关于本主题的另外细节。本领域普通技术人员在阅读和理解以下详细描述并查看构成了其一部分的附图时将显而易见地得知本发明的其他方面，其每一个不被视为限制性意义。本发明的范围由所附权利要求及其合法等同物来限定。

附图说明

在附图的图中通过示例示出了各种实施例。这些实施例是说明性的并且不旨在是本主题的穷举性或排他性的实施例。

图1示出了患者管理系统示例以及该系统可在其中操作的环境的一部分的示例。

图2示出了动态控制的心脏刺激系统的示例，该系统被配置为对电刺激进行编程和递送以治疗HF或其他心脏疾病。

图3A-3B示出了包括在各种患者生理和身体状况下的刺激定时的推荐值的刺激参数表的示例。

图4A-B示出了用于初始化和更新刺激参数表的方法的示例。

图5示出了用于动态确定起搏期间的PRI或AVI的方法的示例。

图6示出了用于在仅LV起搏和BiV起搏之间进行确定的方法的示例。

图7示出了用于在SSP起搏和MSP之间进行确定的方法的示例。

图8示出了示例机器的框图，在该示例机器上可以执行本文所讨论的任何一个或多个技术(例如，方法)。

具体实施方式

本文公开了用于监视和治疗患有心力衰竭或其他心脏疾病的患者的系统、设备和方法。该系统可以感测心脏信号，并接收有关患者生理或功能状况的信息。可以在多种患者生理或功能状况下创建包括诸如AVD的定时参数的推荐值的刺激参数表。该系统可以周期性地重新评估患者生理或功能状况。治疗编程器电路可以基于患者状况在仅LV起搏和BiV起搏之间动态切换、在单部位起搏和多部位起搏之间动态切换，或者使用心脏信号输入和刺激参数表来调整刺激定时。可以根据确定的刺激部位、刺激模式和刺激定时来递送HF治疗。

HF监视和治疗的系统和装置

图1示出了患者管理系统100以及患者管理系统100可以在其中操作的环境的部分的示例。患者管理系统100可以包括：诸如可植入医疗设备(IMD)110的流动式医疗设备，其可以通过一个或多个引线108A-C电耦合到心脏105；以及外部系统120，其可以经由通信链路103来与IMD 110通信。IMD 110的示例可以包括但不限于起搏器、除颤器、心脏再同步治疗(CRT)设备、心脏重塑控制治疗(RCT)设备、神经调制器、药物递送设备、生物治疗设备、诸如心脏监视器或循环记录器的诊断设备、或患者监视器等。IMD 110可以被耦合到诸如床边或其他外部监视器的监视医疗设备，或者可以被其代替。除IMD 110之外或代替IMD 110，可以使用其他流动式医疗设备，其可以包括：诸如皮下监视器或诊断设备的皮下医疗设备；或诸如自动外部除颤器(AED)或霍尔特监视器的外部监视或治疗医疗设备；诸如基于贴片的设备、智能手表或智能配件的可穿戴医疗设备；或床边监视器。

IMD 110可以包括可以容纳电子电路的气密密封容器112，该电子电路可以感测心脏105中的生理信号，并且可以诸如通过一个或多个引线108A-C将一个或多个治疗电脉冲递送到诸如心脏中的目标区域。患者管理系统100可以仅包括一个引线(诸如108B)，或者可以包括两个引线(诸如108A-B)。

引线108A可以包括：近端端部，其可以被连接到IMD 110；以及远端端部，其可以被放置在诸如心脏105的右心房(RA)131中的目标位置处。引线108A可以具有可以位于其远端端部处或附近的第一起搏感测电极141，以及可以位于电极141处或附近的第二起搏感测电极142。电极141和电极142可以诸如经由引线108A中的单独的导体而被电连接到IMD 110，以便允许对右心房活动的感测和心房起搏脉冲的可选递送。引线108B可以是除颤引线，其可以包括：近端端部，其可以被连接到IMD 110；以及远端端部，其可以被放置在诸如心脏105的右心室(RV)132中的目标位置处。引线108B可以具有：第一起搏感测电极152，其可以位于远端端部处；第二起搏感测电极153，其可以位于电极152附近；第一除颤线圈电极154，其可以位于电极153附近；以及第二除颤线圈电极155，其可以位于距远端端部的一定距离处以便用于上腔静脉(SVC)放置。电极152至电极155可以诸如经由引线108B中的单独导体而被电连接到IMD 110。电极152和153可以允许感测心室EGM并且可以可选地允许递送一个或多个心室起搏脉冲，并且电极154和155可以允许递送一个或多个心室复律/除颤脉冲。在一个示例中，引线108B可以仅包括三个电极152、154和155。电极152和154可以被用于感测或递送一个或多个心室起搏脉冲，并且电极154和155可以被用于递送一个或多个心室复律或除颤脉冲。引线108C可以包括：近端端部，其可以被连接到IMD 110；以及远端端部，其可以被放置在诸如心脏105的左心室(LV)134中的目标位置处。引线108C可以通过冠状窦133而被植入，并且可以被放置在LV上方的冠状静脉中，以便允许向LV递送一个或多个起搏脉冲。引线108C可以包括：电极161，其可以位于引线108C的远端端部处；以及另一电极162，其可以位于电极161附近。电极161和162可以诸如经由引线108C中单独的导体而被电连接到IMD 110，以便允许感测LV EGM和可选地允许从LV递送一个或多个再同步起搏脉冲。附加的电极可以被包括在引线108C中或沿着引线108C。如图1所示，在一个示例中，第三电极163和第四电极164可以被包括在引线108中。在一些示例(图1中未示出)中，引线108A-C中的至少一个或除引线108A-C以外的附加引线可以被植入在皮肤表面之下而不在至少一个心脏腔室内，或者被植入在心脏组织处或靠近心脏组织。

IMD 110可以包括可以感测生理信号的电路。生理信号可以包括EGM或表示心脏105的机械功能的信号。气密密封容器112可以用作诸如用于感测或者脉冲递送的电极。例如，来自引线108A-C中的一个或多个的电极可以与容器壳体112一起使用，以诸如用于EGM的单极感测或用于递送一个或多个起搏脉冲。来自引线108B的除颤电极可以与容器壳体112一起使用，以诸如用于递送一个或多个复律/除颤脉冲。在一个示例中，IMD 110可以感测阻抗，诸如位于引线108A-C中的一个或多个上的电极或容器壳体112之间的阻抗。IMD110可以被配置为在电极对之间注入电流，感测相同或不同电极对之间的所得电压，并使用欧姆定律来确定阻抗。可以以如下配置来感测阻抗：双极配置，其中相同电极对可以被用于注入电流和感测电压；三极配置，其中用于电流注入的电极对和用于电压感测的电极对可以共享公共电极；或者四极配置，其中用于电流注入的电极可以不同于用于电压感测的电极。在一个示例中，IMD 110可以被配置为在RV引线108B上的电极和容器壳体112之间注入电流，并且感测RV引线108B上的相同电极与容器壳体112之间的所得电压或者RV引线108B上的不同电极与容器壳体112之间的所得电压。可以从可以被集成在IMD 110内的一个或多个生理传感器感测生理信号。IMD 110还可以被配置为从可以被耦合到IMD110的一个或多个外部生理传感器或一个或多个外部电极感测生理信号。生理信号的示例可以包括ECG、心内EGM、心率、心率变异性(variability)、胸内阻抗、心内阻抗、动脉压、肺动脉压力、左心房压力、RV压力、LV冠状动脉压、冠状动脉血液温度、血氧饱和度、一个或多个心音、身体活动或用力等级、对活动的生理反应、姿势、呼吸、体重或体温等中的一个或多个。

在一些示例中，系统100可以包括不经由引线108A-C系链到IMD 110的一个或多个无引线传感器。无引线流动式传感器可以被配置为感测生理信号并与IMD 110无线通信。在一些示例中，IMD 110可以是无引线医疗设备。与如图1所示的诸如IMD 110的系链设备(tethered device)不同，无引线医疗设备不需要在电极和设备主体之间延伸的引线、导线或系链。无引线医疗设备可以包括用于将设备主体定位在目标植入侧(诸如左心室、右心室、左心房或右心房中的一个的心外膜表面，或者心脏的部分的心外膜表面)的锚定或固定机构。无引线医疗设备可以经静脉递送并且被定位在心脏上的血管(诸如冠状静脉)内，其中无引线医疗设备上的一个或多个电极可以直接或间接与心脏的心外膜表面接触。这种无引线医疗设备的示例可以包括在Maile等人的共同受让的题为“LEADLESS CARDIACPACEMAKER HAVING A SENSOR WITH A LOWERPOWER MODE”的美国专利申请公开US2016/0051823中公开的无引线心脏起搏器(LCP)，通过引用将其全部内容合并于此。

上面通过示例而非限制性的方式描述了这些引线和电极的布置和功能。取决于患者的需要以及可植入设备的能力，这些引线和电极的其它布置和使用是可能的。

患者管理系统100可以包括动态控制的刺激电路113。动态控制的刺激电路113可以根据患者当前的生理或功能状况动态地确定治疗参数。患者状况(诸如患者健康状态、HF进展、重塑或失代偿、心率、姿势、姿势转变、身体活动、睡眠/清醒状态、药物、水化、饮食等)可能会影响心脏电和机械特性，并且因此影响HF治疗效果。在一个示例中，动态控制的刺激电路113可以基于传感器输入来确定刺激部位(诸如在仅LV起搏和BiV起搏之间进行确定)，或者确定刺激模式(诸如在SSP和MSP之间进行确定)。动态控制的刺激电路113可以进一步使用传感器输入和可选地预先确定的刺激参数表来确定刺激定时(诸如AVD或VVD值)。刺激参数表包含在各种患者身体和生理状况下的定时值(例如，AVD值)。动态控制的刺激电路113可以根据确定的刺激部位、刺激模式和刺激定时参数将电刺激递送到心脏。下面诸如参考图2描述动态控制的刺激电路113的示例。

外部系统120可以允许经由通信链路103对IMD 110进行编程，并从IMD110接收信息。外部系统120可以包括本地外部IMD编程器。外部系统120可以包括远程患者管理系统，其可以诸如从远程位置来监视患者状态或调整一个或多个治疗。除了其他可能的功能以外，远程患者管理系统可以评估收集的患者数据并提供警报通知。在一个示例中，远程患者管理系统可以包括充当用于收集的患者数据存储和分析的中央枢纽的中央服务器。该服务器可以被配置为单计算和处理系统、多计算和处理系统或分布式计算和处理系统。远程患者管理系统可以附加地或替代地包括一个或多个本地配置的客户端或安全地连接到服务器的远程客户端。客户端的示例可以包括个人台式机、笔记本计算机、移动设备或其他计算设备。系统用户(诸如临床医生或其他有资质的医学专家)可以使用客户端安全地访问收集在服务器中的数据库中的存储的患者数据。

通信链路103可以包括感应遥测链路、射频遥测链路或电信链路中的一个或多个，诸如互联网连接。通信链路103可以提供IMD 110和外部系统120之间的数据传输。传输的数据可以包括：例如，由IMD 110获取的实时生理数据、由IMD 110获取并存储在IMD 110中的生理数据、治疗历史数据或指示IMD操作状态的数据、对IMD 110的编程指令以便配置IMD110以执行一个或多个动作(包括例如数据获取、设备自诊断测试或治疗递送)。

可以诸如使用从IMD 110提取的数据或者存储在外部系统120之内的存储器中的数据在外部系统120处实现动态控制的刺激电路113。动态控制的刺激电路113的部分可以分布在IMD 110与外部系统120之间。

可以使用硬件、软件或硬件和软件的任何组合来实现IMD 110或外部系统120的部分。IMD 110或外部系统120的部分可以使用专用电路来实现或者可以使用通用电路来实现，所述专用电路可以被构造为或配置为执行一个或多个特定功能，所述通用电路可以被编程为或以其他方式配置为执行一个或多个特定功能。这种通用电路可以包括：微处理器或其一部分、微控制器或其一部分、或者可编程逻辑电路或其一部分。例如，除了别的以外，“比较器”可以包括可以被构造为执行两个信号之间的特定比较功能的电子电路比较器，或者该比较器可以被实现为通用电路的一部分，所述通用电路可以由指示通用电路的一部分执行两个信号之间的比较的代码来驱动。虽然参考IMD 110进行了描述，但患者管理系统100可以包括皮下医疗设备(例如，皮下ICD、皮下诊断设备)、可穿戴的医疗设备(例如，基于贴片的感测设备)或其他外部医疗设备。

图2示出了动态控制的心脏刺激系统200的示例。动态控制的心脏刺激系统200可以被配置为提供例如包括各种患者生理或功能状况下的心脏状态的变化的诊断信息，并且推荐诸如心脏电刺激的定时、部位和模式的治疗参数值。动态控制的心脏刺激系统200可以包括心脏传感器电路210、患者状况接收器220、治疗编程器电路230、存储电路240、控制器电路250和用户接口260中的一个或多个。在一些示例中，动态控制的心脏刺激系统200可以另外包括可以递送或调整诸如心脏电刺激的治疗的治疗电路270。心脏监视系统200的至少一部分可以实现在诸如IMD 110的AMD中，或者分布在AMD与诸如外部系统120的外部系统之间。

心脏传感器电路210可以包括感测放大器以感测心脏信号。可以从诸如RA、RV、左心房(LA)或LV中的一个或多个的不同心脏腔室中感测到心脏信号。当心脏经历诸如窦性心律的固有节律时，或者当根据刺激方案(诸如以特定频率或定时序列在心房、心室或其他部位起搏)刺激心脏时，可以感测到心脏信号。心脏信号的示例可以包括心脏电信号，诸如从体表无创感测到的ECG、从皮下放置的电极感测到的皮下ECG或从导线108A-C中的一个或多个或容器壳体112上的电极感测到的心内EGM。通过示例而非限制，可以使用包括心房电极141或142中的一个的感测矢量来感测心房激动(由AS表示)，可以使用包括RV电极152-154中的一个的感测矢量来感测右心室激动(由RVS表示)，并且可以使用包括LV电极161-164中的一个的感测矢量来感测左心室激动(由LVS表示)。

附加地或替代地，心脏信号可以包括指示心脏机械活动或患者血液动力学状态的信号。在一个示例中，心脏信号可以包括从加速度计或麦克风感测到的信号，该麦克风被配置为感测患者的心音。在一个示例中，心脏信号可以包括心脏或胸阻抗信号。心脏机械信号可以包括血压传感器信号或指示心脏机械活动或血液动力学状态的任何其他传感器信号。

在一些示例中，心脏传感器电路210可以同时或顺序地感测来自心脏腔室的不同部位(诸如LV处的多个部位)的两个或更多个心脏信号。心脏传感器电路210可以使用相应的感测矢量来感测来自两个或更多个LV部位的LV EGM。LV感测矢量的示例可以包括双极感测矢量，诸如在161-164中选择的电极对之间。可替选地，LV感测矢量可以是在电极161-164中的一个与被定位在不同腔室或不同引线上的另一个电极(诸如RV引线108B上的电极152-155中的一个或者RA引线108A上的电极141或142中的一个)之间。LV感测矢量的另一示例可以包括诸如在电极161-164中的一个电极与容器壳体112之间的单极感测矢量。

心脏传感器电路210可以处理(包括放大、数字化、滤波或其他信号调节操作)感测到的心脏信号。根据处理后的心脏信号，心脏传感器电路210可以检测信号特征，或执行指示患者心脏状况或治疗效果或者刺激引起的并发症的测量。信号特征的示例可以包括时间或形态特征，其指示诸如可以从表面ECG、皮下ECG或心内EGM中检测到的P波、Q波、R波、QRS波群或T波的固有心脏活动，或者诸如响应于对心脏的电刺激的诱发的电激活或机械激活的诱发的心脏活动的定时和强度。强度测量结果的示例可以包括信号幅度、信号幅度的斜率或变化率、诸如积分信号的经变换的生理信号的幅度、或诸如功率谱密度的频域测量结果。定时测量结果的示例可以包括在不同心脏腔室处感测到的心脏激动之间的时间延迟(例如，心房和心室之间的PRI或AVI，或感测到的RV到感测到的LV的间隔)，或者不同的起搏部位之间的时间延迟(例如，各种LV部位之间的感测延迟)。

患者状况接收器220可以接收关于患者长期和短期生理或功能状况的信息。长期或短期患者状况的变化可能会影响心脏电特性和机械特性以及患者血液动力学反应。作为结果，如果不及时且适当地调整以适应不断变化的患者状况，则治疗可能不太有效。可以在患者状况接收器220处接收诸如心脏、肺、神经或生化信号的生理信号。生理信号的示例可以包括ECG、心内EGM、心率信号、心率变异性信号、心血管压力信号、心音信号、呼吸信号、胸阻抗信号、呼吸音信号或一个或多个生物标记的血液化学测量结果或表达水平。功能信号的示例可以包括患者姿势、步态、平衡或身体活动信号等。传感器电路可以使用运动传感器(诸如加速度计、陀螺仪(其可以是一轴、二轴或三轴陀螺仪)、磁力计(例如罗盘)、倾角计、测角计、高度计、电磁跟踪系统(ETS)或全球定位系统(GPS)传感器等)来感测功能信号。在另一示例中，功能信号可以包括关于睡眠状态信号的信息，诸如睡眠或清醒状态、睡眠位置切换的频率或持续时间、睡眠倾向或其他睡眠质量指标。在另一示例中，功能信号可以包括关于食物或饮料摄入(例如吞咽)、咳嗽或吸气检测的信息。在一些示例中，关于患者生理或功能状况的信息可以存储在诸如电子病历(EMR)系统的存储设备中，并且患者状况接收器220可以被配置为响应于用户输入或由特定事件触发而从存储设备接收患者状况。

在一些示例中，患者状况接收器220可以接收关于患者病史、药物摄入、住院治疗、外科手术、心脏重塑、恶化的心力衰竭事件(诸如心力衰竭失代偿或HF合并症)的信息。在一些示例中，患者状况接收器220可以接收设备植入信息(诸如可植入引线的位置)。例如，除了其他可能的LV位置以外，LV引线108C可以植入在游离壁、前部、侧面或后部。LV引线位置可能会影响治疗效果，并用于确定刺激部位、模式和定时参数。在一些示例中，除了其他血液动力学参数或其他临床诊断之外，患者状况接收器220还可以包括患者超声心动图得出的测量结果，诸如射血分数、心脏收缩性、心脏定时或主动脉速度。

治疗编程器电路230可以生成关于如从患者状况接收器220接收到的特定患者生理或功能状况下的心脏状态变化的诊断，并推荐包括例如心脏电刺激的定时、部位和模式的治疗参数值。治疗编程器电路230可以被实现为微处理器电路的一部分，该微处理器电路可以是专用处理器，诸如数字信号处理器、专用集成电路(ASIC)、微处理器或用于处理包括身体活动信息的信息的其他类型的处理器。可替选地，微处理器电路可以是通用处理器，其可以接收并执行执行本文描述的功能、方法或技术的指令集。

治疗编程器电路230可以包括电路组，该电路组包括一个或多个其他电路或子电路，包括PRI/AVI估计器电路235、刺激部位选择器电路231、刺激模式选择器232和刺激定时调节器电路233中的一个或多个。这些电路可以单独或组合地执行本文描述的功能、方法或技术。在一个示例中，电路组的硬件可以被不可变地设计为执行特定操作(例如，硬连线)。在一个示例中，电路组的硬件可以包括可变地连接的物理组件(例如执行单元、晶体管、简单电路等)，其包括被物理地修改(例如，磁性地、电气地、可移动地放置不变的大量粒子等)以对特定操作的指令进行编码的计算机可读介质。在连接物理组件中，硬件组成的基本电特性被改变，例如，从绝缘体变为导体或反之亦然。这些指令使嵌入式硬件(例如，执行单元或加载机构)能够经由可变连接来在硬件中创建电路组的构件，以在操作时执行特定操作的部分。因此，当设备操作时，计算机可读介质被通信地耦合到电路组构件的其他组件。在一个示例中，任何物理组件可以被用在多于一个电路组的多于一个的构件中。例如，在操作中，执行单元可以在一个时间点被用在第一电路组中的第一电路中，并且在不同的时间被第一电路组中的第二电路再使用，或者被第二电路组中的第三电路中再使用。

刺激部位选择器电路231可以被配置为根据接收到的患者状况来确定用于起搏的心脏腔室。在一个示例中，刺激部位选择器电路231可以在仅LV起搏和BiV起搏之间进行选择。BiV起搏是指同时或以指定时间偏移量顺序地刺激LV和RV两者。在某些患者中，BiV起搏可以比配置为仅刺激LV的仅LV起搏提供更好的心脏同步性和心脏收缩性。然而，患者生理或功能状况的变化(例如，心率增加或从仰卧到站立的姿势的转变)可能会改变AV状态、心室收缩性或其他心脏特性。除其他治疗调整外，可能需要切换起搏腔室，以维持足够的治疗效果。刺激部位选择器电路231可以响应于患者状况的变化来启动刺激部位评估，并且基于心率增加以及AV传导异常的指标(诸如PRI或AVI的延伸或PRI或AVI的不规则性增加)来在仅LV起搏和BiV起搏之间进行确定。下面诸如参考图6讨论在仅LV起搏和BiV起搏之间确定刺激部位以适应患者状况变化的示例。

刺激模式选择器电路232可以被配置为根据接收到的患者状况在单部位起搏(SSP)和多部位起搏(MSP)之间进行确定。MSP可以在一个或多个心脏腔室或围绕这些腔室中的任何一个的组织的内部或其心外膜表面上的两个或更多个部位处进行递送。在MSP期间，可以在两个或更多个心脏部位处同时地或以心室内延迟顺序地递送脉冲串，所述心室内延迟小于心动周期的感测或起搏时间间隔值。

在一个示例中，刺激模式选择器电路232可以响应于患者状况的变化而启动刺激模式评估，并且使用从RV部位到各个候选LV部位(诸如对应于LV电极161-164的那些部位)测量出的心室间间隔来在SSP起搏和两个或更多个LV部位处的MSP起搏之间进行确定。心室间间隔表示RV和各种LV部位之间的不同步程度。刺激模式选择器电路232可以扫描多个候选LV电极以识别具有满足指定条件(诸如患者状况指示的阈值)的对应的心室间间隔的那些LV部位，并且基于候选电极识别来选择SSP或MSP。下面诸如参考图7讨论在SSP和MSP之间确定刺激模式以适应患者状况变化的示例。

刺激定时调节器电路233可以被配置为根据接收到的患者状况来确定刺激定时参数(例如，AVD、VVD或ILVD)。刺激定时参数定义了心脏激动的定时顺序，并且可能影响治疗效果和患者血液动力学反应。在一个示例中，刺激定时调节器电路233可以在接收到的患者状况下使用PRI或AVI来确定AVD。如先前所讨论的，PRI或AVI可以在多种患者生理或功能状况下变化。可以在特定患者状况下直接从感测到的心脏信号中测量PRI或AVI。可替选地，可以在起搏期间动态地估计PRI或AVI，诸如由PRI/AVI估计器电路235提供。

AVD可以被确定为心房感测(AS)或心房起搏(AP)激动与感测RV激动(RVS)之间的间隔以及AS或AP与感测LV激动(LVS)之间的间隔的线性组合。可替选地，可以动态地创建各种患者状况下的AVD值并将其存储在存储电路240中。在图形上，AVD值可以被组织在刺激参数表中，诸如下面在图3A-3B中所描绘的。耦合到存储电路240的刺激定时调节器电路233可以从刺激参数表中搜索接收到的患者状况，并识别与该患者状况相对应的推荐AVD。每当患者处于那种状况时，刺激定时调节器电路233就可以通过切换到适用的表条目来执行动态AVD调节。在一个示例中，可以逐搏动地调整AVD。下面诸如参考图3-4讨论使用患者状况指示的刺激参数表来调节AVD的示例。

PRI/AVI估计器电路235可以被配置为在起搏期间动态地确定PRI或AVI。PRI/AVI估计器电路235可以耦合到刺激部位选择器电路231、刺激模式选择器电路232或刺激定时调节器电路233中的一个或多个。电路231-233可以使用动态确定的PRI或AVI来更新刺激参数表，或者在仅LV起搏和BiV起搏之间进行确定，或者在SSP和MSP之间进行确定。

PRI/AVI估计器电路235可以被配置为诸如通过测试过程来测量与假性融合搏动相对应的AVD与PRI或AVI之间的偏移量，如将在下面参考图5进行讨论的。该偏移量可以被存储以供将来使用。当检测到患者生理或功能状况发生变化时，可以使用导致假性融合的AVD和存储的偏移量的组合来估计PRI或AVI。这样，可以在不暂停心室起搏的情况下估计PRI或AVI。在下面诸如参考图5讨论在起搏期间动态确定PRI或AVI的示例。

治疗电路270可以被配置为根据由治疗编程器电路230生成和推荐的参数值来生成治疗。该治疗可以包括经由导线108A-C和相应附接的电极中的一个或多个递送到起搏部位的电刺激。治疗电路270可以被配置为递送仅LV起搏或BiV起搏。附加地或替代地，治疗电路270可以被配置为生成用于刺激一个心脏部位的SSP，或者用于在同一心脏周期内刺激心脏的两个或更多个部位的MSP。在一个示例中，可以在LV内递送MSP。LV MSP可以具有单极起搏配置，其中仅一个电极(例如，阴极)是LV电极，并且另一个电极(例如，阳极)是IMD容器壳体112。在另一示例中，可以使用真正的双极配置，其中阴极和阳极均为LV电极。在又一示例中，可以使用扩展的双极配置，其中一个电极(例如，阴极)是LV电极，并且另一个电极(例如，阳极)是RA电极(诸如电极141或142中的一个)或RV电极(诸如电极152-155中的一个)。在另一示例中，可以使用三极配置，其可以涉及共同用作阴极的两个LV电极，或者共同用作阳极的诸如选自RA和RV电极的两个电极。在一些示例中，一个或多个LV电极可以被分布在一个或多个LV引线、导管或无系链的起搏单元中。

在一些示例中，治疗电路270可以启动或调整在非心脏组织(诸如神经组织)处的电刺激或其他治疗类型(诸如心脏复律治疗、除纤颤治疗或包括将药物递送到组织或器官的药物治疗)。在一些示例中，治疗电路270可以修改现有的治疗，诸如调整刺激参数或药物剂量。

控制器电路250可以控制治疗编程器电路230、存储电路240、治疗电路270的操作，以及这些组件与相应子组件之间的数据流和指令。在一个示例中，控制器电路250可以更新刺激参数表。刺激参数表可以被周期性地更新，或者响应于触发事件而被更新。在一些示例中，控制器电路250可以根据表更新历史(诸如表更新的趋势)以一定频率更新刺激参数表，使得可以根据历史趋势来安排下一个更新。下面诸如参考图4讨论创建和更新刺激参数表的示例。控制器电路250可部位另外控制治疗电路270根据选择的刺激部位、刺激模式和刺激定时参数来递送HF治疗。

用户接口260可以包括输入设备，该输入设备使得系统用户能够对用于电刺激或用于感测心脏信号的参数进行编程。输入设备的示例可以包括键盘、屏幕上的键盘、鼠标、轨迹球、触摸板、触摸屏或其他指向或导航设备。输入设备可以使得系统用户能够激活HF治疗的自动编程，诸如在特定患者状况下自动确定刺激部位、刺激模式和刺激定时参数。输入设备还可以使得系统用户能够确认、拒绝或修改自动确定的治疗编程。

用户接口260可以包括用于显示治疗编程(诸如自动确定的刺激部位、刺激模式和刺激定时参数)的显示器。输出单元230可以包括用于产生信息的硬拷贝的打印设备。信息可以以表、图表、趋势、图、或任何其他类型的文本、表格或图形呈现格式来表示。用于显示的附加信息可以包括从心脏传感器电路210感测到的心脏信号、从感测到的心脏信号得出的信号特征或测量结果(例如PRI或AVI)、从患者状况接收器220接收到的患者生理或功能状况的信息、或设备状态信息(诸如引线阻抗和完整性)、电池状态(诸如电池的剩余寿命)、或心脏刺激阈值、或与一个或多个心脏部位处的刺激相关联的并发症等。

患者状态指示的起搏优化

图3A-3B示出了包括在各种患者生理和身体状况下的刺激定时的推荐值的刺激参数表的示例。状况的示例可以包括姿势(例如，除了其他姿势以外，仰卧、坐着、站立，或者姿势之间的转变)、步行、奔跑、睡觉、一天中的时间(例如，日间、夜间或一天中的特定持续时间)、饮食、水化、药物摄入、心率、心率变异性、心律失常事件(例如，心房颤动、室性心动过速、室性早搏、心律失常后)、心房激动模式(例如，心房起搏或心房感测)等。本发明人已经认识到，所述状况单独地或组合地可以影响心脏组织特性和患者血液动力学状况。作为结果，在一种状况下编程的治疗在不同状况可能并非同样有效。可以在不同的患者状况下推荐使用不同的AVD值，以达到期望的治疗效果和患者预后。

图3A中所示的表300和图3B中所示的表350可以各自被实现为用于存储在存储电路240中的多维阵列、关联图或其他数据结构。通过示例而非限制，表300包括在特定心率(HR)310、姿势320和心房激动模式330下的刺激定时值(诸如AVD值)。HR 310可被分类为多个HR范围，姿势320可以包括仰卧姿势、坐姿或站立姿势中的一个或多个，并且心房激动模式330可以包括心房感测(AS)和心房起搏(AP)模式中的一个或多个。下文将用于AS的AVD称为感测的AVD，并且将用于AP的AVD下文称为起搏的AVD。表300的每个条目可以包括在相应患者状况下的推荐的AVD值。例如，表条目301包含推荐的起搏的AVD，由AVD*表示，对应于落入60-70bpm范围内的心率和站立姿势。当将AVD*编程到治疗电路时，如果在AVD*的时段内未检测到固有心室活动，则可以按照处于AVD*偏移量的心房起搏递送心室起搏脉冲。在一些示例中，表300可以包括特定心率(HR)310和心房激动模式330下的刺激定时值(例如，AVD值)，而不管患者的姿势如何。换句话说，姿势320可以从表300中排除。图3B中所示的表350包括在特定HR 310、一天中的时间340和心房激动模式330下的刺激定时值(诸如AVD值)。通过非限制性示例并且如图3B中所示，一天中的时间340可以包括日间和夜间。表350的每个条目可以包括在对应患者状况下的推荐的AVD值。例如，表条目302包含推荐的起搏的AVD，由AVD*表示，对应于夜间期间落入60-70bpm范围内的心率。在一个示例中，一天中的时间340可以包括24小时时段内一天中的多个时间段。在各种示例中，表300或350可以被扩充以包括其他状况。例如，表300可以包括一天中的时间340，或者表350可以包括关于患者姿势320的信息。本发明人已经预期了患者状况(包括但不限于HR 310、姿势320、心房激动模式330和一天中的时间340)的各种组合或排列被实现在类似于表300或350的刺激参数表中，这在本文档的范围内。

在各种示例中，表300或350的至少一些条目可以附加地或替代地包括除了AVD之外的刺激定时参数的推荐值。在一个示例中，表条目可以包括在心率、姿势和心房激动模式的对应的患者状况下的推荐的RV-LV延迟(VVD)。VVD表示用于BiV起搏或CRT治疗的心动周期内LV起搏脉冲和RV起搏脉冲之间的偏移量，其诸如由系统用户选择或由刺激部位选择器电路231确定。在一些示例中，VVD可以被设置为零，使得LV起搏和RV起搏被同时递送。在另一示例中，至少一些表条目可以包括推荐的LV内时间偏移量(ILVD)。当LV MSP由系统用户选择或由刺激模式选择器电路232确定时，ILVD表示在心动周期内不同LV部位处分别递送的LV起搏脉冲之间的偏移量。LV MSP可以经由如图1中所示的LV电极161-164中的两个或更多个递送。

表300或表350可以被扩充以包括除了刺激定时参数之外的信息。在一个示例中，表300或350的至少一些条目可以附加地或替代地包括关于刺激部位的信息(诸如仅LV起搏或BiV起搏的指示)，或者关于刺激模式的信息(诸如SSP或MSP的指示)。如以上参考图2所讨论的，仅LV起搏或BiV起搏之间的选择，或者SSP或MSP之间的选择，可以在不同的患者身体和生理状况下变化。因此，扩充后的表300或350提供在各种患者状况下关于刺激部位、模式和定时值的综合治疗推荐。在一示例中，可将扩充后的表300或350的条目构造为存储电路240中的类结构，其包含刺激部位、模式和定时参数中的一个或多个的值。例如，一个表条目可以包括(AVD、仅LV起搏)，而另一个表条目可以包括(AVD、BiV起搏、VVD、MSP、ILVD)。在一个示例中，表条目中的一个要素(例如，AVD值、BiV起搏或MSP)可以应用于共享共同状况的多个表条目。例如，如果对于由坐姿、AS和HR大于100bpm定义的状况推荐BiV起搏，则只要包含“坐”姿，就可以针对所有状况推荐BiV起搏，而不管心率范围或心房激动模式(AS或AP)如何。在另一示例中，如果对于由站立姿势、AS和HR在70-80bpm定义的状况推荐MS，则只要包含“站立”姿势，就可以针对所有状况推荐MSP，而不管心率范围或心房激动模式如何。

在一些示例中，可以构造刺激定时参数值的多个表并将其存储在存储电路240中，诸如仅包含各种患者状况下的AVD值的AVD表、仅包含各种患者状况下的VVD值的VVD表、或仅包含各种患者状况下的ILVD值的ILVD表。表可以包括不同的患者生理或功能状况。在一个示例中，当诸如经由刺激部位选择器电路231选择BiV起搏时，刺激定时调节器电路233可以参考VVD表以确定特定患者状况下的最佳VVD值。在另一示例中，当诸如经由刺激模式选择器电路232选择MSP模式时，刺激定时调节器电路233可以参考ILVD表以确定特定患者状况下的最佳ILVD值。刺激定时调节器电路233可以与刺激部位的选择和刺激模式的选择无关地参考AVD表。

图4A-B示出了用于初始化和更新刺激参数表(诸如表300或350)的方法。表初始化和更新方法可以在如图2中所示的控制器电路250中实现并由其执行。如图4A中的流程图410中所示，表初始化开始于411，在此处接收要包括在表中的患者生理和身体状况。可以分析患者状况对心脏反应和患者血液动力学的影响。在一个示例中，可以使用特定患者生理或功能状况下(诸如从ECG或心内EGM测量出的)P波到R波间隔(PRI)、胸阻抗、心音或脉搏波传导时间从其相应基线测量结果的变化来评估患者状况的影响。对患者血液动力学反应或心脏反应有影响的患者状况可以被包括在刺激参数表中。

在412处，可以执行测试方案。测试方案可以包括建立各种患者状况，诸如使患者维持特定的姿势、(例如，通过心房起搏或通过受控制的运动)将患者心率引导到指定心率范围、或者建立其他患者状况。可以测量心房感测AS期间的PRI或心房起搏AP期间的AVI。PRI或AVI的测量可以包括诸如使用包括RV电极(例如152-154中的一个)的RV感测矢量或包括LV电极(例如161-164中的一个)的LV感测矢量在RV感测(RVS)部位或LV感测(LVS)部位中的一个或多个部位处感测心室反应。RV或LV感测矢量可以是单极感测矢量，其包括RV或LV感测电极作为阴极并且设备容器112作为阳极。在一个示例中，在412处测量的PRI或AVI可以包括以下中的一个或多个：AS到RVS间隔、AS到LVS间隔、AP到RVS间隔以及AP到LVS间隔。在一些示例中，测试方案可以包括在各种患者状况下获取诸如患者超声心动图得出的测量结果或其他血液动力学参数或临床诊断的附加信息。

在413处，可以使用PRI或AVI测量结果或可选地连同在412处获取的其他信息来计算一个或多个刺激定时参数(诸如AVD)。可以使用在RV和LV处测量的PRI或AVI的组合来分别计算感测的AVD和起搏的AVD。在一个示例中，使用加权组合来确定AVD，诸如以下等式：

AVD＝k1*AV_R+k2*AV_L+k3 (1)

在等式(1)中，AV_R表示AS或AP到RVS之间的间隔，并且AV_L表示AS或AP到LVS之间的间隔。在一个示例中，如果RV与LV之间的心室间间隔ΔLR＝AV_L-AV_R小于零，则可以仅使用AV_L来计算AVD，即，AVD＝k2*AV_L。在一个示例中，k2大约在0.5和1之间。如果ΔLR等于或大于零，则可以将AVD计算为AV_R和AV_L的加权组合，如上面在等式(1)中给出的。可以根据LV和RV感测的同步来选择加权因子k1和k2以及标量偏差k3。在一个示例中，可以使用来自患者人群的起搏数据、从超声心动图研究获得的数据或其他临床诊断来凭经验确定加权因子。在一个示例中，加权因子可以分别生成并用于针对不同的心室刺激部位(仅LV或BiV)或针对不同的LV引线位置(例如，前LV或游离壁)计算AVD。

在一些示例中，AVD计算可以另外包括搏动筛选过程。需要足够数量(例如3-20)的满足AS期间的感测标准的LVS或RVS搏动，以获得更可靠的感测的AVD。类似地，需要足够数量(例如3-20个)的满足AP期间的感测标准的LVS或RVS搏动，以获得更可靠的起搏的AVD。在一个示例中，多个PRI或AVI测量结果的中值、平均值或其他中心趋势被用于诸如根据等式(1)确定AVD。在一些示例中，如果在指定时间或多个心动周期内没有足够的LVS或RVS搏动，则可以使用感测的AVD来确定起搏的AVD。在一个示例中，如果Δ_LR大于零毫秒(msec)，则可以将感测的AVD确定为比感测的AVD长大约60毫秒。如果Δ_LR等于或小于零毫秒，则可以将感测的AVD确定为比感测的AVD长约45毫秒。

这样确定的AVD取决于RVS或LVS。在一些示例中，RV或LV感测电极可以与RV或LV起搏电极不同。因为AVD是使用来自RV或LV感测电极的测量结果估计的，所以，至少由于感测电极部位和起搏电极部位处的心脏激动之间的时间偏移量(Δ_SP)，估计的AVD在应用于不同的RV或LV起搏电极以递送起搏治疗时可能不是最佳。参考图1，通过示例而非限制，感测电极LV1 161用于测量AV_L(AS或AP到LVS之间的间隔)，而LV起搏经由包括不同电极LV3 163和容器112的LV起搏矢量来递送。电极LV1和LV3之间的感测起搏电极时间偏移量Δ_SP可以在已知的患者状况下进行测量，并应用于其他患者状况。通过示例而非限制，可以在相对容易管理的患者状况下(诸如当患者处于俯卧位置时以下限频率(LRL)起搏)测量Δ_SP。测量出的Δ_SP可以存储在存储电路240中以备将来使用。

在414处，如果确定RV或LV感测电极与RV或LV起搏电极不同，则在415处，各种患者状况(包括不同于在其下确定Δ_SP的容易管理的状况)下的AVD可以通过添加上感测-起搏电极时间偏移量Δ_SP进行校正。在416处，可以将校正后的AVD添加到刺激参数表。如果在414处将相同的心室电极用于心室感测和心室起搏，则不需要AVD校正；在413处计算出的AVD可以在416处被添加到刺激参数表。在一些示例中，在其下计算AVD的状况(诸如如图3A-3B中所示的HR范围、患者姿势、心房激动模式(例如，AS或AP)或一天中的时间)可以克服其相应的交互限制来进行筛选。例如，在特定的患者状况下，当起搏频率被下限频率(LRL)和/或最大跟踪频率(MTR)限制时，可以确定AVD。可以将交互限制编程到执行测试方案的系统或设备。对于患者状况的这种交互限制可能有利于在表初始化中执行测试方案期间以及根据表中的AVD值进行电刺激治疗期间的安全操作。

图4B是示出了更新刺激参数表(诸如使用方法410创建的表)的方法的流程图420。可以以指定时间周期性地(诸如每分钟、每几分钟、每小时、每天、每特定几天、每周、每月等)更新表。在一些示例中，表更新频率可以使用表更新历史(诸如表更新趋势)确定。然后可以根据历史趋势来安排下一次表更新。例如，可以将下一次表更新安排为不超过患者历史中的时间跨度(例如一年)内的最短更新周期(即，两个相邻更新之间的时间间隔)。

可以对整个表或表的一部分(诸如与一个特定状况(例如，站立姿势)相对应的那些表条目)执行刺激参数表的更新。表更新的频率可以针对表的不同部分而变化，使得表的一部分可以比表的另一部分更频繁地更新。在一个示例中，对应于更常发生的状况(诸如较低的HR范围(例如，<100bpm))的表条目可能比对应于不常见或难以达到的状况(诸如较高的HR范围(例如，>100bpm))的表条目更新得更频繁。

附加地或替代地，表更新可以由特定事件触发。在421处，监视用于表更新的触发事件，包括例如在指定时间段内接收到的起搏治疗患者的量(例如，百分比)、恶化的心力衰竭或失代偿事件、趋于CRT的血液动力学反应、心率、姿势、身体活动、心音、固有搏动的发生、AVD推荐的突然的大变化等。在一个示例中，可以基于指定患者状况下的PRI或AVI的变异性来确定表更新频率。在一个示例中，可以根据特定患者状况下的多个PRI或AVI来计算方差、标准偏差、范围或其他扩展性度量。较高的PRI变异性(诸如当超过指定阈值时)可能指示特定患者状况下的AV传导不规则和心脏功能效率较低。这可以触发对刺激参数表的评估和更新。

如果在422处发生一个或多个触发事件并满足特定条件(例如，超过阈值或落入指定的值范围内)，则在423处，可以评估患者生理或功能状况以确定它们是否继续影响患者心脏或血液动力学反应。根据影响，可以从表中移除现有状况，或者将新状况集成到表中。在424处，可以在更新的状况下重新测量AS期间的PRI或AP期间的AVI，并且可以诸如使用如先前参考图4A讨论的类似方法来确定AVD或连同其他定时参数。

表条目(诸如AVD或其他刺激定时参数)的更新需要感测RV或LV活动(分别为RVS或LVS)并测量PRI或AVI。常规上，这可能需要至少暂时暂停心室起搏治疗。这可能是不利的，因为即使短时抑制起搏也会导致不利的患者预后。为了确保在表更新期间不间断的起搏，可以使用动态PRI或AVI确定的方法，诸如下面参考图5讨论的方法。可以估计PRI或AVI，并且可以在不需要暂停起搏治疗或以其他方式损害进行中的起搏治疗的情况下更新刺激参数表。

起搏时的PRI/AVI确定

图5示出了用于在起搏期间动态确定PRI或AVI的方法500。方法500可以在系统200中实现和由系统200执行。动态确定的PRI或AVI可以被用于在不暂停心室起搏治疗的情况下更新刺激参数表、在仅LV起搏和BiV起搏之间切换、在SSP和MSP之间切换或其他需要估计PRI或AVI的过程。

方法500包括过程510，该过程510用于在诸如已知心率范围和已知姿势的受控制的患者状况下估计偏移量(Δ_I-PF)。可以在对应于假性融合搏动的AVD和PRI或AVI之间确定偏移量Δ_I-PF。假性融合搏动是心脏去极化的心电图表现，它是由于无效的起搏刺激叠加在固有心脏去极化上产生的，诸如ECG上的自发QRS波群或心室EGM上的固有心室搏动。假性融合发生在固有心率非常接近起搏频率时。起搏刺激(诸如根据AVD递送的RV起搏尖峰或LV起搏尖峰)是无效的，这是因为它时间上发生在自发QRS的绝对不应期内。

在511处，可以逐渐地调整AVD，并且可以根据调整后的AVD来进行心室起搏。在一个示例中，可以将AVD初始化为比PRI短的小值，并以指定步长(诸如大约5-10毫秒)逐渐增加。在另一示例中，AVD可以从大于PRI的较大初始值开始，并以指定步长逐渐减小。心室起搏可以以逐渐调节的AVD值中的每个进行。可以根据ECG、心内EGM或生理传感器信号来监视对心室起搏的诱发的心脏反应。在一个示例中，诱发的心脏反应包括由RV或LV感测电极感测的心脏电信号的形态。在另一示例中，诱发的心脏反应包括心音信号或指示心脏对起搏的机械反应的信号的形态。假性融合具有特性形态，其中起搏尖峰叠加在固有QRS波群或固有心室形态上。如果在513处形态指示发生了假性融合，则可以从叠加波形形态将个体化偏移量Δ_I-PF测量为AVD_PF和固有PRI之间的间隔，即Δ_I-PF＝PRI-AVD_PF，其中，AVD_PF表示引发假性融合的AVD。如果在513处没有假性融合发生，则AVD的调整可以在511处继续。在一些示例中，偏移量Δ_I-PF可以在大约10-15毫秒之间的范围内。偏移量Δ_I-PF可以被存储在存储电路240中以备将来使用。

动态PRI或AVI确定的过程可以开始于520，其中可以周期性地触发在起搏治疗(诸如CRT或MSP)期间的PRI估计。触发PRI估计的事件可以包括刺激参数表更新、刺激部位更新(例如，在仅LV起搏和BiV起搏之间切换)或刺激模式更新(例如，在SSP和MSP之间切换)等。在530处，可以例如以大约5-10毫秒的指定步长逐渐增加当前正在进行的起搏治疗的AVD。可以在起搏期间以逐渐延长的AVD监视心室起搏形态。如果在540处检测到假性融合形态，则可以终止AVD调整过程，并且可以记录与假性融合对应的当前AVD AVD_PF'。注意，AVD_PF'是在当前患者状况下测量的，其可能不同于在513处确定AVD_PF和Δ_I-PF的患者状况。在550处，可以使用AVD_PF'和存储的偏移量Δ_I-PF来估计当前患者状况下的估计的PRI、ePRI：

ePRI＝AVD_PF'+Δ_I-PF (2)

根据(2)对PRI的估计假设Δ_I-PF基本上不受患者状况变化的影响。因为530处的AVD扩展在假性融合处停止(在此点处仍然递送起搏治疗)并且决不超过该点，所以可以在PRI确定过程中有效地维持起搏治疗。另外，使用预存储的Δ_I-PF还可减少PRI或AVI计算的时间、节省电池电量、并节省计算资源。

估计的PRI或AVI可以被用于更新刺激定时参数(诸如根据等式(1)的AVD)，或用于在各种患者生理或功能状况下在仅LV起搏和BiV起搏之间进行重新评估和选择刺激部位，如将参考图6讨论的。RV感测部位与一个或多个LV感测部位之间的心室间延迟可从估计的PRI或AVI得出。心室间间隔可以被用于在各种患者状况下评估SSP和MSP之间的刺激模式选择，如下面参考图7讨论的。

仅LV起搏和BiV起搏之间的动态刺激部位切换

图6示出了用于在仅LV起搏和BiV起搏之间进行确定的方法600的示例。方法600可以在如图2中所示的刺激部位选择器电路231中实现并由其执行。在一个示例中，方法600可以被用于逐搏动地确定刺激部位(仅LV起搏或BiV起搏)，或者以指定时间周期性地调节刺激部位。

方法600开始于610，患者生理或功能状况在610处被识别。在仅LV起搏或BiV起搏期间，诸如心率、患者姿势、身体活动、心房激动模式等的患者状况可能会对血液动力学结果产生影响。在620处，PRI或AVI被测量。可以从表面ECG测量PRI，并且可以从心房感测(AS)或心房起搏(AP)事件到右心室感测(RVS)事件测量AVI。在一个示例中，可以诸如使用基于假性融合检测的方法500在维持起搏治疗的同时估计PRI或AVI。在630处，触发事件被检测。触发事件可以包括患者生理或功能状况的变化，诸如姿势变化、身体活动强度变化、或患者HF状态的慢性变化(诸如失代偿事件)。在一个示例中，触发事件包括当患者维持当前的生理或身体状况时心率的增加。例如，如果Y个搏动中的X个搏动超过心率阈值，则可以触发刺激部位评估。在一个示例中，超过每分钟100个搏动(bpm)的频率截止的五个连续搏动中的三个搏动可以触发刺激部位评估。可替选地，在630处，可以以指定时间周期性地执行刺激部位评估。

如果在630处满足心率标准，则可以在640处将测量出的PRI与PRI阈值PRI_TH进行比较。在一个示例中，PRI_TH大约在250-270毫秒之间的范围内。在一些示例中，可以诸如使用超声心动图数据或其他心力衰竭诊断凭经验针对各种患者状况确定阈值PRI_TH。PRI_TH可以取决于患者状况，使得在一个患者状况下的PRI_TH可以与在另一不同患者状况下的PRI_TH不同。在一个示例中，PRI_TH可以取决于心率。可以将设备的下限频率(LRL)下的PRI_TH设置为第一值，诸如大约270毫秒。可以将设备最大跟踪频率(MTR)下的PRI_TH设置为较低值，诸如大约200毫秒。可以使用线性、分段线性、指数或其他非线性曲线将LRL和MTR之间的心率下的PRI_TH内插在200毫秒至270毫秒之间。如果PRI超过患者状况指示的阈值PRI_TH，则在650处推荐进行BiV起搏。

如果PRI不超过阈值PRI_TH，则可以在660处评估PRI的变异性。可以使用来自指定患者状况下的多个PRI或AVI的方差、标准偏差、范围或其他扩展性度量来测量变异性。如果在660处PRI变异性超过患者状况指示的PRI变异性阈值PRIvar_TH，则在650处推荐进行BiV起搏。变异性较大的PRI可能指示不规则的AV传导和心脏功能劣化，在这种情况下，在提供增强的同步心室收缩和改善的心脏功能方面，BiV起搏可能优于仅LV起搏。如果PRI基本上没有被延长(例如，下降到阈值PRI_TH以下)并且变异性较小(例如，下降到变异性阈值PRIvar_TH以下)，则可以在670处推荐仅LV起搏。

可以逐搏动地执行刺激部位选择或在仅LV起搏和BiV起搏之间切换。可替选地，为了提高PRI和PRI变异性测量结果的可靠性，可以在多个N个心跳上分析PRI和PRI变异性，其中N是正整数。在一个示例中，N在10到20个搏动之间。N个搏动可以是连续的搏动。可替选地，N个搏动可以是非连续的。例如，每5-15秒感测一次心跳，并且从该心跳中计算出PRI，并且可以从N个心跳中计算出N个PRI。在640和660处的决定可以基于N个心跳中的至少M个示出了PRI的扩展(在640处)或增加的变异性(在650处)。在一个示例中，M等于或大于N的50％。在另一示例中，可以在N个搏动中的多个搏动上评估仅LV起搏或BiV起搏决定。如果针对所有N个搏动推荐仅LV起搏，则在670处推荐LV。如果针对所有N个搏动推荐BiV起搏，或者在整个N个搏动中混合使用仅LV起搏和BiV起搏，则在650处推荐BiV起搏。

方法600基于AV传导特性(包括PRI或AVI的扩展或增加的变异性)，在仅LV起搏和BiV起搏之间进行确定。方法600可以另外使用感测的心室间间隔来确定刺激部位。心室间间隔表示LV和RV之间的激动延迟，并且可以被计算为(1)AS到RVS间隔与(2)AS到LVS间隔之间的差，或(1)AP到RVS间隔和(2)AP到LVS间隔之间的差。在一个示例中，如果心室间间隔小于阈值(例如20毫秒)(其可能指示不存在左束支传导阻滞)，则在650处推荐BiV起搏。如果心室间间隔等于或大于阈值(指示RV激动明显滞后于LV激动，诸如超过20毫秒)，则可以应用640和660处的PRI和PRI变异性标准来在仅LV起搏和BiV起搏之间进行确定。

在一些示例中，关于LV引线位置的信息可以被包括在方法600中以确定刺激部位。引线位置可以由用户提供或通过患者状况接收器220接收。在一个示例中，即使640和660处的PRI和PRI变异性标准推荐使用BiV起搏，但如果LV引线处于前部位置，则反而推荐仅LV起搏。

SSP和MSP之间的动态刺激模式切换

图7示出了用于在SSP起搏和MSP之间进行确定的方法700的示例。方法700可以在如图2中所示的刺激模式选择器电路232中实现并由其执行。在一个示例中，方法700可以被用于逐搏动地确定刺激模式(SSP或MSP)，或者被用于以指定时间周期性地调整刺激部位。

方法700开始于710，患者生理或功能状况在710处被识别。在SSP或MSP期间，诸如心率、患者姿势、身体活动、心房激动模式等的患者状况可能会对血液动力学结果产生影响。在720处，可以在多个候选LV部位{LV(i)}处分别测量心室间间隔。所产生的心室间间隔{D(i)}分别表示RV与各个LV部位{LV(i)}之间的不同步程度。在一个示例中，可以使用包括RV电极152-154中的一个电极的RV感测矢量来感测RVS，并且可以使用各自包括LV电极161-164中的一个电极的感测矢量在两个或更多个LV部位处感测LVS。心室间间隔可以计算为(1)AS到RVS间隔与(2)AS到LVS间隔之间的差。可替选地，心室间间隔可以被计算为(1)AP到RVS间隔与(2)AP到LVS间隔之间的差。例如，对于特定的LV部位LV(j)，对应的心室间间隔D(j)＝AV_R–AV_L(j)，其中，AV_R表示AS或AP与RVS之间的延迟，并且AV_L(j)表示AS或AP与在第j个LV部位LV(j)处感测到的LVS之间的延迟。在一个示例中，可以诸如使用基于假性融合检测的方法500在维持起搏治疗的同时测量AV_R或AV_L。

在730处，触发事件被检测。触发事件可以包括患者生理或功能状况的变化，诸如姿势变化、身体活动强度变化、或患者HF状态的慢性变化(诸如失代偿事件)。在一个示例中，触发事件包括心率增加。如果Y个搏动中的X个搏动超过心率阈值，则可以触发刺激部位评估。在一个示例中，超过100bpm的频率截止的五个连续搏动中的三个搏动可以触发刺激模式评估。可替选地，可以以指定时间周期性地执行刺激模式评估。

如果在730处满足心率标准，则在740处触发刺激模式评估，并且可以将对应于LV部位{LV(i)}的心室间间隔{D(i)}分别与心室间延迟阈值D_TH进行比较。在一个示例中，可以诸如使用超声心动图数据或其他心力衰竭诊断针对各种患者状况确定阈值D_TH。阈值D_TH可以取决于患者状况，使得在一个患者状况下的阈值D_TH可以与在另一不同患者状况下的PRI_TH不同。如果对应的心室间间隔D(i)超过阈值D_TH，则可以选择诸如LV(i)的LV部位来递送起搏。例如，因为阈值D_TH取决于患者指示，所以可以针对俯卧姿势选择LV部位LV(i)，而可以针对站立姿势选择不同的LV部位LV(j)。如果在740处，两个或更多个LV部位满足心室间间隔标准，则在760处选择那些LV部位处的LV电极来递送MSP。如果只有一个LV部位满足心室间间隔标准，则在750处推荐使用该部位处的LV电极的SSP。如果LV部位中没有一个满足心室间间隔标准，则在750处推荐使用与候选LV部位{LV(i)}中最长的心室间间隔相对应的LV电极的SSP。

非瞬态机器可读介质

图8示出了示例机器800的框图，在所述示例机器上可以执行本文所讨论的任何一个或多个技术(例如，方法)。该描述的部分可以适用于LCP设备、IMD或外部编程器的各个部分的计算框架。

在可替选的实施例中，机器800可以作为独立设备操作或者可以被连接(例如联网)至其他机器。在联网部署中，机器800可以在服务器-客户端网络环境中以服务器机器、客户端机器或两者的能力操作。在一个示例中，机器800可以充当对等(P2P)(或其他分布式)网络环境中的对等机器。机器800可以是个人计算机(PC)、平板电脑、机顶盒(STB)、个人数字助理(PDA)、移动电话、网络设备、网络路由器、交换机或网桥、或任何能够执行指定该机器要采取的动作的指令(连续的或以其他方式)的机器。此外，虽然仅示出单个机器，但术语“机器”也应被理解为包括任何单独地或联合地执行一个或多个指令集以执行本文所讨论的方法中的任何一个或多个的机器的集合，诸如云计算、软件即服务(SaaS)、其他计算机集群配置。

如本文所描述的，示例可以包括逻辑或多个组件或机制，或者可以由逻辑或多个组件或机制操作。电路组是在有形实体中实现的电路的集合，其包括硬件(例如，简单电路、门、逻辑等)。电路组构件随时间推移和底层硬件变异性可以是灵活的。电路组包括可以单独或组合地在操作时执行指定操作的构件。在一个示例中，电路组的硬件可以被不可变地设计为执行特定操作(例如，硬连线)。在一个示例中，电路组的硬件可以包括可变地连接的物理组件(例如执行单元、晶体管、简单电路等)，其包括被物理地修改(例如，磁性地、电气地、可移动地放置不变的大量粒子等)以对特定操作的指令进行编码的计算机可读介质。在连接物理组件中，硬件组成的基本电特性被改变，例如，从绝缘体变为导体或反之亦然。这些指令使嵌入式硬件(例如，执行单元或加载机构)能够经由可变连接来在硬件中创建电路组的构件，以在操作时执行特定操作的部分。因此，当设备操作时，计算机可读介质被通信地耦合到电路组构件的其他组件。在一个示例中，任何物理组件可以被用在多于一个电路组的多于一个的构件中。例如，在操作中，执行单元可以在一个时间点被用在第一电路组中的第一电路中，并且在不同的时间被第一电路组中的第二电路再使用，或者被第二电路组中的第三电路中再使用。

机器(例如，计算机系统)800可以包括硬件处理器802(例如，中央处理单元(CPU)、图形处理单元(GPU)、硬件处理器核心或其任何组合)、主存储器804和静态存储器806，其中的一些或全部可以经由互连链路(例如，总线)808彼此通信。机器800还可以包括显示单元810(例如，光栅显示器、矢量显示器、全息显示器等)、字母数字输入设备812(例如，键盘)和用户界面(UI)导航设备814(例如，鼠标)。在一个示例中，显示单元810、输入设备812和UI导航设备814可以是触摸屏显示器。机器800可以附加地包括存储设备(例如，驱动单元)816、信号生成设备818(例如，扬声器)、网络接口设备820以及一个或多个传感器821(诸如全球定位系统(GPS)传感器、指南针、加速度计或其他传感器)。机器800可以包括输出控制器828，诸如串行(例如，通用串行总线(USB))、并行或其他有线或无线(例如，红外(IR)、近场通信(NFC)等)连接，以与一个或多个外围设备(例如，打印机、读卡器等)进行通信或对其进行控制。

存储设备816可以包括机器可读介质822，其上存储有体现本文所描述的技术或功能中的任何一个或多个或被其利用的一个或多个数据结构集和指令集824(例如，软件)。在其由机器800执行期间，指令824还可以完全或至少部分地驻留在主存储器804内、静态存储器806内、或者硬件处理器802内。在一个示例中，硬件处理器802、主存储器804、静态存储器806或存储设备816中的一个或任何组合可以构成机器可读介质。

虽然机器可读介质822被示出为单个介质，但是术语“机器可读介质”可以包括被配置为存储一个或多个指令824的单个介质或多个介质(例如，集中式或分布式数据库，和/或相关联的高速缓存和服务器)。

术语“机器可读介质”可以包括能够存储、编码或携带由机器800执行并且致使机器800执行本公开的技术中的任何一个或多个的指令或者能够存储、编码或携带被这种指令使用或与这种指令相关联的数据结构的任何介质。非限制性机器可读介质示例可以包括固态存储器，以及光和磁介质。在一个示例中，大容量机器可读介质包括具有多个具有不变(例如，静止)质量的粒子的机器可读介质。因此，大容量机器可读介质不是暂时传播信号。大容量机器可读介质的具体示例可以包括：非易失性存储器(诸如半导体存储器设备(例如，电可编程只读存储器(EPROM)、电可擦除可编程只读存储器(EEPROM))和闪存设备)；磁盘(诸如内部硬盘和可移动磁盘)；磁光盘；以及CD-ROM和DVD-ROM磁盘。

还可以利用多个传输协议(例如，帧中继、互联网协议(IP)、传输控制协议(TCP)、用户数据报协议(UDP)、超文本传输协议(HTTP)等)中的任何一种在通信网络826上使用传输介质经由网络接口设备820来传输或接收指令824。示例通信网络可以包括局域网(LAN)、广域网(WAN)、分组数据网络(例如，因特网)、移动电话网络(例如，蜂窝网络)、普通老式电话(POTS)网络、以及无线数据网络(例如，被称为

的电气和电子工程师协会(IEEE)802.11标准族、被称为

的IEEE 802.16标准族)、IEEE 802.15.4标准族)、对等(P2P)网络等。在一个示例中，网络接口设备820可以包括一个或多个物理插孔(例如，以太网、同轴或电话插孔)或一个或多个天线以连接到通信网络826。在一个示例中，网络接口设备820可以包括多个天线，以使用单输入多输出(SIMO)、多输入多输出(MIMO)或多输入单输出(MISO)技术中的至少一个来进行无线通信。术语“传输介质”应被认为包括能够存储、编码或携带由机器800执行的指令的并且包括数字或模拟通信信号的任何无形介质，或用于促进这种软件的通信的其他无形介质。

上面的图中示出了各种实施例。来自这些实施例中的一个或多个的一个或多个特征可以被组合以形成其他实施例。

本文所描述的方法示例可以是至少部分地机器实现或计算机实现的。一些示例可以包括编码有可操作指令的计算机可读介质或者机器可读介质，以配置电子设备或系统来执行以上示例中描述的方法。这种方法的实现可以包括诸如微代码、汇编语言代码、高级语言代码等的代码。这种代码可以包括用于执行各种方法的计算机可读指令。代码可以形成计算机程序产品的一部分。此外，在执行期间或者在其它时间，代码可以被有形地存储在一个或多个易失性或非易失性的计算机可以读介质上。

上述详细描述旨在为说明性的而不是限制性的。因此，本公开内容的范围应当参考所附权利要求以及这样的权利要求赋予的等同物的全部范围来确定。

Claims (15)

1.一种系统，包括：

刺激控制电路，其被配置为：

确定针对多个心率或心率范围的房室(AV)传导特性；

在存储器中存储与针对所述多个心率或心率范围的AV传导特性的第一子集相关联的第一起搏部位配置，以及与针对所述多个心率或心率范围的AV传导特性的第二子集相关联的第二起搏部位配置；并且

根据感测到的心率下的AV传导特性，选择所述第一起搏部位配置或所述第二起搏部位配置以用于递送心脏刺激。

2.根据权利要求1所述的系统，其中：

所述AV传导特性包括房室间隔或房室间隔变异性；

所述第一起搏部位配置包括仅左心室(LV)起搏，并且所述第二起搏部位配置包括左心室和右心室两者的双心室(BiV)起搏；并且

所述刺激控制电路被配置为根据感测到的心率下的房室间隔或房室间隔变异性来选择仅LV起搏或BiV起搏。

3.根据权利要求2所述的系统，其中，所述刺激控制电路被配置为在所述房室间隔超过第一阈值时选择BiV起搏。

4.根据权利要求2所述的系统，其中，所述刺激控制电路被配置为在所述房室间隔变异性超过第二阈值时选择BiV起搏。

5.根据权利要求2所述的系统，其中，所述刺激控制电路被配置为在所述房室间隔下降到第一阈值以下并且所述房室间隔变异性下降到第二阈值以下时选择仅LV起搏。

6.根据权利要求1-5中任一项所述的系统，其中，针对心房感测(AS)事件和心房起搏(AP)事件确定AV传导特性，并且将所述刺激控制电路配置为根据感测到的心率下的针对AS或AP的AV传导特性来选择所述第一起搏部位配置或所述第二起搏部位配置。

7.根据权利要求1-6中任一项所述的系统，其中，所述刺激控制电路被配置为在所述存储器中存储刺激参数表，所述刺激参数表包括针对所述AS事件和AP事件并与所述多个心率或心率范围相对应的所述第一起搏部位配置和所述第二起搏部位配置。

8.根据权利要求1-7中任一项所述的系统，其中，所述刺激控制电路被配置为响应于感测到的心率超过心率阈值而选择第一起搏部位或第二起搏部位。

9.根据权利要求8所述的系统，其中，所述心率阈值为每分钟100个搏动。

10.一种系统，包括：

刺激控制电路，其被配置为：

确定针对多个心率或心率范围的在患者左心室和右心室之间的心室间(VV)传导特性；

在存储器中存储与针对多个心率或心率范围的所述VV传导特性的第一子集相关联的第一起搏部位配置，以及与针对多个心率或心率范围的所述VV传导特性的第二子集相关联的第二起搏部位配置；并且

根据感测到的心率下的VV传导状况特性，选择所述第一起搏部位配置或所述第二起搏部位配置以用于递送心脏刺激。

11.根据权利要求10所述的系统，其中：

所述VV传导特性包括心室间间隔；

所述第一起搏部位配置包括单部位左心室起搏(SSP)，并且所述第二起搏部位配置包括在多于两个的左心室部位处的多部位左心室起搏(MSP)；并且

所述刺激控制电路被配置为根据感测到的心率下的心室间间隔来选择SSP或MSP。

12.根据权利要求11所述的系统，其中，所述刺激控制电路被配置为测量右心室部位和多个左心室部位之间的心室间间隔，并且基于具有满足条件的对应心室间间隔的多个左心室部位的数量来选择SSP或MSP。

13.根据权利要求12所述的系统，其中，所述刺激控制电路被配置为当至少两个左心室部位具有超过心室间间隔阈值的相应心室间间隔时选择MSP。

14.根据权利要求12所述的系统，其中，所述刺激控制电路被配置为当不超过一个左心室部位具有超过心室间间隔阈值的心室间间隔时选择SSP。

15.根据权利要求10-14中任一项所述的系统，其中，所述刺激控制电路被配置为响应于感测到的心率超过心率阈值而选择第一起搏部位或第二起搏部位。

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