CN110740780A

CN110740780A - 心力衰竭治疗的动态控制

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Publication number: CN110740780A
Application number: CN201880038990.4A
Authority: CN
Inventors: 戴维·J·特恩斯; 喻映红; 詹森·汉弗莱; 大卫·L·佩什巴赫; 迈克尔·詹姆斯·迪弗雷纳; 亚当·麦克尤恩; 基思·L·赫尔曼
Original assignee: Cardiac Pacemakers Inc
Current assignee: Cardiac Pacemakers Inc
Priority date: 2017-06-16
Filing date: 2018-06-13
Publication date: 2020-01-31
Anticipated expiration: 2038-06-13
Also published as: AU2018284386B2; JP6936346B2; US20230038324A1; EP3638363B1; EP3638364B1; WO2018232004A1; WO2018231939A1; CN110769893B; EP3638364A1; JP6924854B2; AU2018285868A1; US11185700B2; CN110740780B; AU2018283029A1; US20180361162A1; JP2020523152A; AU2018285868B2; AU2018284386A1; JP2020523153A; JP6936345B2

Abstract

讨论了用于监视和处置患有心力衰竭(HF)的患者的系统。所述系统可以感测心脏信号，并且接收关于患者生理状况或机能状况的信息。可以在许多患者生理状况或机能状况下创建包括房室延迟(AVD)或其他时序参数的推荐值的刺激参数表。所述系统可以周期性地重新评定患者生理状况或机能状况。治疗编程器电路可以在仅左心室起搏和双心室起搏之间动态地切换，或者基于患者状况在单部位起搏和多部位起搏之间切换。治疗编程器电路可以使用输入的心脏信号和存储的刺激参数表来调整AVD和其他时序参数。

Description

心力衰竭治疗的动态控制

优先权声明

本申请要求2017年6月16日提交的根据35U.S.C.§119(e)的美国临时专利申请第62/521,215号的优先权，该申请整个地通过引用并入本文。

技术领域

本文档总体上涉及医疗系统和装置，更具体地，涉及用于处置心力衰竭的电刺激系统、装置和方法。

背景技术

充血性心力衰竭(CHF)是美国和全球的主要死亡原因。当心脏不能充分地供应足够的血液来保持健康的生理状态时，CHF发生。CHF可以通过药物治疗或者通过电刺激治疗来处置。

可植入医疗装置(IMD)一直用于在非固定的设置中监视CHF患者并且管理心力衰竭。一些IMD可以包括感测来自患者的生理信号并且检测恶化的心力衰竭(诸如心力衰竭代偿失调)的传感器。频繁的患者监视和恶化的心力衰竭的早期检测可以帮助改进患者结局。未来心力衰竭事件风险升高的患者的识别可以帮助提供及时的处置，并且预防或减少住院治疗。识别并且安全地管理有心力衰竭恶化的风险的患者可以避免不必要的医疗干预、住院治疗，并且降低护理成本。

IMD可以包括脉冲发生器和电路系统，该电路系统被配置为电刺激心脏或其他可激励组织，以帮助恢复或改进心脏性能，或者校正心律失常。电刺激治疗的一个例子是心脏再同步治疗(CRT)。可以对具有中等症状到严重症状和心室不同步的患者指示CRT，CRT通常被作为双心室(BiV)起搏或同步的仅左心室(LV)起搏递送。CRT通过向LV和右心室(RV)这二者发送电刺激来同步地保持LV和RV泵送。同步的刺激可以改进心脏泵送效率，并且增加一些CHF患者中的血流。CRT可以减少与心力衰竭恶化相关联的住院治疗和发病率，并且改进生活质量。

发明内容

非固定医疗装置(AMD)，诸如IMD、皮下医疗装置、可穿戴医疗装置或其他外部医疗装置，可以用于检测恶化的心力衰竭并且递送心力衰竭(HF)治疗以恢复或改进心脏机能。IMD可以耦合到植入的引线，这些引线具有可以用于感测心脏活动或递送HF治疗(诸如心脏电刺激)的电极。AMD可以具有使得可以手动地或自动地调整电刺激参数(诸如刺激腔或部位、刺激模式或刺激时序)的可编程治疗的功能性。

AMD可以被配置为刺激各种心腔以恢复心脏同步和改进血流动力。在CRT或BiV起搏期间，同步的刺激可以被施加于心脏的LV和RV。RV和LV起搏部位可以被同时刺激，或者被以RV-LV心室间起搏延迟(VVD)顺序地刺激。LV和RV起搏的递送可以相对于基准点计时，基准点诸如心房电极感测的固有心房去极化(心房感测或AS)，或引起心房激活的心房起搏脉冲(AP)。如果没有固有心室去极化在AS或AP之后的房室延迟(AVD)的时间段内被检测到，则可以在AVD结束时递送LV和RV起搏。

作为BiV起搏的替代方案，可以仅在一个心腔(诸如LV)处递送刺激。这样的仅LV起搏可以在某些患者(诸如具有完好无损的房室(AV)传导的、需要心脏再同步的那些患者)中提供令人满意的同步和心脏性能。与BiV起搏相比，仅LV起搏可能需要更简单的可植入过程，消耗更少的功率，并且提供增加的蓄电池寿命。照此，它在临床上是更复杂的BiV治疗方案的有效替代。类似于BiV起搏的计时，如果没有固有的LV去极化在AS或AP之后的程控的AVD的时间段内被检测到，则可以在该AVD结束时递送LV起搏。

AMD可以被配置为同时地或顺序地刺激心腔的一个或多个部位。在常规的单部位起搏(SSP)中，特定心腔中只有一个部位(例如，LV)被刺激。可替代地，可以使用多部位起搏(MSP)作为SSP的替代。MSP涉及心脏周期内的、心腔中的两个或更多个部位的电刺激。例如，在LV MSP中，多个LV部位可以被同时刺激，或者相隔一个或多个LV内时间偏移(ILVD)。MSP可以改进一些患者中的LV机能和血流动力响应。然而，MSP可能需要比SSP多的能量，并且还可能提高系统设计和操作的复杂性。并不是所有的CHF患者都一律可以从MSP比从SSP受益更多。

刺激时序参数(例如，AVD、VVD或ILVD)定义心脏刺激的时序和序列，并且可以对治疗功效和血流动力结果具有影响。可以使用患者AV传导的测量来确定刺激时序参数，诸如AVD，所述患者AV传导的测量诸如从心脏周期内的P波和R波之间的表面心电图(ECG)测量的间隔(PRI)、或从心脏周期内的心房感测(AS)或心房起搏(AP)事件到心室感测事件(VS)之间的的心内电图(EGM)测量的间隔(AVI)。在患者中，PRI或AVI可能不能保持恒定，而是相反，可以在许多生理状况或机能状况下变化。例如，除了其他因素之外，患者健康状况的长期变化、HF进展(诸如重塑或代偿失调)、或心率的短期变化、姿势、姿势转变、身体活动、睡眠/醒着的状态、药物治疗、水合作用、饮食可以影响PRI或AVI。因此，刺激时序参数(诸如AVD)也可能受患者状况的长期或短期变化的影响。因此，基于先前优化的AVD的HF治疗(例如，仅LV起搏、BiV起搏、SSP或MSP)在不同的患者状况下，可能不再是有效的或者提供令人满意的患者结果。例如，当患者改变姿势时，程控的AVD可能太长，导致CRT递送下降或次于最优，这不利地影响患者结果。

本发明人已经认识到对于HF的电刺激治疗中的若干个技术挑战。除了别的之外，一个挑战是处理个性化的HF治疗，特别是变化的患者状况对治疗功效的不利影响。除了对于仅LV起搏对BiV起搏的响应和对于MSP对SSP的响应的患者间差异之外，还存在对于仅LV起搏或BiV起搏的响应或者对于SSP或MSP的响应的、随着时间的过去的患者内变化，至少是因为患者生理状况或机能状况的长期变化和短期变化的影响。另一个挑战与足够的起搏治疗的保证有关，特别是在依赖起搏的患者中。例如，在常规的HF管理系统中，CRT起搏的下降在各种场合中可能发生，诸如在治疗优化期间。一些常规的系统可以将起搏电极(例如，LV起搏电极)重新配置为感测心脏电活动。起搏治疗可能必须被暂停，尽管是暂时地，以便在治疗优化处理期间提供事件感测。例如，当患者状况正在变化时PRI或AVI的频率重新评定可能需要将起搏电极重新配置为感测心室激活的感测电极。用于PRI或AVI的频繁的重新评定的起搏暂停，即使是暂时地，也可能不利地影响患者结果。频繁的电极重新配置也可能增加计算资源(诸如固件周期)的成本，并且降低蓄电池寿命。

除了其他方面之外，本文档讨论了一种用于监视和处置患有心力衰竭的患者的患者管理系统。所述系统可以包括传感器电路和接收器，传感器电路感测心脏信号，接收器接收关于患者生理状况或机能状况的信息，诸如姿势和身体活动。可以确定指定的患者生理状况或机能状况下的刺激时序参数，并且将这些参数存储在存储器中。所述系统可以周期性地重新评定患者生理状况或机能状况。治疗编程器电路可以对特定的患者状况、使用传感器输入和存储的刺激时序参数值来动态地确定以下中的一个或多个：刺激部位、刺激模式或刺激时序。所述系统可以包括治疗电路，所述治疗电路根据确定的刺激部位、刺激模式和刺激时序来递送或调整电刺激治疗。

本文档对用于HF的电刺激治疗中的以上认定的挑战提供了技术解决方案，因此改进了基于装置的心力衰竭患者管理的医疗技术。除了其他方面之外，本文档提供了用于提供针对单个的患者或者特定的患者生理状况或机能状况定制的心脏起搏治疗(例如，通过编程治疗参数，包括刺激时序、刺激部位和刺激模式)的方法。本文档讨论了基于刺激参数表来调整AVD或其他刺激时序参数的高效的方法，所述刺激参数表包含许多患者状况下的推荐的AVD值。刺激时序的指示患者状况的调整、连同仅LV起搏和BiV之间的动态切换、以及SSP和MSP起搏模式之间的动态切换可以确保一致的且有效的起搏治疗以满足不同的生理状况或机能状况下的个体患者的需要。在例子中，本文档提供了刺激时序的心跳间调整和刺激部位或刺激模式的切换。本文中所讨论的系统和方法可以改进治疗功效、患者结果，并且降低与HF管理相关联的护理成本。本文档还提供了可以影响刺激时序和治疗功效的状况的识别。这对于护理提供者跟踪患者HF进展和改进患者管理可以是有益的。

本文档还讨论了使用与假融合心跳相对应的AVD和PRI或AVI之间的偏移来在刺激期间估计PRI或AVI。因为估计处理不需要暂停起搏，所以即使在治疗调整期间，也可以实现足够的起搏治疗，并且可以避免或减轻对于患者结果的不利影响。

除了各种患者状况下的基于装置的心力衰竭患者管理的医疗技术的改进，本文中所讨论的系统、装置和方法还可以使得实现更高效的装置存储器使用，诸如通过存储和更新在临床上与患者长期和短期变化状况更相关的刺激时序参数。本文档中所讨论的个性化的且动态地调整的治疗不仅可以改进治疗功效和患者结果，而且还可以节省装置功率并且延长蓄电池寿命。通过针对特定的患者状况定制的个性化的HF治疗，可以安排、规定或提供更少的不必要的干预或住院治疗；结果，可以实现总体成本节省。

本发明内容是本申请的教导中的一些的概述，而非意图是本主题的排他的或详尽的处置。在详细描述和所附权利要求中找到关于本主题的进一步的细节。本发明的其他方面对于本领域技术人员来说在阅读并理解以下详细描述并且查看形成其一部分的附图时将是显而易见的，每个附图不应被从限制的意义上来看待。本发明的范围由所附权利要求和它们的法律等同形式限定。

附图说明

在附图的各图中以举例的方式例示说明了各种实施例。这样的实施例是证明性的，而非意图是本主题的详尽的或排他的实施例。

图1例示说明患者管理系统和该系统可以在其中操作的环境的部分的例子。

图2例示说明被配置为程控和递送处置HF或其他心脏疾病的电刺激的动态控制的心脏刺激系统的例子。

图3A-3B例示说明刺激参数表的例子，该刺激参数表包括各种患者生理状况和身体状况下的刺激时序的推荐值。

图4A-4B例示说明用于初始化和更新刺激参数表的方法的例子。

图5例示说明用于在起搏期间动态地确定PRI或AVI的方法的例子。

图6例示说明用于在仅LV起搏和BiV起搏之间确定的方法的例子。

图7例示说明用于在SSP起搏和MSP之间确定的方法的例子。

图8例示说明本文中所讨论的技术(例如，方法)中的任何一个或多个可以在其上执行的示例机器的框图。

具体实施方式

本文中公开了用于监视和处置患有心力衰竭或其他心脏疾病的患者的系统、装置和方法。所述系统可以感测心脏信号，并且接收关于患者生理状况或机能状况的信息。可以在许多患者生理状况或机能状况下创建包括时序参数(诸如AVD)的推荐值的刺激参数表。所述系统可以周期性地重新评定患者生理状况或机能状况。治疗编程器电路可以在仅LV起搏和BiV起搏之间动态地切换，基于患者状况在单部位起搏和多部位起搏之间切换，或者使用输入的心脏信号和刺激参数表来调整刺激时序。可以根据确定的刺激部位、刺激模式和刺激时序来递送HF治疗。

用于HF监视和治疗的系统和设备

图1例示说明患者管理系统100和患者管理系统100可以在其中操作的环境的部分的例子。患者管理系统100可以包括非固定医疗装置，诸如可以通过一个或多个引线108A-C电耦合到心脏105的可植入医疗装置(IMD)110、以及可以经由通信链路103与IMD 110通信的外部系统120。IMD 110的例子可以包括，但不限于，除了别的之外，起搏器、除颤器、心脏再同步治疗(CRT)装置、心脏重塑控制治疗(RCT)装置、神经调制器、药物递送装置、生物治疗装置、诊断装置(诸如心脏监视器或循环记录器)、或患者监视器。IMD 110可以耦合到或者可以被替换为监视医疗装置，诸如床边监视器或其他外部监视器。除了IMD 110之外或者代替IMD 110，可以使用其他非固定医疗装置，所述其他非固定医疗装置可以包括皮下医疗装置(诸如皮下监视器或诊断装置)、或外部监视或治疗医疗装置(诸如自动外部除颤器(AED)或Holter监视器)；可穿戴医疗装置(诸如基于贴片的装置、智能电话或智能配饰)；或床边监视器。

IMD 110可以包括气密密封罐112，气密密封罐112可以容纳可以感测心脏105中的生理信号并且可以将一个或多个治疗脉冲递送到目标区域(诸如心脏中的目标区域)(诸如通过一个或多个引线108A-C)的电子电路。患者管理系统100可以仅包括一个引线，诸如108B，或者可以包括两个引线，诸如108A-B。

引线108A可以包括近端和远端，近端可以连接到IMD 110，远端可以被放置在目标位置处，诸如心脏105的右心房(RA)131中的目标位置。引线108A可以具有第一起搏感测电极141和第二起搏感测电极142，第一起搏感测电极141可以被安置在其远端或附近，第二起搏感测电极142可以被安置在电极141处或附近。电极141和142可以电连接到IMD 110，诸如经由引线108A中的单独的导体，诸如以使得可以感测右心房活动以及可选地递送心房起搏脉冲。引线108B可以是除颤引线，该引线可以包括近端和远端，近端可以连接到IMD110，远端可以被放置在目标位置处，诸如心脏105的右心室(RV)132中的目标位置。引线108B可以具有第一起搏感测电极152、第二起搏感测电极153、第一除颤线圈电极154和第二除颤线圈电极155，第一起搏感测电极152可以被安置在远端，第二起搏感测电极153可以被安置在电极152附近，第一除颤线圈电极154可以被安置在电极153附近，第二除颤线圈电极155可以被安置在离远端一定距离处，诸如用于放置上腔静脉(SVC)。电极152至155可以电连接到IMD 110，诸如经由引线108B中的单独的导体。电极152和153可以使得可以感测心室EGM，并且可以可选地使得可以递送一个或多个心室起搏脉冲，电极154和155可以使得可以递送一个或多个心室复律/除颤脉冲。在例子中，引线108B可以仅包括三个电极152、154和155。电极152和154可以用于感测或递送一个或多个心室起搏脉冲，电极154和155可以用于递送一个或多个心室复律或除颤脉冲。引线108C可以包括近端和远端，近端可以连接到IMD 110，远端可以被放置在目标位置处，诸如心脏105的左心室(LV)134中的目标位置。引线108V可以通过冠状窦133被植入，并且可以被放置在LV上方的冠状静脉中，诸如以使得可以将一个或多个起搏脉冲递送到LV。引线108C可以包括电极161和另一个电极162，电极161可以被安置在引线108C的远端，电极162可以被安置在电极161的附近。电极161和162可以电连接到IMD 110，诸如经由引线108C中的单独的导体，诸如以使得可以感测LV EGM，并且可选地使得可以从LV递送一个或多个再同步起搏脉冲。附加的电极可以包括在引线108C中或者沿着引线108C。在例子中，如图1所示，第三电极163和第四电极164可以包括在引线108中。在一些例子(图1中未示出)中，引线108A-C中的至少一个、或除了引线108A-C之外的附加的引线可以被植入在皮肤表面的下面，而不是至少一个心腔内、或者心脏组织处或附近。

IMD 110可以包括可以感测生理信号的电路系统。生理信号可以包括EGM或表示心脏105的机械机能的信号。气密密封罐112可以用作诸如用于感测或脉冲递送的电极。例如，来自引线108A-C中的一个或多个的电极可以与罐壳体112一起使用，诸如用于EGM的单极感测或者用于递送一个或多个起搏脉冲。来自引线108B的除颤电极可以与罐壳体112一起使用，诸如用于递送一个或多个复律/除颤脉冲。在例子中，IMD 110可以感测诸如安置在引线108A-C中的一个或多个或罐壳体112上的电极之间的阻抗。IMD 110可以被配置为在一对电极之间注入电流、感测在同一对或不同对电极之间因此而产生的电压、并且使用欧姆定律来确定阻抗。阻抗可以用双极配置、三极配置或四极配置来感测，在双极配置中，同一对电极可以用于注入电流并且感测电压，在三极配置中，用于电流注入的电极对和用于电压感测的电极对可以共享公共电极，在四极配置中，用于电流注入的电极可以不同于用于电压感测的电极。在例子中，IMD 110可以被配置为在RV引线108B上的电极和罐壳体112之间注入电流、并且感测在相同的电极之间或RV引线108B上的不同电极和罐壳体112之间因此而产生的电压。生理信号可以从可以被集成在IMD 110内的一个或多个生理传感器感测。IMD110还可以被配置为从可以耦合到IMD 110的一个或多个外部生理传感器或一个或多个外部电极感测生理信号。生理信号的例子可以包括以下中的一个或多个：除了别的之外，ECG、心内EGM、心率、心率变化性、胸内阻抗、心内阻抗、动脉压、肺动脉压、左心房压、RV压、LV冠状动脉压、冠状动脉血温度、血氧饱和度、一个或多个心音、身体活动或锻炼水平、对于活动的生理响应、姿势、呼吸、体重或体温。

在某些例子中，系统100可以包括没有经由引线108A-C被系到IMD 110上的一个或多个无引线传感器。无引线非固定传感器可以被配置为感测生理信号并且与IMD 110进行无线通信。在一些例子中，IMD 110可以是无引线医疗装置。不同于系留装置，诸如如图1所示的IMD 110，无引线医疗装置不需要在电极和装置主体之间延伸的引线、导线或系绳。无引线医疗装置可以包括用于将装置主体定位在目标植入侧的锚定或固定机构，所述目标植入侧诸如左心室、右心室、左心房或右心房中的一个的心内膜表面、或心脏的一部分的心外膜表面。无引线医疗装置可以经静脉递送，并且被定位在心脏上的血管内，诸如冠状静脉，在该血管内，无引线医疗装置上的一个或多个电极可以与心脏的心外膜表面直接或间接接触。这样的无引线医疗装置的例子可以包括Maile等人提交的、标题为“LEADLESS CARDIACPACEMAKER HAVING A SENSOR WITH A LOWER POWER MODE”的、共同转让的美国专利申请公开US2016/0051823中所公开的无引线心脏起搏器(LCP)，该申请特此整个地通过引用并入。

这些引线和电极的布置和功能在上面以举例的方式、而非限制的方式进行了描述。根据患者的需要和可植入装置的能力，这些引线和电极的其他布置和使用是可能的。

患者管理系统100可以包括动态控制的刺激电路113。动态控制的刺激电路113可以根据患者目前的生理状况或机能状况来动态地确定治疗参数。患者状况(除了其他因素之外，诸如患者健康状态、HF进展、重塑或代偿失调、心率、姿势、姿势转变、身体活动、睡眠/醒着的状态、药物治疗、水合作用、饮食)可以影响心脏电性质和机械性质，因此影响HF治疗功效。在例子中，动态控制的刺激电路113可以基于传感器输入来确定诸如仅LV起搏和BiV起搏之间的刺激部位、或诸如SSP和MSP之间的刺激模式。动态控制的刺激电路113可以使用传感器输入以及可选地预定的刺激参数表来进一步确定刺激时序，诸如AVD或VVD值。刺激参数表包含各种患者身体状况和生理状态下的时序值(例如，AVD值)。动态控制的刺激电路113可以根据确定的刺激部位、刺激模式和刺激时序参数来向心脏递送电刺激。下面诸如参照图2来描述动态控制的刺激电路113的例子。

外部系统120可以使得可以对IMD 110进行编程并且从IMD 110接收信息，诸如经由通信链路103。外部系统120可以包括本地外部IMD编程器。外部系统120可以包括远程患者管理系统，该系统可以监视患者状态，或者调整诸如来自远程位置的一个或多个治疗。除了其他可能的功能之外，远程患者管理系统可以对收集的患者数据进行评估，并且提供警告通知。在例子中，远程患者管理系统可以包括充当用于收集的患者数据的存储和分析的中央集线器的集中式服务器。该服务器可以被配置为单计算和处理系统、多计算和处理系统或分布式计算和处理系统。远程患者管理系统可以另外地或可替代地包括一个或多个本地配置的客户端或安全地连接到所述服务器的远程客户端。客户端的例子可以包括个人台式机、笔记本计算机、移动装置或其他计算装置。系统用户(诸如临床医生或其他有资格的医疗专家)可以使用所述客户端来安全地访问所述服务器中的数据库中组装的存储的患者数据。

通信链路103可以包括以下中的一个或多个：感应遥测链路、射频遥测链路或电信链路，诸如互联网连接。通信链路103可以在IMD 110和外部系统120之间提供数据传输。传输的数据可以包括例如IMD 110获取的实时生理数据、IMD 110获取的并且存储在IMD 110中的生理数据、治疗历史数据或指示IMD操作状态的数据、给IMD 110的一个或多个编程指令，诸如将IMD 110配置为执行一个或多个动作的编程指令，所述一个或多个动作包括例如数据获取、装置自诊断测试或治疗递送。

动态控制的刺激电路113可以在外部系统120处实现，诸如使用从IMD 110提取的数据或存储在外部系统120内的存储器中的数据。动态控制的刺激电路113的部分可以分布在IMD 110和外部系统120之间。

IMD 110或外部系统120的部分可以使用硬件、软件或硬件和软件的任何组合来实现。IMD 110或外部系统120的部分可以使用可以被构造或配置为执行一个或多个特定功能的应用特定的电路来实现，或者可以使用可以被编程或以其他方式配置为执行一个或多个特定功能的通用电路来实现。这样的通用电路可以包括微处理器或其一部分、微控制器或其一部分、或可编程逻辑电路、或其一部分。例如，除了别的之外，“比较器”可以包括可以被构造为执行两个信号之间的比较的特定功能的电子电路比较器，或者比较器可以被实现为通用电路的一部分，该通用电路可以由指示该通用电路的一部分执行两个信号之间的比较的代码驱动。虽然是参照IMD 110描述的，但是患者管理系统100可以包括皮下医疗装置(例如，皮下ICD、皮下诊断装置)、可穿戴医疗装置(例如，基于贴片的感测装置)或其他外部医疗装置。

图2例示说明动态控制的心脏刺激系统200的例子。动态控制的心脏刺激系统200可以被配置为提供诊断信息，所述诊断信息包括，例如，各种患者生理状况或机能状况下的心脏状态的变化、以及推荐治疗参数值(诸如心脏电刺激的时序、部位和模式)。动态控制的心脏刺激系统200可以包括以下中的一个或多个：心脏传感器电路210、患者状况接收器220、治疗编程器电路230、存储器电路240、控制器电路250和用户接口260。在一些例子中，动态控制的心脏刺激系统200可以另外还包括治疗电路270，治疗电路270可以递送或调整治疗，诸如心脏电刺激。心脏监视系统200的至少一部分可以在AMD(诸如IMD110)中实现，或者分布在AMD或和外部系统(诸如外部系统120)之间。

心脏传感器电路210可以包括感测心脏信号的感测放大器。心脏信号可以从不同的心腔感测，诸如RA、RV、左心房(LA)或LV中的一个或多个。心脏信号可以在心脏经受固有节律(诸如窦性节律)时被感测，或者在心脏被根据刺激协议刺激(诸如在心房、心室或其他部位、以指定的速率或时序序列起搏)时被感测。心脏信号的例子可以包括诸如以下的心脏电信号：从身体表面非侵入性地感测的ECG、从皮下放置的电极感测的皮下ECG、或从引线108A-C中的一个或多个或罐壳体112上的电极感测的心内EGM。举例来说，而非限制，可以使用包括心房电极141或142中的一个的感测矢量来感测心房激活(用AS表示)，可以使用包括RV电极152-154中的一个的感测矢量来感测右心室激活(用RVS表示)，可以使用包括LV电极161-164中的一个的感测矢量来感测左心室激活(用LVS表示)。

另外地或可替代地，心脏信号可以包括指示心脏机械活动或患者血流动力状态的信号。在例子中，心脏信号可以包括从加速计或被配置为感测患者中的心音的麦克风感测的信号。在例子中，心脏信号可以包括心脏或胸阻抗信号。心脏机械信号可以包括血压传感器信号或指示心脏机械活动或血流动力状态的任何其他的传感器信号。

在一些例子中，心脏传感器电路210可以同时地或顺序地感测来自心腔的不同部位(诸如LV处的多个部位)的两个或更多个心脏信号。心脏传感器电路210可以使用相应的感测矢量来感测来自两个或更多个LV部位的LV EGM。LV感测矢量的例子可以包括双极感测矢量，诸如在161-164之中选择的一对电极之间的双极感测矢量。可替代地，LV感测矢量可以是在电极161-164中的一个和定位在不同腔上或不同引线上的另一个电极(诸如RV引线108B上的电极152-155中的一个、或RA引线108A上的电极141或142)之间。LV感测矢量的另一个例子可以包括单极感测矢量，诸如电极161-164中的一个和罐壳体112之间的单极感测矢量。

心脏传感器电路210可以对感测的心脏信号进行处理，所述处理包括放大、数字化、滤波或其他信号调理操作。从处理的心脏信号，心脏传感器电路210可以检测信号特征，或者执行指示患者心脏状况或治疗功效的测量、或由刺激引起的并发症。信号特征的例子可以包括指示固有心脏活动的时间特征或形态特征，诸如P波、Q波、R波、QRS波群、或可以从表面ECG、皮下ECG或心内EGM检测到的T波、引起的心脏活动(诸如响应于心脏的电刺激而引起的电激活或机械激活)的时序和强度。强度测量的例子可以包括信号振幅、斜率或信号振幅的变化速率、变换的生理信号(诸如集成信号)的振幅、或频域测量(诸如功率谱密度)。时序测量的例子可以包括在不同的心腔处感测到的心脏激活之间的时间延迟(例如，心房和心室之间的PRI或AVI、或RV到LV感测到的间隔)、或者不同起搏部位之间的时间延迟(例如，各种LV部位之间的感测延迟)。

患者状况接收器220可以接收关于患者长期和短期生理状况或机能状况的信息。长期或短期患者状况的变化可以影响心脏电气性质和机械性质以及患者血流动力响应。结果，如果没有被及时地、适当地调整以适应变化的患者状况，则治疗可能不是那么有效。在患者状况接收器220处可以接收生理信号(诸如心脏信号、肺信号、神经信号或生化信号)。生理信号的例子可以包括ECG、心内EGM、心率信号、心率变化性信号、心血管压力信号、心音信号、呼吸信号、胸阻抗信号、呼吸声音信号、或一个或多个生物标志物的血液化学测量或表达水平。除了别的之外，机能信号的例子可以包括患者姿势、步态、平衡、或身体活动信号。除了别的之外，传感器电路可以使用运动传感器(诸如加速计)、陀螺仪(其可以是一轴、两轴或三轴陀螺仪)、磁强计(例如，罗盘)、测斜仪、测角仪、测高仪、电磁跟踪系统(ETS)或全球定位系统(GPS)传感器来感测机能信号。在另一个例子中，机能信号可以包括关于睡眠状态信号的信息，诸如睡眠或醒着的状态、睡眠位置切换的频率或持续时间、睡眠斜度、或睡眠质量的其他指示符。在另一个例子中，机能信号可以包括关于食物或饮料摄入的信息(例如，一次吞咽的量)、咳嗽或送气检测。在一些例子中，关于患者生理状况或机能状况的信息可以被存储在存储装置(诸如电子医疗记录(EMR)系统)中，患者状况接收器220可以被配置为响应于用户输入或特定事件的触发来从存储装置接收患者状况。

在一些例子中，患者状况接收器220可以接收关于患者医疗历史、药物治疗摄入、住院治疗、外科手术、心脏重塑、恶化的心力衰竭时间(诸如心力衰竭代偿失调)或HF共病症。在一些例子中，患者状况接收器220可以接收装置植入信息，诸如可植入引线的位置。例如，除了其他的可能的LV位置之外，LV引线108C可以被植入在游离壁处、前部、侧面或后部。LV引线位置可以影响治疗功效，并且可以用于确定刺激部位、模式和时序参数。在一些例子中，除了其他的血流动力参数或其他的临床诊断之外，患者状况接收器220可以另外还包括患者超声心动图推导的测量，诸如射血分数、心肌收缩力、心脏时序或主动脉速度。

治疗编程器电路230可以产生关于从患者状况接收器220接收的、特定的患者生理状况或机能状况下的心脏状态的变化的诊断，并且推荐治疗参数值，所述治疗参数值包括，例如，心脏电刺激的时序、部位和模式。治疗编程器电路230可以被实现为微处理器电路的一部分，所述微处理器电路可以是专用的处理器，诸如数字信号处理器、专用集成电路(ASIC)、微处理器、或用于对包括生理活动信息的信息进行处理的其他类型的处理器。可替代地，微处理器电路可以是可以接收并且执行执行本文中所描述的功能、方法或技术的指令集的通用处理器。

治疗编程器电路230可以包括包含一个或多个其他的电路或子电路的电路组，所述一个或多个其他的电路或子电路包括以下中的一个或多个：PRI/AVI估计器电路235、刺激部位选择器电路231、刺激模式选择器232和刺激时序调整器电路233。这些电路可以单独地或者相组合地执行本文中所描述的功能、方法或技术。在例子中，所述电路组的硬件可以被不变地设计为执行特定的操作(例如，硬连线的)。在例子中，所述电路组的硬件可以包括可变地连接的物理组件(例如，执行单元、晶体管、简单的电路等)，所述物理组件包括被物理地修改(例如，不变质量的颗粒的磁性地、电地可移动的放置等)为对特定操作的指令进行编码的计算机可读介质。在连接物理组件时，硬件组成的基本电性质改变，例如，从绝缘体变为导体，或者反过来。所述指令使得嵌入式硬件(例如，执行单元或加载机构)能够经由可变连接、用硬件创建所述电路组的在操作中时执行特定操作的部分的构件。因此，当所述装置正在操作时，所述计算机可读介质通信地耦合到所述电路组构件的其他组件。在例子中，所述物理组件中的任何一个都可以被用在多于一个的电路组的多于一个的构件中。例如，在操作下，执行单元在一个时间点可以被用在第一电路组的第一电路中，并且在不同的时间被第一电路组中的第二电路或第二电路组中的第三电路重复使用。

刺激部位选择器电路231可以被配置为根据接收的患者状况来确定用于起搏的心腔。在例子中，刺激部位选择器电路231可以在仅LV起搏和BiV起搏之间选择。BiV起搏是指同时地或者以指定的时间偏移顺序地刺激LV和RV这二者。在一些患者中，BiV起搏可以提供比被配置为仅刺激LV的仅LV起搏更好的心脏同步性和心脏收缩性。然而，患者生理状况或机能状况的变化(例如，心率增大、或从仰卧到站着的姿势转变)可以改变AV状况、心室收缩性、或其他心脏性质。除了其他治疗调整之外，起搏腔可能需要被切换，以保持足够的治疗功效。刺激部位选择器电路231可以响应于患者状况的变化来发起刺激部位评定，并且基于心率增大和AV状况异常的指示符(诸如PRI或AVI的延伸或PRI或AVI的不规则性增大)来在仅LV起搏和BiV起搏之间确定。下面诸如参照图6来讨论在仅LV起搏和BiV起搏之间确定刺激部位以适应患者状况的变化的例子。

刺激模式选择器电路232可以被配置为根据接收的患者状况来在单部位起搏(SSP)和多部位起搏(MSP)之间确定。可以在一个或多个心腔或这些腔中的任何一个周围的组织的内部的两个或更多个部位处、或者在这些心腔或组织的心外膜表面上递送MSP。在MSP期间，可以同时地或者以小于心脏周期的感测的或起搏的时间间隔值的心室内延迟顺序地在两个或更多个心脏部位处递送脉冲串。

在例子中，刺激模式选择器电路232可以响应于患者状况的变化来发起刺激模式评定，并且使用从RV部位到各种候选LV部位(诸如与LV电极161-164相对应的那些部位)测得的心室间间隔来在两个或更多个LV部位处、在SSP起搏和MSP起搏之间确定。心室间间隔表示RV部位和各种LV部位之间的不同步的程度。刺激模式选择器电路232可以扫过多个候选LV电极来识别具有满足指定的条件(诸如患者状况相关的阈值)的对应的心室间间隔的那些LV部位，并且基于候选电极识别来选择SSP或MSP。下面诸如参照图7来讨论在SSP和MSP之间确定刺激模式以适应患者状况的变化的例子。

刺激时序调整器电路233可以被配置为根据接收的患者状况来确定刺激时序参数(例如，AVD、VVD或ILVD)。刺激时序参数定义心脏激活的时序序列，并且可以影响治疗功效和患者血流动力响应。在例子中，刺激时序调整器电路233可以使用接收的患者状况下的PRI或AVI来确定AVD。如前面所讨论的，PRI或AVI在许多患者生理状况或机能状况下可以变化。PRI或AVI可以直接从在特定的患者状况下感测的心脏信号测得。可替代地，可以在起搏期间动态地估计PRI或AVI，诸如由PRI/AVI估计器电路235提供。

AVD可以被确定为心房感测(AS)或心房起搏(AP)激活到感测RV激活(RVS)之间的间隔和AS或AP到感测LV激活(LVS)之间的间隔的线性组合。可替代地，可以动态地创建各种患者状况下的AVD值，并且将这些AVD值存储在存储器电路240中。用图表表示，可以将AVD值组织在刺激参数表(诸如在下面的图3A-3B中所描绘的刺激参数表)中。耦合到存储器电路240的刺激时序调整器电路233可以从刺激参数表搜索接收的患者状况，并且识别与该患者状况相对应的推荐的AVD。刺激时序调整器电路233可以通过每当患者处于该状况时就切换到适用的表条目来执行动态的AVD调整。在例子中，可以基于逐个心跳来调整AVD。下面诸如参照图3-图4来讨论使用患者状况指示的刺激参数表调整AVD的例子。

PRI/AVI估计器电路235可以被配置为动态地确定起搏期间的PRI或AVI。PRI/AVI估计器电路235可以耦合到以下中的一个或多个：刺激部位选择器电路231、刺激模式选择器电路232或刺激时序调整器电路233。电路231-233可以使用动态地确定的PRI或AVI来更新刺激参数表、或在仅LV起搏和BiV起搏之间确定、或在SSP和MSP之间确定。

PRI/AVI估计器电路235可以被配置为测量与假融合心跳相对应的AVD和PRI或AVI之间的偏移，诸如通过如下面将参照图5讨论的测试处理来测量。所述偏移可以被存储以供未来使用。当患者生理状况或机能状况的变化被检测到时，可以使用导致假融合的AVD和存储的偏移的组合来估计PRI或AVI。照此，可以在不暂停心室起搏的情况下估计PRI或AVI。下面诸如参照图5来讨论起搏期间的PRI或AVI的动态确定的例子。

治疗电路270可以被配置为根据治疗编程器电路230产生和推荐的参数值来产生治疗。所述治疗可以包括经由引线108A-C中的一个或多个和相应地附连的电极递送到起搏部位的电刺激。治疗电路270可以被配置为递送仅LV起搏或BiV起搏。另外地或可替代地，治疗电路270可以被配置为产生用于刺激一个心脏部位的SSP、或用于在同一心脏周期内刺激心脏的两个或更多个部位的MSP。在例子中，可以在LV内递送MSP。LV MSP可以具有单极起搏配置，在该配置中，只有一个电极(例如，阴极)是LV电极，另一个电极(例如，阳极)是IMD罐壳体112。在另一个例子中，可以使用真实的双极配置，在该配置中，阴极和阳极这二者都是LV电极。在又一个例子中，可以使用扩展的双极配置，在该配置中，一个电极(例如，阴极)是LV电极，另一个电极(例如，阳极)是RA电极(诸如电极141或142中的一个)或RV电极(诸如电极152-155中的一个)。在另一个例子中，可以使用三极配置，该配置可以包含共同用作阴极的两个LV电极、或共同用作阳极的、从RA和RV电极选择的两个电极。在一些例子中，一个或多个LV电极可以分布在一个或多个LV引线、导管或未系留的起搏单元中。

在一些例子中，治疗电路270可以发起或调整非心脏组织(诸如神经组织)处的电刺激或其他治疗类型，诸如复律治疗、除颤治疗或包括向组织或器官递送药物的药物治疗。在一些例子中，治疗电路270可以修改现有的治疗，诸如调整刺激参数或药物剂量。

控制器电路250可以控制治疗编程器电路230、存储器电路240、治疗电路270的操作、以及这些组件和相应的子组件之间的数据流程和指令。在例子中，控制器电路250可以更新刺激参数表。可以周期性地或者响应于触发事件，更新刺激参数表。在一些例子中，控制器电路250可以以根据表更新历史(诸如表更新的趋势)的频率更新刺激参数表，以使得可以根据历史趋势来安排下一次更新。下面诸如参照图4来讨论创建和更新刺激参数表的例子。控制器电路250可以另外还控制治疗电路270根据选定的刺激部位、刺激模式和刺激时序参数来递送HF治疗。

用户接口260可以包括使得系统用户能够对用于电刺激或者用于感测心脏信号的参数进行编程的输入装置。输入装置的例子可以包括键盘、屏上键盘、鼠标、跟踪球、触控板、触摸屏或其他指点或导航装置。输入装置可以使得系统用户能够激活HF治疗的自动编程，诸如特定的患者状况下的刺激部位、刺激模式和刺激时序参数的自动确定。输入装置还可以使得系统用户能够确认、拒绝或以其他方式修改自动确定的治疗编程。

用户接口260可以包括用于显示治疗编程(诸如自动地确定的刺激部位、刺激模式和刺激时序参数)的显示器。输出单元230可以包括用于生成所述信息的硬副本的打印装置。所述信息可以以表格、图表、趋势、示图或任何其他类型的文本、制表或图形呈现格式呈现。除了别的之外，用于显示的附加信息可以包括从心脏传感器电路210感测的心脏信号、从感测的心脏信号推导的信号特征或测量(例如，PRI或AVI)、从患者状况接收器220接收的患者生理状况或机能状况的信息、或装置状态信息(诸如引线阻抗和完整性)、蓄电池状态(诸如蓄电池的剩余寿命)、或心脏刺激阈值、或与一个或多个心脏部位处的刺激相关联的并发症。

患者状况指示的起搏优化

图3A-3B例示说明刺激参数表的例子，所述刺激参数表包括各种患者生理状况和身体状况下的刺激时序的推荐值。除了别的之外，所述状况的例子可以包括姿势(例如，除了其他姿势之外，仰卧、坐着、站着、或姿势之间的转变)、走路、跑步、睡眠、一天中的时间(例如，白天、夜晚、或一天期间的特定持续时间)、饮食、水合作用、药物治疗摄入、心率、心率变化性、心律失常事件(例如，心房纤颤、心室心动过速、心室早发性收缩、后心律失常)、心房激活模式(例如，心房起搏或心房感测)。本发明人已经认识到所述状况单个地或相组合地可以影响心脏组织性质和患者血流动力。结果，在一个状况下编程的治疗在不同的状况下可能不能同样地有效。可以在不同的患者状况下推荐不同的AVD值以实现期望的治疗功效和患者结果。

图3A所示的表300和图3B所示的表350每个都可以被实现为多维数组、关联图、或用于存储在存储器电路240中的其他的数据结构。举例来说，而非限制，表300包括特定的心率(HR)310、姿势320和心房激活模式330下的刺激时序值，诸如AVD值。HR 310可以分为多个HR范围，姿势320可以包括仰卧、坐着或站着姿势中的一个或多个，心房激活模式330可以包括一个或多个心房感测(AS)模式和心房起搏(AP)模式。用于AS的AVD在下文中被称为感测的AVD，用于AP的AVD在下文中被称为起搏的AVD。表300的每个条目可以包括对应的患者状况下的推荐的AVD值。例如，表条目301包含与落在60-70bpm范围内的心率和站着的姿势相对应的推荐的起搏的AVD，该AVD用AVD*表示。当AVD*被编程到治疗电路时，如果没有固有的心室活动在AVD*的时间段内被检测到，则可以以AVD*的偏移，在心房起搏之后递送心室起搏脉冲。在一些例子中，表300可以包括特定的心率(HR)310和心房激活模式330下的刺激时序值(例如，AVD值)，而不管患者姿势如何。换句话说，可以从表300排除姿势320。图3B所示的表350包括特定的HR 310、一天中的时间340和心房激活模式330下的刺激时序值，诸如AVD值。通过非限制性的例子，并且如图3B所示，一天中的时间340可以包括白天和夜晚。表350的每个条目可以包括对应的患者状况下的推荐的AVD值。例如，表条目302包含夜晚期间的、与落在60-70bpm范围内的心率相对应的推荐的起搏的AVD，该AVD用AVD*表示。在例子中，一天中的时间340可以包括24小时时间段内的一天期间的若干个时间段。在各种例子中，表300或350可以被扩增为包括其他状况。例如，表300可以包括一天中的时间340，或者表350可以包括关于患者姿势320的信息。患者状况(包括，但不限于，HR 310、姿势320、心房激活模式330和一天中的时间340)的各种组合或置换已经被本发明人设想在类似于表300或350的刺激参数表中实现，这在本文档的范围内。

在各种例子中，表300或350的至少一些条目可以另外地或可替代地包括除了AVD之外的刺激时序参数的推荐值。在例子中，表条目可以包括心率、姿势和心房激活模式的对应的患者状况下的推荐的RV-LV延迟(VVD)。VVD表示心脏周期内的用于BiV起搏或CRT治疗(诸如由系统用户选择或者由刺激部位选择器电路231确定)的LV起搏脉冲和RV起搏脉冲之间的偏移。在一些例子中，VVD可以被设置为零，以使得LV起搏和RV起搏被同时递送。在另一个例子中，至少一些表条目可以包括推荐的LV内时间偏移(ILVD)。ILVD表示当LV MSP被系统用户选择或者被刺激模式选择器电路232确定时、在心脏周期内、在不同的LV部位处分别递送的LV起搏脉冲之间的偏移。可以经由如图1所示的LV电极161-164中的两个或更多个递送LV MSP。

表300或350可以被扩增为包括除了刺激时序参数之外的信息。在例子中，表300或350的至少一些条目可以另外地或可替代地包括关于刺激部位的信息(诸如仅LV起搏或BiV起搏的指示)或关于刺激模式的信息(诸如SSP或MSP的指示)。如以上参照图2所讨论的，仅LV起搏或BiV起搏之间的选择、SSP或MSP之间的选择在不同的患者身体状况和生理状况下可以变化。扩增的表300或350因此对于各种患者状况下的刺激部位、模式和时序值提供综合性的治疗推荐。在例子中，扩增的表300或350的条目可以被构造为存储器电路240中的类结构，该类结构包含刺激部位、模式和时序参数中的一个或多个的值。例如，一个表条目可以包括(AVD、仅LV起搏)，另一个表条目可以包括(AVD，BiV起搏、VVD、MSP、ILVD)。在例子中，表条目中的一个元素(例如，AVD值、BiV起搏或MSP)可以被应用于共享共同的状况的若干个表条目。例如，如果由坐着的姿势、AS和大于100bpm的HR定义的状况推荐BiV起搏，则可以对所有的状况都推荐BiV起搏，只要包含“坐着”的姿势即可，而不管心率范围或心房激活模式(AS或AP)如何。在另一个例子中，如果对于由站着的姿势、AS和70-80bpm内的HR定义的状况推荐MSP，则可以对所有的状况都推荐MSP，只要包含“站着”的姿势即可，而不管心率范围或心房激活模式如何。

在一些例子中，可以构造多个刺激时序参数值表，并且将这些表存储在存储器电路240中，诸如仅包含各种患者状况下的AVD值的AVD表、仅包含各种患者状况下的VVD值的VVD表、或仅包含各种患者状况下的ILVD值的ILVD表。所述表可以包括不同的患者生理状况或机能状况。在例子中，刺激时序调整器电路233可以参考VVD表来确定当BiV起搏被选择时、特定的患者状况下的最佳的VVD值，诸如经由刺激部位选择器电路231来确定。在另一个例子中，刺激时序调整器电路233可以参考ILVD表来确定当MSP模式被选择时、特定的患者状况下的最佳的ILVD值，诸如经由刺激部位选择器电路231来确定。刺激时序调整器电路233可以参考AVD表，而不管刺激部位的选择和刺激模式的选择如何。

图4A-4B例示说明用于初始化和更新刺激参数表(诸如表300或350)的方法。表初始化和更新方法可以在如图2所示的控制器电路250中实现并且由控制器电路250执行。如图4A中的流程图410所示，表初始化在411开始，在411，接收将包括在表中的患者生理状况和身体状况。可以对患者状况对心脏响应和患者血流动力的影响进行分析。在例子中，可以使用P波到R波间隔(PRI)(诸如从ECG或心内EGM测得)、胸阻抗、心音、或指定的患者生理状况或机能状况下的来自其基准测量的脉冲转变时间来评定患者状况的影响。对患者血流动力响应或心脏响应有影响的患者状况可以包括在刺激参数表中。

在412，可以执行测试协议。测试协议可以包括建立各种患者状况，诸如使患者保持特定的姿势、诱导患者心率(例如，通过心房起搏或者通过控制的锻炼)达到指定的心率范围、或者建立其他的患者状况。可以测量心房感测AS期间的PRI或心房起搏AP期间的AVI。PRI或AVI的测量可以包括感测RV感测(RVS)部位或LV感测(LVS)部位中的一个或多个处的心室响应，诸如通过使用包括RV电极(例如，152-154中的一个)的RV感测矢量、或包括LV电极(例如，161-164中的一个)的LV感测矢量来感测。RV或LV感测矢量可以是单极感测矢量，该矢量包括作为阴极的RV或LV感测电极和作为阳极的装置罐112。在例子中，在412测得的PRI或AVI可以包括以下中的一个或多个：AS到RVS间隔、AS到LVS间隔、AP到RVS间隔和AP到LVS间隔。在一些例子中，测试协议可以包括获取附加信息，诸如患者超声心动图推导的测量、或各种患者状况下的其他的血流动力参数或临床诊断。

在413，可以使用PRI或AVI测量或者可选地连同在412获取的其他信息来计算一个或多个刺激时序参数，诸如AVD。感测的AVD和起搏的AVD均可以使用在RV和LV处测得的PRI或AVI的组合来计算。在例子中，使用加权的组合(诸如以下方程中的组合)来确定AVD：

AVD＝k1*AV_R+k2*AV_L+k3 (1)

在方程(1)中，AV_R表示AS或AP到RVS之间的间隔，AV_L表示AS或AP到LVS之间的间隔。在例子中，如果RV和LV之间的心室内间隔Δ_LR＝AV_L-AV_R小于零，则可以仅使用AV_L来计算AVD，也就是说，AVD＝k2*AV_L。在例子中，k2大致在0.5和1之间。如果Δ_LR等于或大于零，则如以上方程(1)中所给出的，可以按照AV_R和AV_L的加权组合来计算AVD。可以根据LV和RV感测的同步性来选择权重因子k1和k2以及标量偏置k3。在例子中，可以使用来自患者人群的起搏数据、从超声心动图研究获得的数据或其他临床诊断来凭经验确定权重因子。在例子中，可以分别地产生权重因子并且使用这些权重因子来计算用于不同的心室刺激部位(仅LV或BiV)或者用于不同的LV引线位置(例如，前部LV或游离壁)的AVD。

在一些例子中，AVD计算可以另外还包括心跳筛选处理。AS期间满足感测准则的足够数量(例如，3-20)的LVS或RVS心跳是获得更可靠的感测的AVD所需的。类似地，AP期间满足感测准则的足够数量(例如3-20)的LVS或RVS心跳是获得更可靠的起搏的AVD所需的。在例子中，使用中值、均值或多个PRI或AVI测量上的其他中心趋势来确定AVD，诸如根据方程(1)来确定。在一些例子中，如果在指定的时间或若干个心脏周期内没有足够的LVS或RVS心跳，则可以使用感测的AVD来确定起搏的AVD。在例子中，如果Δ_LR大于零毫秒(msec)，则可以确定感测的AVD大致为60msec，长于感测的AVD。如果Δ_LR等于或小于零毫秒，则可以确定感测的AVD大致为45msec，长于感测的AVD。

如此确定的AVD取决于RVS或LVS。在一些例子中，RV或LV感测电极可以不同于RV或LV起搏电极。因为使用来自RV或LV感测电极的测量来估计AVD，所以估计的AVD在被应用于不同的RV或LV来递送起搏治疗时可能不是最佳的，至少是因为感测电极部位和起搏电极部位处的心脏激活之间的时间偏移(Δ_SP)。参照图1，以举例、而非限制的方式，感测电极LV1161用于测量AV_L(AS或AP到LVS之间的间隔)，而LV起搏是经由包括不同的电极LV3163和罐112的LV起搏矢量递送的。可以在已知的患者状况下测量电极LV1和LV3之间的感测-起搏电极时间偏移Δ_SP，并且将该时间偏移Δ_SP应用于其他患者状况。以举例、而非限制的方式，可以在相对容易管理的患者状况下测量Δ_SP，诸如当患者在俯卧的位置上时以降低速率限制(LRL)起搏。测得的Δ_SP可以被存储在存储器电路240中以供未来使用。

在414，如果确定RV或LV感测电极不同于RV或LV起搏电极，则在415，可以通过添加感测-起搏电极时间偏移Δ_SP来校正各种患者状况下的AVD，所述各种患者状况包括与在其下确定Δ_SP的可容易管理的状况不同的状况。在416，可以将校正的AVD添加到刺激参数表。如果在414，同一心室电极用于心室感测和心室起搏，则不需要AVD校正；在416，可以将在413计算的AVD添加到刺激参数表。在一些例子中，可以对照在其下计算AVD的状况的相应的交互限制来筛选这些状况，诸如如图3A-3B所示的HR范围、患者姿势、心房激活模式(例如，AS或AP)、或一天中的时间。例如，在特定的患者状况下，当起搏速率受降低速率限制(LRL)和/或最大跟踪速率(MTR)的限制时，可以确定AVD。交互限制可以被编程到执行测试协议的系统或装置。对于患者状况的这样的交互限制对于在表初始化中执行测试协议期间以及在根据表中的AVD值的电刺激治疗期间的安全操作可以是有益的。

图4B是例示说明更新刺激参数表(诸如使用方法410创建的表)的方法的流程图420。可以在指定的时间周期性地更新该表，诸如每一分钟、每几分钟、每一小时、每天、每指定的几天、每周、每个月、等等。在一些例子中，可以使用表更新历史(诸如表更新的趋势)来确定表更新的频率。然后可以根据历史趋势来安排下一次表更新。例如，可以安排下一次表更新不长于患者历史中的时间跨度(例如，一年)内的最短的更新时间段(即，两次相邻的更新之间的时间间隔)。

可以在整个表或表的一部分(诸如与一个特定的状况(例如，站着的姿势)相对应的那些表条目)上执行刺激参数表的更新。表更新的频率对于表的不同部分可以是变化的，以使得表的一部分的更新频率可以高于表的另一个部分。在例子中，与更常发生的状况(诸如较低的HR范围(例如，<100bpm))相对应的表条目的更新频率可以高于与不常见的或不太可实现的状况(诸如较高的听力范围(例如，>100bpm))相对应的表条目。

另外地或可替代地，表更新可以由特定事件触发。在421，监视对于表更新的触发事件，包括，例如，除了别的之外，在指定的时间段期间接收的起搏治疗患者的量(例如，百分比)、心力衰竭恶化或代偿失调事件、对于CRT的血流动力响应、心率、姿势、身体活动、心音、固有心跳的发生、AVD推荐的突然的大的变化。在例子中，可以基于指定的患者状况下的PRI或AVI的变化性来确定表更新频率。在例子中，可以从特定的患者状况下的多个PRI或AVI计算方差、标准差、范围或其他铺展测度。较高的PRI变化性(诸如当超过指定的阈值时)可以指示特定的患者状况下的不规律的AV传导和不太高效的心脏机能。这可以触发刺激参数表的评定和更新。

如果在422，一个或多个触发事件发生并且满足特定的条件(例如，超过阈值或者落在指定的值范围内)，则在423，可以对患者生理状况或机能状况进行评定以确定它们是否继续影响患者心脏响应或血流动力响应。根据影响，可以从表移除现有状况，或者可以将新的状况整合到表中。在424，可以在更新的状况下重新测量AS期间的PRI或AP期间的AVI，并且可以确定AVD，连同其他时序参数，诸如通过使用与前面参照图4A讨论的方法类似的方法来确定。

表条目(诸如AVD或其他刺激时序参数)的更新需要感测RV或LV活动(分别地，RVS或LVS)并且测量PRI或AVI。通常，这可能至少需要临时暂停心室起搏治疗。这可能是不利的，因为即使短时间段内制止起搏也可能引起有害的患者结果。为了确保表更新期间的不间断起搏，可以使用动态的PRI或AVI确定的方法，诸如下面参照图5所讨论的方法。可以估计PRI或AVI，并且刺激参数表可以在不需要暂停起搏治疗或者以其他方式有损正在进行的起搏治疗的情况下更新。

起搏时的PRI/AVI确定

图5例示说明用于动态地确定起搏期间的PRI或AVI的方法500。方法500可以在系统200中实现并且由系统200执行。动态地确定的PRI或AVI可以用于更新刺激参数表、在仅LV起搏和BiV起搏之间切换、在SSP和MSP之间切换、或者需要在不暂停心室起搏治疗的情况下估计PRI或AVI的其他处理。

方法500包括用于估计受控的患者状况(诸如已知的心率范围和已知的姿势)下的偏移(Δ_I-PF)的处理510。可以在与假融合心跳相对应的AVD和PRI或AVI之间确定偏移Δ_I-PF。假融合心跳是通过在固有心脏去极化上叠加无效的起搏刺激而生成的心脏去极化的心电图表示，诸如ECG上的自发QRS波群、或心室EGM上的固有心室心跳。假融合在固有心率非常接近于起搏速率时发生。起搏刺激(诸如根据AVD递送的RV起搏尖峰或LV起搏尖峰)是无效的，因为它在自发QRS的绝对不反应期内暂时发生。

在511，可以逐渐地调整AVD，并且可以根据调整的AVD来递送心室起搏。在例子中，可以将AVD初始化为短于PRI的小的值，并且以指定的步长大小(诸如大约5-10msec)逐渐地增大。在另一个例子中，AVD可以从大于PRI的大的初始值开始，并且以指定的步长大小逐渐地减小。可以以逐渐调整的AVD值中的每个递送心室起搏。可以从ECG、心内EGM或生理传感器信号监视对于心室起搏的引起的心脏响应。在例子中，引起的心脏响应包括RV或LV感测电极感测到的心脏电信号的形态。在另一个例子中，引起的心脏响应包括心音信号或指示对于起搏的心脏机械响应的信号的形态。假融合具有在固有QRS波群或固有心室形态上叠加起搏尖峰的特有的形态。如果在513，所述形态指示假融合已经发生，则从叠加的波形形态，个性化的偏移Δ_I-PF可以被测量为AVD_PF和固有PRI之间的间隔，也就是说，Δ_I-PF＝PRI-AVD_PF，其中，AVD_PF表示诱导假融合的AVD。如果在513，没有假融合发生，则在511，可以继续调整AVD。在一些例子中，偏移Δ_I-PF可以在大约10-15msec之间的范围内。偏移Δ_I-PF可以被存储在存储器电路240中以供未来使用。

动态的PRI或AVI确定的处理可以从520开始，在520，可以周期性地触发起搏治疗(诸如CRT或MSP)期间的PRI估计。除了别的之外，触发PRI估计的事件可以包括刺激参数表更新、刺激部位更新(例如，仅LV起搏和BiV起搏之间的切换)、或刺激模式更新(例如，SSP和MSP之间的切换)。在530，可以逐渐地增大目前的正在进行中的起搏治疗的AVD，诸如以大约5-10msec的指定的步长大小。在AVD逐渐变长的起搏期间可以监视心室起搏形态。如果在540，假融合形态被检测到，则可以终止AVD调整处理，并且可以记录与假融合相对应的目前的AVD，AVD_PF’。注意，AVD_PF’是在目前的患者状况下测得的，该患者状况可以不同于在513在其下确定AVD_PF和Δ_I-PF的患者状况。在550，可以使用AVD_PF’和存储的偏移Δ_I-PF来估计目前的患者状况下的估计的PRI，ePRI：

ePRI＝AVD_PF’+Δ_I-PF (2)

根据(2)的PRI的估计假定Δ_I-PF基本上不受变化的患者状况的影响。因为530处的AVD扩展在假融合处停止(在这个点处，起搏治疗仍被递送)，并且永远不会超过该点，所以在PRI确定处理期间可以有效地保持起搏治疗。另外，使用预先存储的Δ_I-PF还可以缩短用于PRI或AVI计算的时间、节省蓄电池功率、并且节约计算资源。

如将参照图6所讨论的，估计的PRI或AVI可以用于根据方程(1)更新刺激时序参数，诸如AVD，或者用于在各种患者生理状况或机能状况下重新评定和选择仅LV起搏和BiV起搏之间的刺激部位。可以从估计的PRI或AVI推导RV感测部位和一个或多个LV感测部位之间的心室间延迟。如下面将参照图7所讨论的，心室间间隔可以用于在各种患者状况下评定SSP和MSP之间的刺激模式选择。

仅LV起搏和BiV起搏之间的动态刺激部位切换

图6例示说明用于在仅LV起搏和BiV起搏之间确定的方法600的例子。方法600可以在如图2所示的刺激部位选择器电路231中实现并且由刺激部位选择器电路231执行。在例子中，方法600可以用于逐个心跳地确定刺激部位(仅LV起搏或BiV起搏)、或者在指定的时间周期性地调整刺激部位。

方法600从610开始，在610，识别患者生理状况或机能状况。患者状况(除了别的之外，诸如心率、患者姿势、身体活动、心房激活模式)可能对仅LV起搏或BiV起搏期间的血流动力结果有影响。在620，测量PRI或AVI。可以从表面ECG测量PRI，并且可以从心房感测(AS)或心房起搏(AP)事件到右心室感测(RVS)事件测量AVI。在例子中，可以在保持起搏治疗的同时估计PRI或AVI，诸如通过使用基于假融合检测的方法500。在630，检测触发事件。触发事件可以包括患者生理状况或机能状况的变化，诸如姿势变化、身体活动强度变化、或患者HF状态的慢性变化(诸如代偿失调事件)。在例子中，触发事件包括当患者保持当前的生理状况或身体状况时的心率的增大。例如，如果Y次心跳中有X次心跳超过心率阈值，则刺激部位评定可以被触发。在例子中，五次连续的心跳中有三次心跳超过每分钟100次心跳(bpm)的速率截止点可以触发刺激部位评定。可替代地，在630，可以在指定的时间周期性地执行刺激部位评定。

如果在630满足心率准则，则在640，可以将测得的PRI与PRI阈值(PRI_TH)进行比较。在例子中，PRI_TH大致在250-270msec之间的范围内。在一些例子中，可以凭经验对各种患者状况确定阈值PRI_TH，诸如通过使用心电图数据或其他心力衰竭诊断。PRI_TH可以是患者状况相关的，以使得一个患者状况下的PRI_TH可以不同于另一个不同的患者状况下的PRI_TH。在例子中，PRI_TH可以是心率相关的。装置的较低速率限制(LRL)下的PRI_TH可以被设置为第一值，诸如大约270msec。装置的最大跟踪速率(MTR)下的PRI_TH可以被设置为较低的值，诸如大约200msec。LRL和MTR之间的心率下的PRI_TH可以通过使用线性曲线、分段线性曲线、指数曲线或其他非线性曲线而被插值在200msec和270msec之间。如果PRI超过患者状况指示的阈值PRI_TH，则在650，推荐BiV起搏。

如果PRI没有超过阈值PRI_TH，则在660，可以对PRI的变化性进行评估。可以使用来自指定的患者状况下的多个PRI或AVI的方差、标准差、范围或其他铺展测度来测量变化性。如果在660，PRI变化性超过患者状况指示的PRI变化性阈值PRIvar_TH，则在650，推荐BiV起搏。变化性较大的PRI可以指示不规律的AV传导和心脏机能退化，在这种情况下，BiV起搏对于提供增强的同步心室收缩和改进的心脏性能可能优于仅LV起搏。如果PRI基本上没有变长(例如，降至阈值PRI_TH以下)并且变化性没有那么大(例如，降至变化阈值PRIvar_TH以下)，则在670，可以推荐仅LV起搏。

可以逐个心跳地执行刺激部位选择或仅LV起搏和BiV起搏之间的切换。可替代地，为了改进PRI和PRI变化性测量的可靠性，可以在多个N次心跳上对PRI和PRI变化性进行分析，其中，N是正整数。在例子中，N在10次心跳和20次心跳之间。N次心跳可以是连续的心跳。可替代地，N次心跳可以是不连续的。例如，每5-15秒感测心跳，从该心跳计算PRI，并且可以从N次心跳计算N个PRI。640和660处的决策可以是基于N次心跳中的至少M次心跳显示出PRI延长(在640)或者可变性增大(在650)。在例子中，M等于或大于N的50％。在另一个例子中，可以在多个N次心跳上对仅LV起搏或BiV起搏决策进行评估。如果对于所有的N次心跳都推荐仅LV起搏，则在670，推荐LV。如果对于所有的N次心跳都推荐BiV起搏，或者在整个N次心跳上都推荐仅LV起搏和BiV起搏的混合，则在650，推荐BiV起搏。

方法600基于AV传导性质(包括PRI或AVI的延长或增大的变化性)来在仅LV起搏和BiV起搏之间确定。方法600可以另外还使用感测的心室间间隔来确定刺激部位。心室间间隔表示LV和RV之间的激活延迟，并且可以被计算为(1)AS到RVS间隔和(2)AS到LVS间隔之间的差值、或(1)AP到RVS间隔和(2)AP到LVS间隔之间的差值。在例子中，如果心室间间隔小于阈值(例如，20msec)(这可以表明不存在左束支传导阻滞)，则在650，推荐BiV。如果心室间间隔等于或大于阈值(这表明RV激活大幅落后于LV激活，诸如超过20msec)，则可以应用640和660处的PRI和PRI变化性准则来在仅LV起搏和BiV起搏之间确定。

在一些例子中，关于LV引线位置的信息可以包括在方法600中用来确定刺激部位。引线位置可以由用户提供或者通过患者状况接收器220接收。在例子中，即使640和660处的PRI和PRI变化性准则推荐BiV起搏，如果LV引线在前部位置上，则也将改为推荐仅LV起搏。

SSP和MSP之间的动态刺激模式切换

图7例示说明用于在SSP起搏和MSP之间确定的方法700的例子。方法700可以在如图2所示的刺激模式选择器电路232中实现并且由刺激模式选择器电路232执行。在例子中，方法700可以用于逐个心跳地确定刺激模式(SSP或MSP)或者在指定的时间周期性地调整刺激部位。

方法700从710开始，在710，识别患者生理状况或机能状况。患者状况(除了别的之外，诸如心率、患者姿势、身体活动、心房激活模式)可能对SSP或MSP期间的血流动力结果有影响。在720，可以在多个候选LV部位{LV(i)}处分别测量心室间间隔。作为结果的心室间间隔{D(i)}分别表示RV部位和各种LV部位{LV(i)}之间的不同步的程度。在例子中，可以使用包括RV电极152-154中的一个的RV感测矢量来感测RVS，可以使用每个都包括LV电极161-164中的一个的感测矢量来在两个或更多个LV部位处感测LVS。心室间间隔可以被计算为(1)AS到RVS间隔和(2)AS到LVS间隔之间的差值。可替代地，心室间间隔可以被计算为(1)AP到RVS间隔和(2)AP到LVS间隔之间的差值。例如，对于特定的LV部位LV(j)，对应的心室间间隔D(j)＝AV_R–AV_L(j)，其中，AV_R表示AS或AP到RVS之间的延迟，AV_L(j)表示AS或AP到在第jLV部位LV(j)处感测到的LVS之间的延迟。在例子中，可以在保持起搏治疗的同时测量AV_R或AV_L，诸如通过使用基于假融合检测的方法500来测量。

在730，检测触发事件。触发事件可以包括患者生理状况或机能状况的变化，诸如姿势变化、身体活动强度变化、或患者HF状态的慢性变化(诸如代偿失调事件)。在例子中，触发事件包括心率的增大。如果Y次心跳中有X次心跳超过心率阈值，则刺激部位评定可以被触发。在例子中，五次连续的心跳中有三次心跳超过100bpm的速率截止点可以触发刺激部位评定。可替代地，可以在指定的时间周期性地执行刺激部位评定。

如果在730满足心率准则，则在740，触发刺激模式评定，并且可以将与LV部位{LV(i)}相对应的心室间间隔{D(i)}中的每个与心室间延迟阈值D_TH进行比较。在例子中，可以对各种患者状况确定阈值D_TH，诸如通过使用心电图数据或其他心力衰竭诊断。阈值D_TH可以是患者状况相关的，以使得一个患者状况下的阈值D_TH可以不同于另一个不同的患者状况下的PRI_TH。如果对应的心室间间隔D(i)超过阈值D_TH，则选择LV部位(诸如LV(i))用于递送起搏。例如，因为阈值D_TH是患者指示相关的，所以LV部位LV(i)可以被选择用于俯卧姿势，而不同的LV部位LV(j)可以被选择用于站着的姿势。如果在740，两个或更多个LV部位满足心室间间隔准则，则在760，选择这些LV部位处的LV电极用于递送MSP。如果只有一个LV部位满足心室间间隔准则，则在750，推荐使用使用该部位处的LV电极的SSP。如果没有一个LV部位满足心室间间隔准则，则在750，推荐使用与候选LV部位{LV(i)}之中的最长的心室间间隔相对应的LV电极的SSP。

非瞬态机器可读介质

图8例示说明本文中所讨论的技术(例如，方法)中的任何一个或多个可以在其上执行的示例机器800的框图。该描述的部分可以适用于LCP装置、IMD或外部编程器的各种部分的计算框架。

在替代实施例中，机器800可以作为独立的装置进行操作，或者可以连接(例如，联网)到其他机器。在联网部署中，机器800可以以服务器机器、客户端机器的身份进行操作，或者以这二者的身份在服务器-客户端网络环境中进行操作。在例子中，机器800可以充当对等(P2P)(或其他分布式)网络环境中的对等机器。机器800可以是个人计算机(PC)、平板PC、机顶盒(STB)、个人数字助理(PDA)、移动电话、web电器、网络路由器、交换机或桥接器、或能够执行指定该机器将采取的动作的(顺序的或其他的)指令的任何机器。此外，虽然只例示说明了单个机器，但是术语“机器”还应被看作包括单个地或联合地执行本文中所讨论的方法中的任何一个或多个的一个指令集(或多个指令集)的机器的任何集合，诸如云计算、软件即服务(SaaS)、其他计算机集群配置。

如本文中所描述的例子可以包括逻辑或若干个组件或机制，或者可以通过逻辑或若干个组件或机制来进行操作。电路组是在包括硬件(例如，简单的电路、门、逻辑等)的有形实体中实现的电路的集合。电路组构件资格随着时间的过去可以是灵活的，并且具有底层硬件可变性。电阻组包括在操作时可以单独地或组合地执行指定的操作的构件。在例子中，电路组的硬件可以被不变地设计为执行特定操作(例如，硬连线的)。在例子中，电路组的硬件可以包括可变地连接的物理组件(例如，执行单元、晶体管、简单的电路等)，这些物理组件包括被物理地修改(例如，不变质量的粒子的磁性地、电气地、可移动的放置、等等)以对特定操作的指令进行编码的计算机可读介质。在连接物理组件时，硬件组成部分的基础的电性质被改变，例如，从绝缘体变为导体，或者反过来。所述指令使得嵌入式硬件(例如，执行单元或加载机构)能够经由可变连接来用硬件创建电路组的在操作中时执行特定操作的部分的构件。因此，当所述装置正在操作时，所述计算机可读介质通信地耦合到电路组的其他组件。在例子中，所述物理组件中的任何一个都可以被用于多于一个电路组的多于一个构件中。例如，在操作下，执行单元在一个时间点可以被用于第一电路组的第一电路中，并且在不同的时间被第一电路组中的第二电路或第二电路组中的第三电路重复使用。

机器(例如，计算机系统)800可以包括硬件处理器802(例如，中央处理单元(CPU)、图形处理单元(GPU)、硬件处理器核、或它们的任何组合)、主存储器804和静态存储器806，其中一些或全部可以经由中间链路(例如，总线)808互相通信。机器800可以进一步包括显示单元810(例如，光栅显示器、矢量显示器、全息显示器等)、字母数字输入装置812(例如，键盘)和用户界面(UI)导航装置814(例如，鼠标)。在例子中，显示单元810、输入装置812和UI导航装置814可以是触摸屏显示器。机器800可以另外还包括存储装置(例如，驱动单元)816、信号产生装置818(例如，扬声器)、网络接口装置820和一个或多个传感器821，诸如全球定位系统(GPS)传感器、罗盘、加速计或其他传感器。机器800可以包括输出控制器828，诸如进行通信或控制一个或多个外围装置(例如，打印机、卡读取器等)的串行连接(例如，通用串行总线(USB))、并行连接、或其他有线或无线(例如，红外(IR)、近场通信(NFC)等)连接。

存储装置816可以包括机器可读介质822，在该介质上，存储实施本文中所描述的技术或功能中的任何一个或多个或者被本文中所描述的技术或功能中的任何一个或多个利用的数据结构或指令824的一个或多个集合。指令824也可以完全地或至少部分地驻留在主存储器804内、静态存储器806内、或者在机器800执行指令824期间驻留在硬件处理器802内。在例子中，硬件处理器802、主存储器804、静态存储器806或存储装置816中的一个或它们的任何组合可以构成机器可读介质。

虽然机器可读介质822被例示为单个介质，但是术语“机器可读介质”可以包括被配置为存储所述一个或多个指令824的单个介质或多个介质(例如，集中式或分布式数据库、和/或相关联的高速缓存和服务器)。

术语“机器可读介质”可以包括如下的任何介质，该介质能够存储、编码或承载供机器800执行并且使机器800执行本公开的技术中的任何一个或多个的指令，或者能够存储、编码或承载这样的指令所用的或者与这样的指令相关联的数据结构。非限制性机器可读介质例子可以包括固态存储器、光学介质和磁性介质。在例子中，大容量机器可读介质包括具有质量不变(例如，静止)的多个颗粒的机器可读介质。因此，大容量机器可读介质不是暂时性传播信号。大容量机器可读介质的特定例子可以包括：非易失性存储器，诸如半导体存储器装置(例如，电可编程只读存储器(EPROM)、电可擦可编程只读存储器(EEPROM)和闪存装置)；磁盘，诸如内部硬盘和可移动盘；磁光盘；以及CD-ROM盘和DVD-ROM盘。

指令824可以经由网络接口装置820、通过使用传输介质来在通信网络826上被进一步发送或接收，网络接口装置820利用若干个传送协议(例如，帧中继、互联网协议(IP)、传输控制协议(TCP)、用户数据报协议(UDP)、超文本传送协议(HTTP)等)中的任何一个。除了别的之外，示例通信网络可以包括局域网(LAN)、广域网(WAN)、分组数据网络(例如，互联网)、移动电话网络(例如，蜂窝网)、普通旧式电话(POTS)网络、以及无线数据网络(例如，被称为的电气与电子工程师协会(IEEE)802.11族标准、被称为

的IEEE802.16族标准)、IEEE 802.15.4族标准、对等(P2P)网络。在例子中，网络接口装置820可以包括一个或多个物理插座(例如，以太网插座、同轴插座或电话插座)或连接到通信网络826的一个或多个天线。在例子中，网络接口装置820可以包括使用单输入多输出(SIMO)、多输入多输出(MIMO)或多输入单输出(MISO)技术中的至少一个进行无线通信的多个天线。术语“传输介质”应被看作包括能够存储、编码或承载供机器800执行的指令的任何有形介质，并且包括促进这样的软件的通信的数字或模拟通信信号或其他有形介质。

在以上附图中例示说明了各种实施例。来自这些实施例中的一个或多个的一个或多个特征可以组合形成其他实施例。

本文中所描述的方法例子可以至少部分是机器或计算机实现的。一些例子可以包括被编码可操作为将电子装置或系统配置为执行如在以上例子中所描述的方法的指令的计算机可读介质或机器可读介质。这样的方法的实现可以包括代码，诸如微代码、汇编语言代码、更高级的语言代码等。这样的代码可以包括用于执行各种方法的计算机可读指令。所述代码可以形成计算机程序产品的部分。此外，所述代码在执行期间或者在其他时间可以被有形地存储在一个或多个易失性或非易失性计算机可读介质上。

以上详细描述意图是说明性的，而非限制性的。本公开的范围因此应参照所附权利要求、连同这样的权利要求有权享有的等同形式的整个范围来确定。

Claims

1.一种系统，包括：

刺激控制电路，所述刺激控制电路被配置为从存储在存储器中的刺激参数集合选择心脏刺激期间使用的参数；

其中存储的刺激参数集合包括关于心房感测(AS)事件和心房起搏(AP)事件中的每个的、与多个心率或心率范围相对应的时序参数；

其中选定的参数包括与感测的心率相对应的时序参数和AS或AP事件的指示；并且

其中使用房室传导特性来动态地更新存储的刺激参数集合的至少一部分。

2.根据权利要求1所述的系统，其中所述刺激控制电路被配置为将刺激参数表存储在所述存储器中，所述刺激参数表包括用于AS事件和AP事件的并且与所述多个心率或心率范围相对应的时序参数。

3.根据权利要求1-2中任一项所述的系统，其中存储在所述存储器中的时序参数包括房室延迟(AVD)值。

4.根据权利要求3所述的系统，其中所述刺激控制电路被配置为使用以下中的一个或多个来确定AVD值：心房激活和左心室感测事件之间的第一间隔；以及心房激活和右心室感测事件之间的第二间隔。

5.根据权利要求3-4中任一项所述的系统，其中所述刺激控制电路被配置为进一步使用左心室感测事件和右心室感测事件之间的心室内间隔来确定AVD值。

6.根据权利要求3-5中任一项所述的系统，其中所述刺激控制电路被配置为进一步使用心室感测部位处的第一感测事件和不同于所述心室感测部位的心室起搏部位处的第二感测事件之间的时间偏移来确定AVD值。

7.根据权利要求1-6中任一项所述的系统，其中存储在所述存储器中的时序参数包括房室延时(VVD)值。

8.根据权利要求1-7中任一项所述的系统，其中存储在所述存储器中的时序参数进一步对应于一天的各种时间，并且所述刺激控制电路被配置为选择心脏刺激期间使用的、进一步与一天中的时间相对应的参数。

9.根据权利要求1-8中任一项所述的系统，其中存储在所述存储器中的时序参数进一步对应于患者姿势，并且所述刺激控制电路被配置为选择心脏刺激期间使用的、进一步与接收的患者姿势相对应的参数。

10.根据权利要求3-6中任一项所述的系统，其中所述刺激控制电路被配置为使用存储的第二一个或多个时序参数来确定或更新存储的第一时序参数，其中所述第一时序参数对应于第一心率或心率范围，所述存储的第二一个或多个时序参数每个对应于不同于所述第一心率或心率范围的心率或心率范围。

11.根据权利要求1-10中任一项所述的系统，其中所述刺激控制电路被配置为使用固有房室间隔来动态地更新存储的刺激参数集合的至少一部分。

12.根据权利要求11所述的系统，其中所述刺激控制电路被配置为使用对于心脏刺激的患者心脏响应或血流动力响应来动态地更新存储的刺激参数集合的至少一部分。

13.一种系统，包括：

刺激控制电路，所述刺激控制电路从存储在存储器中的刺激参数集合选择心脏刺激期间使用的参数；

其中存储的刺激参数集合包括关于心房感测(AS)事件和心房起搏(AP)事件的、与多个心率或心率范围相对应的刺激部位参数；

其中选定的参数包括与感测的心率相对应的刺激部位参数和AS或AP事件的指示；并且

14.根据权利要求13所述的系统，其中存储在所述存储器中的刺激部位参数包括仅左心室(LV)起搏或双心室(BiV)起搏的指示。

15.根据权利要求13-14中任一项所述的系统，其中存储在所述存储器中的刺激部位参数包括单部位左心室起搏(SSP)或双心室(BiV)起搏的指示。