CN110446529B - 可植入医疗装置 - Google Patents

Abstract

论述并且公开了IMD装置和处置方法。具有适于放置在患者的胸廓内静脉(ITV)中的引线的IMD可以用于促进心房感测。装置可以用于彼此通信，这样的通信被配置为使得可以对患者的心脏进行起搏治疗。

Description

可植入医疗装置

相关申请的交叉引用

本申请要求2017年3月20日提交的、标题为“IMPLANTABLE MEDICAL DEVICE”的美国临时专利申请第62/473,882号的权益和优先权，该申请的公开内容通过引用并入本文。

技术领域

本申请涉及可植入医疗装置领域。

背景技术

可植入医疗装置常用于执行各种功能，诸如监视一个或多个状况和/或向患者递送治疗。在一些情况下，可植入医疗装置可以简单地监视一个或多个状况，诸如压力、加速度、心脏事件，并且可以将检测到的状况或事件传送给另一个装置，诸如另一个可植入医疗装置或外部编程器。

在一些情况下，可植入医疗装置可以被配置为将起搏和/或除颤治疗递送给患者。这样的可植入医疗装置可以处置患有可能导致心脏将足够量的血液递送给患者的身体的能力降低的各种心脏病的患者。在一些情况下，心脏病可能导致快速的、不规则的和/或抵消的心脏收缩。为了帮助缓解这些状况中的一些，各种装置(例如，起搏器、除颤器等)可以被植入到患者的身体中。当被如此提供时，这样的装置可以监视并且提供对于患者的心脏的治疗(诸如电刺激治疗)以帮助心脏以更正常的、高效的和/或安全的方式操作。在一些情况下，患者可以具有合作监视和/或提供对于患者的心脏的治疗的多个被植入装置。

可以接收心脏信号并且与患者内的另一个被植入装置进行通信的可植入装置将是可取的。这可以使得心脏事件可以被更高效地辨识、分析和处置。

发明内容

本申请的发明人已经认识到，除了其他方面之外，胸廓内脉管系统(包括，具体地说，胸廓内静脉(ITV)，有时也被称为乳内静脉)为附加的可替代的植入位置提供了机会。可以采用具有适于放置在患者的ITV中的引线的IMD来使得可以进行心房感测，并且可以从心房信号分析p波。然后可以使用装置来互相通信，这样的通信被配置为使得可以对患者的心脏进行起搏治疗。

第一个非限制性例子采取可植入医疗装置(IMD)的形式，所述IMD包括：壳体；在壳体的外部并且适于放置在患者的ITV中的第一引线，所述第一引线包括远侧部分和近侧部分，所述远侧部分包括适于心房感测的感测双极，所述近侧部分具有近端，所述近端包括用于耦合到壳体的连接器；设置在壳体内并且操作地耦合到第一引线的操作电路，所述操作电路包括P波感测装置，所述P波感测装置被配置为对来自适于心房感测的感测双极的心房信号进行分析并且识别P波信号；以及设置在壳体内的电源，操作地耦合到操作电路，并且被配置为给操作电路供电。

另外地或可替代地，第二非限制性例子采取如第一非限制性例子中的IMD的形式，操作电路进一步包括：通信电路，所述通信电路被配置为通信地耦合到第二医疗装置；以及起搏命令装置，所述起搏命令装置被配置为对P波信号进行分析，并且基于P波信号的分析使通信电路将起搏治疗指令传送给第二医疗装置。

第三非限制性例子采取包括如第二非限制性例子中的IMD和无引线心脏起搏器(LCP)的系统的形式，LCP用于放置在心脏中、上或附近，其中LCP被配置为IMD的通信电路的第二医疗装置，并且LCP被配置为使用起搏治疗指导来递送起搏治疗。

另外地或可替代地，第四非限制性例子采取如第三非限制例子中的系统的形式，其中LCP被配置为放置在心脏的右心室中或上，并且起搏命令装置被配置为针对从右心室递送的起搏定制起搏治疗指导。

另外地或可替代地，第五非限制性例子采取如第三非限制性例子中的系统的形式，其中LCP被配置为放置在心脏的左心室中或上，并且起搏命令装置被配置为针对从左心室递送的起搏定制起搏治疗指导。

另外地或可替代地，第六非限制性例子采取如第三非限制性例子至第五非限制性例子中的系统的形式，其中起搏命令装置被配置为针对心脏再同步治疗定制起搏治疗指导。

另外地或可替代地，第七非限制性例子采取如第三非限制性例子至第五非限制性例子中的系统的形式，其中起搏命令装置被配置为针对Vdd起搏定制起搏治疗指导。

另外地或可替代地，第八非限制性例子采取如第一非限制性例子至第七非限制性例子中的IMD或系统的形式，其中IMD是可植入除颤器，并且第一引线包括在第一引线的远侧部分上的第一位置处的除颤线圈，感测双极包括在第一引线上的除颤线圈远侧的至少两个电极。

另外地或可替代地，第九非限制性例子采取如第一非限制性例子至第七非限制性例子中的IMD或系统的形式，其中IMD是可植入除颤器，所述可植入除颤器进一步包括具有设置在其上的除颤线圈的第二引线，所述第二引线适于放置在皮下或胸骨下位置上。

另外地或可替代地，第十非限制性例子采取如第一非限制性例子至第七非限制性例子中的IMD或系统的形式，其中第一引线包括第一电极、第二电极和第三电极，第一电极和第二电极形成适于心房感测的第一感测双极，第三电极与第一电极或第二电极中的一个形成适于心房感测的第二感测双极。

另外地或可替代地，第十一非限制性例子采取如第十非限制性例子中的IMD或系统的形式，其中操作电路进一步包括P波传播装置，所述P波传播装置被配置为使用第一双极和第二双极来确定P波信号的传播，观察P波信号的振幅，并且基于传播和振幅来确认P波信号的检测。

另外地或可替代地，第十二非限制性例子采取如第一非限制性例子至第十一非限制性例子中的IMD或系统的形式，其中IMD操作电路进一步包括：通信电路，所述通信电路被配置为通信地耦合到第二医疗装置；以及起搏命令装置，所述起搏命令装置被配置为基于P波感测装置进行的分析来使通信电路将起搏治疗指导传送给第二医疗装置。

另外地或可替代地，第十三非限制性例子采取如第一非限制性例子至第十二非限制性例子中的IMD或系统的形式，其中第一引线进一步适于放置在患者的肋间静脉中。

第十四非限制性例子采取可植入系统的形式，所述可植入系统包括：第一医疗装置，所述第一医疗装置包括壳体，所述壳体包含操作电路，所述操作电路包括用于感测P波的感测电路，所述第一医疗装置进一步包括第一引线，所述第一引线具有适于心房感测的感测双极，所述引线被制定大小并且被改动以放置在患者的胸廓内静脉(ITV)中；第二医疗装置，所述第二医疗装置为用于放置在患者的心脏中、上或附近的无引线心脏起搏器(LCP)的形式，其中第一医疗装置和第二医疗装置被配置为彼此通信，这样的通信被配置为使得第二医疗装置对于患者的心脏的起搏治疗递送可以被优化。

另外地或可替代地，第十五非限制性例子采取如第十四非限制性例子中的可植入系统的形式，其中第一医疗装置是可植入除颤器，并且第一引线包括在引线的远侧部分上的第一位置处的除颤线圈，感测双极包括在引线上的除颤线圈远侧的至少两个电极。

另外地或可替代地，第十六非限制性例子采取如第十四非限制性例子中的可植入系统的形式，其中第一医疗医装置是可植入除颤器，所述可植入除颤器进一步包括具有设置在其上的除颤线圈的第二引线，所述第二引线适于放置在皮下或胸骨下位置上。

另外地或可替代地，第十七非限制性例子采取如第十五非限制性例子中的可植入系统的形式，其中第一引线包括第一电极、第二电极和第三电极，第一电极和第二电极形成适于心房感测的第一感测双极，第三电极与第一电极或第二电极中的一个形成适于心房感测的第二感测双极，其中操作电路被配置为使用第一双极和第二双极来确定P波的信号传播。

另外地或可替代地，第十八非限制性例子采取如第十五非限制性例子中的可植入系统的形式，其中LCP被配置为放置在心脏的右心室中。

另外地或可替代地，第十九非限制性例子采取如第十五非限制性例子中的可植入系统的形式，其中LCP被配置为放置在心脏的左心室中。

另外地或可替代地，第二十非限制性例子采取如第十五非限制性例子中的可植入系统的形式，其中起搏治疗包括心脏再同步治疗。

另外地或可替代地，第二十一非限制性例子采取如第十五非限制性例子中的可植入系统的形式，其中起搏治疗包括Vdd起搏。

另外地或可替代地，第二十二非限制性例子采取如第十五非限制性例子中的可植入系统的形式，其中起搏治疗递送的优化使用第一医疗装置的操作电路来实现，操作电路被进一步配置为对P波进行分析，基于P波的分析来确定起搏治疗递送指导，并且将起搏治疗递送指导发送到LCP。

另外地或可替代地，第二十三非限制性例子采取如第十五非限制性例子中的可植入系统的形式，其中引线包括第一电极、第二电极和第三电极，第一电极和第二电极形成适于心房感测的第一感测双极，第三电极与第一电极或第二电极中的一个形成适于心房感测的第二感测双极，并且操作电路被进一步配置为使用第一双极和第二双极来确定P波的传播，观察P波的振幅，并且基于传播和振幅来确认P波的检测，对P波进行分析，基于P波的分析来确定起搏治疗递送指导，并且将起搏治疗递送指导发送到LCP。

第二十四非限制性例子采取可植入系统的形式，所述可植入系统包括：第一医疗装置，所述第一医疗装置包括感测电路、引线、第一通信电路和壳体，所述感测电路用于观察心房心脏信号，所述引线操作地耦合到感测电路，具有适于心房感测的感测双极，所述引线被制定大小并且被改动以放置在患者的胸廓内静脉(ITV)中，所述第一通信电路操作地耦合到感测电路，并且被配置为发送心房心脏信号，所述壳体包含感测电路和第一通信电路；第二医疗装置，所述第二医疗装置包括第二通信电路、处理电路和壳体，所述第二通信电路通信地耦合到第一通信电路，并且被配置为接收心房心脏信号，所述处理电路被配置为对来自心房心脏信号的P波进行分析，并且基于P波的分析来确定起搏治疗指导，所述壳体包含分析电路和感测电路。

另外地或可替代地，第二十五非限制性例子采取如第二十四非限制性例子中的可植入系统的形式，进一步包括第三医疗装置，所述第三医疗装置为用于放置在心脏中、上或附近的无引线心脏起搏器(LCP)的形式，包括第三通信电路和治疗电路，所述第三通信电路通信地耦合到第二通信电路，并且被配置为接收起搏治疗指导，所述治疗电路被配置为基于起搏治疗指导来递送起搏治疗。

另外地或可替代地，第二十六非限制性例子采取如第二十五非限制性例子中的可植入系统的形式，其中LCP被配置为放置在心脏的右心室中。

另外地或可替代地，第二十七非限制性例子采取如第二十五非限制性例子中的可植入系统的形式，其中LCP被配置为放置在心脏的左心室中。

另外地或可替代地，第二十八非限制性例子采取如第二十四非限制性例子中的可植入系统的形式，其中第一医疗装置是可植入脉冲发生器(IPG)，并且感测双极包括在引线的远侧部分上的至少两个电极。

另外地或可替代地，第二十九非限制性例子采取如第二十四非限制性例子中的可植入系统的形式，其中第二医疗装置是可植入除颤器，所述可植入除颤器进一步包括具有设置在其上的除颤线圈的第二引线，所述第二引线适于放置在皮下或胸骨下位置上。

另外地或可替代地，第三十非限制性例子采取如第二十四非限制性例子中的可植入系统的形式，其中第一医疗装置的引线包括第一电极、第二电极和第三电极，第一电极和第二电极形成适于心房感测的第一感测双极，第三电极与第一电极或第二电极中的一个形成适于心房感测的第二感测双极，其中第二医疗装置的分析电路被配置为使用第一双极和第二双极来确定P波的信号传播。

另外地或可替代地，第三十一非限制性例子采取如第二十四非限制性例子中的可植入系统的形式，其中起搏治疗包括心脏再同步治疗。

另外地或可替代地，第三十二非限制性例子采取如第二十四非限制性例子中的可植入系统的形式，其中起搏治疗包括Vdd起搏。

另外地或可替代地，第三十三非限制性例子采取如第二十四非限制性例子中的可植入系统的形式，其中第一医疗装置的引线包括第一电极、第二电极和第三电极，第一电极和第二电极形成适于心房感测的第一感测双极，第三电极与第一电极或第二电极中的一个形成适于心房感测的第二感测双极，并且分析电路被进一步配置为使用第一双极和第二双极来确定P波的传播，观察P波的振幅，并且基于传播和振幅来确认P波的检测。

第三十四非限制性例子采取处置患者的方法的形式，所述方法包括：使用安置在患者的胸廓内静脉(ITV)中的第一电极和第二电极来感测心房心脏信号，第一电极和第二电极操作地耦合到第一医疗装置；使用第一医疗装置来对来自心房心脏信号的P波进行分析；基于分析的P波来确定使用第一医疗装置的治疗；并且将治疗指令发送到通信地耦合到第一医疗装置的第二医疗装置。

另外地或可替代地，第三十五非限制性例子采取如第三十四非限制性例子中的方法的形式，进一步包括使用第二医疗装置来基于治疗指令将治疗递送给用户。

另外地或可替代地，第三十六非限制性例子采取如第三十四非限制性例子中的方法的形式，其中第一医疗装置是可植入复律器除颤器。

另外地或可替代地，第三十七非限制性例子采取如第三十四非限制性例子中的方法的形式，其中第二医疗装置是安置在患者的心脏中的无引线心脏起搏器(LCP)。

另外地或可替代地，第三十八非限制性例子采取如第三十四非限制性例子中的方法的形式，其中治疗包括心脏再同步治疗。

另外地或可替代地，第三十九非限制性例子采取如第三十四非限制性例子中的方法的形式，其中治疗包括Vdd起搏。

另外地或可替代地，第四十非限制性例子采取如第三十四非限制性例子中的方法的形式，其中第一医疗装置进一步操作地耦合到第三电极，第一电极和第二电极形成适于心房感测的第一感测双极，第三电极与第一电极或第二电极中的一个形成适于心房感测的第二感测双极。

另外地或可替代地，第四十一非限制性例子采取如第四十非限制性例子中的方法的形式，进一步包括：使用第一双极和第二双极来确定P波的传播；使用第一医疗装置来观察P波的振幅；并且使用第一医疗装置来基于传播和振幅确认P波的检测。

第四十二非限制性例子采取处置患者的方法的形式，所述方法包括：使用安置在患者的胸廓内静脉(ITV)中的第一电极结构和第二电极结构来感测心房心脏信号，第一电极结构和第二电极结构操作地耦合到第一医疗装置；将心房心脏信号发送到通信地耦合到第一医疗装置的第二医疗装置；使用第二医疗装置来对来自心房心脏信号的P波进行分析；基于分析的P波心脏信号来确定使用第二医疗装置的治疗；并且将治疗信号发送到通信地耦合到第二医疗装置的第三医疗装置。

另外地或可替代地，第四十三非限制性例子采取如第四十二非限制性例子中的方法的形式，进一步包括使用第三医疗装置来基于治疗信号将治疗递送给患者。

另外地或可替代地，第四十四非限制性例子采取如第四十二非限制性例子中的方法的形式，其中第二医疗装置是可植入复律器除颤器。

另外地或可替代地，第四十五非限制性例子采取如第四十二非限制性例子中的方法的形式，其中第三医疗装置是安置在患者的心脏中的无引线心脏起搏器。

另外地或可替代地，第四十六非限制性例子采取如第四十二非限制性例子中的方法的形式，其中治疗包括心脏再同步治疗。

另外地或可替代地，第四十七非限制性例子采取如第四十二非限制性例子中的方法的形式，其中治疗包括Vdd起搏。

另外地或可替代地，第四十八非限制性例子采取如第四十二非限制性例子中的方法的形式，其中第一医疗装置进一步操作地耦合到第三电极，第一电极和第二电极形成适于心房感测的第一感测双极，第三电极与第一电极或第二电极中的一个形成适于心房感测的第二感测双极。

另外地或可替代地，第四十九非限制性例子采取如第四十非限制性例子中的方法的形式，进一步包括：使用第一双极和第二双极来确定P波的传播，使用第二医疗装置来观察P波的振幅，并且使用第二医疗装置来基于传播和振幅确认P波的检测。

第五十非限制性例子采取一种IMD的形式，所述IMD包括：壳体；在壳体的外部并且适于放置在患者的ITV中的第一引线，所述第一引线包括远侧部分和近侧部分，所述远侧部分包括适于心房感测的感测双极，所述近侧部分具有近端，所述近端包括用于耦合到壳体的连接器；设置在壳体内并且操作地耦合到第一引线的操作电路，所述操作电路包括感测电路，所述感测电路被配置为对来自适于心房感测的感测双极的心房信号进行分析并且识别P波信号；以及设置在壳体内的电源，操作地耦合到操作电路，并且被配置为给操作电路供电。

另外地或可替代地，第五十一非限制性例子采取如第五十非限制性例子中的IMD的形式，操作电路进一步包括：通信电路，所述通信电路被配置为通信地耦合到第二医疗装置；以及处理电路，所述处理电路被配置为对P波信号进行分析，并且基于P波信号的分析来使通信电路将起搏治疗指导传送给第二医疗装置。

另外地或可替代地，第五十二非限制性例子采取如第五十一非限制性例子中的IMD和用于放置在心脏中、上或附近的无引线心脏起搏器(LCP)的形式，其中LCP被配置为IMD的通信电路的第二医疗装置，并且LCP被配置为使用起搏治疗指导来递送起搏治疗。

另外地或可替代地，第五十三非限制性例子采取如第五十二非限制性例子中的IMD的形式，其中LCP被配置为放置在心脏的右心室中或上，并且处理电路被配置为针对从右心室递送的起搏定制起搏治疗指导。

另外地或可替代地，第五十四非限制性例子采取如第五十二非限制性例子中的IMD的形式，其中LCP被配置为放置在心脏的左心室中或上，并且处理电路被配置为针对从左心室递送的起搏定制起搏治疗指导。

另外地或可替代地，第五十五非限制性例子采取如第五十二非限制性例子中的IMD的形式，其中处理电路被配置为针对心脏再同步治疗定制起搏治疗指导。

另外地或可替代地，第五十六非限制性例子采取如第五十二非限制性例子中的IMD的形式，其中处理电路被配置为针对Vdd起搏定制起搏治疗指导。

另外地或可替代地，第五十七非限制性例子采取如第五十非限制性例子中的IMD的形式，其中IMD是可植入除颤器，第一引线包括在第一引线的远侧部分上的第一位置处的除颤线圈，感测双极包括在第一引线上的除颤线圈远侧的至少两个电极。

另外地或可替代地，第五十八非限制性例子采取如第五十非限制性例子中的IMD的形式，其中IMD是可植入除颤器，所述可植入除颤器进一步包括具有设置在其上的除颤线圈的第二引线，所述第二引线适于放置在皮下或胸骨下位置上。

另外地或可替代地，第五十九非限制性例子采取如第五十非限制性例子中的IMD的形式，其中第一引线包括第一电极、第二电极和第三电极，第一电极和第二电极形成适于心房感测的第一感测双极，第三电极与第一电极或第二电极中的一个形成适于心房感测的第二感测双极。

另外地或可替代地，第六十非限制性例子采取如第五十九非限制性例子中的IMD的形式，其中操作电路被进一步配置为使用第一双极和第二双极来确定P波信号的传播，观察P波信号的振幅，并且基于传播和振幅来确认P波信号的检测。

另外地或可替代地，第六十一非限制性例子采取如第五十非限制性例子中的IMD的形式，其中第一引线进一步适于放置在患者的肋间静脉中。

附图说明

在不一定按比例绘制的附图中，相似的数字在不同的视图中可以描述类似的组件。具有不同的字母后缀的相似的数字可以表示类似的组件的不同实例。附图概况地、以举例的方式、而非限制的方式例示说明本文档中所讨论的各种实施例。

图1例示说明心脏信号；

图2例示说明包括胸廓内静脉(ITV)的胸廓解剖结构(ITV)；

图3用截面图例示说明躯干；

图4A-4B例示说明隔离的ITV和链接的脉管系统；

图5A例示说明可植入医疗装置(IMD)；

图5B例示说明可植入系统；

图5C例示说明可植入除颤器和无引线心脏起搏器(LCP)；

图6例示说明具有用于检测心房事件的可植入系统的胸廓解剖结构；

图7例示说明具有用于检测心房事件的另一可植入系统的胸廓解剖结构；

图8例示说明另一可植入系统；

图9例示说明另一可植入医疗装置(IMD)；

图10例示说明具有用于检测心房事件的另一可植入系统的胸廓解剖结构；

图11是说明性方法的方框流程图；以及

图12是另一说明性方法的方框流程图。

具体实施方式

图1示出说明性心脏信号。描记线10是使用标准惯例、用P波12、R波16(当与前面的Q波14和后面的S波18组合时，可以被称为QRS波群20)和后面的T波22标记的。P波12表示与心房收缩以加载心室相关联的心房除极，R波16或QRS波群20表示与心室收缩以将血液泵送到身体和肺部相关联的心室除极，T波22与使心室肌肉再极化以为下一次心跳做好准备的电活动相关联。就心力衰竭和/或不同步而言，这些单个的事件的时序可能是反常的或异常的，并且除极波的形状可能不同于被示为例如具有宽得多的QRS波群20或R波16的形状。

心房除极(例如，P波12)的感测对于控制起搏器和可植入复律器-除颤器(ICD)的电治疗可能是有用的。当除极波通过心脏引线的电极时，电描记图信号中的偏转可以沿着引线导线向上行进到起搏器或ICD，在起搏器或ICD中，感测系统可以对该信号进行放大、滤波、数字化和处理。当感测系统确定心房除极已经发生时，检测的事件可能发生。

当一个检测的事件对应于一个除极波时，可以导致适当的检测。未能感测到除极波可能导致感测不足。当除极波具有不足以被辨识为感测的事件的振幅或频率内容时，可能发生检测不足。当不反映心房除极的非生理信号或生理信号被感测到时，或者如果一个除极波被检测到两次，可能发生过度检测。过度检测和检测不足可能导致错误诊断和/或不适当的治疗递送或无法递送适当的治疗。

在远端具有至少两个电极的起搏引线可以用于从附连的可植入脉冲发生器(IPG)或ICD进行双极起搏，而且还用于将心房感测信息提供给ICD。根据各种实施例，引线的设计和接近度可以诸如提高引线的电信号感测能力以使得可以辨识和区分感测的信号。

也可以被称为乳内静脉的胸廓内静脉(ITV)是排放胸壁和乳房的血管。在胸骨的任一侧、肋骨的下面存在左胸廓内静脉和右胸廓内静脉这两个静脉。ITV从腹壁上静脉和肌膈静脉出现，沿着胸廓内动脉伴随胸廓内动脉，并且终接于头臂静脉。本申请的发明人已经认识到，为了电信号感测能力以使得可以辨识和区分心房活动，ITV可以让出个放置心脏引线的适当位置。虽然以下公开大部分集中于ITV的使用，但是这些构思中的许多构思也可以被应用于胸廓内动脉，胸廓内动脉有时可以被称为乳内动脉。与ITV放置心脏引线的使用相关的一些额外的细节可以在标题为“IMPLANTATION OF ACTIVE MEDICAL DEVICE USINGTHE INTERNAL THORACIC VASCULATURE”的美国专利申请No.15/667,167中找到，该申请的公开内容通过引用并入本文。

图2例示说明包括胸廓内静脉(ITV)40、42的位置的胸廓解剖结构。右肋间静脉44可以耦合到右ITV 40，左肋间静脉46可以耦合到左ITV 42。右肋间静脉44和左肋间静脉46均可以沿着肋骨的下部部分上的肋沟延展。心脏的轮廓在30处示出，上腔静脉(SVC)在32处示出。头臂静脉34耦合到SVC 32，并且延伸通过各种头分支到达锁骨下静脉36。奇静脉也在38处示出。

如所使用的，“ITV”是在静脉在胸部下面(也就是说，在肋骨的下缘的上部)延展时应用于静脉的名称。在肋骨的下缘附近，肌膈静脉从ITV分叉出来，沿着肋骨下缘侧向行走。在该位置的下部，血管(至少在本描述中)被称为腹壁上静脉。

图3用截面图示出躯干以突出显示各种脉管结构的位置。更具体地说，在例子中，左ITV和右ITV在50、52处示出，在胸骨58的任一侧，平行于胸廓内动脉54、56延展并且在胸廓内动脉54、56的更中心。心脏在60处示出，肺部在62处示出，脊柱在64处示出。ITV 50、52位于肋骨的下面，但是在肺部62的胸膜的外部并且与胸膜分离。为了示出肋间静脉，在附图中省略了肋骨。左前肋间静脉68沿着肋骨的下部部分延展，并且在接合点70处耦合到左ITV50，在左前肋间静脉68流到左ITV 50中的点处形成口。另外，右肋间静脉72沿着另一个肋骨的下部部分延展，并且在接合点74处耦合到右ITV 52，在前肋间静脉72流到右ITV 52中的点处形成口。

奇静脉和半奇静脉在76、78处示出，平行于脊柱64延展，并且或多或少在脊柱64的任一侧。奇静脉76和半奇静脉78也位于肋骨的下面，但是在肺部62的胸膜的外部并且与胸膜分离。左后肋间静脉86在接合点82处耦合到半奇静脉78，在肋间静脉86流到半奇静脉78中的点处形成口。另外，右后肋间静脉84在接合点80处耦合到奇静脉76，在肋间静脉86流到奇静脉76中的点处形成口。

图4A-4B示出隔离的链接的脉管系统和ITV。图4A是上部躯干的静脉结构的选定部分的前视图，图4B是这些选定部分的侧视图。SVC在100处示出，头臂静脉102在SVC的上端分裂。右胸骨下静脉在104处，左胸骨下静脉在106处。奇静脉包括在108处的图示中，延伸出SVC 100的后部，并且如从图4B的侧视图可以理解的，在心脏的后下方延展。

右ITV和左ITV在110、112处示出。这些均在被认为是头臂静脉102的一部分的位置处分叉出来。选定的右肋间静脉和左肋间静脉在116、118处示出。沿着每个肋骨的下缘存在左肋间静脉和右肋间静脉。在几个实施例中，第4、第5或第6肋骨的肋间静脉被提议用于利用通过肋间静脉进入ITV的通路植入引线。在一个例子中，第6肋骨的肋间静脉被进入。在其他例子中，根据需要，通路可以在比这些位置更上部或更下部的位置处。这些可以从右ITV和左ITV的位置处分叉出来，并且继续沿着肋骨的下部部分的肋沟延展。颈内静脉也在114处示出。

图5A描绘可以被植入到患者中并且可以操作为将适当的治疗递送到心脏的说明性的可植入医疗装置(IMD)500。例如，IMD 500可以是治疗装置(例如，可植入除颤器、可植入脉冲发生器等)、诊断装置、心脏刺激器、神经刺激器。在某些实施例中，IMD 500可以被配置为感测心脏电信号(例如，R波和/或P波)，基于感测的信号来确定快速心律失常的发生，并且可以被配置为响应于确定快速心律失常的发生来递送除颤治疗。

在图1中可见，IMD 500可以具有装入操作电路504的壳体502。在某些实施例中，壳体502可以被植入在例如患者的胸部中。壳体502一般可以包括对于植入在人体中安全的并且当被植入时使IMD 500的各种组件与患者的身体的流体和组织密封阻隔的若干已知材料中的任何一种材料。此外，在一些例子中，IMD 500还可以包括用于固定引线522和524的头部。

在各种实施例中，引线522、524可以包括在电极526A-526D和安置在壳体502内的一个或多个电路之间传导电信号的电导线。在一些情况下，引线522、524可以连接到IMD500的壳体502，并且远离壳体502延伸。在一些例子中，引线522、524被植入在患者的心脏上、内或附近。在一些例子中，引线522和/或524可以被安置在ITV中和/或患者的肋间静脉中。在一些情况下，电极526A-526D中的一个或多个可以被定位在皮下和患者的心脏的外部(例如，在ITV和/或肋间静脉中)。

引线522、524可以包含定位在引线522、524上的各种位置处、并且在一些情况下在离壳体502的各种距离处的一个或多个电极526A-526D。一些引线(例如，524)可以仅包括单个电极(例如，526D)，而其他引线(例如，522)可以包括多个电极(例如，526A-526C)。一般来说，电极526A-526D被定位在引线522、524上以使得当引线522、524被植入在患者内时，电极526A-526D中的一个或多个被定位为执行期望的功能。

在一些例子中，电极526A-526D可以被配置为创建适于心房感测(例如，P波感测)或心室感测(R波或QRS波群感测)的感测双极。例如，电极526A可以与电极526B形成第一感测双极，电极526A可以与电极526C形成第二感测双极，电极526B可以与电极526C形成第三感测双极。在一些情况下，电极526A-526D可以将固有地产生的电信号传导到引线522、524，例如，表示固有心脏电活动的信号(例如，P波)。引线522、524继而可以将接收到的电信号传导到IMD 500的操作电路504。操作电路504然后可以基于接收到的电信号来执行操作。例如，继续我们的第一感测双极、第二感测双极和第三感测双极的例子，操作电路504可以被配置为使用第一双极、第二双极和/或第三双极来确定P波的信号传播。

在一些情况下，IMD 500可以产生电刺激信号，并且引线522、524可以将产生的电刺激信号传导到电极526A-526D。电极526A-526D然后可以将电信号传导到患者的心脏并且将信号递送到患者的心脏(要么直接地，要么间接地)。电极526A-526D可以采取环形电极、分段式电极、线圈电极或其他设计的形式。除了电极526A-526D之外，或者代替电极526A-526D，可以提供一个或多个换能器，诸如感测光学或机械(声音或运动)信号的换能器。壳体502也可以用作用于感测目的的电极。

在各种实施例中，操作电路504可以包括通信电路506、感测电路508、脉冲发生器电路510、处理电路512、能量储存模块514和存储器516。IMD 500可以包括更多的或更少的电路和模块，取决于应用。例如，感测电路508可以包括选择用于心脏信号感测(心房或心室)的一个或多个感测双极或矢量的输入开关，并且可以具有将信号提供给处理电路512的滤波、放大和模数转换电路。可以提供专用电路来执行特定的功能，诸如心房或心室事件检测和/或感测电路508中的形态学分析。处理电路512可以使用存储在存储器516中的指令集来执行以下描述的各种分析并且控制系统操作。

在某些实施例中，通信模块506可以被配置为与安置在IMD 500外部的装置进行通信，所述装置诸如传感器、其他医疗装置(诸如无引线心脏起搏器(LCP)、皮下可植入复律器除颤器(S-ICD)、可植入脉冲发生器(IPG)等)。这样的装置可以被安置在患者的身体的外部或内部。不管位置如何，外部装置(例如，在IMD 500的外部，但是不一定在患者的身体的外部)可以经由通信电路506与IMD 500进行通信以实现一个或多个期望的功能。例如，IMD500可以通过通信电路506将信息(诸如感测到的电信号、数据、指令、消息、P波检测标记等)传送给外部医疗装置(例如，LCP和/或编程器)。外部医疗装置可以使用传送的信号、数据、指令、消息、P波检测标记等来执行各种功能，诸如确定心律失常的发生、递送电刺激治疗、存储接收到的数据、和/或执行任何其他的合适的功能。IMD 500可以另外还通过通信电路506从外部医疗装置接收诸如信号、数据、指令和/或消息的信息，并且IMD 500可以使用接收到的信号、数据、指令和/或消息来执行各种功能，诸如确定心律失常的发生、递送电刺激治疗、存储接收到的数据、和/或执行任何其他的合适的功能。通信电路506可以被配置为使用一种或多种方法来与外部装置进行通信。例如，通信电路506可以经由射频(RF)信号(例如，蓝牙、ISM或Medradio)、感应耦合、光学信号、声学信号、传导的通信信号、和/或适合于通信的任何其他信号来进行通信。

在一些例子中，感测电路508可以被配置为感测心脏的心脏电活动。例如，感测电路508可以连接到电极526A-526D，并且感测电路508可以被配置为接收传导通过电极526A-526D的心脏电信号。在一些情况下，心脏电活动可以是心房信号，并且感测电路508可以被配置为从心房信号感测P波。例如，引线522可以被安置在ITV和/或患者的肋间静脉中。电极526A和526B可以形成适于从ITV和/或肋间静脉进行心脏的心房感测的感测双极。感测电路508然后可以对心房信号进行分析，并且从使用感测双极捕捉的心房信号观察P波。附加的或其他的感测双极可以根据需要被选择并且被用于其他目的，诸如R波感测/检测和QRS形态学分析。在一些情况下，感测电路508可以与处理电路512结合工作来对心脏的心脏电活动进行分析。

在图5A所示的例子中，脉冲发生器电路510可以电连接到电极526A-526D。脉冲发生器电路510可以被配置为产生电刺激信号。例如，脉冲发生器电路510可以通过使用存储在能量储存模块514中的能量来产生并且递送电刺激信号，并且经由电极526A-526C和/或526D来递送产生的电刺激信号。可替代地，或另外地，脉冲发生器电路510可以包括一个或多个电容器，并且脉冲发生器电路510可以通过从能量储存模块514汲取能量来给所述一个或多个电容器充电。脉冲发生器电路510然后可以使用所述一个或多个电容器的能量来经由电极526A-526C和/或526D递送产生的电刺激信号。在至少一些例子中，脉冲发生器电路510可以包括开关电路以选择性地将电极526A-526D和/或感测双极中的一个或多个连接到脉冲发生器电路510以便从电极526A-526D(和/或其他电极)选择脉冲发生器电路510将电感测和/或刺激治疗递送给哪些感测双极。H桥是用于治疗输出控制的一个已知的电路。脉冲发生器电路510可以产生并且递送具有特定特征的或者按特定顺序的电刺激信号以便提供若干不同的刺激治疗中的一个或多个。例如，脉冲发生器电路510可以被配置为产生电刺激信号以提供抗击心动过缓、快速心律失常、心房或心室纤维性颤动的电刺激治疗和/或生成任何其他的合适的电刺激治疗(诸如心脏再同步治疗(CRT))。一些更普通的电刺激治疗包括抗心动过速(ATP)治疗、CRT和复律/除颤治疗。在一些情况下，脉冲发生器电路510可以提供可控的脉冲能量。在一些情况下，脉冲发生器电路510可以使得处理电路512可以控制脉冲电压、电流、脉宽、脉冲形状或形态、和/或任何其他的合适的脉冲特性。

处理电路512可以被配置为控制IMD 500的操作。例如，处理电路512可以被配置为从感测电路508接收电信号。基于接收到的信号，处理电路512可以确定例如心脏的操作中的异常。基于任何确定的异常，处理电路512可以控制脉冲发生器电路510来根据治疗确定的异常的一种或多种治疗产生并且递送电刺激。处理电路512可以进一步控制通信电路506来将根据处置确定的异常的一种或多种治疗的电刺激指导发送到其他装置。所述其他装置然后可以根据指导来产生并且递送电刺激。在一些例子中，处理电路512可以控制通信电路506来从另一个装置接收信息。处理电路512然后可以使用接收到的信息来帮助确定异常是否正在发生、确定异常的类型和/或响应于该信息采取特定的动作。

在一些例子中，处理电路512可以包括预先编程的芯片，诸如超大规模集成(VLSI)芯片和/或专用集成电路(ASIC)。在这样的实施例中，芯片可以被预先编写为了控制IMD500的操作的控制逻辑。例如，可以使用状态机架构。通过使用预先编程的芯片，处理电路512在仍能够保持基本功能的同时，可以使用比其他的可编程电路(例如，通用的可编程处理器)少的功率，从而可能增加IMD 500的蓄电池寿命。

在其他例子中，处理电路512可以包括可编程的微处理器。这样的可编程的微处理器可以使得用户即使在植入之后也可以修改IMD 500的控制逻辑，从而使得IMD 500的灵活性高于使用预先编程的ASIC时。在一些例子中，处理电路512可以进一步包括存储器516，并且处理电路512可以将信息存储在存储器516上并且从存储器516读取信息。在其他例子中，IMD 500可以包括与处理电路512通信的单独的存储器(未示出)，以使得处理电路512可以对该单独的存储器读写信息。

能量储存模块514可以向IMD 500提供功率以用于其操作。在一些情况下，能量储存模块514可以是可再充电的蓄电池，这可以帮助增加IMD 500的可用的寿命。在还有的其他的例子中，根据需要，能量储存模块514可以是一些其他类型的电源，诸如一次电池蓄电池。

图5B描绘可以被植入到患者中并且可以操作为将适当的治疗递送到心脏的可植入系统530的例子。在各种实施例中，系统530可以包括医疗装置(MD)532，MD 532可以与IMD500结合用来检测和/或处置心脏异常。在一些情况下，MD 532可以被认为是LCP、IPG和/或S-ICD的例子。在所示的例子中，MD 532可以包括通信电路534、脉冲发生器电路536、感测电路538、处理电路540和能量储存模块542。这些电路中的每个可以类似于IMD 500的电路506、508、510、512和514。另外，能量储存模块542可以类似于IMD 500的能量储存模块514。然而，在一些例子中，MD 532在壳体544内可以具有较小的体积。在这样的例子中，MD 532可以包括能够使用较少的功能来帮助延长MD 532的寿命的减小的蓄电池和/或较小的处理电路540。

在图5B所示的例子中，脉冲发生器电路536可以电连接到电极544A和544B。在一些例子中，MD 532可以另外还包括电极546A-546D。在这样的例子中，脉冲发生器电路536也可以电连接到电极546A-546D，并且经由电极544A、544B和/或546A-546D来递送产生的电刺激信号。在至少一些例子中，MD 532的脉冲发生器电路536可以包括开关电路以选择性地将电极544A、544B和/或546A-546D中的一个或多个连接到脉冲发生器电路536以便选择脉冲发生器电路536将电刺激治疗递送给电极(和/或其他电极)中的哪些。脉冲发生器电路536可以产生并且递送具有特定特征的或者按特定顺序的电刺激信号以便提供若干不同的刺激治疗中的一个或多个。

电极544A、544B和546A-546D可以相对于壳体548固定，但是暴露于MD532周围的组织和/或血液。在一些情况下，电极544A、544B可以大体上设置在MD 532的任一端上，并且可以与电路534、536、538和540中的一个或多个进行电通信。电极544A、544B和546A-546D可以由壳体548支撑，但是在一些例子中，电极544A、544B和546A-546D可以通过短的连接导线连接到壳体548以使得电极544A、544B和546A-546D相对于壳体548不是直接固定。在MD 532包括一个或多个电极546A-546D的例子中，电极546A-546D在一些情况下可以设置在MD 532的侧面，这可以使MD 532可以通过其感测心脏电活动、递送电刺激和/或与外部医疗装置通信的电极的数量增加。电极544A、544B和546A-546D可以由一种或多种生物相容性导电材料(诸如已知对于植入在人体内安全的各种金属或合金)构成。在一些情况下，连接到MD 532的电极544A、544B和546A-546D可以具有使电极544A、544B和546A-546D与相邻电极、壳体548和/或第二MD 532的其他部分电隔离的绝缘部分。在一些情况下，电极544A、544B和546A-546D中的一个或多个可以设在远离壳体548延伸的尾部(未示出)上。

图5B还例示说明了可植入系统530和通信路径550的例子，IMD 500和MD 532可以通过通信路径550进行通信。根据各种实施例，其他外部装置(图5B中未示出)也可以使用通信路径550来与IMD 500、MD 532或这二者进行通信。在一些情况下，其他外部装置可以包括可以用于对系统530的一个或多个装置进行编程的外部编程器装置。IMD 500和MD 532可以使用通信路径550来执行几个功能。例如，IMD 500可以感测固有心脏电信号，并且可以经由通信路径550将这样的信号传送给MD 532。在一个例子中，IMD 500可以接收心房心脏信号，对来自心房心脏信号的P波信号进行分析，并且确定心律失常的发生。在一些情况下，IMD500可以将这样的确定传送给MD 532。在一些情况下，MD 532和/或IMD 500可以基于传送的心律失常确定来采取动作，诸如通过将合适的电刺激递送到患者的心脏。

设想通信路径550可以使用RF信号、感应耦合、光学信号、声学信号或适合于通信的任何其他信号来进行通信。另外，在至少一些例子中，通信路径550可以包括多种信号类型。例如，IMD 500可以使用第一信号类型(例如，传导式通信)与MD 532进行通信，但是使用第二信号类型(例如，RF通信)来与外部装置进行通信。此外，在一些例子中，装置之间的通信可以受到限制。例如，如上所述，在一些例子中，IMD 500只可以通过其他传感器/装置来与MD 532进行通信，其中IMD 500将信号发送到其他传感器/装置，其他传感器/装置将接收到的信号中继转发给MD 532。

在一些情况下，通信路径550可以包括传导式通信。因此，系统530的装置可以具有使得可以进行这样的传导式通信的组件。例如，系统530的装置可以被配置为经由发射装置的一个或多个电极将传导的通信信号(例如，电流和/或电压脉冲)发射到患者的身体中，并且可以经由接收装置的一个或多个电极来接收传导的通信信号(例如，脉冲)。患者的身体可以将传导的通信信号(例如，脉冲)从发射装置的一个或多个电极“传导”到系统530中的接收装置的电极。在这样的例子中，递送的传导的通信信号(例如，脉冲)可以不同于起搏或其他治疗信号。例如，系统530的装置可以递送具有被选择避免刺激患者的心脏或其他组织并且低于患者的神经系统的感知阈值的振幅或脉宽的电通信脉冲。在一些例子中，通信信息可以在心脏的不应期递送以避免刺激心脏。刺激和/或感知的避免是优选的，但是不是必需的。在一些例子中，通信信号可以被施加于治疗信号的顶部之上，诸如通过将通信模式合并在起搏治疗脉冲中。

递送的电通信脉冲可以被以任何合适的方式调制以对传送的信息进行编码。在一些情况下，通信脉冲可以是脉宽调制的或振幅调制的。可替代地，或者另外地，脉冲之间的时间可以被调制以对期望的信息进行编码。在一些情况下，根据需要，传导的通信脉冲可以是电压脉冲、电流脉冲、双相电压脉冲、双相电流脉冲、或任何其他合适的电脉冲。

图5C描绘说明性的可植入除颤器600和说明性的LCP 602。在各种实施例中，可植入除颤器600可以是IMD 500的例子。在这样的例子中，可植入除颤器600可以包括壳体604，壳体604具有设置在其内的操作电路(例如，从图5A可见，操作电路504)。另外，类似于引线522和524的一个或多个引线606和608可以连接到操作电路，并且远离壳体604延伸。

在某些实施例中，引线606可以包括在远端610的、适于心房感测的双极感测电极对616。在一些情况下，双极感测对616可以包括尖端电极618A和在近侧与电极618A分隔的电极618B。在其他情况下，双极感测对616可以包括尖端电极618A和在近侧与电极618A分隔的电极618C。在其他情况下，双极感测对616可以包括电极618B和电极618C。在还有的进一步的实施例中，引线606可以具有包括电极618A-618C的两种或三种组合的两个或三个双极感测电极对616。在一些例子中，引线606还可以包括除颤线圈620A，双极感测电极对616可以在远侧与除颤线圈620A分隔。

在各种实施例中，可植入除颤器600还可以包括引线608。在一些例子中，引线608还可以包括在远端614的除颤线圈620B。如图5C所示，电极620A、620B是线圈电极。然而，其他类型的电极(例如，多个互连的环形电极)也可以被采用。在一些情况下，引线606可以具有近端612，近端612包括近侧连接器622，近侧连接器622被配置为将引线606附连到壳体604，并且将电极618A-618C和620A耦合到可植入除颤器600的内部电路(即，操作电路)。此外，引线608可以具有近端616，近端616包括近侧连接器624，近侧连接器624被配置为将引线608附连到壳体604，并且将电极620B耦合到可植入除颤器600的操作电路。在某些实施例中，引线606、608还可以包括从近端612、606延伸到远端610、614的空心内部。空心内部可以使得在植入期间可以引入探针(未示出)，这可以使得引线606、608可以被引导通过静脉插入点、进入植入部位(例如，ITV和肋间静脉)。

在各种实施例中，LCP 602在形式和功能上可以类似于关于图5B描述的MD 532。LCP 602可以包括以上关于MD 532描述的电路、模块和/或结构特征中的任何一个，并且可以操作为将适当的治疗递送到心脏，诸如递送抗心动过速(ATP)治疗、心脏再同步治疗(CRT)、心动过缓治疗、Vdd起搏等。

LCP 602可以包括具有近端628和远端630的壳或壳体626。说明性的LCP602包括第一电极632和第二电极634，第一电极632相对于壳体626固定，并且被定位为邻近壳体626的远端630，第二电极634相对于壳体626固定，并且被定位为邻近壳体626的近端628。在一些情况下，壳体626可以包括导电材料，并且可以沿着其长度的一部分是绝缘的。沿着近端628的部段可以是不绝缘的，以便限定第二电极634。电极632、634可以是提供电治疗和/或感测能力的感测和/或起搏电极。第一电极632可以能够紧靠心脏的心脏组织定位或者可以以其他方式接触心脏的心脏组织，而第二电极634可以与第一电极632分隔。第一电极632和/或第二电极634可以暴露于壳体626外部的环境(例如，血液和/或组织)。

在一些情况下，LCP 602可以包括在壳体626内的脉冲发生器电路(例如，电路)和能量储存模块(例如，蓄电池)以将控制起搏/感测电极620、622的电信号提供给电极620、622。虽然没有明确示出，但是LCP 602还可以包括形式和功能类似于上述电路534、536、538和540的通信电路、感测电路和处理电路。各种模块和电路可以设置在壳体626内。电路和电极632、634之间的电连接可以使得可以对心脏组织进行电刺激和/或感测生理状况。

在所示的例子中，LCP 602包括邻近壳体626的远端630的固定机构636。固定机构636可以被配置为将LCP 602附连到心脏的壁，或者以其他方式将LCP602锚定到患者的解剖结构。在一些情况下，固定机构636可以包括被锚定到心脏的心脏组织中以将LCP 602附连到组织壁的一个或多个或者多个钩子或叉齿636。在其他情况下，固定机构636可以包括被配置为与心脏的室内的骨小梁缠在一起的一个或多个或者多个被动叉齿、和/或被配置为被拧到组织壁中以将LCP 602锚定到心脏的螺旋形固定锚定器。这些仅仅是例子。

LCP 602可以进一步包括邻近壳体626的近端628的对接构件638。对接构件638可以被配置为促进LCP 602的递送和/或取回。例如，对接构件638可以从壳体626的近端628、沿着壳体626的纵轴延伸。对接构件638可以包括头部部分640和颈部部分642，颈部部分642在壳体626和头部部分640之间延伸。头部部分640可以是相对于颈部部分642的扩大部分。例如，头部部分640可以具有从LCP 602的纵轴起的径向尺寸，该尺寸大于从LCP 602的纵轴起的颈部部分642的径向尺寸。在一些情况下，对接构件638可以进一步包括从头部部分640延伸或凹陷在头部部分640内的系绳保持结构644。系绳保持结构644可以限定被配置为接纳系绳或其他锚定机构穿过的开口646。虽然保持结构644被示为具有大体“U形”配置，但是保持结构644可以采取提供包围开口646的封闭周边以使得系绳可以可固定地和可松脱地传递(例如，循环)通过开口646的任何形状。在一些情况下，保持结构646可以延伸通过头部部分640、沿着颈部部分642、到达或进入壳体626的近端628。对接构件638可以被配置为促进LCP 602对于心内部位的递送和/或从心内部位的LCP 602的取回。虽然这描述了一个示例对接构件638，但是设想对接构件638在被提供时可以具有任何合适的配置。

设想LCP 602可以包括一个或多个压力传感器648，所述一个或多个压力传感器648被耦合到壳体626或者被形成在壳体626内以使得压力传感器(一个或多个)暴露于壳体626外部的环境以测量心脏内的血压。例如，如果LCP 626被放置在左心室中，则压力传感器(一个或多个)648可以测量左心室内的压力。如果LCP 602被放置在心脏的另一个部分(诸如心房或右心室中的一个)中，则压力传感器(一个或多个)可以测量心脏的这个部分内的压力。压力传感器(一个或多个)648可以包括MEMS器件(诸如具有压力膜片和在膜片上的压电电阻器的MEMS器件)、压电传感器、电容器微机加工超声换能器(cMUT)、冷凝器、微压力计、或适于测量心脏压力的任何其他合适的传感器。压力传感器(一个或多个)648可以是机械感测电路的一部分。设想从压力传感器(一个或多个)648获得的压力测量可以用于产生心脏周期期间的压力曲线。压力读数可以与阻抗测量(例如，电极632和634之间的阻抗)组合获取以产生如以下将更详细地描述的、一个或多个心脏周期内的压力-阻抗循环。阻抗可以是室体积的替代者，因此压力-阻抗循环可以代表心脏的压力-体积循环。

在一些实施例中，LCP 602可以被配置为测量电极632、634之间的阻抗。更一般地说，阻抗可以在其他电极对之间测得，诸如以上关于图5B描述的附加电极546A-546B。在一些情况下，阻抗可以在两个分隔的LCP(诸如植入在心脏的同一室(例如，LV)内的两个LCP、或植入在心脏H的不同室(例如，RV和LV)中的两个LCP)之间测得。LCP 602和/或外部支持装置的处理电路可以从在电极632、634(或其他电极)之间进行的心脏阻抗测量推导心脏体积的测度。主要由于血液的抵抗力和心脏的心脏组织的抵抗力的差异，阻抗测量在心脏周期期间可能有所变化，因为围绕LCP的血液的体积(因此室的体积)改变。在一些情况下，心脏体积的测度可以是相对测度，而不是实际测度。在一些情况下，心内阻抗可以与经由标定过程(有时在LCP(一个或多个)植入期间执行)的心脏体积的实际测度相关。在标定过程期间，可以使用荧光检查法等来确定实际的心脏体积，并且可以将测得的阻抗与实际的心脏体积相关。

在一些情况下，LCP 602可以设有能量递送电路，该能量递送电路操作地耦合到第一电极632和第二电极634以用于使电流在第一电极632和第二电极634之间流动以便确定两个电极632、634(或其他电极对)之间的阻抗。设想能量递送电路还可以被配置为经由第一电极632和/或第二电极634递送起搏脉冲。LCP 602可以进一步包括检测电路，该检测电路操作地耦合到第一电极632和第二电极634以用于检测在第一电极632和第二电极634之间接收的电信号。在一些情况下，检测电路可以被配置为检测在第一电极632和第二电极634之间接收的心脏信号。

当能量递送电路在第一电极632和第二电极634之间递送电流时，检测电路可以测量第一电极632和第二电极634之间(或者与第一电极632和第二电极634分离的第三电极和第四电极(未示出)之间)的所得电压以确定阻抗。当能量递送电路在第一电极632和第二电极634之间递送电压时，检测电路可以测量第一电极632和第二电极634之间(或者与第一电极632和第二电极634分离的第三电极和第四电极之间)的所得电流以确定阻抗。

图6例示说明胸廓解剖结构的包括左ITV 660和右ITV 662的位置的部分。胸腔在668处示出，心脏的轮廓在664处示出。可植入系统672也被示为，可植入系统672具有第一医疗装置(MD)674(例如，可植入除颤器)，MD 674具有安置在右ITV 662中的引线676和挨着患者的胸骨安置的引线678。在某些实施例中，引线676可以包括如右ITV 662中那样安放的远侧感测双极680和除颤电极线圈682。如所示，远侧感测双极680可以包括彼此分隔并且在远侧与除颤线圈分隔的电极684A-684C。而且，引线678可以包括如患者的胸腔中那样安放(诸如在胸骨的正内部、但是在心脏664的外部)的除颤电极线圈688。根据各种实施例，引线676、678的远侧部分可以包括用于柔性引线的固定设备或形状，诸如2维或3维曲线、叉齿、可展开构件、钩子、侧面延伸啮合结构等。

进入ITV 660、662的通路可以在任何位置处实现，诸如上部或下部位置。图6示出从右ITV 662中的下部位置植入。在该例子中，右ITV 662已经通过从肋缘670下部的位置、经由腹壁上静脉引入而被进入。包括引线676、678和罐体690的第一医疗装置674已经被放置，罐体690被大致放置在左腋窝处。罐体690可以根据需要放置，例如，被放置在腋前线、腋中线处、或腋后线中。

肌膈静脉可以通过使用与对于腹壁上静脉类似的方法而被进入，诸如通过超声引导的Seldinger技术。由于其与骨结构(下肋缘)相邻，肌膈静脉可以是有用的，因为其进入可以比腹壁上静脉的进入更简单，因为该位置可以被容易地探明。关于使用肌膈静脉进入ITV的使用的进一步的细节可以在标题为“IMPLANTATION OF AN ACTIVE MEDICAL DEVICEUSING THE INTERNAL THORACIC VASCULATURE”的美国专利申请No.15/667,167中找到，该申请的公开内容通过引用并入本文。

在例示说明中，缝合套管在686处示出，并且被用于将引线676、678例如固定到皮下筋膜。为了放置引线676，可以进入右ITV 662，并且在左腋窝和诸如沿着乳下皱褶的一部分的进入位置之间建立隧道。在这种情况下，引线676可以是相对坚硬的以帮助使它如所示那样保持安装在患者中，如果需要的话。隧道也可以用于将引线678放置在患者的胸部中。

在图6的例子中，示出了左腋窝罐体位置；右侧胸部或锁骨下左侧或右侧位置可以代替使用，与右ITV 662放置、左ITV 660和/或肋间静脉放置组合。

ITV 660、662可以通过使用用于植入传统的经静脉起搏器和除颤器的领域中已知的标准进入技术、经由它们的对应的腹壁上静脉或肌膈静脉进入。例如，可以使用超声引导的针插入来实现进入。进入方法可以类似于Seldinger技术。其他静脉穿刺或切开技术可以代替使用。

Seldinger技术可以包括：用空心针或套管针在期望的进入位置处创建穿刺，例如在超声引导下创建穿刺；引入导线通过针并且进入到期望的血管中；移除针；使导线保持到位；然后在导线上方插入引入器护套，所述引入器护套在其近端可以具有阀门。引入器护套可以被向前推进到将其远侧尖端放置在期望位置附近的位置。对比剂注射对于显现肌膈静脉、腹壁上静脉、ITV和/或肋间静脉结构可能是有用的。导向导管和导线然后可以被引入通过引入器护套。导线可以与获得初始通路时所用的导线是相同的(如果一个用于获得通路)，或者可以是不同的导线。在另一个例子中，切开技术可以用于通过穿过皮肤的切口进入期望的静脉。切口可以从期望静脉的位置侧向切开。接着，可能在视觉确认之后，进入期望的血管，可以切开进入选定静脉中的切口，接着插入引线。一旦实现了进入选定的腹壁上静脉或肌膈静脉的通路，就可以在上部的方向上穿越血管以通过进入对应的ITV将具有电极684A-684C和除颤线圈682的引线676放置在期望的水平上。

2016年11月17日提交的美国临时专利申请No.62/423,638中示出了关于ITV的使用的各种方法，该申请的全部内容通过引用并入本文。

引线676、678可以从胸骨旁进入位置穿过并且向下隧穿到罐体690，罐体690可以如所示那样被植入在左腋窝处。为了易于例示说明，罐体690被示为大约在腋前线处，与心尖和/或乳下皱褶在同一水平上。在其他例子中，罐体690可以更侧一些和/或更后一些，诸如在腋中线或腋后线处，或者甚至可以比锯肌的前表面和背阔肌的后表面之间的背侧放置更后背一些。右侧腋窝、胸部或锁骨下左侧位置或右侧位置可以代替使用，与右ITV、左ITV或肋间静脉放置组合。

在一些例子中，柔性引线可以在前进期间通过导向导管的支撑而被引入。导向导管可以接纳引线通过导向导管内腔，导向导管内腔用于保持用于柔性引线的固定设备或形状，诸如2维或3维曲率、叉齿、可展开构件、或钩子或侧面延伸啮合结构。探针可以通过引线或其一部分被放置，以在植入期间保持笔直的形状，当探针被移除时，曲率然后可以被释放以用于将引线固定到位。

在另一个替代方案中，通过提供具有柔性的或可转向的结构的引线和/或被配置为使用可转向的探针植入的引线，可以省略导向导管和导线。例如，引线可以被配置为使用可转向的探针引入到其内腔中，一开始在引入器护套的远端放置到左ITV 660(或右ITV662或肋间静脉，如果需要的话)中，可能通过使用对比剂显现，如果需要的话。一旦实现了初始进入，简单地推动探针就应足以将引线植入到ITV中的期望水平。探针可以具有阻止引线的锚定结构采取锚定形状或释放锚定叉齿、钩子、可展开构件、支架或其他装置的辅助功能。在其他例子中，可能不需要导线和/或护套。由于从锁骨旁切口进入ITV所需的测角有限，所以引线可以被直接插入到ITV中，缩短了所述过程的时间，并且降低了所述过程的复杂度。

图6所示的引线676、678包括除颤线圈电极682和688以及沿着线圈纵向设置的三个环形电极684A-684C。环形电极684A-684C可以用作感测和/或除颤电极。线圈电极682和罐体可以用作治疗递送电极。

图6还描绘了系统672，在系统672中，第一MD 674可以对心房事件执行感测，检测心房事件并且传送给系统672的第二MD 692，诸如LCP。第二MD692可以接收通信信息，然后将起搏治疗递送到心脏664。在一些例子中，第二医疗装置692可以被安置在右心室(RV)中。在其他例子中，第二MD 692可以被安置在心脏664的另一个室(诸如左心室(LV))中。通信信息可以采取起搏的命令的形式，或者可以改为简单地提供诸如心房事件已经被感测到并且要提供适当的治疗的信息或指导。

心房事件可以是电信号检测，诸如P波，或者很可能P波已经被检测到。参见例如标题为“CARDIAC THEAPY SYSTEM USING SUBCUTANEOUSLY SENSED P-WAVES FORRESYNCHRONIZATION PACING MANAGEMENT”的美国PG专利申请公开No.20170368360，该申请的公开内容通过引用并入本文，例如，使用第二装置来检测用于CRT起搏中的心房电信号。心房事件可以代替为指示心房收缩的机械事件。参见例如标题为“METHOD AND SYSTEM FORDETERMINING AN ATRIAL CONTRACTION TIMING FIDUCIAL IN A LEADLESS CARDIACPACEMAKER SYSTEM”的美国PG专利申请公开No.20180008829，该申请的公开内容通过引用并入本文，例如，LCP或第二装置检测用于CRT起搏中的心房机械信号。例如，可以检测并且依赖指示心房收缩的S4心音。在另一个例子中，可以检测并且依赖A波，指示心房收缩的压力波。

电P波或其他心房事件感测在一些环境(诸如有噪声的环境)中可能不同于仅皮下位置，或者在某些患者中可能由于异常传导、感测电极的放置等是不同的。如果患者患有阻止这样的感测的心房心律失常，例如，如果患者开始体验到心房纤维性颤动，则P波或其他心房事件感测也可能是不同的。患者移动和/或患者的环境也可能影响感测机械信号的能力。这已经导致对于如下的进一步的可替代的植入位置(诸如ITV)的兴趣，所述可替代的植入位置用于植入心房感测装置以捕捉P波、对P波进行分析、确定适当的起搏治疗指导、并且将起搏治疗指导传送给其他装置以可能地对递送的起搏治疗进行优化。

根据各种实施例，第一MD 674可以感测由于心脏664经由安置在右ITV 662中的远侧感测双极680的除极而导致的电信号(例如，心房心脏信号)。在一些例子中，第一MD 674可以使用电极对684A和684B来创建感测双极680。在其他例子中，第一MD 674可以使用电极对684A和684C来创建感测双极680。在其他例子中，第一MD 674可以使用电极对684B和684C来创建感测双极680。在还有的进一步的例子中，第一MD 674可以使用两个或所有的三个电极对组合来创建双重感测或三重感测双极680。ITV中的植入位置可以被选择为与患者的心房更高水平或更低水平地放置双极680。植入成像期间的预先植入可以用于规划和/或验证这样的定位。也可以执行预先植入表面(经皮)感测来识别可取的位置。

在某些实施例中，除极信号可以经由引线被发射到设置在第一MD 674的壳体内的操作电路(图6中未示出)。在一些情况下，操作电路可以包括感测或找出除极信号中的P波、然后对P波的至少一个特性进行分析或测量的感测电路。可以通过第一MD 674测量的P波的示例性特性可以包括振幅、宽度的变化性、宽度的离差等。在第一MD 674对P波的振幅进行分析的情况下，在一些实施例中，第一MD 674可以在一时间段期间对P波振幅进行采样，并且计算平均值和/或可接受的振幅值的范围。感测电路然后可以接收附加的P波，并且将它们的振幅与平均值和/或可接受的振幅值的范围进行比较。感测电路然后可以基于比较来检测异常，并且确定应被给予心脏664的适当的起搏治疗。在各种实施例中，第一MD 674的操作电路可以包括被配置为将起搏治疗指令发送给第二MD692的通信电路，第二MD 692然后可以将适当的起搏治疗递送到心脏664，诸如抗心动过速起搏(ATP)治疗、心脏再同步治疗(CRT)、心动过缓治疗、Vdd起搏等。在一些情况下，适当的起搏治疗可以包括除颤治疗，诸如复律/除颤治疗。在这些情况下，第一MD 674可以自主地或者与使用除颤线圈682和/或688的第二MD 692组合递送适当的治疗。

在第一MD 674对P波的宽度进行分析的情况下，在一些实施例中，如平均P波振幅的确定的情况那样，第一MD 674可以在一时间段期间对P波宽度进行采样，并且计算平均值和/或可接受的宽度值的范围。感测电路然后可以接收附加的P波，并且将它们的宽度与平均值和/或可接受的宽度值的范围进行比较。感测电路然后可以基于比较来检测异常，并且确定应被给予心脏664的适当的起搏治疗。因此，第一MD 674可以与第二MD 692进行通信以递送适当的起搏治疗和/或自主地或者与第二MD 692组合递送适当的治疗。

如本文中所陈述的，第一MD 674可以使用684A、684B和684C的两个或几个电极对组合来创建双重或三重感测双极680。在这些情况下，引线676可以使用双极对组合来经由多个矢量跟踪心房除极。例如，使用双极684A和684B、684A和684C以及684B和684C的串联顺序，第一MD 674可以获得增强P波检测的时序信息。在一些情况下，双极上的局部心房激活活动可以按某些时间模式进展。结果，不仅可以基于振幅或宽度来确认P波检测，而且还可以基于获悉多个电极对上的活动的时间分布图来确认P波检测。因此，传播信息，连同除极信号内的P波的其他特性(例如，振幅和宽度)可以帮助找出并且确认后面的P波的检测。

在某些实施例(诸如利用多个双极对的实施例)中，P波检测可以受益于水平圆周布置，在该布置中，引线676的至少一部分也被安置在肋间静脉或头臂静脉中。在该配置中，可以通过对双极对接收的活动的时间间隔进行分析来提高时序信息的准确度。

除了监视P波的传播之外，所述系统还可以接收循环心脏信号的其他部分来进行分析。例如，可以对从P波到Q波或R波的时序、或者QRS波群的开头或结尾进行评估。这样的时序可以告知与CRT相关的确定，并且可以帮助定制例如CRT治疗。P波检测和R波检测也可以用于确定心房事件和心室事件否是以1:1比率发生，因为不匹配可以指示心律失常的范围。

图7示出另一系统700，在系统700中，第一MD 702可以对心房事件执行感测，检测心房事件并且传送给第二MD 704。系统700的配置和操作可以类似于关于图6描述的系统672的配置和操作。然而，在该实施例中，第一MD 702只具有在右ITV 662中的一个引线。如所示，引线706包括彼此分隔并且在远侧与除颤线圈712分隔的远侧感测双极708电极710A-710C。第一MD 702可以确定患者的起搏和/或除颤治疗需要，并且可以使用除颤线圈712和第一MD 702的活性罐体来递送除颤治疗。

图8描绘可植入系统800的另一个例子，可植入系统800可以被植入到患者中，并且可以操作为将适当的治疗递送到心脏。在各种实施例中，系统800可以包括第一MD 802、第二MD 804和第三MD 806。另外，系统800还可以包括类似于图5B的通信路径550的通信路径808。

在所示的例子中，MD 804可以包括通信电路826、脉冲发生器电路828和处理电路830。这些电路中的每个可以类似于IMD 500的电路506、510和512。另外，存储器834和能量储存模块832可以类似于IMD 500的存储器516和能量储存模块514。此外，IMD 804可以被配置有具有电极838的引线836，类似于IMD 500的引线524和电极526D。

在各种实施例中，第三MD 806D可以包括通信电路840、脉冲发生器电路842、感测电路844和处理电路846。这些电路中的每个可以类似于图5B的MD532的电路534、536、538和540。另外，能量储存模块848可以类似于MD 532的能量储存模块542。此外，第三MD 806可以包括类似于MD 532的电极544A、544B和546A-546D的电极850A、850B和852A-852D。

在所示的例子中，第一MD 802可以包括通信电路810、可选的脉冲发生器电路814、感测电路812和处理电路816。这些电路中的每个可以类似于IMD 500的电路506、508、510和512。另外，第一MD 802还可以包括可选的能量储存模块818，能量储存模块818可以类似于IMD 500的能量储存模块514。此外，第一MD 802可以被配置有引线820。引线820可以具有能够类似于IMD 500的电极526A-526C那样形成感测双极的三个电极824A-824C。引线820可以适于根据需要放置在皮下和/或ITV中。

图9描绘说明性的IPG 900。在各种实施例中，IPG可以是图8的第一MD 802的例子。在这样的例子中，IPG 900可以包括壳体902，壳体902具有设置在其内的电路，包括感测电路和通信电路(例如，图8的感测电路812和通信电路810)。另外，引线904，类似于引线820，可以连接到电路，并且远离壳体902延伸。

在某些实施例中，引线820可以包括在远端906处的适于心房感测的双极感测电极对910。在一些情况下，双极感测对910可以包括尖端电极912A和在近侧与电极912A分隔的电极912B。在其他情况下，双极感测对910可以包括尖端电极912A和在近侧与电极912A分隔的电极912C。在其他情况下，双极感测对910可以包括电极912B和电极912C。在还有的进一步的实施例中，引线904可以具有两个或三个双极感测电极对910，这些电极对910包括电极912A-912C的两个或三个组合。

在各种实施例中，引线904可以具有近端908，近端908包括近侧连接器914，近侧连接器914被配置为将引线904附连到壳体902，并且将电极912A-912C附连到IPG 900的内部电路(即，感测电路、通信电路、脉冲发生器电路等)。在某些实施例中，引线904还可以包括从近端908延伸到远端906的空心内部。空心内部可以使得在植入期间可以引入探针(未示出)，这可以使得引线904可以被引导通过静脉插入点、进入植入部位(例如，ITV和/或肋间静脉)。

图10例示说明包括左ITV 660和右ITV 662的位置的胸廓解剖结构以及具有第一医疗装置MD 1002、第二MD 1004和第三MD 1006的可植入系统的部分。ITV 660、662、肋间静脉和/或头臂静脉可以通过使用类似于关于图6讨论的进入技术的标准进入技术而被进入。

在某些实施例中，第一MD 1002可以包括在右ITV 662中的引线1008。在某些实施例中，引线1008可以包括远侧感测双极1010。如所示，远侧感测双极1010可以包括彼此分隔的电极1012A-1012C。根据各种实施例，引线1008的远侧部分可以包括用于引线1008的固定设备或形状，诸如2维或3维曲线、叉齿、可展开构件、钩子、侧面延伸啮合结构等。对于ITV660、662的锁骨旁进入可以在任何位置(诸如上部位置或下部位置)处实现。

图10示出从右ITV 662中的上部位置的植入。在该例子中，右ITV 662已经通过经由头臂静脉1014引入而被进入。第一MD 1002可以具有壳体1024，壳体1024被改动并且被制定大小以用于放置在锁骨附近、皮下的或肌肉下的位置上。可替代地，第一MD 1002本身可以被向前推进到如所示包括头臂静脉本身的区域中的血管中的一个中。然而，想象在许多情况下可以使用皮下的右侧位置。图10并不意图特定于一个或多个其他的位置(皮下的、肌肉下的、或静脉内的)。

第一MD 1002在一些例子中可以被配置为仅感测心房心脏活动，并且可以省略脉冲发生器电路/能力。在其他例子中，第一MD可以适于通过包括如以上在各种例子中描述的起搏输出电路或更高能量除颤输出电路来递送治疗。

在各种实施例中，第二MD 1004的配置和操作可以类似于图6的第一MD690。然而，在该实施例中，第二MD 1004可以只具有挨着患者的锁骨放置的一个引线1016。如所示，引线1016包括在远端1020上的除颤线圈电极1018。除颤线圈电极1018可以用作除颤电极。线圈电极1018和罐体1022可以用作治疗递送电极。根据各种实施例，引线1016的远端1020可以包括用于引线1016的固定设备或形状，诸如2维或3维曲线、叉齿、可展开构件、钩子、侧面延伸啮合结构等。引线1016可以被皮下植入到锁骨的上方、锁骨下面的纵隔中、或左ITV中，如果需要的话。

在某些实施例中，第三MD 1006的配置和操作可以类似于图6的第二MD692。在一些例子中，第三MD 1006可以被安置在右心室(RV)中。在其他例子中，第三MD1006可以被安置在心脏664的另一个室(诸如左心室(LV))中。

根据各种实施例，第一MD 1002的壳体1024可以包含感测电路，该感测电路观察由于使用安置在右ITV 662中的远侧感测双极1010感测到的心脏664的除极而导致的电信号(例如，心房心脏信号)。在一些例子中，第一MD 1010可以使用电极对1012A和1012B来创建感测双极1010。在其他例子中，第一MD 1002可以使用电极对1012A和1012C来创建感测双极1010。在其他例子中，第一MD 1002可以使用电极对1012B和1012C来创建感测双极1010。在还有的进一步的例子中，第一MD 1002可以使用两个或所有的三个电极对组合来创建双重或三重感测双极1010。可以通过第一MD 1002测得或分析的P波的示例性特性可以包括振幅、宽度的变化性、宽度的离差等。在某些实施例中，第一MD 1002的壳体1024还可以包含通信电路，该通信电路被配置为将心房心脏信号发送到第二MD 1004，或者将指示第一MD1002执行的心房心脏信号的分析结果的通信信息发送到第二MD 1004。

在某些实施例中，第二MD 1004的壳体1026还可以包含通信电路，该通信电路被配置为从第一MD 1002接收通信信息。如果第一IMD 1002传送心房心脏信号，则第二IMD 1004可以执行其分析，并且做出与心律失常检测和/或起搏治疗控制相关的决策。如果第一IMD1002传送来自其对于心房心脏信号的分析的结果，则第二IMD可以使用这样的结果来告知或控制心律失常检测和/或起搏治疗决策。在各种实施例中，第二MD 1004的通信电路可以被进一步配置为将起搏治疗指令发送到第三MD 1006。

在各种实施例中，第三MD 1006可以具有壳体1028，壳体1028包含通信电路，该通信电路被配置为从第二MD 1004接收起搏治疗指令。壳体1028还可以包含治疗电路，该治疗电路被配置为基于起搏治疗指令将起搏治疗递送到心脏664。例如，第三MD 1006可以提供抗心动过速(ATP)治疗、心脏再同步治疗(CRT)、心动过缓治疗、Vdd起搏等。在一些情况下，适当的起搏治疗可以包括除颤治疗，诸如复律/除颤治疗。在这些情况下，第二MD 1004可以自主地或者与使用除颤线圈1018的第三MD 1006组合递送适当的治疗。

在某些实施例中，第二MD 1004和相关联的引线被省略，以使得可植入系统包括第三MD 1006和第一MD 1002，而不包括第二MD 1004。这样的配置对于只需要起搏并且没有ICD指示的患者可能是有用的。在例子中，第一MD 1002捕捉心脏信号，识别心房事件(诸如P波)并且传送给第三MD 1006以根据本文中的实施例命令起搏或者以其他方式确认或修改第三MD 1006递送的起搏治疗。在另一个例子中，第一MD 1002为了诊断的目的而捕捉心脏信号(和其他数据，根据需要)，诸如为了识别心房心律失常或心力衰竭状态。

在各种实施例中，机械传感器(诸如举例来说加速度计)可以设置在本文中所讨论的装置中的任何一个中。此外，在一些情况下，多个装置可以具有机械传感器，包括图10的第一MD 1002、第二MD 1004和第三MD 1004。这样的机械传感器可以包括识别患者姿势和/或活动水平的加速度计、检测血压变化的压力传感器、和/或用于声音的检测器(诸如适于捕捉心音或与呼吸或患者活动相关联的声音的压电元件)。其他传感器(诸如检测血液分析物和/或血流的光学传感器)也可以包括在内。

如本文中所陈述的，第一MD 1002可以使用1012A、1012B和1012C的两个或几个电极对组合来创建双重或三重感测双极1010。在这些情况下，引线1008可以使用双极对组合来经由多个矢量跟踪心房除极。例如，使用双极1012A和1012B、1012A和1012C以及1012B和1012C的串联顺序，第一MD 1002可以获得增强P波检测的时序信息。在一些情况下，双极上的局部心房激活活动可以按某些时间模式进展。结果，不仅可以基于振幅或宽度来确认P波检测，而且还可以基于获悉多个电极对上的活动的时间分布图来确认P波检测。因此，传播信息，连同心房心脏信号内的P波的其他特性(例如，振幅和宽度)可以帮助找出并且确认后面的P波的检测。

在某些实施例(诸如利用多个双极对的实施例)中，P波检测可以受益于水平圆周布置，在该布置中，引线1008的至少一部分也被安置在肋间静脉或头臂静脉中。在该配置中，可以通过调整双极对接收的活动的时间间隔来提高时序信息的准确度。

图11是处置患者的说明性方法的方框流程图。如1100处所示，所述方法包括：感测心房心脏信号1102，对心房心脏信号进行分析1106，确定治疗1120，发送治疗信号1122，并且递送治疗1138。

例如，在一些例子中，可以使用具有第一可植入医疗装置(IMD)和第二IMD的系统。在一些例子中，第一MD可以是可植入除颤器，该除颤器具有安放在患者的ITV中的引线或放置在皮下、患者的肋骨外部的引线，或者具有放置在胸骨下面的纵隔中的引线。引线可以包括被配置为用于心房感测的双极的至少两个电极结构。在一些例子中，感测心房心脏信号1102可以包括使用第一IMD来使用所述两个电极结构执行心房心脏信号的双极感测1104。

在例子中，对心房心脏信号进行分析1106可以包括可选的p波信号检测子例程。在一些例子中，第一IMD可以包括多个感测双极。在这些情况下，第一IMD可以使用各种电极对组合来经由多个矢量跟踪心房除极。例如，使用双极的串联顺序，第一MD可以获得增强心房心脏信号中的P波检测的时序信息。在一些例子中，双极上的局部心房激活活动可以按某些时间模式进展。结果，不仅可以基于振幅或宽度来确认P波检测，而且还可以基于获悉多个电极对上的活动的时间分布图来确认P波检测。因此，可以从时间分布图确定P波传播1108。此外，在一些例子中，可以从心房心脏信号观察P波振幅1110。第一IMD然后可以使用P波传播信息、连同心房心脏信号内的P波振幅特性来帮助找出并且确认后面的P波的检测1112。与预期的P波传播的偏离可以指示室上性心律失常，诸如心房纤维性颤动(AF)，并且这样的偏离的观察在一些例子中可以用作AF的标记。

可替代地或另外地，对心房心脏信号进行分析1106可以包括测量P波的至少一个特性。在一些例子中，测量P波的振幅1114。例如，第一IMD可以在一时间段期间对P波振幅进行采样，并且计算平均值和/或可接受的振幅值的范围。第一IMD然后可以接收附加的P波，并且将它们的振幅与平均值和/或可接受的振幅值的范围进行比较。另外地或可替代地，在一些例子中，测量P波的宽度1116。例如，如振幅测量的情况那样，第一IMD可以在一时间段期间对P波宽度进行采样，并且计算平均值和/或可接受的宽度值的范围。第一IMD然后可以接收附加的P波，并且将它们的宽度与平均值和/或可接受的宽度值的范围进行比较。另外地或可替代地，在一些例子中，可以测量P波宽度的离差1116。

在例子中，确定治疗1120可以是基于接收的当前P波的振幅与平均值和/或可接受的振幅值的范围之间的比较。另外地或可替代地，在一些例子中，确定治疗1120可以是基于接收的当前P波的宽度与平均值和/或可接受的宽度值的范围之间的比较。另外地或可替代地，确定治疗1120可以是基于接收的当前P波的宽度的离差与平均值和/或可接受的离差值的范围之间的比较。

在例子中，第一IMD可以通信地耦合到第二IMD。第二IMD可以被放置在患者的心脏中或附近。在一些例子中，第二IMD可以是无引线心脏起搏器(LCP)。在一些例子中，发送治疗信号1122可以包括第一IMD将治疗信号发送到第二IMD。在一些例子中，治疗信号可以采取起搏命令的形式1124。在一些例子中，治疗信号可以提供诸如P波已经被分析并且要提供适当的治疗的信息或指导1126。此外，在一些例子中，第一IMD可以经由射频(RF)信号1128、感应耦合1130、光学信号1132、声学信号1134、传导的通信信号1136、和/或适合于通信的任何其他的信号来发送所述信号。

在例子中，递送治疗1138可以包括第二IMD递送抗心动过速(ATP)治疗1140、心脏再同步治疗(CRT)1142、心动过缓治疗1144或Vdd起搏1146。可替代地或另外地，在一些例子中，递送治疗1138可以包括第一IMD递送除颤治疗1148和/或复律治疗1150。

图12是处置患者的另一说明性方法的方框流程图。如1200处所示，所述方法包括：感测心房心脏信号1202，发送心房心脏信号1206，对心房心脏信号进行分析1218，确定治疗1232，发送治疗信号1234，并且递送治疗1250。

例如，可以使用具有第一IMD、第二IMD和第三IMD的系统。在一些例子中，第一IMD包括安放在患者的ITV中的引线。该引线可以包括被配置为进行双极感测的至少两个电极结构。在一些例子中，感测心房心脏信号1202可以包括使用第一IMD来使用所述两个电极结构执行心房心脏信号的双极感测1204。第一IMD可以包括或者可以不包括治疗递送电路。

在例子中，第一IMD可以通信地耦合到第二IMD。在一些例子中，第二IMD可以是具有安放在患者的胸腔中(诸如在胸骨的正内部，但是在心脏的外部)的引线的可植入除颤器，诸如S-ICD。在一些例子中，引线可以包括被配置为递送除颤治疗的除颤线圈电极。在一些例子中，发送心房心脏信号1206可以包括第一IMD将心房心脏信号发送到第二IMD。在其他例子中，第一IMD可以改为在方框1206处发送其对心房心脏信号的分析的结果，而不是发送信号本身的数字化形式。在一些例子中，第一IMD可以经由射频(RF)信号1208、感应耦合1210、光学信号1212、声学信号1214、传导的通信信号1216、和/或适合于通信的任何其他的信号来发送所述信号。

在例子中，对心房心脏信号进行分析1218可以类似于关于流程图1100的步骤1106讨论的例子那样进行。在例子中，确定治疗可以类似于关于流程图1100的步骤1120讨论的例子那样进行。

在例子中，第三IMD可以是无引线心脏起搏器(LCP)，发送治疗信号1234可以类似于关于流程图1100的步骤1122讨论的例子那样进行。在例子中，递送治疗1250可以类似于关于流程图1100的步骤1138讨论的例子那样进行。

本发明的一些实施例可以采取被配置用于将心脏装置(诸如引线)植入到ITV中的植入工具集的形式。一些这样的实施例可以包括引入器护套。一些这样的实施例可以包括导向导管。一些这样的实施例可以包括导线。一些这样的实施例可以进一步包括用于执行Seldinger技术以经皮地进入血管的工具集。

本发明的一些实施例采取可植入心脏刺激装置的形式，所述可植入心脏刺激装置包括引线和用于耦合到引线的可植入罐体，所述可植入罐体容纳操作电路，所述操作电路被配置为使用植入在ITV中的引线和植入在患者中的罐体来递送心动过缓起搏、抗心动过速起搏、心脏再同步治疗或除颤中的至少一个的形式的输出治疗。

如本文中所使用的，线圈电极可以是螺旋形缠绕的元件、细丝或绞股。根据需要，形成线圈的细丝可以具有大体上圆形的或大体上平坦的(例如，矩形)截面形状。然而，其他截面形状可以被使用。线圈电极可以具有闭合的间距，或者换句话说，相邻的绕组可以彼此接触。可替代地，线圈电极可以具有断开的间距，以使得相邻的绕组彼此相隔一定距离。间距可以沿着线圈电极的长度是均匀的或变化的。变化的间距可以是间距的逐渐渐缩的变化或间距的突然的或逐步的变化。

线圈电极可以具有一般大于宽度W的长度L。圆形、椭圆形或平坦化的线圈电极可以被使用。线圈电极可以具有1至10厘米范围内的长度。在例子中，具有六或八厘米长度的线圈可以被使用。在另一个例子中，引线可以具有两个四厘米线圈。线圈和引线的外轮廓可以在4至10French的范围内，或者更大，或者更小。不是线圈电极，而是可以使用具有连续表面的圆柱形电极。

线圈和引线可以被涂布。例如，薄的可渗透的薄膜可以被定位在冲击线圈或其他电极和/或引线的其他部分的上方以禁止或促进组织向内生长。涂层(诸如但不限于膨体聚四氟乙烯(ePTFE))也可以被涂覆到线圈和/或引线以促进萃取和/或减小组织向内生长。在一些实施例中，电极(不管是线圈、环，还是分段式电极)中的一个或多个包括高电容涂层，诸如，但不限于，氧化铱(IrOx)、氮化钛(TiN)或可以用于例如改进电性能的其他的“分形”涂层。甾体涂层和抗菌涂层也可以被提供。

本文中所公开的装置/系统的各种组件可以包括金属、金属合金、聚合物、金属-聚合物合成物、陶瓷、它们的组合等、或其他合适的材料。合适的金属和金属合金的一些例子包括：不锈钢，诸如304V、304L和316LV不锈钢；软钢；镍钛合金，诸如线弹性和/或超弹性镍钛诺；其他金属合金，诸如镍铬钼合金(例如，UNS:N06625(诸如

625)，UNS:N06022(诸如/>

)、UNS:N10276(诸如/>

)、其他/>

合金等)、镍铜合金(例如，UNS:N04400，诸如/>

400、

400、/>

400等)、镍钴铬钼合金(例如，UNS:R30035，诸如

等)、镍钼合金(例如，UNS:N10665，诸如/>

)、其他镍铬合金、其他镍钼合金、其他镍钴合金、其他镍铁合金、其他镍铜合金、其他镍钨或钨合金等；钴铬合金；钴铬钼合金(例如，UNS:R30003，诸如/>

等)；富铂不锈钢；钛；它们的组合；等等；或任何其他的合适的材料。

用于以上讨论的引线中的合适的聚合物的一些例子可以包括聚四氟乙烯(PTFE)、乙烯四氟乙烯(ETFE)、氟化乙丙烯(FEP)、聚甲醛(POM，例如，可从DuPont购得的

)、聚醚嵌段酯、聚氨酯(例如，聚氨酯85A)、聚丙烯(PP)、聚氟乙烯(PVC)、聚醚酯(例如，可从DSM Engineering Plastic购得的/>

)、醚或酯基共聚物(例如，丁烯/聚(亚烷基醚)邻苯二甲酸酯和/或其他聚酯弹性体，诸如可从DuPont购得的

)、聚酰胺(例如，可从Bayer购得的/>

或可从Elf Atochem购得的/>

)、弹性聚酰胺、嵌段聚酰胺/醚、聚醚嵌段酰胺(PEBA，例如根据商标名称/>

购得)、乙烯醋酸乙烯酯共聚物(EVA)、硅酮、聚乙烯(PE)、Marlex高密度聚乙烯、Marlex低密度聚乙烯、线性低密度聚乙烯(例如，/>

)、聚酯、聚对苯二甲酸丁二醇酯(PBT)、聚对苯二甲酸乙二醇酯(PET)、聚对苯二甲酸三甲酯、聚萘酯(PEN)、聚醚醚酮(PEEK)、聚酰亚胺(PI)、聚醚酰亚胺(PEI)、聚苯硫醚(PPS)、聚苯醚(PPO)、聚对苯二甲酰胺(例如，KEVLAR商标)、聚砜、尼龙、尼龙-12(诸如可从EMS American Grilon购得的

)、全氟(丙基乙烯基醚)(PFA)、乙烯基醇、polyolefin、聚胱烯、环氧树脂、聚偏二氯乙烯(PVdC)、聚(苯乙烯-b-异丁烯-b-苯乙烯)(例如，SIBS和/或SIBS A)、聚碳酸酯、离聚物、生物相容性聚合物、其他合适的材料、或它们的混合物、组合、共聚物、聚合物/金属复合物等。

在至少一些实施例中，附属装置和它们的相关组件的部分或全部可以被掺杂不透射线的材料、由不透射线的材料制成、或者以其他方式包括不透射线的材料。不透射线的材料被理解为是能够在荧光屏幕上生成相对较亮的图像的材料或在医疗手术期间能够实现另一成像技术的材料。这个相对较亮的图像帮助附属装置和它们的相关组件的用户确定其位置。不透射线的材料的一些例子包括，但不限于，金、铂、钯、钽、钨合金、装载有不透射线的填料的聚合物材料等。另外，其他不透射线的标记带和/或线圈也可以被合并到附属装置和它们的相关组件的设计中以实现相同的结果。

适合于医疗干预的任何导线、引入器护套和/或导向导管设计都可以用于进入本文中所讨论的静脉结构。

以上示出的可植入系统可以包括适于用于心脏治疗系统中的可植入脉冲发生器(IPG)。IPG可以包括容纳所述系统的操作电路的气密密封的罐体。操作电路可以包括各种元件，诸如蓄电池以及一个或多个低功率和高功率电路。低功率电路可以用于感测心脏信号，包括对感测到的数据进行滤波、放大和数字化。低功率电路还可以用于某些心脏治疗输出(诸如起搏输出)以及信号器(诸如寻呼机或蜂鸣器)、用于RF的遥测电路、用于与非植入式编程器或通信器一起使用的传导式或感应通信(或者，可替代地，红外、声音和/或蜂窝)。操作电路还可以包括通常将经由控制模块彼此耦合的存储器和逻辑电路，所述控制模块可以包括控制器或处理器。高功率电路(诸如高功率电容器、充电器和输出电路(诸如具有高功率开关的H桥))也可以被提供用来递送例如除颤治疗。其他电路和致动器可以包括在内，诸如为了各种目的检测患者位置或温度变化的加速度计或热敏电阻、用于递送治疗物质(诸如举例来说药物、胰岛素或胰岛素替代物)的输出致动器。

以上详述的描述包括对于附图的论述，附图形成详细描述的一部分。附图通过例示说明示出了可以实施本发明的特定的实施例。这些实施例在本文中也被称为“例子”。这样的例子还可以包括除了所示的或所描述的那些元件之外的元件。然而，本申请的发明人还设想仅提供所示的或所描述的那些元件的例子。而且，本申请的发明人还设想使用关于特定例子(或它们的一个或多个方面)或者关于本文中所示的或所描述的其他例子(或它们的一个或多个方面)的、所示的或所描述的那些元件的任何组合或置换(或它们的一个或多个方面)。

在本文档和通过引用如此合并的任何文档之间使用不一致的情况下，以本文档中的使用为准。在该文档中，术语“一个”如专利文档中常见的那样用来包括一个或多于一个，与“至少一个”或“一个或多个”的任何其他的实例或使用无关。而且，在权利要求中，术语“第一”、“第二”和“第三”等仅用作标签，而非意图对它们的对象施加数值要求。

本文中所描述的方法例子可以至少部分是机器或计算机实现的。一些例子可以包括编码有操作来将电子装置配置为执行如以上例子中所描述的方法的指令的计算机可读介质或机器可读介质。这样的方法的实现可以包括代码，诸如微代码、汇编语言代码、高级语言代码等，并且可以包括用于执行方法的计算机可读指令。此外，在例子中，代码可以被有形地存储在易失性、非暂时性或非易失性有形计算机可读介质上，诸如在执行期间或者在其他时间。有形计算机可读介质的例子可以包括，但不限于，硬盘、可移除磁盘或光盘、磁盒、存储卡或棒、随机存取存储器(RAM)、只读存储器(ROM)等。

以上描述意图是说明性的，而非限制性的。例如，上述例子(或它们的一个或多个方面)可以彼此组合使用。其他实施例可以被使用，诸如被本领域技术人员在审阅以上描述时使用。提供摘要是为了符合37C.F.R.§1.72(b)，以使得读者可以快速到地弄清技术公开的性质。它是以它将不被用于解释或限制权利要求的范围或意义的理解提交的。

此外，在以上具体实施方式中，各种特征可以被一起分组以使本公开流水线化。这不应被解释为意图没有要求保护的所公开的特征是任何权利要求必要的。相反，发明主题内容可能在于比特定的公开的实施例的所有特征少的特征。因此，权利要求特此被作为例子或实施例合并到具体实施方式中，每个权利要求代表单独的实施例，并且设想这样的实施例可以按各种组合或置换彼此组合。本发明的范围应参照所附权利要求、连同这样的权利要求有权享有的等同形式的整个范围来确定。

Claims (11)

1.一种可植入医疗装置IMD，包括：

壳体；

第一引线，所述第一引线在所述壳体的外部，并且适于放置在患者的胸廓内静脉ITV中，所述第一引线包括：

远侧部分，所述远侧部分包括适于心房感测的感测双极；以及

近侧部分，所述近侧部分具有近端，所述近端包括用于耦合到所述壳体的连接器；

操作电路，所述操作电路设置在所述壳体内，并且操作地耦合到所述第一引线，所述操作电路包括：

P波感测装置，所述P波感测装置被配置为对来自适于心房感测的所述感测双极的心房信号进行分析并且识别P波信号；

通信电路，所述通信电路被配置为通信地耦合到第二医疗装置；以及

起搏命令装置，所述起搏命令装置被配置为对所述P波信号进行分析，并且基于所述P波信号的所述分析使所述通信电路将起搏治疗指导传送给所述第二医疗装置；

电源，所述电源设置在所述壳体内，操作地耦合到所述操作电路，并且被配置为给所述操作电路供电。

2.一种包括根据权利要求1所述的IMD和无引线心脏起搏器LCP的系统，所述LCP用于放置在心脏中、上或附近，其中所述LCP被配置为所述IMD的通信电路的所述第二医疗装置，并且所述LCP被配置为使用所述起搏治疗指导来递送起搏治疗。

3.根据权利要求2所述的系统，其中所述LCP被配置为放置在心脏的右心室中或上，并且所述起搏命令装置被配置为针对从右心室递送的起搏定制起搏治疗指导。

4.根据权利要求2所述的系统，其中所述LCP被配置为放置在心脏的左心室中或上，并且所述起搏命令装置被配置为针对从左心室递送的起搏定制起搏治疗指导。

5.根据权利要求2-4中任一项所述的系统，其中所述起搏命令装置被配置为针对心脏再同步治疗定制起搏治疗指导。

6.根据权利要求2-4中任一项所述的系统，其中所述起搏命令装置被配置为针对Vdd起搏定制起搏治疗指导。

7.根据权利要求1-4中任一项所述的IMD或系统，其中所述IMD是可植入除颤器，并且所述第一引线包括在所述第一引线的远侧部分上的第一位置处的除颤线圈，所述感测双极包括在所述第一引线上的除颤线圈远侧的至少两个电极。

8.根据权利要求1-4中任一项所述的IMD或系统，其中所述IMD是可植入除颤器，所述可植入除颤器进一步包括具有设置在其上的除颤线圈的第二引线，所述第二引线适于放置在皮下或胸骨下位置上。

9.根据权利要求1-4中任一项所述的IMD或系统，其中所述第一引线包括第一电极、第二电极和第三电极，所述第一电极和所述第二电极形成适于心房感测的第一感测双极，所述第三电极与所述第一电极或所述第二电极中的一个形成适于心房感测的第二感测双极。

10.根据权利要求9所述的IMD或系统，其中所述操作电路进一步包括P波传播装置，所述P波传播装置被配置为使用第一双极和第二双极来确定所述P波信号的传播，观察所述P波信号的振幅，并且基于所述传播和所述振幅来确认所述P波信号的检测。

11.根据权利要求1-4中任一项所述的IMD或系统，其中所述第一引线进一步适于放置在患者的肋间静脉中。

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