CN1057905C - 用于内窥镜检查外科手术的套管针助进器 - Google Patents

Abstract

本发明公开了一种用于在内窥镜检查外科手术中反向牵引腹膜以消除因过度穿刺而刺伤内部器官危险的套管针助进器。该助进器具有螺旋式设计，具有一个固定支撑环和一个可移动的导引件，该导引件有一个有助于套管针、套管、和其它内窥镜检查外科手术器械的插入和支撑的空心的、圆筒形通道。在另一个实施例中，该助进器被做成有助于将二氧化碳气体输入患者腹腔的形状。本发明还公开了一种改进的套管针助进器刀片的弯曲尖端。

Description

用于内窥镜检查外科手术的套管针助进器

本发明涉及一种套管针助进器(facilitator)，更特别地，它涉及一种带有帮助套管针刺入患者身体的反向牵拉装置的助进器，从而可以消除以前使用套管针带来的危险。

内窥镜检查外科手术是一种以最小限度的侵入为基础的、对患者身体的内部动手术的处理过程。这种手术是通过在患者的身体中开一个小的切口或口子来完成，通过这个口子可以对名种小型的、可遥控的器械进行操作。借助于一个内窥镜，可以在目视的情况下来完成这一操作过程，因而它又称为内窥镜检查外科手术。这种形式的手术有一些突出的优点，包括减少了患者的损伤，降低了死亡的危险性或复杂性，而且恢复快。

内窥镜是一种小型的管状仪器，它利用纤维光学仪器使外科医生可以遥控观察人体的内部结构。照此，一般的内窥镜在其插入端或者远端有透镜，在人体外面的仪器的近端有目镜或观察器。通常，观察器为视频监视器。在远端有一个光源，用以照亮人体的内部。借助于内窥镜观察，可以利用各种器械来进行与手术有关的操作。这些器械通常包括牵开器、冲洗器、剪切机、激光器及类似器械。

如上面提到的，这些器械中的每一种，包括内窥镜本身，都必须通过一个口子来插入患者体内。这个口子由在人体内的一个切口构成，有一个空心的管状套管插在其中。然后，这根套管就作为一根容纳和支持内窥镜器械的导管。

在形成内窥口的同时，利用一个套管针也将套管插入。套管针是一种带有三角形尖头的手术器械，它通过一个小的手术切口进入人体。套管套在套管针的外面，并随其一同插入切口中，这样，在切口形成之后，抽去套管针，将套管仍留在原位以限定内窥口。一般来讲，套管包含一个带有用于控制吹入气体流入或流出患者身体的旋塞阀或其它阀的帽。此外，在手术期间，由于内窥器械从口中向内延伸，因此可以将它们的近端外侧靠在帽上。通常，需要用一个支撑装置来支撑这些器械的重量。

在一般的胆囊外科手术或胆囊切除术中，需要使用四到六个口子来满足完成这种操作的各种内窥器械的需要。很明显，其它类型的内窥镜检查手术也需要或多或少一些口子。每个口子，包括与它有关的套管，都必须穿过腹壁，而腹壁本身包含有外皮层、脂肪层、筋膜层或肌肉与筋膜的交替层和腹膜。根据身体的部位和患者有胖瘦不同，脂肪层和筋膜层的厚度是有变化的。腹膜是一层衬贴腹腔壁的、强硬而又有弹性的膜。然而，就在腹膜下是几个重要器官，如肝、胃和肠，以及其它敏感组织。

在胆囊切除手术和其它类型的内窥镜检查外科手术(如阑尾切除术等)中，要将一种为气腹状态的物质输入患者体内，以为进行内窥器械操作和防止损伤内部器官和组织而提供一个扩大了的体腔。这样，在气腹中，手术区吹入二氧化碳。开始，用一种称作Veress的针来实现吹入，这种针是一种用来刺入患者以输入气体的大针。然而，进行这种操作会增加某些危险，因为针有可能刺入人体太深，因而刺伤患者。另一方面，当开始吹入时，如果针至少未能穿透腹壁，那么又会造成其它严重的后果。

在用Veress针开始吹入之后，马上就通过由套管针引导的套管来设立一个用于对内腔进行内部观察的第一内窥口。此后，在外科手术期间，不断通过套管输入吹入剂。正如上面解释的，要进行外科手术操作还需要其它的内窥口。因此，套管针对于内窥镜检查外科手术的成功至关重要，因为套管的插入是通过它引导的，而套管是用来维持气腹和限定外科手术操作口本身的。

然而，使用套管针的危险也是很清楚的。在某些情况下，由于套管针刺得太深而会给重要器官产生无意中的内脏损伤。这种危害会由于外科医生的经验、套管针的大小以及刺入体腔的部位不同而有所区别。其它的危害可能会由以前的腹部手术或腹膜炎引起，在这些危害中，粘连会引起套管针和与它关联的套管的插入复杂化。

这样，很大的危险会由套管针插入内窥口引起，特别是在第一个口子是“盲孔”时。然而，即使借助于内窥镜观察，接着的套管针插入也可能给患者带来危险。这在很大程度上是由于腹壁的韧性和弹性造成的，因而需要施加人的力量来使套管针穿刺。安插力，以及接着由外科医生将套管针猛刺进腹壁的冲力是难以把握的，因此，在某些情况下会导致过分刺入和损伤。为了限制在将套管针刺进入体时所刺入的深度，许多外科医生都用手的尺骨缘(u1nar border)来进行止动。有的外科医生将手指压在套管或套管针的轴上以限制进入的深度。然而，在这两种情况下，手施加的插入冲力被简单地转换到了身体的其它部分。这一事实，以及腹壁不能成功地阻止穿针压力的柔性，使得这些方法无法提供有效的止动装置。

为了减少套管针使用的危险，通常外科医生用不操作套管针的手捏住一部分皮肤并将其沿与套管针前进方向垂直相反的方向提起。换句话说，想用将皮层、脂肪层、筋膜层和腹膜提起的方式来把腹壁向上拉以与其下的重要器官相隔开，从而扩大腹壁和这样的器官之间的空隙。这种方法是想得到一个误差限度以使套管针即使刺深一点也不至于伤到腹壁下面的器官。然而，这种方法在许多情况下也是无效的。首先，要用没有拿套管针的手很好地夹住皮肤是困难的，因为这种手通常是外科医生较弱的手；其次，手指捏住的部位会从套管针插入的部位产生某些必要的转动，因此，提升力中只有一部分或分力在横向上传到套管针刺入体腔的确切位置；第三，当捏的方法可能对瘦人有效时，但对脂肪层较厚的胖人来说其效果则很不满意。因此，需要对套管针插入的方法进行改进。

鉴于上述捏着方法的危险性，最近已开发了一些专门配置的套管针，它们为套管针的尖端装配有起保护作用的弹簧。在腹壁穿刺完成后，这种保护屏能自动地向外展开以盖住套管针的尖端。然而，保护屏的展开有时不准时，而且即使延迟几微秒都可能导致套管针刺伤。此外，这些套管针每支要花费几佰美元，而且由于在一次内窥镜检查外科手术中要使用几支套管针，这就会导致很大的开支。因此，带有保护屏的套管针的使用并不能完全解决这个敏感的问题。

开设内窥口的的另一种方法是称作“开腹腔镜口”的方法，它不需要使用尖锐的套管针。根据这种方法，为了插入一个开腹腔镜套管需要维持持续的观察控制。这种方法的关键是使用一种呈S形状的牵开器和艾利斯氏或柯赫尔氏抓取钳，以在横向上扩大初始切口并提起筋膜。这种处理露出了腹膜并使它处于张力状态以便能小心地将它刺穿或切开。尽管这种方法相对安全，但它也有明显的缺点。

首先，操作过程冗长而复杂，需要许多步骤。其次，由于口子长时间敝开着，吹入压力会消失。此外，口子常常开得比套管针导引的口子大，因而使患者产生了不舒服感并延长了恢复的时间。因此，在没有附带危险的情况下，需要准备一系列具备套管针优点的内窥口子。

本发明通过运用一种牢固地设置在筋膜之下的套管针助进器提出并解决了现有技术中存在的这些问题。在套管针插入的准确位置，该助进器允许外科医生诱导一种反作用于套管针穿刺力的向上的力。这样，不仅可以诱导一种与套管针前进方向相反的提升作用，而且产生了一种反向牵引，它反作用于或者抵消套管针穿刺所必需的危险的向下冲力。由于穿刺运动可以得到更小心地控制，因此，产生内伤的危险就大大地减少或消除了。

这种套管针助进器的另一个重要优点就是它能使腹膜反过来或者产生反方向张力，以防止套管针的过分刺入。换句话说，本发明的助进器不仅能提起筋膜和腹膜而与其下的重要器官隔开，以为避免损伤而产生一个安全区，而且在套管针穿刺的精确位置也确实这样做到了。这样就利用了腹膜的强度来阻止套管针过度的穿刺。同时，由于腹膜处于张力状态，因此穿刺就容易一些。

本发明的套管针助进器可以供普通的套管针装置使用，如上面指示的，它一般包括一个完成腹膜穿刺的套管针、一个形成内窥口的套管和为了控制与内窥口关联的某些功能的套管帽。然而，由于它多方面的适应性，本发明的套管针助进器也能与非常规的、定做的、或者专门设计的、不论是现在已有的还是今后待开发的套管针装置相兼容。本发明不仅可以用作促进套管针安全使用的助进器，而且可以用作如上所述的将患者的组织上提的牵开器。此外，根据本发明的某些实施例，套管针助进器也能在内窥口部位产生横向牵引。

本发明的助进器一旦它装入切口中，就为套管或套管头用作一个固位凹，这样它就给内窥器械提供了支撑而不需使用其它的支撑装置。因此，本发明的助进器包含有一个在初始切口处与患者的组织啮合或夹紧的固位件。本助进器也含有一个装在固位件之上的提升件，以提供如上所述的反向牵引。例如，这样的提升件可能包含有一个手柄或其它供手动提升或退缩的装置。如有必要，该助进器也可能包括有一个导引件，以引导套管和套管针插入切口，从而设立内窥口。在这个大的框架内，助进器的形状可能变化很大。例如，助进器可以是单个的或组装的。在另一个实施例中，助进器可以是制成标准组件的以便可以将其拆成部件(如对等的两部件、三部件等)，这样在不影响套管针装置的套管的情况下能从切口位置完全取开它。

在另外一个实施例中，固位件和提升件是组装在一起的，分别由牵开刀片和为产生反向牵引的细长的手柄组成。然而，本实施例的导引件可拆成部件，以便它能分别安装在内窥口或拆掉。在另外一个的实施例中，助进器在固位件上装配有一个远端圆筒形刀片，用以按旋转的方式夹住患者的组织，为套管针装置的套管提供牢固的固位。这样，由于助进器的这个实施例提供了一个坚硬的向上支撑，以足以支撑各种器械，因此，不需要任何其它的支撑或器械固位。

在本发明的另一个实施例中，套管针助进器包含有含两块带有手柄的提升件和一个可移动的螺旋状或旋转状固位件。提升件的每一半都有一个呈半圆筒形的中心部分。这两半组装在一起就形成了用来引导套管针和套管插入患者体内的圆筒形通道。提升件/导引件可拆卸地连到呈螺旋状的固位件上。固位件按旋转方式与筋膜组织牢牢啮合，增强反向牵引。

本发明的这个实施例有利于在360度的范围内改进夹紧组织。因而，在不损坏组织的情况下，能增加反向牵引。由于初始切口的横向牵开减少了，所以应在周围组织与套管针装置之间提供一种紧密的密封来帮助防止吹入气体的泄漏。此外，本实施例的套管针助进器也能够使套管针固定，因而不需要外来的人工扶持或器械支撑。螺旋状刀片与深部筋膜层的啮合作为一个固位凹可使套管针装置直立而牢固地定位。这可以通过将上部的提升件/导引件从下部的固位件上抽掉以及拧到套管针头上来完成。

在这个实施例中，套管针助进器刀片的尖端有点向上弯曲，这样，当助进器垂直放进患者体内时，刀片弯头朝着身体的表面，因而就减少了对下面重要器官的无意中刺伤的危险。

本发明的套管针助进器也能有利于将二氧化碳气体供给患者，从而在患者体内产生一种气腹状态。在一个实施例中，气体通过形成在助进器的导引件与刀片中的一个通道传输。最好，该通道含有一个具有靠近其远端的一个弹簧的空心管。当弹簧处于松弛状态时，管的远端超出刀片的远端，当刀片的尖端穿刺患者的组织时，就会遭遇到足够的阻力来压迫弹簧。并将管子的端部推到刀片端部后。当腹膜被刺穿后，阻力消失，弹簧松弛，管子的端部也就延伸超出刀片的端部。然后，让气体流经管子并进入患者的腹腔。

在其它实施例中，气体通道形成在套管针本身中。由于将本助进器的固位件装在内窥口而提供了安全保障，因此，本发明也提供了让患者的组织保持在一个延伸的位置上以使内窥镜检查外科手术使用最少的吹入剂的方法和装置。本发明也提供了形成内窥口的一种新颖的方法。

总之，本发明的套管针助进器能做成各种形状，并具有许多另外的特征。因此，它与现有技术的套管针装置相比较具有本质上的优点。

图1是本发明的套管针助进器的一个实施例的透视图，它显示了外科医生的一只手能产生与套管针刺入方向相反的向上力的方式。

图2是表示套管针刺入体腔的剖面图，它是借助于插入筋膜层较浅部位的套管针助进器的牵开刀片，产生的反向牵引力而完成的。

图3是一个套管针装置的部件分解图，它包含有套管针、套管和本发明中带有两块牵开装置的套管针助进器。

图4是本发明的套管针助进器的一个实施例处在其装配状态的剖面图，它更进一步地表示了形成在套管针中的套管针口。

图4a是表示套管针口及其中组件的套管针远端的详细图。

图5-10是表示使用本发明的套管针助进器的方法、包括它的使用方式的局部剖面图。

图11是表示本发明的套管针助进器的另一个实施例的局部剖面图，它使用较大的手柄来产生适合于两只手使用的反向牵引。

图12-15表示使用本发明的第二个实施例的套管针助进器的方式和方法。

图16是图11-15中套管针助进器的第二个实施例的顶视图。

图17是本发明第三个实施例的套管针助进器的透视图，它带有牢牢夹紧筋膜组织的端齿。

图18是一个套管针装置的部件分解图，它采用了图17中的套管针助进器和一个套管针、套管、套管帽和旋转密封件。

图19-21表示使用本发明第三个实施例的套管针助进器的方式和方法。

图22表示与本发明的套管针助进器配套使用的一个改进的套管针针尖。

图23是本发明的套管针助进器的第四个实施例的局部切去的侧视图。

图24是图23中的套管针助进器的部件分解图，它表示了一个固位件和两个提升件。

图25是一个套管针装置的部件的侧视图，它包含有一个套管针、套管和图23中的套管针助进器。

图26-27是表示使用图23中的套管针助进器的方式与方法的局部剖面图。

图28表示本发明的套管针助进器的一个改进的针尖头。

图29是本发明的套管针助进器的第四个实施例的部分切去图，它包含有一个将二氧化碳气体引入病人体内的空心管。

图30是图29中的套管针助进器的针尖头的放大的局部剖面图，它表示了含在针尖头中的处于松弛位置的弹簧。

图31是图29中的套管针助进器的针尖头的放大的局部剖面图，它表示了含在针尖头中的处于松弛位置的弹簧。

参考图1，它表示了套管针装置20，其中包含有本发明套管针助进器5的一个实施例，将该套管针助进器5插入患者身体的一个针刺切口22中以为进行内窥镜检查外科手术准备一个口子。然而，如上面所提到的，应该指出的是本发明的套管针助进器并不局限于任何特定的套管针装置，而且能够适用于各种常规的或非常规的、现在已有的或今后待开发的套管针。此外，对套管针助进器形状进行各种改变也在本发明的范围之内。

装置20包含有图中由外科医生的拇指31压着的套管针40，限定内窥口21的外套管34和一个套管针助进器50，它通过外科医生的手指30在向上的方向上是可退缩的，以便为套管针40的穿入提供反向压力。套管针40的针尖头42在皮层24之下用虚线表示。要注意的是本发明适应于各种不同尺寸和直径的套管针。在套管针40的外端43有一个小孔44，它是图2-4中更完整表示了的本发明套管针口46的近端开口。如下面将详细描述的，这个套管针口46可以给内窥镜或套管用作一个导管。

环绕套管针40的套管34提供了限定内窥口21的管道。通过这个内窥口21，可以将内窥镜和其它器械插入体腔以进行外科手术。在手术进行期间，通过内窥口21可以维持二氧化碳气体的不断吹入。

仍然参考图1，套管针装置20中的助进器50包含有一个导引部分52、两块牵开刀片54(在病人皮层24表面之下用虚线表示)，和两个带有容纳外科医生手指30的指环56的手柄，用以该装置的反向运动。图1中的助进器50最好由互成镜象、能接合并铰接成一个插销58的两个半部件51a，b(图3所示)构成。插入和铰接助进器50的这两个半部件51a，b的方法将在下面进行更详细的解释，并结合图5-10予以说明。

图1和图2表示了外科医生的手32接触套管针40的优选位置，并施加力于其上。手32的拇指31放在套管针40的近端43上以施加自下穿透运动60的力。同时，手32的手指30插入助进器手柄55的环56中以便在装置20上施加反向向上的力62来提起患者身体的腹壁使之离开下面的重要器官并减少套管针40向下作不必要的穿刺。换句话说，重要的是，注意到本发明的套管针装置20不仅可以提起腹壁使之离开下面的重要器官25以产生安全区29，而且会内在地产生反作用于套管针40插入的向下穿刺冲力的反向运动或冲力。这样，一旦腹壁被穿刺，穿刺的向下冲力同时就会被反向平衡并且能很快停止或者甚至退回。这就比以前的套管针具有很大的优点，在以前的套管针使用中，一旦刺穿了腹壁，向下的冲力就无法控制。因此，这里的套管针装置20不仅可以提起，而且能控制和反向平衡向下穿刺的力。

图2中表示了本发明的这些重要原理，它是一张表示在病人身体的肚脐部位的腹壁中安放套管针装置20的局部剖面图。在人体肚脐部位中的腹壁包含有皮层24，脂肪层26，筋膜27和腹膜28。在人体的其它部位，肌肉组织夹在筋膜组织27之间。可以认为附图中所表示的同质筋膜组织层27代表了两个部位。腹膜28是一层强有力的、富有弹性的膜，它保护着其下的重要器官25。

图2表示了作用在套管针装置20上的各个力的方向。套管针40的向下穿刺运动60受到了作用在助进器50上的向上提升力62的反向平衡或反作用。这样，组织的外层被提起使之离开重要器官25以获得误差临界区或安全区29，避免套管针40过度穿刺。因此，如图2所示，套管针40只稍微刺穿腹膜而停止，它的向下冲力或者力60被作用在助进器50之上的向上力62抵消。这种向上力62借助于一个环状止动件64而传递到套管针上，该环状止动件64可以采取安装在助进器50的内表面上的环状边缘66的形式。这种边缘66影响着安装在套管针40外部的环状脊68。这些部件结合图3-4有更详细的表示和描述。

一旦套管针40稍微刺穿了腹膜，如图2所示，就能将内窥镜(图中没有表示)通过套管针口46插入，以便观察刺穿的程度。然后，借助于内窥镜的观察小心地将套管针向前刺进。

图2表示了在较深的筋膜组织27下助进器刀片54的优选位置，助进器50的这种安置改善了它的提升能力，即使碰到象肥胖的人所有的厚脂肪层26。

图3显示了套管针装置20的部件分解图，它包含有套管34、套管针40本身和两个含有手柄55、导引部分52和助进器50的刀片54的套管针助进器半部件51a，b。如上面所指出的，套管34可以在套管针40上滑动并留在适当的位置上作为内窥镜、器械等插入的内窥口21。关于它的使用和安置将结合图5-10在下面进行更详细的讨论。

上面描述的套管针40包括了一个靠近它的远端42，含有止动件64的隆起环形脊68，图4中对此表示得更详细。在套管针40的顶端露出的是套管针口46的近端开口44，该套管针口是如图中用虚线表示的圆筒形通道，它在纵向沿套管针40的整个长度延伸并且延伸到套管针尖42的一个面上。

如上面所解释的，助进器半部件51a，b装配有用于夹紧和反向牵引的带有指环56的手柄55。当它们接合在一起时，这两个半部件51a，b就含有一个导引部分52以使套管针/套管连结在一起。正如上面结合图2所解释的，刀片54在横向上大致延伸到套管针40的轴上，并且可插在病人筋膜27之下。通过一个插销装置58能将助进器半部件51a，b接合在一起，这种装置能脱开，并且如果需要，它也能使这两个半部件相互铰接起来。在导引半部件51a，b的导引部分52的内表面上表示了影响套管针40上的环形脊68的环形边缘66，以构成一个止动件64。

如果需要，可以将这种助进器50的刀片54做得更短和更小些以不使切口22扩大，防止用作吹入剂的二氧化碳气体漏掉。

图4用剖面图的方式表示了图2-3中的套管针装置20。可以注意到，图4中的套管针40处于图2所示的相同位置，套管针最大限度地插入并刺穿了腹膜28。这样，图4表示了绕在套管针40上的螺脊68搁在助进器50的内缘66上，以构成一个止动件64。这个止动件64，通过与施加到助进器50的指环56上的反向牵引力相结合，能有效地阻止套管针40穿刺得太深。另外，图4表示了套在套管针40上并插进助进器50的导引部分52中的套管34。

图4也表示了沿套管针40的长度延伸并能让内窥器械通过的套管针口46。图4a是套管针口46远端开口的近视图，它表示了一个较小的辅助套管80和插在其中的内窥镜82。这样，从图4a可以看到即使这些器械插入套管针口46中，还要有一个让吹入气体通过的环形空隙84。本发明的一个重要优点就是套管针装置20能消除为了吹入目的的Veress针(图中未标明)的使用，而它本身可能是很危险的。换句话说，用Veress针，外科医生可能会无意中刺穿或穿透重要器官25，从而伤害患者。另一方面，如果针不能刺到足以穿过腹膜，那么，在吹入开始之前会出现气网膜(Pneumo-omentum)状态，它也会伤害患者。借助于本发明的套管针装置20，一旦医生确信已刺穿腹膜28时，就能将一个辅助套管80和内窥镜82的结合体插入套管针口46中，以观察套管针40穿透的程度。如果穿刺到足够深，就能让初始的吹入剂开始通过套管针口46。否则，就能通过图4a所示的内窥镜82进行目视观察，使套管针40安全地继续进行穿刺。

套管针口46带来的另一优点就是在未给患者输入气体或从患者身上抽出物质的情况下，能从内窥口21中插入或抽回套管针40。换句话说，由于在常规的固体套管针与套管之间采用紧密密封，套管针实际起着一个活塞的作用。但本发明的套管针口46却为由于套管针40运动产生的体腔与患者的外部之间的压力差提供了解压装置。

图5-10表示了本发明的方法和使用上面结合图2-4所描述的套管针助进器50的方式。

图5表示了将套管针装置20的助进器50嵌入患者体内的方法。首先，在患者皮层24和脂肪层26中切一个深的切口22(如图1所示)，以作为形成内窥口21的第一步，这个切口22本质上是一个最好深到筋膜组织27的短的针刺切口。如有必要，可以将切口22的壁横向牵开以便有助于套管针装置20的插入。然后，用大体平放的方式在这个切口22附近将助进器半部件之一51a装好，以便助进器的半部件的纵轴在切口处与患者皮层24平行。在这种结构中，助进器半部件51a的刀片54大体上横切患者的皮层24，而且它的远端57向下插进切口22中。助进器的半部件51a的刀片54按必要的深度插进切口22中。再将助进器的半部件51a按图5中左手边箭头所指方向顺时针地旋转大约90°，这样旋转就使得助进器的半部件进入到一个在切口22处大体与患者皮层24垂直的位置，并使刀片54的尖端57横向刺入并紧靠筋膜27之下，直到如图6所示的假想直立位置。

除了按图5右边的箭头所示的逆时针方向旋转外，对助进器的另一半部件51b采取相似的动作进行安装。当助进器的两个半部件51a，b都达到直立位置时，它们就可以按图6的箭头所示方向对接，并通过插销58相互连接。

助进器的半部件51a，b的这种插入方法的优点在于它将必要的切口22的大小减至最小，而且在安装中保持了一个较小的切口。此外，用这种方法将助进器50的刀片54安全地插到筋膜27之下。因此，正如上面详细描述的，通过刀片54能获得改进了的反向牵引。如图7所示，由于助进器的半部件51a，b牢固地连在一起，这就得到了一个牢固而直立的导引部分52以让套管针/套管的结合体插入，因而在不用外科医生的手扶着的情况下，助进器50能自我支撑且能容纳包括套管34和套管针40这样的器械插入。这就能使外科医生进行其它操作并缩短进行内窥口操作的时间。

在图5和图6中可以看到重要器官25靠近腹膜28之下。在图7中，用类似于图2的方式表示了在套管针40穿刺之前利用本发明的套管针助进器将腹膜28和其上的其它组织层向上牵拉使之离开重要器官25。这样就能看到，一旦套管针40和套管34插入助进器50中，根据上面描述的装置和方法就能得到接近△h的牵拉。而一旦得到这种程度的牵拉，就能安全地开始进行套管针40的穿刺。如图7中箭头所示的方向，通过手柄上指环56施加的人力所产生的反向牵引力趋向于抵消套管针穿刺的冲力，从而进一步避免伤害重要器官。最后，如图8所示，一旦套管针40已完成穿刺腹膜28，由于反向牵引及其在腹膜上穿刺处产生的张力的作用，能容易地控制套管针40再往深处穿刺。如果需要使套管针40继续穿刺，按上面结合图40所描述的方式，借助于内窥镜观察就能安全地进行操作。

图9和图10表示了为了形成内窥口21，将套管针装置20的套管34安装到位的方式。首先，采用与图6相似的方法，通过先不连接插销58将套管针装置20的助进器半部件51a，b稍微分开，让套管34向下穿过套管针口40上的螺脊68并通过助进器半部件51a，b的内缘66。这样，套管34就能向下插到在腹膜28中由套管针40形成的孔中，将套管针40用作一个导引件。如图10所示，一旦套管34穿过腹膜28而到位，就能抽掉套管针40以便让内窥器械放入。如有必要，可以将助进器半部件51a，b再次连接起来，以便为套管34或其它可以放入的器械提供稳固的垂直支撑。

图11表示了一个套管针装置86，在该装置中本发明的套管针助进器88具有长的弧形手柄90a，b，它的远端具有插入筋膜27底下的刀片94。由于具有这种助进器88的形状，按图11中箭头所示方向的提升力能直接施加到刀片84和筋膜27上，因而能产生较大的反向牵引。如果需要，在用一个拇指将套管针刺入时，可以用外科医生的双手产生反方向的牵拉。如有必要，当主治外科医生在将套管针40向下刺入腹膜28中时，助理外科医生就可以牵拉手柄90a，b。这样，采用与上面对图2-10中套管针助进器50所描述的相似的方式将套管针40和套管343与图11中的助进器88连接起来。

从图中可以看到，助进器手柄90a，b端部的刀片94比前面实施例中的刀片54稍微短一些而且角度要更大一些。这样的形状有利于借助刀片94和手柄90a，b在深部的筋膜层27下面夹持得更牢固，以便提高反向牵拉能力。这对于有些患者来讲是一个重要的优点，因为他们的皮下脂肪26可能厚达10～20厘米。

如图12-16所详细表示的，构成本发明套管针导引件98的两个半部件96a，b在构形上也有些不同。在本实施例中，每一个导引半部件96a，b都能通过通道100活动地安装在它们各自的手柄90a，b上。这样，在安装套管针装置86时，就能将导引半部件96a，b中任何一个向上滑动并离开切口处。特别地，图12-15表示了与本发明有关的方法以及在套管针装置86中使用这种特定的套管针助进器88的方式。

参考图12，第一个切口22使皮层24，脂肪层26和筋膜层27产生某些松弛，从而引起它们稍微分开。然而，如有必要，为了装配套管针助进器88，可以在横向方向稍微牵开切口22。采用上面结合图2-10中的套管针助进器50所描述的类似方法，将图12中套管针助进器88的一个手柄90a的刀片94沿与患者的皮层24大体横切的方向插入切口22中，然后按顺时针方向将手柄90a旋转大约90°以使助进器刀片94达到图13所示的假设位置。这样，刀片94就插在筋膜层27之下以备进行牢固的反向牵拉。从图13也可以看到，能将关联的导引半部件96a向上滑动以便不影响在另一个手柄90b上的导引半部件96b的安装。第二个手柄90b，除了按图133中箭头所示的逆时针方向旋转外，可以用相似的方法安装。

图14表示了手柄90a，b安装在切口22中的位置。然后将第一个导引半部件96a下滑到槽中，与第二个导引半部件96b匹配起来以构成一个如图15所示的完整的圆筒形导引件98。这个完整的导引件98能让图11中所示的套管针/套管结合体插入。

图16是套管针装置86的顶视图，它表示了完整的导引件98和各自的导引半部件96a，b的搭接端。它也表示了采用如图2-10中所示的实施例相似的方式将内缘102a，b结合起来作为一个套管针止动件104(参见图11)。安装在导引半部件96a，b外面的是通道100，如上所述，它能滑动以套在各自的导引手柄90a，b上。

因此，本发明的套管针助进器88能充分地实现最大的反向牵拉。

在某些情况下，前面实施例中的套管针装置20和86还不能通过套管针助进器的固位件来使人体组织得到充分的接合以得到某种程度的牵拉或必需的反向牵拉。例如，患者的脂肪层26可以使对切口22深处的筋膜27的观察变得模糊，并且妨碍套管针导引件的刀片进入正确的位置。此外，为了避免在助进器插入区周围漏失吹入气体，除了形成内窥口所必需的切口22大小外，可能希望采用不会使切口22有任何程度的扩大的夹紧形式。

相应地，在图17-21中表示了另一个套管针装置120，它包含有第三个实施例的套管针助进器122。首先参见图17，它表示了本实施例的套管针助进器122，其中包含有一个完整的圆筒体或导引部分124，它具有一对产生反向牵引的、横向上相对的手柄126。在助进器122的远端有一对构成旋转或螺旋形式的尖锐的齿形夹子。正如下面将会清楚的，这两个齿形夹子用来钻进筋膜组织27中以为助进器122提供牢固的夹持力。用这种方式，在切口22没有多余的扩大和不需要进行深部筋膜观察的情况下，能够给切口部位施加足够的反向牵拉力。

图18表示了完整的套管装置120，它包含有上面描述的套管针助进器122、在近端含有与之连在一起的帽142的套管140、以及穿过套管的套管针150。在靠近套管140的远端144处表示的是带有外螺纹145的旋转式密封件144，它能避免吹入气体在穿刺处的套管140周围漏掉。

在常规的情况下，如图18所示，帽142含有一个避免吹入气体漏失的瓣阀146。然而，这个阀146能让套管针150向下穿过固定头142和套管140，以便让套管针150的针尖152在套管140的远端141露出来。这样，为了形成内窥口，一旦套管针150穿剌腹膜28后，就可以将套管针抽掉，留下套管140和帽142在原位。阀146既避免吹入气体漏失又能让其它内窥器械插入。本发明的方法和使用本实施例的套管针助进器122的方式结合图19和20表示。

首先参见图19，在切口22切开之后，单独将助进器122插入切口22中以便开始反向牵拉过程。特有地，切口22的牵开不需要使用助进器122；然而，如有必要，可以稍微牵开切口以便于助进器122进入较深的筋膜组织27。然而，本实施例中套管针助进器122的一个重要优点在于不需要对筋膜组织27进行实际观察这一事实。一旦助进器122已牢牢地插在切口22中，通过手柄126能简单地使它旋转近45°或半周，以便让旋转夹子128在切口中咬住或牢牢地夹住深部的筋膜组织27。这样，如图19所示，能将反向牵拉施加到手柄126上，以便将患者的组织层提起使之离开下面的重要器官25。同时，采用上述相同的方法，能使套管140和套管针150的结合体向下穿过助进器122，并且让套管针穿刺腹膜28。在本实施例中，由于螺纹145位于旋转密封件144的外侧，因此旋转密封件144起到了一个止动件的作用。换句话说，螺纹145影响切口22侧壁上的组织并为更深的穿刺提供了阻力。这种优点，以及有效的反向牵拉，就保护了在套管针150的尖端之下的重要器官25。

穿刺完成后，抽出套管针150，并将密封件144向下旋转到图20所示的位置，以便得到有效的密封来避免吹入气体漏失。帽142和套管140的旋转将有效地带动密封件144旋转并使它向下前进，从而夹紧切口22的壁。继续旋转直到密封件144达到一个合适的位置，这个位置取决于患者脂肪组织的多少。

图中可以看到，可以认为密封件144是贴在套管140筒身上的唯一的摩擦装置，它可以被放置在切口22中的合适位置上。因此，根据患者组织层的厚度和所希望的密封的程度，能够针对不同的患者来改变和调整密封件144的长度和厚度。这样，如图20所示，外科医生可以作最后一分钟的调整以确保内窥口是完整的且能使用。

从图中也可以看到，在密封件144定位之后，可以将套管140的帽142拧到助进器122的近端部分的螺纹130上，以将帽142安装牢固。其它可用作锁定的稳固装置，如协同滑动部件，也可以考虑。此外，本实施例中助进器122的牢固夹紧在许多情况下是靠它自己来稳固支撑并直立在切口22中，以便让外科医生腾出手来完成其它动作。这样，在没有其它辅助口或借助外科医生的手的帮助的情况下，其它的内窥器械能够支撑在口中。另外，也可以将其它带有合适的螺尖的仪器拧到助进器122的近端螺纹部分130上。

本实施例中的助进器122，由于它斜夹着患者的筋膜组织27，因而能有效地减少气腹的使用。这样，如图21所示，通过借助于本实施例中的几个助进器122，可以将患者外层组织提起使之离开重要器官25，而且用金属线132将其固定到一个架子或支撑装置134上，这样能避免使用吹入气体。当然，助进器122的位置和数量要取决于所进行的内窥镜检查外科手术的类型。将助进器122固定的方法与上面图17-20中所述的过程相同。也可以在助进器122上连接合适的环或圈136，以将固定线接在周围的支撑物上。

本发明也考虑到了用一个改进了的套管针针尖与本发明的套管针装置相联接。图22表示了这样一种套管针针尖，详细描述如下。

可以看到，在普通的套管针中，针尖基本上是棱锥形的，由三条边或面组成，每个面由棱边隔开。普通的套管针针尖之所以做成这种形状是因为它们能沿刀片的面按三个方向切入，从而便于套管针穿刺强硬而又有弹性的腹膜。也就是说，由于要刺穿腹膜必须施加一定量的力，因此可以理解，使用这种普通的套管针尖能穿刺得更快一些。使用这种针尖的医生主要根据由手作穿刺操作时产生的冲力来进行穿刺。

然而，普通的套管针针尖具有可以看得出的严重缺点。首先，刀面显然按三个方向切入组织，会在患者的组织中产生一个较大的孔并引起撕裂。尽管这是一个严重的缺点，但由于如上所述的需要穿刺腹膜，因此这也是可以容忍的。然而，如果由于套管针穿刺留下的开口不能足够愈合，那么在这个部位就会出现一个疝或者其它粘连，会引起患者感到疼痛和不舒服。粘连会出现在腹膜的缝合不平整处，留下疤痕组织。这样肠子或其它组织会在套管针穿刺处与腹膜腔粘结，妨碍对那些与器官隔开的腹膜作独立的操作。

借助于本发明的套管针助进器，可以不使用过分尖锐的三棱形套管针针尖。换句话说，由于本发明的套管针助进器能进行控制，包括对于助进器穿刺能在腹膜上施加反向牵拉，因此可以使用一种损害较少的套管针。如图22所示，一种圆锥形套管针针尖160适合在本发明的套管针中使用。

由于外科医生不必根据穿刺冲力的大小，在不伤害内部器官的情况下就能很好地操作套管针，因此，套管针针尖只在腹膜中刺一个小的开口。随后，借助于上面已详述过的、穿透套管针口46的内窥镜观察，将套管针160推进到必要的程度以产生内窥口。在这种方式中，人体组织撕裂较少，而且伤口只是一个圆圈或圆形开口。这种伤口比较容易愈合，因而减少了粘连和疝的危险。换句话说，对于普通的套管针针尖，在腹膜中刺下初始孔后，这个孔就会扩大而不是变小。

第四个实施例中的套管针助进器165，可以用在图23-31所示的套管针装置180中。图23表示了含有一个固位件164和提升件或导引件168的套管针助进器165，其中固位件164具有一个连接在嵌入件或螺旋状刀片167上的圆筒形支撑环166，提升件或导引件168包含有两个圆筒形导引部分168a，b，在它们上有一对供产生反向牵拉之用的、在横向上对称相对的手柄169。在这个导引件168的中央有一个空心的、圆筒形通道170以便于套管针、套管和其它内窥镜检查外科手术器械的插入。在螺旋状刀片167的远端有一个尖点171。正如下面要详细描述的，这个尖点171是用来钻进组织层中的以为助进器165提供牢固夹紧力。因而在不扩大切口和不需要作深部筋膜观察的情况下，可以将足够的反向牵拉力施加在切口部位上。

图24更清楚地表示了构成本实施例的套管针助进器165的三个部分。螺旋状刀片167连接在支撑环166上，该环上有容纳导引件168的内螺纹172。这个导引件168由两个半部件组成，其中一个半部件168a有两个横向上的插销173，而另一个半部件168b上有两个容纳这两个插销173的开孔174。将半部件168a上的插销173插入另一个半部件168b中的开孔174中，并将两个半部件相互挤紧就把它们组装起来了。组装好的导引件168有与刀片166的支撑环中的内螺纹相匹配的外螺纹175，以形成一个有助于避免吹入气体在穿刺部位漏掉的螺旋式密封件。

图25表示了本实施例中完整的套管针装置180。该装置由上面描述的助进器165、含有在近端183与其连成一个整体帽182的套管181和套管针184构成。接近套管181远端185的是一个旋转密封件186，它具有也有助于避免吹入气体在穿刺部位的套管181周围漏掉的外螺纹187。在套管181中的近端接近帽182处也设置有外螺纹188。正如下面要详细描述的，这些外螺纹188与固位件164中的内螺纹172啮合，以在套管188及其帽182与助进器165之间得到一个锚状接合。

如图25所示，套管针助进器165可以使套管181通过螺旋状刀片190的中央，并穿过导引件170的中央。套管181上的帽182中有一个瓣阀191，它可以让套管针184向下穿过帽182和套管181，以便让套管针的针尖192在套管的远端185露出来。在让其它的内窥器械插入时，这个阀191也能防止吹入气体漏失。在图26和27中更完整地表示了本发明的方法和本实施例中套管针装置180的使用方法。

首先参看图26，在切开初始切口后，将组装好了的套管针助进器165的手柄169将其旋转几圈，使组织层24、26、27和28拧在助进器165的螺旋状刀片167上。对于瘦人来讲，固定好了的支撑环166会留在身体的表面上，而对于肥胖者而言，就有必要将固定好了的支撑环166刺进脂肪层26以便让刀片的锐利尖端171能穿刺到足以使腹膜28剌穿。一旦助进器165已经充分地刺穿图26所示的组织层24、26和27，就可以将反向牵拉力施加到手柄169上，以便将组织层24、26、27和28提起使之离开其下的重要器官25。

螺旋状刀片167的使用减少了对筋膜27和其它组织24、26和28的损伤。提升力分布于沿刀片167整个长度的垂直方向上，而不仅仅集中在尖端上。这就有助于防止组织的撕碎和撕裂。转动的间隔可以减少以使提升操作更牢固，或者增加转动的间隔来进一步减少对筋膜和其它组织的损伤。此外，在刀片167插入患者身体之前，可以在其上涂上硅硐或其它润滑剂以帮助插入和减少螺旋式刀片167沿其整个长度与组织之间的摩擦。

如图26所示，在套管针助进器167插入组织层26-27之后，就要将反向牵拉力施加到手柄169上，以便将组织层提起使之离开其下的重要器官25。同时，将套管181和套管针184的结合体插入助进器165中并让套管针184刺穿腹膜28。如上面图19所示，由于旋转密封件186的外侧有螺纹187，因此在套管181外面的旋转密封件186能起到止动件的作用。螺纹187影响切口侧壁上的组织26和27，并阻止向更深处穿刺。这一优点，以及有效而牢固的反向牵拉，就保护了在套管针192的尖端之下的重要器官25。

现在转到图27，在穿刺完成之后，抽掉套管针184，将套管185远端上的密封件186向下旋转就位，以便取得有效的密封效果来防止吹入气体漏失。帽182和套管181的旋转将有效地带动密封件186旋转，并使它向下前进并与切口壁夹紧。旋转继续，直到密封件到达一个合适的深度，这一深度的确定取决于脂肪组织层26的厚或薄。

当套管181到达合适的位置之后，如图27所示，就可以去掉套管针助进器165的导引件168。这一步可以通过从支撑环166上拆掉导引件168，并在横向上将两个半部件168a，b按相反的方向拉开来完成。推进器167的刀片仍然拧在组织层26和27中。通过助进器165的螺旋状刀片167的牢固夹紧和将它连接在支撑环166上，套管181就能固定在切口中，而外科医生的手也能闲下来。特别地，如果将套管181接近近端183的外螺纹188与固位件164的内螺纹172相互啮合，就便于得到牢固的接合。换句话说，随着套管181和固定头182按图27中所示的方向向下插到某一希望的位置，套管上的外螺纹188就会旋转地与内螺纹172啮合，从而形成对套管的牢固地固位。在不需要辅助口或外科医生的手扶着的情况下，也可以将其它的内窥器械插在口中。

在本发明套管针助进器165的固位件164的另一个实施例中，如图28所示，螺旋状刀片167的锐利尖端195是向上的。如果将助进器165成一某角度倾斜，刀片167就能插进到组织中，这样，尖端195就会倾斜向下剌入组织层中。一旦助进器165充分插入组织中，它又会恢复到垂直状态，这样刀片195的尖端又成角度地朝着患者身体的表面。因而下面的重要器官就不会受到助进器165的刀片195锐利尖端的无意中的损伤。

本发明也设想了一种改进了的套管针助进器196，它用来消除为得到腹腔初始的吹入剂的Veress针的使用。本发明的套管针助进器196可以做成如图29所示的形状，以得到将气体输入到患者体中的装置。特别地套管针助进器196含有一根空心管道197，它始于导引件的手柄198，穿过导引件本体199进入流经助进器刀片201的管道200，最后通到刀片的尖端202。导引件的空心手柄198上装有一个用于控制气体流动的旋塞阀203。

图30和31表示了助进器刀片尖端202的一个实施例。现在说明本发明中这个实施例的使用方法。

如上面结合图233-27所描述的，将套管针助进器196插入患者身体的初始切口中。旋转助进器196，以使组织层拧在螺旋状刀片201上。随着刀片202的锐利尖端插入组织中，来自组织的阻力就会使管的端头205退回到刀片空心头202内，压缩如图30所示的、设在管的端头205后的弹簧206。一旦刀片的尖端202刺穿腹膜并到达腹腔内的空腔中时，来自组织的阻力就会消失，弹簧206松弛，因而使得管端头205又会向远端延伸并起出刀片的尖端202。这些描述可参见图31。

当管205向远端延伸超出刀片尖端202时，如图31所示，管端头205上的开口208就会露出来。然后，外科医生可将装在套管针助进器198的手柄上的旋塞阀203打开，让二氧化碳气体通过助进器196而进入患者的腹腔。由于套管针助进器的刀片201在整个手术过程中都留在原处，因此在不需要增加任何附加器械或在患者身体上开任何辅助口的情况下，可以随时增加吹入剂。

这样，本实施例的套管针助进器196就消除了Veress的使用以及由于它的使用所带来的危险。由于不必要对患者进行局部刺破，因而减少了对患者的损伤，也消除了针头对重要器官无意中刺伤的危险。当组织层对刀片尖端202所产生的阻力消失时，由于气体只通过管子200，因而气网膜的危险减少了。这样，本实施例相对普通的套管针装置而言具有一些明显的优点。

尽管通过几个优选实施例对本发明进行了描述，但是，本发明的范围并不局限于这四个特定的实施例。因此，通过下面的权利要求还要对本发明的范围进行限定。

Claims (35)

1.一种有助于通过一刺穿工具为内窥镜检查外科手术开一个口子的助进器，它包括：

具有一个尖锐尖端的一个远端，它用于在所说的切口处与患者的表层组织相接合；

一个用于向所述相接合的表层组织施加反向力的近端，从而在通过所说刺穿工具穿刺所述组织之前和期间，牵拉所述组织，使之远离患者的重要器官。

2.根据权利要求1所述的助进器，其特征在于：所说的助进器将患者的表层组织置于一种递增的张力状态，以便于一个套管针的穿刺。

3.根据权利要求1所述的助进器，其特征在于：所说的助进器包含有一个用于容纳所说的套管针并引起该套管针穿刺的方向的导引件。

4.根据权利要求3所述的助进器，其特征在于：所述助进器沿与所说的套管针穿刺的方向相反的方向施加反向力牵拉所说的表层组织。

5.根据权利要求1-4中任何一个权利要求所述的助进器，其特征在于：所说的助进器包含有一个呈螺旋状的刀片，该刀片能与所说的组织呈螺旋的形式铰合起来。

6.根据权利要求1至4中任何一个权利要求所述的助进器，其特征在于：所说的套管针包含有一个让内窥观察器械通过的纵向口。

7.根据权利要求1至4中任何一个权利要求所述的助进器，其特征在于：所说的套管针有一个圆锥形针尖以减少对患者的损伤。

8.根据权利要求7所述的助进器，其特征在于：它包括一个用于套在所说的套管针外并在抽出该套管针之后在开口中形成所说的口子的套管。

9.根据权利要求8所述的助进器，其特征在于：所说的套管包含有位于靠近该套管远端的一个密封件，它在该套管与该开口之间形成密封。

10.根据权利要求9所述的助进器，其特征在于：所说的密封件可以相对于所说的孔旋转，以改善其密封效果。

11.根据权利要求9所述的助进器，其特征在于：为了对所说的密封件进行调整，该密封装置相对于所说的套管是可调节地滑动的。

12.根据权利要求11所述的助进器，它进一步包含有一个防止套管针穿刺过度的止动件。

13.根据权利要求12所述的助进器，其特征在于：所说的止动件包含有一个在所说的牵开器的内表面上的边缘和一个在所说的套管针的外表面上的隆起部分。

14.根据权利要求1所述的助进器，其特征在于：所说的助进器是用来设立一个穿过患者的表层组织和腹膜的口子，该助进器与一个能刺穿所说的腹膜的套管针一起使用，并且该助进器包含有一个容纳该套管针和一个套管的导引件、一个与该表层组织铰合的远端和一个将力以与该套管针穿刺相反的方向施加到该助进器上的提升件，施加到该表层组织上的该力可产生反向牵引并使该腹膜处于拉张状态，借此，该套管针的穿刺就能得到较好的控制。

15.根据权利要求14所述的助进器，其特征在于：所说的提升件至少包含有一个用于人工施加反向牵力的手柄。

16.根据权利要求14所述的助进器，其特征在于：所说的导引件套在所说的套管针外面，以便将反向牵引直接施加到该套管针穿刺处。

17.根据权利要求14所述的助进器，其特征在于：所说的导引件是圆筒形的。

18.根据权利要求14所述的助进器，其特征在于：所说的导引件包含有两个能相互拆开和装配的半部件，以便在所说的口子形成后可将它们拆掉。

19.根据权利要求14所述的助进器，其特征在于：所说的助进器的远端包含有一个能与所说的切口周围的所说的患者的表层组织铰合的刀片，该表层组织邻近所说的腹膜。

20.根据权利要求19所述的助进器，其特征在于：所说的刀片呈螺旋形。

21.根据权利要求20所述的助进器，其特征在于：所说的刀片与所说的切口周围的表层组织呈螺旋形铰合，以便可以施加反向牵引力。

22.根据权利要求19所述的助进器，其特征在于：所说的刀片的末端呈尖点形。

23.根据权利要求22所述的助进器，其特征在于：所说的刀片的末端在垂直方向上呈弯曲状。

24.根据权利要求14所述的助进器，其特征在于：所说的提升件包含有一对指环，借助于它就能用一只手来产生反向牵引并进行穿刺。

25.根据权利要求14所述的助进器，其特征在于：所说的提升件包含有一对大的手柄，用于施加反向牵引力。

26.根据权利要求14所述的助进器，其特征在于：所说的导引件包含有能相互拆开和装配的导引半部件，以便于将该部件安装在所说的切口中。

27.根据权利要求26所述的助进器，其特征在于：所说的导引件半部件在纵向上能滑动地装配。

28.根据权利要求26所述的助进器，其特征在于：每一个导引件半部件都具有一块刀片，以与所说的表层组织相夹持。

29.根据权利要求14所述的助进器，其特征在于：所说的导引件的末端包括至少一个能插入所说的切口的末端刀片，以嵌在该切口周围的、邻近所说的腹膜层的所说的患者的表层组织中。

30.根据权利要求14所述的助进器，其特征在于：所说的牵开器的末端刀片都与所说的刀口周围的表层组织在横向上相嵌，以便能施加反向牵引力。

31.根据权利要求30所述的助进器，其特征在于：每一个末端刀片都在与套管针穿刺的方向基本上横切的方向上插在所说的表层组织之下。

32.根据权利要求30所述的助进器，其特征在于：每一把末端刀片都可以旋转地与所说切口周围的表层组织相嵌。

33.根据权利要求32所述的助进器，其特征在于：所说的末端与所说的表层组织斜交。

34.根据权利要求33所述的助进器，其特征在于：所说的牵开器的末端与所说的患者的表层组织呈螺旋式铰合。

35.根据权利要求14所述的助进器，其特征在于：所说的近端包括一个手柄，该手柄的末端包括所说的提升件的末端。

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