JP6912793B2 - 傍脊椎ブロックセット器具 - Google Patents

Description

本発明は、胸腔鏡下手術のさいに術後疼痛緩和のため傍脊椎腔に持続的に麻酔薬を注入する傍脊椎ブロックのためのセット器具に関する。

胸部手術後の疼痛を持続的に緩和するために行われる胸部傍脊椎ブロックは、脊椎神経が椎間孔から出る部位である傍脊椎腔（図６の斜線部分）に局所麻酔薬を投与することで、体の片側の脊椎神経と交感神経を遮断する神経ブロックで、多くの手術や術後に行われている胸部に対する持続硬膜外ブロックと比較して、鎮痛効果には大きな差はないとされるが、体の片側ごとの神経遮断となるなど遮断領域が限られており、低血圧や悪心・嘔吐などの合併症のリスクが低いとされている。

そして、この胸部傍脊椎ブロックを、胸腔鏡下手術後の疼痛管理として実施するためにカテーテルを傍脊椎腔に留置させるカテーテル挿入法が知られている。これは、肺切除終了後に、胸腔鏡で胸腔内を観察しながら背側の第８肋間から硬膜外カテーテル挿入用の穿刺針（硬膜外針）を経皮的に穿刺し、壁側胸膜を突き破らないように注意しながら、穿刺針の先端を壁側胸膜の外側に這わせて交感神経幹の側方まで進め、そこで硬膜外カテーテル用のカテーテルを挿入して、カテーテルの先端を交感神経幹に沿って頭側に進め第４肋間まで挿入するという手技で、この手技で留置したカテーテルを通して傍脊椎腔に麻酔薬を持続注入して術後の持続疼痛管理を行なうとするもので、術後の合併症のリスクが低い方法として紹介されている。（非特許文献１）

また、同類な手技として胸腔鏡下肺切除後の閉胸前に胸腔鏡観察下にカテーテル挿入針（硬膜外針）を患者の第６もしくは第７肋間の後腋窩線上で術創から離れた部位の側胸壁に刺通し、挿入針を通して硬膜外麻酔カテーテルの先端を胸腔内に導入し、導入後挿入針を抜去して、一方、第７もしくは第８肋間で交感神経近傍の壁側胸膜に電気メスで小孔を開けて、胸腔鏡ポートから外科ゾンデ先端を胸腔内に挿入し、該ゾンデを用いて壁側胸膜の小孔から頭側に向けて交感神経幹に平行するように壁側胸膜外にトンネルを作成し、前記のカテーテル先端を壁側胸膜の小孔から壁側胸膜下に挿入して頭側に進め、前記文献と同様にカテーテル先端を概ね第４肋間に留置している。（非特許文献２）
そして、これらの手技を行なうための器具としては、硬膜外麻酔に使用されている硬膜外針、硬膜外カテーテル、及び、それらに付随する器具が流用されている。

芦刈 周平、他４名、「胸腔鏡手術における多肋間神経および胸部傍脊椎ブロックのためのカテーテル挿入法」、［ｏｎｌｉｎｅ］、第５３回日本肺癌学会総会 ２０１２年１１月開催、日本肺癌学会、［平成２７年７月２７日検索］、インターネット＜ＵＲＬ：ｈｔｔｐ:／／ｗｗｗ.ｈａｉｇａｎ.ｇｒ.ｊｐ／ｊｏｕｒｎａｌ／ａｍ／２０１２ａ／１２ａ＿ｇｖｌ０２００Ｖ２−１.ｈｔｍｌ＞ 杉村 裕志、他７名、「胸腔鏡下肺切除術後疼痛管理における持続傍脊椎神経ブロックの有用性に関する検討」、日本呼吸器外科学会会誌、２０１２年５月、２６巻４号、ｐ３７３（１１）−ｐ３７９（１７）

前記文献のように、胸腔鏡下手術においては、傍脊椎腔にカテーテルを留置するさいにガイドとなる穿刺針（硬膜外針）を胸腔鏡で観察しながら穿刺することが可能で、従来の留置手段である超音波ガイド下で行なわれる穿刺に比較して視認性が良いことで比較的安全な穿刺が期待できる。しかし、あくまでも穿刺は経皮的に行われ、当然穿刺針先端には鋭利な刃先が設けられていることで臓側胸膜穿破等の懸念を完全に払拭することはできない。

そこで、胸腔鏡下手術においては術中に胸腔内に内視鏡や処置具を挿入するためのポートが設けられており、体外と胸腔内にはルートが既に存在していることに注目し、傍脊椎腔にカテーテルを留置するのにこのポートを利用することで、穿刺針（硬膜外針）を用いない手法、及び、そのための器具が検討された。

本発明は、胸腔鏡下手術において体外から胸腔内に導入されているポートを通して胸腔内に導入され、該胸腔内をトンネルして傍脊椎腔にカテーテルを留置するという手技に適合して、該留置を安全、確実に施術できる傍脊椎ブロックセット器具を提供することを課題とした。

本発明の傍脊椎ブロックセット器具は、胸腔鏡観察下に胸腔内を通して傍脊椎腔に導入される誘導カテーテルと、該誘導カテーテルの内腔を摺動し、かつ、着脱自在に備える先端を球状に形成した可撓性を有するスタイレットと、前記スタイレットと入れ替えて誘導カテーテル内に導入され、先端を傍脊椎腔に、後端を体外に配置する注入カテーテルと、該注入カテーテルの後端を薬液供給ルートと接続するコネクターとを備えて構成し、前記誘導カテーテルの先端側には、該先端側の内径が注入カテーテルの外径よりわずかに大きく形成される絞り加工が施され、該絞り加工され細径化した細径部の長さは、誘導カテーテルの先端部分を傍脊椎腔に位置させたとき、壁側胸膜を越えない長さを有しており、また、前記スタイレットは、先端側をアニール処理されたステンレス線で、後端側をステンレスワイヤーの撚線で形成されてなる。

また、前記スタイレットのアニール処理されたステンレス線の一部は湾曲形状に形成されることが好ましく、前記アニール処置されたステンレス線の長さは、前記誘導カテーテルの絞り加工が施された部分の長さに適合し、該絞り加工された部分より若干長く形成することが好ましい。

（作用）
本手段の傍脊椎ブロックセット器具によると、麻酔薬注入のための注入カテーテルを次の手技により傍脊椎腔に留置することができる。
１．胸腔鏡下手術のために腋窩に設置した胸腔ポートから、スタイレットをセットした状態の誘導カテーテルを胸腔鏡観察下に胸腔内に導入する。ここで、手術時に設置される胸腔ポートをカテーテルの導入に利用することにより、導入ルート設定のために穿刺針を必要としない。
２．誘導カテーテルを前進させ、胸腔鏡観察下に胸腔内を進め、スタイレット先端により壁側胸膜を穿破した後、更に、壁側胸膜下を進めて、誘導カテーテルの先端側が傍脊椎腔となる位置に設定する。ここで、スタイレットの先端が球状を形成していることにより安全に胸膜穿破及びカテーテルの導入を進めることができる。
３．誘導カテーテルからスタイレットを抜去し、該誘導カテーテル内腔を通して注入カテーテルを挿入し、先端を誘導カテーテルの先端と同じ傍脊椎腔まで導入する。
４．注入カテーテルの位置を維持しながら、誘導カテーテルを抜去し、カテーテル後端にコネクターを取り付け、麻酔薬の注入を行なう。ここで、誘導カテーテルの先端側が細径に絞り加工されていることで、外径の大きな後端側はスタイレットやカテーテルの挿入がし易く、胸膜穿破部との当接部を含む先端側は細径化して、注入カテーテルの外径に近くすることで穿孔を小さく抑えて、麻酔液注入による胸腔内への薬液の漏れ出しを抑えている。

また、アニール処理によりステンレス線の展延性が高まることにより、必要な強度を維持しつつ導入に有利な可撓性を備えることができ、また、後端側を撚線で形成することにより一層可撓性が高まることで挿入経路の湾曲等に適応することができる。また、スタイレットが予め湾曲形状に形成されると腋窩に位置する胸腔ポートから胸腔内をトンネルして傍脊椎腔へ至る導入経路に解剖学的に適合する形状とすることができる。更に、スタイレット先端を球状に形成すると胸腔内や傍脊椎腔への挿入のさいに組織を損傷する危険が少なく、かつ、壁側胸膜を穿破可能な形態とすることができる。

前記手段の傍脊椎ブロックセット器具によると、胸腔鏡下手術において傍脊椎腔に導入する麻酔薬の注入カテーテルの留置に経皮的穿刺のための穿刺針を必要としない、また、このカテーテル導入の手技を胸腔鏡観察下に行うことのできる安全な器具とすることができる。そして、胸腔鏡下手術後に、体外から胸腔内に設置されているポートを通して胸腔内に導入され、該胸腔内をトンネルして傍脊椎腔にカテーテルを留置するとした手技に適したセット器具を提供することができる。

本発明の実施の形態の傍脊椎ブロックセット器具の全体構成図。 前記形態の誘導カテーテル及びスタイレットを示す構成図。 前記形態の誘導カテーテルの先端側一部拡大図。 前記形態のスタイレットの先端側一部拡大図。 先端を湾曲したタイプのスタイレットを示す先端部分の拡大図。 傍脊椎腔の位置を示す模式図。

以下、本発明の傍脊椎ブロックセット器具の実施の形態につき図面を参考に詳細に説明する。
図１は、本実施の形態の全体構成図でセットした状態の誘導カテーテルとスタイレット、注入カテーテル、及び、コネクターを示し、図２は、分離した状態の誘導カテーテルとスタイレットを示している。

本形態の傍脊椎ブロックセット器具は、胸腔鏡下手術の術後疼痛を持続的に緩和するため、肺切除手術後に腋窩に設けた胸腔ポートを利用して、胸腔内６をトンネルして、肋骨頭と肋骨頸の間の壁側胸膜６１の背側に楔状の間隙として存在する傍脊椎腔５（図６の斜線部分）に麻酔薬を持続注入するカテーテルを留置するために用いられる。

本傍脊椎ブロックセット器具は、前記麻酔薬注入のための注入カテーテル１と、該注入カテーテル１を胸腔ポートから胸腔内６を通して傍脊椎腔５に導入するガイドとなる通路を形成するための誘導カテーテル２と、該誘導カテーテル２の内腔に着脱自在に挿着され、誘導カテーテル２を補強して、一体として注入カテーテル１導入の通路形成をするスタイレット３、及び、注入カテーテル１の後端部を薬液供給ルートと接続するためのコネクター４により構成される。

注入カテーテル１は、柔軟な樹脂により形成される汎用の硬膜外麻酔用のカテーテルと同様なもので良く、先端１１は閉塞して球面を形成し、先端側側面には薬液の吐出口となる複数のサイドホール１２を備えて形成している。サイズは特定するものではないが、本例においては外径１ｍｍ、長さ９５０ｍｍのフッ素樹脂が用いられ、留置位置が確認可能なようにＸ線不透過のチューブが用いられた。

図３は、誘導カテーテルの先端部分の拡大図を示している。
誘導カテーテル２は、誘導カテーテル本体２１と把持部及び操作部となるカテーテル基２２により構成され、カテーテル本体２１は、比較的コシのあるフッ素系樹脂によりなり、カテーテル先端側が絞り加工２１２により内径が注入カテーテル１の外径より僅かに大きくなる径に細径化されている。サイズは注入カテーテル１のサイズに適合して選択されれば良く特定するものではないが、本例（注入カテーテル外径１ｍｍ）においては、絞り加工のない部分の外径は１．７８ｍｍ、全長が３５０ｍｍで、後端部は開き加工を施してカテーテル基２１との接続部とした。そして、先端側５７ｍｍ程度が細径部２１３として内腔に注入カテーテル１が通る程度の径に絞られている。尚、本例においては、絞り加工部２１２の加工を１．３７ｍｍのダイスと、１．０５ｍｍの芯金により形成し、先端部２１１にはＲ面取りを施した。

カテーテル基２２は、カテーテル本体２１の基端の開き加工を施した部分をカテーテル基本体２２１とカテーテル基キャップ２２２で挟持し締め付けて固定する構成で、カテーテル基本体２２１の後端はメステーパー２２３に形成されスタイレット基３４と嵌合される構成となる。

図４は、スタイレットの先端部分の拡大図を示している。
スタイレット３はスタイレット本体３０と、把持部となるスタイレット基３４より構成され、スタイレット本体３０は、注入カテーテル１の外径とほぼ同一の外径のステンレス等の金属により、誘導カテーテル２の内腔にセットしたとき、該誘導カテーテル２の先端２１１から僅かに（本例では２ｍｍ）突出する長さに形成され、先端側は胸腔６らか傍脊椎腔５への導入ルートに適合して湾曲できると共に、組織剥離のための強度を備えたステンレス線に焼鈍処理を施したアニール線３１が用いられ、基側は可撓性を優先してステンレスワイヤーの撚線３２が用いられる。そして、本例においては、アニール線３１と撚線３２を接続するために接続パイプ３３を用いて加締めて接続した。また、アニール線３１には１０ｍｍ間隔の目盛り３１２を施して壁側胸膜６１穿刺後の胸膜から傍脊椎腔５への突出長さの指標とし、先端部３１１は胸膜穿破や剥離のため半球形状に形成した。ここで、本形態でのサイズは、前記誘導カテーテル２の絞り部分（細径部２１３）の長さに適用して、先端側のアニール線３１部分の長さを６５ｍｍと細径部２１３より若干長く形成し、撚線部３２を含む全長が前記の通り誘導カテーテル２にセットしたとき僅かに先端３１１が突出する長さに形成した。尚、本例においては、スタイレット３の基側に可撓性を優先したステンレスワイヤーの撚線３２が用いられているが、これを用いずに全体を１本のアニール線３１としても機能的に十分で、この場合はコストなどで有利となる。

スタイレット基３４は、スタイレット３の基端部で接着により接続され、誘導カテーテル２とスタイレット３をセットするさい、前記カテーテル基２２とオステーパー３４１により嵌合する構成となっている。

図５は、先端部を予め湾曲したタイプのスタイレットを示している。このタイプでは、スタイレット３のアニール線３１部分（先端から６５ｍｍ程度）に予めＲ３００となる湾曲を形成している。この湾曲を施すことにより、胸腔内６から傍脊椎腔５に誘導カテーテル２を導入するさい解剖学的に操作しやすい形状となる。

注入カテーテル１の後端部を薬液供給ルートと接続するためのコネクター４は、硬膜外カテーテルに接続するためのコネクターと同様なものを用いれば良く特定するものではないが、本形態においては、注入カテーテル１を貫通する孔４３１を有するゴム弾性を備える締め付けリング４３を、クランプ本体４１と、クランプキャップ４２で挟持して押し潰すことにより貫通孔４３１の内径を縮小させ、該注入カテーテル１を締め付けて固定することで接続するもので、この締め付けをクランプレバー４４の回動によりワンタッチでできるものを用いている。

図６は、本器具が適用となる胸腔鏡下手術のさいに麻酔対象部位となる傍脊椎腔のおおよその位置を示す椎骨周辺の断面図を示している。図の斜線部が傍脊椎腔５の範囲となり、壁側胸膜６１と臓側胸膜６２との間が胸腔６でカテーテルの導入通路となる。該傍脊椎腔５の範囲は、外肋間筋７２と壁側胸膜６１や内肋間筋７１の間で、椎体９１と椎弓９２の間の脊髄９を含む椎体から椎間孔を通って脊椎神経が出る部分に楔型に存在する。

本発明の器具の胸腔鏡下手術における使用に付いては前述の通りであるが、本形態に適合して再度説明する。
１．胸腔鏡下手術のさいに腋窩に設定された胸腔内６に通じる胸腔ポートから、スタイレット３をセットした状態の誘導カテーテル２を胸腔内６導入する。
２．胸腔鏡観察下に、鉗子のサポートにより誘導カテーテル２を、胸腔内６を通路として傍脊椎腔５近傍位まで進める。
３．傍脊椎腔５近傍位で、スタイレット先端３１１により壁側胸膜６１を穿破する。
４．更に、誘導カテーテル２をスタイレット３の目盛り３１２を指標にして壁側胸膜下に押し進め、誘導カテーテル２の先端部分を傍脊椎腔５に位置させる。このとき、誘導カテーテル２の細径部２１３が壁側胸膜６１を越えて挿入されないように注意する。（穿破部を細径部２１３内に納める）
５．誘導カテーテル２先端部分が傍脊椎腔５に位置したらスタイレット３を誘導カテーテル２から抜去し、代わりに注入カテーテル１を誘導カテーテル２に導入する。
６．注入カテーテル１を誘導カテーテル２の長さ分導入し、注入カテーテル１の先端部分が傍脊椎腔５に位置したら、注入カテーテル１の位置を維持しして誘導カテーテル２を抜去する。
７．Ｘ線により注入カテーテル１の位置を確認し、確認できらたら胸腔ポート等を取り外し縫合等の処置を行う。
８．注入カテーテル１の基端にコネクター４を接続して、麻酔薬の持続注入を開始する。

本器具を前記のように使用することにより、注入カテーテル１を傍脊椎腔に留置するために穿刺針を使用する必要がなく、また、導入のガイドとなる誘導カテーテル２及びスタイレット３に鋭利な刃先が無いことから安全に手技を進めることができる。また、傍脊椎腔への壁側胸膜の穿破部位に当る誘導カテーテルの外径を注入カテーテルの外径に比較して極力小さく抑えることで、注入される薬液が胸腔内に漏れ出す可能性を小さくしている。

１． 注入カテーテル
１１． カテーテル先端
１２． サイドホール
２． 誘導カテーテル
２１． カテーテル本体
２１１．カテーテル先端
２１２．絞り加工部
２１３．細径部
２２． カテーテル基
２２１．カテーテル基本体
２２２．キャップ
２２３．メステーパー
３． スタイレット
３０． スタイレット本体
３１． アニール線
３１１．先端
３１２．目盛り
３２． 撚線
３３． 接続パイプ
３４． スタイレット基
３４１．オステーパー
４． コネクター
４１． クランプ本体
４２． クランプキャップ
４３． 締め付けリング
４４． クランクレバー
５． 傍脊椎腔
６． 胸腔
６１． 壁側胸膜
６２． 臓側胸膜
７１． 内肋間筋
７２． 外肋間筋
８． 交感神経幹
９． 脊髄
９１． 椎体
９２． 椎弓

Claims (3)

1. 胸腔鏡観察下に胸腔内を通して傍脊椎腔に導入される誘導カテーテルと、該誘導カテーテルの内腔を摺動し、かつ、着脱自在に備える先端を球状に形成した可撓性を有するスタイレットと、前記スタイレットと入れ替えて誘導カテーテル内に導入され、先端を傍脊椎腔に、後端を体外に配置する注入カテーテルと、該注入カテーテルの後端を薬液供給ルートと接続するコネクターとを備えて構成し、前記誘導カテーテルの先端側には、該先端側の内径が注入カテーテルの外径よりわずかに大きく形成される絞り加工が施され、該絞り加工され細径化した細径部の長さは、誘導カテーテルの先端部分を傍脊椎腔に位置させたとき、壁側胸膜を越えて挿入されない長さを有しており、前記スタイレットは、先端側をアニール処理されたステンレス線で、後端側をステンレスワイヤーの撚線で形成することを特徴とする傍脊椎ブロックセット器具。
2. 前記スタイレットのアニール処理されたステンレス線の一部が湾曲形状に形成される請求項１の傍脊椎ブロックセット器具。
3. 前記アニール処置されたステンレス線の長さは、前記誘導カテーテルの絞り加工が施された部分の長さに適合し、該絞り加工された部分より若干長く形成される請求項１乃至２のいずれかの傍脊椎ブロックセット器具。

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