CN104203340B

CN104203340B - 自适应心脏再同步治疗

Info

Publication number: CN104203340B
Application number: CN201380016492.7A
Authority: CN
Inventors: A·T·桑贝拉什威利; T·J·马伦; T·J·谢尔登
Original assignee: Medtronic Inc
Current assignee: Medtronic Inc
Priority date: 2012-01-30
Filing date: 2013-01-28
Publication date: 2016-11-30
Anticipated expiration: 2033-01-28

Abstract

可基于心脏的固有房室传导的替代指示的检测(112)来调节传递至患者的心脏的心脏再同步治疗(CRT)。在一些示例中，替代指示被确定为在将融合起搏刺激传递至较晚去极化心室后预定时间段内心脏的首先去极化心室的感测事件。在一些示例中，如果没有检测到替代指示，则将CRT从融合起搏配置切换成(114)双心室起搏配置，并且如果检测到替代指示，则将CRT维持(110)在融合起搏配置。

Description

自适应心脏再同步治疗

技术领域

本公开涉及一种可植入医疗设备，并且更具体地涉及通过可植入医疗设备的心脏治疗传递。

背景技术

一些类型的可植入医疗设备，诸如心脏起搏器或可植入心脏复律去纤颤器，经由一个或多个可植入引线的电极向患者心脏提供治疗电刺激。治疗电刺激可以起搏、复律或去纤颤的脉冲或冲击的形式传递至心脏。在一些情形下，可植入医疗设备可感测心脏的固有(intrinsic)去极化，并基于该感测控制治疗刺激向心脏的传递。

心脏再同步治疗是由可植入医疗设备传递的治疗的一种类型。心率再同步治疗可通过使心脏的心室的电动机械活动再同步而有助于改善心输出量。心室异步可能发生在遭受充血性心力衰竭(CHF)的患者身上。

公开内容

一般而言，本公开涉及一种自适应心脏再同步(CRT)起搏治疗，其中基于是否检测到出现从心脏心房到首先(first)去极化心室的固有房室传导(也称为“固有AV传导”)的替代指示来调节起搏治疗的类型(在本文中被称为“起搏配置”)。自适应CRT的起搏治疗的类型可包括，例如，融合起搏和双心室起搏，融合起搏和双心室起搏可在不同时间传递至患者。在一些示例中，固有AV传导的替代指示包括在紧接在向较晚(later)去极化心室传递融合起搏刺激(V2_P)后预定时间窗口内检测心脏的首先去极化心室的心室激动(V1_S)。在一些示例中，在将心室激动(V1_S)表征为固有AV传导的替代指示前，将检测到的心室激动(V1_S)确认为不归因于融合起搏刺激(V2_P)。在一些示例中医疗设备可逐心跳地，而在其他示例中医疗设备可不那么频繁地，确定是否检测到固有AV传导的替代指示。

在一些示例中，心房起搏或感测事件(A_P/S)与在首先去极化的心室中(在融合起搏刺激后预定时间窗口内)感测到的事件(V1_S)(去极化的指示)之间的时间间隔，可周期性地用于调节例如传递至较晚去极化的心室的起搏刺激(V2_P)的定时。例如，可基于A_P/S–V1_S间隔来调节融合起搏间期(pacing interval)。

在一个示例中，本公开涉及一种系统，该系统包括配置成向患者心脏传递心脏再同步起搏治疗的电刺激模块、感测模块、和处理器，该处理器配置成控制电刺激模块向患者心脏的第一心室传递起搏刺激，并且在电刺激模块向第一心室传递起搏刺激后确定是否检测到患者心脏的固有传导的替代指示。处理器被配置成通过至少确定感测模块是否在紧接在由电刺激模块向第一心室传递起搏刺激后预定时间窗口内检测到心脏第二心室的激动来确定是否检测到固有传导的替代指示。此外，处理器被配置成基于在电刺激模块向第一心室传递起搏刺激后是否检测到固有传导的替代指示来控制由电刺激模块传递至患者的心脏再同步治疗。

在另一方面中，本公开涉及一种方法，该方法包括控制电刺激模块向患者心脏的第一心室传递起搏刺激，并且在医疗设备向第一心室传递起搏刺激后，确定是否检测到患者的心脏的固有传导的替代指示。确定是否检测到固有传导的替代指示包括在紧接在向第一心室传递起搏脉冲后预定时间窗口内检测心脏第二心室的激动。该方法进一步包括基于是否检测到固有传导的替代指示来控制由电刺激模块传递至患者的心脏再同步治疗。

在另一方面中，本公开涉及一种系统，该系统包括用于将心脏再同步治疗传递至患者心脏的装置和用于在用于传递心脏再同步治疗的装置向心脏的第一心室传递起搏刺激后确定是否检测到患者心脏的固有传导的替代指示的装置。用于确定是否检测到固有传导的替代指示的装置包括用于在紧接在向第一心室传递起搏脉冲后预定时间窗口内检测心脏的第二心室的激动的装置。该系统进一步包括用于基于是否检测到固有传导的替代指示来控制由用于传递心脏再同步治疗的装置传递的心脏再同步治疗的装置。

在另一方面中，本公开涉及一种包含指令的计算机可读介质。该指令，在被处理器执行时，使得处理器控制电刺激模块向患者心脏的第一心室传递起搏刺激，并且在医疗设备向患者心脏的第一心室传递起搏刺激后，确定是否检测到患者心脏的固有传导的替代指示。该指令使处理器通过至少在紧接在向第一心室传递起搏脉冲后预定时间窗口内检测心脏的第二心室的激动来确定是否检测到固有传导的替代指示。该指令还使处理器基于是否检测到患者心脏的固有传导的替代指示来控制由电刺激模块传递至患者的心脏再同步治疗。

在另一方面中，本公开涉及一种包括由处理器执行的计算机可读指令的计算机可读存储介质。该指令使可编程处理器执行本文所描述的技术的任何全部或部分。这些指令可以是例如软件指令，诸如用于定义软件或计算机程序的那些软件指令。计算机可读介质可以是计算机可读存储介质，诸如存储设备(例如，磁盘驱动或光学驱动)、存储器(例如，闪存、只读存储器(ROM)、或随机存取存储器(RAM))、或者(例如，以计算机程序或其他可执行的形式)存储指令以使可编程处理器执行本文中所描述的技术的任何其他类型的易失性或非易失性存储器。在一些示例中，计算机可读介质为制品并且是非瞬态的。

一个或多个示例的细节在以下所附附图和描述中进行陈述。根据描述和附图以及所附权利要求，其他特征、目的以及优点将显而易见。

附图简述

图1为示出了示例治疗系统的概念图。

图2为更详细地示出了图1的医疗设备和治疗系统的引线。

图3为向患者心脏传递刺激的示例可植入医疗设备的功能框图。

图4是示例医疗设备编程器的功能框图。

图5和6为基于固有AV传导的存在的替代指示用于提供自适应心脏再同步治疗的示例技术的流程图。

图7-9为用于在将融合起搏刺激传递至较晚去极化心室后在预定时间量内确定对患者的首先去极化心室中的感测事件的检测是否是固有AV传导的替代指示的示例技术的流程图。

图10为用于确定A_P/S–V1_S间隔在时间上的图案是否是固有AV传导损失的指示的示例技术的流程图。

图11为用于在将融合起搏刺激传递至较晚去极化心室后在预定时间量内确定对患者的首先去极化心室中的感测事件的检测是否是固有AV传导的替代指示的另一示例技术的流程图。

图12为将当已知R波归因于起搏脉冲时心脏电描记图的峰值R波振幅与当已知R波归因于固有传导时心脏电描记图的峰值R波振幅相比较的示例的表。

图13为可被实现成基于一个或多个A_P/S–V1_S间隔来调节融合起搏间期的示例技术的流程图。

图14是示出包括诸如服务器之类的外部设备、和经由网络耦合到图1所示的IMD和编程器的一个或多个计算设备的示例系统的框图。

具体实施方式

本文描述了一种用于提供自适应心脏再同步(CRT)起搏的设备、系统、和技术。配置成提供自适应CRT的医疗设备被配置成向患者心脏传递起搏刺激(例如，起搏脉冲)从而再同步患者心脏的心室的电动机械活动。可例如通过处理器基于起搏间期来控制起搏刺激的定时，起搏间期可以是例如在向心脏传递起搏刺激时的心房起搏或感测事件后的持续时间。借助于CRT的心脏心室的电动机械活动的再同步可对具有心脏衰竭、心室内或心室间传导延迟(例如，左束支传导阻滞或右束支传导阻滞)的患者有用。

在所提出的配置成提供自适应CRT的一些医疗设备中，可周期性地调节起搏配置(例如，融合起搏配置(也可称为单心室起搏融合)或双心室起搏配置)和基于周期性固有传导测量的起搏刺激的定时，以实现更有效的生理起搏并且改善患者的血液动力学。以下进一步详细描述融合起搏和双心室起搏。虽然起搏刺激可以是起搏脉冲或连续时间信号，但为了便于描述，起搏刺激在本文中主要被称为起搏脉冲。

基于融合的心脏再同步治疗(在本文中也被称为融合起搏)可有利于恢复患者心脏的去极化顺序，在具有保留的固有房室(AV)传导的患者中可能由于心室机能障碍而使得该去极化顺序不规则。在融合起搏配置中，医疗设备将一个或多个融合起搏脉冲传递至较晚收缩的心室(V2)以预激励V2并且使较早收缩的心室(V1)的去极化与V2的去极化同步。V2的心室激动可与归因于心脏固有传导的V1的心室激动“融合”(或“合并”。以这种方式，固有的和起搏诱导的激励波阵面可融合在一起，使得V2的去极化与V1的去极化再同步。

医疗设备可被配置成根据融合起搏间期将融合起搏脉冲传递至V2，该融合起搏间期指示相对于心房起搏或感测事件的时间，融合起搏脉冲应当在该时间被传递至V2。心房感测事件可以为，例如，感测到的心脏电信号的P波，并且心房起搏事件可以为，例如，刺激被传递至心房时的时间。

在一些示例中，右心室(RV)可以是V1以及左心室(LV)可以是V2。在其他示例中，LV可以是V1而RV可以是V2。虽然本公开主要涉及其中首先去极化心室V1为RV并且较晚去极化心室V2为LV的示例，但本文所描述的用于提供CRT的设备、系统、技术也可应用于其中首先去极化心室V1为LV并且较晚去极化心室V2为RV的示例。

在一些融合起搏技术中，在基于V1的固有去极化所确定的融合起搏间期期满时，传递到V2的起搏脉冲(V2_P)，该V1的固有去极化可通过心室激动的感测(V1_S)来指示。心室激动可通过例如感测到的心脏电信号的R波所指示。在授权给Burnes等人的题为“APPARATUS ANDMETHODS OF ENERGY EFFICIENT,ATRIAL-BASED BI-VENTRICULARFUSION-PACING(能量高效的、基于心房的双心室融合起搏的装置和方法)”并且在2007年2月20日授权的美国专利No.7,181,284中描述了设置V2起搏脉冲(V2_P)向V1的固有去极化传递的定时的融合起搏技术的示例。Burnes等人的美国专利No.7,181,284通过引用整体结合于此。

在授权给Burnes等人的美国专利No.7,181,284所公开的一个示例中，在心房起搏或感测事件(A_P/S)后预定时间段向V2传递起搏脉冲(V2_P)，其中预定的时间段基本上等于至少一个在先心动周期的心房起搏或感测事件(A_P/S)和V1感测事件(V1_S)之间的持续时间减去称为预激励间隔(PEI)的持续时间。因此，可用于确定融合起搏间期(A_P/S–V2_P)的一个示例方程式：

方程式(1)A_P/S–V2_P＝(A_P/S–V1_S)–PEI。

心动周期可包括，例如，一个心脏跳动的开始到下一次心跳之间的时间。心房起搏或感测事件(A_P/S)和V1感测事件(V1_S)之间的持续时间可以是，例如，从患者的心脏的心房到首先收缩的心室的固有AV传导时间的测量。PEI可指示V2起搏脉冲领先于V1感测事件的时间的量，以实现V1和V2的电动机械性能的融合。也就是说，PEI可指示从预激励V2所需的V2起搏脉冲的传递开始的时间量，以使V1和V2的电动机械性能合成融合事件。在一些示例中，可通过传递起搏治疗的医疗设备，例如，基于所确定的固有传导时间来自动确定PEI，而在其他示例中，可由临床医生预先确定PEI。在一些示例中，PEI是编程的值(例如，大约1毫秒(ms)到大约250ms或以上，诸如大约100ms到大约200ms、或大约10ms到大约40ms)或者为适应值，诸如所测得的固有A-V2传导延时或所测得的固有A-A周期长度的大约10％。

PEI的大小可基于根据患者的生理状态(例如，缺血状态、心肌梗塞状态，等等)而改变的多种因子(诸如，患者的心率、患者的心脏的动态生理传导状态)以及与治疗系统相关的因子(诸如，治疗系统的引线的感测电极的位置、治疗系统的起搏电极的位置、以及医疗设备的内部电路处理延迟)而不同。

在Sambelashvili等人的美国申请公开No.2010/0198291中描述了用于确定向较晚的去极化心室(V2)传递起搏脉冲的定时(有时也称为“融合起搏间期”)的另一技术，该申请通过引用整体结合于此。在Sambelashvili等人的美国申请公开No.2010/0198291所描述的一些示例中，起搏脉冲的传递的定时是基于至少一个在先心动周期中的V2的去极化。可由感测V2(V2_S)中的事件(诸如，心脏电信号的R波)来检测V2的去极化。对V2起搏脉冲(V2_P)进行定时，使得实现V2的经诱发的去极化实现为与首先去极化心室(V1)的固有去极化融合，从而导致心室再同步。以这种方式，V2起搏脉冲(V2_P)可预激励传导延时的V2并且帮助将V2的激动与来自固有传导的V1的激动融合。同一心动周期的V2起搏脉冲(V2_P)和V2感测事件(V2_S)之间的时间的间隔可被称为经调节的PEI。

在通过Sambelashvili等人的美国申请公开No.2010/0198291所公开的一些示例中，在心房起搏或感测事件(A_P/S)后在IMD传递V2起搏脉冲(V2_P)时的预定的时间段基本上等于至少一个在先心动周期的心房事件(感测的或起搏的)(A_P/S)和V2感测事件(V2_S)之间的持续时间减去称为经调节的PEI的持续时间。也就是说，在一些示例中，经调节的PEI指示相同心动周期的V2起搏脉冲(V2_P)和V2感测事件(V2_S)的传递之间的期望的时间间隔。可用于利用通过Sambelashvili等人的美国申请公开No.2010/0198291所描述的技术来确定融合起搏脉冲的定时的一个示例方程式为：

方程式(2)：A_P/S–V2_P延时＝(A_P/S–V2_S)–经调节的PEI。

心房起搏或感测事件(A_P/S)和V2感测事件(V2_S)之间的持续时间可被称为房室(AV)延时。经调节的PEI可指示在可能期望传递V2起搏脉冲(V2_P)时的V2感测事件(V2_S)之前的时间的间隔以预激励V2并且将V2和V1的电动机械性能合并成融合事件。在通过Sambelashvili等人的美国申请公开No.2010/0198291所描述的一些示例中，经调节的PEI为线性函数，该线性函数基于相同心动周期的V1感测事件(V1_S)和V2感测事件(V2_S)、基于心房起搏或感测事件(A_P/S)和V2感测事件之间的时间、或它们的任何组合。

作为示例，经调节的PEI可确定如下：

方程式(3)：经调节的PEI＝a(V1_S–V2_S)+b。

根据Sambelashvili等人的美国申请公开No.2010/0198291，在方程式(3)中，系数“a”和“b”可以是由临床医生选择或基于由临床医生所选择的经调节的PEI值确定的固定的、经验系数。在一些示例中，方程式(3)中的系数“a”可以为大约1并且系数“b”可基本上等于PEI。在这种情况下，经调节的PEI基本上等于相同心动周期的V1感测事件(V1_S)和V2感测事件(V2_S)之间的时间间隔增加PEI。作为结果，用于定时V2起搏脉冲的传递的A_P/S-V2_P延时可确定如下：

方程式(4)：A_P/S–V2_P延时＝(A_P/S–V2_S)–[(V1_S–V2_S)+PEI)]。

可选择用于方程式(2)中的“a”和“b”系数的其他值。此外，根据本文中所描述的技术还可使用其他类型的融合起搏配置。例如，控制根据本文所描述的技术，授权给Burnes等人的美国专利No.7,181,284和Sambelashvili等人的美国专利申请公开No.2010/0198291所描述的其他融合起搏间期也可用于融合起搏。在授权给Hill的题为“SYSTEM ANDMETHOD FOR BI-VENTRICULAR FUSION PACING(用于双心室融合起搏的系统和方法)”美国专利No.6,871,096中描述了CRT的示例，并且该申请通过引用整体结合于此。

与融合起搏相反，在双心室起搏配置中，医疗设备可将起搏脉冲传递至LV和RV两者，以再同步LV和RV的收缩。在双心室起搏配置中，即使在不存在心脏的固有AV传导的情况下，医疗设备仍可传递刺激以协调LV和RV的收缩。

在一些所提出的自适应CRT起搏技术中，基于周期性的固有传导测量来周期性地调节起搏配置(例如，融合起搏或双心室起搏)和起搏脉冲的定时(例如，融合起搏间期，诸如A_P/S–V2_P延时、或双心室起搏间期，诸如V1_P–V2_P延时)以试图实现更有效的生理起搏和最佳血液动力学。例如，一些所提出的心律管理医疗设备被配置成根据融合起搏配置通过将起搏传递至患者心脏来传递自适应CRT，并且如果检测到失去(loss)固有AV传导(例如，AV阻滞)，则切换成双心室起搏配置。因此，配置用于自适应CRT的医疗设备可被配置成响应于确定患者的心脏不再固有地传导而从融合起搏配置切换到双心室起搏配置。由于将起搏传递至LV和RV两者，双心室起搏可能会消耗更多能量(与融合起搏相比)，且相应地，与连续传递双心室起搏相比，传递融合起搏直到失去固有传导可更有效地使用由医疗设备的电源存储的功率。

在一些目前提出的用于传递自适应CRT的技术中，如果基于固有传导时间的测量(可作为融合起搏间期确定的一部分来执行)检测到失去固有AV传导，则医疗设备从融合起搏配置切换至双心室配置。例如，如果测得的A-V1传导时间(A_P/S-V1_S)大于(或在一些示例中，大于或等于)预定的阈值，则可检测到失去固有AV传导。在一些示例中，基于在先的固有传导时间间隔选择该预定阈值(例如，可能是一定数量的在先固有传导时间测量的平均值或中值的百分比)。在其他示例中，可由临床医生将预定阈值选择为例如指示导致将心输出量维持在期望水平的V1的去极化时间的值。

取决于用于定时融合起搏脉冲的PEI，为了测量固有传导时间，可暂停由医疗设备传递至心脏的起搏以允许患者的心脏在缺乏心律管理治疗的情况下进行传导并且避免起搏脉冲的传递和心室激动的感测之间的干扰。在一些示例中，如果起搏被传递至心脏的心房，则可维持这种起搏，同时可暂停到心室的起搏。例如，固有传导时间的测量可被确定为心房起搏或感测事件(A_P/S)和V1感测事件(V1_S)之间的时间。可例如每分钟、每小时、或每24小时发生固有传导时间测量的确定，但也可使用其他频率。

固有传导时间的确定可包括暂停向患者心脏的一些或所有起搏治疗达至少一个心动周期，此举可减少在该至少一个心动周期期间心脏的心室的同步量。此外，在固有传导时间的测量之间，固有传导时间被假设成维持恒定。而且，如果在固有传导时间的一个测量期间检测到固有传导，则医疗设备被配置成假设心脏是固有传导的直到下一个固有传导时间测量，在该下一个固有传导时间测量处医疗设备可重新评价固有传导。因此，可仅与作出固有传导时间确定一样频繁地切换医疗设备的起搏配置。

如果在两次连续固有传导时间测量之间发生突然完全性AV阻滞并且外加失去V2起搏夺获，则从融合起搏配置切换到双心室起搏配置可有助于最小化患者的心脏的心率和心输出量下降的可能性。然而，在这些目前提出的用于自适应CRT的技术中，直到下一次固有AV传导时间确定才可发生切换到双心室起搏配置，该下一次固有AV传导时间确定有时可能在失去固有AV传导和/或医疗设备失去V2夺获之后一段时间。

与这些目前提出的用于传递自适应CRT的技术相比，本文所描述的设备、系统、和技术在出现失去固有AV传导时就可提供从融合起搏配置切换到双心室起搏配置的更好响应。如本文所描述的，本文所描述的用于提供自适应CRT的设备、系统、和技术涉及基于存在或不存在固有AV传导的替代指示来切换起搏配置，在不需要暂停向患者的心脏的电刺激的传递的情况下确定该替代指示。固有传导的替代指示可用于在例如每个起搏的搏动之后或至少比AV传导时间测量更频繁地验证V1心室激动。可期望确认患者的心脏是固有地去极化，以便确认融合起搏对患者仍然是合适的起搏配置。在一些示例中，心房起搏或感测事件和在起搏刺激(V2_P)后预定时间窗口内检测到的V2感测事件之间的时间延时(在本文中被称为A_P/S–V1_S间隔)可用作用于调节起搏间期的AV传导时间。

在一些示例中，在医疗设备向患者心脏传递融合起搏时，医疗设备可基于固有AV传导的替代指示来确定心脏是否正在固有地传导(例如，从右心房到首先收缩的心室V1)。以这种方式，固有AV传导的替代指示可指示融合起搏配置是否仍适合于患者。在一些示例中，替代指示被确定成在紧接在向较晚收缩的心室(V2_P)传递起搏刺激后预定时间窗口内对首先收缩的心室(V1)的心室激动(V1_S)的检测。起搏刺激(V2_P)可以为，例如，作为融合起搏治疗的一部分传递的融合起搏脉冲。

可以认为，起搏刺激(V2_P)可在传播至首先收缩的心室(V1)之前消散，使得在向较晚收缩的心室传递起搏刺激(V2_P)后的首先收缩心室的去极化(V1_S)归因于例如经由房室(AV)节的来自右心房、左心房、或两者的固有房室传导。如以下参考图7-11进一步详细讨论的，医疗设备可确认首先收缩的心室的感测事件(V1_S)不归因于传递至较晚收缩的心室的起搏脉冲(V2_P)，这可指示另一心室的感测事件(V1_S)归因于固有传导。在一些情况下，未能检测固有AV传导达一定数量的搏动的替代指示可指示失去固有AV传导。

如果医疗设备检测到失去固有AV传导(例如，由于在向V2传递起搏脉冲之后未能检测到V1心室激动或未能检测V1心室激动达一定数量的搏动)，则医疗设备被配置成采取一个或多个不同的响应动作。在一些示例中，响应于基于未能检测到固有AV传导的替代指示而检测到失去固有AV传导，医疗设备被配置成确定暂停向心脏的电刺激并且执行固有AV传导时间测量，以确定(例如，验证)是否存在固有AV传导。固有AV传导时间测量可包括，例如，停止或延时到患者心脏的心室的所有电刺激并且确定心房起搏或感测事件(A_P/S)和首先收缩心室的激动(V1_S)之间的时间。响应于确定固有AV传导时间测量指示存在固有AV传导(例如，在不存在到心脏的电刺激的情况下V1是激动的)，医疗设备可维持融合起搏配置。另一方面，响应于确定固有AV传导测量指示不存在固有AV传导，医疗设备可终止融合起搏并且切换至双心室起搏配置。

在其他示例中，如果医疗设备在向较晚去极化的心室V2传递融合起搏脉冲后基于不存在固有AV传导的替代指示而检测到失去固有AV传导，则医疗设备被配置成在不执行固有AV传导时间确定的情况下自动地终止融合起搏并且切换至双心室起搏配置。

本文所描述的用于控制自适应CRT的技术可与双腔或三腔的医疗设备一起使用，其中感测和起搏向量是相同或不同的。

图1为示出了示例治疗系统10的概念图，示例治疗系统10被配置成向患者14的心脏12提供电刺激治疗。治疗系统10包括IMD16，该IMD16耦合到引线18、20和22、以及编程器24。例如，IMD可以是可植入起搏器，该可植入起搏器经由耦合至引线18、20、和22中的一个或多个的电极将电信号提供至心脏12并且感测心脏12的电活动。在一些示例中，IMD 16可包括复律和/或去纤颤能力。

引线18、20和22延伸到患者14的心脏12中以感测心脏12的电活动并将电刺激传递至心脏12。在图1所示的示例中，右心室(RV)引线18延伸通过一个或多个静脉(未示出)、上腔静脉(未示出)、和右心房(RA)26，并进入RV28。左心室(LV)冠状窦引线20延伸通过一个或多个静脉、腔静脉、右心房26，并且进入到冠状窦30内到毗邻心脏12的LV32的自由壁的区域。右心房(RA)导线22延伸通过一个或多个静脉和腔静脉，并且进入到心脏12的RA 26中。

IMD 16可经由耦合至引线18、20、22中的至少一个的电极(图1中未示出)感测伴随心脏12的去极化和复极化的电信号。在一些示例中，IMD 16还可经由诸如心外膜电极、外表面电极、皮下电极等的血管外电极(例如，在患者14的脉管系统之外)来感测伴随心脏12的去极化和复极化的电信号。在如以下进一步详细描述的一些示例中，IMD 16基于在心脏12内感测到的电信号来向心脏12提供起搏脉冲。例如，IMD 16可基于在RV 28内感测到的电信号来向LV 32提供起搏脉冲。由IMD 16使用的用于感测和起搏的电极的配置可以是单极性或双极性的。

IMD 16被配置成向心脏12提供自适应CRT。在一些示例中，作为自适应CRT的一部分，IMD 16被配置成将融合起搏和双心室起搏治疗中至少一个传递至心脏12。在融合起搏的一些示例中，IMD 16可经由引线20的电极将起搏刺激(例如，起搏脉冲)传递至LV 32，其中对起搏刺激定时使得实现LV 32的诱发的去极化实现为与RV 28的固有去极化融合，从而导致心室再同步。以这种方式，传递至LV 32的起搏脉冲(LV_P)可预激励传导延时的LV32并有助于使LV 32的激动与来自固有传导的RV28的激动相融合。LV 32和RV 28的去极化的融合可导致LV 32和RV 28的同步激动和收缩。在一些示例中，当IMD 16处于双心室起搏配置时，IMD16可以同步RV 28和LV 32的激动和收缩的方式经由引线18的电极将起搏刺激(例如，起搏脉冲)传递至RV 28并且经由引线20的电极将脉冲刺激传递至LV 32。

如以下进一步详细讨论的，在以下示例中，IMD 16可被配置成通过根据融合起搏配置将电刺激治疗传递至心脏12使起搏配置适应心脏12的心脏状态，并且当检测到不存在固有AV传导(例如，从RA 26到RV 28)时，例如通过切换至双心室起搏配置或另一个多部位起搏，或增加起搏输出(例如，起搏脉冲的频率或起搏脉冲的强度，诸如电流或电压振幅)来调节起搏参数。尽管IMD 16可周期性地测量固有AV传导时间以确认存在固有AV传导，但是IMD 16可基于心脏12的固有AV传导时间的替代指示更频繁地确定不存在固有AV传导。以这种方式，固有AV传导的替代指示可指示融合起搏配置是否仍适合于患者。

替代指示不是固有AV传导时间的实际测量，而是RV 28已被固有地激动的指示。替代指示可以是出现RV 28(RV_S)的心室感测事件，这指示在向LV 32传递起搏脉冲后预定时间窗口(例如，大于30毫秒到大约100毫秒)内RV 28的激动。RV 28的心室感测事件可以是，例如，经由引线18的电极感测到的心脏电信号的R波。如果IMD 16感测在LV起搏事件(LV_P)后心脏12的心脏电活动的所用的消隐间隔大于预定时间窗口，则在一些实施例中可缩短消隐窗口以检测固有AV传导的替代指示。在一些示例中，IMD 16确定IMD 16将起搏脉冲(LV_P)传递至LV 32的时间和RV 28的后继的感测事件(RV_S)之间的时间延时。

在一些情况下，由向LV 32传递起搏脉冲(LV_P)导致的LV 32的电激动可传播至RV 28，并且可在心脏电信号(例如，心电图(ECG)或心脏电描记图(EGM))中自身呈现为RV感测事件RV_S，并且，因此RV感测事件RV_S可能不表示固有AV传导。为了确认RV感测事件RV_S表示固有AV传导，IMD 16可确认RV 28的感测事件(RV_S)不归因于起搏脉冲传递至LV 32(LV_P)。以下参照图7-11进一步详细描述用于确认RV 28的感测事件(RV_S)不归因于起搏脉冲传递至LV 32(LV_P)的示例技术。

由IMD 16提供的自适应CRT可有用于维持患有传导机能障碍的患者14的心率，当心脏12的自然电激动系统被破坏时可导致传导机能障碍。人心脏12的自然电激动系统涉及若干连续传导路径，该若干连续传导路径开始于窦房(SA)节点，并继续通过巴克曼(Bachmann)束的心房传导路径以及在心房水平的结间束，之后是心房-心室(AV)节点、他的共同维管束、右束支和左束支，并且经由浦肯雅(Purkinje)纤维网络最终分布至心肌末梢末端。

在正常电激动顺序中，从在RA 26的壁中的SA节处生成去极化波开始心动周期。去极化波通过巴克曼束的心房传导路径和在心房水平处的结间束传输到LA 33隔膜。当心脏去极化波已分别到达AV结、心房隔膜以及右心房和左心房26、33的最远的壁时，心房26、33可作为电激动的结果而收缩。总合的右心房和左心房去极化波表现为心脏电信号的PQRST复合波的P波，诸如EGM或ECG。当经过位于RA 26和/或LA 33上或附近的一对单极或双极搏动/感测电极之间的心房去极化波的振幅超过阈值时，则将其检测作为感测到的P波。感测到的P波也可称为心脏感测事件或RA感测事件(RAs)。类似地，在LA 33中感测到的P波可称为心房感测事件或LA感测事件(LA_S)。

在心房收缩期间或之后，AV结在心室内隔膜中的希氏(His)束之下向下分布去极化波。去极化波可行进至心脏12的心尖区域并然后向上地通过浦肯雅纤维网络。总合的右心室和左心室去极化波和伴随去极化心肌的复极化的后继T波可呈现作为PQRST心动周期复合波的QRST部分。当经过位于RA 28和/或LA 32上或附近的单极或双极搏动/感测电极对之间的QRS心室去极化波的振幅超过阈值时，则将其检测作为感测到的R波。取决于其中引线18、20、22中的一个或多个的电极被配置成在特定情况下进行感测的心室，感测到的R波被称为心室感测事件、RV感测事件(RV_S)、或LV感测事件(LV_S)。

一些患者，诸如患有充血性心脏衰竭或心肌病的患者，可能具有左心室机能障碍，藉此通过心脏12的电激动顺序在LV 32内被折衷。在患有左心室机能障碍的患者中，通过患者的心脏的正常电激动顺序变得混乱。例如，患者可能经历心房内传导缺陷，诸如心房内阻滞。心房内阻滞是其中心房激动由于RA 26到LA 33之间的传导延时而延时的情况。

作为另一示例，患有左心房机能障碍的患者可经历室间传导缺陷，诸如左束支传导阻滞(LBBB)和/或右束支传导阻滞(RBBB)。在LBBB和RBBB中，激动信号不以正常方式各自沿右束支或左束支传导。因此，在患有束支阻滞的患者中，RV 28或LV 32的激动相对于另一个心室延时，从而导致右心室和左心室的去极化之间的异步。可通过由于激动遍历心室传导路径的增加的时间而加宽的QRS复合波来标识心室异步。异步可源自沿希氏束、右束支和左束支或在更末梢的浦肯雅末端的传导缺陷。典型的心室内峰到峰异步可从大约80ms至大约200ms或更长时间的范围。然而，在正在经历RBBB和LBBB的患者中，QRS复合波可远超正常范围而加宽至更宽的范围，例如大约120ms至大约250ms或更大。

由IMD 16传递的CRT可通过恢复心脏12的一个或多个腔室的同步去极化和收缩来帮助减轻心脏衰竭病症。在一些情况下，本文所描述的心脏12的融合起搏通过改善RV 28和LV 32去极化和收缩的同步来增强患者的博出量。

包括去极化-复极化顺序的心脏12的心动周期的持续时间可根据患者14的各生理因子(诸如，心率)而改变。当患者14的心率改变时，在融合起搏治疗期间的向LV 32传递的起搏脉冲(LV_P)的定时或在双心室起搏治疗期间的向RV 28(RV_P)和LV 32(LV_P)传递的起搏脉冲的定时可改变。因此，当IMD 16在将融合起搏传递至心脏12时，周期性地调节融合起搏间期以便在产生LV 32和RV 28的去极化的融合的时刻维持LV 32起搏脉冲(LV_P)的传递对IMD 16可能是有用的。此外，当IMD 16在将双心室起搏传递至心脏12时，周期性地评估双心室起搏间期以便在相对于产生LV 32和RV 28的收缩的同步的RV 28起搏脉冲(RV_P)的时刻维持传递LV 32起搏脉冲(LV_P)对IMD 16可能是有用的。如以下进一步详细讨论的，在一些示例中，IMD 16基于心动周期的A_P/S–RV_S间隔来调节融合起搏间期，其中在紧接LV 32起搏脉冲(LV_P)后预定时间窗口内感测RV感测事件(RV_S)。

在一些示例中，IMD 16向LV 32传递起搏脉冲直到在LV 32中发生失去夺获。响应于起搏脉冲的心肌细胞的去极化可被称为“夺获”。在LV32中失去夺获的检测可指示LV起搏脉冲(LV_P)传递过晚(例如，在LV 32的不应期期间)或LV 32起搏电极已变得移位或引线20具有引线相关的情况(例如，包括绝缘或断裂)。如果例如通过在传递LV起搏脉冲后的预定时间量内未能检测LV感测事件(LV_S)，而检测到失去夺获，则IMD 16可不再继续融合起搏治疗。在一些情况下，在停止融合起搏治疗后，IMD 16切换至不同的起搏模式(例如，AAI、ADI、AAI/R、ADI/R、双腔DDD或DDD/R等)。

在一些示例中，IMD 16还经由位于引线18、20、22中的至少一个上的电极来提供去纤颤治疗和/或复律治疗。IMD16可检测心脏12的心律失常，诸如心室28和32的纤颤，并以电脉冲形式向心脏12传递去纤颤治疗。在一些示例中，IMD 16被编程为传递治疗的进展(例如，具有增加能量水平的脉冲)直到心脏12的纤颤停止。IMD16采用本领域已知的一种或多种纤颤检测技术来检测纤颤。

在一些示例中，编程器24可以是手持计算设备或计算机工作站。编程器24可包括从用户接收输入的用户界面。例如，用户界面可包括键盘和显示器，例如，显示器可以是阴极射线管(CRT)显示器、液晶显示器(LCD)、或发光二极管(LED)显示器。键盘可采取字母数字键盘或与特定功能相关联的按键的缩减集合的形式。编程器24可附加地或替代地包括外围定点设备，诸如鼠标，用户可经由鼠标与用户界面交互。在一些实施例中，编程器24的显示器可包括触摸屏显示器，并且用户可经由显示器与编程器24进行交互。

用户(诸如医师、技术人员、或其他临床医生)可与编程器24交互以与IMD 16通信。例如，用户可与编程器24交互，以从IMD 16取回生理或诊断信息。用户还可与编程器24交互以编程IMD 16，例如，选择IMD的操作参数的值。

例如，用户可使用编程器24从IMD 16取回有关心脏12的节律、其中随时间推移的趋势、或快速性心律失常发作的信息。作为另一示例，用户可使用编程器24从IMD 16取回有关患者14的其他感测到的生理参数的信息，诸如感测到的电活动、心脏内或血管内的压力、活动、姿势、呼吸、或胸阻抗。作为另一个示例，用户可使用编程器24从IMD 16取回有关IMD 16或系统10的其它组件(诸如IMD 16的引线18、20和22、或电源)的性能或完整性的信息。

用户可使用编程器24编程治疗进展、选择用于传递去纤颤脉冲的电极、选择去纤颤脉冲的波形、或选择或配置IMD 16的纤颤检测算法。用户还可使用编程器24对由IMD14所提供的其它治疗的各方面进行编程，诸如复律或起搏治疗。在一些示例中，用户可通过经由编程器24输入单个命令，诸如按下键盘的单个键或多个键组合或采用定点设备的单次点击和选择动作，来激活IMD 16的特定特征。

LPD 16和编程器24可经由使用本领域已知的任何技术的无线通信来通信。例如，通信技术的示例可包括低频或射频(RF)遥测，但也考虑其他技术。在一些示例中，编程器24可包括编程头，该编程头可位于邻近在IMD 16植入部位附近的患者的身体处，以便改进IMD 16和编程器24之间的通信的质量和安全。

图2是更详细示出治疗系统10的IMD16和引线18、20、22的概念图。引线18、20、22可经由连接器块34电耦合至刺激发生器、感测模块、或其他模块IMD 16。在一些示例中，引线18、20、22的近端包括电接触，该电接触电耦合至连接器块34内的相应的电接触。此外，在一些示例中，引线18、20、22借助于固定螺钉、连接销钉或另一合适的机械耦合机构机械地耦合至连接器块34。

引线18、20、22的每一个包括细长绝缘引线体，该细长绝缘引线体可通过管状绝缘护套携载彼此隔开的多个导体。在所示的示例中，双极电极40和42位于邻近引线18的远端处。此外，双极电极44和46位于邻近引线20的远端处，且双极电极48和50位于邻近引线22的远端处。电极40、44、和48可采取环形电极的形式，并且电极42、46、和50可采取可伸展的螺旋尖端电极的形式，分别可伸缩地安装在绝缘电极头52、54、和56内。电极40、42、44、46、48和50中的每一个可电耦合至其相关联的引线18、20、22的引线体内的相应的导体，从而耦合至引线18、20、22的近端上的相应的电接触。

电极40、42、44、46、48、和50可感测伴随心脏12的去极化和复极化的电信号。电信号经由各相应引线18、20、22被传导至IMD 16。在一些示例中，IMD 16还经由电极44、46向LV 32传递起搏脉冲，以引起心脏12的心脏组织的去极化。在一些示例中，如图2所示，IMD16包括一个或多个壳体电极，诸如壳体电极58，其可与IMD16的气密封壳体60的外表面一体形成或以其它方式耦合至壳体60。在一些示例中，壳体电极58由IMD16的壳体60的面向外的部分的非绝缘部分限定。可采用壳体60的绝缘与非绝缘部分之间的其它分隔来限定两个或多个壳体电极。在一些示例中，壳体电极58基本上包括壳体60的全部。电极40、42、44、46、48、和50中的任何电极可与壳体电极58结合用于单极感测或刺激传递。如参照图3进一步详细描述的，壳体60可封围生成心脏起搏脉冲和去极化或复律冲击的刺激发生器，以及用于监测患者心律的感测模块。

在一些示例中，引线18、20、22还可分别包括可采取线圈形式的细长电极62、64、66。IMD 16可经由细长电极62、64、66和壳体电极58的任意组合来将去纤颤脉冲传递至心脏12。电极58、62、64、66也可用于向心脏12传递心脏复律脉冲。电极62、64、66可由任何合适的导电材料制成，诸如但不限于铂、铂合金、或已知可用在可植入去纤颤电极中的其它材料。

图1和2所示的治疗系统10的配置仅是一个示例。在其他示例中，作为图1所示的经静脉引线18、20、22的电极的替代或附加，治疗系统可包括血管外电极，诸如，皮下电极、心外膜电极、和/或贴片电极。此外，IMD16不需要植入患者14内。在其中IMD 16不植入患者14内的示例中，IMD 16可经由经皮引线向心脏12传递去纤颤脉冲、起搏脉冲、和其他治疗，该经皮引线通过患者14的皮肤延伸至心脏12内或外部的多个位置。

在向心脏12提供电刺激治疗的治疗系统的其他示例中，治疗系统可包括耦合至IMD 16的任何合适数量的引线，且每一个引线可延伸至心脏12内或邻近心脏12的任何位置。例如，治疗系统可包括单腔或双腔设备，而不是如图1所示的三腔设备。在单腔配置中，IMD 16电连接至单个引线20，引线20包括在LV 32内的刺激和感测电极。在双腔配置的一个示例中，如图3所示，IMD 16电连接至单个引线，该单个引线包括LV 32内的刺激和感测电极以及在RA 26内的感测和/或刺激电极。在双腔配置的另一示例中，IMD 16连接至延伸到RA 28和LV 32中相应一个的两个引线。构想其他引线配置。

图3是IMD 16的一个示例配置的功能框图，其包括处理器80、存储器82、刺激发生器84、感测模块86、遥测模块88、和电源90。存储器82包括计算机可读指令，当其由处理器80执行时，使IMD 16和处理器80执行归因于本文中的IMD 16和处理器80的各种功能。存储器82可包括任何易失性、非易失性、磁的、光的、或电的介质，诸如随机存取存储器(RAM)、只读存储器(ROM)、非易失性RAM(NVRAM)、电可擦除可编程ROM(EEPROM)、闪存存储器、或任何其他数字介质。除感测到的患者14的生理参数(例如，EGM或ECG)之外，用于定时到心脏12的融合起搏治疗和双心室起搏治疗的一个或多个时间间隔(例如，PEI值、经调节的PEI值、双心室起搏间期、或它们的任何组合)可由存储器82存储。

处理器80可包括微处理器、控制器、数字信号处理器(DSP)、专用集成电路(ASIC)、现场可编程门阵列(FPGA)、或等效分立或集成逻辑电路中的任何一个或多个。在一些示例中，处理器80可包括多个部件，诸如一个或多个微处理器、一个或多个控制器、一个或多个DSP、一个或多个ASIC、或一个或多个FPGA的任何组合、以及其他分立或集成逻辑电路。归因于本文中的处理器80的功能可具体化为软件、固件、硬件、或它们的任何组合。处理器80被配置成根据所选择的一个或多个治疗程序控制刺激发生器84将刺激治疗传递至心脏12，该一个或多个治疗程序可存储在存储器82。例如，处理器80可被配置成控制刺激发生器84传递具有由所选择的一个或多个治疗程序指定的振幅、脉冲宽度、频率、或电极极性的电脉冲。

刺激发生器84，如，经由各相应引线18,20,22、或在外壳电极58的情况下经由设置在IMD 16的外壳60内的电导体，电耦合至电极40、42、44、46、48、50、58、62、64、和66。刺激发生器84被配置成生成并传递电刺激治疗。例如，刺激发生器84可例如根据本文所描述的融合起搏技术，经由至少两个电极44、46(图2)将起搏刺激传递至心脏12的LV 32(图2)。作为另一示例，刺激发生器84可，例如，根据本文所描述的双心室起搏技术，经由至少两个电极40、42(图2)将起搏刺激传递至RV 28并且经由至少两个电极44、46(图2)将起搏刺激传递至LV 32。

在一些示例中，刺激发生器84被配置成向心脏12传递复律或去纤颤冲击。起搏刺激、复律冲击、和去纤颤冲击可以刺激脉冲的形式。在其它示例中，刺激发生器可以诸如正弦波、方波或其它基本连续时间信号之类的其它信号形式传递这些类型的刺激中的一种或多种。

刺激发生器84可包括开关模块，并且处理器80可使用开关模块，例如，经由数据/地址总线来选择哪些可用电极被用于传递去纤颤脉冲或起搏脉冲。开关模块可包括开关阵列、开关矩阵、复用器、或适合于选择性地将刺激能量耦合至所选择的电极的任何其他类型的开关设备。在其他示例中，处理器80可选择电极40、42、44、46、48、50、58、62、64、和66的子集，通过该电极40、42、44、46、48、50、58、62、64、和66的子集将刺激传递至心脏12而不需要开关模块。

感测模块86被配置成监测来自电极40、42、44、46、48、50、58、62、64、和66中至少一个信号，以例如，经由EMG信号监测心脏12的电活动。例如，感测模块86可用RA 26内的电极48、50、66感测心房事件(如，P波)或用LV 32内的电极44、46、64感测LV 32事件(如，R波)。在一些示例中，感测模块86可包括开关模块，开关模块选择哪些可用电极用于感测心脏活动。例如，处理器80可例如，通过经由数据/地址总线提供信号，经由感测模块86中的开关模块，来选择用作感测电极的电极。在一些示例中，感测模块86可包括一个或多个感测通道，每个感测通道可包括放大器。响应来自处理器80的信号，感测模块86中的开关模块可将来自所选电极的输出耦合至其中一个感测通道。

在一些示例中，感测模块86的一个通道可包括从电极40和42接收信号的R波放大器，电极40和42用于在心脏12的RV 28中起搏和感测。另一通道可包括从电极44和46接收信号的R波放大器，电极44和46用于邻近心脏12的LV 32的起搏和感测。在一些示例中，R波放大器可采用自动增益受控放大器的形式，其提供可调节感测阈值，该阈值为心律的测得的R波振幅的函数。

此外，在一些示例中，感测模块86的一个通道可包括从电极48和50接收信号的P波放大器，P波放大器用于在心脏12的RV 26中起搏和感测。在一些示例中，P波放大器可采用自动增益受控放大器的形式，其提供可调节感测阈值，该阈值为心律的测得的P波振幅的函数。在授权给Keimel等人的在1992年6月2日授权的题为“APPARATUS FOR MONITORINGELECTRICAL PHYSIOLOGIC SIGNALS(用于监测生理电信号的装置)”的美国专利No.5,117,824中描述了R波和P波放大器的示例，并且该专利通过引用整体结合于此。也可使用其它放大器。此外，在一些示例中，感测模块86的一个或多个感测通道可选择性地耦合至壳体电极58、或细长电极62、64或66，与一个或多个电极40、42、44、46、48或50一起或取代一个或多个电极40、42、44、46、48或50，例如用于单极感测心脏12的任意腔26、28或32中的R波或P波。

在一些示例中，感测模块86包括一通道，该通道包括具有比R波或P波放大器相对更宽的通频带的放大器。来自选择用于耦合至该宽带放大器的所选择的感测电极的信号可被提供给复用器，并随后通过模数转换器转换成多位数字信号以作为EGM存储在存储器82中。在一些示例中，这样的EGM在存储器82中的存储可在直接存储器存取电路的控制下进行。处理器80可采用数字信号分析技术来表征存储在存储器82中的数字化信号的特征从而从电信号检测并分类患者的心律。处理器80可通过使用本领域内已知的众多信号处理方法中的任何方法来检测并分类患者14的心律。

由感测模块86生成的信号可包括，例如：RA事件信号，其指示经由植入在RA 26内电极对于P波的检测(图1)；LA事件信号，其指示经由植入在LA 33内的电极对于P波的检测(图1)；RV事件信号，其指示经由植入在RV 28内的电极对于R波的检测；或LV事件信号，其指示经由植入在LV 32内的电极对于R波的检测。在图1和2所示的治疗系统10的示例中，IMD 16不连接至植入在LA 33内的电极。然而，在其他示例治疗系统中，IMD 16可连接至植入在LA 33内的电极，以感测LA 33的电活动。

处理器80可基于由感测模块86感测的一个或多个信号来定义用于定时到心脏12的起搏脉冲的传递的可变间隔。例如，处理器80可基于来自感测模块86的信号定义用于定时LV融合起搏脉冲(LV_P)的传递的可变间隔。这些间隔可包括，例如，融合起搏间期(例如，A_P/S-LV_P延时或LV_P–LV_S延时)和用于确定融合起搏间期或其他起搏间期(例如，A_P/S-LV_S、RV_S-LV_S、或LV_S-LV_S)的间隔。在授权给Burnes等人的美国专利No.7,181,284和Sambelashvili等人的美国申请公开中描述了用于确定融合起搏间期(A_P/S-LV_P)的示例技术。作为另一示例，处理器80可基于由感测模块86感测的一个或多个信号来定义用于在传递双心室起搏治疗期间定时传递RV 28和LV 32的可变间隔。这些间隔可包括，例如，用于相对于心房起搏或感测事件的起搏RV 28的间隔(例如，A_P/S-RV_P延迟)或用于相对于RV 28搏动事件的起搏LV 32的间隔(例如，RV_P-LV_P延时)。

处理器80包括起搏器定时和控制模块92，该起搏器定时和控制模块92可具体化为硬件、固件、软件、或它们的任何组合。起搏器定时和控制模块92可包括与其他处理器80部件(诸如微处理器)分离的专用硬件电路、或由处理器80的部件(诸如，微处理器或ASIC)执行的软件模块。起搏器定时和控制模块92可帮助定义用于控制向LV 32传递起搏脉冲的起搏间期(例如，A_P/S-LV_P延时、LV_S-LV_P延时、A_P/S-RV_P延时、或RV_P-LV_P延时)。例如，起搏定时和控制模块92可包括用于确定A_P/S-LV_P延时、LV_S-LV_P延时、和/或其他相关的时间间隔的可编程计数器。此外，起搏定时和控制模块92可包括用于定时起搏脉冲的传递和基于起搏间期的其他功能的定时器。

例如，在IMD 16在心房起搏或感测事件(A_P/S)之后的预定时间段传递LV起搏脉冲(LV_P)的融合起搏的示例中，起搏定时和控制模块92可包括加载有合适的A_P/S-LV_P延时的定时器。起搏定时和控制模块92的定时器可被配置成在一旦检测到在前的心房起搏或感测事件(A_P/S)时开始。一旦特定的计时器期满，处理器80可控制刺激发生器84向LV 32传递起搏刺激LV_P。例如，起搏定时和控制模块92可生成触发信号，该触发信号触发通过刺激发生器84的起搏脉冲的输出。

作为另一示例，在其中在LV 32感测事件(LV_S)后的预定时间段IMD 16传递LV起搏脉冲(LV_P)的融合起搏的一些示例中，起搏定时和控制模块92可包括加载有合适的LV_S-LV_P延时的定时器。起搏定时和控制模块92的定时器可被配置成在一旦检测到在前的LV感测事件(LV_S)时开始。一旦特定的计时器期满，处理器80可控制刺激发生器84向LV 32(图1)传递起搏刺激LV_P。

在其中在心房起搏或感测事件(A_P/S)后的预定时间段IMD 16向RV 28传递起搏脉冲的双心室起搏的一些示例中，起搏定时和控制模块92可包括加载有合适的A_P/S-LV_P延时的定时器。起搏定时和控制模块92的定时器可被配置成在一旦检测到在前的心房起搏或感测事件(LV_S)时开始。一旦特定的计时器期满，处理器80可控制刺激发生器84向RV 28(图1)传递起搏刺激RV_P。此外，在其中IMD 16在右心室起搏事件(RV_P)后的预定时间段向LV 28传递起搏脉冲的双心室起搏的一些示例中，起搏定时和控制模块92可包括加载有合适的RV_P-LV_P延时的定时器。起搏定时和控制模块92的定时器可被配置成在一旦检测到RV感测事件(RV_P)时开始。一旦特定计时器期满后，处理器80可控制刺激发生器84向LV 32(图1)传递起搏刺激LV_P。

在其中IMD 16被配置成除了除融合起搏和双心室起搏之外还传递其他类型的心律治疗的示例中，起搏器定时和控制模块92还可包括可编程计数器，该可编程计数器控制与DDD、VVI、DVI、VDD、AAI、DDI、DDDR、VVIR、DVIR、VDDR、AAIR、DDIR和其他模式的单腔和双腔起搏相关联的基本时间间隔。在前面提到的起搏模式中，“D”可指示双腔，“V”可指示心室，“I”可指示被禁止的起搏(例如无起搏)，而“A”可指示心房。起搏模式中的第一个字母可指示被起搏的腔室，第二个字母可指示其中感测到电信号的腔室，而第三个字母可指示其中提供了对感测的响应的腔室。

在其中IMD 16配置成除了激励融合起搏外还传递其它类型的心律治疗的示例中，由处理器80中的起搏器定时和控制模块92定义的间隔可包括心房和心室起搏逸博间隔、其间感测到的P波和R波对逸博间隔的重启动定时无效的不应期(refractory)、和起搏脉冲的脉宽。作为另一示例，起搏器定时和控制模块92可定义消隐周期，并且提供来自感测模块86的信号以消隐一个或多个通道，例如，放大器，达在将电刺激传递至心脏12期间或之后的一个周期。这些间隔的持续时间可由处理器80响应于存储器82中所存储的数据来确定。处理器80的起搏器定时和控制模块还可确定心脏起搏脉冲的振幅。

在除融合起搏之外的起搏模式期间，处理器80的起搏器定时/控制模块92内的逸博间隔计数器可在感测到R波和P波时被重置。刺激发生器84可包括起搏器输出电路，该输出电路，例如，通过开关模块选择性地耦合至电极40、42、44、46、48、50、58、62、或66的任意组合，该组合适于将单极或双极起搏脉冲传递至心脏12的一个腔。一旦信号发生器84生成起搏脉冲，处理器80可重置逸博间隔计数器，且藉此控制包括融合心脏再同步治疗的心脏起搏功能的基本定时。

当由感测到的R波和P波重置时逸博间隔计数器中现有的计数的值可被处理器80用来测量R–R间隔、P–P间隔、P–R间隔、和R–P间隔的持续时间，这是可被存储于存储器82中的测量。处理器80可使用间隔计数器中的计数来检测快速性心律失常事件，诸如心室纤颤事件或心室心动过速事件。一旦检测到阈值数目的快速性心律失常事件，处理器80可确定快速性心律失常症状的存在，诸如心室纤颤症状、心室心动过速症状、或非持久心动过速(NST)症状。有资格传递响应性治疗的快速性心律失常症状的示例包括心室纤颤症状或心室快速性心律失常症状。

在一些示例中，处理器80可作为中断驱动设备进行操作，并且对来自起搏器定时和控制模块92的中断作出响应，其中该中断可对应于感测到的P波和R波的发生和心脏起搏脉冲的生成。将由处理器80执行的任何必要的数学计算以及受处理器80的起搏器定时与控制模块控制的值或间隔的任何更新可在这些中断之后发生。存储器82的一部分可被配置为多个再循环缓存，该多个再循环缓存能维持一系列所测得的间隔，处理器80响应起搏或感测中断的发生来分析这些间隔以确定患者的心脏12目前是否表现出心房或心室快速性心律失常。

在一些示例中，心律失常检测方法可包括任何合适的快速性心律失常检测方法。在一个示例中，处理器80可使用Olson等人的1996年8月13日颁证的标题为“PRIORITIZED RULE BASED METHOD ANDAPPARATUS FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ARRHYTHMIAS(基于用于诊断和治疗心律失常方法和装置的优先性规则)”的美国专利No.5,545,186中或Gillberg等人的1998年5月26日颁证的标题为“PRIORITIZED RULE BASED METHOD AND APPARATUS FORDIAGNOSIS AND TREATMENT OF ARRHYTHMIAS(基于用于诊断和治疗心律失常方法和装置的优先性规则)”的美国专利No.5,755,736中描述的所有基于规则的检测方法或其子集。Olson等人的美国专利No.5,545,186和Gillberg等人的美国专利No.5,755,736通过引用整体结合于此。然而，在其它示例中，处理器80也可采用其它心律失常检测方法。

如果IMD 16被配置成向心脏12生成并传递去纤颤脉冲，则刺激发生器84可包括高压充电电路和高压输出电路。在要求生成复律或去纤颤脉冲的情况下，处理器80可利用逸搏间隔计数器来控制该复律和去纤颤脉冲的定时以及相关联的不应周期。响应于检测到要求复律脉冲的心房或心室纤颤或快速性心律失常，处理器80可激活复律/去纤颤控制模块(未示出)，如同起搏器定时和控制模块92，该复律/去纤颤控制模块可以是处理器80的硬件部件和/或固件或由处理器80的一个或多个硬件部件执行的软件模块。在高压充电控制线的控制下，复律/去纤颤控制模块可初始化刺激生成器84的高压充电电路的高压电容的充电。

处理器80可例如经由电压充电与电位(VCAP)线监测高压电容器上的电压。响应于达到由处理器80设定的预定值的高压电容器上的电压，处理器80可产生终止充电的逻辑信号。此后，由处理器80的复律/去纤颤控制模块控制通过刺激生成器84的去纤颤或复律脉冲的传递的定时。在传递纤颤或心动过速的治疗之后，处理器80可使刺激发生器84返回至心脏起搏功能并等待由于起搏或感测到的心房或心室去极化的发生引起的下一个连续的中断。

刺激发生器84可借助于输出电路传递复律或去纤颤脉冲，输出电路确定是否传递单相或双相脉冲、壳体电极58是用作阴极还是阳极、以及哪些电极涉及复律或去纤颤脉冲的传递。可由刺激生成器84的一个或多个开关或开关模块提供这样的功能。

遥测模块88包括用于与另一设备(诸如，编程器24(图1))通信的任何合适的硬件、固件、软件或它们的任何组合。在处理器80的控制下，遥测模块88可借助于天线从编程器24接收下行遥测和向编程器20发送上行遥测，该天线可以是内部的和/或外部的。处理器80可例如经由地址/数据总线提供将被上行传输至编程器24的数据和用于遥测模块88内的遥测电路的控制信号。在一些示例中，遥测模块88可经由复用器将接收到的数据提供至处理器80。

在一些示例中，处理器80可将由感测模块86内的心房和心室感测放大器电路产生的心房和心室心脏信号传输至编程器24。其他类型的信息也可被传输至编程器24，诸如用于将融合起搏脉冲传递至LV 32的多种间隔和延时。编程器24可询查IMD 16来接收心脏信号。处理器80可将心脏信号存储在存储器82中，并从存储器82中取回所存储的心脏信号。处理器80还可产生并存储指示感测模块86检测的不同心脏症状的标记代码，并将这些标记代码传输至编程器24。在Markowitz的1983年2月15日授权的题为“MARKER CHANNEL TELEMETRY SYSTEM FOR A MEDICALDEVICE(用于医疗设备的标记通道遥测系统)”的美国专利No.4,374,382中描述了具有标记通道能力的示例起搏器，并且该专利通过引用整体结合于此。

IMD16的各组件耦合到电源90，电源90可包括可充电或不可充电电池。虽然可充电池可例如，每天或每周感应地从外部设备充电，但是可选择不可充电电池维持达数年。

图4是示例编程器24的框图。如图4所示，编程器24可包括处理器100、存储器102、用户界面104、遥测模块106、和电源108。编程器24可以是带有用于对IMD 16编程的专用软件的专用硬件设备。可选地，编程器24可以是运行使编程器24能够对IMD16编程的应用的现成计算设备。

用户可使用编程器24选择治疗程序(例如，多组刺激参数)、生成新的治疗程序、通过单个或全局调整修改治疗程序、或将新程序传输至医疗设备，诸如IMD 16(图1)。临床医生可经由用户界面104与编程器24交互，用户界面可包括用以向用户呈现图形用户界面的显示器，和键盘或用于从用户接收输入的另一机构。

处理器100可采取一个或多个微处理器、DSP、ASIC、FPGA、可编程逻辑电路的形式等等，且归因于本文中的处理器102的功能可具体化为硬件、固件、软件、或它们的任何组合。存储器102可存储使处理器100提供归因于本文中的编程器24的功能的指令，和由处理器100使用以提供归因于本文中的编程器24的功能的信息。存储器102可包括任何固定的或可移除的磁的、光的、或电的介质，诸如RAM、ROM、CD-ROM、硬盘或软盘磁盘、EEPROM等等。存储器102还可包括可用于提供存储器更新或增加存储器容量的可移除的存储器部分。可移除的存储器还可允许患者数据被容易地传输至另一计算设备，或在编程器24用于编程另一患者的治疗之前被移除。存储器102也可存储控制IMD 16的治疗传递的信息，例如刺激参数值。

编程器24可诸如使用RF通信或近端感应交互与IMD16无线通信。通过使用遥测模块106，该无线通信是可能的，遥测模块76可耦合至内部天线或外部天线。如以上参照图1所描述的，耦合至编程器24的外部天线可对应于编程头，该编程头可置于心脏12上。

遥测模块106可类似于IMD16的遥测模块88(图3)。遥测模块106还可配置成经由无线通信技术或通过有线连接的直接通信，与另一计算设备通信。可用于促进编程器24和另一计算设备之间的通信的局部无线通信技术的示例可包括根据802.11或蓝牙规范集的RF通信、例如根据TrDA标准或其他标准或专有的遥测协议的红外通信。以此方式，其他外部设备可能够与编程器24进行通信，而无需建立安全的无线连接。

电源108被配置成将操作功率传递至编程器24的组件。电源108可包括电池和发电电路，以产生操作功率。在一些实施例中，电池可以是可充电的以允许延长的操作。可通过将电源108电耦合到连接到交流电(AC)插座的支架(cradle)或插头(plug)来实现充电。另外或可选地，可通过外部充电器与编程器24内的电感充电线圈之间的近端感应交互来完成充电。在其他实施例中，可使用常规电池(例如，镉镍或锂离子电池)。此外，编程器24可直接将交流出口耦合至电源编程器24。电源104可包括监测电池内剩余的电量的电路。以此方式，当电池需要替换或充电时，用户界面104可提供当前电池电量指示或低电池电量指示。在某些情况下，电源108可能够估算使用当前电池操作的剩余时间。

参照图5-12描述IMD 16可实现的以传递自适应CRT的示例技术。图5-11示出了用于基于心脏12的固有AV传导的替代指示选择用于自适应CRT的起搏配置的示例技术。图13示出了用于基于至少一个A_P/S–RV_S间隔来调节融合起搏间期的示例技术。虽然图5-11主要被描述为由IMD 16的处理器80执行，但在其他示例中，另一设备的处理器，诸如编程器24的处理器100，可执行本文所描述的技术的任何部分，包括参照图5-12描述的那些部分。

图5为IMD 16可实现以向患者14提供自适应CRT的示例技术的流程图。当例如由临床医生基于固有传导时间测量确定患者14的心脏12呈现出固有传导，但一个心室与另一个不同步收缩时，IMD 16可被配置成向患者14的心脏生成并传递融合起搏治疗。根据图5所示的技术，处理器80可控制刺激发生器84将融合起搏脉冲传递至较晚收缩的心室V2，在本文所描述的示例中，心室V2为LV 32(110)。在其他示例中，随后收缩的心室V2可以为RV 28。

在图5所示的示例中，在将融合起搏脉冲(LV_P)传递至LV 32之后，处理器80确定是否检测到RV 28的固有传导的替代指示(112)。以下参照图6-11描述处理器80可实现的以确定是否检测到替代指示的示例技术。在一些示例中，如果用于确定融合起搏间期的PEI大于IMD 16在LV搏动事件(LV_P)后感测心脏12的心脏电活动所采用的当前消隐间隔，则处理器80可基于检测到固有AV传导的替代指示通过实现图5所示的技术或本文中所描述的(图6-11)与替代指示相关的任意的其他技术来控制向患者14传递起搏治疗。因此，在一些示例中，在实现图5-11中任意的图所示的技术之前，处理器80可确定用于确定将融合起搏脉冲传递至LV(110)所采用的融合起搏间期的PEI是否大于当前消隐间隔。

如果在传递融合起搏脉冲后没有检测到替代指示(框112的否分支)，则处理器80可确定已失去从RA 26到RV 28的固有AV传导，使得融合起搏可能对维持心脏12的期望心输出量不太有效。因此，响应于确定没有检测到固有AV传导的替代指示(112)，处理器80可控制刺激发生器84切换起搏配置，在图5所示的示例中，处理器80控制刺激发生器84终止融合起搏并生成并向心脏12传递双心室起搏(114)。例如，处理器80可控制刺激发生器84以同步RV 28和LV 28的收缩的方式经由引线18的电极向RV 28生成并传递第一起搏脉冲并且经由引线20的电极向LV 32生成并传递第二起搏脉冲。

处理器80还可被配置成，响应于检测到AV传导的替代指示(框112的是分支)，维持融合起搏配置。例如，处理器80可控制刺激生成器84向LV 32生成并传递另一起搏脉冲(110)。检测到AV传导的替代指示可指示还没有失去固有AV传导，使得融合起搏可仍然对维持患者14的期望水平的心输出量有用。IMD 16可使用图5所示的技术继续向患者14传递自适应CRT。在图5所示的示例中，在将每个融合起搏脉冲传递至LV 32(110)后，处理器80可确定是否检测到固有AV传导的替代指示(112)，使得处理器80逐个脉冲地基于替代指示确定是否存在固有AV传导。

在其他示例中，处理器80可不那么频繁地，但比确定实际固有传导时间测量(例如，通过暂停向LV 32和RV 28传递起搏脉冲，并且确定心房起搏或感测事件(A_P/S)和RV 28感测事件(RV_S)之间的时间)更频繁地确定是否检测到固有RV 28传导的替代指示(112)。例如，处理器80可每个其他融合起搏脉冲、每三个融合起搏脉冲、每分钟、每小时、或根据另一频率确定一次是否检测到固有RV 28传导的替代指示。在一些示例中，处理器80可确定替代指示(112)并且确定固有AV传导的替代指示是否在24小时周期期间不止一次指示失去固有AV传导(114)。

在其他示例中，处理器80可在将IMD 16的起搏配置切换到双心室起搏之前确定是否没有检测到固有AV传导的替代指示达特定次数，而不是在将融合起搏脉冲传递至LV 32后响应于第一次未能检测到固有AV传导的替代指示就立即切换至双心室起搏。图6示出了这种技术的示例，其为IMD 16可实现的以向患者14的心脏12传递融合起搏的示例技术的流程图。在图6所示的示例技术中，固有AV传导的替代指示是在紧接向LV 32的起搏刺激(LV_P)后预定的时间内RV 28的心室激动的检测。

根据图6所示的技术，IMD 16的处理器80(图3)相对于心房起搏或感测事件(A_P/S)控制将融合起搏脉冲LV_P传递至LV 32(图2)。具体而言，在图6所示的示例中，处理器80例如通过检测由感测模块86(图3)感测到的心脏电信号中的P波或通过控制刺激发生器84向RA 26生成并传递起搏刺激来检测心房起搏或感测事件(A_P/S)(120)。此后，处理器80可控制IMD 16的刺激发生器84将起搏刺激(LV_P)传递至LV 32(122)。例如，在检测心房起搏或感测事件(A_P/S)后，处理器80可在一旦由IMD16或另一设备(例如，编程器24)的存储器82存储的融合起搏间期期满后控制将LV 32起搏刺激(LV_P)传递至心脏12。融合起搏间期可在检测心房起搏或感测事件(A_P/S)(120)时开始。

在刺激发生器84生成并向LV 32传递起搏刺激(LV_P)后，处理器80确定是否检测到固有AV传导的替代指示。在图6所示的示例中，处理器80控制感测模块86感测心脏电信号并且确定在紧接在起搏刺激(LV_P)被传递至LV 32(124)后预定的时间窗口内是否检测到RV 28的去极化(RV_S)。在一个示例中，预定的时间窗口具有大约30毫秒(ms)到大约100ms的持续时间，并且紧接在起搏刺激(LV_P)被传递至LV 32(124)后开始(例如，LV_P可以是在预定的时间窗口的时间零点)。如果IMD 86感测在LV起搏事件(LV_P)后心脏12的心脏电活动的所采用的消隐间隔大于大约预定的时间窗口的持续时间，则处理器80可缩短消隐间隔从而检测固有AV传导的替代指示。

如以下参照图7进一步详细讨论的，处理器80可不仅通过确定在紧接在起搏刺激(LV_P)被传递至LV 32后预定的时间窗口内是否检测到RV28的去极化(RV_S)，而且通过确定RV 28的去极化(RV_S)是否归因于传递至LV 32的起搏刺激(LV_P)，来检测固有AV传导的替代指示。在这些示例中，如果处理器80还确定RV感测事件(RV_S)不是由起搏刺激(LV_P)导致的，则处理器80可将在紧接在起搏刺激(LV_P)被传递至LV 32后预定时间窗口内检测到的RV感测事件(RV_S)表征为固有AV传导的替代指示。

根据图6所示的技术，响应于在紧接在将起搏刺激(LV_P)传递至LV 32(124)后预定的时间窗口内检测到RV 28的去极化(RV_S)，处理器80可确定检测到固有AV传导的替代指示，并因此，没有失去固有AV传导。作为回应，处理器80可根据融合起搏配置继续控制刺激发生器84生成并向心脏12传递心律管理治疗。如图6所示(判决框124的YES分支)，处理器80可检测心房起搏或感测事件(A_P/S)(120)，并且由此，控制刺激发生器84向LV 32传递融合起搏刺激(LV_P)(122)。在刺激发生器84向LV 32传递起搏刺激(LV_P)后，处理器80确定是否检测到固有AV传导的替代指示(124)。

然而，如果处理器80在融合起搏脉冲(LV_P)传递至LV 32后没有检测到固有AV传导的替代指示，则处理器80可使计数器递增(126)。计数器可通过软件、硬件、固件或它们的组合来实现。例如，当处理器80使计数器递增时，处理器80可生成标记、值、或由处理器80生成的并且由IMD 16的存储器82或另一设备的存储器存储的其他指示。作为另一示例，可通过寄存器类型的电路实现计数器，并且处理器80可使寄存器类型电路的状态改变以递增或以其他方式管理计数器。还可使用具有其他配置的计数器。在图6所示的示例中，响应于在确定在紧接在起搏刺激(LV_P)被传递至LV 32后预定的时间窗口内没有检测到RV 28的去极化(RV_S)(框124的否分支)，处理器80确定没有检测到固有AV传导的替代指示。

在一些示例中，处理器80仅针对其中没有检测到固有AV传导的替代指示的每个连续的心动周期使计数器递增。在这些示例中，处理器80可在每当检测到固有AV传导的替代指示时将计数器重置为零。在其他示例中，处理器80对于其中没有检测到固有AV传导的替代指示的不连续的心动周期使计数器递增，并且例如，如果针对两个或多个连续心动周期检测到替代指示，则在其他时间重置计数器。

在处理器80使计数器递增(126)后，处理器80可确定计数器的值是否大于预定计数器阈值(128)。在一些示例中，预定的计数器阈值为2，而在其他示例中，预定的计数器阈值为1、3、4或以上。预定的计数器阈值可以是由临床医生确定成指示失去固有AV传导的值，并且可被选择成足够低以配置IMD 16在起搏配置中提供响应性切换，并且提供响应性心律管理治疗。预定的计数器阈值可由IMD 16的存储器82或处理器80可与其通信另一设备(例如，编程器24)的存储器所存储。

在一些示例中，每当检测到固有AV传导的替代指示时，处理器80重新启动计数器。在这些示例中，计数器跟踪连续、不间断的未能检测到固有AV传导的替代指示。在其他示例中，处理器80管理计数器来跟踪在预定的时间范围内(例如，30秒内、一分钟内或以上)未能检测到固有AV传导的替代指示的数量。

如果处理器80确定计数器的值不大于预定阈值(框128的否分支)，则作为回应，处理器80可例如通过重新开始图6所示的技术来恢复控制向患者14的融合起搏。例如，处理器80可检测心房起搏或感测事件(A_P/S)(120)、随后控制IMD 16的刺激发生器84将起搏刺激(LV_P)传递至LV32(122)、并确定RV 28的去极化(RV_S)是否在紧接在将起搏刺激(LV_P)传递至LV 32后预定时间窗口内(124)。

然而，如果在处理器80使计数器递增(126)之后，处理器80确定计数器的值大于预定阈值(框128的Yes分支)，则处理器80可终止融合起搏并控制刺激发生器84向患者14的心脏12传递双心室起搏(116)。计数器的值大于预定阈值可指示不再存在固有AV传导或指示期望改变起搏配置以更好地适合患者的生理状态。

在图5和6所示的技术的其他示例中，处理器80可控制IMD 16执行固有AV传导时间测量，而不是响应于确定计数器的值大于预定阈值而终止融合起搏并控制刺激发生器84向患者14的心脏12传递双心室起搏。在一个示例中，处理器80通过暂停向RV 28和LV 32的所有心律治疗并且确定一个或多个心动周期的心房起搏或感测事件(A_P/S)和RV感测事件(RV_S)之间的时间延时，来执行固有AV传导时间测量。如果来自多个心动周期的测得的固有AV传导时间用于确定固有AV传导时间测量，则处理器80可，例如，确定固有AV传导时间为多个心动周期的多个测得的AV传导时间平均值或中值。

在一些示例中，如果固有传导时间测量大于(或大于或等于)预定阈值(与以上所讨论的计数器阈值不同)，则处理器80确定固有传导时间测量指示失去固有AV传导。预定阈值可被选择成，例如，指示RV 28的去极化被延时到使得患者14的心脏12的心输出量在生理上不足够的程度的值。如果固有传导时间测量指示失去固有AV传导，则处理器80可控制刺激发生器84终止融合起搏并且向患者14的心脏12传递双心室起搏。

如上所述，在一些示例中，即使从RA 26到RV 28的固有传导实际不存在，感测模块86也可在融合起搏脉冲(LV_P)传递至LV 32后感测RV28的去极化(RV_s)。例如，传递至LV 32的电刺激可传播至RV 26并藉此导致RV 26的去极化。在这些情况下，归因于传递至LV 32的起搏刺激(LV_P)的RV 28的去极化可能不是固有AV传导的合适的替代指示。在一些示例中，作为用于检测固有AV传导的替代指示的技术的一部分，IMD 16的处理器80可确定在向LV 32传递起搏刺激(LV_P)后感测到的RV 28的去极化(RV_S)是否归因于起搏刺激(LV_P)。

图7为用于确定在向LV 32传递起搏刺激(LV_P)后感测到的RV 28的去极化(RV_S)归因于起搏刺激(LV_P)还是固有AV传导的示例技术的流程图。在图7所示的技术中，处理器80控制刺激发生器84在基于心房起搏或感测事件(A_P/S)的时刻向LV 32传递起搏脉冲(LV_P)(图2)。具体而言，在图7所示的示例中，处理器80检测心房起搏或感测事件(A_P/S)(120)，并且控制IMD 16的刺激发生器84在融合起搏间期期满后向LV 32传递起搏脉冲(LV_P)(122)，该融合起搏间期在检测心房起搏或感测事件(A_P/S)时开始。在刺激发生器84生成并向LV 32传递起搏刺激(LV_P)后，处理器80确定是否检测到固有AV传导的替代指示(124)。在图7所示的示例中，替代指示为在紧接在向LV 32起搏刺激(LV_P)后预定时间窗口内的RV 28的去极化(RV_S)。

参照图6所描述的，如果处理器80没有检测到固有AV传导的替代指示(图7中的框124的否分支)，则处理器80可使计数器递增(126)、确定计数器的值是否大于预定的阈值(128)、并且如果这样，则终止融合起搏并且传递双心室起搏(116)或采取另一动作。如关于图6所描述的，响应于确定计数器的值不大于预定的阈值(框128的否分支)，处理器80可控制刺激发生器84维持到LV 32的融合起搏治疗传递。

响应于检测到固有AV传导的替代指示(图7中的框124的YES分支)，处理器80可例如通过确定心房起搏或感测事件(A_P/S)和感测到的RV 28的去极化(RV_S)之间的持续时间(130)来确定A_P/S–RV_S间隔。因此，A_P/S–RV_S间隔可指示在心房激动和RV 28的去极化之间的在共同心动周期内的时间延时。处理器80然后可确定A_P/S–RV_S间隔是否指示存在固有AV传导(132)。例如，如以下关于图9所描述的，处理器80可确定A_P/S–RV_S间隔是否大约等于(例如，等于或在预定的范围内)最新的固有传导时间测量、多个最新固有传导时间测量的平均值或中值、多个最新固有传导时间测量的最大固有传导时间测量、或多个最新固有传导时间测量的最小固有传导时间测量。在一些示例中，处理器80确定A_P/S–RV_S间隔是否大约等于所选择的这些值中一个，诸如等于或在所选择的值的预定百分比内(例如，大约95％至大约105％，诸如大约100％)。最近固有传导时间测量或多个最新固有传导时间测量可由IMD 16的存储器82或另一设备(诸如，编程器24)的存储器存储。响应于确定A_P/S–RV_S间隔大约等于基于一个或多个最新固有传导时间测量的所选择的值，处理器80可确定A_P/S–RV_S间隔指示存在心脏12的固有传导。

在另一示例中，如参照图8进一步详细描述的，作为确定A_P/S–RV_S间隔是否大约等于最新固有传导时间测量以确定A_P/S–RV_S间隔是否指示固有AV传导的替代或其附加，处理器80确定LV 32起搏刺激(LV_P)和在紧接在LV起搏刺激后预定时间窗口内检测到的RV_S感测事件之间的时间的间隔(该间隔被称为“LV_P–RV_S间隔”)是否小于在心房起搏或感测事件(A_P/S)后在时间上比融合起搏刺激(LV_P)更早传递至LV 32的起搏脉冲(LV_EP)和随后的RV 28感测事件(RV_S,EP)之间的持续时间。响应于确定LV_P–RV_S间隔小于这样的持续时间(LV_EP–RV_S,EP)，处理器80可确定A_P/S–RV_S间隔指示存在固有传导。在一些示例中，响应于确定LV_P–RV_S间隔小于这样的持续时间(LV_EP–RV_S,EP)并且A_P/S–RV_S间隔大约等于基于一个或多个最新固有传导时间测量的值，处理器80确定A_P/S–RV_S间隔指示存在心脏12的固有传导。

在图7所示的技术中，响应于确定A_P/S–RV_S间隔不指示固有AV传导(框132的否分支)，处理器80确定固有AV传导的替代指示实际上不指示固有AV传导并且确定在紧接在传递至LV 32的起搏刺激(LV_P)后预定时间窗口内感测到的RV 28的去极化(RV_S)归因于传递至LV 32的起搏刺激(LV_P)(例如，是其所导致的)。作为回应，处理器80可使计数器递增(126)、确定计数器的值是否大于预定阈值(128)，以及，基于计数器的值是否大于预定的阈值而采取合适的动作。例如，如关于图6所描述的，如果计数器的值大于预定阈值，则处理器80可终止融合起搏并且传递双心室起搏(116)或执行固有传导测量。此外，如关于图6所描述的，如果计数器的值不大于预定阈值(框128的否分支)，则处理器80可恢复融合起搏(120,122)并且，在一些示例中，重新开始图7所示的技术。

如果处理器80确定A_P/S–RV_S间隔指示固有AV传导(框132的YES分支)，则处理器80确定在融合起搏脉冲(LV_P)后预定时间窗口内检测到的RV感测事件(RV_S)为固有AV传导的替代指示。作为回应，处理器80可控制刺激发生器84维持向心脏12的融合起搏治疗(120,122)，并且，在一些示例中，重新开始图7所示的技术。

图8为可例如通过处理器80实现的示例技术的流程图，该示例技术用以确定心脏起搏或感测事件(A_P/S)和在紧接在LV起搏刺激(LV_P)后预定时间窗口内感测到的RV 28感测事件(RV_S)之间的时间间隔(A_P/S–RV_S间隔)是否指示固有AV传导。在一些示例中，可利用图7所述的技术确定A_P/S–RV_S间隔。根据图8所示的技术，处理器80控制刺激发生器84在由用于将融合起搏治疗传递至心脏12的融合起搏间期指示的时间之前的时刻处将起搏脉冲传递至LV 32(LV_EP)(134)。因此，处理器80可有效地使融合起搏间期临时缩短，使得在时间上更接近于相同心动周期的心房起搏或感测事件地传递LV起搏刺激。如果利用方程式(1)确定融合起搏间期，例如，则处理器80可使PEI增加以减小融合起搏间期。起搏间期指示刺激传感器84相对于心房起搏或感测事件(A_P/S)将起搏脉冲传递至LV32的时间。到LV 23的早先的起搏脉冲(LV_EP)的起搏间期被选择为足够短的持续时间从而将到LV 32的更早的起搏脉冲(LV_EP)(相对于心房起搏或感测事件(A_P/S))定时为在RV 28的固有去极化之前。在一些示例中，处理器80将到LV 32的更早的起搏脉冲(LV_EP)的起搏间期设置成大约等于零。在其他示例中，处理器80通过使存储的融合起搏间期减少预定的量(诸如，大约150ms)来设置到LV 32的更早的起搏脉冲(LV_EP)的起搏间期。

在刺激传感器84将早先的起搏脉冲传递至LV 32(LV_EP)后，感测模块84可感测RV 28的去极化(RV_S,EP)(136)，并且处理器80可确定到LV 32的早先的起搏脉冲(LV_EP)和随后检测到的RV 28感测事件(RV_S, _EP)之间的时间延时(LV_EP–RV_S,EP)(138)。在一些示例中，与确定A_P/S–RV_S和LV_P–RV_S间隔相比，处理器80不那么频繁地确定LV_EP–RV_S,EP间隔，诸如大约每天一次。例如，处理器80可控制刺激发生器84仅每天一次地将早先的起搏脉冲传递至LV 32(LV_EP)并且可将所确定的LV_EP–RV_S,EP存储在IMD 16的存储器82或另一设备(例如，编程器)的存储器中。

根据图8所示的技术，处理器80可确定包括到LV 32的早先的起搏脉冲(LV_EP)的心动周期的LV_EP–RV_S,EP间隔是否大于(或，在一些示例中，大于或等于)LV_P–RV_S间隔(针对包括标准融合起搏间期的心动周期确定的)。处理器可通过例如确定(例如，利用确定A_P/S–RV_S间隔的相同心动周期)LV 32融合起搏脉冲(LV_P)和在紧接在LV 32融合起搏脉冲(LV_P)后预定时间窗口内感测到的RV感测事件(RV_S)之间的时间间隔来确定LV_P–RV_S间隔。因此，LV_P–RV_S间隔小于A_P/S–RV_S间隔。LV_P–RV_S间隔可在没有来自心房传导的任何干扰的情况下指示传导时间。

如果LV_EP–RV_S,EP间隔大于LV_P–RV_S间隔(框140的YES分支)，则可以指示在紧接在LV 32融合起搏脉冲(LV_P)后预定时间窗口内感测到的RV 28感测事件(RV_S)是由于到RV 28的固有AV传导而不是由于来自传递至LV 32的起搏刺激(LV_P)的电刺激向RV 28的传播而发生的。因此，响应于确定LV_EP–RV_S,EP间隔大于LV_P–RV_S间隔(框140的YES分支)，处理器80可确定RV感测事件(RV_S)归因于固有传导(142)。这还可对应于，例如，图7的框132的YES分支。

在一些示例中，响应于确定用于确定LV_P–RV_S间隔和A_P/S–RV_S间隔的RV感测事件(RV_S)归因于固有传导(142)，处理器80可生成固有传导的替代指示(144)。固有传导的替代指示，在生成时，指示患者14的心脏12至少从RA 26到RV 28固有地传导。作为结果，响应于生成固有传导的替代指示，处理器80可继续控制刺激发生器84生成并向心脏12传递融合起搏治疗。在一些示例中，处理器80生成对应于固有传导的替代指示的指示(144)，诸如标记、值等等，并且将该指示存储到存储器82或另一设备(诸如，编程器24)的存储器中。

在图8所示的技术中，与用于确定LV_EP–RV_S,EP间隔的传递至LV 32的融合起搏脉冲的定时相比，处理器80控制刺激发生器84相对于心房起搏或感测事件(A_P/S)时间上更早地将起搏脉冲传递至LV 32，以确定传递至LV 32(LV_P)的起搏脉冲是否影响RV 28的收缩。在一些患者中，当存在固有AV传导并且所有其他生理条件相等(例如，患者的呼吸速率相同)时，不管向LV 32的起搏刺激(LV_P)的传递，RV 28在相对于心房起搏或感测事件(A_P/S)大约相同的时刻去极化。通过将到LV 32的起搏脉冲的定时移位成相对于心房起搏或感测事件(A_P/S)在时间上更早，处理器80可基于RV感测事件(RV_S)的定时通过确定RV感测事件(RV_S)也是在时间上更早或在大约相同时刻发生来确定起搏刺激是否影响(例如，诱发)(RV_S)的去极化。在大约相同时刻或至少在时间上不更早发生的RV感测事件(RV_S)可通过，例如，LV_EP–RV_S,EP间隔大于LV_P–RV_S间隔来指示。

在图8所示的示例中，如果处理器确定包括到LV 32的早先的起搏脉冲(LV_EP)的心动周期的LV_EP–RV_S,EP间隔不大于LV_P–RV_S间隔(框140的否分支)，则处理器80可确定由RV感测事件(RV_S)指示的RV 28的去极化至少部分地归因于传递至LV 32的起搏刺激(LV_P)(146)。因此，处理器80可基于RV感测事件(RV_S)确定没有检测到固有AV传导的替代指示。响应于确定LV_EP–RV_S,EP不大于LV_P–RV_S间隔，处理器80可生成未能检测到固有AV传导的替代指示的指示(148)。在一些示例中，处理器80通过至少生成对应于未能检测替代指示的标记、值等，并且将该指示存储在存储器82或另一设备(例如，编程器)的存储器中来生成未能检测到替代指示的指示(148)。

生成未能检测到固有AV传导的替代指示的指示(148)可对应于图7中的框132的否分支。如图7所示，响应于确定不存在固有AV传导的指示，处理器80可使计数器递增(126)、确定计数值是否大于预定的阈值(128)、并基于该确定采取合适的动作(116、120)。

如上所讨论的，在一些示例中，IMD 16的处理器80可基于心房起搏或感测事件(A_P/S)和RV 28感测事件(RV_S)之间的时间间隔(A_P/S–RV_S)与固有传导时间测量的比较确认在传递融合起搏脉冲(LV_P)后预定时间窗口内检测到的RV 28感测事件(RV_S)指示固有AV传导。用于(例如，通过处理器80)确定A_P/S–RV_S间隔的RV 28感测事件(RV_S)与用于确定关于图8所讨论的LV_P–RV_S的RV 28感测事件相同。

图9为可实现成基于A_P/S–RV_S间隔和一个和多个固有传导时间测量之间的这种比较来确定RV 28感测事件(RV_S)是否归因于固有AV传导的示例技术的流程图。

根据图9所示的技术，处理器80可确定固有传导时间测量(A_P/S–RV_S, _固有)(150)。固有传导时间测量可以为，例如，由处理器80执行的夺获管理测试测量的一部分。在一些示例中，处理器80通过暂停至少传递至RV 28和LV 32的起搏治疗以允许患者的心脏在不存在心律管理治疗的情况下进行传导来确定固有传导测量。然而，在一些示例中，可维持到RA 26或LA 33的起搏。处理器80可然后基于由感测模块86感测的心脏电活动来检测RV 28感测事件(RV_S)，以及，在一些情况下，RA感测事件。处理器80可将固有传导时间的测量确定为心房起搏或感测事件(A_P/S)和RV感测事件(RV_S)之间的时间。在一些示例中，处理器80将固有传导时间测量存储在IMD 16的存储器82或另一设备的存储器中。

在处理器80确定固有传导时间测量(A_P/S–RV_S,固有)(150)之后,处理器80可确定A_P/S–RV_S间隔是否大约等于固有传导时间测量(A_P/S–RV_S, _固有)(152)。例如，处理器80可确定A_P/S–RV_S间隔是否在固有传导时间测量(A_P/S–RV_S,固有)的预定范围内，诸如，等于或在固有传导时间测量(A_P/S–RV_S,固有)的预定百分比(例如，大约5％至大约15％，诸如大约10％)内。在其他示例中，处理器80可确定A_P/S–RV_S间隔是否大约等于多个最新固有传导时间测量的平均值或中值、多个最新固有传导时间测量的最大固有传导时间测量、或多个最新固有传导时间测量的最小固有传导时间测量。

如以上关于图8所描述的，响应于确定A_P/S–RV_S间隔大约等于固有传导时间测量(A_P/S–RV_S,固有)(框152的YES分支)，处理器80可确定用于确定A_P/S–RV_S间隔的RV感测事件(RV_S)指示存在心脏12的固有传导(142)并且可生成固有传导的替代指示(144)。

另一方面，如以上关于图8所描述的，响应于确定A_P/S–RV_S间隔不大约等于固有传导时间测量(A_P/S–RV_S,固有)(框152的否分支)，处理器80可确定用于确定A_P/S–RV_S间隔的RV感测事件(RV_S)指示不存在心脏12的固有传导(146)并且可生成未能检测到固有传导的替代指示的指示(148)。

图10为可实现成确定所确定的A_P/S–RV_S间隔随时间的图案是否可指示失去固有AV传导的示例技术的流程图。处理器80可实现图10所示的技术，例如，以确定A_P/S–RV_S间隔是否指示期望将起搏配置从融合起搏配置变化到双心室起搏配置，或确定是否执行固有传导时间测量以确认存在固有AV传导。

如图10中所示，处理器80可检测心房起搏或感测事件(A_P/S)(120)，并且，此后，控制刺激发生器84例如，使用相对于心房起搏或感测事件(A_P/S)定时的融合起搏间期，将融合起搏刺激(LV_P)传递至LV 32(122)。在刺激发生器84将起搏刺激(LV_P)传递至LV 32之后，处理器80可确定感测模块86是否在紧接在起搏刺激(LV_P)被传递至LV 32时后预定时间窗口内感测到RV 28的去极化(RV_S)(124)。

如关于图7所讨论的，响应于确定在紧接在传递起搏刺激(LV_P)后预定时间窗口内没有感测到RV 28的去极化(RV_S)(框124的否分支)，处理器80可确定没有检测到固有AV传导的替代指示。作为回应，处理器80可使计数器递增(126)，并且确定计数值是否大于(或在一些示例中，大于或等于)阈值(128)。如图10所示，如果计数值大于阈值(框128的YES分支)，则处理器80可从融合起搏配置切换至双心室起搏配置(116)，或可暂停融合起搏并执行固有AV传导时间测量。如图10所示，如果计数值不大于阈值(框128的否分支)，则处理器80可恢复融合起搏(120、122)。

响应于确定在紧接在传递起搏刺激(LV_P)后预定时间窗口内感测到RV 28的去极化(RV_S)(框124的YES分支)，处理器80可确定A_P/S–RV_S间隔(130)。在图10所示的技术中，处理器80确定A_P/S–RV_S间隔是否随时间而增加(154)。在一些示例中，处理器80基于在特定时间帧(例如，过去的30-60分钟，或指定数量的最新的A_P/S–RV_S间隔，诸如10-50个最新的A_P/S–RV_S间隔)内确定的多个A_P/S–RV_S间隔作出确定。

处理器80可利用任何合适的技术确定A_P/S–RV_S间隔正在随时间增加(154)。在一个示例中，如果特定数量的连续A_P/S–RV_S间隔(例如，一个、两个、三个或以上)已相对于之前的A_P/S–RV_S间隔确定而增加了例如阈值量(例如，1ms至约5ms)，则处理器80确定A_P/S–RV_S间隔正在随时间增加。作为另一示例，如果特定时间帧的A_P/S–RV_S间隔的平均值已相对于对于紧接在前时间帧的A_P/S–RV_S间隔的平均值增加了例如阈值量(例如，1ms至约5ms)，则处理器确定A_P/S–RV_S间隔正在随时间增加。在另一示例中，如果最新心动周期(或短期平均)与长期平均的A_P/S–RV_S间隔之间的差值大于或等于预定的数目，该预定的数目可以是差值的累计总和或固定值，处理器80可确定A_P/S–RV_S间隔正在随时间增加。可使用其他技术来确定A_P/S–RV_S间隔是否正在随时间增加。

响应于确定(相应心动周期的)A_P/S–RV_S间隔正在随时间增加(框154的YES分支)，处理器80可确定存在失去固有AV传导，使得RV 28感测事件(RV_S)不指示固有AV传导。因此，响应于确定A_P/S–RV_S间隔正随时间增加(框154的YES分支)，处理器80可使计数器递增(126)，并且确定计数值是否大于(或，在其他示例中，大于或等于)阈值(128)。处理器80可基于确定计数值是否大于阈值而采取合适的动作(116、120)。

响应于确定A_P/S–RV_S间隔没有正随时间增加(框154的否分支)，处理器80可确定右心室感测事件(RV_S)指示固有AV传导，使得检测到固有AV传导的替代指示。如图10所示，处理器80可然后维持融合起搏配置(120、122)。

作为关于图7-10描述的替代或附加的其他技术可用于确定在紧接在起搏刺激(LV_P)被传递至LV 32后预定时间窗口内检测到的RV感测事件(RV_S)是归因于固有传导还是归因于来自LV 32起搏刺激(LV_P)的起搏刺激，并且由此确定RV感测事件(RV_S)是否可以是存在心脏12的固有传导的替代指示。在一些示例中，处理器80基于用于检测RV感测事件的心脏电信号的振幅来确定在起搏刺激(LV_P)被传递至LV 32后预定时间窗口内检测到的RV感测事件(RV_S)是否归因于固有传导。在紧接在起搏刺激(LV_P)被传递至LV 32后预定时间窗口内感测到的心脏电信号的振幅可取决于RV 28是由于来自LV 32起搏刺激(LV_P)的起搏刺激还是由于固有AV传导引起去极化而不同。虽然在本文中主要涉及EGM的R波的振幅，但在其他示例中，EGM的其他波或其他心脏电信号可用于确定RV感测事件(RV_S)是否归因于固有传导。

图11为用于确定在起搏刺激(LV_P)传递至LV 32后感测到的RV 28的去极化(RV_S)是否归因于起搏刺激(LV_P)的示例技术的流程图。根据图11所示的技术，处理器80检测心房起搏或感测事件(A_P/S)(120)，并且控制IMD 16的刺激发生器84在检测心房起搏或感测事件(A_P/S)时开始的融合起搏间期期满后将起搏脉冲(LV_P)传递至LV 32(122)。在刺激发生器84生成并向LV 32传递起搏刺激(LV_P)之后，处理器80确定在紧接在将起搏刺激(LV_P)传递至LV 32后预定时间窗口内是否检测到EGM的R波(指示心脏12的活动)(156)。R波的检测可指示RV 28的去极化(RV_S)。

如果处理器80在预定时间窗口内没有检测到EGM的R波(图11中的框156的否分支)，则如关于图6所描述的，处理器80可使计数器递增(126)、确定计数器的值是否大于预定的阈值(128)、并且如果这样，终止融合起搏并且传递双心室起搏(116)或采取另一动作。如关于图6所描述的，响应于确定计数器的值不大于预定的阈值(框128的否分支)，处理器80可控制刺激发生器84维持到LV 32的融合起搏治疗传递。

在图11所示的技术中，响应于在预定的时间窗口内检测到R波(图7中的框156的YES分支)，处理器80确定R波的振幅(157)。处理器80然后可确定R波的振幅是否在基线振幅值的预定范围内(158)。在RV28内感测到的心脏电信号的R波的振幅可根据是由于来自LV 32起搏刺激(LV_P)的起搏刺激还是由于固有AV传导引起RV 28的去极化而不同。

图12为包括数据的表格，该数据指示R波的振幅可根据R波是由固有AV传导还是由LV起搏脉冲产生而改变。图12示出了，针对24个人类受试者，当已知R波归因于起搏脉冲时的EGM的峰值R波振幅(在图12中标记为“LV-RV传导峰值R波EGM振幅”)。基于在LV夺获管理测试期间感测到的EGM来确定这些R波振幅值。图12还示出了，针对24个人类受试者，当由于固有传导引起RV的去极化时的EGM的峰值R波振幅(在图12中标记为“AV传导峰值R波EGM振幅”)。基于在固有传导时间测量确定期间感测到的EGM来确定这些R波振幅值。指示“阻滞(BLOCK)”的值指示检测到AV阻滞。

如图12所示，每个受试者的“LV-RV传导峰值R波EGM振幅”值与“AV传导峰值R波EGM振幅”值不同，使得R波的振幅值可指示是由于固有AV传导还是由于起搏激动引起RV的去极化。

现返回至图11，基线振幅值可以为，例如，指示由于固有AV传导引起RV 28去极化的R波的预定振幅值。在一些示例中，基线振幅值例如由临床医生确定，并且由IMD 16的存储器82或另一设备(例如，编程器24)的存储器存储。在其他示例中，处理器80例如基于作为固有传导时间测量确定的一部分(例如，当没有起搏传递至LV 32时)在RV 28中感测到的心脏电信号或基于在心脏12中存在固有AV传导时以其他方式已知的被感测到的心脏电信号自动地确定基线振幅值。

基线振幅值的预定范围还可由IMD 16的存储器82或另一设备(例如，编程器24)的存储器存储。基线振幅值的预定范围可指示，例如，指示相对于基线振幅值R波归因于固有AV传导的R波振幅值的方差。在一些示例中，预定范围可以，例如，在基线振幅值的大约2毫伏(mV)(例如，2mV或接近2mV)内在其他示例中，预定范围可以是基线振幅值的百分比，诸如在基线振幅值的大约5％内。可使用其他预定范围。

响应于确定R波的振幅在基线振幅值的预定范围内(框158的YES分支)，处理器80可确定RV感测事件(RV_S)指示固有AV传导。在图11所示的示例中，响应于确定R波的振幅在在基线振幅值的预定范围内，处理器控制刺激发生器84针对下一心动周期向心脏12传递融合起搏刺激(120、122)。在一些示例中，处理器80针对下一心动周期重复图11所示的技术。

另一方面，响应于确定R波的振幅在在基线振幅值的预定范围内，处理器80可确定RV感测事件(RV_S)不是固有AV传导的替代指示(框158的否分支)，并且可使计数器递增(126)、确定计数器的值是否大于预定的阈值(128)等等。

在其他示例中，图7-11所示的技术还可彼此结合使用。例如，如果所确定的A_P/S–RV_S间隔与预定的固有传导时间的测量的比较(例如，关于图7和图9所描述的)、LV_P–RV_S间隔与到LV 32的早先的起搏脉冲(LV_EP)和随后的RV 28感测事件(RV_S,EP)之间的时间延时的比较(例如，关于图8所描述的)、所确定的A_P/S–RV_S间隔在时间上的图案(例如，关于图10所描述的)、在预定的时间窗口内感测的R波的振幅中的任一个或多个，指示在将融合起搏刺激传递至LV 32(LV_P)后预定时间窗口内所检测到的RV感测事件(RV_S)不归因于固有AV传导或以其他方式指示失去固有AV传导，处理器80可采取响应动作。示例响应动作包括，例如，通过暂停到心脏12的所有刺激传递或暂停到心脏12的融合起搏的传递且初始化到心脏12的双心室起搏的传递，来确定固有A-RV传导时间测量。

图13为可实现成基于利用在将融合起搏刺激传递至LV 32(LV_P)后预定时间窗口内检测到的RV感测事件(RV_S)确定的A_P/S–RV_S间隔来调节融合起搏间期的示例技术的流程图。在图13所示的技术中，处理器80控制刺激发生器84向患者14的心脏12传递融合起搏治疗。例如，处理器80可检测心房起搏或感测事件(A_P/S)(120)并且，此后控制刺激发生器84例如，在基于融合起搏间期确定的时刻将融合起搏刺激(LV_P)传递至LV 32(122)。在图13所示的技术中，处理器80例如利用图6-11所示和以上所讨论的技术来检测固有AV传导的替代指示(160)。处理器80可，例如，在传递融合起搏脉冲(LV_P)后预定时间窗口内检测RV 28感测事件(RV_S)并且使用关于图6-11所描述的技术来确定由RV感测事件指示的RV 28的激动不是由到LV 32的融合起搏脉冲导致的。

处理器80在检测到固有AV传导的替代指示后确定A_P/S–RV_S间隔(162)。在图13所示的示例技术中，处理器80还可例如使用关于图8-11所描述的技术来确定A_P/S–RV_S间隔归因于固有传导。在确定A_P/S–RV_S间隔之后，处理器80可基于A_P/S–RV_S间隔调节融合起搏间期(A_P/S–LV_P)(164)。如上所讨论的，在一些示例中，处理器80基于固有AV传导时间测量来确定融合起搏间期。根据图13所示的技术，处理器80可通过使用A_P/S–RV_S间隔而不是固有AV传导时间测量来调节融合起搏间期。A_P/S–RV_S间隔可以是，例如，单个A_P/S–RV_S间隔或在预定时间帧内由处理器80确定的多个A_P/S–RV_S间隔的平均值、中值、最大、或最小A_P/S–RV_S间隔。在一些示例中，处理器80一直基于A_P/S–RV_S间隔而不是固有AV传导时间测量来调节融合起搏间期。在其他示例中，处理器80仅周期性地基于A_P/S–RV_S间隔而不是固有AV传导时间测量来调节融合起搏间期。

在一个示例中，如下面的方程式所示，处理器80可基于A_P/S–RV_S间隔通过使间隔A_P/S–RV_S减去PEI来确定经调节的融合起搏间期(A_P/S–LV_P)：

方程式(5)：A_P/S–V2_P＝(A_P/S–V1_S)–PEI。

方程式(5)中所示的PEI可以是任何合适的PEI，诸如关于方程式(1)所描述的PEI。

如上所讨论的，在以下示例中，处理器80利用方程式(1)来确定融合起搏间期，由此处理器80将固有AV传导时间测量(A_P/S–RV_S,固有)减去PEI以确定融合起搏间期。在这些示例中，处理器80可利用方程式(5)周期性地调节融合起搏间期。

在其中固有AV传导时间测量(A_P/S–RV_S,固有)用于确定(例如，初步确定或调节)融合起搏间期的一些示例中，比A_P/S–RV_S间隔不那么频繁地确定固有AV传导时间测量(A_P/S–RV_S,固有)。例如，处理器80可仅每24小时确定一次固有AV传导时间(A_P/S–RV_S,固有)，并且可每个心动周期(每个心搏)确定一次A_P/S–RV_S间隔。因此，处理器80可被配置成比基于固有AV传导时间测量更频繁地基于A_P/S–RV_S间隔来更新融合起搏间期。在一些示例中，处理器80被配置成基于针对在前的心动周期确定的A_P/S–RV_S间隔逐心跳地调节融合起搏间期。

与其中处理器80仅基于实际固有传导时间测量调节融合起搏间期的示例相比，在其中处理器比实际固有传导时间测量更频繁地确定A_P/S–RV_S间隔，并且处理器80基于A_P/S–RV_S间隔调节融合起搏间期的示例中，处理器80可提供更响应于患者14的心脏状态(例如，心输出量需求)的融合起搏间期的调节。此外，或作为替代，在其中处理器80被配置成基于A_P/S–RV_S间隔调节融合起搏间期的一些示例中，处理器80可不那么频繁地确定固有AV传导时间测量，使得可不那么频繁地发生在固有AV传导时间测量期间可能发生的到心脏12的起搏刺激的传递的暂停。

图14是示出根据一个示例的包括诸如服务器之类的外部设备172、和经由网络176耦合到图1所示的IMD 16和编程器24的一个或多个计算设备174A–174N的系统170的框图。在该示例中，IMD 16可使用它的遥测模块88(图3)以经由第一无线连接与编程器24通信，以及经由第二无线连接与接入点178通信。在图14的示例中，接入点178、编程器24、服务器172、和计算设备174A-174N是互联的，并且能够通过网络176彼此通信。在一些情况下，接入点178、编程器24、服务器172、和计算设备174A-174N中的一个或多个可通过一个或多个无线连接耦合至网络176。IMD16、编程器24、外部设备172和计算设备174A-174N每个可包括可执行诸如本文所描述的各种功能和操作的一个或多个处理器，诸如一个或多个微处理器、DSP、ASIC、FPGA、可编程逻辑电路等等。

接入点178可包括经由各种连接中的任一个连接至网络176的设备，各种连接诸如是电话拨号、数字用户线路(DSL)、或电缆调制解调器连接。在其他示例中，接入点178可通过包括有线或无线连接的不同形式的连接耦合至网络176。在一些示例中，接入点178可与编程器24和/或IMD16通信。接入点178可与患者14共位(例如，在相同的房间或在与患者14相同的地点)或可远离患者14设置。例如，接入点178可以是位于患者的家里家庭监视器或便携式的以用于患者14携载。

在操作期间，IMD 16可采集、测量、和存储各种形式的诊断数据。例如，如上所述的，IMD 16可采集ECG和/或EGM信号、确定融合起搏间期、并确定不同的A_P/S–RV_S间隔。在某些情况下，IMD 16可直接分析所采集的诊断数据并且生成任何对应的报告或警报。然而，在一些情况下，IMD 16可将诊断数据无线地或经由接入点178和网络176发送至编程器24、接入点178、和/或外部设备172，以用于远程处理和分析。

例如，IMD 16可向编程器发送指示是否检测到失去固有AV传导的数据。编程器24在分析数据之后可生成报告或警报。作为另一示例，IMD16可向编程器24、外部设备172、或以上两者发送多个所确定的A_P/S–RV_S间隔，并且编程器24、外部设备172、或以上两者可确定A_P/S–RV_S间隔是否随时间增加，从而指示可能需要改变起搏配置。作为另一示例，IMD 16可将由处理器80(图3)生成的系统完整性指示发送至编程器24，编程器24可采取进一步的步骤以确定引线18、20和22中的一个或多个是否可能存在可能情况。例如，编程器24可初始化引线阻抗测试，或如果引线阻抗信息是可得到的，则IMD 16可提供引线阻抗信息。

在另一示例中，IMD 16可经由接入点178和网络176向外部设备172提供所采集的EGM数据、系统完整性指示、和任何其他相关的生理或系统数据。外部设备172包括一个或多个处理器180。在一些情况下，外部设备172可请求此类数据，并且在一些情况下，IMD 16可自动地或周期性地向外部设备172提供此类数据。一旦经由输入/输出设备182接收到诊断数据，外部设备172能够分析数据并在确定引线18、20和22中的一个或多个或患者14存在可能的情况时生成报告或警报

在一个示例中，外部设备172可包括用于已从IMD 16和/或编程器24采集的信息的安全存储位置。在该示例中，网络176可包括因特网，并且经训练的专业人员(诸如临床医生)可使用计算设备174A–174N来安全地访问外部设备172上的所存储的数据。例如，经训练的专业人员可能需要输入用户名和密码来访问外部设备172上的所存储的数据。在一个实施例中，外部设备172可以是由明尼苏达州，明尼阿波里斯市的美敦力公司(Medtronic,Inc.)提供的CareLink服务器。

可在硬件、固件或它们的任何组合中至少部分地实现在本公开中所描述的技术，该技术包括归因于图像IMD 16、编程器24、或各组成部件的那些技术。例如，可在一个或多个处理器中实现该技术的多个方面，处理器包括一个或多个微处理器、DSP、ASIC、FPGA、或任何其他等效的集成或分立逻辑电路，以及体现在编程器中的此类部件(诸如，医师或患者编程器、刺激器、图像处理设备或其他设备)的任何组合。一般地，术语“处理器”或“处理电路”可单独指代前述的逻辑电路中的任一种、或与其他逻辑电路组合的前述的逻辑电路的任一种、或任何其他等效电路。

此类硬件、软件、固件可在相同的设备中或在单独的设备中实现以支持本公开所描述的各种操作和功能。此外，所描述的单元、模块或部件中的任一个可在一起实现，或分别实现为分立但可互操作的逻辑装置。将不同的特征描绘为模块或单元是为了凸显不同的功能方面，而不一定暗示这样的模块或单元必须通过单独的硬件或软件组件来实现。相反，与一个或多个模块或单元相关联的功能可由单独的硬件或软件组件来执行，或集成在共同或单独的硬件或软件组件之内。

当以软件实现时，归属于本公开中描述的系统、装置和技术的功能可具体化为计算机可读介质(诸如RAM、ROM、NVRAM、EEPROM、闪存、磁数据存储介质、光数据存储介质等等)上的指令。这些指令可被执行以支持本公开中描述的功能的一个或多个方面。

已描述了各种示例。这些和其他示例在所附权利要求的范围内。

Claims

1.一种医疗系统，包括：

用于控制电刺激模块向患者心脏的第一心室传递起搏刺激的处理器装置；

用于在所述电刺激模块向所述第一心室传递起搏刺激后，确定是否检测到来自患者心脏的心房的固有传导的替代指示的处理器装置，其中确定是否检测到来自所述心房的固有传导的替代指示包括在紧接在向所述第一心室传递起搏刺激后预定时间窗口内检测心脏的第二心室的激动；以及

用于基于是否检测到来自所述心房的固有传导的替代指示来控制由所述电刺激模块传递至患者的心脏再同步治疗的处理器装置。

2.如权利要求1所述的系统，其特征在于，用于控制所述电刺激模块向所述第一心室传递起搏刺激的处理器装置包括用于控制所述电刺激模块向所述第一心室传递融合起搏治疗的处理器装置，并且其中用于基于是否检测到固有传导的替代指示来控制心脏再同步治疗的处理器装置包括：

用于响应于确定在所述电刺激模块将起搏刺激传递至所述第一心室后没有检测到固有传导的替代指示，控制所述电刺激模块暂停向心脏传递融合起搏治疗并且向心脏传递双心室起搏治疗的处理器装置；以及

用于响应于确定在所述电刺激模块将起搏刺激传递至所述第一心室后检测到固有传导的替代指示，控制所述电刺激模块继续向所述第一心室传递融合起搏治疗的处理器装置。

3.如权利要求1所述的系统，其特征在于，用于控制所述电刺激模块向所述第一心室传递起搏刺激的处理器装置包括用于控制所述电刺激模块向所述第一心室传递融合起搏治疗的处理器装置，并且其中基于是否检测到固有传导的替代指示来控制心脏再同步治疗包括：

用于响应于确定在所述电刺激模块将向所述第一心室传递起搏刺激后没有检测到固有传导的替代指示，控制所述电刺激模块暂停向心脏的第一和第二心室传递治疗的处理器装置以及用于确定从心脏的心房到第二心室的固有传导时间的测量的处理器装置；以及

用于响应于确定在所述电刺激模块向所述第一心室传递起搏刺激后检测到固有传导的替代指示，控制所述电刺激模块继续向所述第一心室传递融合起搏治疗的处理器装置。

4.如权利要求3所述的系统，其特征在于，用于确定是否检测到固有传导的替代指示的处理器装置包括用于确定没有检测到固有传导的替代指示的处理器装置，所述系统进一步包括：

用于确定固有传导时间的测量是否小于或等于预定阈值的处理器装置；

用于响应于确定所述固有传导时间的测量小于或等于预定阈值，控制所述电刺激模块继续向所述第一心室传递融合起搏治疗的处理器装置；以及

用于响应于确定所述固有传导时间的测量大于所述预定阈值，控制所述电刺激模块暂停向心脏传递融合起搏治疗并且向心脏传递双心室起搏治疗的处理器装置。

5.如权利要求1所述的系统，其特征在于，所述固有传导是从所述心房到所述第二心室的，所述用于基于是否检测到来自所述心房的固有传导的替代指示来控制由所述电刺激模块传递至患者的心脏再同步治疗的处理器装置包括：

用于响应于确定在紧接在向所述第一心室传递起搏刺激后预定的时间窗口内没有检测到所述第二心室的激动，使计数器递增的处理器装置；

用于确定所述计数器的值是否大于或等于预定阈值的处理器装置；

用于响应于确定所述计数器的值不是大于或等于预定阈值，控制所述电刺激模块暂停向心脏传递融合起搏治疗并且向心脏传递双心室起搏治疗的处理器装置；以及

用于响应于确定所述计数器的值不是大于或等于预定阈值，控制所述电刺激模块继续向所述第一心室传递融合起搏治疗的处理器装置。

6.如权利要求1所述的系统，其特征在于，所述固有传导是从所述心房到所述第二心室的，所述用于基于是否检测到来自所述心房的固有传导的替代指示来控制由所述电刺激模块传递至患者的心脏再同步治疗的处理器装置包括：

用于响应于确定在紧接在向所述第一心室传递起搏刺激后预定时间窗口内没有检测到第二心室的激动，使计数器递增的处理器装置；

用于响应于确定所述计数器的值大于或等于预定阈值，暂停向心脏传递治疗并且确定从心脏的心房到第二心室的固有传导时间的测量的处理器装置；

7.如权利要求6所述的系统，其特征在于，所述预定阈值包括第一预定阈值，并且其中所述系统进一步包括，响应于确定所述计数器的值大于所述第一预定阈值：

用于确定固有传导时间的测量是否小于或等于第二预定阈值的处理器装置；

用于响应于确定固有传导时间的测量不是小于或等于第二预定阈值，控制所述电刺激模块继续向所述第一心室传递融合起搏治疗的处理器装置；以及

用于响应于确定固有传导时间的测量不是小于或等于第二预定阈值，控制所述电刺激模块暂停向心脏传递融合起搏治疗并且向心脏双心室起搏治疗的处理器装置。

8.如权利要求1所述的系统，其特征在于，所述固有传导是从所述心房到所述第二心室的，所述用于确定是否检测到来自患者心脏的所述心房的固有传导的替代指示的处理器装置进一步包括：

用于确定心房起搏或感测事件与所述第二心室的激动之间的时间间隔的处理器装置；

用于确定所述时间间隔是否基本上等于固有传导时间测量的处理器装置；

用于响应于确定所述时间间隔基本上等于固有传导时间测量，确定检测到固有传导的替代指示的处理器装置；以及

用于响应于确定所述时间间隔不是基本上等于固有传导时间测量，确定没有检测到固有传导的替代指示的处理器装置。

9.如权利要求1所述的系统，其特征在于，用于控制所述电刺激模块向所述第一心室传递起搏刺激的处理器装置包括：

用于检测第一心房起搏或感测事件的处理器装置；以及

用于在来自第一心房起搏或感测事件的第一起搏间期期满后控制所述电刺激模块传递第一起搏刺激的处理器装置，以及

其中所述固有传导是从所述心房到所述第二心室的，所述用于确定是否检测到来自患者心脏的所述心房的固有传导的替代指示的处理器装置进一步包括：

用于在紧接在向所述第一心室传递第一起搏刺激后预定时间窗口内检测第二心室的第一激动的处理器装置；

用于确定所述第一起搏刺激和第二心室的所述第一激动之间的第一时间间隔的处理器装置；

用于检测第二心房起搏或感测事件的处理器装置；

用于在来自第二心房起搏或感测事件的第二起搏间期期满后控制所述电刺激模块向所述第一心室传递第二起搏刺激的处理器装置，其中所述第二起搏间期小于所述第一起搏间期；

用于在紧接在向所述第一心室传递第二起搏刺激后预定时间窗口内检测第二心室的第二激动的处理器装置；

用于确定所述第二起搏刺激和第二心室的所述第二激动之间的时间间隔的处理器装置；

用于响应于确定第二时间间隔大于第一时间间隔，确定检测到固有传导的替代指示的处理器装置；以及

用于响应于确定第二时间间隔不大于第一时间间隔，确定没有检测到固有传导的替代指示的处理器装置。

10.如权利要求1所述的系统，其特征在于，用于控制所述电刺激模块向所述第一心室传递起搏刺激的处理器装置包括：

用于检测第一心房起搏或感测事件的处理器装置；以及

用于在紧接在向所述第一心室传递所述第一起搏刺激后预定时间窗口内检测第二心室的第一激动的处理器装置；

用于确定在第一心房起搏或感测事件与第二心室的第一激动之间的第一时间间隔以及在第一起搏刺激与第二心室的第一激动之间的第二时间间隔的处理器装置；

用于检测第二心房起搏或感测事件的处理器装置；

用于确定第二起搏刺激和第二心室的第二激动之间的第三时间间隔的处理器装置；

用于确定所述第一时间间隔是否基本上等于固有传导时间测量的处理器装置；

用于响应于确定所述第一时间间隔基本上等于固有传导时间测量并且所述第三时间间隔大于所述第二时间间隔，确定检测到固有传导的替代指示的处理器装置；以及

用于响应于确定所述第一时间间隔基本上等于固有传导时间测量并且所述第三时间间隔不大于所述第二时间间隔，确定没有检测到固有传导的替代指示的处理器装置。

11.如权利要求1所述的系统，其特征在于，用于控制所述电刺激模块向心脏的所述第一心室传递起搏刺激的处理器装置包括：

用于检测心房起搏或感测事件的处理器装置；以及

用于在来自心房起搏或感测事件的起搏间期期满后控制所述电刺激模块向所述第一心室传递起搏刺激的处理器装置，并且其中所述系统进一步包括，在确定检测到替代指示之后：

用于确定心房起搏或感测事件与第二心室的激动之间的时间间隔的处理器装置；

用于基于所述时间间隔来调节起搏间期的处理器装置。

12.如权利要求11所述的系统，其特征在于，用于基于所述时间间隔来调节起搏间期的处理器装置包括用于通过至少使所述时间间隔减去预定预激励间隔来确定调节的处理器装置。

13.如权利要求11所述的系统，其特征在于，用于基于所述时间间隔来调节起搏间期的处理器装置包括在每次心脏的心动周期调节一次起搏间期。

14.一种医疗系统，包括：

电刺激模块，其被配置为用于传递心脏再同步治疗至患者的心脏；

感测模块；以及

处理器，所述处理器被配置为用于控制所述电刺激模块向心脏的第一心室传递起搏刺激，并在所述电刺激模块向所述第一心室传递起搏刺激后，确定是否检测到来自患者心脏的心房的固有传导的替代指示；所述处理器被配置为，通过至少确定所述感测模块是否在紧接在由所述电刺激模块向所述第一心室传递起搏刺激后预定时间窗口内检测到心脏的第二心室的激动并且确定所检测的激动不是来自所述第一心室的传导的结果，以确定是否检测到来自所述心房的固有传导的替代指示；并且所述处理器还被配置为基于在所述电刺激模块传递起搏刺激到所述第一心室后是否检测到来自所述心房的固有传导的替代指示来控制由所述电刺激模块传递至患者的心脏再同步治疗。

15.如权利要求14所述的系统，其特征在于，所述处理器被配置为控制所述电刺激模块向所述第一心室传递融合起搏治疗，并且所述处理器被配置为，至少通过以下步骤，以基于是否检测到固有传导的替代指示来控制心脏再同步治疗：

响应于确定在所述电刺激模块将起搏刺激传递至所述第一心室后没有检测到固有传导的替代指示，控制所述电刺激模块暂停向心脏传递融合起搏治疗并且向心脏传递双心室起搏治疗；以及

响应于确定在所述电刺激模块将起搏刺激传递至所述第一心室后检测到固有传导的替代指示，控制所述电刺激模块继续向所述第一心室传递融合起搏治疗。

16.如权利要求14所述的系统，其特征在于，所述处理器被配置为控制所述电刺激模块向所述第一心室传递融合起搏治疗，并且其中所述处理器被配置为至少通过以下步骤，以基于是否检测到固有传导的替代指示来控制心脏再同步治疗：

响应于确定在所述电刺激模块将向所述第一心室传递起搏刺激后没有检测到固有传导的替代指示，控制所述电刺激模块暂停向心脏的第一和第二心室传递治疗，并且确定从心脏的心房到第二心室的固有传导时间的测量；以及

响应于确定在所述电刺激模块向所述第一心室传递起搏刺激后检测到固有传导的替代指示，控制所述电刺激模块继续向所述第一心室传递融合起搏治疗。

17.如权利要求16所述的系统，其特征在于，所述处理器被配置为，通过确定没有检测到固有传导的替代指示，以确定是否检测到固有传导的替代指示，

所述处理器还被配置为：

确定固有传导时间的测量是否小于或等于预定阈值；

响应于确定所述固有传导时间的测量小于或等于预定阈值，控制所述电刺激模块继续向所述第一心室传递融合起搏治疗；以及

响应于确定所述固有传导时间的测量大于所述预定阈值，控制所述电刺激模块暂停向心脏传递融合起搏治疗并且向心脏传递双心室起搏治疗。

18.如权利要求14所述的系统，其特征在于，所述固有传导是从所述心房到所述第二心室的，所述处理器被配置为，至少通过以下步骤，以基于是否检测到来自所述心房的固有传导的替代指示来控制由所述电刺激模块传递至患者的心脏再同步治疗：

响应于确定在紧接在向所述第一心室传递起搏刺激后预定的时间窗口内没有检测到所述第二心室的激动，使计数器递增；

确定所述计数器的值是否大于或等于预定阈值；

响应于确定所述计数器的值不是大于或等于预定阈值，控制所述电刺激模块暂停向心脏传递融合起搏治疗并且向心脏传递双心室起搏治疗；以及

响应于确定所述计数器的值不是大于或等于预定阈值，控制所述电刺激模块继续向所述第一心室传递融合起搏治疗。

19.如权利要求14所述的系统，其特征在于，所述固有传导是从所述心房到所述第二心室的，所述处理器被配置为，至少通过以下步骤，以基于是否检测到来自所述心房的固有传导的替代指示来控制由所述电刺激模块传递至患者的心脏再同步治疗：

响应于确定在紧接在向所述第一心室传递起搏刺激后预定时间窗口内没有检测到第二心室的激动，使计数器递增；

确定所述计数器的值是否大于或等于预定阈值；

响应于确定所述计数器的值大于或等于预定阈值，暂停向心脏传递治疗并且确定从心脏的心房到第二心室的固有传导时间的测量；以及

20.如权利要求19所述的系统，其特征在于，所述预定阈值包括第一预定阈值，并且其中所述处理器还被配置为，响应于确定所述计数器的值大于所述第一预定阈值：

确定固有传导时间的测量是否小于或等于第二预定阈值；

响应于确定固有传导时间的测量不是小于或等于第二预定阈值，控制所述电刺激模块继续向所述第一心室传递融合起搏治疗；以及

响应于确定固有传导时间的测量不是小于或等于第二预定阈值，控制所述电刺激模块暂停向心脏传递融合起搏治疗并且向心脏双心室起搏治疗。

21.如权利要求14所述的系统，其特征在于，所述固有传导是从所述心房到所述第二心室的，所述处理器被配置为，至少通过以下步骤，以确定是否检测到来自患者心脏的所述心房的固有传导的替代指示：

确定心房起搏或感测事件与所述第二心室的激动之间的时间间隔；

确定所述时间间隔是否基本上等于固有传导时间测量；

响应于确定所述时间间隔基本上等于固有传导时间测量，确定检测到固有传导的替代指示；以及

响应于确定所述时间间隔不是基本上等于固有传导时间测量，确定没有检测到固有传导的替代指示。

22.如权利要求14所述的系统，其特征在于，所述处理器被配置为，至少通过以下步骤，以控制所述电刺激模块向所述第一心室传递起搏刺激：

检测第一心房起搏或感测事件；以及

在来自第一心房起搏或感测事件的第一起搏间期期满后控制所述电刺激模块传递第一起搏刺激，

其中所述固有传导是从所述心房到所述第二心室的，所述处理器被配置为，至少通过以下步骤，以确定是否检测到来自患者心脏的所述心房的固有传导的替代指示：

在紧接在向所述第一心室传递第一起搏刺激后预定时间窗口内检测第二心室的第一激动；

确定所述第一起搏刺激和第二心室的所述第一激动之间的第一时间间隔；

检测第二心房起搏或感测事件；

在来自第二心房起搏或感测事件的第二起搏间期期满后控制所述电刺激模块向所述第一心室传递第二起搏刺激，其中所述第二起搏间期小于所述第一起搏间期；

在紧接在向所述第一心室传递第二起搏刺激后预定时间窗口内检测第二心室的第二激动；

确定所述第二起搏刺激和第二心室的所述第二激动之间的时间间隔；

响应于确定第二时间间隔大于第一时间间隔，确定检测到固有传导的替代指示；以及

响应于确定第二时间间隔不大于第一时间间隔，确定没有检测到固有传导的替代指示。

23.如权利要求14所述的系统，其特征在于，所述处理器被配置为，至少通过以下步骤，以控制所述电刺激模块向所述第一心室传递起搏刺激：

检测第一心房起搏或感测事件；以及

在紧接在向所述第一心室传递所述第一起搏刺激后预定时间窗口内检测第二心室的第一激动；

确定在第一心房起搏或感测事件与第二心室的第一激动之间的第一时间间隔以及在第一起搏刺激与第二心室的第一激动之间的第二时间间隔；

检测第二心房起搏或感测事件；

确定第二起搏刺激和第二心室的第二激动之间的第三时间间隔；

确定所述第一时间间隔是否基本上等于固有传导时间测量；

响应于确定所述第一时间间隔基本上等于固有传导时间测量并且所述第三时间间隔大于所述第二时间间隔，确定检测到固有传导的替代指示；以及

于响应于确定所述第一时间间隔基本上等于固有传导时间测量并且所述第三时间间隔不大于所述第二时间间隔，确定没有检测到固有传导的替代指示。

24.如权利要求14所述的系统，其特征在于，所述处理器被配置为，至少通过以下步骤，以控制所述电刺激模块向心脏的所述第一心室传递起搏刺激：

检测心房起搏或感测事件；以及

在来自心房起搏或感测事件的起搏间期期满后控制所述电刺激模块向所述第一心室传递起搏刺激，

并且其中所述处理器还被配置为，在确定检测到替代指示之后：

确定心房起搏或感测事件与第二心室的激动之间的时间间隔；

基于所述时间间隔来调节起搏间期。

25.如权利要求24所述的系统，其特征在于，所述处理器被配置为，通过至少使所述时间间隔减去预定预激励间隔来确定调节，以基于所述时间间隔来调节起搏间期。

26.如权利要求24所述的系统，其特征在于，所述处理器被配置为，通过在每次心脏的心动周期调节一次起搏间期，以基于所述时间间隔来调节起搏间期。