CN104133688B - 医疗服务巡查与调查系统及方法 - Google Patents
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Abstract
本发明提供一种医疗服务巡查与调查系统，包括标准定义模块、异常案件生成模块、异常案件通知模块、处理结果管理模块、跟踪模块及结果使用模块，其中，所述异常案件生成模块，用于生成异常案件，其包括数据获取单元、数据处理单元及数据推送单元，所述数据获取单元用于获取实际医疗行为数据，所述数据处理单元用于通过实际医疗行为数据判断其类别，进而使用该类异常案件的算法模型对实际医疗行为数据与该类异常案件的医疗行为数据进行运算得出需要巡查与调查的异常案件，所述数据推送单元用于将异常案件的医疗行为数据推送给所述异常案件通知模块。本发明提高了医疗服务异常案件的处理效率。同时，本发明还提供了一种医疗服务巡查与调查方法。
Description
技术领域
本发明涉及电子医疗领域，尤其涉及一种医疗服务巡查与调查系统及方法。
背景技术
近年来，看病难、看病贵的问题普遍存在，并日趋严重而导致医患矛盾激化，甚至出现暴力事件，虽然现有的医保、农村合作医疗能够为大众提供基本保障，但由于监管力度不够，乱开药、多开药的事情时有发生，导致有限的医疗保险基金不能为更多的人提供服务，医疗服务质量较低，不能发挥其最大的效用。
目前，国内对医疗服务提供方的巡查与调查多数为人工跟踪管理，检查不全面、主观因素多易受人际关系的影响，而且多为事后抽查或经群众投诉的监督方式，费时费力、时间滞后，不能及时发现违规行为进行警告并处理，不利于有限的医疗保险基金的监管，医疗服务质量较低。
发明内容
本发明为了解决现有医疗服务巡查与调查费时费力、易受主观因素影响的技术问题，提供一种医疗服务巡查与调查系统，该医疗服务巡查与调查系统采用电子信息化管理，提高了医疗服务巡查与调查效率，提升了医疗服务的管理水平和质量。
本发明进一步提供一种医疗服务巡查与调查方法，可以及时有效的监控医疗服务过程中的违规行为，迅速对违规行为开展巡查与调查，提高了医疗服务巡查与调查效率，提升了医疗服务的管理水平和质量。
为解决上述技术问题，本发明采用以下技术方案。一种医疗服务巡查与调查系统，包括标准定义模块、异常案件生成模块、异常案件通知模块、处理结果管理模块、跟踪模块及结果使用模块，其中，所述标准定义模块，用于定义并存储异常案件的种类、每一类异常案件的处理建议、每一类异常案件的优先级及每一类异常案件的医疗行为数据，并根据异常案件的种类建立对应的异常案件算法模型；所述异常案件生成模块，用于生成异常案件，其包括数据获取单元、数据处理单元及数据推送单元，所述数据获取单元用于获取实际医疗行为数据，所述数据处理单元用于通过实际医疗行为数据判断其类别，进而使用该类异常案件的算法模型对实际医疗行为数据与该类异常案件的医疗行为数据进行运算得出需要巡查与调查的异常案件，所述数据推送单元用于将异常案件的医疗行为数据推送给所述异常案件通知模块；所述异常案件通知模块，用于通过异常案件的类别获取其处理建议，并将该异常案件的医疗行为数据及其处理建议发送给所述处理结果管理模块；所述处理结果管理模块，用于显示异常案件的类别、医疗行为数据及其处理建议，录入已处理的异常案件的处理结果信息，并保存异常案件处理情况；所述跟踪模块，用于跟进异常案件的处理情况，根据待处理的异常案件的类别确定其优先级，并对优先级较高的待处理异常案件发送提醒或催办消息；所述结果使用模块，用于将异常案件的处理结果信息发送到相关部门进行管控。
其进一步技术方案为，所述异常案件生成模块通过与医疗服务提供方进行对接联网来获取实际医疗行为数据。
其进一步技术方案为，所述异常案件生成模块通过与投诉管理部门对接联网来获取投诉案件的实际医疗行为数据。
还提供一种医疗服务巡查与调查方法，包括以下步骤：步骤1、定义并存储异常案件的种类、每一类异常案件的处理建议、每一类异常案件的优先级及每一类异常案件的医疗行为数据，并根据异常案件的种类建立对应的异常案件算法模型；步骤2、获取实际医疗行为数据并判断其类别，进而使用该类异常案件的算法模型对实际医疗行为数据与该类异常案件的医疗行为数据进行运算得出需要巡查与调查的异常案件，并发送该异常案件的医疗行为数据；步骤3、通过异常案件的类别获取其处理建议，并发送该异常案件的医疗行为数据及其处理建议；步骤4、录入已处理的异常案件的处理结果信息，并保存异常案件处理情况；步骤5、跟进异常案件的处理情况，根据待处理的异常案件的类别确定其优先级，并对优先级较高的待处理异常案件发送提醒或催办消息；步骤6、将异常案件的处理结果信息发送到相关部门进行管控。
其进一步技术方案为，所述步骤2中通过与医疗服务提供方进行对接联网来获取实际医疗行为数据。
其进一步技术方案为，所述步骤2中通过与投诉管理部门进行对接联网来获取投诉案件的实际医疗行为数据。
其进一步技术方案为，步骤6中，将异常案件的处理结果信息发送给绩效管理部门，从而影响医疗服务提供方的绩效。
其进一步技术方案为，步骤6中，将异常案件的处理结果信息发送给支付部门，从而影响异常案件医疗服务费用的报销。
与现有技术相比，本发明所提供的医疗服务巡查与调查系统将电子信息化应用到医疗服务巡查与调查中，使用本发明提供的医疗服务巡查与调查方法，有利于及时发现存在异常的医疗服务案件，迅速对异常案件进行处理，并对处理结果跟踪监控，不仅提高了医疗服务异常案件的处理效率，同时还有利于提高医疗服务提供方的医疗服务质量，使得有限的医疗保险基金为更多需要的人提供服务。
附图说明
图1为本发明医疗服务巡查与调查系统一实施例的结构示意图。
图2为图1中异常案件生成模块的结构示意图。
图3为本发明医疗服务巡查与调查方法一实施例的流程图。
具体实施方式
为使本领域的普通技术人员更加清楚地理解本发明的目的、技术方案和优点，以下结合附图和实施例对本发明做进一步的阐述。
参考图1所示，为本发明医疗服务巡查与调查系统的一个实施例，在该实施例中，该医疗服务巡查与调查系统10包括标准定义模块11、异常案件生成模块12、异常案件通知模块13、处理结果管理模块14、跟踪模块15、结果使用模块16。
标准定义模块11，用于定义并存储异常案件的种类、每一类异常案件的处理建议、每一类异常案件的优先级及每一类异常案件的医疗行为数据，并根据异常案件的种类建立对应的异常案件算法模型。异常案件的种类包括过量开药、大额消费、频繁就诊及冲突开药。针对过量开药及冲突开药的异常案件的处理建议为经核实对该医院及医生进行警告并备案；针对频繁就诊的异常案件的处理建议为经核实对参保者进行警告并备案；针对大额消费的异常案件的处理建议为深入调查，查明责任方，并记录到黑名单进行重点监控。其中，大额消费的优先级最高，冲突开药次之，然后是过量开药，频繁就诊的处理优先级最低。以过量开药为例，其包括的医疗行为数据为一张处方所开药品种类及每种药品的剂量，其对应的算法即实际处方所开药品种类及每种药品的剂量与过量开药的医疗行为数据进行减法运算，大于零则认为该处方属于过量开药的异常案件。
异常案件生成模块12用于生成异常案件，结合图2所示，其包括数据获取单元121、数据处理单元122及数据推送单元123，其中，数据获取单元121用于获取实际医疗行为数据，数据处理单元122用于通过实际医疗行为数据判断其类别，进而使用该类异常案件的算法模型对实际医疗行为数据与该类异常案件的医疗行为数据进行运算得出需要巡查与调查的异常案件，数据推送单元123用于将异常案件的医疗行为数据推送给异常案件通知模块。具体的，异常案件生成模块12通过与医疗服务提供方进行对接联网来获取实际医疗行为数据；异常案件生成模块12还可以与投诉管理部门对接联网来获取投诉案件的实际医疗行为数据。其中，可采用专线、公网VPN及公网加密等方式来实现对接联网。举例说明，当获取医疗行为数据为为一参保人一天内的就诊次数，则判断出该案件属于频繁就诊种类，然后通过与定义的参保人一天内就诊次数进行运算，确定该案件是否为异常案件，如果为异常案件，则将该异常案件的参保人信息、频繁就诊信息及一天内就诊次数信息发送到异常案件通知模块。
异常案件通知模块13用于通过异常案件的医疗行为数据判断其属于的类别并获取其处理建议，并将该异常案件的医疗行为数据及其处理建议发送给智能处理终端。异常案件通知模块13可以用邮件或者短信的方式将异常案件的医疗行为数据及其处理建议发送到智能处理终端，从而提醒稽核巡查员迅速对该案件进行深入调查，提高了异常案件处理效率。
处理结果管理模块14用于显示异常案件的类别、医疗行为数据及其处理建议，录入已处理的异常案件的处理结果信息，并保存异常案件处理情况。处理结果管理模块14包括一显示单元及一录入单元，显示单元用于稽核巡查员查看异常案件的信息，录入单元用于稽核巡查员录入异常案件的处理结果，并将该处理结果信息进行保存。
跟踪模块15用于跟进异常案件的处理情况，根据待处理的异常案件的类别确定其优先级，并对优先级较高的待处理异常案件发送提醒或催办消息。可以采用发短信的方式提醒稽核巡查员尽快处理优先级较高的异常案件。在一些实施例中，跟踪模块15还包括录入单元，用于对于已经处理的异常案件根据处理的效率及结果进行办理质量评估。用异常案件办理质量评估的方式来反应稽核巡查员的工作情况，对于每月异常案件办理质量评估较好的稽核巡查员给予一定的奖励，对于不合格的稽核巡查员给予批评或处罚，或者让其参加一些相关培训以提升异常案件处理的能力，有利于提高异常案件巡查与调查的处理质量。
结果使用模块16用于将异常案件的处理结果信息发送到相关部门进行管控。可以将医疗服务提供方违规信息发送给绩效管理部门，从而影响该医疗服务提供方的绩效，当绩效低于一定标准时，给于一定的惩罚，比如吊销其医保定点资格，或给于一定数额的罚金；也可以将定点医疗服务提供方违规信息发送给支付部门，从而影响异常案件医疗服务费用的报销。保护了有限的医疗服务基金。
如图3所示，为本发明医疗服务巡查与调查方法的一个实施例，在该实施例中，该医疗服务巡查与调查方法包括以下步骤：
步骤S01：定义并存储异常案件的种类、每一类异常案件的处理建议、每一类异常案件的优先级及每一类异常案件的医疗行为数据，并根据异常案件的种类建立对应的异常案件算法模型。异常案件为存在异常医疗行为数据的医疗案件。异常案件的种类包括过量开药、大额消费、频繁就诊及冲突开药。针对过量开药及冲突开药的异常案件的处理建议为经核实对该医院及医生进行警告并备案；针对频繁就诊的异常案件的处理建议为经核实对参保者进行警告并备案；针对大额消费的异常案件的处理建议为深入调查，查明责任方，并记录到黑名单进行重点监控。其中，大额消费的优先级最高，冲突开药次之，然后是过量开药，频繁就诊的处理优先级最低。以过量开药为例，其包括的医疗行为数据为一张处方所开药品种类及每种药品的剂量，其对应的算法即实际处方所开药品种类及每种药品的剂量与过量开药的医疗行为数据进行减法运算，大于零则认为该处方属于过量开药的异常案件。
步骤S02：获取实际医疗行为数据并判断其类别，进而使用该类异常案件的算法模型对实际医疗行为数据与该类异常案件的医疗行为数据进行运算得出需要巡查与调查的异常案件，并发送该异常案件的医疗行为数据。通过与医疗服务提供方进行对接联网来获取实际医疗行为数据；还可以与投诉管理部门对接联网来获取投诉案件的实际医疗行为数据。
步骤03：通过异常案件的类别获取其处理建议，并发送该异常案件的医疗行为数据及其处理建议。可以用邮件或者短信的方式异常案件的医疗行为数据及其处理建议发送给稽核巡查员，从而稽核巡查员迅速对该案件进行深入调查。
步骤04：录入已处理的异常案件的处理结果信息，并保存异常案件处理情况。
步骤05：跟进异常案件的处理情况，根据待处理的异常案件的类别确定其优先级，并对优先级较高的待处理异常案件发送提醒或催办消息。也可以对已经处理的异常案件处理结果进行处理质量评估。
步骤06：将异常案件的处理结果信息发送到相关部门进行管控。将医疗服务提供方违规信息发送给绩效管理部门，以影响该医疗服务提供方的绩效；或者将定点医疗服务提供方违规信息发送给支付部门，从而影响异常案件医疗服务费用的报销。
如上所述，本发明所提供的医疗服务巡查与调查系统将电子信息化应用到医疗服务巡查与调查中，结合本发明提供的医疗服务巡查与调查方法，有利于及时发现存在异常的医疗服务案件，迅速对异常案件进行处理，并对处理结果跟踪监控，不仅提高了医疗服务异常案件的处理效率，同时还有利于提高医疗服务提供方的医疗服务质量，使得有限的医疗保险基金为更多需要的人提供服务。
本领域的技术人员可以明白，本发明上述实施例中所述的各个模块或各个步骤都是可以通过计算机装置来实现，它们不局限于单个的计算机装置上，也可以分布在多个计算机装置所组成的网络上，从而，可以用计算机装置可执行的程序代码来实现，并由计算机装置来执行。
以上所述仅为本发明的具体实施例，而非对本发明做任何形式上的限制。本领域的技术人员可在上述实施例的基础上施以各种等同的更改和改进，其他在权利要求范围内所做的等同变化或修饰，均应落入本发明的保护范围之内。
Claims (6)
1.一种医疗服务巡查与调查系统，其特征在于，包括标准定义模块、异常案件生成模块、异常案件通知模块、处理结果管理模块、跟踪模块及结果使用模块，其中，
所述标准定义模块，用于定义并存储异常案件的种类、每一类异常案件的处理建议、每一类异常案件的优先级及每一类异常案件的医疗行为数据，并根据异常案件的种类建立对应的异常案件算法模型；所述异常案件的种类包括过量开药、大额消费、频繁就诊及冲突开药；若所述异常案件的种类为过量开药，所述过量开药对应的医疗行为数据为一张处方所开药品种类及每种药品的剂量；所述过量开药对应的异常案件算法模型包括：将实际处方所开药品种类及每种药品的剂量与过量开药的医疗行为数据进行减法运算，大于零则认为该处方属于过量开药的异常案件；
所述异常案件生成模块，用于生成异常案件，其包括数据获取单元、数据处理单元及数据推送单元，所述数据获取单元用于获取实际医疗行为数据，所述数据处理单元用于通过实际医疗行为数据判断其类别，进而使用该类异常案件的算法模型对实际医疗行为数据与该类异常案件的医疗行为数据进行运算得出需要巡查与调查的异常案件，所述数据推送单元用于将异常案件的医疗行为数据推送给所述异常案件通知模块，所述异常案件生成模块通过与医疗服务提供方进行对接联网来获取实际医疗行为数据；
所述异常案件通知模块，用于通过异常案件的类别获取其处理建议，并将该异常案件的医疗行为数据及其处理建议发送给所述处理结果管理模块；
所述处理结果管理模块，用于显示异常案件的类别、医疗行为数据及其处理建议，录入已处理的异常案件的处理结果信息，并保存异常案件处理情况；
所述跟踪模块，用于跟进异常案件的处理情况，根据待处理的异常案件的类别确定其优先级，并对优先级较高的待处理异常案件发送提醒或催办消息；
所述结果使用模块，用于将异常案件的处理结果信息发送到相关部门进行管控。
2.如权利要求1所述的医疗服务巡查与调查系统，其特征在于，所述异常案件生成模块通过与投诉管理部门对接联网来获取投诉案件的实际医疗行为数据。
3.一种医疗服务巡查与调查方法，其特征在于，包括以下步骤：
步骤1、定义并存储异常案件的种类、每一类异常案件的处理建议、每一类异常案件的优先级及每一类异常案件的医疗行为数据，并根据异常案件的种类建立对应的异常案件算法模型；所述异常案件的种类包括过量开药、大额消费、频繁就诊及冲突开药；若所述异常案件的种类为过量开药，所述过量开药对应的医疗行为数据为一张处方所开药品种类及每种药品的剂量；所述过量开药对应的异常案件算法模型包括：将实际处方所开药品种类及每种药品的剂量与过量开药的医疗行为数据进行减法运算，大于零则认为该处方属于过量开药的异常案件；
步骤2、获取实际医疗行为数据并判断其类别，进而使用该类异常案件的算法模型对实际医疗行为数据与该类异常案件的医疗行为数据进行运算得出需要巡查与调查的异常案件，并发送该异常案件的医疗行为数据，所述实际医疗行为数据通过与医疗服务提供方进行对接联网来获取；
步骤3、通过异常案件的类别获取其处理建议，并发送该异常案件的医疗行为数据及其处理建议；
步骤4、录入已处理的异常案件的处理结果信息，并保存异常案件处理情况；
步骤5、跟进异常案件的处理情况，根据待处理的异常案件的类别确定其优先级，并对优先级较高的待处理异常案件发送提醒或催办消息；
步骤6、将异常案件的处理结果信息发送到相关部门进行管控。
4.如权利要求3所述的医疗服务巡查与调查方法，其特征在于，所述步骤2中通过与投诉管理部门进行对接联网来获取投诉案件的实际医疗行为数据。
5.如权利要求3至4中任一项所述的医疗服务巡查与调查方法，其特征在于，步骤6中，将异常案件的处理结果信息发送给绩效管理部门，从而影响医疗服务提供方的绩效。
6.如权利要求3至4中任一项所述的医疗服务巡查与调查方法，其特征在于，步骤6中，将异常案件的处理结果信息发送给支付部门，从而影响异常案件医疗服务费用的报销。
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