CN103530840A - 一种准确快速的电子病历录入系统 - Google Patents

Abstract

本发明公开了一种准确快速的电子病历录入系统，由智能医学输入模块、医学术语纠错模块和术语获取模块三部分组成。通过该系统录入电子病历，可以使来自真实世界中医临床术语规范化地应用到真实世界中医临床科研工作中，从而保障临床工作中既可以准确、高效地采集信息，又可以生成符合质控要求的临床电子病历，同时还能及时纠正错误，并获取新产生的中医临床术语，对新术语进行审定，保证中医临床电子病历快速、准确的书写。

Description

一种准确快速的电子病历录入系统

技术领域

本发明涉及电子病历技术领域，具体是指一种实现准确快速的电子病历录入系统。

背景技术

随着计算机及互联网技术的发展，目前大部分医院已实现临床病历的电子化。但目前仍普遍存在如下3类问题。

首先，目前电子病历的录入主要采用两种方式，即前结构化病历录入方式与后结构化病历录入方式。后结构化录入方式通常采用自然语言的方式进行录入，应用于自由文本式电子病历的录入，此种方式录入速度较快，但得到的信息是非结构化的，在后期的科学研究中需要对数据进行大量操作处理；前结构化方式通常指使用病历模板生成电子病历，通过病历模板在病历录入之前实现电子病历的结构化，应用于结构化电子病历的录入。相对后结构化录入方式，通常前结构化录入速度会较慢，且随着结构化的内容越来越多，录入速度会越来越慢。

其次电子病历的结构化只是保证了病历书写的逻辑结构，没有对其输入内容进行控制。缺乏统一标准使得各医疗机构间信息无法兼容互通。电子病历要实现互联互通，既要使输入的术语是标准的，又要对输入的错识医学术语进行纠正。

最后大部分电子病历都是以自然语言形式进行录入的，即使是结构化的电子病历，在每个数据元录入时也是自然语言形式。同时由于临床与教材对诊疗过程描述的不同，在实际的诊疗过程中，会产生许多新的医学术语。而这些新的医学术语通常只能通过手工方式录入到术语库或数据库中，迟缓了术语候选项的更新。

发明内容

本发明提出一种实现准确快速的电子病历录入系统，由智能医学输入模块、医学术语纠错模块和术语获取模块三部分组成，使其在保证录入效率的同时，实现医学术语的标准化录入，并可以实时捕获临床诊疗过程中所产生的新的术语。

1、智能医学输入模块

本模块实现一种既可以在自由文本式电子病历又可以在结构化电子病历中进行快速医学术语输入的方法，通过拼音联想方式，为用户提供医学术语候选项，达到快速录入的目的，同时在没有合适医学术语的情况下，支持一般汉字的录入。此模块也为实时获取新医学术语提供基础。模块具体包括七个子模块：输入模块、医学术语库、常用词库、配置表、联想算法、输出模块、更新模块。

(1)输入模块：用于输入医学术语，用户通过键盘在电子病历中光标的位置进行医学术语的输入。与一般输入法显示相似，所有候选项分批进行显示。首先从医学术语库搜索出与当前输入拼音相匹配的医学术语，按联想算法进行排序；其次从常用词库中搜索出与当前输入拼音相匹配的常用词，所有的常用词均显示在医学术语后面。

(2)医学术语库：用于存储输入所需的医学领域的术语及术语的各种属性，为联想输入提供基础。医学术语库中的术语以字典树的方式进行存储，以提高医学术语的检索、输入速度。术语库中存储术语的名称、术语的描述、术语的类别、术语的来源、术语所属的病种、术语出现文档段、术语在某病种某文档段中的出现次数、术语是否为标准术语等信息；

(3)常用词库：存储常用词及词组。

(4)配置表：以XML形式书写，通过配置参数决定当前是进行自由文本式电子病历还是结构化电子病历的录入，同时存储各种参数，用于联想算法的计算。配置表中的参数包括：病历的所属病种、数据元的名称和数据元所属的文档段。配置表主要用于区别当前录入的类型。如果配置表中参数为空，则说明当前是在进行自由文本式电子病历的录入；否则是在进行结构化电子病历的录入，同时可以在配置表中存储电子病历需要的信息。根据卫生部对电子病历结构的规定，电子病历由数据元、数据组、文档段、临床文档部分组成。术语都在电子病历中数据元部分进行录入。

(5)联想算法：根据配置表中不同的配置参数，将搜索出的术语按联想算法计算其匹配值，按匹配值由大到小排序后显示。联想算法公式如下所示：

MatchValue(w)=Freq_ds，dn，s(w)/MAX(Freq(w))+Std(w)+Ctg_d(w)  1.1

其中w表示某个术语，MatchValue(w)表示术语的匹配值，

Freq_ds，dn，s(w)／MSX(Freq(w))表示术语w在某个病种ds、某个诊断dn、某文档段s中出现的频率；

(6)输出模块：对于搜索出与当前输入汉字或拼音相匹配的术语，用户可以使用鼠标或键盘选择要输入的术语作为要输入的文字。若待输入的术语不在候选提示中，即无法根据系统提示进行录入，则与利用一般输入法类似，直接进行汉字的输入。

(7)更新模块：病历书写完毕后，根据新录入的来自医学术语库中的术语，更新医学术语库中相应术语在此病种、文档段中出现的次数，用于下一次的联想算法计算。

2、医学术语纠错模块

本模块提供一种在自由文本式电子病历或在结构化电子病历中，对输入的医学术语进行智能纠错的方法。录入结束后，检测录入的不在医学术语库中的术语，查找医学术语库中与录入术语相似的术语并提示，供用户进行选择。若确认没有录入错误，则进行下一个待检测术语的自动纠错。本模块共包括五个子模块：输入模块、对比术语库、医学术语库、纠错模块、输出模块。

(1)输入模块：捕获录入的术语，其值来源于智能医学输入系统中的输出模块，将不在医学术语库中的术语作为输入术语；

(2)对比术语库：存储系统运行中，纠正过的错误术语与其相对应的正确术语；

(3)医学术语库：存储输入所需的医学领域的术语及术语的各种属性，用于相似性的计算，作为智能纠错的基础。医学术语库中存储术语的名称、术语的描述、术语的类别、术语的来源、术语所属的病种、术语出现文档段、术语在某病种某文档段中的出现次数、术语是否为标准术语等信息；

(4)纠错模块：将待纠正术语与医学术语库中的术语看作字符串，如果待纠正术语不在对比术语库中，则从医学术语库中选择与待纠正术语有60％字符相同的术语，根据这些术语与待纠正术语的编辑距离，由小到大对术语进行排序；

(5)输出模块：输出经纠错算法得出的术语列表，并对比用户选择的术语是否与输入术语一致，如果不一致，则将用户选择的术语作为正确术语，与输入时的错误术语一起存入对比术语库；如果一致，则不进行操作。

3、术语获取模块

本模块提供一种在自由文本式电子病历或在结构化电子病历的录入时，自动进行新临床医学术语获取的方法，用于获取在电子病历的录入过程中产生的新临床术语。此模块具体包括六个子模块，即四个功能子模块和两个数据库子模块，分别为：术语捕获模块、术语审定模块、术语管理模块、删除模块和临时术语库与医学术语库。

(1)术语捕获模块：系统可以通过此模块自动获取电子病历中出现的新医学术语。如果在结构化电子病历的录入过程中，数据元的值不在医学术语库中，则系统通过术语捕获模块自动将此数据元的值存储到临时术语库中。需要存储的信息还有此数据元所在文档段名称，术语在此文档段出现次数；如果在自由文本式电子病历的录入中，输入的值不在医学术语库中，则通过术语识别技术进行新术语识别，将新术语存储到临时术语库中。

(2)术语审定模块：对临时术语库中的所有术语进行多人审定，即由一个用户对临时术语库中的每个术语进行初步审定，对通过初步审定的术语，补充其术语释义后，多个用户分别对通过初步审定后的术语进行审定，若2／3之上(包括2／3)的用户认为此术语是一个正确的术语，则此术语通过审定，对通过审定的术语，调用术语管理模块对此术语的信息进行补充说明，术语存入医学术语库；若低于2／3的用户认为此术语不是一个正确的术语，则认为此术语没有通过审定，未通过审定的术语暂时留在临时术语库中，最后由删除模块直接删除临时术语库。

(3)术语管理模块：根据医学术语库中术语的各种属性，补充通过审定后的术语的各种属性信息，包括术语的名称、术语的描述、术语的类别、术语的来源、术语所属的病种、术语出现文档段、术语在某病种某文档段中的出现次数、术语是否为标准术语等。

(4)删除模块：用于删除临时术语库。

(5)医学术语库：用于存储输入所需的医学领域的术语及术语的各种属性。术语库中存储术语的名称、术语的描述、术语的类别、术语的来源、术语所属的病种、术语出现文档段、术语在某病种某文档段中的出现次数、术语是否为标准术语等信息；

(6)临时术语库：用于存储在电子病历录入过程中获得的新术语，并存储术语所在的文档段，术语在此文档段出现次数。

本发明的有益效果是，通过该系统可以实现对中医临床电子病历的快速、准确的书写，并对输入的临床术语进行一定的错误纠正，同时获取临床诊疗过程出现的新的中医临床术语，并对新获取的医学术语进行统一和准确的语义解释，便于新术语的进一步的应用。通过该系统实现的病历录入，可以使来自真实世界中医临床术语的规范化地应用到真实世界临床科研工作中，从而保障临床工作中既可以准确、高效地采集信息，又可以生成符合质控要求的临床电子病历，同时还能保障及时的获取新产生的中医临床术语，并通过多人审定的方式，对新获取的医学术语进行统一和准确的语义解释，便于新术语的进一步的应用，用于更多中医临床电子病历快速、准确的书写。

附图说明

图1为本发明的系统流程图。

图2为智能医学输入模块流程图。

图3为医学术语纠错模块流程图。

图4为术语获取模块流程图。

具体实施方式

以录入结构化糖尿病病历中主诉中的症状为例。

(1)在实例中，是在结构化糖尿病病历进行录入，故配置表内容不为空。以XML语言书写的配置表如下所示。

(2)若当前需要在主诉中录入症状“左上肢疼痛”，且术语在医学术语库中存在。在主诉的某个数据元中先利用输入模块录入“左上肢”，根据配置表中各参数和联想算法进行计算，则前5个候选项为“左上肢疼痛”、“左上肢麻木”、“左上肢酸痛”、“左上肢挛痛”、“左上肢刺痛”。利用输入模块显示所有候选项，且将前5个候选项最先显示。

a)若当前候选项中包括要录入的术语，则可以通过鼠标单击或键盘上下键与回车键选定“左上肢疼痛”，在主诉中进行显示。录入后通过更新模块，更新医学术语库中“左上肢疼痛”出现在糖尿病病历主诉中的次数。

b)若当前显示的候选项中不包括要录入的术语，则通过鼠标或键盘向后选择，显示后面候选项的显示，直到出现包含待输入术语的候选项的显示。再通过鼠标单击或键盘上下键与回车键选定“左上肢疼痛”，在主诉中进行显示。录入后通过更新模块，更新医学术语库中“左上肢疼痛”出现在糖尿病病历主诉中的次数。

(3)若当前需要在主诉中录入正确的症状术语“左上肢肿胀”，且术语在医学术语库中不存在。在主诉的某个数据元中先利用输入模块录入“左上肢”，根据配置表中各参数和联想算法进行计算，则前5个候选项为“左上肢疼痛”、“左上肢麻木”、“左上肢酸痛”、“左上肢挛痛”、“左上肢刺痛”。利用输入模块显示所有候选项，且将前5个候选项最先显示。由于当前待录入术语在医学术语库中不存在，则经过联想算法计算，输入模块提示的候选项中没有“左上肢肿胀”，直接利用输入模块，进行“肿胀”的输入。由于此术语不在术语库中，故不调用更新模块，而调用术语获取模块进行新术语的获取。

(4)对于录入完成的不在医学术语库中的术语，要进行纠错处理。如果当前录入的术语是正确术语，如录入术语“左上肢肿胀”，从对比术语库中搜索是否存在“左上肢肿胀”对应的正确的术语。如果不存在，则通过医学术语纠错模块，从医学术语库中挑选出与其相似的候选术语“左上肢肿大”、“左上肢疼痛”、“左上肢麻木”、“左上肢酸痛”、“左上肢挛痛”、“左上肢刺痛”等，但其不是要输入的术语，故不通过鼠标或键盘进行选择，系统依然会显示“左上肢肿胀”，因为输入与输出一致，则不进行操作；如果当前录入的术语是错误术语，如录入术语“左上肢肿张”，首先从对比术语库中搜索是否存在“左上肢肿张”对应的正确的术语“左上肢肿胀”。如果存在，则直接进行正确术语的提示“左上肢肿胀”；如果不存在，则通过纠错模块，可以从医学术语库中挑选出候选术语“左上肢肿胀”、“左上肢肿大”“左上肢疼痛”、“左上肢麻木”、“左上肢酸痛”、“左上肢挛痛”、“左上肢刺痛”等，通过鼠标或键盘进行选择后，系统自动将“左上肢肿张”修改为“左上肢肿胀”进行输出。同时系统将用户选择的正确术语“左上肢肿胀”与输入时的错误术语“左上肢肿张”存入对比术语库，便于以后的纠错处理。

(5)对于录入的、不在医学术语库中的术语，利用术语捕获模块捕获新术语后，将其存入临时术语库。通过调用术语审定模块，审核临时术语库中的所有术语，即首先由一个用户对临时术语库中的术语“左上肢肿胀”进行初步审定，认为其为正确术语后，补充对术语“左上肢肿胀”的含义解释，然后由5个用户根据术语的释义再对术语进行审定。

a)若有4人或5人认为此术语是正确术语，则认为术语通过审定。调用术语管理模块补充术语的名称、术语的描述、术语的类别、术语的来源、术语所属的病种、术语出现文档段、术语在某病种某文档段中的出现次数、术语是否为标准术语。信息补充完毕，将术语存入医学术语库。审定完临时术语库中的所有术语后，调用删除模块直接删除临时术语库。

b)否则认为此术语没有通过审定，不是正确的术语。将没有通过审定的术语保存在临时术语库中，待审定完所有术语后，调用删除模块直接删除临时术语库。

Claims (4)

1.一种准确快速的电子病历录入系统，其特征在于，该录入系统由智能医学输入模块、医学术语纠错模块和术语获取模块三部分组成：

(1)智能医学输入模块：本模块实现一种既可以在自由文本式电子病历，又可以在结构化电子病历中进行快速医学术语输入的方法，通过拼音联想方式，为用户提供医学术语候选项，达到快速录入的目的；同时在没有合适医学术语的情况下，支持一般汉字的录入；智能医学输入模块包括输入模块、医学术语库、常用词库、配置表、联想算法、输出模块、更新模块七个子模块：

(a)输入模块：用于输入医学术语；首先从医学术语库搜索出与当前输入拼音相匹配的医学术语，按联想算法进行排序；然后从常用词库中搜索出与当前输入拼音相匹配的常用词，所有的常用词均显示在医学术语后面；

(b)医学术语库：用于存储输入所需的医学领域的术语及术语的各种属性，包括存储术语的名称、术语的描述、术语的类别、术语的来源、术语所属的病种、术语出现文档段、术语在某病种某文档段中的出现次数、术语是否为标准术语等信息；医学术语库中的术语以字典树的方式进行存储；

(c)常用词库：存储常用词及词组；

(d)配置表：以XML形式书写，存储的参数包括病历的所属病种、数据元的名称和数据元所属的文档段；如果配置表中参数为空，则说明当前是在进行自由文本式电子病历的录入，否则是在进行结构化电子病历的录入；

(e)联想算法：根据配置表中不同的配置参数，将搜索出的术语按联想算法计算其匹配值，按匹配值由大到小排序后显示，联想算法公式为：

MatchValue(w)=Freq_ds，dn，s(w)／MAX(Freq(w))+std(w)+ctg_d(w)

其中w表示某个术语，MatchValue(w)表示术语的匹配值，Freq_ds，dn，s(w)／MAX(Freq(w))表示术语w在某个病种ds、某个诊断dn、某文档段s中出现的频率；

(f)输出模块：对于搜索出与当前输入汉字或拼音相匹配的术语，用户可以使用鼠标或键盘选择要输入的术语作为要输入的文字；若待输入的术语不在候选提示中，直接进行汉字的输入；

(g)更新模块：病历书写完毕后，根据新录入的来自医学术语库中的术语，更新医学术语库中相应术语在此病种、文档段中出现的次数，用于下一次的联想算法计算；

(2)医学术语纠错模块：本模块提供一种在自由文本式电子病历或在结构化电子病历中，对输入的医学术语进行智能纠错的方法；录入结束后，检测录入的不在医学术语库中的术语，计算编辑距离，查找医学术语库中与录入术语最相似的术语并提示，供用户进行选择；若确认没有录入错误，则进行下一个待检测术语的自动纠错；

(3)术语获取模块：本模块提供一种在自由文本式电子病历或在结构化电子病历的录入时，自动进行新临床医学术语获取的方法，用于获取在电子病历的录入过程中产生的新临床术语；术语获取模块包括术语捕获模块、术语审定模块、术语管理模块、删除模块和临时术语库与医学术语库共4个功能子模块和2个数据库子模块：

(a)术语捕获模块：系统可以通过此模块自动获取电子病历中出现的新医学术语；如果在结构化电子病历的录入过程中，数据元的值不在医学术语库中，则系统通过术语捕获模块自动将此数据元的值、数据元所在文档段名称、术语在此文档段出现次数等信息存储到临时术语库中；如果在自由文本式电子病历的录入中，输入的值不在医学术语库中，则通过术语识别技术进行新术语识别，将新术语存储到临时术语库中；

(b)术语审定模块：对临时术语库中的所有术语进行多人审定，即由一个用户对临时术语库中的每个术语进行初步审定，对通过初步审定的术语，补充其术语释义；多个用户分别对通过初步审定后的术语进行审定，若2／3之上(包括2／3)的用户认为此术语是一个正确的术语，则此术语通过审定，否则认为此术语没有通过审定；

(c)术语管理模块：根据医学术语库中术语的各种属性，对通过审定的术语的各种属性信息进行补充，包括术语的名称、术语的描述、术语的类别、术语的来源、术语所属的病种、术语出现文档段、术语在某病种某文档段中的出现次数、术语是否为标准术语等；

(d)删除模块：用于删除临时术语库；

(e)医学术语库：用于存储输入所需的医学领域的术语及术语的各种属性，包括术语的名称、术语的描述、术语的类别、术语的来源、术语所属的病种、术语出现文档段、术语在某个病种某个文档段出现的次数、术语是否为标准术语等信息；

(f)临时术语库：用于存储在电子病历录入过程中获得的新术语，并存储术语所在的文档段、术语在此文档段出现次数。

2.根据权利要求1所述的一种准确快速的电子病历录入系统，其特征在于，医学术语纠错模块包括输入模块、对比术语库、医学术语库、纠错模块、输出模块5个子模块：

(1)输入模块：捕获录入的术语，其值来源于智能医学输入系统中的输出模块，将不在医学术语库中的术语作为输入术语；

(2)对比术语库：存储系统运行中，纠正过的错误术语与其相对应的正确术语；

(3)医学术语库：存储输入所需的医学领域的术语及术语的各种属性，用于相似性的计算；

(4)纠错模块：将待纠正术语与医学术语库中的术语看作字符串，如果待纠正术语不在对比术语库中，则从医学术语库中选择与待纠正术语字符相近的术语排序；

(5)输出模块：输出经纠错算法得出的术语列表，并对比用户选择的术语是否与输入术语一致，如果不一致，则将用户选择的术语作为正确术语，与输入时的错误术语一起存入对比术语库；如果一致，则不进行操作。

3.根据权利要求2所述的一种准确快速的电子病历录入系统，其特征在于，医学术语纠错模块中医学术语库中存储术语的名称、术语的描述、术语的类别、术语的来源、术语所属的病种、术语出现文档段、术语在某病种某文档段中的出现次数、术语是否为标准术语等信息。

4.根据权利要求2所述的一种准确快速的电子病历录入系统，其特征在于，医学术语纠错模块中纠错模块将待纠正术语与医学术语库中的术语看作字符串，如果待纠正术语不在对比术语库中，则从医学术语库中选择与待纠正术语有60％字符相同的术语，根据这些术语与待纠正术语的编辑距离，由小到大对术语进行排序。

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