CN103544383A - 一种基于标准术语的电子病历快速录入系统 - Google Patents

Abstract

本发明公开了一种基于标准术语的电子病历快速录入系统，由智能医学输入模块和术语获取模块两部分组成。通过该系统实现的电子病历的录入，可以使来自真实世界中医临床术语规范化地应用到真实世界中医临床科研工作中，从而保障临床工作中既可以准确、高效地采集信息，又可以生成符合质控要求的临床电子病历，同时保障及时获取与审定新产生的中医临床术语，便于新术语进一步规范化和标准化的应用。

Description

一种基于标准术语的电子病历快速录入系统

技术领域

本发明涉及电子病历技术领域，具体是指一种基于标准术语的电子病历的快速录入系统。

背景技术

随着计算机及互联网技术的发展，大部分医院已实现临床病历的电子化。目前电子病历的录入主要采用两种方式，即前结构化病历录入方式与后结构化病历录入方式。后结构化录入方式通常采用自然语言的方式进行录入，应用于自由文本式电子病历的录入，此种方式录入速度较快，但得到的信息是非结构化的，在后期的科学研究中需要对数据进行大量操作处理；前结构化方式通常指使用病历模板生成电子病历，通过病历模板在病历录入之前实现电子病历的结构化，应用于结构化电子病历的录入。相对后结构化录入方式，通常前结构化录入速度会较慢，且随着结构化的内容越来越多，录入速度会越来越慢。通常在结构化电子病历录入时采用提示术语候选项的方式进行术语的快速录入，但由于临床与教材对诊疗过程描述的不同，在实际的诊疗过程中，会产生许多新的医学术语。而这些新的医学术语通常只能通过手工方式录入到术语库或数据库中，迟缓了术语候选项的更新。本系统实现一种基于标准术语的电子病历的快速录入方法，同时可以自动捕获与审定产生的新医学术语，将审定后的标准术语存入医学术语库，可快速更新术语录入时的术语提示项，用于支持电子病历的快速录入。

发明内容

本发明提出一种基于标准术语的电子病历的快速录入系统。本系统通过配置表决定当前是要进行自由文本式电子病历还是结构化电子病历的录入。通过术语联想及常用汉字输入既可以保证对自由文本式电子病历的录入效率，又可以实现结构化病历中医学术语的标准化录入。同时通过新医学术语的实时获取，快速更新术语提示项。本系统由智能医学输入和术语获取两个模块组成。

1、智能医学输入模块

本模块实现一种既可以在自由文本式电子病历又可以在结构化电子病历中进行快速医学术语输入的方法，通过拼音联想方式，为用户提供医学术语候选项，达到快速录入的目的。同时在没有合适医学术语的情况下，支持一般汉字的录入。此模块也为实时获取新医学术语提供基础。模块具体包括七个子模块：输入模块、医学术语库、常用词库、配置表、联想算法、输出模块、更新模块。

(1)输入模块：用于输入医学术语，用户通过键盘在电子病历中光标的位置进行医学术语的输入。与一般输入法显示相似，所有候选项分批进行显示。首先从医学术语库搜索出与当前输入拼音相匹配的医学术语，按联想算法进行排序。其次从常用词库中搜索出与当前输入拼音相匹配的常用词，所有的常用词均显示在医学术语后面。

(2)医学术语库：用于存储输入所需的医学领域的术语及术语的各种属性，为联想输入提供基础。医学术语库中的术语以字典树的方式进行存储，以提高医学术语的检索、输入速度。术语库中存储术语的名称、术语的描述、术语的类别、术语的来源、术语所属的病种、术语出现文档段、术语在某病种某文档段中的出现次数、术语是否为标准术语等信息；

(3)常用词库：存储常用词及词组。

(4)配置表：以XML形式书写，通过配置参数决定当前是进行前结构化病历还是后结构化病历的录入，同时存储各种参数，用于联想算法的计算。配置表中的参数包括：病历的所属病种、数据元的名称和数据元所属的文档段。配置表主要用于区别当前录入的类型。如果配置表中参数为空，则说明当前是在进行自由文本式电子病历的录入；否则是在进行结构化电子病历的录入，同时可以在配置表中存储电子病历需要的信息。根据卫生部对电子病历结构的规定，电子病历由数据元、数据组、文档段、临床文档部分组成。术语都在电子病历中数据元部分进行录入。

(5)联想算法：根据配置表中不同的配置参数，将搜索出的术语按联想算法计算其匹配值，按匹配值由大到小排序后显示。联想算法公式如下所示：

MatchValue(w)=Freq_ds，dn，s(w)/MAX(Freq(w))+Std(w)+Ctg_d(w)   1.1

其中w表示某个术语，MatchValue(w)表示术语的匹配值，Freq_ds，dn，s(w)/MAX(Freq(w))表示术语w在某个病种ds、某个诊断dn、某文档段s中出现的频率；

(6)输出模块：对于搜索出与当前输入汉字或拼音相匹配的术语，用户可以使用鼠标或键盘选择要输入的术语作为要输入的文字。若待输入的术语不在候选提示中，即无法根据系统提示进行录入，则与利用一般输入法类似，直接进行汉字的输入。

(7)更新模块：病历书写完毕后，根据新录入的来自医学术语库中的术语，更新医学术语库中相应术语在此病种、文档段中出现的次数，用于下一次的联想算法计算。

2、术语获取模块

本模块提供一种在自由文本式电子病历或在结构化电子病历的录入时，自动进行新临床医学术语获取的方法，用于获取在电子病历的录入过程中产生的新临床术语。此模块具体包括五个子模块，即三个功能子模块和两个数据库子模块，分别为：术语捕获模块、术语审定模块、删除模块和临时术语库与医学术语库。

(1)术语捕获模块：系统可以通过此模块自动获取电子病历中出现的新医学术语。如果在结构化电子病历的录入过程中，数据元的值不在医学术语库中，则系统通过术语捕获模块自动将此数据元的值存储到临时术语库中。需要存储的信息还有此数据元所在文档段名称，术语在此文档段出现次数；如果在自由文本式电子病历的录入中，输入的值不在医学术语库中，则通过术语识别技术进行新术语识别，将新术语存储到临时术语库中。

(2)术语审定模块：对临时术语库中的所有术语进行多人审定，即由一个用户对临时术语库中的每个术语进行初步审定，对通过初步审定的术语，补充其术语释义后，多个用户分别对通过初步审定后的术语进行审定，若2/3之上(包括2/3)的用户认为此术语是一个正确的术语，则此术语通过审定，将术语存入医学术语库；若低于2/3的用户认为此术语不是一个正确的术语，则认为此术语没有通过审定，未通过审定的术语暂时留在临时术语库中，最后由删除模块直接删除临时术语库。

(3)删除模块：用于删除临时术语库。

(4)医学术语库：用于存储输入所需的医学领域的术语。

(5)临时术语库：用于存储在电子病历录入过程中获得的新术语，如果是在结构化电子病历中进行录入，同时存储术语所在的文档段的名称，术语在此文档段出现次数。

本发明的有益效果是，通过该系统可以实现基于标准术语的中医临床电子病历的快速书写，同时获取中医临床诊疗过程中出现的新中医临床术语。通过该系统实现的电子病历的录入，可以使来自真实世界中医临床术语规范化地应用到真实世界临床科研工作中，从而保障临床工作中既可以准确、高效地采集信息，又可以生成符合质控要求的临床电子病历。同时保障及时获取与审定新产生的中医临床术语，便于新术语进一步规范化和标准化的应用，可用于更多的中医临床电子病历的快速书写。

附图说明

图1为本发明的系统流程图。

图2为智能医学输入模块流程图。

图3为术语获取模块流程图。

具体实施方式

以录入结构化糖尿病病历中主诉中的症状为例。

(1)在实例中，是在结构化糖尿病病历中进行录入，故配置表内容不为空。以XML语言书写的配置表如下所示。

(2)若当前需要在主诉中录入症状“左上肢疼痛”，且术语在医学术语库中存在。在主诉的某个数据元中先利用输入模块录入“左上肢”，根据配置表中各参数和联想算法进行计算，则前5个候选项为“左上肢疼痛”、“左上肢麻木”、“左上肢酸痛”、“左上肢挛痛”、“左上肢刺痛”。利用输入模块显示所有候选项，且将前5个候选项最先显示。

a)若当前候选项中包括要录入的术语，则可以通过鼠标单击或键盘上下键与回车键选定“左上肢疼痛”，在主诉中进行显示。录入后通过更新模块，更新医学术语库中“左上肢疼痛”出现在糖尿病病历主诉中的次数。

b)若当前显示的候选项中不包括要录入的术语，则通过鼠标或键盘向后选择，显示后面候选项，直到出现包含待输入术语的候选项。再通过鼠标单击或键盘上下键与回车键选定“左上肢疼痛”，在主诉中进行显示。录入后通过更新模块，更新医学术语库中“左上肢疼痛”出现在糖尿病病历主诉中的次数。

(3)若当前需要在主诉中录入症状“左上肢肿胀”，且术语在医学术语库中不存在。在主诉的某个数据元中先利用输入模块录入“左上肢”，根据配置表中各参数和联想算法进行计算，则前5个候选项为“左上肢疼痛”、“左上肢麻木”、“左上肢酸痛”、“左上肢挛痛，，、“左上肢刺痛”。利用输入模块显示所有候选项，且将前5个候选项最先显示。由于当前待录入术语在医学术语库中不存在，则经过联想算法计算，输入模块提示的候选项中没有“左上肢肿胀”，直接利用输入模块，进行“肿胀”的输入。由于此术语不在术语库中，故不调用更新模块，而通过术语获取模块进行新术语的获取。捕获新术语后，将其存入临时术语库。通过调用术语审定模块，审核临时术语库中的所有术语，对临时术语库中所有术语进行多人审定，即首先由一个用户对临时术语库中的术语“左上肢肿胀”进行初步审定，认为其为正确术语后，补充对术语“左上肢肿胀”的含义解释，然后由5个用户根据术语的释义再对术语进行审定。

a)若有4人或5人均认为此术语是正确术语，则认为术语通过审定，将术语存入医学术语库。审定完临时术语库中的所有术语后，调用删除模块直接删除临时术语库；

b)否则认为术语没有通过审定，不是正确的术语。没有通过审定的术语暂时放在临时术语库中，审定完临时术语库中的所有术语后，调用删除模块直接删除临时术语库。

Claims (1)

1.一种基于标准术语的电子病历快速录入系统，其特征在于，该录入系统由智能医学输入模块和术语获取模块两部分组成：

(1)智能医学输入模块：本模块实现一种既可以在自由文本式电子病历，又可以在结构化电子病历中进行快速医学术语输入的方法，通过拼音联想方式，为用户提供医学术语候选项，达到快速录入的目的；同时在没有合适医学术语的情况下，支持一般汉字的录入；智能医学输入模块包括输入模块、医学术语库、常用词库、配置表、联想算法、输出模块、更新模块七个子模块：

(a)输入模块：用于输入医学术语，首先从医学术语库搜索出与当前输入拼音相匹配的医学术语，按联想算法进行排序；然后从常用词库中搜索出与当前输入拼音相匹配的常用词，所有的常用词均显示在医学术语后面；

(b)医学术语库：用于存储输入所需的医学领域的术语及术语的各种属性；医学术语库中的术语以字典树的方式进行存储；术语库中存储术语的名称、术语的描述、术语的类别、术语的来源、术语所属的病种、术语出现文档段、术语在某病种某文档段中出现次数、术语是否为标准术语等信息；

(c)常用词库：存储常用词及词组；

(d)配置表：以XML形式书写；存储的参数包括病历的所属病种、数据元的名称和数据元所属的文档段；如果配置表中参数为空，则说明当前是在进行自由文本式电子病历的录入，否则是在进行结构化电子病历的录入；

(e)联想算法：根据配置表中不同的配置参数，将搜索出的术语按联想算法计算其匹配值，按匹配值由大到小排序后显示，联想算法公式为：

MatchValue(w)=Freqq_dsdn，s(w)/MAX(Freq(w))+Std(w)+ctg_d(w)

其中w表示某个术语，MatchValue(w)表示术语的匹配值，Freq_ds，dn，s(w)/MAX(Freq(w))表示术语w在某个病种ds、某个诊断dn、某文档段s中出现的频率；

(f)输出模块：对于搜索出与当前输入汉字或拼音相匹配的术语，用户可以使用鼠标或键盘选择要输入的术语作为要输入的文字；若待输入的术语不在候选提示中，直接进行汉字的输入；

(g)更新模块：病历书写完毕后，根据新录入的来自医学术语库中的术语，更新医学术语库中相应术语在此病种、文档段中出现的次数，用于下一次的联想算法计算；

(2)术语获取模块：本模块提供一种在自由文本式电子病历或在结构化电子病历的录入时，自动进行新临床医学术语获取的方法，用于获取在电子病历的录入过程中产生的新临床术语；术语获取模块包括术语捕获模块、术语审定模块、删除模块和临时术语库与医学术语库共3个功能子模块和2个数据库子模块：

(a)术语捕获模块：系统可以通过此模块自动获取电子病历中出现的新医学术语；如果在结构化电子病历的录入过程中，数据元的值不在医学术语库中，则系统通过术语捕获模块自动将此数据元的值、数据元所在文档段名称、术语在此文档段出现次数等信息存储到临时术语库中；如果在自由文本式电子病历的录入中，输入的值不在医学术语库中，则通过术语识别技术进行新术语识别，将新术语存储到临时术语库中；

(b)术语审定模块：对临时术语库中的所有术语进行多人审定，即由一个用户对临时术语库中的每个术语进行初步审定，对通过初步审定的术语，补充其术语释义；多个用户分别对通过初步审定后的术语进行审定，若2/3之上(包括2/3)的用户认为此术语是一个正确的术语，则此术语通过审定，将术语存入医学术语库，否则认为此术语没有通过审定；

(c)删除模块：用于删除临时术语库；

(d)医学术语库：用于存储输入所需的医学领域的术语；

(e)临时术语库：用于存储在电子病历录入过程中获得的新术语，并存储术语所在的文档段、术语在此文档段出现次数。

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