CH709074B1 - Elektrogerät zur Entfernung von grossen Blasentumoren. - Google Patents

Abstract

Die Erfindung betrifft eine elektrochirurgische Vorrichtung (1) mit einer HF-Leistungsquelle mit HF-Spannung für die Elektrochirurgie und einer Schaltung zum Anlegen der HF-Spannung an ein Elektrodenende (4) im elektrochirurgischen Betrieb an einem Patienten, wobei der Schaltkreis angepasst ist, um in einem Dissektionsmodus HF-Spannung automatisch in der Form von Pulsen bereitzustellen, die automatisch eine definierte Dauer haben. Diese Vorrichtung kann zur Blasenuntersuchung und radikaler En-bloc-Entfernung eines grossen Tumors mit Hilfe einer aktiven Resektions-Elektrode-Schlinge und eines optischen Resektoskops verwendet werden, wobei die Blasenwandschichten unterhalb der Tumorbasis innerhalb des intakten Geweberands unter Schritt-für-Schritt-Koagulation und Dissektion der Tumornährstoffgefässe und der Zwischengewebefasern mit pulsartigem Anschalten der elektrochirurgischen Vorrichtung im monopolaren Dissektionsmodus präpariert werden.

Description

Beschreibung [0001] Die vorliegende Erfindung bezieht sich auf eine Vorrichtung zur Durchführung von Operationen.

[0002] Als PCT-Anmeldung betraf die vorliegende Erfindung auch ein Verfahren zur Durchführung einer Operation selbst für die Länder, wo dies zulässig ist.

[0003] In der Onko-Urology kann eine Situation auftreten, wo ein Tumor sich in der Blase eines Patienten befindet. Es kann notwendig sein, diesen Tumor zu therapeutischen oder diagnostischen Zwecken zu entfernen. In diesem Fall ist es bevorzugt, dies unter Anwendung einer minimal invasiven chirurgischen Behandlung zu tun.

[0004] Insbesondere sollten oberflächliche Blasentumoren und oberflächliche Muskel-invasive Tumoren mittels einer transurethralen Resektions-Technik behandelt werden.

[0005] Gleichzeitig dient transurethrale Resektion eines Blasentumors, TURBT, als diagnostisches Verfahren, die histo-pathologische Art und das Stadium der Erkrankung zu beurteilen, und es kann zu palliativen und blutstillenden Zwecken durchgeführt werden.

[0006] Drei elektrische TURBT-Techniken sind derzeit im Einsatz, wobei die Wahl in Abhängigkeit von der Tumorgrösse und dem Standort erfolgt, vergleiche R. Hofmann, «Endoskopische Urologie Atlas und Lehrbuch», Springer Verlag, 1. Auflage 2005, S. 124-133.

[0007] Bekannte transurethrale Resektions-Techniken umfassen Laser- und Elektroverdampfung von Blasentumoren sowie Hochfrequenzstrom-basierte TURBT.

[0008] Laser- und Elektroverdampfung von Blasentumoren sind jedoch nicht im allgemeinen Gebrauch an sich, da sie keine Mittel zum Erhalt von Pathologie-Probenmaterial liefern, was die genaue Diagnose für die Wahl angemessener postoperativer Behandlung entsprechend einem medizinischen Überwachungsprotokoll verhindert.

[0009] Somit wird Hochfrequenzstrom-basierte TURBT oft bevorzugt.

[0010] Soweit traditionelle Resektion von Teilen oder Entfernung en bloc durch HF transurethrale Resektion durchgeführt wird, erfordert das HF-Strom-basierte transurethrale Resektionsverfahren ein optisches Resektoskop mit einem Videosystem, eine aktive gewinkelte (90 °) HF-Resektionsschlingen-Elektrode und Hochfrequenzstrom (elektrische Resektion). Kontinuierliche oder zyklische Blasen-Perfusion mit steriler leitfähiger Lösung während des gesamten Resektionsverfahrens ist erforderlich. Der Grad der Blasenfüllung und entsprechend die Blasenwandstärke wird mit der Perfusionsrate gesteuert.

[0011] Es gibt Hochfrequenz-Chirurgiegeräte zum Schneiden und Koagulieren, die ausgestattet sind mit einem Mittel zur automatischen Regelung der Hochfrequenzspannung, einem Mittel zur automatischen Regelung der Lichtbogen-Intensität und einem Mittel zur automatischen Regulierung der Spitzenleistung - das PPS (Power Peak System). Während der Operation mit der Vorrichtung ist die Elektrode in einem wässrigen Medium, z.B. in dem Verfahren der transurethralen Resektion des Blasen-Tumors. Es sei darauf hingewiesen, dass, wenn Bezug genommen wird auf die manuelle Einstellung dieser Parameter, in dieser Offenbarung die automatische und/oder eine automatische Folgesteuerung auch eingeschlossen werden.

[0012] Mit diesen Vorrichtungen gemäss dem Stand der Technik können kleine Tumore - und nur solche - durch horizontale Resektion entfernt werden. Der Tumor wird Schicht für Schicht reseziert, ausgehend von seiner Oberseite zu seiner Unterseite. Diese Technik ist inakzeptabel für hoch vaskuläre Tumore, da diese übermässige Gewebeblutungen verursacht, was die Visualisierung im Verlauf der Operation erheblich beeinträchtigt.

[0013] Es wird hiermit auf die TURBT-Technik, wie durch das russische Patent # 2 417 775 am 05.10.2011 veröffentlicht, in vollem Umfang Bezug genommen, und dies wird auch als nächster Stand der Technik auf die hier beschriebene Technik angesehen. Das bekannte Verfahren beinhaltet die En-bloc-Resektion von Tumoren der Blase mit weniger als 1 cm Grösse mittels einer einzigen Rückwärtsbewegung der Schlingenelektrode, die Unterstützung des Resektats von den Zweigen des Rahmens durch das Ende der Schlinge und anschliessende Evakuierung der Gewebefragmente durch das Resecto-Rahmen-Rohr.

[0014] Der Nachteil dieser Technik ist die Beschränkung in Bezug auf die Grösse der Tumoren.

[0015] Es ist nicht möglich, Blasentumoren unabhängig von ihrer Grösse, Lage und dem Grad der Blasenwand-Invasion en bloc zu entfernen.

[0016] Daher stehen die Dinge anders bei grossen Tumoren (mehr als 4 cm Durchmesser), die die Muskelschicht der Blasenwand infiltrieren.

[0017] In der überwiegenden Mehrzahl der konventionellen Fälle ist TUR solcher Tumoren nicht radikal, und Patienten müssen sich oft einer Zystektomie unterwerfen.

[0018] Daher haben im Fall von Blasenkrebserkrankung die herkömmlichen TUR Techniken bestimmte Nachteile und Einschränkungen, nämlich Verletzung des ablastischen Prinzips (das heisst, der Tumor wird durch Fragmentierung entfernt, ohne Nährstoffgefässe defunktionell zu machen), was zu einer Tumorausbreitung oder einem frühen Rückfall führen kann.

[0019] Ein weiterer Nachteil sind erhöhte Tumorgewebe-Blutungen, was Visualisierung während der Operation beeinträchtigt.

[0020] Ausserdem besteht eine erhöhte Gefahr der Blasenwand-Perforation, da in dem Verfahren die Resektionsschlinge tief in die Gewebe vorgeschoben wurde, d.h. ausserhalb visueller Kontrolle.

[0021] Zudem ist, wenn der Tumor auf der seitlichen Blasenwand angeordnet ist, TURBT praktisch nicht ohne vorherige endotracheale Anästhesie und Muskelentspannung ausführbar, und zwar aufgrund des Risikos des operationsinduzierten Obturatornervsyndroms.

[0022] Schliesslich erfordert TUR von hoch vaskularisierten grossen Tumoren längere High-Flow-Perfusion mit steriler Lösung, um ständige visuelle Kontrolle über die Blasenwand und den residualen Tumor zu sichern, was durch übermässige Gewebeblutungen gefährdet ist. Dies wiederum erhöht deutlich den intravesikalen Druck und erhöht folglich die Gefahr von Blasenwand-Perforation und Extravasaten von Urin.

[0023] Während somit Techniken und Instrumente für die Entfernung eines Tumors existieren, der klein ist, d.h. Tumoren von bis zu 1 cm im Durchmesser und oberflächliche innerhalb der Blasenschleimhaut, hat die Idee, Blasentumoren en bloc zu entfernen, die weltweite urologischen Community seit Jahrzehnten herausgefordert.

[0024] Es wäre hilfreich, eine bessere Behandlung von Patienten mit Blasentumoren zu ermöglichen. Insbesondere wäre es hilfreich, ein Tumorentfernungs-Verfahren für einen Chirurgen, der einen Patienten mit einem grossen Blasentumor behandelt, zu erleichtern.

[0025] Die Aufgabe der vorliegenden Erfindung ist es, eine elektrochirurgische Vorrichtung bereitzustellen, mit der ein elektrochirurgischer Eingriff an einem Patienten erleichtert werden kann, insbesondere eine elektrochirurgische Entfernung grosser Blasentumore.

[0026] Es wird nachfolgend ersichtlich, dass unter Verwendung neuartiger Operationstechniken vertikale oder radiale Resektion zur Entfernung von grossen Tumoren, einschliesslich fester Blasentumoren verwendet werden kann.

[0027] Um die neue Methode der Operation durchzuführen, werden verbesserte elektrochirurgische Geräte offenbart.

[0028] Es wird jedoch angenommen, dass, bevor diese neue elektrochirurgische Vorrichtung beschrieben wird, zum besseren Verständnis der Vorteile des neuen Gerätes das chirurgische Verfahren beschrieben werden sollte, für das es bestimmt ist.

[0029] Die medizinischen Behandlung, die unter Verwendung der vorliegenden Erfindung ausgeführt werden soll, soll in Übereinstimmung mit dem ablastischen Prinzip stehen.

[0030] Durch Erhaltung der anatomischen Strukturen im Zuge der TURB ist es möglich, den Blasentumor en bloc unabhängig von seiner Grösse, Lage und das Ausmass der Blasenwand-Invasion auszulöschen.

[0031] Gemäss dem hier offenbarten chirurgischen Eingriff wurde ein Weg aus dem Problem der Entfernung von grossen Tumoren durch Analyse und unter Berücksichtigung der Besonderheiten der Blasenwand-Anatomie gefunden.

[0032] Die Blasenwand hat eine Gesamtdicke von 4-5 mm und besteht aus mehreren Schichten, nämlich Schleimhaut, Submucosa, inneren, mittleren und äusseren Muskelschichten undTunica Adventitia.

[0033] Das Wichtigste dabei ist, dass alle Schichten eher lose aneinander haften und sich gegeneinander innerhalb gewisser Grenzen bewegen, was eine kontinuierliche Veränderung der beiden physiologischen Prozesse zulässt: Auffüllen und Entleeren der Harnblase mit konstanten Änderungen seines Volumens.

[0034] Diese anatomische Struktur wird gemäss dem beschriebenen neuen Verfahren bei der Isolierung der vom Tumor durchdrungenen Schichten der Blasenwand en bloc innerhalb eines bestimmten Situs und Trennen von den intakten Schichten ausgenutzt (mehr oder weniger, wie Schicht für Schicht einer Zwiebel gepellt wird), ohne Perforationen oder Reissen der Blase zuzulassen.

[0035] Angesichts dessen können im Verlauf des chirurgischen Eingriffs kurze Einschaltimpulse eines monopolaren Dissektionsmodus für die Präparation der vom Tumor befallenen Blasenwand verwendet werden.

[0036] Insbesondere wird das der TURBT-Technik gesetzte Ziel einschliesslich Untersuchung der Blase und radikaler En-bloc-Entfernung des Tumors mit einer Resektions-Elektrodenschlinge eines optischen Resektoskops erreicht über eine sorgfältige Präparation der Blasenwandschichten unterhalb der Tumorbasis innerhalb des intakten Geweberandes. Dies wird mittels Schritt-für-Schritt-Koagulation und Dissektion der Tumornährstoffgefässe sowie der Zwischengewebsfasern durch pulsartiges Anschalten der elektrochirurgischen Vorrichtung im monopolaren Dissektionsmodus getan.

[0037] Danach werden die hergestellten Gewebe durch kurze Bewegungen der kühlen Resektionsschlinge verschoben, während die Spitze des Resektoskop-Rohrs sie unterstützt (vgl. Fig. 2).

[0038] Im Einzelnen wird vorgeschlagen, dass die Resektion durchgeführt wird ausgehend von der intakten Blasenwand an der Tumorbasis, bis die äussere Muskelschicht erreicht wird.

[0039] Hierzu wird ein Resektoskop unter der Tumorbasis in den Raum zwischen den Schichten der Wand nach Bedarf abhängig von der Tiefe der Tumorinvasion in der Blasenwand eingesetzt, wobei der Einschub derart ist, dass es keine sichtbaren Zeichen des Tumors gibt.

[0040] Dann wird, auf den Tumor vorrückend, eine Schritt-für-Schritt-Entfernung von nachfolgenden Abschnitten seiner Gewebebereiche ausgeführt, und zwar strikt abwärts in der Sagittalebene, bis das vorherige Niveau der Resektion erreicht ist.

[0041] Zahlreiche beschädigte Gefässe entlang des Resektionsrands werden von Zeit zu Zeit wie praktisch und notwendig koaguliert.

[0042] Im Verlauf des chirurgischen Eingriffs können einzelne exophytische papillare Tumoren von kleiner G rosse (weniger als 1 cm im Durchmesser) auch mit einer Schlingenbewegung, die an der Tumor-Base vorgenommen wird, reseziert werden, sofern die Blasensubmucosa von der Schlinge eingefangen wird.

[0043] In allen oben aufgeführten Verfahren wird die Schlinge in dem Verfahren der Resektion weiter gezogen und in die Schicht des Resektates eingebettet, bei gleichzeitigem Einschalten der elektrochirurgischen Vorrichtung im Gebrauch für ein ziemlich langes Intervall, das heisst in der Regel mehr als 2 Sekunden und im monopolaren Dissektionsmodus.

[0044] So werden nach dem hier vorgeschlagenen Verfahren Blasentumoren en bloc als Ganzes mit der umgebenden intakten Blasenwand entfernt.

[0045] Das Verfahren ist dadurch vorteilhaft, dass im Laufe der Operation nur kleine Zwischengewebefasern und die Hauptgefässe, die zum Tumor führen, abgetrennt werden müssen.

[0046] Vor dem Zerlegen der Blutgefässe werden sie mit einem Zwangs-Koagulationsmodus (FORCED COAG) einer elektrochirurgischen Vorrichtung koaguliert.

[0047] Dieser Modus wird verwendet, um Blutungen zu verhindern; wenn dieser Modus aktiviert ist, wird das Gewebe nicht zerschnitten, sondern verschlossen, da die Temperatur an der Stelle seiner Berührung mit der Schlingenelektrode sehr hoch wird.

[0048] Dieser Modus kann auch in Form von unterbrochenen Impulsen verwendet werden; aber in diesem Fall ist dies nicht wesentlich.

[0049] Die wichtigsten Parameter dieses Modus können z.B. wie folgt sein: HF-Spannung ist pulsmodulierte Wechselspannung mit einer Nennfrequenz von 1 MHz und einem maximalen Spitzenwert von bis zu 2600 V, wobei die nominale HF-Leistung 120 Watt beträgt.

[0050] Der erfahrene Chirurg weiss, wie und wann diese Werte verwendet oder geändert werden sollten.

[0051] Demgemäss ist gefunden worden, dass es als sowohl ausreichend als auch vorzuziehen ist, den monopolaren Resektions-Modus nur für einen sehr kurzen Augenblick, in der Regel den Bruchteil einer Sekunde, einzuschalten.

[0052] Dadurch wird der Prozess der Mobilisierung des Tumors kurz, praktisch unblutig und sicher für die verbleibende intakte Blasenwand, die vom Tumor nicht befallen ist.

[0053] Das vorgeschlagene neue chirurgische Verfahren hat mehrere wesentliche Vorteile im Vergleich mit den herkömmlichen Techniken.

[0054] Insbesondere wird das ablastische Prinzip eingehalten, das heisst, der bösartige Tumor wird en bloc mit umliegenden und dem darunter liegenden Gewebe entfernt, und dessen Zerkleinerung wird nicht eher durchgeführt, als die Nährstoffgefässe komplett abgetrennt sind.

[0055] Weiterhin trägt präventive Koagulation der Hauptnährstoffgefässe in der Blasenwand dazu bei, Blutungen während des Operationsverlaufs zu minimieren.

[0056] Dann wird das Risiko von Blasenwand-Perforation minimiert, und zwar dank visueller Kontrolle der aktiven Elektrodenbewegungen im Resektionsverlauf.

[0057] Ausserdem ergeben sich selbst dann, wenn grosse Tumoren, die sich an Lateralwänden der Blasenseitenwände (innerhalb der Projektion des Obturatornervs) befinden, entfernt werden, keine Indikationen auf endotracheale Anästhesie mit vollständiger Muskelrelaxation.

[0058] Zusätzlich wird TUR bei Niedrigfluss-Perfusion durchgeführt, was das Risiko einer Blasenwand-Perforation und der Extravasation von Urin reduziert und erhebliche Mengen des Perfusats spart.

[0059] Während das Verfahren durch ein Einschalt-Pedal eines HF-Stromgenerators sehr häufig und durch kurzes Drücken für den oben erwähnten Modus durchgeführt werden kann, benötigt dies erhebliches Geschick und ist für den Chirurgen anstrengend.

[0060] So wird, obwohl es möglich ist, dies zu lernen, die Fähigkeit, die Länge der Einschaltimpulse des Resektion-Modus mittels Variieren der Frequenz durch Drücken des Fusspedals der Vorrichtung zu regulieren, vergleichbar der Fähigkeit, den russischen Stepptanz zu meistern und Zeit und womöglich eine Spezialausbildung in einer klinischen Einrichtung erfordern, um diese Technik mit praktischen Erfahrungen zu nutzen.

[0061] Um eine einfache Möglichkeit zu geben, die neue Methode der Operation durchführen zu können, wird nun vorgeschlagen, den HF-Strom-Generator so zu ändern, dass die Anwendung der HF-Energie einfacher wird.

[0062] Hierfür wird zu dem vorgeschlagenen neuen chirurgischen Verfahren eine elektrochirurgische Vorrichtung offenbart, die eine HF-Energiequelle mit HF-Energie für die Elektrochirurgie und eine Schaltung aufweist, um die Anwendung der HF-Energie an ein elektrochirurgisches Elektroden-Ende auf einen Patienten zu steuern, wobei die Schaltungseinrichtung ausgebildet ist, die HF-Energie, wenn sie in einem Dissektionsmodus ist, am Elektrodenende automatisch in der Form von Pulsen anzulegen, so dass die Impulse automatisch eine definierte Länge haben.

[0063] Es ist zu verstehen, dass eine Vorrichtung mit einer Schaltung, die automatisch Impulse erzeugen wird, es ermöglicht, auf sehr einfache Weise sicherzustellen, dass es genügt, nur den monopolaren Resektions-Modus einzuschalten, ohne Notwendigkeit für andere besondere Fertigkeiten als die eines ansonsten erfahrenen Chirurgen.

[0064] Durch Verwendung einer solchen Vorrichtung wird der Vorgang der Präparation bzw. Dissektion des Tumors kurz, praktisch unblutig und sicher für die verbleibende intakte Blasenwand, die vom Tumor nicht befallen ist.

[0065] Keine der anderen Funktionalitäten einer bekannten Vorrichtung muss geändert werden.

[0066] So wird jeder Chirurg-Urologe in der Lage sein, die Betriebsart des HF-Stromgenerators der vorliegenden Erfindung gemäss der Tumorausbreitung und seiner persönlichen Erfahrung einzustellen, was ihm Gelegenheit gibt, den chirurgischen Eingriff sicher auszuführen und mit immer unveränderlich perfektem Ergebnis.

[0067] Daher wird, während es selbstverständlich möglich ist, zu lernen, die Länge der Einschaltimpulse des Resektions-Modus durch die Veränderung der Frequenz des Drückens des Fusspedals der Vorrichtung zu regulieren (wie es der Erfinder getan hat), nicht mehr erforderlich sein, die schwierige Praxis zu beherrschen, die nicht so einfach war wie die Beherrschung der Kunst des russischen Stepptanzes und Zeit und - sehr wahrscheinlich - eine besondere Ausbildung in einer klinischen Einrichtung mit praktischer Erfahrungen mit dieser Technik erfordert hat.

[0068] Es ist offensichtlich, dass die offenbarte Vorrichtung insbesondere zur Blasentumorentfernung nützlich ist.

[0069] Abhängig von der beabsichtigten Verwendung, insbesondere zur Entfernung von Blasentumoren, kann die Vorrichtung gemäss der vorliegenden Erfindung in einer bevorzugten Ausführungsform ferner eine Einrichtung zur kontinuierlichen oder zyklischen Niederfluss-Blasen-Perfusion mit steriler leitender Lösung im Verlauf der Operation umfassen, ohne Überfüllung der Blase über ihr physiologisches Volumen.

[0070] Es ist vorteilhaft, wenn die Elektrode, an die die HF-Energie angelegt wird, eine aktive Resektion-Elektrodenschlinge mit 0-45° Biegewinkel ist.

[0071] Auch in einer bevorzugten Ausführungsform kann die Vorrichtung weiter mit einem optischen Resektoskop wie per se bekannt vorgesehen werden, so dass die visuelle Kontrolle der Operationsstelle, vorzugsweise bei minimal möglichem Fokusabstand, möglich ist.

[0072] Es ist verständlich, dass ein System für chirurgische Eingriffe nach der vorliegenden Erfindung vorzugsweise für die Verwendung mit einem drehbaren Gewebe-Morzellator angepasst werden kann.

[0073] Vorzugsweise wird in der Vorrichtung gemäss der vorliegenden Erfindung die Schaltungseinrichtung dazu ausgebildet, automatisch im Dissektionsmodus HF-Energie in Form von Impulsen an das Elektroden-Ende für Dauern der Impulse von zwischen 0,1 und 2 Sekunden anzulegen.

[0074] Vorzugsweise wird in der Vorrichtung gemäss der vorliegenden Erfindung ein Mittel zum Auswählen einer Länge der automatisch erzeugten HF-Impulse in dem Dissektionsmodus vorgesehen, wobei die Mittel vorzugsweise eine Wahl der Länge der Impulse zwischen 0,1 und 2 Sekunden zulässt, und/oder wobei der Dauer der Impulse zwischen 0,1 und 1 Sekunde gewählt werden kann.

[0075] Die Verwendung von Impulsen bis zu 2 Sekunden wird die Verwendung von niedrigerer Leistung und/oder Behandlung von grösseren Flächen und/oder mit grösseren Elektroden ermöglichen, während sehr kurze Pulse die Behandlung von kleinen Strukturen ermöglichen.

[0076] Eine weitere Reduzierung der Pulslängen ist in der Regel nicht von Vorteil bei erwachsenen Patienten und wird daher nicht bevorzugt werden.

[0077] Es sollte angemerkt werden, dass es möglich ist, eine Einzelschuss-Aktivierung für den Schaltkreis zu verwenden, wodurch die Anwendung eines Impulses von HF-Energie an die Elektrode pro Aktivierung, also z.B. Auslösen eines Impulses, jedes Mal erfolgt, wenn ein manueller oder Fussschalter gedrückt ist, während eine weitere Auslösung vor der Freigabe des Schalters und neuerlichem Drücken des Schalters nicht zugelassen wird.

[0078] Es ist jedoch auch möglich, als Alternative und/oder zusätzlich zu dem Ein-Schuss-Modus andere Arten der Aktivierung zu ermöglichen.

[0079] Beispielsweise wäre es möglich, Impulsfolgen mit einer bestimmten, vorzugsweise einstellbaren Impulswiederholungsrate für eine Dauer zu erzeugen, die ein Schalter betätigt wird, z.B. eine Anzahl von z.B. bis 3 oder 5 oder 10 Impulsen pro Intervall von z.B. 5-10 Sek., so lange wie ein Fusspedal oder dergleichen kontinuierlich gedrückt wird.

[0080] Dies ermöglicht eine langsame Bewegung der Resektions-Elektrode über einen Bereich, wo zum Beispiel Koagulation einer Anzahl von Gefässen notwendig ist und/oder wenn eine Rezession besonders langsam erfolgen muss.

[0081] Auch wäre es möglich, einen Burst mit einer wählbaren maximalen Gesamtanzahl von Impulsen anzulegen, vorzugsweise wieder mit einer vorgegebenen, vorzugsweise einstellbaren Wiederholungsrate, wobei die maximale Anzahl von Impulsen in einem solchen Burst nicht überschritten wird, selbst wenn ein Schalter, wie ein manueller oder Fussschal-ter, für eine längere Zeit gedrückt ist.

[0082] Auch könnte die Wiederholungsrate und/oder die Energie eines Impulses und/oder der Länge der automatisch erzeugten Impulse von der Stärke, mit der ein Pedalschalter oder dergleichen getreten oder manuell niedergedrückt wird, abhängig gemacht werden.

[0083] Es wird angemerkt, dass eine grosse Anzahl von Möglichkeiten existiert, um Schaltungen, die diese Funktionalitäten bereitstellen, zu implementieren.

[0084] Insbesondere können diese Funktionalitäten mit analoger und/oder digitaler Elektronik implementiert werden.

[0085] Vorzugsweise wird mit der Vorrichtung nach der vorliegenden Erfindung HF-Energie im Dissektionsmodus an die Elektrode als monopolare Energie zur Dissektion angelegt.

[0086] Vorzugsweise wird mit der Vorrichtung gemäss der vorliegenden Erfindung die HF-Energie im Dissektionsmodus als monopolare Energie zum Sezieren mit einer Frequenz zwischen 300 und 450 kHz bereitgestellt. Wenn die aktuelle Frequenz über 450 kHz liegt, wäre nicht nur besondere Ausrüstung erforderlich, sondern es würde sich auch ein als Gewebeverdampfungseffekt bezeichneter Effekt manifestieren.

[0087] Zwar gibt es auch spezielle chirurgische Techniken, die auf diesem Effekt beruhen, sie werden aber wegen im Verlauf der Intervention ausgeprägter elektrischer Beschädigung beim normalen Gewebe, das dem Tumor benachbart ist, selten praktiziert.

[0088] Somit ist es für die vorliegende Erfindung bevorzugt, HF-Energie mit einer Frequenz von weniger als 450 kHz haben. Zum Beispiel wurde gefunden, dass ein HF-Stromgenerator BOWA ARC 3.00, der in Deutschland hergestellt wird, mit einer Ausgangsstromfrequenz von 330 kHz zur Durchführung des neuen chirurgischen Verfahrens ohne das neue Gerät der vorliegenden Erfindung verwendet werden kann.

[0089] Es wird als ausreichend angesehen, und daher bevorzugt, wenn die Vorrichtung nach der vorliegenden Erfindung eine maximale Ausgangsleistung für monopolare Dissektion von 300 Watt liefert, wobei vorzugsweise die Ausgangsleistung einstellbar ist.

[0090] Weiterhin ist bei der Vorrichtung gemäss der vorliegenden Erfindung die HF-Spannung in dem Dissektionsmodus vorzugsweise eine unmodulierte sinusförmige Wechselspannung.

[0091] Es ist auch bevorzugt, wenn die maximale HF-Spannung in dem Dissektionsmodus unter 600 V, vorzugsweise gleich oder kleiner als 570 V beträgt.

[0092] Auch ist bei einer besonders bevorzugten Ausführungsform in der Vorrichtung gemäss der vorliegenden Erfindung die Schaltung ferner geeignet, HF-Energie zur Blutgefäss-Koagulation mit einer Nennfrequenz von > 500 kHz, vorzugsweise 800-1500 kHz, und eine HF-Leistung von weniger als 200 Watt anzulegen.

[0093] Eine typische und damit bevorzugte HF-Frequenz wird 1 MHzsein. Dieser Modus erlaubt, Blutungen zu verhindern.

[0094] Wenn dieser Modus aktiviert ist, wird das Gewebe nicht zerschnitten, sondern eher wie versiegelt, wenn die Temperatur an der Stelle seiner Berührung mit der Schlingenelektrode sehr hoch wird.

[0095] Dieser Modus kann auch in Form von unterbrochenen Impulsen, wie oben im Zusammenhang mit dem monopolaren Dissektion-Modus beschrieben, verwendet werden; aber in diesem Fall ist dies nicht wesentlich.

[0096] In einer praktischen Ausführungsform wurde gefunden, dass als wichtigste Parameter dieses Modus wie folgt anwendbar sind; es wird jedoch darauf hingewiesen, dass diese Parameter nicht zur Beschränkung oder Einschränkung des Umfangs der Erfindung beabsichtigt ist, und dass ein ausreichend erfahrener Chirurg weiss, wie und wann andere Werte als diese zu verwenden sind: eine pulsmodulierte HF- Wechsel-Spannung mit einer nominalen HF-Frequenz von 1 MHz, einem maximalem Spitzenwert von bis zu 2600 V und einer Nenn-HF-Leistung von 120 Watt.

[0097] Auf diese Weise können vor dem Sezieren die Blutgefässe unter Verwendung eines Zwangs-Koagulationsmodus leichter koaguliert werden.

[0098] Es sei darauf hingewiesen, dass das Chirurgie-Gerät von (mindestens) zwei Reglern am Ausgang des HF-Stro-mes Gebrauch machen kann und vorzugsweise wird, wobei ein Regler der monopolaren Dissektion und ein Regler dem Koagulationsmodus dient.

[0099] Es ist oben für die monopolare Dissektion-Steuerung ausgeführt worden, dass vorzugsweise die Länge der automatische(n) Einschalt-Impuls(e) und z.B. die Länge des Intervalls zwischen den Impulsen gesteuert werden sollte.

[0100] Es sollte beachtet werden, dass in einer besonders bevorzugten Ausführungsform entsprechende Anpassungen auch für den Koagulationsmodus möglich sein werden.

[0101] Diese mindestens zwei Regler können helfen, die benötigten Parameter ohne besondere Anstrengungen für den Chirurgen innerhalb vorgegebener Masse zu halten.

[0102] Die elektrochirurgische Vorrichtung nach der Erfindung wird nicht erfordern, andere Hauptmerkmale der bekannten elektrochirurgischen Geräte, wie Sicherheitsmassnahmen, Kombination des Patientenendes mit optischen Instrumenten, Licht usw. zu ändern oder aufzugeben.

[0103] Dennoch wird jeder Chirurg-Urologe noch in der Lage sein, ganz einfach die Betriebsart des HF-Stromgenerators gemäss der Tumorausbreitung und seiner persönlichen Erfahrung einzustellen, was ihm die Möglichkeit gibt, den chirurgischen Eingriff sicher und mit stets perfektem Ergebnis durchzuführen.

[0104] Die vorliegende Erfindung wird nun ohne Beschränkung auf die spezielle Ausführungsform und somit lediglich beispielhaft, unter Bezugnahme auf die Zeichnung, beschrieben werden. Was in der Zeichnung dargestellt ist, ist

Fig. 1 die elektrochirurgische Vorrichtung gemäss der Erfindung;

Fig. 2 eine Darstellung des chirurgischen Eingriffs, der mit der Elektrode der Vorrichtung von Fig. 1 ausgeführt wird.

[0105] Gemäss Fig. 1 weist eine elektrochirurgische Vorrichtung 1 eine HF-Leistungsquelle 2 auf, die HF-Energie für einen Dissektionsschritt während eines elektrochirurgischen Eingriffs bereitstellt, und eine Schaltung 3 zum Anlegen der HF-Energie an ein Elektrodenende 4, das bei der elektrochirurgischen Operation eines Patienten verwendet wird.

[0106] In diesem elektrochirurgischen Gerät 1 ist die Schaltung 3 dazu ausgelegt, in einem Dissektionsmodus die HF-Energie zum Trennen an ein Elektrodenende 4 automatisch in der Form von Pulsen anzulegen, so dass die Impulse automatisch eine definierte Länge haben.

[0107] Die elektrochirurgische Vorrichtung 1 ist, abgesehen davon, dass Bezug auf die Schaltungen und Vorrichtungen genommen wird, die hier beschrieben werden, konventionell und für Blasenchirurgie in dem Fachmann an sich bekannter Art und Weise angepasst.

[0108] Zu diesem Zweck ist das Elektrodenende 4 Teil eines chirurgischen Eingriffs-Endes, das ein Resektoskop ist, welches in an sich herkömmlicher Art und Weise aufgebaut ist und erlaubt, die Operationsstelle während der Operation zu sehen.

[0109] Es ist auch für die kontinuierliche oder zyklische Niederfluss-Blasen-Perfusion mit steriler leitfähiger Lösung und/ oder Spinalanästhesie angepasst.

[0110] Entsprechende Steuerungen sind vorgesehen, vgl. Bezugszeichen 5.

[0111] Die Elektrode 4 selbst ist vorzugsweise als Schlingenelektrode mit einem geeigneten Winkel gebaut.

[0112] Die Steuerschaltung 3 ist geeignet, eine Impulsdauer t pro Impuls einzustellen, wie durch Pfeil 3a angedeutet; eine Wiederholungsrate (oder das Zeitintervall zwischen den Impulsen) einzustellen, wie durch den Pfeil angedeutet 3b, zwischen einem Einzelaufnahmemodus, einem Burst-Modus und einem Modus der Wiederholung der Impulse für eine unendliche Zeit, solange ein Aktivierungssignal empfangen wird, auszuwählen, wie durch den Pfeil 3c angedeutet; die HF-Ausgangsleistung einzustellen, wie durch den Pfeil 3d angezeigt; und die HF-Frequenz für die Dissektion wie durch den Pfeil 3e angezeigt.

[0113] Die elektrochirurgische Vorrichtung 1 ist ferner mit einer HF-Leistungsquelle für die Blutgerinnung 6 versehen, deren Ausgangsleistungsquelle über eine Steuerung 7 wie durch den Pfeil in Feld 7 angedeutet eingestellt werden kann.

[0114] Eine Auswahl, ob HF-Leistung von der Koagulations-Stromquelle oder der Dissektionsstromquelle an das Elektrodenende 4 durchgeschaltet wird, kann durch einen Fussschalter 8 mit zwei Bereichen zum Aktivieren durchgeführt werden, wobei entweder eine (und zu einem Zeitpunkt nur eine) der Stromquellen aktiviert wird.

[0115] Aus Gründen der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass die Koagulations-Stromquelle und die Dissektionsstromquelle nicht notwendigerweise verschieden sein müssen; stattdessen wäre es möglich, die gleiche Stromquelle auf verschiedene Weise zu betreiben, um Energie sowohl für Dissektion als auch für Koagulation bereitzustellen.

[0116] Die elektrochirurgische Vorrichtung 1 ist weiterhin mit einem Fusspedal- Schalter 8 mit einer Anzahl von verschiedenen Pedalen, hier zwei Pedalen 8a und 8b, versehen.

[0117] Durch Treten auf Pedal 8a wird der Impuls oder die Impulse vom HF-Dissektionsleistungsteil 2 an Elektrode 4 in einer Schnittstelle 9 durchgeschaltet.

[0118] Diese Impulse werden gemäss der Einstellung mit den Bedienelementen 3a-3e erzeugt, und sie haben daher entsprechende Leistung, Frequenz, Dauer, Wiederholungsrate und sind in einem von Einzelschuss-Modus, Burst-Modus oder Dauerimpuls-Erzeugungsmodus ausgewählt.

[0119] Durch Treten auf Pedal 8b wird die durch Regler 6 eingestellte Koagulations-Leistung an Elektrode 4 angelegt.

[0120] Eine Steuerung erkennt, falls beide Pedale gleichzeitig aktiviert werden. In diesem Fall wird ein Warnsignal erzeugt, jedoch keine elektrische Leistung an die Elektrode 4.

[0121] Die Vorrichtung gemäss der vorliegenden Erfindung ist nützlich in einem chirurgischen Verfahren, das wie folgt durchgeführt wird: [0122] Das Ziel, das für die TURBT-Technik gesetzt ist und die Untersuchung der Blase und die radikale En-bloc-Entfer-nung des Tumors mit Hilfe der aktiven Resektion Elektrode-Schlinge des optischen Resektoskops mit aktiver Resektions-schlingen-Elektrode umfasst, wird über eine sorgfältige Vorbereitung der Blasenwandschichten unterhalb der Tumorbasis innerhalb des intakten Geweberands erreicht.

[0123] Dabei wird die Schritt-für-Schritt-Koagulation und Dissektion der Tumornährstoff-Gefässe und der Zwischengewebefasern durch pulsartiges Anschalten der elektrochirurgischen Vorrichtung unter Nutzung des monopolaren Dissektionsmodus ausgeführt.

[0124] Danach werden die präparierten Gewebe durch kurze Bewegungen der kühlen Resektionsschlinge weggeschoben, während die Spitze des Resektoskop-Rohres sie unterstützt.

[0125] Die Dauer der einzelnen Einschalt-Impulse des Chirurgie-Geräts im Gebrauch, das im monopolaren Dissektions-Modus betrieben wird, wird in der Weise eingestellt, dass die Schaltung 3 eine Sekunde pro Impuls nicht überschreitet.

[0126] Unter Verwendung der Vorrichtung gemäss der vorliegenden Erfindung besteht keine Notwendigkeit für den Chirurgen, ständig die Dauer und Frequenz der Impulse zu regeln, unter Einschalten des Resektions-Modus des Hochfre-quenz-Chirurgie-Gerät durch Ändern der Frequenz und Zeit des Pressens des Fusspedals einer elektrochirurgischen Vorrichtung, die in Verfahren der Blasenwand-Vorbereitung und Tumor-Entfernung verwendet wird.

[0127] Stattdessen können die relevanten Parameter im Voraus eingestellt werden und dann kann die chirurgische Vorrichtung einfach mit dem Pedal 8 ausgelöst werden.

[0128] Die Verwendung des vorgeschlagenen Betriebsmodus des Hochfrequenz-Elektrochirurgie-Gerätes der vorliegenden Erfindung ermöglicht es somit jedem Urologen - auch mit begrenzten Erfahrungen bezüglich transurethraler Eingriffe, Harnblasentumoren sicher en bloc und völlig unabhängig von ihrem Standort, Grösse oder Tiefe der Blasenwand-Invasion zu entfernen.

[0129] Vorbereitende Koagulation der Blasenschleimhaut und der Gefässe, die durch die Schleimhaut um die Tumor-Basis treten, wird wie spezifisch empfohlen ausgeführt, mit anschliessender Dissektion der Blasenwand tief herunter in die externe Muskelschicht entlang des Umrisses, der durch das Koagulations-Verfahren gezogen wird, vorzugsweise nicht weiter als 1,5 cm von der Tumorbasis in Abhängigkeit von der Grösse des Fokus.

[0130] Die Präparation wird durch Anschalt-Impulse des Elektrochirurgie-Gerätes bei Nutzung des monopolaren Dissek- tion-Modus durchgeführt.

[0131] Dieses Verfahren verwendet die aktiven Standard-Resektions-Elektrodenschlinge (mit 0-45° Biegewinkel) und den Betrieb bei minimal möglichem Fokusabstand des optischen Resektoskops.

[0132] Dieses Verfahren ermöglicht die Verwendung von kontinuierlicher oder zyklischer Niederfluss-Blasen-Perfusion mit steriler leitfähiger Lösung und Spinalanästhesie anstelle einer Vollnarkose mit Muskelrelaxation.

[0133] Dieses Verfahren wird in der folgenden Reihenfolge seiner Schritte durchgeführt.

[0134] Die angebliche TURBT-Methode erfordert Verwendung eines optischen Resektoskops mit Videosystem, aktiver Standard-HF-Resektionsschlinge mit 0-45° Biegewinkel und Hochfrequenzstrom (elektrische Resektion).

[0135] Während des Resektions-Verfahrens müssen kontinuierlich oder zyklisch Blasenperfusionen mit steriler leitfähiger Lösung vorgesehen sein.

[0136] Um Blutungskontrolle zu sichern, kann Niederfluss-Perfusion verwendet werden.

[0137] Nach Untersuchung der Blase: Koagulation der Blasenschleimhaut und ihrer Gefässe um die sichtbare Tumor-Basis im Abstand von nicht weiter als 1,5 cm davon, abhängig von der Grösse des Fokus.

[0138] Beim nächsten Schritt werden die Schleimhaut, die Submukosa und die interne Muskelschicht in dem zuvor koagulierten Bereich präpariert.

[0139] Die präparierten Gewebe werden durch die Resektionsschlinge verschoben; leichte Spannung, die durch Letztere erzeugt wird, reicht, da Blasenwandschichten eher lose aneinander gebunden sind. Dies ist in Fig. 2 gezeigt.

[0140] Von diesem Schritt an wird der Chirurg aufpassen, um die Überfüllung der Blase mit der Operationslösung zu verhindern.

[0141] Währenddessen wird die Spitze der Resektoskop-Röhre in den Defekt vorgeschoben, der nun in der Blasenwand erscheint, und leichter Zug auf das präparierte Gewebe en bloc wird in Richtung der Resektion aufgebracht.

[0142] In diesem Stadium kann der Rand des Tumors oder der entzündliche Befall der Blasenwand deutlich gesehen werden, was die Wahl der Schicht für die weitere Behandlung sofort ermöglicht.

[0143] Die Schicht der Präparation hängt von der Tumorausdehnung und der Tiefe des Eindringens ab.

[0144] Leichtes Ziehen ist meistens ausreichend, um das Gewebe innerhalb der Arbeitsschicht zu trennen, ausser für Blutgefässe, die dem Tumor nahe kommen, und separate Muskelfasern, die zwischen den externen und internen Muskelschichten verwoben sind.

[0145] Diese Elemente werden Schritt-für-Schritt-koaguIiert und mit der Resektionsschlinge durch automatisch generierte Impulse präpariert, wenn auf die Pedale 8a oder 8b getreten wird.

[0146] Das Chirurgie-Gerät wird so eingestellt, dass es im monopolaren Dissektions-Modus eine Impulsdauer von 1 Sekunde nicht überschreitet.

[0147] Auf der einen Seite ermöglicht dies einfache Kontrolle von Blutungen im Verlauf der Operation, da die Hauptnähr-stoffgefässe des Tumors koaguliert und stromaufwärts ihrer Teilung in kleinere Zweige seziert werden. Auf der anderen Seite leidet der Patient, auch ohne arzneimittelinduzierte Muskelentspannung, nicht an einem klinisch signifikanten Obturatornerv-Syndrom und begleitenden Komplikationen.

[0148] Daneben schliesst das vorgeschlagene Kurzpuls-Einschalten des Resektions-Modus die signifikante Gleichrichtung eines Teils des hochfrequenten Wechselstroms aus, die andernfalls aufgrund des Lichtbogens auftritt, der zwischen der aktiven Elektrode und dem Gewebe in dem Prozess der Präparation entsteht, was wiederum die Bildung mehr oder weniger stark modulierter Strom-Komponenten minimiert, die in der Lage sind, ausgeprägte Reizungen solcher Reizungsanfälligen Gewebe wie Muskeln und Nerven zu verursachen.

[0149] Die klinische Bedeutung dieses Effektes besteht darin, dass gepulstes Einschalten des Hochfrequenz-Chirurgie-Geräts im Resektions-Modus im Verlauf der transurethralen Resektion des Harnblasen-Tumors mit der oben beschriebenen Technik in Gebrauch nur eine minimale Stimulation des Obturator-Nerves hervorrufen könnte, was sich in nur geringfügigen Zuckungen der ipsilateralen unteren Extremität manifestiert, aber Blasenwand-Perforation vollständig ausschliessen kann.

[0150] Durch diesen Effekt kann die Intervention in allen Fällen, unabhängig von Tumorgrösse oder -Standort unter Spinalanästhesie durchgeführt werden, was insbesondere bei älteren und schwachen Patienten wichtig ist.

[0151] Wenn der Chirurg tiefer unter die Tumorbasis kommt, wird er gleichzeitig die Schritt-für-Schritt-Gerinnung und Präparation der Schleim- und Submukosa auf beiden Seiten des Tumors entlang des zuvor beschriebenen Resektionsrandes durchführen, bis die entnommenen Gewebe vollständig en bloc getrennt von der Blasenwand sind.

[0152] Die ausgefeilte Technik macht es möglich, die Resektion unter kompletter visueller Kontrolle über den gesamten Vorgang durchzuführen.

[0153] Praktisch vollständige Abwesenheit von Gewebeblutungen im Verlauf der gesamten Operation, Sch ritt-f ü r-Sch ritt-Gewebedissektion nur am Rand des Kontaktes mit der Resektionsschlinge sowie Betrieb bei kleinem Fokusabstand (mit minimaler Loop-Erweiterung) tragen dazu bei.

[0154] Das neue chirurgische Verfahren, für welches die elektrochirurgische Vorrichtung vorgesehen ist, ist für eine Vielzahl von Patienten vorgesehen.

[0155] Dies wird beispielhaft unter Bezugnahme auf die folgenden Fälle dokumentiert. Dann werden nachfolgend Krankengeschichten die Machbarkeit der neuen Technik und die Erreichung der gesetzten Ziele veranschaulichen.

Fall 1 [0156] Patient Y, im Alter von 78, wurde aufgrund von Klagen über behinderten Harnfluss und gelegentliche Hämaturie mit Klumpen im Laufe der letzten 3 Monate in der Abteilung für Onkochirurgie III des Minsk Municipal Health Center for Clinical Oncology (MMHG-CO) eingeliefert.

[0157] Der Zustand des Patienten bei der Aufnahme war zufriedenstellend, er war bei vollem Bewusstsein, mit normaler Farbe der Haut, ohne Ödem oder Erweiterung der peripheren Lymphknoten.

[0158] Seine hämodynamischen Parameter waren im Normbereich, Blutdruck 130/80 mm/Hg. Keine tastbaren Massen konnten auf körperliche Untersuchung erkannt werden.

[0159] Der Patient hatte Mühe, sich zu entleeren, und Blut konnte mit blossem Auge in seinem Urin erkannt werden.

[0160] Die Untersuchung und Labortestergebnisse waren wie folgt: EKG: Sinusrhythmus, HR-76 bpm, die elektrische Herzachse war in Normalposition.

Thoraxröntgenuntersuchung: Residuale Post-Tuberkulose-Änderungen, Emphysem und Pneumosklerose. Bauch-Ultraschall Befunde: unauffällig, keine Metastasen gefunden.

Die Nieren: unauffällig.

Die Blase enthielt 200 ml Urin; eine hyperechogene Gewebemasse 55 x 47 mm Grösse wurde auf der linken Seite der Blasenwand erkannt.

Die Prostata war nicht vergrössert, 32 x 35 x 33 mm.

Renographische Radionuklid-Studie: sekretorische und Ausscheidungsfunktion der rechten Niere erheblich beeinträchtigt; deutlich beeinträchtigte sekretorische und Ausscheidungsfunktion der linken Niere (Parenchym-Typ der Kurve).

Blutbild: RBC - 3.36 x 10 <12>, HG - 99 g/l, Farbindex - 0,88, PLT - 305 x 10 <12>, WBC - 4.8 x 109, Eosinophilie phil Zellen - 1%, Stäbchen - 2%, segmentierte neutrophile Zellen - 69%, Lymphozyten - 19%, Monozyten - 9%, ESR - 36 mm/h.

Biochemische Blutuntersuchung: Gesamtprotein - 80,1 g/l, Harnstoff - 5,6 Qnol/I, Gesamt-Bilirubin -9,0 dmol/l, Glucose - 4.7 Πτηοΐ/Ι.

Urinanalyse: rötlich, schlammig, spezifisches Gewicht - 1010, alkalische Reaktion, Proteingehalt 1,05 g/l, RBC decken alle Sichtfelder.

[0161] Der Patient wurde für eine Operation angesetzt.

Unter Spinalanästhesie wurde das 24-CH-Resektoskop-Rohr leicht durch die Harnröhre geleitet. Unter visueller Kontrolle wurde das Resektoskop in die Blase eingeführt.

[0162] Die Blasenkapazität betrug 400 ml.

Die Untersuchung zeigte, dass die Prostata nicht vergrössert war.

[0163] Die Schleimhaut war von trabekulärem Aufbau mit fleckenhaften Entzündungsherden gebaut und durchgehend ausgeprägter vaskulärer Injektion.

Beide Harnleiter Öffnungen waren unauffällig.

[0164] Eine villöse feste Masse von 55 mm Durchmesser auf einer breiten Basis war auf der linken Seitenwand angeordnet, wobei sie über die hintere Wand der Blase trat.

[0165] Der Tumor blutete kontinuierlich.

Die Blasen-Kavität wurde gespült, um ungefähr 30 ml frische und alte Blutgerinnsel zu entfernen. Keine anderen pathologischen Veränderungen wurden enthüllt.

[0166] Die En-bloc-Resektion der verbliebenen lateralen und hinteren Blasenwand mit dem Tumor wurde mit elektrischer Präzisions-Wärmepräparation tief herunter zur externen Muskelschicht durchgeführt.

[0167] Kontrolle der Blutung war während der gesamten Operation sicher.

[0168] Die Blasenwand-Integrität wurde überprüft.

[0169] Die resezierten Gewebestücke wurden im Harnblasenraum für nachfolgende Evakuierung fragmentiert.

[0170] Die Blasen-Kavität wurde gespült, um die resezierten Gewebefragmente zu entfernen.

[0171] Biopsie des Resektionsrands und Prüfung auf Rest-Blutungen wurde durchgeführt. Harnröhren-Foley-Katheter CH 20 wurde in der Blase zwecks Urin-Ableitung platziert.

[0172] Auf bimanuelle Palpation fühlte die Blase sich weich an, ohne spürbare Massen. Die Prostata fühlte sich atrophisch an und von elastischer Konsistenz.

[0173] Makro-Präparation: 1. Tumor klein, villöse Struktur, 5,5 cm Durchmesser mit Basis und umgebender Schleimhaut, fragmentiert. 2. Resektionsrand-Probe.

Pathologie-Bericht # 2009 / 41.114 bis 214: papilläres Urothelkarzinom mit Invasion der subepithelialen Bindegewebe, pT1G2, Schnittrand negativ auf das Tumorwachstum.

[0174] Die postoperative Periode war ereignislos.

Der Katheter wurde am 2. Tag nach der Operation entfernt.

Normale Entleerung wiederhergestellt.

[0175] Hämo-Gramm: RBC - 4.18 x 10 <12>, HG - 123 g/l, Farbindex - 0,82, PLT-275X10 <12>, WBC - 8.4 x 109, Eosinophilen - 1%, Stäbchen -3%, segmentierte neutr. -72%, Lymphozyten - 11%, Monozyten -12%, ESR-41 mm/h.

[0176] Biochemische Blutuntersuchung: Gesamtprotein - 78,0 g/l, Harnstoff - 3,8 mol/l, Gesamtbilirubin - 9,8 dmol/l, Glucose-4,6 dmol/l.

[0177] Urinanalyse: hellgelb, leicht verschmutzt, spezifisches Gewicht - 1006, alkalische Reaktion, Protein Content-0,075 g/l, Plattenepithel, 1-2 pro Sichtfeld; WBC - 2-3 pro Sichtfeld; RBC -18.10 pro Sichtfeld.

[0178] Am 8. Tag nach der Operation wurde der Patient in zufriedenstellendem Zustand von einem Urologen der Ambulanz entlassen, wobei für die weitere Behandlung urotropische antimikrobielle Wirkstoffe zur oralen Einnahme für 10 Tage empfohlen wurden.

[0179] Kontrolluntersuchung nach 3 Monaten wurde empfohlen.

Bei der postoperativen Kontrolle nach 3 Monaten war der Zustand des Patienten zufriedenstellend. Urinzytologie-Test negativ für Tumorzellen.

Bauch-Ultraschall-Befunde: unauffällig, keine Metastasen gefunden.

Nieren-Ultraschallbild: unauffällig.

Die Blase enthielt 200 ml Urin und war rund mit ausgeprägt gleichmässigem Umriss.

Die Blasenwanddicke hat 0,4 cm nicht überschritten.

Es wurden keine Zusatzmassen gefunden.

Die Prostata war nicht vergrössert.

Fall 2 [0180] Patient K., im Alter von 53, wurde als Notfall im Department of Onkochirurgie III des Minsk Municipal Health Center for Clinical Oncology (MMHCCO) wegen Hämaturie mit Klumpen und behindertem Harnfluss eingeliefert.

Der Zustand des Patienten bei der Aufnahme war zufriedenstellend, er war bei vollem Bewusstsein, mit blasser Farbe der Haut, ohne Ödem oder Erweiterung der peripheren Lymphknoten. Seine hämodynamischen Parameter waren im Normbereich, Blutdruck 130/80 mm/Hg. Keine tastbaren Massen konnten bei körperlicher Untersuchung erkannt werden. Der Patient hatte Mühe, sich zu entleeren, und Blut konnte in seinem Urin mit blossem Auge verfolgt werden.

Die Untersuchung und Labortestergebnisse waren wie folgt: EKG: Sinusrhythmus, HR - 88 bpm. Thorax-Röntgenprüfung: unauffällig.

Bauch-Ultraschall-Befunde: unauffällig, keine Metastasen gefunden.

Die Nieren: unauffällig.

Die Blase enthielt 300 ml Urin: Eine hyperechogene Gewebemasse 58 x 48 x 42 mm gross auf einer breiten Basis wurde auf der linken Blasenwand festgestellt.

[0181] In dem Blasenhohlraum wurden hyperechogene Massen, die nicht an der Blasenwand befestigt waren (Blutgerinnsel), gesehen.

Vergrösserte Lymphknoten bis zu 14 mm Durchmesser wurden entlang der lliakalgefässe auf der linken Seite erfasst. Der linke Harnleiter war bis zu 0,8 mm im Durchmesser entlang seiner gesamten Länge aufgeweitet. Becken-Computertomographie: CT-Bild eines invasiven Tumors der linken Blasenwand, Metastase von iliakalen Lymphknoten auf der linken Seite, osteoblastische Metastasen in den Becken- und Kreuzbeinknochen.

Blutbild: RBC - 4.94 x 10 <12>, HG - 113 g/l, Farbindex - 0,80, PLT - 183 x 10 <12>, WBC - 5.3 x 109, Eosinophilen - 1%, Stäbchen - 3%, segmentierte neutr. - 67%, Lymphozyten - 23%, Monozyten - 7%, Blutsenkungsgeschwindigkeit -20 mm/h.

Biochemische Blutuntersuchung: Gesamtprotein - 81,3 g/l, Harnstoff-5,9 LTmol/l, Gesamt-Bilirubin - 14,8 dmol/l, Glucose - 5.2 Jmol/I.

Urinanalyse: braune Farbe, spezifisches Gewicht -1017, saure Reaktion, Proteingehalt - 0,45 g/l, Plattenepithel, 1-2 pro Sichtfeld; Leukozyten - 3-6 pro Sichtfeld; RBC - in grosser Menge.

[0182] Der Patient wurde für einen chirurgischen Notfall-Eingriff wegen der steigenden Makrohämaturie in einen OP gebracht.

[0183] Unter Spinalanästhesie wurde ein 24-CH-Resektoskop-Rohr leicht durch die Harnröhre eingeführt und das Re-sektoskop wurde unter Sichtkontrolle in die Blase eingeführt.

[0184] Die Blasenkapazität betrug 300 ml.

Untersuchung der Blase zeigte leicht vergrösserte Prostata, die Blasenhöhle enthielt bis zu 60 cm3 Menge an schwimmendem Blutgerinnsel, die entfernt wurden.

Die Schleimhaut war von trabekulärem Aufbau mit fleckartigen Entzündungsherden und ausgeprägt vaskulärer Injektion. Die rechte Ureteröffnung war unauffällig.

[0185] Eine kleinvillöse Masse von 55 mm Durchmesser auf einer breiten Basis, die die linke Ureter-Öffnung miteinbezog, war auf der linken Seitenwand angeordnet.

[0186] Der Tumor blutete kontinuierlich.

Zeichen der Tumorinvasion wurden entdeckt: mehrere erweiterte und gewundene Gefässe um die breite Tumor-Basis, letztere völlig unbeweglich.

[0187] Auf der vorderen Wand des Blasenhalses wurde eine weitere Tumorähnliche Struktur 0,6 cm im Durchmesser auf einer schmalen Basis detektiert.

Keine anderen pathologischen Veränderungen wurden enthüllt.

[0188] Die En-bloc-Resektion der linken seitlichen Blasenwand mit dem Tumor wurde unter elektrischer Präzisions-Wärmepräparation tief herunter in die paravesikale Fettschicht durchgeführt.

[0189] Dabei wurde der intramurale Teil des Harnleiters mobilisiert und 0,8 cm über dem visuellen Tumorrand geschnitten.

[0190] Ein Endo-weicher röntgendichter Doppel-Pigtail-Stent CH 7,5 von Cook Medical wurde in die linke Niere gelegt.

[0191] Blutungskontrolle war die gesamte Operation hindurch sicher.

Die Blasenwand-Integrität wurde überprüft.

Die resezierten Gewebestücke wurden in den Harnblasenraum für nachfolgende Evakuierung fragmentiert.

[0192] Der Tumor auf der Anterior-Seite wurde zuerst reseziert.

Die Blasen-Kavität wurde gespült, um die resezierten Gewebefragmente zu entfernen. Biopsie der Resektionsrand- und Rest-Blutungs-Prüfung wurde durchgeführt.

Harnröhren-Foley-Katheter CH 22 wurde in die Blase für Urin platziert.

Auf bimanuelle Palpation fühlte sich die Blase weich und beweglich an.

[0193] Die Prostata fühlte sich leicht vergrössert an und von elastischer Konsistenz.

[0194] 1. Makro-Präparation: [0195] Turner von klein-villöser Struktur, 5,5 cm Durchmesser, mit Basis und umgebender Schleimhaut, fragmentiert.

[0196] 2. Resektionsrand-Probe.

[0197] Pathologie-Bericht: Übergangszellkarzinom mit Überfall auf die Muskelschicht, pT2bG2 enthält Schnittrand-, Fett-und Muskelgewebe negativ auf Tumorwachstum.

Die postoperative Phase war ereignislos.

Der Katheter wurde am 3. Tag nach der Operation entfernt.

Die Normale Entleerung war wiederhergestellt.

Das Blutbild lag innerhalb der normalen Grenzen; Urinanalyse: hellgelb, leicht verschmutzt, spezifisches Gewicht - 1020, saure Reaktion, Proteingehalt - 0,12 g/l, Plattenepithel: 1-2 pro Sichtfeld; WBC: 2-4 pro Sichtfeld; RBC: 20-40 pro Sichtfeld.

Am 10. Tag nach der Operation wurde der Patient in zufriedenstellendem Zustand entlassen, wobei sein weiteres Behandlungsprotokoll Chemotherapie einschloss.

Der Patient wurde zu einem erneuten Krankenhausaufenthalt 6 Monate nach der Operation vorgesehen.

[0198] Es wurden keine Beschwerden präsentiert.

[0199] Der Zustand des Patienten bei stationärer Aufnahme war zufriedenstellend, er war bei vollem Bewusstsein, mit blassrosa Farbe der Haut, ohne Ödem oder Erweiterung der peripheren Lymphknoten.

[0200] Seine hämodynamischen Parameter waren im Normbereich, Blutdruck 130/80 mm/Hg. Es konnten keine tastbaren Massen bei körperlicher Untersuchung erkannt werden.

[0201] Der Patient hatte keine Probleme, sich zu entleeren, und sein Urin war klar.

[0202] Die Untersuchung und Labortestergebnisse waren wie folgt: EKG: Sinus bradicar- dia, HR - 65 bpm.

Bezüglich Schleimhaut wurde insgesamt normale Struktur festgestellt mit fleckigen Entzündungsherden.

[0203] Die Post-Resektions-Narbe hatte 2.8 x 2.5 mm Grösse, wobei Brennpunkte der losen Schleimhaut durch bullöses Ödem umgeben, links der Blasenwand angrenzend an dem Blasenhals, zu sehen waren.

[0204] Die linke Harnleiter-Öffnung war patulous, tumorfrei und enthält den Stent.

[0205] Es ergaben sich keine anderen pathologischen Formationen in der Blase.

Biopsie der Post-Resektions-Narbe auf der linken Blasenwand wurde durchgeführt.

[0206] Die Rest-Blutung wurde überprüft.

Der Stent wurde mit einer Pinzette entfernt und ein CH-18-Harnröhrenkatheter in die Harnröhre eingeführt. Makro-Zubereitung: Kleine Blasenwand-Fragmente wurden aus der Post-Resektions-Narbe auf der linken Blasenwand entnommen.

[0207] Pathologie-Bericht: Fragmente von Fasermuskelgewebe mit leichten Entzündungen und Residuen der Übergangsepithelauskleidung.

[0208] Die postoperative Phase war ereignislos.

Der Katheter wurde am 1. Tag nach der Operation entfernt.

Normale Entleerung war wieder hergestellt.

Fazit: Der Zustand des Patienten ist zufriedenstellend.

[0209] Im ersten Fall wurde die Blase erhalten und der Patient entleert auf natürliche Weise.

[0210] Im zweiten Fall hat vollständige Entfernung des Tumors ermöglicht, Makrohämaturien zu kontrollieren und die linke Niere zu deblockieren, was wiederum Voraussetzungen für vollumfängliche Chemotherapie mit positivem Effekt geschaffen hat.

[0211] Das unmittelbare onkologische Ergebnis war gut.

Claims (10)

1. [0212] Was als neu und erfinderisch in Bezug auf die Methode der chirurgischen Praxis in den Ländern angesehen wird, wo zutreffend, wovon aber nicht zu erwarten ist, zum Zeitpunkt der Einreichung Gegenstand einer Recherche der PCT-Anmeldung zu werden, ist: [0213] A. TURBT-Technik für die Exploration der Blase und radikale En-bloc-Entfernung eines Tumors unter Verwendung der aktiven Resektions-Elektrodenschlinge eines optischen Resektoskops, wobei die Blasenwandschichten unterhalb der Tumorbasis innerhalb des intakten Gewebebereiches unter Verwendung von Schritt-für-Schritt-Koagulation und -Dissektion der Tumornährstoff-gefässe und der Zwischengewebefasern durch pulsartiges Einschalten der elektrochirurgischen Vorrichtung im Gebrauch im monopolaren Dissektionsmodus vorbereitet wird, [0214] B. Die TURBT-Technik nach A, worin, nachdem das elektrochirurgische Gerät angewendet wurde, die vorbereiteten Gewebe durch kurze Bewegungen einer vorzugsweise kalten oder inaktiven Resektionsschlinge weg geschoben werden, während die Spitze des Resektoskop-Rohrs sie unterstützt. [0215] C. Die TURBT-Technik wie in A oder B beschrieben, worin die Dauer jedes Einschalt-Impulses des elektrochirurgischen Gerätes in Gebrauch, und zwar im monopolaren Dissektions-Modus betrieben, 1 Sekunde nicht überschreitet. [0216] D. Die TURBT-Technik wie in einem von A-C beschrieben, wobei vorläufige Koagulation der Blasenschleimhaut und/oder der Gefässe, die durch die Schleimhaut um die sichtbare Tumorbasis führen, mit nachfolgender Trennung von der Blasenwand tief zu der äusseren Muskelschicht entlang der Aussenlinie durch den Gerinnungsprozess durchgeführt wird, wobei die Präparation mittels Impuls-Kurven auf dem Chirurgie-Gerät, das im monopolaren Dissektionsmodus benutzt wird, durchgeführt wird. [0217] E. Die TURBT-Technik nach einem von A-D, worin vorläufige Koagulation der Blasenschleimhaut und Präparation der Harnblasenwand und der Gefässe darin nicht weiter als 1,5 cm von der Tumorbasis abhängig von der Grösse des Fokus ausgeführt werden. [0218] F. Die TURBT-Technik nach einem von A-E, wobei eine aktive Standard-Resektions-Elektrodenschlinge mit 0-45° Biegewinkel verwendet wird. [0219] G. Die TURBT-Technik nach einem von A-F, durchgeführt bei minimal möglichem Fokusabstand des optischen Resektoskops. [0220] H. TURBT-Technik nach einem von A-G, wobei eine kontinuierliche oder zyklische Niederfluss-Blasenperfusion mit steriler leitender Lösung im Verlauf der Operation ohne Überfüllung der Blase über ihr physiologisches Volumen durchgeführt wird. [0221] I. Die TURBT-Technik nach einem von A-H, wobei die radikale En-bloc-Entfernung des Tumors unabhängig von der Grösse des Tumors, der Lage und der Tiefe der Blasenwand-Invasion erfolgt. [0222] J. Die TURBT-Technik nach einem von A-l, worin Operation unter Spinalanästhesie unabhängig von der Tumorgrösse, der Lage und der Tiefe der Blasenwand-Invasion durchgeführt wird, so dass Risiken eines klinisch signifikanten Obturatornerv-Syndroms minimiert und Vollnarkose mit Muskelrelaxation nicht erforderlich ist. [0223] K. Die TURBT-Technik nach einem von A-J, wobei, nachdem der En-bloc-Resektat-Klumpen vollständig von der Blasenwand getrennt ist, ein drehbarer Gewebe-Morzellator zum Evakuieren des resezierten En-bloc-Gewebeklumpens von mehr als 5 cm Durchmesser verwendet wird und wobei Tumorfragmente über das optische Resektoskop-Rohr entfernt werden. Patentansprüche 1' Elektrochirurgische Vorrichtung mit einer HF-Leistungsquelle, die dazu ausgebildet ist, in einem Dissektionsmodus HF-Spannung für die Elektrochirurgie an einer Elektroden-Schlinge bereitzustellen, und einer Schaltungsanordnung, um das Anlegen der HF-Spannung an der Elektroden-Schlinge während einer elektrochirurgischen Operation eines Patienten zu kontrollieren, dadurch gekennzeichnet, dass die Schaltungsanordnung dazu angepasst ist, die HF-Spannung in dem Dissektionsmodus an die Elektroden-Schlinge automatisch in Form von Impulsen einer definierten Dauer anzulegen.
2. 2. Vorrichtung nach Anspruch 1, wobei die Schaltungsanordnung so ausgebildet ist, dass die Impulse im Dissektionsmodus Impulsdauern zwischen 0,1 und 2 Sekunden besitzen.
3. 3. Vorrichtung nach Ansprach 2, umfassend ein Mittel zum Auswahlen der Dauer der automatisch erzeugten Impulse in dem Dissektionsmodus, wobei das Mittel so gebildet ist, dass es eine Wahl der Impulsdauern zwischen 0,1 und 2 Sekunden zulässt, und/oder eine Wahl der Impulsdauern zwischen 0,1 und 1 Sekunde.
4. 4. Vorrichtung nach Anspruch 3, die dazu ausgebildet ist, die HF-Spannung mit einer Hochfrequenz zwischen 300 und 450 kHz im Dissektionsmodus an die Elektroden-Schlinge anzulegen.
5. 5. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 4, die dazu ausgebildet ist, eine maximale Ausgangsleistung für die Dissektion von 300 Watt anzulegen.
6. 6. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 5, die dazu ausgebildet ist, im Dissektionsmodus eine unmodulierte Sinusspannung an die Elektrodenschlinge anzulegen.
7. 7. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 6, die dazu ausgebildet ist, im Dissektionsmodus eine maximale HF-Spannung unter 600 V anzulegen, vorzugsweise gleich oder kleiner als 570 V.
8. 8. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 7, die ferner so ausgebildet ist, dass für die Koagulation von Blutgefässen eine HF-Spannung mit einer Nennfrequenz von > 500 kHz, vorzugsweise 800-1500 kHz, und bei einer HF-Leistung von weniger als 200 Watt angelegt werden kann.
9. 9. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 8 mit einer Elektroden-Schlinge mit 0-45° Biegewinkel für die aktive Resektion.
10. 10. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 9, umfassend ein optisches Resektoskop, um eine Sichtkontrolle des Operationssitus, vorzugsweise im minimal möglichen Fokusabstand des Resektoskops, zu ermöglichen,