CH615819A5

CH615819A5 -

Info

Publication number: CH615819A5
Application number: CH960377A
Authority: CH
Inventors: Harold A Wilkinson
Original assignee: Harold A Wilkinson
Priority date: 1976-08-06
Filing date: 1977-08-04
Publication date: 1980-02-29
Also published as: NL182197C; GB1547064A; JPS5334386A; JPS6232935B2; SE7708865L; FR2360289B1; DE2728430A1; US4114603A; FR2360289A1; DE2728430C2; NL182197B; CA1068514A; NL7707470A; SE429297B

Description

L'invention concerne les cathéters de contrôle en continu de la pression du liquide céphalo-rachidien d'un patient.

Il existe plusieurs types de dispositifs couramment utilisés pour le contrôle de la pression intracrânienne du liquide céphalo-rachidien de patients présentant des symptômes de lésions du cerveau. Le contrôle de la pression du liquide céphalo-rachidien est indiqué lorsque le chirurgien soupçonne la présence d'un œdème cérébral, d'une obstruction empêchant l'écoulement normal du liquide céphalo-rachidien, de caillots de sang, de tumeurs et d'autres causes entraînant une augmentation de la pression du liquide céphalo-rachidien dans la tête d'un patient. Dans de nombreux cas, il est apparu que la mesure de la pression intracrânienne du liquide céphalo-rachidien ainsi que des variations de cette pression peuvent être extrêmement utiles pour le diagnostic et que ces mesures constituent une information valable lorsqu'elles sont effectuées avant ou après une craniotomie.

Un type de dispositif de contrôle de pression couramment utilisé comprend une vessie d'indication de pression, remplie d'un fluide, placée à l'intérieur du crâne et reliée par un conduit à un instrument de mesure de pression. Des exemples de ce type de dispositif sont décrits dans la revue «Journal of Neurosurgery», volume 39 (décembre 1973), page 784, et dans le brevet des Etats-Unis d'Amérique N° 3877137. Des transducteurs électroniques miniaturisés, pouvant être implantés dans le cerveau et 5 connectés à des circuits extérieurs, ainsi que des dispositifs de télémesure ne nécessitant aucune liaison directe avec l'extérieur du crâne, ont également été essayés. Ces derniers types de dispositifs, qui ne comportent aucune liaison à fluide, ont l'avantage de présenter un risque réduit d'infection, mais également l'incon-io vénient d'une possibilité de dérive électronique qui entraîne une instabilité et un manque de sûreté des mesures produites. De plus, l'utilisation de dispositifs de télémesure implique généralement deux interventions dans la tête, une pour la mise en place et l'autre pour l'enlèvement du dispositif.

15 Un problème important posé par tous ces dispositifs est le risque d'infection. Lorsqu'une incision est réalisée dans le cuir chevelu d'un patient, il existe un risque d'infection par staphylocoques ou autres à l'emplacement de l'incision. Par conséquent, un canal court et direct, maintenu à travers le cuir chevelu et le 20 crâne pendant la durée du contrôle, constitue un passage permettant à l'infection d'atteindre l'espace sous-dural. Un risque plus grave est le passage de l'infection à travers l'arachnoïde qui entoure le cerveau, car l'infection risque alors d'atteindre le cerveau lui-même.

25 Un problème important posé par tous ces dispositifs est le risque d'infection. Lorsqu'une incision est réalisée dans le cuir chevelu d'un patient, il existe un risque d'infection par staphylocoques ou autres à l'emplacement de l'incision. Par conséquent, un canal court et direct, maintenu à travers le cuir chevelu et le 30 crâne pendant la durée du contrôle, constitue un passage permettant à l'infection d'atteindre l'espace sous-dural. Un risque plus grave est le passage de l'infection à travers l'arachnoïde qui entoure le cerveau, car l'infection risque alors d'atteindre le cerveau lui-même.

35 La revue «Journal of Neurosurgery», volume 39 (septembre 1973), page 416, dans un article de John K. Vries et collaborateurs, décrit un autre type de dispositif de contrôle comportant un élément sous-arachnoïdien destiné à mesurer les pressions intra-crâniennes. Ce dispositif comprend un tube métallique conçu 40 pour établir une communication entre l'espace sous-arachnoïdien et l'extérieur du cuir chevelu. L'extrémité proximale de l'élément sous-arachnoïdien comprend un raccord classique du type Luer et une bague hexagonale. L'extrémité distale est ouverte et présente un filetage proche de l'ouverture. Pour la mise en place du 45 dispositif, une incision est réalisée dans le cuir chevelu et un trou de 6 mm de diamètre est percé dans le crâne. Avant l'insertion de l'élément sous-arachnoïdien, la dure-mère exposée est découpée à l'aide d'un couteau et enlevée à l'aide d'une curette à petit angle. Cette manœuvre provoque en général également une ouverture de so l'arachnoïde et permet généralement de voir une petite quantité du liquide céphalo-rachidien. L'élément sous-arachnoïdien est ensuite introduit dans le trou, de manière que son ouverture distale communique directement avec le liquide céphalo-rachidien du patient. Dans certains cas, l'arachnoïde peut fermer l'extré-55 mité ouverte de l'élément creux.

En cours d'utilisation, l'extrémité proximale de l'élément sous-arachnoïdien est reliée à un ensemble comportant un robinet d'arrêt par l'intermédiaire d'un tube prolongateur rempli d'une solution saline. L'ensemble à robinet d'arrêt comprend un trans-60 ducteur de pression, une seringue de 20 cm3 remplie de solution saline, et un manomètre à eau, ouvert à l'atmosphère par l'intermédiaire d'un filtre bactériologique. Le signal de sortie du transducteur est affiché sur l'écran d'un oscilloscope et enregistré sur une bande de papier. Le dispositif est étalonné par équilibrage 65 du zéro du transducteur en fonction de manomètre à eau après réglage de la hauteur de ce manomètre au niveau de l'extrémité de l'élément introduit dans l'espace sous-arachnoïdien. Le transducteur est ensuite ouvert sur l'espace sous-arachnoïdien par Tinter-

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médiaire du tube prolongateur rempli de solution saline, et une pression intracrânienne étalonnée est enregistrée.

Bien que la simplicité de ce dispositif le rende intéressant, son emploi entraîne néanmoins un risque réel d'infection, car une communication directe est établie entre l'espace sous-dural ou sous-arachnoïdien du patient et l'extérieur du cuir chevelu.

Après l'enlèvement de l'élément sous-arachnoïdien, la peau ouverte est suturée, mais toute infection pouvant se développer dans la plaie pendant le contrôle ou après ce dernier n'a qu'une faible distance à parcourir pour atteindre l'intérieur du crâne.

L'invention concerne un cathéter de contrôle de la pression intracrânienne, utilisant l'arachnoïde comme membrane de détection de la pression du liquide céphalo-rachidien. Le cathéter selon l'invention comprend un tronçon distal allongé, flexible, à peu près plat et en forme de ruban, présentant des surfaces avant et arrière et une section droite sensiblement constante. Un évidement est réalisé à proximité de l'extrémité distale de la surface avant du tronçon plat. Le cathéter présente également un canal longitudinal permettant d'établir une liaison à fluide entre l'évidement et un instrument de mesure de la pression.

Pour la mise en place de cathéter, une première incision est réalisée dans le cuir chevelu et un trou est percé dans le crâne et la dure-mère, mais non dans l'arachnoïde. Une seconde incision est ensuite réalisée dans le cuir chevelu, à une certaine distance de la première incision, et un passage sous-cutané est formé entre ces deux incisions. Le cathéter est alors introduit dans la seconde incision, puis dans le passage sous-cutané et dans le trou du crâne, avant de pénétrer dans l'espace sous-dural, c'est-à-dire entre l'arachnoïde et la dure-mère, l'évidement du cathéter étant fermé par l'arachnoïde. Le côté arrière du cathéter est soutenu par le crâne du patient. L'incision réalisée au-dessus du trou traversant le crâne est ensuite fermée, et l'extrémité proximale du cathéter est reliée à un instrument convenable de mesure de pression.

Lorsque le canal du cathéter et l'évidement sont remplis de liquide, une communication est établie entre la partie de l'arachnoïde fermant l'évidement de détection et l'instrument de mesure de pression. Des variations de la pression du liquide céphalo-rachidien, même dues aux battements cardiaques et à la respiration normale, peuvent ainsi être aisément détectées. A la fin de l'opération de contrôle de pression, le cathéter est retiré par traction sur un tronçon de ce cathéter situé à l'extérieur du cuir chevelu. La section droite du tronçon distal étant essentiellement constante, le retrait du cathéter peut s'effectuer relativement aisément.

L'invention concerne donc un cathéter de contrôle de pression qui réduit sensiblement le risque d'infection, car il ne nécessite pas que l'arachnoïde soit traversée. De plus, le cathéter selon l'invention est conçu de manière que l'incision d'entrée, réalisée dans le cuir chevelu, soit espacée, sur la surface du crâne, du trou d'entrée traversant le crâne. Par conséquent, l'utilisation d'un cathéter selon l'invention ne nécessite pas le maintien d'un court passage en un seul emplacement à travers le cuir chevelu et le crâne.

L'invention concerne donc un cathéter simple et peu coûteux, pouvant mesurer une pression statique, sensible à de faibles variations de pression et utilisant l'arachnoïde comme membrane sensible à la pression.

L'invention sera décrite plus en détail en regard du dessin annexé, à titre d'exemple nullement limitatif, et sur lequel:

la fig. 1 est une vue en perspective, avec arrachement partiel, d'un cathéter selon l'invention, et la fig. 2 est une coupe transversale partielle du crâne d'un patient dans lequel un cathéter selon l'invention est mis en place.

Les mêmes références numériques désignent les mêmes éléments sur les deux figures.

Les figures représentent un cathéter selon l'invention qui comprend un tronçon distal 10 à peu près plat ou en forme de ruban, relié à une certaine longueur de tube 12 terminé, à l'extrémité proximale du cathéter, par un raccord 11 du type Luer. Le tronçon distal 10 est avantageusement réalisé dans une matière souple pouvant être aisément stérilisée, par exemple du caoutchouc siliconé de qualité médicale tel que celui commercialisé sous la marque Silastic. Au moins certaines parties du cathéter sont avantageusement radio-opaques afin de permettre leur localisation par rayons X. Le tronçon distal 10 présente des surfaces avant 14 et arrière 16, ainsi qu'un évidement 18 en forme de coupelle, réalisé dans la surface avant 14, à proximité de l'extrémité distale du cathéter. La surface avant plate 14 présente une zone 19 d'étanchéité entourant l'évidement 18. Un canal 20 traverse le tronçon distal 10 et établit une communication entre l'évidement 18 et l'intérieur du tube 12.

Un robinet d'arrêt 22 à trois voies est relié au raccord 11 et peut être réglé de manière à établir une communication avec un instrument 24 de mesure de pression, c'est-à-dire un transducteur physiologique normalisé, ou bien un injecteur 26 qui peut comporter un raccord 27 du type Luer relié à une seringue 28. L'instrument 24 de mesure de pression est avantageusement relié à un dispositif 30 d'enregistrement et d'affichage de la pression, par exemple un instrument commercialisé sous la marque Datascope 850.

Comme représenté sur la fig. 1, le tronçon distal 10 du cathéter présente une section droite sensiblement uniforme, sauf en ce qui concerne la partie présentant l'évidement 18. Comme décrit plus en détail ci-après, cette caractéristique facilite le retrait du cathéter à la fin de l'opération de contrôle. La forme en ruban, par exemple une section droite rectangulaire, est préférée, car elle stabilise l'orientation du cathéter, c'est-à-dire qu'elle limite l'inclinaison de l'extrémité distale de ce cathéter, une telle inclinaison pouvant affecter le joint formé entre la zone 19 d'étanchéité et l'arachnoïde 40 du patient.

A cet égard, la largeur de la surface arrière 16, mesurée en arrière de l'évidement 18, et du tronçon distal 10 est avantageusement d'environ 8 mm.

L'épaisseur du tronçon distal 10 est avantageusement comprise entre environ 2 et 4 mm. Cette dimension est importante, car le fonctionnement convenable du cathéter dépend du contact étanche obtenu entre la surface 19 d'étanchéité et l'arachnoïde du patient, le côté arrière du cathéter étant maintenu par le crâne 38 du patient par l'intermédiaire de la dure-mère 39.

Le tronçon distal doit être suffisamment long pour passer dans un canal sous-cutané relativement long et pour faire saillie à l'extérieur du crâne. La longueur de ce tronçon distal est généralement comprise entre 15 et 30 cm et de préférence entre 15 et 20 cm.

Il est possible de réaliser un cathéter à usage pédiatrique par une diminution appropriée des dimensions indiquées ci-dessus. Ces dimensions dépendent de la taille du patient sur lequel le cathéter doit être utilisé. La diminution nécessaire des dimensions s'effectue suivant une technique classique et connue.

Pour la mise en place du cathéter, deux incisions, espacées avantageusement d'environ 8 à 12 cm, sont réalisées dans le cuir chevelu 35 du patient. Un trou 32 est ensuite percé dans le crâne 38, en alignement avec l'une des incisions, et la dure-mère 39 est traversée, mais non l'arachnoïde 40. Un passage sous-cutané 36 est ensuite formé entre l'incision 34 d'entrée du cathéter et l'incision (non représentée) proche du trou 32.

Le robinet 22 étant ouvert vers le raccord 27, le cathéter est rempli d'une solution lactée stérilisée de Ringer, contenant 100000 unités de bacitracine par litre, et l'extrémité distale du cathéter est introduite dans l'incision 34 et, par le passage 36, jusqu'à l'emplacement du trou 32. Le canal 20 du cathéter est ensuite rincé abondamment avec la solution de Ringer, de manière à éliminer de ce canal et de l'évidement 18 toutes substances pouvant s'y être introduites lors de l'avance du cathéter dans le passage 36. Il est également possible de vérifier visuellement l'évi-

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dement afin de s'assurer qu'il est propre. L'évidement 18 est ensuite totalement rempli de solution lactée de Ringer et le robinet 22 est fermé de manière à empêcher toute fuite du liquide du canal du cathéter.

L'extrémité distale du cathéter est ensuite introduite par le trou 32 du crâne et à travers la dure-mère 39 dans l'espace sous-dural, la surface 19 d'étanchéité étant en contact avec l'arachnoïde 40. Puis l'incision réalisée dans le cuir chevelu, directement au-dessus du trou 32, est fermée, et le cathéter est fixé au cuir chevelu par des points de suture. Simultanément, une suture peut être placée sur l'incision 34, sans être ligaturée, cette suture devant être utilisée par la suite après l'enlèvement du cathéter. Un onguent antibiotique comportant une base non aqueuse est appliqué abondamment sur la zone de sortie du cathéter afin de prévenir l'infection.

Le robinet 22 d'arrêt et les conduits aboutissant à l'instrument 24 de mesure de pression sont ensuite totalement remplis de solution lactée de Ringer, et la seringue 28, de 1 à 3 ml, et l'instrument 24 de mesure de pression sont branchés. Le robinet est ensuite ouvert afin de permettre une communication entre l'instrument 24 et l'évidement 18.

L'instrument de mesure de pression doit être placé à la même hauteur que le ventricule cérébral du patient et, si ce dernier doit s'asseoir ou se tenir debout, le transducteur 24 doit être maintenu au niveau de ses ventricules cérébraux, ou bien le robinet doit être fermé vers la seringue afin d'empêcher l'aspiration du liquide dans l'espace sous-dural. Le cathéter est alors prêt à une mesure de la pression du liquide céphalo-rachidien et toutes les variations de cette pression sont détectées par l'instrument 24 de mesure et enregistrées par le dispositif 30.

Pendant le contrôle, l'arachnoïde assume la fonction de diaphragme sensible à la pression, la pression constante et stable du liquide céphalo-rachidien ainsi que ses variations de pression, qui agissent sur l'arachnoïde, étant transmises par la liaison à 5 fluide à l'instrument 24 de mesure de pression. Les ondes de pression transmises par la liaison peuvent être dues à des variations normales de la pression du liquide céphalo-rachidien sous l'effet des battements cardiaques et de la respiration, ainsi qu'à des symptômes anormaux indiquant une lésion du cerveau, io Toutes les 2 h, le robinet 20 d'arrêt doit être ouvert afin de faire communiquer la seringue 28 avec le cathéter pour que, pendant une période de 5 s, une quantité maximale de 0,25 ml de liquide puisse être injectée dans l'espace sous-dural du patient. Au cours de cette injection, le joint formé entre la surface 19 et 15 l'arachnoïde 40 est momentanément ouvert et une petite quantité de liquide pénètre dans l'espace sous-dural. A la fin de l'injection et avant que la pression exercée par la seringue soit relâchée, le robinet doit être ramené à sa position initiale. Ce procédé assure le maintien du remplissage optimal de l'évidement 18 en liquide 20 et, par conséquent, le maintient de la liaison à fluide entre l'arachnoïde et l'instrument 24 de mesure de pression.

A la fin du contrôle, les sutures de retenue reliant le cathéter au cuir chevelu sont enlevées et le cathéter lui-même est enlevé par un retrait lent et soigneux dans le passage sous-cutané 36, 25 le tronçon du cathéter situé à l'extérieur du cuir chevelu étant soumis à cette effet à une certaine traction. Dès que le cathéter est retiré, son évidement et l'incision 34 sont nettoyés à l'aide d'un tampon ensuite utilisé pour une culture. Les sutures non ligaturées, placées précédemment sur l'incision de sortie, peuvent 30 alors être ligaturées.

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1 feuille dessins

Claims

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REVENDICATIONS

1. Cathéter de contrôle de la pression intracrânienne, caractérisé en ce qu'il comporte un tronçon distal, flexible, à peu près plat, en forme de ruban et présentant des surfaces avant et arrière, un évidement étant réalisé dans la surface avant de ce tronçon distal, à proximité de l'extrémité libre, de manière que, lorsque cette dernière est introduite dans un trou réalisé dans le crâne d'un patient et placée entre la dure-mère et l'arachnoïde afin que la face arrière du cathéter soit supportée par le crâne et la dure-mère, l'arachnoïde ferme l'évidement de la surface avant, le cathéter présentant un canal longitudinal qui réalise une communication à fluide entre ledit évidement et un instrument de mesure de pression.
2. Cathéter selon la revendication 1, caractérisé en ce que le tronçon en forme de ruban présente un profil en section droite à peu près constant, sauf à l'emplacement de l'évidement, sa longueur étant suffisante pour permettre au cathéter de passer dans une incision réalisée dans le cuir chevelu du patient, en un point sensiblement espacé, à la surface du crâne, de ladite ouverture réalisée dans ce dernier.
3. Cathéter selon l'une des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce qu'il comporte un élément destiné à introduire un liquide dans le canal.
4. Cathéter selon la revendication 2, caractérisé en ce que le tronçon en forme de ruban présente une épaisseur de 2 à 4 mm et une longueur de 15 à 30 cm.
5. Cathéter selon l'une des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que l'évidement est ouvert en forme de coupelle dans la surface avant et en ce qu'une zone d'étanchéité présentée par ladite surface avant entoure l'évidement, la zone d'étanchéité de la surface avant du cathéter étant en contact avec l'arachnoïde du patient, cette arachnoïde assumant la fonction de membrane de détection de pression.
6. Cathéter selon la revendication 5, caractérisé en ce que l'épaisseur du tronçon distal est comprise entre 2 et 4 mm et en ce que la surface arrière a une largeur d'environ 8 mm.
7. Cathéter selon la revendication 5, caractérisé en ce que le tronçon distal est allongé et présente un profil en section droite sensiblement uniforme, sauf à l'emplacement de l'évidement, de manière que le cathéter puisse être mis en place par insertion dans un passage sous-cutané, et qu'il puisse être enlevé par traction longitudinale vers l'arrière dans le même passage.