CA3218906A1

CA3218906A1 - Dispositif stereotaxique et procede de realisation d'un dispositif stereotaxique

Info

Publication number: CA3218906A1
Application number: CA3218906A
Authority: CA
Inventors: Steeve CHANTREL
Original assignee: Individual
Current assignee: Individual
Priority date: 2021-07-10
Filing date: 2022-07-07
Publication date: 2023-01-19
Also published as: EP4370058A1; FR3124939A1; CN117715603A; WO2023285285A1

Abstract

L'invention concerne un dispositif stéréotaxique (10e), pour intervention au niveau de la tête d'un patient (P), comportant : - au moins un guide d'intervention (71) configuré pour guider, lors de l'intervention, un instrument chirurgical jusqu'à une zone d'intervention; - au moins une structure de positionnement (5e) relativement au crâne du patient (P) dudit au moins un guide d'intervention (71); et - un support dentaire (3d) configuré pour ancrer la structure de positionnement sur des maxillaires supérieures du patient (P); ladite au moins une structure de positionnement (5e) étant fixée d'une part au support dentaire (3d) et d'autre part à l'au moins un guide d'intervention (71).

Description

Dispositif stéréotaxique et procédé de réalisation d'un dispositif stéréotaxique DOMAINE DE L'INVENTION
La présente invention se rapporte à un dispositif stéréotaxique pour la chirurgie au niveau de la tête d'un patient, humain ou animal, ainsi qu'au procédé de réalisation du dispositif stéréotaxique. La chirurgie au niveau de la tête d'un patient vise notamment les interventions intracrâniennes, oculaires, de l'oreille interne et des sinus.
La stéréotaxie est l'ensemble des méthodes permettant un repérage tridimensionnel par rapport à
l'anatomie d'un patient. Plus clairement, un dispositif stéréotaxique permet de faire correspondre un repère extérieur et une ou plusieurs zones à traiter ou à préserver à
l'intérieur du corps du patient.
Généralement, ces zones n'apparaissent que lorsqu'une imagerie médicale est effectuée.
L'invention vise plus particulièrement à obtenir un guide pour des outils chirurgicaux avec un repère présentant une résolution et une précision inférieure au millimètre.
Ainsi, l'invention trouve des applications thérapeutiques ou chirurgicales. La chirurgie à stéréotaxie est par exemple utilisée pour le traitement de tumeurs intracrâniennes, la pose d'électrodes pour la maladie de Parkinson, la prévention et le traitement d'accidents vasculaires cérébraux par dissolution de caillots ou traitement d'anévrismes et la pose d'implants cochléaires.
Les applications thérapeutiques concernent l'injection localisée de produits thérapeutiques, tels que des produits de chimiothérapie. Pour l'utilisation sur les animaux, la stéréotaxie a en outre une application pour l'expérimentation sur animaux, notamment lors de l'injection ciblée de médicaments.
ETAT ANTERIEUR DE LA TECHNIQUE
Dans les expérimentations animales, des rats sont classiquement utilisés par les laboratoires afin de tester des médicaments. Ces médicaments sont injectés par voie intracrânienne dans une zone cible du cerveau des rats. Avec la précision actuelle, environ les deux-tiers des injections sont réalisées à

2 côté de la zone cible. Ce sont alors autant d'échantillons qui doivent être écartés après vérification post-nnortem par dissection.
De manière générale, pour intervenir au niveau cérébral ou plus généralement de la tête d'un patient, humain ou animal, une grande précision est requise afin d'éviter autant que possible les dommages pouvant survenir au niveau du cerveau et autres structures anatomiques (yeux, oreille interne, voies respiratoires, etc.) du patient.
Les dispositifs stéréotaxiques sont alors utilisés pour guider les interventions physiques ou radiologiques.
Dans le cas d'une intervention physique, les dispositifs stéréotaxiques sont utilisés pour guider les déplacements d'instruments chirurgicaux tels que des forêts, des aiguilles de biopsie, des électrodes, des dispositifs de cautérisation...
Pour ce faire, ces dispositifs stéréotaxiques intègrent un guide d'intervention destiné à guider et éventuellement à maintenir les instruments chirurgicaux.
Le dispositif stéréotaxique le plus utilisé pour les interventions physiques est le cadre stéréotaxique. Tel qu'illustré sur la figure 1, ce cadre 100 est vissé sur la boite crânienne C
du patient et il sert de repère et de guidage pour les instruments chirurgicaux 105.
Plus précisément, la figure 1 illustre de manière simplifiée un exemple de chirurgie stéréotaxique. Dans cet exemple, une zone d'intervention cible est une tumeur située au niveau du point P1. A partir d'une première imagerie médicale, le chirurgien détermine la position de la zone d'intervention, c'est-à-dire les coordonnées (xl , yl , zl) de la tumeur sur le référentiel de l'imagerie médicale, et il détermine ensuite l'axe d'intervention rectiligne optimal A. Cet axe d'intervention A passe par le point P1 et un point P2 situé à la surface du crâne C, appelé point d'entrée. L'imagerie médicale permet également de déterminer les coordonnées (x2, y2, z2) du point P2 sur le référentiel de l'imagerie médicale. Dans l'exemple simplifié de la figure 1, la face du patient correspond à l'axe z du référentiel de l'imagerie médicale si bien qu'il parait simple d'aligner les points P1 et P2. En pratique, l'alignement de ces points P1 et P2 nécessite un alignement tridimensionnel.
Dans le contexte opératoire, sans dispositif stéréotaxique, il est impossible pour le chirurgien de déterminer la trajectoire requise à partir uniquement de la position du point P2 puisque la zone d'intervention n'est pas visible depuis l'extérieur du patient. Il convient donc d'obtenir un point extérieur au crâne C et situé sur l'axe d'intervention A. P3 symbolise ce point sur la figure 1. Ainsi, les points P2 et P3 permettent l'alignement des instruments chirurgicaux 105 le long de l'axe d'intervention A à
l'extérieur du crâne C du patient.
Pour matérialiser le point P3, un repère cartésien est créé autour du crâne du patient. Une fois établi, ce repère permet de localiser de manière univoque n'importe quel point dans l'espace entourant le patient, aussi bien à l'intérieur qu'à l'extérieur du crâne C. Pour créer le repère, un dispositif rigide, par exemple le cadre 100 de la figure 1, est littéralement vissé sur le crâne C du patient. La solidarisation sans mouvement du cadre 100 au crâne C permet d'associer un système de coordonnées à l'espace tridimensionnel entourant la tête du patient.
Après fixation surie crâne C par vissage, une opération d'alignement du cadre 100 est requise.

3 En effet, le cadre 100 est fixé à l'extérieur du patient sans visibilité de l'anatomie cérébrale. Pour garantir la trajectoire, il est impératif que les trois points P1, P2 et P3 appartiennent au même repère et qu'ils aient la même origine. Cette opération est réalisée par alignement radiologique, ce qui nécessite la réalisation d'une imagerie supplémentaire du patient portant le cadre stéréotaxique 100. Sans cet alignement radiologique, il est impossible d'utiliser le dispositif.
Une fois l'alignement radiologique effectué, le repère cartésien matérialisé
par le cadre stéréotaxique 100 met en correspondance l'intérieur et l'extérieur du crâne C du patient au travers d'un système de coordonnées fiables. Le chirurgien peut alors régler le positionnement des instruments chirurgicaux 105 par rapport au référentiel du cadre 100, au moyen d'un guide d'intervention 103 fixé sur le cadre 100.
Ce guide d'intervention 103 se présente sous la forme d'un tube cylindrique dont l'axe central est positionné sur l'axe d'intervention A.
Les instruments chirurgicaux 105 peuvent donc être insérés dans le guide d'intervention pour atteindre le crane C du patient au niveau du point P2 et pour continuer leur course jusqu'au point P1.
Ainsi, pour réaliser une chirurgie stéréotaxique au moyen du cadre 100 de la figure 1, il est classique de réaliser les étapes suivantes :
- réalisation d'une première imagerie médicale ;
- détection d'une pathologie intracrânienne dans la première imagerie médicale ;
- détermination de l'acte chirurgical envisagé et de l'axe d'intervention A;
- préparation et installation du cadre 100 sur le crâne C du patient ;
- réalisation d'une seconde imagerie médicale permettant l'alignement du guide d'intervention 103 sur l'axe d'intervention A ; et - utilisation des instruments chirurgicaux 105 à travers le guide d'intervention 103 pour réaliser l'acte chirurgical envisagé.
Le cadre 100 permet un maintien précis des instruments chirurgicaux 105 dans le guide d'intervention 103 car le cadre 100 est en prise de force directe avec le crâne C du patient, par l'intermédiaire de vis 101. Ainsi, lorsque la tête du patient bouge, le cadre 100 suit les mouvements de la tête. Une immobilisation totale du patient n'est alors pas nécessaire entre les différentes étapes de préparation et d'installation du cadre 100, d'alignement du guide d'intervention 103 et d'utilisation des instruments chirurgicaux 105 à travers le guide d'intervention 103.
Cependant, ces étapes d'intervention sont longues car, avant le démarrage de l'intervention réelle, le patient doit être anesthésié pour l'installation du cadre 100, puis le patient doit être déplacé jusqu'au dispositif d'imagerie médicale, et l'imagerie médicale doit être analysée pour aligner le guide d'intervention 103. Il s'ensuit qu'une telle intervention est complexe à
mettre en place car le patient doit être endormi un long moment, souvent plusieurs heures, pour effectuer ces différentes opérations.
Par ailleurs, dans le cas d'une intervention radiologique, c'est-à-dire une intervention par rayonnements ionisants, également appelée radiothérapie, les traitements sont réalisés sans instrument physique et donc sans ouverture du crâne C. Pour ce type d'intervention radiologique, il n'est donc pas recherché
de guider les déplacements d'un instrument chirurgical mais il est nécessaire d'obtenir un positionnement précis du patient par rapport aux moyens d'émission des rayonnements ionisants pour s'assurer que l'ensemble des faisceaux de rayonnement convergent vers la zone d'intervention.

4 Pour garantir le positionnement précis du patient, plusieurs approches sont envisageables, parfois combinées, et d'autres moyens de stéréotaxie peuvent être utilisés.
Un filet peut être moulé sur le visage du patient pour immobiliser la tête du patient sur une table d'opération, directement ou indirectement. Ce dispositif est parfois complété
par un point de fixation au niveau des maxillaires supérieurs du patient. En effet, les maxillaires supérieurs sont solidaires du crâne et garantissent, à ce titre, une liaison fiable entre un dispositif de maintien, fixé sur la table d'opération, et le crâne du patient.
Certaines unités de radio-chirurgie utilisent également un dispositif maxillaire pour effectuer un repérage spatial. Une gouttière dentaire est créée sur mesure à partir de la mâchoire du patient.
Cette gouttière est reliée à un dispositif composé de cibles détectables dans l'espace par un système de capteurs. Le patient est immobilisé grâce à un filet thernnoformé, avec la gouttière en place. Ainsi, la position des capteurs est détectée dans l'espace pour réaligner le point de focalisation des moyens d'émission des rayonnements lors d'une étape de calibration.
Cependant, ces moyens d'immobilisation du patient pour les interventions radiologiques ne permettent pas de réaliser des interventions physiques car ils ne permettent pas de guider des instruments chirurgicaux.
On connait par ailleurs de CN112603474A1 un dispositif de guidage médical qui ne surmonte pas les difficultés des dispositifs précités car il implique une colonne de fixation du dispositif sur le nez du patient. Cette approche est imprécise puisque le nez est relativement élastique et ne peut donc pas garantir un positionnement précis De même, EP2538856 A2 est un dispositif stéréotaxique qui impose le recours à une imagerie médicale après sa pose, avec les inconvénients mentionnés précédemment.
En plus de l'inconvénient de l'imagerie multiple, ce procédé induit de l'imprécision car un gabarit de perçage est fabriqué en apport du guide et il vient se fixer par après sur le guide. La combinaison de ces contraintes est un facteur important d'imprécision par ajouts successifs d'éléments.
Le problème technique de l'invention est donc d'obtenir un dispositif stéréotaxique permettant de limiter la complexité d'une intervention utilisant un dispositif stéréotaxique tout en guidant des instruments chirurgicaux selon un axe d'intervention prédéterminé.
EXPOSE DE L'INVENTION
Pour répondre à ce problème technique, un aspect est ici de proposer d'utiliser un guide stéréotaxique relié avec un support dentaire fixé sur les maxillaires du patient.
En effet, on a observé que l'utilisation des maxillaires comme support du guide stéréotaxique permet d'obtenir une résistance mécanique suffisante pour supporter et/ou guider les instruments de chirurgie avec une grande précision si bien qu'il n'est pas nécessaire d'utiliser un dispositif vissé sur le crâne du patient.
Par ailleurs, l'arcade maxillaire est solidaire du crâne. Ainsi, un ancrage sur le maxillaire permet de créer un repère tridimensionnel autour de l'anatomie crânienne du patient.
Contrairement à la position d'un cadre rapporté sur le crâne du patient, la géométrie de l'arcade maxillaire peut être extraite numériquement de l'imagerie préopératoire de diagnostic. Il s'ensuit que le dispositif stéréotaxique peut être créé sur mesure directement à partir de l'imagerie préopératoire et il n'est plus nécessaire d'effectuer une seconde imagerie médicale pour obtenir l'alignement du dispositif stéréotaxique.

5 Ainsi, selon un premier aspect, est présenté un dispositif stéréotaxique, pour intervention au niveau de la tête d'un patient, comportant :
- au moins un guide d'intervention configuré pour guider, lors de l'intervention, un instrument chirurgical jusqu'à une zone d'intervention ; et - au moins une structure de positionnement relativement au crâne du patient dudit au moins un guide d'intervention.
Le dispositif se caractérise en ce que le dispositif stéréotaxique comporte également un support dentaire configuré pour ancrer la structure de positionnement sur des maxillaires supérieurs du patient, ladite au moins une structure de positionnement étant fixée d'une part au support dentaire et d'autre part à l'au moins un guide d'intervention.
On obtient ainsi un dispositif stéréotaxique sur mesure dont les dimensions peuvent être déterminées uniquement à partir de la première imagerie préopératoire de diagnostic. Lors de l'intervention, il suffit désormais de fixer le support dentaire sur des maxillaires supérieurs du patient pour obtenir un dispositif stéréotaxique dont le guide d'intervention est directement positionné sur l'axe d'intervention.
On parvient à limiter la complexité d'une intervention intracrânienne pour laquelle il est nécessaire de guider des instruments chirurgicaux selon un axe d'intervention prédéterminé
car la durée d'anesthésie du patient est raccourcie, et la charge du personnel médical est allégée.
La forme du support dentaire et de la structure de positionnement peut varier.
Selon un mode de réalisation, le support dentaire comporte une gouttière réalisée sur mesure par rapport à l'arcade maxillaire du patient de sorte que le dispositif de positionnement soit hyperstatique lorsque la gouttière est montée sur les dents du patient.
En effet, la géométrie de l'arcade maxillaire, détectée sur l'imagerie préopératoire de diagnostic, permet la création d'une gouttière dentaire sur mesure, assimilable à la prise d'une empreinte dentaire effectuée par les dentistes. Cette gouttière dentaire sur mesure, une fois usinée ou imprimée, peut être montée sur les dents maxillaires du patient. De par la forme en U de l'arcade dentaire et de par la forme des dents, le positionnement de la gouttière est dit hyperstatique c'est à dire avec plus de contraintes que nécessaires pour le maintien. Le caractère hyperstatique de la liaison assure la continuité géométrique entre le crâne et l'extérieur du crâne au travers de la gouttière. Cette interface garantit donc un repérage univoque des structures anatomiques du patient.
Cette gouttière peut être fixée solidairement avec la structure de positionnement ou de manière amovible, par exemple au moyen d'un système vis/écrou.
L'utilisation de moyens de fixation amovibles permet de réaliser indépendamment la gouttière et la structure de positionnement. Il est alors possible d'utiliser des matériaux différents pour obtenir des propriétés mécaniques différentes entre ces deux éléments. La gouttière peut également être réutilisée pour plusieurs interventions distinctes associées au même patient avec des structures mécaniques de positionnement matérialisant des axes d'intervention différents ou portant des guides d'intervention distincts.
En outre, il est possible de réaliser la gouttière sur mesure et de réutiliser une structure de positionnement réglable pour plusieurs patients.

6 A cet effet, la structure de positionnement peut comporter au moins deux poutres articulées entre elles autour d'une articulation, et des moyens de réglage de la position angulaire relative des deux poutres et de réglage de la distance entre l'articulation et le guide d'intervention.
Ainsi, en réglant la position angulaire de l'articulation et la longueur des deux poutres en fonction de réglages déterminés sur mesure pour chaque patient, il est possible de réutiliser la même structure. De plus, cette structure peut alors être conçue avec une très forte résistance en utilisant des matériaux présentant des performances mécaniques spécifiques, tels que le carbone, l'aluminium ou les plastiques de haute densité.
En variante, la structure de positionnement est une structure monobloc fixe dont les dimensions sont déterminées sur mesure à partir de la position des maxillaires, de la zone d'intervention et la position du guide d'intervention. Contrairement à une structure réglable, une structure monobloc présente l'avantage de limiter les erreurs de positionnement et d'améliorer la rapidité
d'installation sur le patient car il n'est plus nécessaire de régler la structure.
Cette structure monobloc sur mesure peut être réalisée avec une imprimante par impression tridimensionnelle, en utilisant des matériaux plastiques sélectionnés pour leurs performances mécaniques et adaptés à ce type d'impression. Outre la position de la zone d'intervention et la position du guide d'intervention, la forme du visage du patient peut également être établie pour déterminer les dimensions de la structure de positionnement.
Bien entendu, la structure de positionnement peut être adaptée pour guider plusieurs types d'instruments chirurgicaux en fonction des besoins de l'intervention. En outre, le guide d'intervention peut comporter une butée limitant la course de l'instrument chirurgical lorsque la zone d'intervention est atteinte. Cette butée permet de limiter la course des instruments pour que l'instrument atteigne précisément la zone d'intervention, sans la dépasser, lorsque la butée est atteinte.
Lorsqu'il est recherché d'utiliser des instruments particulièrement lourds ou appliquant des forces importantes, il peut être recherché de découpler le besoin de guidage du besoin de maintien. Pour ce faire, le dispositif stéréotaxique peut comporter au moins une prise de force, configurée pour être fixée à une table d'intervention sur laquelle repose le patient lors de l'intervention.
La robustesse du maintien de l'ancrage dentaire peut également être garantie en bloquant la fermeture de la mâchoire du patient sur l'ancrage dentaire de sorte que les dents inférieures participent à la fixation de l'ancrage dentaire.
Pour ce faire, le dispositif stéréotaxique peut comporter une sangle maxillaire destinée à enserrer la tête du patient, en passant par le sommet de la tête et le menton du patient.
Selon un second aspect, est présenté un procédé de réalisation d'un dispositif stéréotaxique selon le premier aspect, le procédé comportant les étapes suivantes :
- réalisation d'une image tridimensionnelle au niveau de la tête du patient ;
- détermination d'au moins une zone d'intervention dans l'image tridimensionnelle ;
- détection de la position et de la forme des maxillaires du patient dans l'image tridimensionnelle ;
- détermination d'au moins un point d'entrée de sorte à atteindre l'au moins une zone d'intervention avec au moins un axe d'intervention prédéterminé ;

7 - détermination de la position d'au moins un guide d'intervention de sorte que l'axe central dudit au moins un guide d'intervention soit coaxial avec l'au moins un axe d'intervention prédéterminé
reliant l'au moins un point d'entrée et l'au moins une zone d'intervention ;
- détermination des dimensions du support dentaire en fonction de la forme des maxillaires du patient ;
- détermination des dimensions de la structure de positionnement en fonction des positions déterminées de l'au moins un guide d'intervention et des maxillaires ; et - réalisation du dispositif stéréotaxique à partir des dimensions déterminées.
Ce procédé permet d'obtenir un dispositif stéréotaxique sur mesure en utilisant une seule étape d'imagerie tridimensionnelle intracrânienne du patient.
Les différentes étapes de détermination peuvent être réalisées par un chirurgien ou un mécanicien. Par exemple, la zone d'intervention est normalement déterminée par un chirurgien.
Le point d'entrée peut également être sélectionné par un chirurgien. En variante, la détermination de l'au moins un point d'entrée sur le crâne du patient peut comporter une sous-étape dans laquelle une intelligence artificielle sélectionne et suggère un ou plusieurs points d'entrée possibles parmi lesquels un chirurgien peut choisir. Ainsi, une intelligence artificielle entrainée sur un grand nombre d'opérations similaires peut suggérer des points d'entrées précédemment utilisés dans des cas similaires.
Une intelligence artificielle peut également être utilisée pour déterminer la forme et les dimensions de la structure de positionnement pour répondre aux contraintes mécaniques. Ces contraintes mécaniques peuvent également être estimées à partir d'une intelligence artificielle. En variante, la forme de la structure peut être sélectionnée parmi un ensemble de formes prédéterminées.
Ces formes prédéterminées présentent alors des dimensions adaptables qu'un algorithme peut rechercher en fonction des mesures physiologiques du patient.
Des algorithmes de traitement d'image peuvent également être mis en oeuvre pour déterminer la position du guide d'intervention, les dimensions du support dentaire et/ou les dimensions d'une éventuelle butée dans le guide d'intervention.
De préférence, la réalisation du dispositif stéréotaxique à partir des dimensions déterminées comporte au moins une étape d'impression tridimensionnelle de la structure de positionnement, du guide d'intervention, et/ou du support dentaire.
Un autre aspect de modes de réalisation concerne un procédé de montage d'un dispositif stéréotaxique au niveau de la tête d'un patient, comprenant l'utilisation d'un dispositif tel que précédemment introduit et son positionnement sur la tête du patient tel que le positionnement du guide d'intervention est assuré
par le positionnement du support et de la structure de positionnement relativement à la tête du patient, par l'ancrage de la structure de positionnement sur les maxillaires supérieures du patient.
BREVE DESCRIPTION DES FIGURES
L'invention sera bien comprise à la lecture de la description qui suit, dont les détails sont donnés uniquement à titre d'exemple, et développée en relation avec les figures annexées, dans lesquelles des références identiques se rapportent à des éléments identiques.
La figure 1 illustre une vue de face d'un dispositif stéréotaxique selon l'art antérieur, vissé sur le crâne du patient.

8 La figure 2 illustre une vue en perspective de la tête d'un patient avec un dispositif stéréotaxique selon un premier mode de réalisation de l'invention.
La figure 3 illustre une vue en perspective du dispositif stéréotaxique de la figure 2.
La figure 4 illustre un organigramme reprenant les principales étapes du procédé de réalisation d'un dispositif stéréotaxique selon l'invention.
La figure 5 illustre une sous-étape d'imagerie médicale du procédé de la figure 4.
La figure 6 illustre une sous-étape de détennination de l'axe d'intervention du procédé de la figure 4.
La figure 7 illustre l'étape d'extraction des données spatiales pour la fabrication du dispositif stéréotaxique selon le procédé de la figure 4.
La figure 8 illustre une vue de face d'un dispositif stéréotaxique selon un second mode de réalisation de l'invention.
La figure 9 illustre une vue de face du dispositif stéréotaxique de la figure 8 monté sur les maxillaires d'un patient.
La figure 10 illustre une vue de face d'un dispositif stéréotaxique selon un troisième mode de réalisation de l'invention.
La figure 11 illustre une vue en perspective d'un dispositif stéréotaxique selon un quatrième mode de réalisation de l'invention.
La figure 12 illustre une vue en perspective d'un dispositif stéréotaxique selon un cinquième mode de réalisation de l'invention.
La figure 13 illustre une vue de dessus d'un dispositif stéréotaxique selon un sixième mode de réalisation de l'invention ; et La figure 14 illustre une vue de dessus d'un dispositif stéréotaxique selon un septième mode de réalisation de l'invention.
La figure 15 illustre un autre aspect d'un mode de réalisation de l'invention, employant un système de presse.
La figure 16 présente l'assemblage du système de presse avec le reste du dispositif stéréotaxique.
La figure 17 schématise la coopération d'une gouttière et du système de presse.
Les figures 18 et 19 sont respectivement une vue de face et une vue de profil de la tête d'un patient équipé du dispositif stéréotaxique selon les figures 15 à 17.
La figure 20 est une vue partielle du dispositif selon le dernier mode de réalisation.
DESCRIPTION DETAILLEE DE L'INVENTION
La figure 2 illustre la tête d'un patient P sur laquelle est fixé un dispositif stéréotaxique 10a selon un premier mode de réalisation. Ce dispositif stéréotaxique 10a est représenté
seul sur la figure 3.
Ainsi, ce dispositif stéréotaxique 10a comporte un support dentaire 3a, une structure de positionnement 5a, et un guide d'intervention 7.
Le support dentaire 3a présente une portion conformée aux maxillaires 31 de la mâchoire supérieure du patient P permettant d'ancrer le dispositif stéréotaxique 10a sur un point fixe du crâne C du patient P. En effet, les maxillaires de la mâchoire supérieure sont solidaires de l'arcade maxillaire et donc du crâne du patient P. La portion conformée aux dents est préférentiellement réalisée sous la forme d'une gouttière 31 réalisée sur-mesure. La gouttière 31 est solidaire d'une embase 33, située en dehors de la

9 bouche du patient P. Dans l'exemple des figures 2 et 3, l'embase 33 prend la forme d'une barre horizontale s'étendant latéralement, lorsque le support dentaire 3a est fixé
sur le patient P et que celui-ci est debout, tête droite.
Le guide d'intervention 7 se présente sous la forme d'un tube, dont l'axe central est confondu avec un axe d'intervention A. Ce guide d'intervention 7 sert au guidage d'outils chirurgicaux selon l'axe d'intervention A.
La structure de positionnement 5a est fixée à une extrémité au support dentaire 3a et à l'autre extrémité
au guide d'intervention 7. La structure de positionnement 5a positionne ainsi le guide d'intervention 7 par rapport au support dentaire 3a.
Sur la figure 2, le guide d'intervention 7 est positionné juste derrière l'oreille du patient P, ce qui correspond par exemple à la position attendue du guide d'intervention 7 pour la pose d'un implant cochléaire.
Le support dentaire 3a, la structure de positionnement 5a et le guide d'intervention 7 sont par exemple réalisés en matériau rigide, de type plastique (chlorure de polyvinyle PVC, polycarbonate PC, etc.). Le dispositif stéréotaxique 10a peut notamment être réalisé d'une seule pièce ;
le support dentaire 3a, la structure de positionnement 5a et le guide d'intervention 7 venant alors de matière.
Comme précédemment mentionné, le support dentaire 3a permet d'ancrer le dispositif stéréotaxique 10a par rapport aux maxillaires du patient P, et donc par rapport à son crâne, duquel les maxillaires sont solidaires. Cet ancrage est préférentiellement hyperstatique, ce qui permet d'assurer une prise de force sur les dents par le support dentaire 3a, et donc que des outils chirurgicaux puissent prendre appui sur le guide d'intervention 7 sans dissocier le dispositif stéréotaxique 10a du crâne du patient P.
Dans ce mode de réalisation, la structure de positionnement 5a comporte un bras en arc de cercle 51, relié à une extrémité au support dentaire 3a, notamment à son embase 33, et à
l'autre extrémité au guide d'intervention 7. La structure de positionnement 5a comporte en outre une barre de renfort 53, partant de l'extrémité latérale de l'embase 33 et rejoignant le bras en arc de cercle 51.
La forme de la structure de positionnement peut varier en fonction de l'éloignement du support dentaire 3a au guide d'intervention 7, de l'orientation relative haut/bas ou gauche/droite du support dentaire 3a et du guide d'intervention 7, du type d'intervention prévue sur le patient P, du type d'instruments qu'il est prévu d'utiliser, etc.
En réalisant le dispositif stéréotaxique 10a d'une seule pièce, des erreurs de réglage potentielles sont évitées. En particulier, le dispositif stéréotaxique 10a peut être réalisé par impression tridimensionnelle, méthode de fabrication permettant la réalisation de prototypes uniques ou en nombre réduit à peu de frais.
D'autres méthodes d'usinages, notamment soustractives, peuvent en alternative être utilisées, par exemple au moyen d'une usineuse assistée par ordinateur (CAO ou création assistée par ordinateur ).
En utilisant ainsi des fraises ou défonceuses pilotées, il est possible d'obtenir la forme désirée pour le dispositif stéréotaxique 10a.
Des combinaisons de méthodes d'usinage additives et soustractives peuvent aussi être utilisées : il est possible de mouler ou imprimer un gabarit grossier (phase additive) puis d'usiner au moyen d'une WO 2023/285285 1.0 usineuse (fraise ou défonceuse) assistée par ordinateur la structure fine du dispositif stéréotaxique 10a avec précision.
Les figures 4 à 9 illustrent le procédé de fabrication d'un dispositif stéréotaxique selon l'invention.
La figure 4 est un organigramme illustrant schématiquement les étapes du procédé 200 de réalisation d'un dispositif stéréotaxique 10b selon un second mode de réalisation.
La première étape 201 consiste à déterminer la position de la zone cible, c'est-à-dire le point Pl, dans un repère d'imagerie médicale tridimensionnelle de la tête du patient P. Ce point P1 peut être repéré
par des coordonnées xl , yl , zl dans un système cartésien. Selon une variante, le repérage peut se faire dans un système sphérique.
Dans un système cartésien x, y, z, la tête du patient P est représentée schématiquement par son crâne C. Le point M, de coordonnées xM, yM, zM, représente la position des maxillaires. Plus précisément, un ensemble de points M est recherché pour déterminer les contours des dents pour la réalisation du support dentaire 3b, tel qu'illustré sur la figure 8. Cette première étape est schématiquement illustrée en figure 5.
Lors de la deuxième étape 203, le point d'entrée P2 et/ou l'axe d'intervention A sont déterminés. Le point d'entrée P2 et l'axe d'intervention A sont notamment choisis par le chirurgien pour éviter les zones vitales ou sensibles (vaisseaux sanguins, nerfs, etc.). Cette deuxième étape est schématiquement illustrée en figure 6.
En particulier, selon le type d'intervention et des données sur le patient, une intelligence artificielle peut présélectionner plusieurs points d'entrée P2, parmi lesquels le chirurgien choisit celui qu'il estime le plus indiqué. Le point P2 est alors repéré au moyen de ses coordonnées x2, y2, z2 dans le même repère.
La troisième étape 205 est le dimensionnement du dispositif stéréotaxique 10b à partir des positions des points Pi, P2, M et du contour des dents autour du point M, alors extraits de l'image tridimensionnelle unique de la tête du patient P. Ces éléments sont représentés schématiquement en figure 7.
En particulier, en fonction de ces données, du type d'intervention et des outils chirurgicaux utilisés, différentes formes peuvent être proposées pour la structure de positionnement 5b. De nouveau, une intelligence artificielle peut présélectionner plusieurs formes parmi lesquelles le chirurgien sélectionnera celle qu'il estime le plus adaptée.
La quatrième étape 207 consiste ensuite à réaliser le dispositif stéréotaxique 10b, par exemple au moyen d'une impression tridimensionnelle. Cette étape est schématiquement illustrée en figure 8, qui représente le dispositif stéréotaxique 10b ainsi obtenu.
Selon la longueur des instruments chirurgicaux qu'il est prévu d'utiliser, la forme du guide d'intervention 7 peut être paramétrée pour former une butée à une distance L prédéterminée de la zone cible Pi.
Cette butée permet d'éviter que les instruments chirurgicaux ne soient trop ou pas assez enfoncés. En alternative, la butée peut être réalisée en addition à la forme générale tubulaire du guide d'intervention.
Sur le mode de réalisation de la figure 9, le dispositif stéréotaxique 10b est mis en place sur le patient P au moyen du support dentaire 3b fixé sur les dents.
La figure 10 illustre un mode de réalisation alternatif d'un dispositif stéréotaxique 10c, partiellement réutilisable.

Dans ce mode de réalisation, le support dentaire 3c est détachable de la structure de positionnement 5c, et la structure de positionnement 5c est réglable.
La structure de positionnement 5c comporte en particulier deux poutres 55, 57, articulées entre elles et par rapport au support dentaire 3c. Les poutres 55, 57 sont télescopiques, et présentent ainsi une longueur réglable.
Plus précisément, les poutres 55, 57 sont articulées entre elles par une liaison pivot ou rotule. Ainsi, chaque poutre 55, 57 est fixée d'une part à la liaison pivot ou rotule et, d'autre part, au support dentaire 3c ou au guide d'intervention 7, préférentiellement par des liaisons pivot ou rotule.
Avec un tel dispositif stéréotaxique 10c, la troisième étape 205 de dimensionnement produit un réglage de position relative des poutres 55, 57 entre elles et par rapport au support dentaire 3c ainsi que d'orientation du guide d'intervention 7 à l'extrémité des poutres 55, 57. Les articulations et les poutres télescopiques 55, 57 peuvent à cette fin comporter une graduation, par exemple de type vernier, et des moyens de verrouillage en position.
En variante, une structure de positionnement peut comporter trois poutres ou plus sans changer l'invention. Les poutres peuvent être alignées ou disposées en Y avec deux ou plus guides d'intervention 7 aux extrémités libres.
De telles structures de positionnement peuvent notamment être en kits, l'étape de dimensionnement 205 fournissant alors les références et l'ordre d'assemblage des poutres articulées, articulations et guides d'intervention pour obtenir le dispositif stéréotaxique adéquat.
L'étape de fabrication 207 du dispositif stéréotaxique consiste alors en un assemblage des différents éléments selon les références et l'ordre d'assemblage fourni à l'étape de dimensionnement 205.
Le support dentaire 3c est par exemple attaché par des vis 35 à une extrémité
de la structure de positionnement 5c, de façon amovible et interchangeable. Le guide d'intervention 7 peut aussi être attaché par des vis ou par coopération de forme.
Ainsi, il est possible d'utiliser la structure de positionnement 5c avec différents supports dentaires 3c.
Le support dentaire 3c étant la portion individualisée du dispositif stéréotaxique 10c, il est en conséquence possible de réutiliser la structure de positionnement 5c réglable pour plusieurs patients P, ou bien d'utiliser différentes structures de positionnement 5c de type différent ou préréglées selon des réglages différents pour un même patient P, sur lequel le support dentaire 3c reste alors en place.
La structure de positionnement 5c peut alors être réalisée en métal, avec un usinage précis du fait de sa réutilisation pour plusieurs interventions. Un métal approprié est par exemple l'acier inoxydable dit chirurgical ou bien l'aluminium.
La figure 11 illustre un mode de réalisation alternatif d'un dispositif stéréotaxique 10d selon l'invention.
Ce dispositif stéréotaxique 10d comporte une structure de positionnement 5d attachée au support dentaire 3d par des vis 35, et comportant quatre bras 58. Les bras 58 partent d'une embase 59 de la structure de positionnement 5d, portant les vis 35, l'embase 59 se prolongeant sur le côté de la tête du patient P. Les bras 58 partent du prolongement latéral de l'embase 59 et se rejoignent au niveau du guide d'intervention 7.
Les bras 58 forment ainsi une structure pyramidale, dont le guide d'intervention 7 est au sommet, et l'embase 59 de la structure de positionnement 5d forme la base. En réalisant un support dentaire 3d et une structure de positionnement 5d reliés par des vis 35, il est possible de réaliser ces différents éléments dans des matériaux différents, avec différentes propriétés mécaniques (solidité, poids, coût et propriétés d'usinage).
Le dispositif stéréotaxique 10d comporte en outre une sangle maxillaire 9, qui enserre la tête du patient P, en passant par le sommet de la tête (voûte ou sinciput) et le menton. Le serrage de cette sangle maxillaire 9 permet de renforcer la prise de force du support maxillaire 3d sur les dents par compression de la mâchoire inférieure du patient P, imitant un effort de morsure. La sangle maxillaire 9 comporte par exemple une sangle élastique, et/ou des moyens de serrage tels qu'un système à
boucle ou à cliquet.
La sangle maxillaire 9 comporte également une calotte 91 concave et disposée sur le sommet du crâne de façon à en épouser sa forme, et en correspondance une mentonnière (non représentée) au niveau du menton du patient P.
Des outils chirurgicaux plus lourds, générant des efforts plus importants lors de leur guidage peuvent ainsi être utilisés avec ce dispositif stéréotaxique 10d.
La figure 12 illustre un autre mode de réalisation d'un dispositif stéréotaxique 10e selon l'invention, porté
par un patient P dont la tête est représentée de trois quarts. La structure de positionnement 5e du dispositif stéréotaxique 10e de la figure 12 comporte un cadre 61, faisant le tour de la tête du patient P.
Ce cadre 61 peut être sensiblement parallélépipédique et situé dans le plan horizontal au niveau de la bouche, en considérant le patient P debout, tête droite.
Au niveau de l'arrière de la tête du patient, vers l'occiput, le cadre 61 peut comporter une paroi relevée 62, avec un retrait concave 63 épousant la forme de l'occiput du patient P.
Pour garantir son ancrage sur le crâne du patient P, le cadre 61 comporte des perçages coopérant avec des vis 35 pour le fixer au support dentaire 3d.
Le guide d'intervention 71 est porté par deux bras 67,69 en forme d'arches. Un premier bras 67 est fixé
sur la paroi relevée 62 du cadre 61, alors que le second bras 69 est fixé
directement sur un des barreaux formant le cadre 61.
Pour une mise en place plus aisée, le cadre 61 peut être usiné en plusieurs parties détachables, par exemple la paroi relevée 62 peut être amovible et fixée par vissage ou en coopération de forme.
Le guide d'intervention 71 représenté présente une butée 75 prolongeant sa forme tubulaire. Un tel guide d'intervention 75 correspond typiquement à une intervention dont la zone cible P1 est peu profonde par rapport à la surface du crâne C.
Dans le mode de réalisation de la figure 12, le guide d'intervention 71 est relié à une prise de force, se présentant sous forme de bras articulé 11, reliée d'une part à la table d'opération (non-représentée) et d'autre part au guide d'intervention 71. Le bras articulé 11 comporte des moyens de verrouillage, de sorte que des forces importantes soient nécessaires pour modifier sa configuration lorsqu'il est verrouillé.
L'ancrage obtenu par la prise de force sous forme de bras articulé 11 sur le cadre 61 permet à nouveau d'utiliser des outils chirurgicaux exerçant des efforts potentiellement importants sur le guide d'intervention 71.
La figure 13 est une vue de dessus d'un dispositif stéréotaxique 10f semblable à celui de la figure 12.

WO 2023/285285 1.3 Le dispositif stéréotaxique 10f de la figure 13 comporte notamment lui aussi un cadre 61, avec une paroi relevée 62 pourvue d'un retrait 63 épousant la forme de l'occiput du patient P
(non représenté en figure 13).
En revanche, l'ancrage du dispositif stéréotaxique 10f est assuré par des fixation 13, disposées à
l'arrière de la paroi relevée 62. Ces fixations 13 sont des boucles ou arches solides, venant par exemple s'encliqueter dans un mécanisme d'ancrage correspondant de la table d'intervention (non représentée), sur laquelle repose le patient P pendant l'intervention.
En effet, la surface arrière de la paroi relevée 62, au niveau de l'occiput du patient P est typiquement la surface orientée vers la surface de la table d'intervention lorsque le patient P est allongé sur le dos.
Si l'intervention exige que le patient P soit allongé sur le côté, les fixations 13 peuvent notamment être disposées sur le côté correspondant du cadre 61.
La figure 14 illustre la possibilité d'utiliser plusieurs guides d'intervention 71, 73 avec un même dispositif stéréotaxique 1.
Ainsi, le dispositif stéréotaxique 10g de la figure 14 est semblable à celui des figures 12 et 13. Le dispositif stéréotaxique 10g de la figure 14 comporte aussi un cadre 61, avec une paroi relevée 62 pourvue d'un retrait 63 épousant la forme de l'occiput du patient P.
Le dispositif stéréotaxique lOg de la figure 14 comporte en revanche deux guides d'intervention 71, 73, disposés de chaque côté du cadre 61, de façon sensiblement symétrique, avec chacun des bras 67, 69 qui les relient au cadre 61.
Les figures 15 à 20 présentent un autre mode de réalisation.
Suivant cet exemple, le support dentaire 3d comprend un système de presse 14 présentant une première partie 141 dotée d'une surface d'appui apte à être appliquée, sans vissage, sur le visage du patient P, de préférence entre le nez et la lèvre supérieure, et une deuxième partie 142 dotée d'une surface de contre-appui apte à être appliquée sur une portion de la gouttière 31 à l'arrière de l'arcade maxillaire du patient P, la première partie et la deuxième partie étant configurées pour être rapprochées l'une de l'autre de sorte à exercer une pression sur la gouttière 31 de part et d'autre de l'arcade maxillaire du patient P.
Si le patient est un animal, la pression s'exerce au niveau du museau, de préférence au-dessus de la truffe, entre la truffe et les yeux et le long du museau ; il peut s'agir de la zone appelée chanfrein chez le chien.
La figure 15 présente de profil un tel système de presse 14 avec une base 145 par exemple dirigée selon un plan qui peut être orienté perpendiculairement un plan sagittal du patient P. La base 145 sert de support à une première partie 141 et une deuxième partie 142 réalisant une mise en étau autour de l'arcade maxillaire supérieure du patient, via deux côtés opposés de la gouttière 31. De préférence, cette mise en étau s'effectue avec des pressions opposées de la part des parties 141,142 dirigées selon un même plan ou selon des plans parallèles peu éloignés l'un de l'autre, par exemple de moins de

10 mm. De préférence, la direction moyenne de pression de la première partie 141 et la deuxième partie 142 est dirigée suivant le plan sagittal du patient.
Pour réaliser le principe d'étau, on peut rapprocher (ou éloigner pour libérer le dispositif) les parties 141,142. Le système de presse comporte avantageusement une glissière hélicoïdale configurée pour WO 2023/285285 1.4 déplacer l'une parmi la première partie et la deuxième partie dans un mouvement de translation relativement à l'autre parmi la première partie et la deuxième partie.
Dans l'exemple représenté, pour faciliter la manipulation, c'est la première partie 141, accessible de l'extérieur de la bouche car destinée à s'appliquer sur la face de la tête du patient, dont le mouvement est commandé. La deuxième partie 142 est fixe suivant cet exemple non limitatif. La mobilité de la première partie 141 est assurée suivant la figure 15 par une glissière hélicoïdale 143 sous forme d'une vis sans fin monté à rotation sur la base 145 de sorte à être mobile en rotation avec un actionnement par l'intermédiaire d'une tête de vissage 144. La première partie 141 est montée autour de la vis de sorte à se mouvoir en translation suivant la direction longitudinale de la vis lorsque la tête 144 est actionnée.
La deuxième partie 142 peut se présenter sous forme d'une tige, de préférence orientée selon le plan sagittal et de préférence présentant une inclinaison relativement au plan de la gouttière, par exemple d'au moins 100. L'extrémité distale de la tige forme la surface de contre appui. Cette surface s'applique sur la face arrière de la gouttière 31, elle-même à l'arrière de l'arcade maxillaire supérieure. Cette portion de la gouttière peut former une saillie 311 en étant dotée de plus de matière que sur le reste de la zone arrière de la gouttière, comme le montre particulièrement la figure 17. La zone 311 offre un volume de matière permettant de répartir la pression issue de la surface de contre appui qui peut être de taille inférieure. Ainsi, la zone 311 forme un élément tampon et de répartition de la pression exercée par le système de presse 14. La zone 311 de la gouttière peut être formée séparément du reste de la gouttière 31, et rapportée par tous moyens comme un clipsage.
La figure 20 qui montre de manière partielle et en coupe le dispositif stéréotaxique dans une zone de coopération entre le système de presse 14 et la gouttière 31, autour de l'arcade maxillaire supérieure.
Les dents se trouvent retenues par la gouttière par l'appui hyperstatique qu'elle réalise sur leur surface.
Cette rétention est ici complétée par la presse 14 qui forme un étau supplémentaire pour l'arcade maxillaire supérieure ; dans l'exemple représenté, par l'intermédiaire de la zone de contre appui 142, la saillie 311 de la gouttière s'applique sur une portion antérieure aux dents de l'arcade maxillaire et, en contrepoint, par l'intermédiaire de la zone d'appui 141, la presse opère une poussée au niveau de la lèvre supérieure du patient. On comprend que l'ancrage est optimisé car complété et réparti dans cette zone du visage du patient.
La surface d'appui de la première partie présente de préférence une forme arquée. Cette disposition est visible plus particulièrement sur les figures 17 à 19. Cela permet de suivre le contour du visage dans la zone d'application de la première partie 141. Cette dernière est en effet sous forme d'un arc, en suivant le contour de la face externe de l'arcade maxillaire.
Selon la figure 16, le système de presse 14 est assemblé au reste du dispositif, de préférence par fixation de la base 145 au niveau d'une embase du support dentaire 3d.
Comme dans le mode de réalisation des figures 12 et 13, le support dentaire peut lui-même recevoir une structure de positionnement, comme celui présenté avec un cadre 61 aux figures 15 à 20, ce cadre pouvant entourer complètement la tête du patient. De préférence, le dispositif ainsi formé présente une symétrie sur le plan sagittal du patient de sorte à équilibrer le poids de l'ensemble relativement à

WO 2023/285285 1.5 l'ancrage réalisé par la gouttière 31 et, éventuellement complétée par le système de presse 14. Dans cet exemple, le cadre 61 est arrondi, sous forme globale d'un anneau.
La première et la deuxième partie sont possiblement configurés pour exercer une pression sur la gouttière 31 suivant un plan incliné d'au moins 100 relativement à un plan de gouttière. Cela permet de répartir les directions d'ancrage de la gouttière relativement aux maxillaires.
Suivant une option, la mise en étau faite par le système de presse s'opère par deux pressions de sens opposées transmise à l'arcade maxillaire supérieure. Suivant une possibilité, ces pressions ont une direction moyenne située au-dessus des dents, au niveau de l'os maxillaire.
D'autres modes de réalisation peuvent prévoir qu'un même bras porte plusieurs guides d'intervention si leur position est suffisamment proche, voire qu'un guide d'intervention d'une seule pièce comporte plusieurs trous selon des axes d'intervention A différents, si lesdits axes d'intervention A sont suffisamment proches.
Les dispositifs stéréotaxiques 10a-lOg selon l'invention se déclinent ainsi selon des variantes nombreuses, adaptées à différentes interventions au niveau de la tête d'un patient P, telles que des biopsies, injections intracrâniennes, poses d'électrodes ou d'implants tels que des implants cochléaires, etc.
Toutes ces variantes ont toutefois l'avantage qu'elles peuvent être réalisées à partir d'une unique image d'imagerie médicale tridimensionnelle, typiquement celle utilisée pour le diagnostic précis du patient P.
Ainsi les étapes d'imagerie médicale sont limitées pour le patient P. Le support dentaire 3a-3d et ladite au moins une structure de positionnement 5a-5e sont déterminés pour assurer le positionnement dudit guide d'intervention 7, 71, 73 sur un axe d'intervention A déterminé à partir d'au moins une imagerie préopératoire, c'est-à-dire sans effectuer une seconde imagerie médicale pour obtenir l'alignement du dispositif stéréotaxique.
La mise en place des dispositifs stéréotaxiques selon l'invention est en outre simple et rapide, et ne requiert pas le serrage de nombreuses vis contre le crâne du patient P comme dans les cadres stéréotaxiques de l'état de l'art. Ces vis sont en outre susceptibles de se desserrer ou de ne pas être assez serrées, ce qui peut entraîner le glissement du cadre et donc le décalage de l'axe d'intervention A par rapport à la zone cible P1. Le succès de l'intervention peut alors être compromis.
Les dispositifs stéréotaxiques 10a-lOg selon l'invention permettent ainsi une sécurité accrue lors des interventions.
Tout aspect d'un des modes de réalisation décrits ci-dessus peut être combiné
avec tout autre aspect compatible d'un des autres modes de réalisation.

Claims

REVENDICATIONS

1. Dispositif stéréotaxique (10a-10g), pour intervention au niveau de la tête d'un patient (P), comportant :
- au moins un guide d'intervention (7, 71, 73) configure pour, guider, lors de l'intervention, un instrument chirurgical jusqu'à une zone d'intervention (Pl) ; et - au moins une structure de positionnement (5a-5e) relativement au crâne (C) du patient (P) dudit au moins un guide d'intervention (7, 71, 73) ;
caractérisé en ce que le dispositif stéréotaxique (10a-10g) comporte également un support dentaire (3a-3d) configuré pour ancrer la structure de positionnement sur des maxillaires (M) supérieures du patient (P) de sorte que le support dentaire (3a-3d) assure le positionnement du dispositif stéréotaxique (10a-10g) relativement à la tête du patient (P) ;
ladite au moins une structure de positionnement (5a-5e) étant fixée d'une part au support dentaire (3a-3d) et d'autre part à l'au moins un guide d'intervention (7, 71, 73), le support dentaire (3a-3d) et ladite au moins une structure de positionnement (5a-5e) étant déterminés pour assurer le positionnement dudit guide d'intervention (7, 71, 73) sur un axe d'intervention (A) déterminé à partir d'au moins une imagerie préopératoire, c'est-à-dire sans effectuer une seconde imagerie médicale pour obtenir l'alignement du dispositif stéréotaxique.

2. Dispositif stéréotaxique selon la revendication 1, dans lequel la structure de positionnement (5a-5b, 5d-5e) est une structure monobloc fixe dont les dimensions sont déterminées sur mesure à partir de la position des maxillaires (M), de la zone d'intervention (P1) et de la position du guide d'intervention (7, 71, 73).

3. Dispositif stéréotaxique selon la revendication 1, dans lequel la structure de positionnement (5c) comporte au moins deux poutres articulées (55, 57) entre elles autour d'une articulation, et des moyens de réglage de la position angulaire relative des deux poutres (55, 57) et de réglage de la distance entre l'articulation et le guide d'intervention (7, 71, 73).

4. Dispositif stéréotaxique selon l'une des revendications 1 à 3, dans lequel le support dentaire (3a-3d) comporte une gouttière (31) réalisée sur mesure par rapport à l'arcade maxillaire du patient (P) de sorte que la structure de positionnement (5a-5e) soit hyperstatique lorsque la gouttière (31) est montée sur les dents du patient.

5. Dispositif stéréotaxique selon la revendication 4, dans lequel la gouttière (31) est fixée à la structure de positionnement (5a-5e) par des moyens de fixation amovibles (35).

6. Dispositif stéréotaxique selon l'une des deux revendications précédentes, dans lequel le support dentaire (3a-3d) comprend un système de presse (14) présentant une prernière partie (141) dotée d'une surface d'appui apte à être appliquée sur le visage du patient (P) et une deuxième partie (142) dotée d'une surface de contre-appui apte à être appliquée sur une portion de la gouttière (31) à l'arrière de l'arcade maxillaire du patient (P), la première partie (141) et la deuxième partie (142) étant configurées pour être rapprochées l'une de l'autre de sorte à exercer une pression sur la gouttière (31) de part et d'autre de l'arcade maxillaire du patient (P).

7. Dispositif stéréotaxique selon la revendication précédente, dans lequel la surface d'appui de la première partie (141) présente une forme arquée.

8. Dispositif stéréotaxique selon l'une des deux revendications précédentes, dans lequel le système de presse (14) comporte une glissière hélicoïdale configurée pour déplacer l'une parmi la première partie (141) et la deuxième partie (142) dans un mouvement de translation relativement à l'autre parmi la première partie (141) et la deuxième partie (142).

9. Dispositif stéréotaxique selon l'une des trois revendications précédentes, dans lequel la première partie (141) et la deuxième partie (142) sont configurées pour exercer une pression sur la gouttière (31) suivant un plan incliné d'au moins 100 relativement à un plan de gouttière.

10. Dispositif selon l'une des quatre revendications précédentes, dans lequel la surface d'appui de la première partie (141) est configurée pour être applicable entre le nez et la lèvre supérieure du patient (P).

11. Dispositif selon l'une des revendications 6 à 9, dans lequel la surface d'appui de la première partie (141) est configurée pour être applicable sur le museau, de préférence entre la truffe et les yeux du patient (P) quand il est animal.

12. Dispositif stéréotaxique selon l'une des revendications précédentes, dans lequel le guide d'intervention (7, 71, 73) comporte une butée limitant la course de l'instrument chirurgical lorsque la zone d'intervention (P1) est atteinte.

13. Dispositif stéréotaxique selon l'une des revendications précédentes, dans lequel le dispositif stéréotaxique comporte également au moins une prise de force (11), configurée pour être fixée à une table d'intervention sur laquelle repose le patient (P) lors de l'intervention.

14. Dispositif stéréotaxique selon l'une des revendications précédentes, comportant une sangle maxillaire (9) destinée à enserrer la tête du patient (P), en passant par le sommet de la tête et le menton du patient (P).

15. Procédé de réalisation d'un dispositif stéréotaxique selon l'une des revendications précédentes, le procédé comportant les étapes suivantes :
- réalisation d'une image tridimensionnelle au niveau de la tête du patient ;
- détermination d'au moins une zone d'intervention (P1) dans l'image tridimensionnelle ;
- détection de la position et de la forme des maxillaires (M) du patient (P) dans l'image tridimensionnelle ;
- détermination d'au moins un point d'entrée (P2) de sorte à atteindre l'au moins une zone d'intervention (P1) avec au moins un axe d'intervention (A) prédéterminé ;
- détermination de la position d'au moins un guide d'intervention (7) de sorte que l'axe central dudit au moins un guide d'intervention (7, 71, 73) soit coaxial avec l'au moins un axe d'intervention (A) prédéterminé reliant l'au moins un point d'entrée (P2) et l'au moins une zone d'intervention (P1) ;
- détermination des dimensions du support dentaire (3a-3d) en fonction de la forme des maxillaires du patient (P) ;

- détermination des dimensions de la structure de positionnement (5a-5e) en fonction des positions déterminées de l'au moins un guide d'intervention (7, 71, 73) et des maxillaires ;
et - réalisation du dispositif stéréotaxique (10a-10g) à partir des dimensions déterminées.

16. Procédé de réalisation selon la revendication précédente, dans lequel la détermination de l'au moins un point d'entrée (P2) sur la tête du patient (P) comporte une sous-étape dans laquelle une intelligence artificielle sélectionne et suggère un ou plusieurs points d'entrée (P2) possibles parmi lesquels un chirurgien peut choisir.

17. Procédé de réalisation selon l'une quelconque des deux revendications précédentes, dans lequel la réalisation du dispositif stéréotaxique (10a-10g) à partir des dimensions déterminées comporte au moins une étape d'impression tridimensionnelle de la structure de positionnement (5a-5e), du guide d'intervention (7, 71, 73), et/ou du support dentaire (3a-3d).