BR112020012268A2 - tratamento de hipoglicemia induzida pela prática de exercícios em diabetes tipo 1 e em diabetes tipo 2 usando insulina - Google Patents

Abstract

Certas modalidades referem-se a métodos para o tratamento, melhora, ou prevenção de hipoglicemia induzida pela prática de exercícios ou associada à prática de exercícios compreendendo a administração a um indivíduo com necessidade do mesmo de uma formulação ou formulações de glucagon ou análogo de glucagon em uma quantidade eficaz para tratar, melhorar ou prevenir a condição. O indivíduo pode receber uma composição de glucagon ou de um análogo de glucagon 1, 5, 10, 15 a 20, 25, 30 minutos antes de iniciar a prática de exercícios.

Description

Relatório Descritivo da Patente de Invenção para "USO DE UMA COMPOSIÇÃO GLUCAGON OU DE ANÁLOGO DE GLUCAGON, COMPOSIÇÃO E KIT". Referência Remissiva a Pedidos Relacionados

[0001] Este pedido reivindica o benefício de prioridade pa- ra o Pedido de Patente Provisório US Série N° 62/609964, depositado em 22 de dezembro de 2017, cuja íntegra encon- tra-se aqui incorporada a título de referência. Antecedentes da Invenção A. Campo da Invenção

[0002] A invenção em geral refere-se a composições e mé- todos relacionados com fisiologia e medicina. Em particular, as composições e os métodos são referentes ao tratamento de um determinado caso de hipoglicemia. B. Descrição da Técnica Relacionada

[0003] A prática de exercícios é a pedra fundamental do controle do diabetes tipo 1 (T1D) (Chu et al., Physiol Sports Med 39:64–77, 2011). No entanto, a estabilidade da glicose sanguínea durante a prática de exercícios, e até 12-24 horas em recuperação, continua sendo um grande desafio (W est et al. J Sports Sci 28:781–88, 2010). O medo de hipoglicemia impede muitos pacientes de praticar exercícios aeróbicos (Brazeau et al. Diabetes Care. 11:2108-9, 2008). Para aque- les que decidem fazer exercícios regularmente, a hipoglice- mia é uma queixa comum que com frequência exige a inter- rupção de esportes e competições, jogos, e treinos (Chu et al., Physiol Sports Med 39:64–77, 2011). Para reduzir a inci- dência de hipoglicemia durante e imediatamente após a prá- tica de exercícios, recomenda-se aos pacientes que reduzam sua dose de bolo em 25-75% na refeição que antecede a prática de exercícios (Chu et al., Physiol Sports Med 39:64– 77, 2011); no entanto, esta abordagem frequentemente resul- ta em hiperglicemia pré-exercícios, particularmente se os exercícios foram realizados 2 horas ou mais depois da refei- ção (W est et al. J Sports Sci 28:781–88, 2010; Rabasa- Lhoret et al. Diabetes Care 24:625–30, 2001; Campbell et al., Diabetes Care 36:2217–45, 2013). Mesmo exercícios fei- tos em jejum por pacientes em infusão subcutânea contínua de insulina (CSII) promovem uma queda na glicemia se os níveis basais de insulina não forem ajustados (Stenerson et al., J Diabetes Sci Technol. PMID: 25231116, 2014).

[0004] Hipoglicemia noturna após a prática de exercícios também é muito comum em T1D, com aproximadamente 50% dos pacientes jovens desenvolvendo a condição cerca de 7 a 11 horas após o término de exercícios vespertinos rigorosos (Tsalikian et al., J Pediatr. 4:528-34, 2005). Caso haja admi- nistração de insulina para corrigir a hiperglicemia relaciona- da com a ingestão de uma refeição após a prática de exercí- cios (geralmente chamada hiperglicemia de “ricochete”), po- de ocorrer uma hipoglicemia severa após a prática de exer- cícios que pode até mesmo resultar em morte (Tanenberg et al., Endocr Pract. 16(2):244-8, 2010). Os pacientes podem reduzir a dose de insulina de ação rápida administrada na hora da janta depois da prática de exercícios no fim do dia para reduzir o risco de hipoglicemia noturna (Campbell et al., PLoS One 9(5):e97143, 2014) ou diminuir a distribuição de insulina basal por 6 horas na hora de deitar (Taplin et al., J Pediatr 157(5):784-8, 2010) para ajudar a mitigar o risco, mas estas estratégias geralmente resultem em hiperglicemia (Campbell et al., PLoS One 9(5):e97143, 2014; Taplin et al., J Pediatr 157(5):784-8, 2010). Embora a ingestão de carboi-

dratos extras não cobertos pela administração de insulina possa ajudar a prevenir a hipoglicermia durante e depois da prática de exercícios (Riddell et al., Int J Sport Nutr. 9(1):24- 34, 1999), a ingestão excessiva anula a capacidade do paci- ente de ter um equilíbrio calórico negativo, limitando assim a capacidade dos pacientes de manter ou perder peso corpo- ral.

[0005] Pacientes em terapia com bomba de insulina têm a flexibilidade de reduzir a distribuição de insulina basal em antecipação à prática de exercícios e em recuperação para ajudar a prevenir a hipoglicemia. As diretrizes da Internatio- nal Society for Pediatric and Adolescent Diabetes recomen- dam que sejam feitas reduções da insulina basal 60-90 minu- tos antes do início dos exercícios para que os níveis de insu- lina circulantes sejam baixados no início da atividade (Ro- bertson et al., Pediatr Diabetes. 15 Suppl 20:203-23, 2014). Esta é uma tarefa bastante complicada e imprevisível que normalmente não é feita da forma correta, mesmo pelos pa- cientes mais educados e motivados. Como a produção de glicose pelo fígado durante a prática de exercícios de inten- sidade moderada é principalmente facilitada por um aumento na relação de glucagon para insulina (Camacho et al., Exerc Sport Sci Rev. 33(1):17-23, 2005) e pacientes com T1D apresentam uma redução nesta relação durante a prática de exercícios por causa de uma hiperinsulinemia periférica rela- tiva (Camacho et al., Exerc Sport Sci Rev. 33(1):17-23, 2005) e secreção prejudicada de glucagon (Oskarsson et al., Diabetes Metab. 25(6):491-714, 1999), talvez seja melhor tentar alterar esta relação por meio da administração de glu- cagon no começo da prática de exercícios. Continuam sendo necessários composições e métodos adicionais para contro- lar os níveis de açúcar no sangue quando se faz exercícios. Sumário da Invenção

[0006] As composições e os métodos da presente inven- ção oferecem uma solução para os problemas de controle da glicemia associados à prática de exercícios em indivíduos diabéticos. Em particular, glucagon ou um análogo de gluca- gon é administrado, durante, depois, antes e durante, antes e depois, durante e depois, ou antes, durante e depois da prática de exercícios. Em certos aspectos, glucagon ou um análogo de glucagon é administrado antes da prática de exercícios e opcionalmente durante a prática de exercícios. A título de exemplo, os inventores descobriram um processo para tratar, melhorar ou prevenir a hipoglicemia induzida pe- la prática de exercícios evitando ao mesmo tempo uma hi- perglicemia.

[0007] Certas modalidades estão voltadas para métodos de tratamento, melhora ou prevenção de hipoglicemia induzi- da pela prática de exercícios ou de hipoglicemia associada à prática de exercícios compreendendo administrar a um indi- víduo com necessidade da mesma uma formulação de gluca- gon ou de análogo de glucagon (por exemplo, dasiglucagon etc.) em uma quantidade eficaz para tratar, melhorar ou pre- venir a condição. O indivíduo pode receber uma composição de glucagon ou de um análogo de glucagon 1, 5, 10, 15 a 20, 25, 30 minutos, incluindo todos os valores e faixas entre es- tes, antes de iniciar os exercícios. Em certos aspectos, o in- divíduo é um indivíduo diabético. Em certos aspectos, o indi- víduo é um indivíduo com diabetes tipo 1. Em um outro as- pecto, são administrados 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200, 225, 250, 275, a 300 µg (incluindo todos os valores e faixas entre estes) de glucagon ou análogo de glucagon, em certos aspectos são administrados 150 ± 50 µg de glucagon ou análogo de glucagon.

O glucagon ou análogo de glucagon pode ser administrado como um bolo ou como uma infusão durante 5, 10, 15, 20 a 25, 30, 35, 40, 45 minutos ou mais, incluindo todos os valores e faixas entre estes.

Em certos aspectos administra-se uma segunda dose de glucagon ou de análogo de glucagon durante os exercícios.

A segunda dose pode ser uma dose de 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200, 225, 250, 275, a 300 µg (incluindo todos os valores e faixas entre estes) de glucagon ou análogo de glucagon.

Em certos aspectos são administrados 150 ± 50 µg de glucagon ou análogo de glucagon.

A segunda dose pode ser adminis- trada durante os exercícios ou a atividade com uma duração de mais de 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140, 150, 160, 170, 180, 190, 200, 250, 300, a 400 minutos ou mais (incluindo todos os valores e faixas entre estes). A segunda dose pode ser administrada 10, 15, 20, 25, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140, 150, 160, 170, 180, 190, 200, 250, 300, a 400 minutos ou mais (incluindo todos os valores e faixas entre estes) depois de iniciados os exercícios ou a atividade.

Em outros aspectos, independen- temente ou junto com a duração dos exercícios, a segunda dose pode ser administrada quando uma determinada inten- sidade de exercícios ou atividade é atingida.

Em certos as- pectos uma segunda dose é administrada depois que uma intensidade de exercícios de 60, 65, 70, 75, 80, 85% (inclu- indo todos os valores e faixas entre estes) da frequência cardíaca máxima ou mais, ou uma MET de 1,5, 2, 2.5, 3, 3,5, 4 ou mais é atingida por 0,5, 1, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70 mi- nutos ou mais na duração (incluindo todos os valores e fai-

xas entre estes). Em certos aspectos 1, 2, 3, 4, ou mais do- ses podem ser administradas durante os exercícios.

[0008] Em certos aspectos uma primeira, segunda ou ter- ceira dose de glucagon ou análogo de glucagon é adminis- trada depois da prática de exercícios. A dose pode ser uma dose de 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200, 225, 250, 275, a 300 µg (incluindo todos os valores e faixas entre estes) de glucagon ou análogo de glucagon que são administrados 5, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140, 150, 160, 170, 180, 190, 200, a 250 minutos (incluindo todos os valores e faixas entre estes) depois de terminados os exercícios. Em certos aspectos glucagon ou análogo de glu- cagon pode ser administrado antes, durante e depois da prá- tica de exercícios. Em certos aspectos 1, 2, 3, 4, ou mais doses podem ser administradas antes, durante e/ou depois da prática de exercícios.

[0009] Pode-se empregar uma variedade de métodos para determinar a intensidade dos exercícios ou da atividade. O termo intensidade dos exercícios ou da atividade refere-se a uma quantidade de exercícios ou atividade em um nível de exercícios ou atividade, por exemplo, inúmeras repetições de um exercício ou uma duração do exercício ou atividade. Um método para determinar a intensidade dos exercícios ou da atividade usa percentagens da frequência cardíaca máxima de um praticante. A frequência cardíaca máxima do pratican- te pode ser calculada com base na idade do praticante, tal como subtraindo a idade do praticante de 220. O praticante exercita-se então em vários níveis de atividade para que sua frequência cardíaca seja igual a certas percentagens (por exemplo, entre 60-85%) da frequência cardíaca máxima do praticante. Em um outro exemplo, a intensidade dos exercí-

cios pode ser representada como intensidade do exercício baseada na fórmula de Karvonen ou representada pela in- tensidade dos exercícios tal como equivalentes metabólicos (METs), que é uma quantidade do consumo de oxigênio, e uma escala Borg (intensidade subjetiva dos exercícios). A intensidade do exercício (METs) é uma escala que represen- ta o consumo de oxigênio pelo corpo durante ou imediata- mente após um exercício causado por treino ou similar. Mais especificamente, a intensidade do exercício (METs) repre- senta quanto maior é o consumo de oxigênio em relação ao consumo de oxigênio medido em condição de repouso (METs = 1) (condição na qual o usuário é mantido quieto em uma cadeira por vários minutos, condição na qual o usuário está em bom estado de saúde física, e condição na qual o usuário se sente relaxado). Por exemplo, no caso em que o consumo de oxigênio atual é o dobro do consumo de oxigênio medido em condição de repouso, 2 é obtido como a intensidade do exercício (METs).

[0010] Uma dosagem adequada de glucagon ou análogo de glucagon deverá ser administrada ao se usar os métodos da presente invenção. A dosagem administrada vai, natural- mente, variar dependendo de fatores conhecidos, tais como as características farmacodinâmicas do composto, sal ou combinação; a idade, a saúde, ou o peso do indivíduo; a na- tureza e a extensão dos sintomas; as características metabó- licas da droga e do paciente; o tipo de tratamento concomi- tante; a frequência do tratamento; ou o efeito desejado. Em certos aspectos a hipoglicemia pode ser tratada pela admi- nistração de uma formulação descrita neste pedido compre- endendo uma quantidade eficaz de glucagon ou de análogo de glucagon.

[0011] As formulações de glucagon, tais como as formula- ções estáveis descritas neste pedido, podem ser usadas pa- ra injeção parenteral de glucagon ou de um análogo de glu- cagon. Em certos aspectos uma formulação é apresentada como uma formulação injetável. A formulação injetável pode ser administrada na camada epidérmica, dérmica ou subcu- tânea de um animal ou indivíduo. Em certos aspectos as formulações são administradas por via intracutânea. Em cer- tos aspectos as formulações de glucagon ou de análogo de glucagon podem ser administradas por via intravenosa, in- tranasal, transdérmica ou via inalação. Em certos aspectos um análogo de glucagon é um peptidomimético de glucagon.

[0012] Certas modalidades utilizam uma formulação de glucagon ou de um análogo de glucagon compreendendo um glucagon ou um análogo de glucagon ou um sal de qualquer um deles a uma concentração de pelo menos, no máximo, ou de cerca de 0,1, 1, 10, 50, ou 100 mg/mL a 150, 200, 300, 400, ou 500 mg/ml, ou até o limite de solubilidade do gluca- gon ou de um análogo de glucagon ou de um sal de qualquer um deles. Em certas modalidades, a formulação de glucagon ou de análogo de glucagon é uma solução de fase única compreendendo o glucagon, um análogo de glucagon, ou um sal de qualquer um deles, dissolvido em um solvente não aquoso. Em certos aspectos o solvente não aquoso é um sis- tema solvente aprótico polar. Em certos aspectos o sistema solvente aprótico polar compreende uma concentração de pelo menos um excipiente estabilizante de ionização que proporciona estabilidade física e química ao agente terapêu- tico. Certas formulações ou composições podem compreen- der um excipiente estabilizante de ionização a uma concen- tração de pelo menos, no máximo, ou de cerca de 0,01, 0,1,

0,5, 1, 10, ou 50 mM a 10, 50, 75, 100, 500, 1000 mM, ou até o limite de solubilidade do excipiente estabilizante de ioniza- ção no sistema solvente aprótico polar. Em certos aspectos a concentração de excipiente estabilizante de ionização varia entre 0,1 mM e 100 mM. O excipiente estabilizante de ioni- zação pode ser um ácido mineral adequado, tal como ácido clorídrico ou ácido sulfúrico. Em certos aspectos o excipiente estabilizante de ionização pode ser um ácido orgânico, tal como um aminoácido, um derivado de aminoácido, ou o sal de um aminoácido ou de um derivado de aminoácido (exem- plos incluem glicina, trimetilglicina (betaína), cloridrato de glicina, e cloridrato de trimetilglicina (betaína). Em um outro aspecto, o aminoácido pode ser glicina ou o derivado de aminoácido trimetilglicina. Em outros aspectos, o sistema solvente aprótico polar compreende DMSO. O solvente apró- tico polar pode ser desoxigenado, por exemplo, DMSO deso- xigenado.

[0013] Em certas modalidades certas formulações podem ser preparadas pela adição, em primeiro lugar, do excipiente estabilizante de ionização ao sistema solvente aprótico po- lar, seguida pela adição do glucagon ou análogo de gluca- gon. Alternativamente, o glucagon ou análogo de glucagon pode ser inicialmente solubilizado no sistema solvente apró- tico polar por adição do excipiente estabilizante de ionização seguido pela adição do excipiente estabilizante de ionização. Em um outro aspecto, o excipiente estabilizante de ionização e o glucagon ou análogo de glucagon podem ser solubiliza- dos simultaneamente no solvente aprótico polar system. Em certos aspectos o agente terapêutico é glucagon ou um sal do mesmo. Em certos aspectos o agente terapêutico é um análogo de glucagon ou um sal do mesmo. Outras formula-

ções podem ser preparadas por outros métodos conhecidos na literatura. Definições

[0014] O termo "glucagon" refere-se ao petpídio glucagon, análogos do mesmo, e sais de qualquer um deles.

[0015] “Estabilidade e solubilidade ideais” de um peptídio refere-se ao ambiente de pH no qual a solubilidade do peptí- dio é alta (igual ou perto da máxima em um perfil de solubili- dade versus pH, ou adequada para as exigências do produto) e sua degradação é minimizada em relação a outros ambien- tes de pH. Extraordinariamente, um peptídio pode ter mais de um pH de estabilidade e solubilidade ideais. Um especia- lista na técnica pode facilmente determinar a estabilidade e solubilidade ideais de um dado peptídio consultando a litera- tura ou realizando ensaios.

[0016] O termo “dissolução”, conforme usado neste pedi- do, refere-se a um processo pelo qual um material (materi- ais) no estado gasoso, sólido ou líquido se transforma em soluto(s), um componente(s) dissolvido(s), de um solvente, formando uma solução do gás, líquido ou sólido no solvente. Em certos aspectos um agente terapêutico (por exemplo, glucagon ou um análogo de glucagon) ou um excipiente, por exemplo, um excipiente estabilizante de ionização, está pre- sente em uma quantidade até seu limite de solubilidade ou até estar totalmente solubilizado. O termo “dissolver” refere- se ao fato de um gás, líquido ou sólido incorporar-se em um solvente para formar uma solução.

[0017] O termo “excipiente”, conforme usado neste pedido, refere-se a uma substância natural ou sintética formulada juntamente o princípio ativo ou terapêutico (um ingrediente que não seja o princípio ativo) de um medicamento, incluída com a finalidade de estabilizar, dar volume, ou conferir um melhoramento terapêutico ao princípio ativo na forma de do- sagem final, tal como facilitar a absorção da droga, reduzir a viscosidade, melhorar a solubilidade, ajustar a tonicidade, mitigar o desconforto no sítio de injeção, baixar o ponto de congelamento, ou aumentar a estabilidade. Excipientes tam- bém podem ser úteis no processo de produção, para ajudar no manuseio da substância ativa em questão tal como facili- tando a fluidez do pó ou propriedades antiaderentes, além de auxiliar a estabilidade in vitro tal como prevenção de desna- turação ou agregação durante a vida útil esperada.

[0018] O termo “agente terapêutico” abrange proteínas, peptídios, e sais farmaceuticamente aceitáveis dos mesmos. Sais úteis são conhecidos pelos especialistas na técnica e incluem sais com ácidos inorgânicos, ácidos orgânicos, ba- ses inorgânicas, ou bases orgânicas. Os agentes terapêuti- cos úteis na presente invenção aquelas proteínas e/ou peptí- dios que afetam um efeito benéfico, e frequentemente farma- cológico, desejado mediante sua administração a um ser humano ou a um animal, seja isoladamente ou em combina- ção com outros excipientes farmacêuticos ou ingredientes inertes.

[0019] Os termos “peptídio” e “composto peptídico” refe- rem-se a polímeros de aminoácidos ou semelhantes a ami- noácidos (peptidomiméticos) de até cerca de 200 resíduos aminoacídicos ligados um ao outro por ligações amida (CONH) ou outras ligações. Em certos aspectos um peptídio pode ter até 150, 100, 80, 60, 40, 20, ou 10 aminoácidos. “Proteína” e “composto proteico” referem-se a polímeros de mais de 200 resíduos aminoacídicos ligados um ao outro por ligações amida. Análogos, derivados, agonistas, antagonis-

tas, e sais farmaceuticamente aceitáveis de qualquer um dos compostos peptídicos ou proteicos revelados neste pedido estão incluídos nesses termos. Os termos também incluem peptídios, proteínas, compostos peptídicos, e compostos proteicos que possuem D-aminoácidos, aminoácidos modifi- cados, derivatizados, ou de ocorrência natural na configura- ção D- ou L- e/ou unidades peptomiméticas como parte de sua estrutura.

[0020] “Análogo”, quando se refere a um peptídio ou uma proteína, refere-se a um peptídio ou proteína modificados onde um ou mais resíduos aminoacídicos do peptídio ou pro- teína foram substituídos por outros resíduos aminoacídicos, ou onde um ou mais resíduos aminoacídicos foram deletados do peptídio ou proteína, ou onde um ou mais resíduos ami- noacídicos foram adicionados ao peptídio ou proteína, ou qualquer combinação de tais modificações. Tal adição, dele- ção ou substituição de resíduos aminoacídicos pode ocorrer em qualquer ponto, ou em vários pontos, ao longo da estru- tura primária que compreende o peptídio, inclusive no termi- nal N do peptídio ou proteína e/ou no terminal C do peptídio ou proteína. “Análogo” também inclui análogos ou miméti- cos/peptomiméticos funcionais.

[0021] “Derivado”, em relação a um peptídio ou proteína parental, refere-se a um peptídio ou proteína parental quimi- camente modificado ou a um análogo do mesmo, onde pelo menos um substituinte não está presente no peptídio ou pro- teína parental ou em análogo do mesmo. Um exemplo não limitativo disto é um peptídio ou proteína parental que fora modificado covalentemente. Modificações típicas são ami- das, carboidratos, polissacarídeos, glicanos, grupos alquila grupos acila, ésteres, peguilações, entre outros.

[0022] “Solução de fase única” refere-se a uma solução preparada a partir de um agente terapêutico que é dissolvido em um solvente, ou sistema solvente (por exemplo, uma mis- tura de dois ou mais solventes), em que o agente terapêutico é completamente dissolvido no solvente e não há mais mate- rial particulado visível, de modo que a solução pode ser des- crita como oticamente limpa. Uma solução de fase única também pode ser chamada de “sistema monofásico”, e dis- tingue-se um “sistema bifásico” pelo fato de ser constituída de material particulado (por exemplo, pó) suspendido em um fluido.

[0023] “Inibir” ou “reduzir” ou “melhorar” ou qualquer vari- ação destes termos inclui qualquer redução mensurável ou inibição completa para atingir um resultado desejado.

[0024] “Melhora” ou qualquer variação deste termo inclui qualquer melhoramento do benefício para um indivíduo no que diz respeito a uma condição visada.

[0025] “Eficaz” ou “tratamento” ou “prevenção” ou qual- quer variação destes termos significa adequado para a ob- tenção de um resultado desejado, esperado ou pretendido.

[0026] “Estabilidade química”, quando se refere a um agente terapêutico, refere-se a uma percentagem aceitável de produtos de degradação produzidos por vias químicas tal como oxidação e/ou hidrólise e/ou fragmentação e/ou outras vias de degradação química. Em particular, uma formulação é considerada quimicamente estável se forem formados não mais que cerca de 20% de produtos de decomposição depois de um ano de armazenamento à temperatura de armazena- mento pretendida do produto (por exemplo, a temperatura ambiente); ou armazenamento do produto a 25° C a 60% de umidade relativa por um ano; ou armazenamento do produto a 40° C a 75% de umidade relativa por um mês, e de prefe- rência três meses. Em algumas modalidades, uma formula- ção quimicamente estável tem menos de 20%, menos de 15%, menos de 10%, menos de 5%, menos de 4%, menos de 3%, menos de 2%, ou menos de 1% de produtos de decom- posição formados depois de um período prolongado de ar- mazenamento à temperatura de armazenamento pretendida do produto.

[0027] “Estabilidade física”, quando se refere-se a um agente terapêutico, refere-se à formação de uma percenta- gem aceitável de agregados (por exemplo, dímeros, trímeros e formas maiores). Em particular, uma formulação é conside- rada fisicamente estável se forem formados não mais que cerca de 15% de depois de um ano de armazenamento à temperatura de armazenamento pretendida do produto (por exemplo, a temperatura ambiente); ou armazenamento do produto a 25° C a 60% de umidade relativa por um ano; ou armazenamento do produto a 40° C a 75% de umidade relati- va por um mês, e de preferência três meses. Em algumas modalidades, uma formulação fisicamente estável tem menos de 15%, menos de 10%, menos de 5%, menos de 4%, menos de 3%, menos de 2%, ou menos de 1% de agregados forma- dos depois de um período prolongado de armazenamento à temperatura de armazenamento pretendida do produto.

[0028] “Formulação estável” refere-se a uma formulação na qual pelo menos cerca de 65% dos agentes terapêuticos (por exemplo, peptídios ou sais dos mesmos) continuam química e fisicamente estáveis depois de dois meses de ar- mazenamento à temperatura ambiente. Formulações particu- larmente preferidas são aquelas nas quais pelo menos cerca de permanecem 80%, 85%, 90%, 91%, 92%, 93%, 94%, 95%,

96%, 97%, 98%, ou 99% do agente terapêutico química e fi- sicamente estável nessas condições de armazenamento. Formulações estáveis especialmente preferidas são aquelas que não apresentam degradação depois de radiação esterili- zante (por exemplo, raios gama, beta, ou feixes de elétrons).

[0029] Conforme usado neste pedido, “administração pa- renteral” refere0se à administração de um agente terapêutico a um paciente por uma via diferente do canal alimentar - qualquer administração que não seja via o trato digestivo.

[0030] Conforme usado neste pedido, “injeção parenteral” refere-se à administração de agentes terapêuticos (por exemplo, peptídios ou moléculas pequenas) por injeção sob ou através de uma ou mais camadas da pele ou membranas mucosas de um animal, tal como um ser humano. Injeções parenterais tradicionais são aplicadas na região subcutânea, intramuscular, ou intradérmica de um animal ou indivíduo, tal como um humano. Estes locais profundos são visados por- que o tecido se expande com mais facilidade em relação aos sítios dérmicos rasos para acomodar os volumes de injeção necessários para distribuir a maioria dos agentes terapêuti- cos, por exemplo, 0,1 a 3,0 cc (mL).

[0031] O termo “intracutânea” abrange administração na camada de pele epidérmica, dérmica ou subcutânea.

[0032] Conforme usado neste pedido, o termo “solvente aprótico polar” refere-se a um solvente polar que não contém hidrogênio ácido e, portanto, não age como um doador de ligação hidrogênio. Solventes apróticos polares incluem, po- rém sem limitação, dimetilsulfóxido (DMSO), dimetilformami- da (DMF), acetato de etila, n-metil pirrolidona (NMP), dimeti- lacetamida (DMA), e carbonato de propileno.

[0033] Conforme usado neste pedido, o termo “sistema solvente aprótico polar” refere-se a uma solução na qual o solvente é um único solvente aprótico polar (por exemplo, DMSO puro), ou uma mistura de dois ou mais solventes apróticos polares (por exemplo, uma mistura de DMSO e NMP).

[0034] Conforme usado neste pedido, “umidade residual” pode referir-se à umidade residual no pó medicamentoso de- pois de sua preparação pelo fabricante/fornecedor. Pós típi- cos geralmente possuem teores de umidade residual que va- riam até 10% (p/p). Quando estes pós são dissolvidos em um sistema solvente aprótico polar, a umidade residual no pó é incorporada à formulação. Adicionalmente, os solventes apróticos polares também podem conter um determinado ní- vel de umidade residual. Por exemplo, um frasco recém- aberto de DMSO grau USP tipicamente contém até 0,1% (p/p) de umidade. Umidade residual é diferente de “umidade adicionada”, onde água é adicionada intencionalmente à for- mulação, por exemplo, para funcionar como um co-solvente, ou para baixar o ponto de congelamento do sistema solvente aprótico polar. Umidade também pode ser introduzida na formulação durante a adição de um agente estabilizador de ionização (por exemplo, pela adição de um ácido mineral a partir de uma solução de estoque aquosa (por exemplo, HCl ou H 2 SO 4 1 N)). O teor de umidade total (% p/p, salvo espe- cificado em contrário) é uma formulação imediatamente após sua preparação deve-se às contribuições tanto da umidade residual quanto da umidade adicionada.

[0035] Os termos “cerca de” ou “aproximadamente” ou “substancialmente inalterado” são definidos como próximos de, como sabe um especialista na técnica, e em uma modali-

dade não limitativa os termos são definidos dentro de 10%, de preferência dentro de 5%, mais preferivelmente dentro de 1%, e ainda mais preferivelmente dentro de 0,5%. Ainda, “substancialmente não aquoso” refere-se a menos de 5%, 4%, 3%, 2%, 1%, ou menos em peso ou volume de água.

[0036] Ingrediente, excipiente ou componente “farmaceuti- camente aceitável” é aquele que é adequado para uso em seres humanos e/ou animais sem efeitos colaterais adversos indevidos (tal como toxicidade, irritação e resposta alérgica) condizentes com uma relação risco/benefício razoável.

[0037] “Veículo farmaceuticamente aceitável” significa um solvente, agente de suspensão ou veículo farmaceuticamen- te aceitável para distribuir um composto medicamentoso da presente invenção para um mamífero tal como um ser huma- no.

[0038] Conforme usado neste pedido um “excipiente esta- bilizante de ionização” é um excipiente que estabelece e/ou mantém um estado de ionização particular para um terapêu- tico. Em certos aspectos o excipiente estabilizante de ioni- zação pode ser, ou inclui, uma molécula que doa pelo menos um próton em condições apropriadas ou é uma fonte de pró- tons. Segundo a definição de Bronsted-Lowry, um ácido é uma molécula que doa um próton para uma outra molécula, a qual ao aceitar o próton doado pode ser então classificada como uma base. Conforme usado neste pedido, e como en- tenderá o especialista na técnica, o termo “próton” refere-se a íon de hidrogênio, cátion de hidrogênio ou H+. O íon de hidrogênio não possui elétrons e composto por um núcleo que tipicamente consiste exclusivamente em um próton (o isótopo de hidrogênio mais comum, protium). Especifica- mente, uma molécula que pode dor pelo menos um próton para o agente terapêutico é considerado uma fonte de ácido ou próton, independente de ser completamente ionizada, em sua maior parte ionizada, parcialmente ionizada, em sua maior parte não ionizada, ou completamente não ionizada no solvente aprótico polar.

[0039] Conforme usado neste pedido um “ácido mineral” é um ácido que é derivado de um ou mais compostos inorgâni- cos. Assim sendo, os ácidos minerais também podem ser chamados de “ácidos inorgânicos”. Os ácidos minerais po- dem ser monopróticos ou polipróticos (por exemplo, dipróti- cos, tripróticos, etc.). Exemplos de ácidos minerais incluem ácido clorídrico (HCl), ácido sulfúrico (H 2 SO 4 ) e ácido fosfó- rico (H 3 PO 4 ).

[0040] Conforme usado neste pedido um “ácido orgânico” é um composto orgânico com propriedades ácidas (i.e., ele pode funcionar como uma fonte de prótons). Ácidos carboxí- licos são um exemplo de ácidos orgânicos. Outros exemplos conhecidos de ácidos orgânicos incluem, porém sem limita- ção, álcoois, tióis, enóis, fenóis e ácidos sulfônicos. Os áci- dos orgânicos podem ser monopróticos ou polipróticos (por exemplo, dipróticos, tripróticos,etc.)

[0041] “Perfil de carga”, “estado de carga”, “ionização”, “estado de ionização” e “perfil de ionização” podem ser usa- dos intercambiavelmente e referem-se ao estado de ioniza- ção devido à protonação e/ou desprotonação dos grupos io- nogênicos do peptídio.

[0042] Conforme usado neste pedido, uma “coformulação” é uma formulação que contém dois ou mais agentes terapêu- ticos dissolvidos em um sistema solvente aprótico polar. Os agentes terapêuticos podem pertencer à mesma classe, ou os agentes terapêuticos podem pertencer a classes diferen- tes.

[0043] Uma "espécie anfotérica” é uma molécula ou íon que pode reagir com um ácido assim como com uma base. Estas espécies podem doar ou aceitar um próton. Exemplos incluem aminoácidos que possuem tanto grupos funcionais amina quanto grupos funcionais ácido carboxílico. Espécies anfotéricas incluem ainda moléculas anfipróticas, que con- têm pelo menos um átomo de hidrogênio, e têm capacidade de doador ou aceitar um próton.

[0044] O uso da palavra “um” ou “uma”, quando usada jun- to com o termo “compreendendo” nas reivindicações e/ou no relatório descritivo pode significar “um”, mas também é coe- rente com o sentido de “um ou mais”, “pelo menos um”, e “um ou mais de um”.

[0045] As palavras “compreendendo” (e qualquer forma de compreendendo, tal como “compreendem” e “compreende”), “tendo” (e qualquer forma de tendo, tal como “têm” e “tem”), “incluindo” (e qualquer forma de incluindo, tal como “inclui” e “incluem”) ou “contendo” (e qualquer forma de contendo, tal como “contém” e “contêm”) são inclusivas ou abertas e não excluem elementos ou etapas processuais adicionais não mencionados.

[0046] Outros objetos, atributos e vantagens da presente invenção tornar-se-ão aparentes a partir da descrição deta- lhada que se segue. Deve ficar entendido, no entanto, que a descrição detalhada e os exemplos, embora indiquem moda- lidades específicas da invenção, são dados apenas a título ilustrativo. Adicionalmente, contempla-se que alterações e modificações dentro do espírito e escopo da invenção ficarão evidentes para os especialistas na técnica a partir desta descrição detalhada.

[0047] As composições e os métodos da presente inven- ção para fazer e usar as mesmas podem “compreender”, “consistir essencialmente em”, ou “consistir em” ingredien- tes, componentes, blendas, etapas processuais particulares, etc., revelados em todo o relatório descritivo.

[0048] Outras modalidades da invenção estão discutidas em todo este pedido. Toda modalidade discutida em relação a um aspecto da invenção também se aplica a outros aspec- tos da e vice-versa. Entende-se que cada modalidade des- crita neste pedido é uma modalidade da invenção que se aplica a todos os aspectos da invenção. Contempla-se que toda modalidade discutida neste pedido pode ser aplicada a qualquer outro método ou composição da invenção, e vice- versa. Breve Descrição dos Desenhos

[0049] Os desenhos a seguir fazem parte do presente re- latório descritivo e estão incluídos para demonstrar ainda certos aspectos da presente invenção. A invenção poderá ser melhor compreendida com referência a um ou mais des- tes desenhos combinados com a descrição detalhada das modalidades do relatório descritivo apresentadas neste pedi- do.

[0050] FIG. 1A - 1B. Diagrama de um protocolo de estudo representativo.

[0051] FIG. 2. Glicose YSI durante a prática de exercí- cios/recuperação precoce e após a refeição.

[0052] FIG. 3. Hipo- e hiperglicemia durante a prática de exercícios/recuperação precoce.

[0053] FIG. 4. Glucagon durante a prática de exercí- cios/recuperação precoce e após a refeição.

[0054] FIG. 5. Insulina durante a prática de exercí- cios/recuperação precoce.

[0055] FIG. 6. Hipo- e hiperglicemia após a refeição. Descrição Detalhada da Invenção

[0056] Várias modalidades utilizam formulações de gluca- gon ou de análogo de glucagon. Estas formulações podem incluir, porém sem limitação, formulações estáveis de gluca- gon ou de análogo de glucagon. Exemplos destas formula- ções estáveis de glucagon ou de análogo de glucagon estão descritos neste pedido.

[0057] Em certos aspectos, a presente invenção apresenta métodos de tratamento de hipoglicemia associada à prática de exercícios ou induzida pela prática de exercícios por ad- ministração a um indivíduo de um agente terapêutico em uma quantidade eficaz para tratar, melhorar, ou prevenir a condi- ção. Em algumas modalidades, um método terapêutico da presente invenção compreende tratar hipoglicemia por admi- nistração a um indivíduo com hipoglicemia ou com risco de desenvolver hipoglicemia de um agente terapêutico para hi- poglicemia em uma formulação estável em uma quantidade eficaz para tratar a hipoglicemia. Em algumas modalidades, o individuo recebe uma formulação compreendendo glucagon ou um análogo de glucagon. Em certos aspectos a hipogli- cemia pode ser causada por diabetes ou doenças, condições e distúrbios não relacionados com diabetes que afetam a re- gulação glicêmica quando um indivíduo pratica exercícios.

A. Tratamento de hipoglicemia associada à prática de exercícios

[0058] Em certos aspectos, a presente invenção apresenta métodos para o tratamento de hipoglicemia associada à prá- tica de exercícios ou induzida pela prática de exercícios por administração a um indivíduo de um agente terapêutico em uma quantidade eficaz para tratar, melhorar ou prevenir a condição.

[0059] Certas modalidades estão voltadas para métodos para a prevenção ou melhora de hipoglicemia associada à prática de exercícios usando glucagon ou um análogo de glucagon, em aspectos particulares uma minidose de gluca- gon ou análogo de glucagon. Em certos aspectos uma mini- dose de glucagon ou análogo de glucagon varia entre 25, 50, 75, 100, 125, 150 e 175, 200, 225, 250, 275, 300 µg, incluin- do todos os valores e faixas entre estes. Em certos aspec- tos uma minidose de glucagon ou análogo de glucagon varia de 125 a 175 µg, incluindo 150 µg. Em certos aspectos, o glucagon ou análogo de glucagon é administrado por via subcutânea imediatamente antes da prática de exercícios a pacientes com T1D. Em certos aspectos, imediatamente an- tes da prática de exercícios inclui 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, a 85 minutos, incluindo todos os valores e faixas entre estes, an- tes do início da prática de exercícios. Início da prática de exercícios pode incluir o começo de atividade que resulta no aumento da frequência cardíaca do indivíduo em mais de 10, 20, 30, 40, 50% acima da frequência cardíaca em repouso. Uma mini-dose de glucagon ou análogo de glucagon antes da prática de exercícios pode produzir maior estabilidade da glicose do que reduções na insulina basal ou consumo extra de carboidratos. Em certos aspectos uma mini-dose de glu- cagon ou análogo de glucagon pode ser administrada para melhorar a glicemia noturna depois da prática de exercícios. O método pode compreender ainda monitoramento ou moni- toramento contínuo da glicose sanguínea. Em certos aspec- tos é possível administrar uma dose inicial ou de acompa- nhamento de glucagon ou análogo de glucagon caso os ní- veis de insulina ou glicose no sangue de um indivíduo caia abaixo de um nível limítrofe. Em certos aspectos, o nível li- mítrofe é de 80, 70, 60, ou 50 mg/dL.

[0060] Como descrito pelo W orkgroup of the American Di- abetes Association and the Endocrine Society, (Seaquist, et al, (2013), Diabetes Care, Vol 36, pages 1384-95) com rela- ção à hipoglicemia tipicamente não se atribui um valor limí- trofe único para a concentração de glicose plasmática que define hipoglicemia no diabetes porque os limiares glicêmi- cos para sintomas de hipoglicemia (entre outras respostas) desviam-se para concentrações mais baixas de glicose plasmática depois de hipoglicemia antecedente recente e pa- ra concentrações mais altas de glicose plasmática em paci- entes com diabetes mal controlada e hipoglicemia infrequen- te.

[0061] Contudo, pode-se definir um valor de alerta que chame a atenção tanto dos pacientes quanto dos cuidadores para o potencial dano associado à hipoglicemia. Pacientes com risco de hipoglicemia (i.e., aqueles tratados com uma sulfonilureia, glinida, ou insulina) devem ficar atentos à pos- sibilidade de desenvolver hipoglicemia a uma concentração de glicose plasmática auto-monitorada - ou glicose subcutâ- nea monitorando a glicose contínua - de ≤70 mg/dL (≤3,9 mmol/L). Como ela é mais alta que o limiar glicêmico para sintomas tanto em indivíduos não diabéticos quanto naqueles com diabetes bem controlado, geralmente ela dá tempo de prevenir um episódio hipoglicêmico clínico e apresenta algu- ma margem para a precisão limitada de dispositivos de moni- toramento em níveis de glicose baixos.

[0062] A condição de hipoglicemia severa é um evento que requer a assistência de outra pessoa para administrar ativa- mente carboidratos, glucagon, ou tomar qualquer outra me- dida corretiva. Concentrações de glicose plasmática podem não estar disponíveis durante um evento, mas a recuperação neurológica após o retorno glicose plasmática ao normal é considerada prova suficiente de que o evento foi induzido por uma baixa concentração de glicose plasmática. Tipica- mente, estes eventos começam a acontecer a concentrações de glicose plasmática de ≤50 mg/dL (2,8 mmol/L). Hipoglice- mia sintomática documentada é um evento durante o qual os sintomas típicos de hipoglicemia são acompanhados por uma concentração de glicose plasmática medida ≤70 mg/dL (≤3,9 mmol/L). Hipoglicemia assintomática é um evento não acom- panhado por sintomas típicos de hipoglicemia, porém com uma concentração de glicose plasmática medida ≤70 mg/dL (≤3,9 mmol/L). Hipoglicemia sintomática provável é um even- to durante o qual os sintomas típicos de hipoglicemia não são acompanhados por uma determinação da glicose plas- mática, mas que foi presumivelmente causada por uma con- centração de glicose plasmática ≤70 mg/dL (≤3,9 mmol/L). Pseudo-hipoglicemia é um evento durante o qual a pessoa com diabetes relata qualquer dos sintomas típicos de hipo- glicemia com uma concentração de glicose plasmática medi- da >70 mg/dL (>3,9 mmol/L), mas que se aproxima desse ní- vel.

[0063] As formulações da presente invenção também po- dem ser usadas para o tratamento de hipoglicemia hiperinsu- linêmica, que se refere de forma ampla à condição e aos efeitos de níveis baixos de glicose sanguínea que são cau- sados por excesso de insulina. A hipoglicemia hiperinsuli- nêmica pode aparecer devido à insulina endógena, por exemplo, hipoglicemia induzida pela prática de exercícios. O tipo mais comum de hipoglicemia hiperinsulinêmica severa, porém tipicamente transitória, aparece a partir da adminis- tração de insulina exógena a pacientes com diabetes tipo 1. Este tipo de hipoglicemia pode ser definido como hipoglice- mia iatrogênica, e é um fator limitativo no controle do diabe- tes tipo 1 e tipo 2. hipoglicemia noturna (hipoglicemia “do pe- ríodo da noite”) é um tipo comum de hipoglicemia iatrogênica que aparece em pacientes que tomam insulina exógena..

[0064] Em algumas modalidades, um método terapêutico da presente invenção compreende tratar um indivíduo com diabetes antes, durante, antes e durante, antes e depois, du- rante e depois, ou antes, durante e depois da prática de exercícios por administração ao indivíduo de um agente te- rapêutico em uma formulação estável em uma quantidade eficaz para estabilizar ou aumentar os níveis de glicose ou as razões de glucagon/insulina durante e/ou depois da práti- ca de exercícios. Em algumas modalidades, o indivíduo re- cebe uma formulação estável compreendendo glucagon ou um análogo de glucagon.

[0065] A determinação de uma quantidade ou dose eficaz é de conhecimento do especialista na técnica, especialmente à luz da descrição detalhada apresentada neste relatório. Geralmente, as formulações para distribuição dessas doses podem conter um ou mais peptídios, ou análogos de peptídio

(em conjunto “peptídio”, a menos que análogos de peptídio estejam excluídos de forma expressa), onde cada peptídio está presente a uma concentração de cerca de 0,1 mg/mL até o limite de solubilidade do peptídio na formulação. Esta concentração varia preferivelmente de cerca de 1 mg/mL a cerca de 100 mg/mL. Em certos aspectos a concentração é de cerca de 1 mg/mL, cerca de 5 mg/mL, cerca de 10 mg/mL, cerca de 15 mg/mL, cerca de 20 mg/mL, cerca de 25 mg/mL, cerca de 30 mg/mL, cerca de 35 mg/mL, cerca de 40 mg/mL, cerca de 45 mg/mL, cerca de 50 mg/mL, cerca de 55 mg/mL, cerca de 60 mg/mL, cerca de 65 mg/mL, cerca de 70 mg/mL, cerca de 75 mg/mL, cerca de 80 mg/mL, cerca de 85 mg/mL, cerca de 90 mg/mL, cerca de 95 mg/mL, ou cerca de 100 mg/mL.

[0066] As formulações da presente invenção podem ser administração subcutânea, intradérmica ou intramuscular (por exemplo, por injeção ou por infusão). Em algumas mo- dalidades, a formulação é administrada por via subcutânea.

[0067] As formulações de glucagon ou de análogo de glu- cagon podem ser administradas por infusão ou por injeção por meio de qualquer dispositivo adequado. Por exemplo, uma formulação de glucagon ou de análogo de glucagon po- de ser colocada dentro de uma seringa (por exemplo, uma seringa pré-enchida), um dispositivo de injeção tipo caneta, um dispositivo auto-injetor, ou um dispositivo de bomba. Em algumas modalidades, o dispositivo de injeção é uma bomba injetora multidoses ou um dispositivo autoinjetor multidoses. A formulação de glucagon ou de análogo de glucagon pode ser apresentada no dispositivo de tal maneira que a formula- ção seja capaz de escoar da agulha com facilidade mediante acionamento de um dispositivo de injeção, tal como um auto-

injetor, a fim de distribuir as drogas peptídicas. Dispositivos tipo caneta/autoinjetores adequados incluem, porém sem li- mitação, os dispositivos tipo caneta/auto-injetores fabricados pela Becton-Dickenson, Swedish Healthcare Limited (SHL Group), YpsoMed Ag, entre outros. Dispositivos tipo bomba adequados incluem, porém sem limitação, os dispositivos ti- po bomba fabricados pela Tandem Diabetes Care, Inc., Delsys Pharmaceuticals, entre outros.

[0068] Em algumas modalidades, as formulações de glu- cagon ou de análogo de glucagon são apresentadas prontas para administração em um frasco, um cartucho, ou uma se- ringa pré-enchida.

[0069] As formulações podem ser administradas pelas vias de administração oral, parenteral (por exemplo, intramuscu- lar, intraperitoneal, intravenosa ou intra-arterial, ICV, injeção ou infusão intracisternal, injeção subcutânea, ou implante), por inalação, por via nasal, vaginal, retal, sublingual, e/ou tópica (por exemplo, transdérmica ou local), e podem ser formuladas isoladamente ou juntas em uma unidade de do- sagem adequada com um veículo, carreador, diluente, ou ex- cipiente farmaceuticamente aceitável, ou uma mistura dos mesmos, apropriado para cada via de administração.

[0070] Em certos aspectos as formulações de glucagon ou de análogo de glucagon podem ser administradas por via pa- renteral por injeção, infusão, ou implantação, para adminis- tração local ou sistêmica. Administração parenteral, confor- me usado neste pedido, inclui administração intravenosa, in- tra-arterial, intraperitoneal, intratecal, intraventricular, intrau- retral, intraesternal, intracraniana, intramuscular, intrassino- vial, e subcutânea.

[0071] Em um outro aspecto, as formulações de glucagon ou de análogo de glucagon podem ser administradas por via intranasal ou por inalação para o trato respiratório. As com- posições farmacêuticas podem ser apresentadas na forma de um aerossol ou de uma solução para serem distribuídas por meio de um recipiente pressurizado, uma bomba, um spray, um atomizador, tal como um atomizador que usa eletro- hidrodinâmica para produzir uma névoa fina, ou um nebuli- zador, isoladamente ou em combinação com um propelente adequado, tal como 1,1,1,2-tetrafluoroetano ou 1,1,1,2,3,3,3- heptafluoropropano.

[0072] Em algumas modalidades, usa-se uma formulação estável para formular um medicamento para o tratamento de hipoglicemia associada à prática de exercícios. Em algumas modalidades, a formulação estável compreende glucagon, um análogo de glucagon (por exemplo, dasiglucagon) ou um sal do mesmo (por exemplo, acetato de glucagon). Em al- gumas modalidades, a formulação estável é usada para for- mular um medicamento para o tratamento de pacientes dia- béticos antes, durante ou depois da prática de exercícios.

[0073] Certos aspectos dos métodos descritos neste pedi- do podem ser implementados com a ajuda de um sistema à base de bomba. Os sistemas de bomba usados para adminis- trar as composições de glucagon ou de análogo de glucagon podem incluir sistemas de circuito fechado, de circuito aber- to, ou sem circuito. As formulações de glucagon ou de aná- logo de glucagon que podem ser usadas com tais sistemas são desenhadas para serem transportadas ou armazenadas em um recipiente tipo bomba sem precisarem ser reconstitu- ídas (i.e., elas se encontram prontamente disponíveis para serem administradas ao indivíduo/paciente a partir do recipi-

ente tipo bomba). Ainda, as formulações de glucagon ou de análogo de glucagon podem ser estáveis a temperaturas não refrigeradas (20-35 °C) por períodos prolongados (>2 meses) (i.e., as formulações podem ser armazenadas com segurança no recipiente tipo bomba sem risco de perda substancial na atividade do glucagon na formulação ou sem risco de forma- ção de agregados insolúveis que vão inibir a distribuição e obstruir o aparelho de infusão).

[0074] Os sistemas à base de bomba podem incluir: (1) um sensor de glicose que é ou pode inserido em um paciente e que é capaz de medir os níveis de glicose sanguínea (por exemplo, seja diretamente via contato com o sangue do pa- ciente ou indiretamente via contato com o fluido intersticial do paciente); (2) um transmissor que envia as informações sobre a glicose do sensor para um monitor (por exemplo, via transmissão por radiofrrequência); (3) uma bomba que é de- senhada para armazenar e distribuir a formulação de glicose ou de glucagon/análogo de glucagon para o paciente; e/ou (4) um monitor (por exemplo, um monitor que possa ser en- caixado no dispositivo de bomba ou um monitor independen- te) que apresenta ou registra os níveis de glicose. Para um sistema de circuito fechado, o monitor de glicose pode ser capaz de modificar a distribuição da formulação de glucagon ou de análogo de glucagon para o paciente via a bomba ba- seada em um algoritmo. Tal sistema de circuito fechado re- quer pouca ou nenhuma contribuição do paciente e, em vez disso, monitora ativamente os níveis de glicose sanguínea e administra a quantidade necessária da formulação de gluca- gon ou de análogo de glucagon ao paciente para manter um nível de glicose apropriado e prevenir a ocorrência de hipo- glicemia. Para um sistema de circuito aberto, o paciente teria que participar ativamente lendo seu monitor de glicose e ajustando a taxa de distribuição/dose com base nas informa- ções fornecidas pelo monitor. Para um sistema sem circuito, a bomba distribuiria a formulação de glucagon ou de análogo de glucagon a uma dose fixa (ou basal). O sistema sem cir- cuito pode ser usado sem um monitor de glicose e sem um sensor de glicose se desejado.

[0075] Em certos aspectos, um aparelho de distribuição de glucagon ou de análogo de glucagon pode incluir um reser- vatório contendo uma composição compreendendo glucagon, um análogo de glucagon, ou um sal de qualquer um destes, um sensor configurado para medir o nível de glicose sanguí- nea de um paciente, e uma bomba eletrônica configurada pa- ra distribuição intradérmica, subcutânea ou intramuscular de pelo menos uma parte da composição para o paciente com base no nível medido de glicose sanguínea do paciente. O sensor pode ser posicionado no paciente de forma que faça contato com o sangue do paciente ou que faça contato com o fluido intersticial do paciente ou com ambos. O sensor pode ser configurado para transmiti dados (por exemplo, sem fio, via radiofrequência, ou via uma conexão a cabo) para um processador configurado para controlar a operação da bom- ba eletrônica. O processador pode ser configurado para con- trolar a operação da bomba com base, pelo menos em parte, nos dados obtidos pelo sensor. Em um exemplo, o proces- sador pode ser configurado para controlar a operação da bomba para injetar intradermicamente, subcutaneamente ou intramuscularmente pelo menos uma parte da composição ou formulação se os dados obtidos pelo sensor indicarem um nível de glicose abaixo de um limiar definido ou uma indica- ção de que um limiar definido será quebrado em um período de tempo particular (por exemplo, uma indicação de hipogli- cemia iminente ou uma indicação de que os níveis de glicose sanguínea cairão para menos de 70, 60, ou 50 mg/dL dentro de um determinado período de tempo (por exemplo, dentro de 30, 25, 20, 15, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, ou 1 minuto(s)). Tal indicação pode ser determinada identificando-se uma tendência para baixo dos níveis de glicose sanguínea (por exemplo, pelo dispositivo de monitoramento de glicose san- guínea) assim como a velocidade ou trajetória desta tendên- cia para baixo. O aparelho de distribuição de glucagon ou análogo de glucagon também pode incluir um monitor confi- gurado para comunicar informações indicativas do nível de glicose do paciente. O monitor pode incluir um dispositivo de voz ou um dispositivo de exibição, ou ambos. O monitor pode ser configurado para comunicar um alerta quando o nível de glicose do paciente é estimado em um limiar definido. Além disso, o aparelho pode ser configurado para permitir o ajuste manual de pelo menos um dentre a taxa de distribuição e a dose da composição distribuída intradermicamente, subcuta- neamente ou intramuscularmente pela bomba. B. Agentes terapêuticos

[0076] Agentes terapêuticos no contexto da presente in- venção abrangem compostos peptídicos ou proteícos, drogas de moléculas pequenas, e sais farmaceuticamente aceitáveis dos mesmos. Em certos aspectos, quando o agente terapêu- tico está presente no solvente aprótico polar desoxigenado, a estabilidade do agente terapêutico pode ser ainda aumen- tada em comparação ao mesmo agente terapêutico presente em um solvente aprótico polar não tratado. A estabilidade aumentada pode ser atribuída, pelo menos em parte, a uma redução na degradação oxidativa do agente terapêutico ou na degradação oxidativa do solvente aprótico polar, ou am- bos. O especialista na técnica sabe qual agente terapêutico é adequado para o tratamento de determinadas doenças ou condições e seria capaz de administrar quantidades eficazes de um agente terapêutico em uma formulação descrita neste pedido para o tratamento de uma doença ou condição.

[0077] Exemplos não limitativos de peptídios e proteínas (e sais dos mesmos) que podem ser usados no contexto da presente invenção incluem, porém sem limitação, glucagon ou análogos do mesmo.

[0078] O agente terapêutico da invenção pode ser admi- nistrado por via intracutânea para a prevenção, o diagnósti- co, o alívio, o tratamento, ou a cura de doenças. Exemplos de proteínas e compostos proteináceos que podem ser for- mulados e empregados no sistema de distribuição de acordo com a presente invenção incluem aquelas proteínas que têm atividade biológica, ou que podem ser usadas para tratar uma doença ou outras condições patológicas.

[0079] Qualquer dosagem adequada de peptídio ou peptí- dios pode ser formulada. Geralmente, o peptídio (ou, nas modalidades que compreende dois ou mais peptídios, cada um dos peptídios) está presente na formulação em uma quantidade que varia de cerca de 0,1 mg/mL a cerca de 100 mg/mL. Em algumas modalidades, o peptídio está presente na formulação em uma quantidade que varia de cerca de 5 mg/mL a cerca de 60 mg/mL. Em outras modalidades, o pep- tídio está presente na formulação em uma quantidade que varia de cerca de 10 mg/mL a cerca de 50 mg/mL. Em ainda outras modalidades, o peptídio está presente na formulação em uma quantidade que varia de cerca de 1 mg/mL a cerca de 15 mg/mL. Em ainda outras modalidades, o peptídio está presente na formulação em uma quantidade que varia de cerca de 0,5 mg/mL a cerca de 5 mg/mL. Em ainda outras modalidades, o peptídio está presente na formulação em uma quantidade que varia de cerca de 1 mg/mL a cerca de 50 mg/mL.

[0080] Em algumas modalidades, as formulações podem compreender ainda um antioxidante. Em outras modalida- des, as formulações podem compreender ainda um quelante. Em ainda outras modalidades, as formulações podem com- preender ainda um conservante. C. Formulações

[0081] As formulações que podem ser usadas nos méto- dos descritos neste pedido podem incluir um agente terapêu- tico presente em um sistema solvente aprótico polar. Em certos aspectos o sistema solvente aprótico polar pode con- ter pelo menos um excipiente estabilizante de ionização. O agente terapêutico pode ser dissolvido (por exemplo, com- pletamente ou parcialmente solubilizado) ou suspendido (completamente ou parcialmente) no sistema solvente apróti- co polar. Além disso, uma formulação pode ser estruturada como uma solução de fase única, uma pasta, um gel, uma emulsão ou uma suspensão.

[0082] Em algumas modalidades, o agente terapêutico es- tá presente em um solvente aprótico polar que é “puro”, i.e., não contém um co-solvente. Em outras modalidades, o agen- te terapêutico está presente em um sistema solvente que é uma mistura de dois ou mais solventes apróticos polares (i.e., um sistema solvente aprótico polar). Um exemplo seria uma mistura 75/25 (% v/v) de DMSO e NMP. Em algumas modalidades, no entanto, é possível usar um co-solvente, onde um ou mais solventes apróticos polares são misturados com um co-solvente. Exemplos não limitativos de co- solventes incluem água, etanol, propileno glicol (PG), glice- rol, e misturas dos mesmos. Em certos aspectos, água pode ser especificamente excluída ou limitada como co-solvente, i.e., o co-solvente pode ser um co-solvente não aquoso. O co-solvente pode estar presente na formulação em uma quantidade que varia de cerca de 0.5% (p/v) a cerca de 50% (p/v), por exemplo, cerca de 1%, cerca de 5%, cerca de 10%, cerca de 15%, cerca de 20%, cerca de 25%, cerca de 30%, cerca de 35%, ou cerca de 40% (p/v). Em algumas modalida- des, o co-solvente está presente na formulação em uma quantidade que varia de cerca de 10% (p/v) a cerca de 50% (p/v), de cerca de 10% (p/v) a cerca de 40% (p/v), de cerca de 10% (p/v) a cerca de 30% (p/v), de cerca de 10% (p/v) a cerca de 25% (p/v), de cerca de 15% (p/v) a cerca de 50% (p/v), de cerca de 15% (p/v) a cerca de 40% (p/v), de cerca de 15% (p/v) a cerca de 30% (p/v), ou de cerca de 15% (p/v) a cerca de 25% (p/v).

[0083] Ainda, uma formulação de glucagon ou de análogo de glucagon pode incluir um ou mais excipientes. Em algu- mas modalidades, o excipiente é selecionado dentre açúca- res, amidos, álcoois de açúcar, antioxidantes, quelantes, e conservantes. Exemplos de excipientes do tipo açúcar ade- quados incluem, porém sem limitação, trealose, glicose, sa- carose, etc. Exemplos de amidos adequados para excipien- tes estabilizantes incluem, porém sem limitação, hidroxietil amido (HES). Exemplos de álcoois de açúcar adequados (também denominados polióis) para excipientes estabilizan- tes incluem, porém sem limitação, manitol e sorbitol. Exem- plos de antioxidantes adequados incluem, porém sem limita- ção, ácido ascórbico, cisteína, metionina, monotioglicerol,

tiossulfato de sódio, sulfitos, BHT, BHA, palmitato de ascor- bila, galato de propila, N-acetil-L-cisteína (NAC), e Vitamina E.

Exemplos de quelantes adequados incluem, porém sem limitação, EDTA, sal dissódico de EDTA (edetato dissódico), ácido tartárico e sais do mesmo, glicerina, e ácido cítrico e sais do mesmo.

Exemplos de sais inorgânicos adequados in- cluem cloreto de sódio, cloreto de potássio, cloreto de cálcio, cloreto de magnésio, sulfato de cálcio e sulfato de magnésio.

Exemplos de conservantes adequados incluem, porém sem limitação, álcoois benzílicos, metil parabenos, propil parabe- nos, e misturas dos mesmos.

Componentes de formulação adicionais incluem anestésicos locais, tais como lidocaína ou procaína.

Em algumas modalidades, um excipiente estabili- zante adicional está presente na formulação em uma quanti- dade que varia de cerca de 0,05% (p/v) a cerca de 60% (p/v), de cerca de 1% (p/v) a cerca de 50% (p/v), de cerca de 1% (p/v) a cerca de 40% (p/v), de cerca de 1% (p/v) a cerca de 30% (p/v), de cerca de 1% (p/v) a cerca de 20% (p/v), de cerca de 5% (p/v) a cerca de 60% (p/v), de cerca de 5% (p/v) a cerca de 50% (p/v), de cerca de 5% (p/v) a cerca de 40% (p/v), de cerca de 5% (p/v) a cerca de 30% (p/v), de cerca de 5% (p/v) a cerca de 20% (p/v), de cerca de 10% (p/v) a cerca de 60% (p/v), de cerca de 10% (p/v) a cerca de 50% (p/v), de cerca de 10% (p/v) a cerca de 40% (p/v), de cerca de 10% (p/v) a cerca de 30% (p/v), ou de cerca de 10% (p/v) a cerca de 20% (p/v). Em algumas modalidades, o excipiente estabi- lizante adicional está presente na formulação em uma quan- tidade que é de cerca de, no máximo, ou no mínimo 0,1, 0,5, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, ou 60% (p/v).

D. Kits/Recipientes

[0084] Kits também são contemplados como sendo usados em certos aspectos da presente invenção. Por exemplo, uma formulação de glucagon ou de análogo de glucagon pode ser incluída em um kit. Um kit pode incluir um recipiente. Em um aspecto, por exemplo, a formulação pode estar contida den- tro de um recipiente que está pronto para ser administrado a um indivíduo sem precisar reconstituir ou diluir a formulação. Isto é, a formulação a ser administrada pode ser armazenada no recipiente e prontamente usada, conforme necessário. O recipiente pode ser um dispositivo. O dispositivo pode ser uma seringa (por exemplo, uma seringa pré-enchida), um dispositivo de injeção tipo caneta, um dispositivo autoinjetor, um dispositivo que pode bombear ou administrar a formula- ção (por exemplo, bombas externas automáticas ou não au- tomáticas, bombas implantáveis, etc.) um uma bolsa de per- fusão. Dispositivos tipo caneta/autoinjetores incluem, porém sem limitação, os dispositivos tipo caneta/auto-injetores fa- bricados pela Becton-Dickenson, Swedish Healthcare Limited (SHL Group), YpsoMed Ag, entre outros. Dispositivos tipo bomba adequados incluem, porém sem limitação, os disposi- tivos tipo bomba fabricados pela Tandem Diabetes Care, Inc., Delsys Pharmaceuticals, entre outros.

EXEMPLOS

[0085] Os exemplos a seguir assim como as figuras foram incluídos para demonstrar modalidades preferidas da inven- ção. Os especialistas na técnica devem observar que as téc- nicas apresentadas nos exemplos ou figuras representam técnicas descobertas pelos inventores para funcionar bem na prática da invenção e, portanto, podem ser consideradas como constituindo modos preferidos para a prática da mes-

ma. No entanto, os especialistas na técnica devem, à luz da presente invenção, perceber que muitas alterações podem ser feitas nas modalidades específicas reveladas e ainda as- sim obter resultados semelhantes ou similares sem se afas- tar do espírito e escopo da invenção. Exemplo 1 Uso de minidose de glucagon para prevenir hipoglicemia induzida pela prática de exercícios no diabetes tipo 1 (T1D)

[0086] Um exemplo de um estudo para avaliar a eficácia de uma mini-dose de glucagon na prevenção ou melhora da hipoglicemia induzida pela prática de exercícios em diabetes tipo 1 (T1D) pode incluir um ensaio cruzado de 4 vias ran- domizado.

[0087] Programa de Visitas. (1) Visita de Triagem/Linha basal. Esta visita será usada para avaliar a elegibilidade e pode incluir a determinação da VO 2 max para avaliação da aptidão e para a determinação da intensidade dos exercícios para o estudo. (2) ensaio Cruzado Randomizado. Cada par- ticipante passará por quatro sessões de exercícios aeróbicos (em ordem aleatória) com diferentes estratégias para a regu- lação da glicose que incluem: (i) Controle: exercícios em je- jum, sem redução da insulina basal; (ii) Estratégia 1: exercí- cios em jejum, redução apenas da insulina basal (redução de 50% na taxa basal cinco minutos antes dos exercícios, por toda a duração dos exercícios); (iii) Estratégia 2: exercícios em jejum, sem ajuste basal + comprimidos de glicose antes dos exercícios (via bucal - 40 gramas no total); (iv) Estraté- gia 3: exercícios em jejum, sem ajuste basal + mini-dose de glucagon (sc) antes dos exercícios. Em todas as 4 sessões,

os exercícios aeróbicos foram realizados em jejum (antes de uma refeição padronizada) por 45 minutos com ~50-55% da capacidade aeróbica predeterminada do participante. As es- tratégias para as sessões selecionadas serão cegas.

[0088] O resultado primário para este estudo será a res- posta glicêmica durante os exercícios e a recuperação pre- coce. Os resultados de segurança podem incluir eventos hi- poglicêmicos ou eventos hiperglicêmicos. Será seguida uma abordagem de monitoramento baseada nos riscos, consisten- te com as FDA “Guidance for Industry Oversight of Clinical Investigations - A Risk-Based Approach to Monitoring” (Au- gust 2013).

[0089] População de Estudo. O ensaio cruzado incluirá os participantes que completaram o estudo. Os participantes podem ser substituídos caso um participante não complete todo o protocolo. Para ser elegível para o estudo, o partici- pante deve satisfazer os critérios de inclusão e não satisfa- zer nenhum dos critérios de exclusão. Os critérios de inclu- são podem incluir (1) diagnóstico clínico de diabetes autoi- mune tipo 1 presumido, tomando insulina diariamente; (2) idade 18-65 anos; (3) duração da T1D ≥ 2 anos; (4) peptídio C aleatório < 0,6 ng/ml; (5) fazendo uso de CSII (por exem- plo, bomba de insulina) por pelo menos 6 meses, sem previ- são de descontinuar o uso da bomba durante o estudo; (6) estar fazendo exercícios regularmente, i.e., 30 minutos de atividade aeróbica moderada a mais rigorosa X ≥ 3 ve- zes/semana; (7) índice de massa corporal (BMI) <30 kg/m 2 ; (8) as mulheres devem satisfazer um dos seguintes critério: (a) potencial de engravidar e não grávida nem amamentando no momento, e concorda em usar um regime contraceptivo aceito como descrito no manual de procedimentos do estudo durante todo o período do estudo; ou (b) sem potencial de engravidar, definido como uma mulher que fizera histerecto- mia ou ligadura tubária, é clinicamente infértil ou está na menopausa (pelo menos 1 ano sem menstruar); (9) em bom estado geral de saúde e sem qualquer condição que possa influenciar o resultado do ensaio, e segundo critério do in- vestigador é um bom candidato ao estudo com base na ava- liação do histórico médico disponível, exame físico e avalia- ções clínicas laboratoriais; (10) estar disposto a aderir às exigências do protocolo durante todo o estudo; (11) deve es- tar cadastrado no cadastro da clínica T1D Exchange ou dis- posto a cadastrar-se.

[0090] Os critérios de exclusão podem incluir (1) um ou mais episódios hipoglicêmicos severos nos últimos 12 meses (definido por um episódio que precisou da ajuda de terceiros para tratamento); (2) retinopatia diabética ativa (PDR ou VH nos últimos 6 meses) que poderia ser potencialmente piorada pelo protocolo de exercícios; (3) neuropatia periférica com pés insensíveis; (4) neuropatia autônoma cardiovascular com resposta de frequência cardíaca inadequada a prática de exercícios (poderia ser diagnosticada com eletrocardiograma de triagem: descartar taquicardia com intervalo de RR fixo); (5) uso de medicamentos antidiabéticos sem insulina; (6) uso de beta-bloqueadores; (7) uso de agentes que afetam a pro- dução de glicose hepática tal como agonistas beta adrenér- gicos ou derivados de xantina; (8) uso de Pramlintida; (9) no momento observando uma dieta de muito baixa caloria ou outra dieta para perder peso; (10) participação em outros es- tudos envolvendo a dm de uma droga ou dispositivo investi- gacional dentro de 30 dias ou 5 meias-vidas, dependendo do que for mais longo, antes de passar por triagem para o atual estudo ou pretendendo participar de outro estudo deste tipo durante sua participação no estudo ora descrito.

[0091] Visita de Triagem e Admissão do Paciente. Os po- tenciais participantes terão uma visita de triagem para avali- ar sua ilegibilidade através da elaboração de um histórico médico e desempenho em um exame físico por um investiga- dor do estudo. Os resultados laboratoriais de triagem serão coletados. Um teste de gravidez pela urina será realizado nas mulheres com potencial de engravidar. As clínicas man- terão um registro do motivo pelo qual participantes que pas- saram pela triagem não foram admitidos.

[0092] Os seguintes resultados de exames laboratoriais, tipicamente obtidos como parte de acompanhamento de roti- na, serão avaliados pelo investigador como parte da avalia- ção geral para elegibilidade. Os períodos de tempo antes da admissão para a realização de cada exame estão dados en- tre parênteses: painel metabólico básico (3 meses); conta- gem sanguínea completa (3 meses); painel da função hepáti- ca (6 meses); peptídio C aleatório (a partir do diagnóstico, os indivíduos devem apresentar < 0,6 ng/ml); lipídios (6 me- ses); hormônio estimulante da tireoide (12 meses); o HbA1c será medido pelo dispositivo do posto de atendimento ou pe- lo laboratório local se não se encontrar disponível dentro de 3 meses antes da admissão; teste de gravidez pela urina (vi- de critérios de inclusão).

[0093] Será elaborado um histórico do participante e ex- traído dos registros médicos disponíveis com referência ao histórico de diabetes do participante, atual controle do diabe- tes, outros problemas médicos anteriores e atuais, alergias a drogas, e histórico familiar. Um exame físico padrão (incluin- do sinais vitais e medidas de altura e peso) será realizado pelo investigador do estudo ou profissional por ele designado (um endocrinologista, investigador endócrino, enfermeiro en- dócrino ou médico assistente).

[0094] O estudo será discutido com os potenciais partici- pantes. Uma cópia do formulário de consentimento será for- necida ao participante e uma outra cópia será incluída no mapa clínico do participante. Consentimento informado por escrito será obtido antes da realização de quaisquer proce- dimentos específicos do estudo que não fazem parte dos cuidados de rotina do participante. Como parte do processo de consentimento informado, será solicitado a cada partici- pante que assine uma autorização para liberação de infor- mações pessoais. O investigador, ou profissional por ele de- signado, avaliará quais informações específicas para o estu- do serão coletadas e a quem as informações serão apresen- tadas. Depois de conversar com o participante, serão res- pondidas perguntas sobre os detalhes referentes à autoriza- ção. A. Protocolo de Estudo

[0095] Procedimentos anteriores à primeira sessão de exercícios. Antes da primeira sessão de exercícios, a VO 2 max do indivíduo será avaliada de acordo com o protocolo de Bruce e a dose de insulina basal será determinada como de praxe pelo investigador.

[0096] Sessões de Exercícios. Cada participante receberá uma sequência de ensaio de controle, estratégia 1, estraté- gia 2, e estratégia 3 através de um processo de randomiza- ção. Cada sessão de exercícios será separada por pelo me- nos 3 dias e espera-se que os participantes completem todas as sessões dentro de 12 semanas a contar da visita de tria- gem/linha basal. Os participantes serão orientados a evitar quaisquer exercícios rigorosos nas 24 horas anteriores ou posteriores aos testes de exercícios baseados em laborató- rio. Os indivíduos serão questionados sobre a atividade para monitorar a adesão a essas recomendações.

[0097] No dia anterior a cada sessão de exercícios os par- ticipantes irão: inserir um novo conjunto de infusão de insuli- na na nádega (certificando-se de não movimentar a perna); para usuários de CGM, inserir um novo sensor de CGM; para não usuários de CGM, ir à clínica para que um sensor de CGM seja inserido para ser usado com um receptor cego.

[0098] O participante será contatado pela equipe de pes- quisa na noite anterior e na manhã de cada sessão de exer- cícios para rever os níveis de glicose a ajudar a mitigar a hi- perglicemia ou hipoglicemia pré-exercícios. Se por ocasião da chamada matinal, a concentração de glicose estiver abai- xo do alvo (<100 mg/dL), então será ingerido carboidrato de ação rápida suplementar. Se estiver acima do alvo (>140 mg/dL), então será recomendado um bolo de correção con- servativa (com base no fator de sensibilidade à insulina).

[0099] O participante chegará à clínica em jejum (mínimo de 8 horas de jejum). A concentração de glicose sanguínea será verificada a sua chegada. É possível que glicose oral ou glicose IV seja administrada para que o participante esteja dentro da faixa antes dos exercícios. As mulheres farão um exame de gravidez pela urina antes de cada sessão de exer- cícios (se aplicável).

[00100] Antes do início de uma sessão de exercícios: (1) a glicose do participante deve ser de 100-140 mg/dL (venoso, plasma); (2) o último bolo de insulina (na hora da refeição ou correção) deve ser ≥ 3 horas antes.

[00101] Durante as sessões de exercícios. Em cada visita, os participantes completarão uma das quatro sessões de exercícios a seguir (sequência de sessões determinada ran- domicamente):

[00102] Ensaio de controle: sem ajuste da insulina basal, sem ingestão de carboidratos até glicose cair para <70 mg/dL. Então 20 gramas de dextrose serão dados por via oral.

[00103] Estratégia 1: redução da insulina basal para 50% cinco minutos antes do início dos exercícios. A taxa de insu- lina basal voltará ao nível usual 45 minutos depois do início dos exercícios.

[00104] Estratégia 2: comprimidos de dextrose ingeridos por via oral (20 gramas) cinco minutos antes do início dos exercícios e depois de 30 minutos de exercício (total 40 gramas).

[00105] Estratégia 3: Glucagon (150 μg) cinco minutos an- tes do início dos exercícios (SQ-abdomen). A dose para a estratégia 3 provavelmente será de 150 μg, mas pode ser modificada para menos ou para mais, com uma faixa possí- vel de 75-300 μg. Uma ou mais fases piloto podem ser con- duzidas antes do início do estudo para determinar a dose mais apropriada.

[00106] A bomba do participante será cega durante o en- saio de controle, a estratégia 1, e a estratégia 3 e uma inje- ção de solução salina será dada durante o ensaio de contro- le e a estratégia 1 de modo que o participante é cego quanto à estratégia.

[00107] Os exercícios consistirão em atividade aeróbica de intensidade moderada (corrida em esteira / caminhada rápi- da) realizada a 50-55% da VO 2 max predeterminada por 45 minutos. Serão feitas medições contínuas da frequência cardíaca junto com classificações intermitentes do esforço percebido (escala Borg 6-20).

[00108] Os exercícios serão interrompidos se: (i) a glicose for <70 mg/dL; os participantes receberão tratamento para hipoglicemia (inicialmente 20 gramas de comprimidos de dextrose oral ou dextrose IV ou glucagon IM dependendo da severidade da hipoglicemia); ou (ii) os participantes experi- mentarem tonteira, palidez e outros sintomas de má perfusão e/ou intolerância a exercícios. Todo tratamento dado será registrado. Os participantes que não conseguem completar uma sessão de exercícios devido à suspensão da mesma ainda completarão os procedimentos restantes do estudo.

[00109] Depois de cada sessão de exercícios, o participan- te descansará por 30 minutos e então consumirá uma refei- ção padronizada contendo 44-50 gramas de carboidratos que constituem ~55% de calorias, junto com ~20% de calorias de proteínas e ~25% de calorias de gorduras. A quantidade de insulina em bolo basear-se-á no teor de carboidratos da re- feição e na razão de insulina individualizada para carboidra- tos própria do paciente. Insulina será administrada cinco mi- nutos antes da refeição padronizada. Na primeira fase dos experimentos, não serão dadas “correções” de insulina a não ser que os pacientes apresentem hiperglicemia após os exercícios / antes da refeição ≥270 mg/dl. Caso ocorra hi- poglicemia antes da refeição, os indivíduos serão tratados com 20 gramas de carboidrato de ação rápida antes de inge- rirem a refeição.

[00110] O participante será monitorado por pelo menos 2 horas depois da refeição antes de ser liberado. Os partici- pantes receberão um registro da refeição e uma outra refei-

ção padronizada para viagem quando forem liberados. Os participantes serão instruídos a comer a refeição padroniza- da em sua próxima refeição e anotar a hora em que come- ram. Eles também serão orientados a anotar todas as refei- ções que consumirem até o meio-dia do dia seguinte.

[00111] Para os participantes que usam o CGM cego, o sensor será retirado às 12:00 h do dia seguinte em casa (~ 24 horas depois do término dos exercícios). O participante levará o dispositivo na visita seguinte ou postará o mesmo para a clínica. Os participantes receberão um telefonema no dia seguinte a cada sessão de exercícios para relatar even- tos adversos. Para os usuários de CGM, os dados do CGM serão baixados em cada visita e ajustes serão feitos para transmitir os dados subsequentes à última sessão de exercí- cios. A bomba de insulina do participante será baixada a ca- da visita e ajustes serão feitos para transmitir os dados sub- sequentes à última sessão de exercícios.

[00112] Coleta de amostras. Amostras de sangue coleta- das através de um cateter venoso com a glicose plasmática medida por um analisador YSI. As amostras de sangue serão coletadas: na linha basal (-30, -15, -5, 0 min), durante os exercícios (5, 10, 15, 25, 35, 45 min), na recuperação após os exercícios (50, 55, 60, 75 min), regularmente após uma refeição mista padronizada por 90 minutos (90, 105, 120, 135, e 165 min). O plasma das amostras de sangue coleta- das será usado para medir os seguintes hormônios, marca- dores pro-inflamatórios e metabólitos na linha basal, durante os exercícios, na recuperação após os exercícios, e regular- mente após uma refeição mista padronizada: insulina, gluca- gon, cortisol, hormônio de crescimento, catecolaminas (epi- nefrina e norepinefrina), Interleucina-6, fator-α de necrose tumoral, ácidos graxos não esterificados, β-hidroxibutirato, e/ou lactato. B. Resultados

[00113] O objetivo deste estudo era determinar se a admi- nistração de uma mini-dose de glucagon (MDG) imediata- mente antes da prática de exercícios produz estabilidade de glicose melhor que (1) a redução basal, (2) o pré-tratamento com comprimidos de glicose, e (3) um controle sem qualquer um destes, para exercícios de intensidade moderada em pa- cientes com T1D.

[00114] Indivíduos com idade de 18-<65 anos com uma du- ração de T1D ≥2 anos, um peptídio C aleatório <0,6 ng/ml, que fazem uso de CSII (bomba de insulina) por pelo menos 6 meses, sem previsão de interromper o uso da bomba durante o estudo, e que praticam exercícios regularmente, ≥30 minu- tos de atividade aeróbica moderada ou mais vigorosa X ≥3 vezes/semana foram randomizados em um ensaio cruzado de 4 períodos. O controle foi sem ajuste da insulina basal, sem carboidratos a menos que a glicose fosse <70 mg/dL (dava- se então 20 g de dextrose).

[00115] Redução da taxa basal: taxa basal reduzida em 50% 5 minutos antes do início dos exercícios (a taxa basal voltava para a taxa usual no fim dos exercícios).

[00116] Comprimidos de glicose: comprimidos de dextrose por via oral (20 gramas) 5 minutos antes do início dos exer- cícios e mais 20 gramas 30 minutos do início.

[00117] Mini-dose de glucagon: glucagon (150 µg) 5 minu- tos antes do início dos exercícios (SQ-abdomen).

[00118] Os exercícios consistiam em atividade aeróbica de intensidade moderada (corrida em esteira / caminhada rápi- da) realizada a 50-55% da VO 2 max por 45 minutos. Feitos em jejum. Mesma carga de trabalho realizada em cada ses- são de exercícios. Os exercícios eram interrompidos se: a glicose fosse <70 mg/dL (participante tratado para hipogli- cemia) e/ou se o participante experimentasse tonteira, pali- dez e outros sintomas de má perfusão e/ou intolerância a exercícios.

[00119] Depois de cada sessão de exercícios, os partici- pantes descansaram por 30 minutos e então consumiram uma refeição padronizada. A refeição continha 44-50 gramas de carboidratos (~55% de calorias de carboidratos, ~20% de calorias de proteínas, e 25% de calorias de gorduras). Insu- lina é administrada como bolo cinco minutos antes da refei- ção padronizada usando a razão de carboidratos própria dos participantes com correção apenas quando a glicose era ≥270 mg/dL.

[00120] As FIG. 2 até FIG. 6 mostram os resultados obtidos neste estudo. Os resultados mostram que MDG dado imedia- tamente antes da prática de exercícios aeróbicos reduz a frequência de queda na concentração de glicose em pessoas com diabetes tipo 1. Reduzir a insulina basal no início dos exercícios não se mostrou eficaz em limitar a queda de gli- cemia durante a prática de exercícios aeróbicos. A maior in- gestão de carboidratos (40 g/h) para a prática de exercícios aumentou a hiperglicemia durante a atividade e excursões exageradas de glicose na refeição subsequente à prática de exercícios. O MDG foi mais eficaz que a redução de insulina para reduzir a hipoglicemia induzida pela prática de exercí- cios, e resultou em menos hiperglicemia pós-intervenção do que a ingestão de carboidratos. O MDG oferece uma estra- tégia nova e eficaz para a redução de hipoglicemia induzida pela prática de exercícios e hiperglicemia após a prática de exercícios.

Tabela 1. Métrica de CGM no período de recuperação tar- dia*. Controle Redução TABS MDG basal n = 14 n = 13 n = 13 n = 14 Glicose nadir, 45 44 49 51 mg/dL - mediana Glicose média, 129 138 134 150 mg/dL - mediana % de tempo < 70 11% 8% 8% 7% mg/dL - média % de tempo 70-180 73% 71% 67% 66% mg/dL - média Coeficiente de va- 32% 34% 39% 34% riação - mediano *Refeição padronizada até o meio-dia do dia seguinte à ses- são de exercícios; não foram encontradas diferenças estatis- ticamente significativas para a métrica acima

Tabela 2. Métrica de CGM da noite para o dia* Controle Redução TABS MDG basal n = 13 n = 13 n = 11 n = 13 Glicose nadir, 102 93 77 91 mg/dL - mediana Glicose média, 132 137 128 156 mg/dL - mediana Ocorrência de hi- 23% 23% 27% 23%

poglicemia (< 70 mg/dL) - % % de tempo <70 5% 4% 3% 4% mg/dL - média % de tempo 70-180 77% 66% 63% 59% mg/dL - média Coeficiente de va- 15% 13% 15% 21% riação - mediano *De meia-noite às 6 da manhã do dia depois da sessão de exercícios; não foram encontradas diferenças estatisticamen- te significativas para a métrica acima

Claims (33)

REIVINDICAÇÕES

1. Uso de uma composição glucagon ou de análogo de glucagon, caracterizado pelo fato de que é na preparação de um medicamento para tratamento ou prevenção de hipo- glicemia induzida por exercícios em um indivíduo, em que a composição de glucagon ou de análogo de glucagon é administrada 5 a 30 minutos antes do início da prática de exercícios.

2. Uso, de acordo com a reivindicação 1, caracteri- zado pelo fato de que o indivíduo é um indivíduo diabético.

3. Uso, de acordo com a reivindicação 1, caracteri- zado pelo fato de que são administrados 50 a 300 µg de glu- cagon ou análogo de glucagon, de preferência 150 µg.

4. Uso, de acordo com a reivindicação 1, caracteri- zado pelo fato de que o glucagon ou análogo de glucagon são administrados como um bolo.

5. Uso, de acordo com a reivindicação 1, caracteri- zado pelo fato de que o glucagon ou análogo de glucagon são administrados como uma infusão durante 5 a 45 minutos.

6. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindi- cações 1 a 5, caracterizado pelo fato de que o glucagon ou análogo de glucagon é administrado a partir de um aparelho de distribuição de glucagon ou análogo de glucagon.

7. Uso, de acordo com a reivindicação 6, caracteri- zado pelo fato de que o aparelho de distribuição de glucagon compreende: (i) um reservatório contendo a composição de glu- cagon ou análogo de glucagon; e (ii) uma bomba eletrônica configurada para distri- buição intradérmica, subcutânea ou intramuscular de pelo menos uma parte da composição para um indivíduo.

8. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindi- cações 1 a 7, caracterizado pelo fato de que compreende ainda o monitoramento dos níveis de glicose sanguínea do indivíduo.

9. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindi- cações 6 a 8, caracterizado pelo fato de que o aparelho é um sistema de circuito fechado para distribuir glucagon para o paciente.

10. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindi- cações 6 a 8, caracterizado pelo fato de que o aparelho é um sistema de circuito aberto para distribuir glucagon para o pa- ciente.

11. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindi- cações 6 a 8, caracterizado pelo fato de que o aparelho é um sistema sem circuito para distribuir glucagon para o pacien- te.

12. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindi- cações 1 a 11, caracterizado pelo fato de que a composição de glucagon ou de análogo de glucagon é uma solução de fase única compreendendo o glucagon, o análogo de gluca- gon, ou um sal de qualquer um deles, dissolvido em um sol- vente não aquoso.

13. Uso, de acordo com a reivindicação 12, carac- terizado pelo fato de que solvente não aquoso é um solvente aprótico polar.

14. Uso, de acordo com a reivindicação 13, carac- terizado pelo fato de que o solvente aprótico polar é DMSO.

15. Uso, de acordo com a reivindicação 13, carac- terizado pelo fato de que o solvente aprótico polar é um sol- vente aprótico polar desoxigenado.

16. Uso, de acordo com a reivindicação 13, carac- terizado pelo fato de que a composição de glucagon ou de análogo de glucagon compreende ainda um excipiente esta- bilizante de ionização, em que (i) o glucagon, análogo de glucagon, ou sal do mesmo é dissolvido no o solvente aprótico polar é em uma quantidade de cerca de 0,1 mg/mL até o limite de solubilida- de do glucagon, do análogo de glucagon, ou do sal do mes- mo, e (ii) o excipiente estabilizante de ionização é dissol- vido no solvente aprótico polar em uma quantidade para es- tabilizar a ionização do glucagon, do análogo de glucagon, ou do sal do mesmo.

17. Uso, de acordo com a reivindicação 16, carac- terizado pelo fato de que o excipiente estabilizante de ioni- zação está presente a uma concentração de 0,1 mM a menos de 100 mM.

18. Uso, de acordo com a reivindicação 16, carac- terizado pelo fato de que o excipiente estabilizante de ioni- zação é um ácido mineral.

19. Uso, de acordo com a reivindicação 18, carac- terizado pelo fato de que o ácido mineral é ácido sulfúrico.

20. Uso, de acordo com a reivindicação 16, carac- terizado pelo fato de que o excipiente estabilizante de ioni- zação é ácido sulfúrico e o solvente aprótico polar é DMSO.

21. Uso, de acordo com a reivindicação 16, carac- terizado pelo fato de que a composição de glucagon ou de análogo de glucagon apresenta um teor de umidade inferior a 10, 5 ou 3%.

22. Uso, de acordo com a reivindicação 16, carac- terizado pelo fato de que a composição de glucagon ou de análogo de glucagon compreende ainda um conservante a menos de 10, 5 ou 3% p/v.

23. Uso, de acordo com a reivindicação 22, carac- terizado pelo fato de que o conservante é álcool benzílico.

24. Uso, de acordo com a reivindicação 16, carac- terizado pelo fato de que a composição compreende ainda um álcool de açúcar a menos de 10, 5 ou 3% p/v.

25. Uso, de acordo com a reivindicação 24, carac- terizado pelo fato de que o álcool de açúcar é manitol.

26. Uso, de acordo com a reivindicação 16, carac- terizado pelo fato de que a composição de glucagon ou de análogo de glucagon compreende ainda um ou mais carboi- dratos.

27. Uso, de acordo com a reivindicação 26, carac- terizado pelo fato de que o carboidrato é trealose e/ou mani- tol.

28. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindi- cações 16 a 27, caracterizado pelo fato de que a composição de glucagon ou de análogo de glucagon compreende pelo menos 80% em peso do solvente aprótico polar, 3 a 7% em peso do carboidrato, 0,001 a 0,1% em peso de uma molécula anfotérica, e 0% em peso a menos de 0,1% em peso do áci- do.

29. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindi- cações 1 a 28, caracterizado pelo fato de que a composição de glucagon ou de análogo de glucagon apresenta um teor de água de 0 a menos de 15% em peso, 0 a menos de 3% em peso, 3 a 10% em peso, ou 5 a 8% em peso.

30. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindi- cações 1 a 29, caracterizado pelo fato de que o glucagon, o análogo de glucagon, ou o sal do mesmo, fora previamente secado a partir de um tampão, em que o glucagon, análogo de glucagon, ou sal do mesmo seco apresenta um primeiro perfil de ionização que corresponde a uma estabilidade e so- lubilidade ideais para o glucagon, para o análogo de gluca- gon, ou para o sal do mesmo, em que o glucagon, análogo de glucagon, ou sal do mesmo seco é reconstituído em um solvente aprótico polar e apresenta um segundo perfil de io- nização no solvente aprótico polar, e em que o primeiro e segundo perfis de ionização variam dentro da unidade de 1 pH um em relação ao outro.

31. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindi- cações 1 a 30, caracterizado pelo fato de que a composição de glucagon ou de análogo de glucagon fora armazenada no reservatório por pelo menos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 14, 21, 30, 45, ou 60 dias.

32. Composição, caracterizada pelo fato de que compreende glucagon ou um análogo de glucagon e um ex- cipiente estabilizante de ionização.

33. Kit, caracterizado pelo fato de que compreende: uma composição de glucagon ou um análogo de glucagon, e um recipiente.