KR20200018481A

KR20200018481A - 체폐동맥 션트 혈전증의 예방 방법

Info

Publication number: KR20200018481A
Application number: KR1020197037931A
Authority: KR
Inventors: 토마스 지. 디아코보
Original assignee: 키에시 파르마슈티시 엣스. 피. 에이.
Priority date: 2017-06-23
Filing date: 2018-06-22
Publication date: 2020-02-19
Also published as: MA49452A; CN110740736A; US20200054662A1; RU2019142647A3; BR112019022676A2; US20220117994A1; US11260071B2; CA3060345A1; RU2019142647A; EP3641784A1; MX2019015448A; WO2018234565A1

Abstract

본 발명은 션트 수술을 받는 선천성 심장 질환을 앓고 있는 환자에서 션트 혈전증의 치료 및/또는 예방을 위한 칸그렐러의 사용에 관한 것이다. 본 발명은 또한 스텐트 삽입술을 받는 소아 환자에서 스텐트 혈전증의 치료 및/또는 예방을 위한 칸그렐러의 사용에 관한 것이다.

Description

체폐동맥 션트 혈전증의 예방 방법

관련 출원에 대한 상호 참조

본 출원은 2017년 6월 23일에 출원된 미합중국 출원번호 제62/524,102호에 대한 우선권을 주장하며, 그 전체 내용은 본 명세서에서 전부 참조로서 포함된다.

본 발명은 혈전 예방(thromboprophylaxis) 분야에 관한 것으로, 특히 신생아를 포함한 소아 환자에서 스텐트 혈전증을 예방하는 것 및 체폐동맥 션트 수술을 받는 고위험 환자에서 션트 혈전증을 예방하는 것에 관한 것이다. 체폐동맥 션트로 완화되는 청색성 선천성 심장 질환이 있는 신생아는 혈전증의 위험이 높다.

선천성 심장 결함(Congenital heart defects, CHD)은 가장 일반적인 유형의 선천성 결함이다. 신생아 1,000명 중 8명에게 영향을 미치며, 광범위한 질병 중증도를 가진다. 그러나, 구조적 심장 기형(structural heart anomalies)을 가지고 태어난 사람들의 대다수는 그렇지 않고 건강하고, 교정 절차로 정상적인 수명을 이끌 수 있다(Monagle, 2005). 완화 및 교정 수단에서 그리고 위독한 신생아(critically ill neonate)의 케어에서 큰 기술적 진보가 이루어졌지만, 이러한 절차는 이 환자 집단에서 급성 혈전성 사건(acute thrombotic event, ATE)의 위험 증가와 관련이 있다(Monagle, 2004; Tormene et al., 2006; Monagle et al., 2008; Manlhiot et al., 2011).

변형된 BT 션트를 이용한 완화는 청색성 선천성 심장 질환을 가진 선별된 신생아 그룹의 관리를 위해 필수적이다. 그러나 이러한 환자는, 이환률(morbidity) 및 사망률(mortality)의 주요 원인으로 남아 있는 급성 션트 폐색(acute shunt occlusion)과 같은 혈전성 합병증의 위험이 높다. 아스피린 요법은, 일반적으로, 션트 폐색의 위험을 감소시키고 생존을 향상시키는 것으로 생각되지만, 이는 보통 수술 후 12 내지 24시간까지는 투여되지 않는다. 컬럼비아 대학 메디컬 센터(Columbia University Medical Center)에서의 션트 폐색의 증거가 있는 소아 심장 환자에 대한 제한된 후향 평가는, 대부분의 경우가 항혈소판제를 투여하기 전에 발생하며, 이러한 취약한 기간 동안 혈전 예방에 대한 필요성이 충족되지 않음을 규명하였다고 밝혔다.

급성 혈전색전성 사건(Acute thromboembolic event, ATE)은 침습적 모니터링의 증가, 체외막산소공급(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)과 같은 구명 기술, 및 선천성 복합 심장 질환을 고치기 위해 사용되는 새로운 수술 기술 및 이식 재료로 인해 위독한 신생아를 돌보는 센터에서 급격히 새로운 유행병(epidemic)이 되고 있다. (Monagle P, Newall F, Barnes C, Savoia H, Campbell J, Wallace T, Crock C. "Arterial thromboembolic disease: a single-centre case series study." J Paediatr Child Health. 2008; 44:28-32; Tormene D, Gavasso S, Rossetto V, Simioni P. "Thrombosis and thrombophilia in children: a systematic review." Semin Throm. Hemost. 2006; 32:724-728; Manlhiot C, Menjak IB, Brand

o LR, Gruenwald CE, Schwartz SM, Sivarajan VB, Yoon H, Maratta R, Carew CL, McMullen JA, Clarizia NA, Holtby HM, Williams S, Caldarone CA, Van Arsdell GS, Chan AK, McCrindle BW. "Risk, clinical features, and outcomes of thrombosis associated with pediatric cardiac surgery." Circulation. 2011; 124:1511-1519; Chalmers EA. "Pediatric thrombosis." J Clin Pathol. 2000; 53:419-423.) 후자의 경우, 영아(infant)(< 6개월)는 ATE가 있는 3차 진료 센터에서 보이는 환자의 주요 비율 (~70%)을 구성한다. (Monagle P. "Anticoagulation in the young." Heart. 2004; 90:808-812.) 특히, 체폐동맥 션트 설치(예를 들어, 변형된 블레이락-타우시 또는 중앙 단락술)를 필요로 하는 단심실 생리가 있는 사람은 특히 수술 후 초기에 가장 위험하다. (Manlhiot C, Menjak IB, Brand

o LR, Gruenwald CE, Schwartz SM, Sivarajan VB, Yoon H, Maratta R, Carew CL, McMullen JA, Clarizia NA, Holtby HM, Williams S, Caldarone CA, Van Arsdell GS, Chan AK, McCrindle BW. "Risk, clinical features, and outcomes of thrombosis associated with pediatric cardiac surgery." Circulation. 2011; 124:1511-1519; Fenton KN, Siewers RD, Rebovich B, Pigula FA. "Interim mortality in infants with systemic-to pulmonary artery shunts." Ann Thorac Surg. 2003; 76:152-156; Monagle Paul. "Thrombosis in children with BT shunts," Glenns and Fontans. Prog Pediatr Cardiol. 2005; 21:17-21; Al Jubair KA, Al Fagih MR, Al Jarallah AS, Al Yousef S, Ali Khan MA, Ashmeg A, Al Faraidi Y, Sawyer W. "Results of 546 Blalock-Taussig shunts performed in 478 patients." Cardiol Young. 1998; 8:486-490.) 결과적으로, 다수의 센터에서 체폐동맥 션트로 완화가 된 2,058명의 신생아에 대한 후향 평가에서 예시된 바와 같이 준최적(suboptimal)의 수술 후 결과가 나타났다; 퇴원 사망률(discharge mortality) 및 합병증률은 각각 약 총합 6.7% 및 12.3%였다. (Heidari-Bateni G, Norouzi S, Hall M, Brar A, Eghtesady P. "Defining the best practice patterns for the pediatric systemic-to-pulmonary artery shunt procedure." J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 147:869-873.) 수술 후 12 시간 이내의 혈소판 사이클로옥시게나제의 비가역적 억제제인 아스피린의 초기 투여(institution)는, 상기 환자 집단에서 션트 혈전증 및 사망의 위험을 감소시켰다. (Al Jubair KA, Al Fagih MR, Al Jarallah AS, Al Yousef S, Ali Khan MA, Ashmeg A, Al Faraidi Y, Sawyer W. Results of 546 "Blalock-Taussig shunts performed in 478 patients." Cardiol Young. 1998; 8:486-490; Heidari-Bateni G, Norouzi S, Hall M, Brar A, Eghtesady P. "Defining the best practice patterns for the pediatric systemic-to-pulmonary artery shunt procedure." J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 147:869-873; Li JS, Yow E, Berezny KY, Rhodes JF, Bokesch PM, Charpie JR, Forbus GA, Mahony L, Boshkov L, Lambert V, Bonnet D, Michel-Behnke I, Graham TP, Takahashi M, Jaggers J, Califf RM, Rakhit A, Fontecave S, Sanders SP. "Clinical outcomes of palliative surgery including a systemic-to-pulmonary artery shunt in infants with cyanotic congenital heart disease: does aspirin make a difference?" Circulation. 2007; 116:293-297; Motz R, Wessel A, Ruschewski W, B

rsch J. "Reduced frequency of occlusion of aorto-pulmonary shunts in infants receiving aspirin." Cardiol Young. 1999; 9:474-477). 그러나, 환자가 ATE에 취약한 기간을 최소화하기 위하여 경구용 항혈소판제를 투여하기 전에 약리학적 보호(pharmacologic protection)가 긴급히 필요한 것으로 남아있다.

싸이에노피리딘(Thienopyridines)(예컨대, 클로피도그렐(clopidogrel))은 ADP 수용체인 P2Y12를 타겟으로 하는 항혈소판제 계열이고, 경피적 관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, PCI) 중에 또는 이후에 성인 환자에서 허혈(ischemia) 및 혈전증의 위험을 감소시키는 것으로 알려져 있다. 이들은 P2Y12의, 강력한 작용제에 대한 반응으로 혈소판 치밀 과립 분비(platelet dense granule secretion)의 강화, αIIbβ3의 활성화에 기여함으로써의 혈소판 응집체의 안정화, 및 프로스타사이클린의 항혈소판 효과의 억제를 손상시킴으로써 그렇게 한다. 이들의 입증된 임상 효능에도 불구하고, 클로피도그렐은 수술 후 소아 심장 환자의 취약 기간 동안 그 사용을 제한하는 몇 가지 주요한 단점을 가지고 있다. 여기에는 특히 우회(bypass) 케이스에서, 불규칙한 흡수를 유발할 수 있는 경구 투여 요건, 전구 약물의 활성 대사산물로의 전환 필요성으로 인한 작용 개시 지연, 및 출혈이 발생한 경우, 혈소판 수혈을 필요로 할 수 있는 P2Y₁₂의 비가역적 억제가 포함된다.

흥미롭게도, 체폐동맥 션트로 완화되는 청색성 선천성 심장 질환을 가진 영아에서 클로피도그렐 치료를 평가하는 이전의 임상 시험은 약물 치료 환자에서 사망률 또는 션트 관련 이환률을 감소시키는데 어떠한 이점도 나타내지 못했다. 대부분의 경우에서, 환자들은 클로피도그렐의 투여시 아스피린 치료 또한 받고 있었다. 주목할 만한 것은 클로피도그렐은 이들의 활성 형태를 생성하기 위해 간에 의한 대사를 필요로 하는 전구 약물이며, 이는 연구가 수행되었던 당시에는 알려지지 않았다. 이는 또한 P2Y12 수용체의 비가역적 억제제이다. 상기 시험에서 혈소판 억제에 대한 목표 값은 LTA에 의해 결정된 바와 같이 ~30%였다. 이 연구로부터 도출된 한 가지 주요한 결론은 이러한 어린 환자로부터의 혈소판이, 성인과 비교해 LTA를 사용하여 유사한 수준의 혈소판 응집의 억제 수준을 달성하는 데 낮은 도즈의 클로피도그렐이 필요로 하다는 것에 의해 입증된 바와 같이, ADP와 같은 작용제에 덜 반응할 수 있다는 것이었다. 이는 P2Y12 신호전달 경로가 성인에 비해 이들 집단에서 혈전 생성을 지원하는데 덜 중요하고 그리고/또는 발달적으로 조절될 수 있음을 시사하였다.

아데노신 트라이포스페이트(adenosine triphosphate, ATP) 유사체인 칸그렐러(Cangrelor)는 P2Y12 수용체 길항제로, 혈소판 기능의 신속하고, 직접적이고, 예측가능하며, 가역적인 억제를 포함하는 단기 사용에 더 적합한 특성을 지니며 정맥 내로 투여된다. 이는 클로피도그렐과 비교하여서, 활성 형태로의 전환을 필요로 하지 않는다. 이는 ADP에 대한 반응에 의해 결정된 바와 같이 60분 이내에 완전한 혈소판 기능 회복 및 권장용량 이상의 도즈(supratherapeutic dose)의 주입 중단 후 10분 내에 볼 수 있는, 출혈 시간에 의해 평가된 바와 같이, 지혈의 회복이 있는 성인에서 3 내지 6분의 반감기를 가진다.

칸그렐러의 선택가능한 형태 및 염, 이들의 제조 방법, 및 이들을 포함하는 약제학적 조성물은 본 기술분야에 잘 알려져 있고, 예를 들어, 미국 특허 제5,721,219호에 개시되어 있다. 칸그렐러의 생산 및 사용과 관련된 추가적인 개시는 미국 특허 제5,955,447호; 제6,130,208호; 제6,114,313호; 제8,680,052호; 제759,316호; 제9,295,687호; 제9,427,448호; 제9,439,921호; 및 제9,700,575호에서 찾을 수 있다.

칸그렐러는 또한 뉴클레오사이드(nucleoside)로의 탈인산화에 의해 빠르게 비활성화된다. 이러한 특성에 기초하여, IV 항혈전제(IV antithrombotic agent)로서 임상 개발을 위해 선정되었으며, 최근에는 PCI를 받는 성인에서 사용하도록 FDA에 의해 승인되었다.

칸그렐러는 또한 체폐동맥 션트를 이용한 완화를 필요로 하는 청색성 선천성 심장 질환이 있는 신생아에서 경구 치료에 대한 잠재적인 연결제(bridging agent)로서 가치를 가질 수 있다.

부가적인 약물 요법의 발전에도 불구하고, 수술 직후 환자가, 특히 소아 환자가 급성 혈전성 사건(ATE)에 취약한 기간을 최소화하기 위하여 경구용 항혈소판제를 투여하기 전에 약리학적 보호가 긴급히 필요한 것으로 남아있다.

우리는 혈전 예방을 필요로 하는 선천성 심장 질환이 있는 위독한 소아 및 소아 환자에게 매우 적합한 약리학적 특성을 가지는, 혈전증 예방 및/또는 치료에서 사용하기 위한 항혈소판제로서 P2Y₁₂ 억제제를 포함하는 약제학적 조성물을 제공한다.

본 발명의 요약

본 발명은 선천성 심장 질환을 앓고 있는 환자에서 션트 혈전증의 치료 및/또는 예방에서 칸그렐러의 사용에 관한 것이다. 추가적으로, 본 발명은 각각 션트 수술 또는 스텐트 삽입술을 받는 소아 환자에서 션트 또는 스텐트 혈전증의 치료 및/또는 예방에서 칸그렐러의 사용에 관한 것이다. 본 발명의 다른 태양은 션트 수술을 받는 선천성 심장 질환을 앓고 있는 환자에서 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공한다.

본 발명의 다른 태양은 션트 수술을 받는 환자에서 션트 혈전증의 치료 및/또는 예방에 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공하며, 상기 션트 수술은 체폐동맥 션트(systemic-to-pulmonary artery shunt), 블레이락-타우시 션트(Blalock-Taussing shunt), 중앙 단락술(central shunt), 또는 우심실-폐동맥 완화적 션트(right ventricle to pulmonary artery palliative shunt)를 포함하는 군으로부터 선택된다.

본 발명의 다른 태양은 체폐동맥 션트 수술을 받는 환자에서 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공한다.

본 발명의 다른 태양은 선천성 심장 질환을 앓고 있는 소아 환자에서 션트 또는 스텐트 혈전증의 치료 및/또는 예방에 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공한다.

본 발명의 다른 태양은 션트 수술 또는 스텐트 삽입술 수술을 받는 소아 환자에서 션트 또는 스텐트 혈전증의 치료 및/또는 예방에 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공한다.

본 발명의 다른 태양은 션트 수술 또는 스텐트 삽입술을 받는 소아 환자에서 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공하며, 상기 션트 수술 또는 스텐트 삽입술은 체폐동맥 션트, 블레이락-타우시 션트, 중앙 단락술, 우심실-폐동맥 완화적 션트, 또는 동맥관 스텐트를 포함하는 군으로부터 선택된다.

본 발명의 다른 태양은 소아 환자에서 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공하며, 상기 소아 환자는 체폐동맥 션트로 완화되는 단심실 생리를 앓고 있다.

본 발명의 다른 태양은 션트 또는 스텐트 혈전증의 치료 및/또는 예방에 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공하며, 투여는 정맥 내로 된다. 션트 혈전증 예방 및/또는 치료를 위한 환자 집단은 신생아를 포함하는 소아 환자 및 성인이다. 스텐트 혈전증 예방 및/또는 치료를 위한 환자 집단은 신생아를 포함하는 소아 환자이다.

본 발명의 다른 태양은 션트 또는 스텐트 혈전증의 치료 및/또는 예방에서 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공하며, 방법은:

ⅰ) 션트 수술 또는 스텐트 삽입술을 수행하는 단계;

ⅱ) 수술 이후, 칸그렐러를 포함하는 조성물을 투여하는 단계;

를 포함한다.

본 발명의 다른 태양은 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공하고, 상기 조성물은 볼루스(bolus)로, 또는 지속적 주입법(continuous infusion)으로, 또는 볼루스에 이어서 지속적 주입법으로, 또는 지속적 주입법에 이어서 볼루스로 투여된다.

본 발명의 다른 태양은 상기 적응증에 대해 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공하며, 지속적 주입법으로 투여되는 칸그렐러의 양은 약 0.1 내지 약 4 ㎍/kg/분 사이이다. 바람직하게는, 칸그렐러의 양은 약 0.1 내지 1.5 ㎍/kg/분 사이이고, 보다 바람직하게는 약 0.1 내지 1 ㎍/kg/분 사이이고, 보다 더 바람직하게는 약 0.1 내지 0.5 ㎍/kg/분 사이이며, 더욱 더 바람직한 양은 약 0.1 내지 0.3 ㎍/kg/분 사이이다.

본 발명의 다른 태양은 션트 수술 또는 스텐트 삽입술을 받는 소아 환자에서 경구 항혈소판 요법(oral antiplatelet therapy)에 대한 연결제(bridging agent)로 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공한다.

본 발명의 다른 태양은 션트 수술 또는 스텐트 삽입술을 받는 소아 환자에서 경구 항혈소판 요법에 대한 연결제로 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공하며, 상기 션트 수술 또는 스텐트 삽입술은 체폐동맥 션트, 블레이락-타우시 션트, 중앙 단락술, 우심실-폐동맥 완화적 션트, 또는 동맥관 스텐트를 포함하는 군으로부터 선택된다.

본 발명의 다른 태양은 션트 수술 또는 스텐트 삽입술을 받는 소아 환자에서 경구 항혈소판 요법에 대한 연결제로 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공하며, 투여(administration)는:

ⅰ) 션트 수술 또는 스텐트 삽입술 이후 적어도 한 시간 또는 그 이상 동안 칸그렐러의 지속적 주입법을 행하는 단계;

ⅱ) 칸그렐러 치료를 중단하는 단계;

ⅲ) 경구 항혈소판 요법을 행하는 단계;

를 포함한다.

본 발명의 다른 태양은 연결제로서 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공하며, 칸그렐러의 지속적 주입법은 상기 정의된 바와 같은 투여량(dosage)에서 바람직하게 수행된다.

본 발명의 다른 태양은 동소 심장 이식(orthotopic heart transplant)을 받는 환자에서 급성 스텐트 혈전증을 예방하는데 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공한다.

본 발명의 다른 태양은 체폐동맥 션트 수술을 받는 고위험 소아 환자에서 션트 혈전증을 예방하는 방법을 제공한다.

본 발명의 다른 태양은 체폐동맥 션트 수술을 받는 고위험 환자에서 션트 혈전증을 예방하는 방법이며, 상기 방법은:

ⅰ) 체폐동맥 션트 수술을 수행하는 단계; 및

ⅱ) 수술 직후, 칸그렐러를 투여하는 단계;

를 포함한다.

상기 고위험 환자는 바람직하게는 소아 환자이고, 가장 바람직하게는 신생아이다.

도 1. 소아 심장 환자에서 수술 후 션트 폐색까지의 시간. 데이터는 2013년부터 2015년까지 수술 후 병원 내 대상 집단을 나타낸다. 점선은 아스피린(ASA)이 일반적으로 경장 경로(enteral route)로 제공된 시간을 나타낸다.
도 2. 혈소판의 P2Y12 수용체 발현 및 ADP 반응. A. 소아 심장 환자(NCP) 대 건강한 성인으로부터 분리된 비활동성 혈소판(resting platelet) 상의 P2Y12 수용체에 대한 항체 염색의 대표적인 유세포분석 히스토그램(flow cytometry histogram)(n=5 독립 실험). 비교를 위해 GPIbα(CD42b) 및 인테그린 αIIbβ3(CD61)에 대한 항체 염색 히스토그램을 나타내었다. B-E. 피브리노겐(fibrinogen)이 존재하는 건강한 성인 지원자 또는 선천성 심장 질환이 있는 소아 환자 및 소아로부터 정제된 혈소판을 사용하여 광투과 혈소판응집능검사(light transmission aggregometry, LTA)에 의해 측정된 ADP에 대한 EC50 값의 측정을 위한 농도 반응 곡선. 결과는 평균 ± SEM이고; 시험된 ADP의 각 농도에 대해 n=4-6 개체이다.
도 3. ADP에 대한 반응에서 혈소판 응집에 대한 칸그렐러의 효과. A-D. 표시된 농도의 칸그렐러가 존재하는 건강한 성인 지원자 또는 선천성 심장 질환이 있는 소아 환자 및 소아로부터 분리된 혈소판의 ADP (20 μM) 유도 응집의 대표적인 추적.
도 4. LTA 및 미세 유체 장치를 이용한 칸그렐러에 대한 IC 50 곡선.
피브리노겐이 존재하는 건강한 성인 지원자 또는 선천성 심장 질환이 있는 소아 환자 및 소아로부터 정제된 혈소판을 사용하여 LTA에 의해 측정된 20 μM ADP (A-D) 및 5 μM ADP (E-H)에 대한 IC50 값의 측정을 위한 농도 반응 곡선. 데이터는 평균 ± SEM을 나타내고, 시험된 길항제의 각 농도에 대해 n=4-6 개체이다. I-J. 흐름 조건 하에서 칸그렐러에 대한 농도 반응 곡선. 건강한 성인(n=7; 56 개별 응고 발생) 또는 단심실 생리가 있는 소아 환자(n=4; 38 개별 응고 발생)로부터의 PPACK 처리된 전혈(whole blood)에 첨가된 칸그렐러에 대한 IC50 값을 결정하기 위하여 콜라겐의 혈전형성(thrombogenic) 표면을 함유하는 미세 유체 장치가 사용되었다. 데이터는 평균 ± SEM을 나타낸다.
도 5. 흐름 내에서 혈장 VWF와 인간 혈소판의 상호작용. A 및 B. 인간 A1 도메인(VWFHA1)을 가지고 있는 마우스로부터 얻은 표면 고정 VWF 상의 인간 혈소판의 축적. 상호작용하는 혈소판의 수를 평가하기 전, 건강한 성인 또는 단심실 생리가 있는 소아 환자로부터의 전혈을 반응성 기질 위에 3분 동안 주입하였다(1,600 s-1의 벽면 전단률(wall shear rate)). mAb 6D1은 혈소판 GPIbα 상의 VWF 수용체에 대한 기능 차단 항체(function blocking antibody)이다. C. ADP 자극에 대한 반응으로 견고히 접착되고 고정되도록 하는 표면 고정 마우스 혈장 VWFHA1 상에 인간 혈소판 이동 능력. 압식시맙(Abciximab)은 견고한 부착을 위해 필요한 인테그린 αIIbβ3에 대한 기능 차단 항체이다. 데이터는 평균 ± SEM을 나타낸다(그룹 당 n=5 개체).
도 6. 아바타(avatar) 마우스에서 인간 혈소판 혈전 형성에 대한 칸그렐러의 효과. 시간 경과에 따른, 칸그렐러의 투여전 및 투여후 VWFHA1 돌연변이 마우스의 레이저 손상 세동맥(laser-injured arterioles)에서 형성된 혈전의 평균 크기 (A-D) 및 얻어진 최대 혈전 크기(E)(동일 동물). 비교를 위해 αIIbβ3 억제제인 압식시맙 (0.25 ㎍/kg 볼루스; 0.125 ㎍/kg/분 주입(infusion))의 효과를 나타내었다(n=3 각 연령 그룹에 대해 독립적인 실험). 각 기호(E)는 마우스의 1 세동맥에서 혈전의 면적을 나타낸다. 칸그렐러에 대한 결과는 건강한 성인 지원자 또는 CHD가 있는 소아 환자의 각 연령 그룹에 대해 수행된 8개의 독립적인 실험의 평균 ± SEM이다. F. E에 나타낸 데이터에 기초한 칸그렐러 치료에 대한 반응에서 혈전 크기에서의 변화 백분율. 데이터는 평균 ± SEM으로 나타낸다.
도 7. 수술 후 초기에 CHD가 있는 신생아에게 투여된 칸그렐러의 약력학적(pharmacodynamic) 특성. LTA 및 미세 유체를 사용하여 혈소판 응집에 대한 약물 혈장 수준 및 효과를 평가하기 위해 1상 임상 시험이 현재 진행되고 있다. A. 칸그렐러 투여 1시간 전, 주입 종료 15분 전(0.5 마이크로그램/kg/분, 1시간 동안), 및 칸그렐러의 주입 중단 1시간 후, 션트 설치가 된 수술 후 신생아로부터의 대표적인 LTA 결과. B. LTA에 대해 요약된 것과 동일한 조건 하에서의 미세 유체 결과. 결과는 칸그렐러를 투여받지 않은 건강한 성인과 비교된다.

본 발명의 상세한 설명

본 발명은 선천성 심장 질환을 알고 있는 환자에서 션트 혈전증을 예방 및/또는 치료하기 위한 칸그렐러의 사용에 관한 것이다. 일 구현예에서, 상기 환자는 청색성 심장 질환을 가진 소아 환자이다.

따라서 본 발명은 완화적 션트의 설치 또는 스텐트의 삽입을 위한 수술을 받는 고위험 환자에서 션트 또는 스텐트 혈전증을 예방 및/또는 치료하기 위한 칸그렐러의 사용에 관한 것이다. 일반적으로, 수술은 체폐 션트(systemic to pulmonary shunt), 블레이락-타우시 션트(Blalock-Taussing shunt), 중앙 단락술(central shunt), 우심실-폐동맥 완화적 션트(right ventricle to pulmonary artery palliative shunt) 또는 동맥관 스텐트(ductus arterious stent)의 설치를 포함한다. 유리하게는, 본 발명의 방법에 따르면, 상기 바람직한 구현예에 따른 수술 후 칸그렐러가 투여되고 따라서, 특히 소아 환자에서, 급성 혈전색전성 사건의 위험이 감소된다.

이전에 보고된 바와 같이, 상기 언급된 션트 수술 또는 스텐트 삽입술을 받는 환자는 이환률 및 사망률의 주요 원인으로 남아 있는 급성 션트 폐색과 같은, 그러나 이에 제한되지 않는, 혈전성 합병증의 위험이 높다.

잘 알려지고 널리 사용되는 아스피린 요법은 션트 폐색의 위험을 감소시키는데 도움이 될 수 있지만, 보통 수술 후 12 내지 24시간까지는 투여되지 않고; 따라서 급성 혈전색전성 사건 개시의 위험이 관리되지 않는, 수술 또는 삽입술 직후에서 아스피린의 투여시까지 취약한 기간이 있음을 주의해야 한다. 현재까지, i.v.(정맥내) 투여, 빠른 개시, 빠른 가역성, 및 P2Y12 수용체의 차단을 위해 대사 변환(metabolic transformation)을 필요로 하지 않는 형태를 포함하는 칸그렐러의 바람직한 특성을 가진 이용가능한 다른 항혈소판 요법이 없다. 이러한 특성은 수술 후 초기에 응혈 형성(clot formation) 및 출혈의 위험이 모두 높은 이러한 환자 집단에 이상적이다.

본 발명의 방법은, 특히 소아 환자에서, 혈전성 합병증의 효과적인 치료 및/또는 예방 방법을 제공하고, 상기 방법은 수술 종료 직후, 칸그렐러의 투여를 포함하고, 다른 구현예에서는 또한 경구 항혈소판 요법과 조합된다. 본 발명에 따르면, 칸그렐러는 소아 환자에게 또한 상당히 적절하고 용인될 수 있으며 그리고 안전한, 상술한 바와 같은 투여량(dosage)으로 지속적 주입법에 의해 정맥 내로 바람직하게 투여된다.

특히, 본 발명은 체폐동맥 션트 수술을 받는 단심실 생리를 갖는 고위험 소아 환자에서 션트 혈전증의 예방 및/또는 치료를 위한 칸그렐러의 사용에 관한 것이다.

정의

본 발명의 각 태양에서, 용어 "칸그렐러(cangrelor)"는 식 I의 화합물 뿐만 아니라 이들의 토토머(tautomeric), 거울상 이성질체(enantiomeric) 및 부분입체 이성질체(diastereomeric) 형태, 및 이들의 라세미 혼합물, 및 테트라소듐 염을 포함하는 이들 화합물의 약제학적으로 허용가능한 염을 포함한다.

본 출원에서, 달리 제공되지 않는 한, 소아 환자의 정의는 출생부터 약 18세까지의 개인, 또는 36 ㎏ 또는 이하의, 키를 기반으로 한 체중(브로슬로우띠(Broselow Tape) 에 따름)의 개인을 포함한다. 약 18세 이하인 것으로 알려져 있지만 이의 체중이 36 ㎏을 초과하는 환자는 그럼에도 불구하고 이들의 생활 연령(chronological age)을 고려하여 소아 환자로 간주될 수 있다. 그러나, 이어서 체중이 추정되어야 하고, 성인 용량이 사용되어야 할 것이다. 따라서, 소아 환자는, 예를 들어 생후 처음 약 28일까지의 신생아; 약 12개월까지의 신생아; 약 18세까지의 소아 환자: 약 1 내지 약 3세, 약 3 내지 약 5세, 약 6 내지 약 10세, 약 11 내지 약 14세, 및 약 14 내지 약 18세;를 포함한다.

선천성 심장 결함(congenital heart defects, CHD) 또는 선천성 심장 질환(congenital heart disease, CHD)은 심장 또는 주요 혈관의 비정상적인 형성으로부터 발생하는 구조적 문제이다. 최소 18가지의 개별적인 유형의 선천성 심장 결함이, 많은 추가적인 해부학적 변이와 함께 알려져 있다. 단어 "선천성(congenital)"은 출생시 존재한다는 것을 의미한다. 선천성 심장 결함은 청색성(cyanotic) 또는 비청색성(acyanotic)일 수 있다.

선천성 심장 질환의 일반적인 유형의 예로는: 대동맥판막 협착(Aortic Valve Stenosis, AVS), 심방중격 결손(Atrial Septal Defect, ASD), 대동맥 축착(Coarctation of the Aorta, CoA), 완전 방실관 결손(Complete Atrioventricular Canal defect, CAVC), d-대혈관 전위(d-Transposition of the Great Arteries), 엡스테인 기형(Ebstein's Anomaly), 형성저하성 좌심 증후군(Hypoplastic Left Heart Syndrome), I-대혈관 전위(I-Transposition of the Great Arteries), 동맥관 개존증(Patent Ductus Arteriosus, PDA), 폐동맥판폐쇄(Pulmonary Atresia), 폐동맥판협착(Pulmonary Valve Stenosis), 단심실 결함(Single Ventricle Defects), 팔로 네증후(Tetralogy of Fallot), 전폐정맥연결이상(Total Anomalous Pulmonary Venous Connection, TAPVC), 삼첨판폐쇄(Tricuspid Atresia), 동맥간증(Truncus Arteriosus), 및 심실 중격 결손(Ventricular Septal Defect, VSD)가 있지만, 이에 제한되지는 않는다.

본 명세서에서, 달리 제공되지 않는 한, 션트 수술의 정의는: 체폐동맥 션트, 블레이락-타우시 션트, 중앙 단락술, 또는 우심실-폐동맥 완화적 션트를 포함하지만, 이에 제한되지는 않는다.

본 명세서에서, 달리 제공되지 않는 한, 스텐트 삽입술 또는 스텐트 수술의 정의는 동맥관 스텐트를 포함하지만, 이에 제한되지는 않는다.

상세한 설명

일 태양에서, 본 발명은 표준 LTA, 고 처리량(high throughput) 미세 유체 장치, 및 신규한 생물학적 플랫폼 즉, 선천성 심장 질환을 앓고 있는 고위험 소아 집단에서 혈전 형성을 예방 및 치료하는데 효과적인 칸그렐러를 통해 입증한다.

ADP 및 칸그렐러에 대한 혈소판 반응은 LTA에 의해 얻어지는 계산된 EC50 및 IC50 값에 기초하여 시험된 모든 연령 그룹에 대해 거의 동일하였다(P>0.05).

단심실 생리가 있는 소아 환자로부터의 전혈과 고 처리량 미세 유체 어세이를 사용하여 칸그렐러의 인비트로(in vitro, 생체 외) 효능을 추가로 평가하였고, 이는 유사한 IC50 값을 나타내었다. 이러한 발견과 일관되게 소아 환자의 혈소판은 이들의 성인 대응물과 유사한 수준의 P2Y12 수용체를 발현한다는 관찰이 있었다.

생물학적으로 관련된 혈전증 모델에서 칸그렐러의 치료적 유용성을 입증하기 위해, 우리는 또한 약물 투여 전 그리고 직후, 아바타 마우스(인간 혈소판 매개 지혈 및 혈전증을 지원(support)하도록 유전적으로 변형된 마우스)의 레이저 손상 세동맥에서 선천성 심장 질환이 있는 신생아 및 나이가 든 환자로부터의 혈소판의 인비보(in vivo, 생체 내) 거동을 평가하였다. 모든 경우에서, 경피적 관상동맥중재술에 권장되는 도즈(체중 1 ㎏ 당)로 투여되는 칸그렐러는 혈전 크기를 >45%만큼 감소시키고, 따라서 혈관 폐색을 방지한다(P<0.0001).

칸그렐러의 잠재적인 임상적 유용성을 입증하기 위해, 우리는 청색성 선천성 심장 질환을 가진 신생아로부터 혈소판의 반응성, 그리고 특히 응집 및 혈전 형성을 지원하는 P2Y₁₂ 수용체의 기여를 먼저 평가하였다.

신규한 인비트로 및 인비보 기반 기술 뿐만 아니라 표준을 사용함으로써, 건강한 성인과 비교할 때, 선천성 심장 질환이 있는 신생아 및 나이가 든 소아 환자에 대해 ADP-유도 응집 또는 칸그렐러 매개 P2Y₁₂수용체 차단에 대한 혈소판 반응에 유의한 차이가 없었다. 실제로, EC₅₀ 및 IC₅₀ 값은 각각 정제된 혈소판을 사용하여 LTA에 의해 결정된 것과 거의 동일하였다.

본 실험 섹션에서 입증된 바와 같이, 청색성 선천성 심장 질환이 있는 소아 환자로부터의 혈소판은 ADP 및 P2Y₁₂ 수용체 차단에 대해 이들의 성인 대응물과 거의 동일한 반응을 갖는다. 칸그렐러는 체폐동맥 션트로 완화되는 신생아에 수술 직후 기간에 사용하기에 상당히 적합한 약리학적 특성을 가진 효과적인 항혈전제 약물이 될 수 있다고 입증될 수 있다.

유세포분석, 응집능분석, 및 미세 유체 장치와 같은 엑스비보(ex-vivo, 생체 외) 기술이 소아 혈소판 기능 및 약물 반응에 관한 주요한 정보를 제공할 수는 있지만, 이들이 순환에서 동맥 측에서 혈전 형성에 중요한 복잡한 접착 및 활성화 이벤트를 완전히 복제할 수는 없다. 이러한 문제를 해결하기 위해, 우리는 마우스가 아닌 인간 혈소판이 혈관 손상 부위에서 생물학적으로 관련된 상호작용을 뒷받침하는 것이 가능하도록 인간의 혈관내 환경을 더 잘 반영하는 아바타 마우스 모델을 이용하였다.

실제로, 싸이에노피리딘 유도체인 클로피도그렐과 같은 P2Y₁₂ 억제제의 항혈전성 특성을 평가하는데 있어서 이러한 생물학적 플랫폼의 능력은, 이러한 동물의 레이저 손상 세동맥에서 혈전 형성을 지원하기 위해 약물 처리된 성인으로부터 분리된 혈소판의 능력을 평가함으로써 성취되었다. 최대 혈전 생성을 위한 P2Y₁₂ 수용체에 대한 이러한 의존성과 일관되게, 응혈 성장(clot growth) 및 혈관 폐색을 지원하는, 선천성 심장 질환이 있는 신생아 및 나이가 든 소아 환자에서 혈소판의 능력을 제한하는 칸그렐러의 능력이 있다. 유리하게는, 혈소판-혈관벽 상호작용을 거의 없애는(abrogate) 인테그린 αIIbβ3 억제제인 압식시맙과 비교하여 칸그렐러는 세동맥 손상 부위에서 혈소판 축적을 완전히 막지 않았다.

체폐동맥 션트로 완화되는 청색성 선천성 심장 질환이 있는 영아에서 P2Y₁₂ 억제제인 클로피도그렐을 평가하는 이전의 임상 시험은, 임의의 원인에 의한 사망률 또는 션트 관련 이환률에서 임의의 유의한 감소를 입증하지 못하였다.

션트 혈전증의 예방 이외에도, 이러한 고위험 집단에서 칸그렐러의 사용에 관한 다른 적응증이 있을 수 있다. 형성저하성 좌심 증후군(hypoplastic left heart syndrome)에 대한 다단계 완화 치료 이후 생존에 전체적인 향상에도 불구하고, 궁극적으로 환자는 동소 심장 이식(orthotopic heart transplant)을 필요로 할 수 있다. 그러나, 이식 환자의 25%나 되는 많은 수가 단기적인 완화 해결책으로서 관상동맥 혈관재생술(coronary artery revascularization) 및 스텐트 설치를 필요로 하는 심장 동종 이식 혈관병증(cardiac allograft vasculopathy)이 발생할 것으로 보고되었다. 실제로 최근의 연구는 PCI가 이러한 환자 집단에서 안전하고 효과적으로 수행될 수 있고, 재이식 전에 결과를 개선시키기 위한 발전 전략의 일부로서 가치가 있다고 제안하고 있다. 심한 출혈의 위험을 크게 증가시키지 않으면서 관상 동맥 질환이 있는 성인에서 PCI 동안 허혈성 사건(ischemic event)을 크게 감소시키는 것으로 보여지는 칸그렐러는 이러한 환자들에서 급성 스텐트 혈전증을 예방하는 역할을 또한 할 수 있다.

일 구현예에서, 본 발명은 동소 심장 이식을 받은 또는 받는 중인 소아 환자에서 급성 스텐트 혈전증의 치료 및/또는 예방을 위한 칸그렐러의 사용에 관한 것이다. 이러한 환자들은 일반적으로 단기적인 완화 해결책으로서 관상동맥 혈관재생술 및 스텐트 설치를 필요로 한다.

션트 혈전증이 이환률 및 사망률의 주요 원인으로 남아있고, 환자는 단심실 생리에 대한 초기 완화 동안 가장 높은 위험에 있다는 것을 고려하였을 때, 놀랍게도 우리는 본 명세서에서 비-싸이에노피리딘(non-thienopyridine) P2Y₁₂ 억제제인 칸그렐러가 혈전 예방에 중요한 치료학적 공백을 채울 수 있다는 전임상 증거를 제시한다. 이는 청색성 선천성 심장 질환을 가진 소아 환자의 혈소판이 ADP에 대해 강력한 반응을 가지며 놀랍게도 이들의 성인 대응물과 같이 칸그렐러와 함께 P2Y₁₂ 억제에 잘 따른다는 것을 입증하는 본 발명에서 보고된 결과에 기초하여 정당화된다. 또한, 이러한 발견은 소아 션트 환자에 제한되지 않고 심장 병변(cardiac lesion)의 유형 및 연령과는 관계가 없는 것으로 보인다.

본 연구의 고유한 점은 인간 혈소판과 손상된 혈관벽과의 상호작용의 평가를 가능하게 하는 아바타 마우스 모델을 사용하여 칸그렐러의 인비보 효능을 확립할 수 있다는 것이며, 따라서 이러한 P2Y₁₂억제제가 의도된 생물학적 반응을 나타낼 수 있음을 입증한다.

추가적으로, 체폐동맥 션트를 이용한 완화를 필요로 하는 CHD를 가진 수술 후의 신생아에서 1시간 동안 0.5 ㎍/kg/분 또는 0.25 ㎍/kg/분의 칸그렐러의 주입과 관련된 1상 PK/PD 임상 시험에서 얻은 인비트로 데이터는 LTA 및 미세 유체에 의해 평가된 바와 같이 칸그렐러의 효능 및 빠른 가역성 모두를 입증한다(도 7).

상기 비임상 및 임상 연구는 체폐동맥 션트를 이용한 완화를 필요로 하는 선천성 심장 질환을 앓고 있는 환자에서 션트 또는 스텐트 혈전증의 예방 및/또는 치료에서 칸그렐러의 효과적인 사용에 대한 강력한 증거를 제공한다.

전술한 본 발명의 모든 바람직한 그룹 또는 구현예들은 필요한 부분만 약간 수정될 수 있을 뿐만 아니라 서로 간에 결합될 수 있고 적용할 수 있음을 이해할 것이다.

일 태양에서, 본 발명은 션트 수술을 받는 선천성 심장 질환을 앓고 있는 한자에서 션트 혈전증의 예방 및/또는 치료에서 칸그렐러의 사용을 제공한다. 션트 수술을 받는 고위험 환자에서 션트 혈전증의 치료 및/또는 예방은 션트 수술을 수행하는 것과 수술 직후 칸그렐러를 투여하는 것을 포함한다.

다른 태양에서, 본 발명은 체폐동맥 션트, 블레이락-타우시 션트, 중앙 단락술, 우심실-폐동맥 완화적 션트 및 동맥관 스텐트로 완화되는 청색성 선천성 심장 질환을 가진 소아 환자에서 션트 또는 스텐트 혈전증의 예방 및/또는 치료를 위한 칸그렐러의 사용을 제공하며, 이때 상기 소아 환자는 혈전성 합병증의 위험이 높다. 급성 션트 폐색과 같은 혈전성 합병증 또는 급성 혈전색전성 사건은 이환률 및 사망률의 주요 원인으로 남아있다.

바람직한 구현예에서, 본 발명은 체폐동맥 션트 수술을 받는 고위험 소아 환자에서 션트 혈전증의 예방 및/또는 치료를 위한 칸그렐러의 사용을 제공한다. 상기 소아 환자는 단심실 생리를 가지고 있다.

다른 태양에서, 본 발명은 동맥관 스텐트로 완화되는 고위험 소아 환자에서 스텐트 혈전증의 예방 및/또는 치료를 위한 칸그렐러의 사용을 제공한다.

다른 태양에서, 본 발명은 션트 수술을 받는 고위험 환자에서 사망률의 발생정도를 감소시키기 위한 그리고/또는 예방하기 위한 칸그렐러의 사용을 제공하며, 이때 사망률은 급성 혈전성 사건과 연관될 수 있다. 상기 고위험 환자는 선천성 심장 질환이 있는 소아 환자이다. 특히, 상기 소아 환자는 단심실 생리를 가진다.

다른 태양에서, 본 발명은 스텐트 수술을 받는 고위험 소아 환자에서 사망률의 발생정도를 감소시키기 위한 그리고/또는 예방하기 위한 칸그렐러의 사용을 제공하며, 이때 사망률은 급성 혈전색전성 사건과 연관될 수 있다. 상기 고위험 환자는 선천성 심장 질환이 있는 소아 환자이다.

본 발명은 또한 1회 또는 투여 요법(dosing regimen)에 따라서 투여될 수 있는 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공하며, 여기서 여러 도즈(dose)는 정해진 기간 동안 시간의 간격을 달리하여 투여된다.

칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물의 투여는, 환자의 요구에 따라, 예를 들면 경구, 설하, 비강 내, 안 내, 직장, 경피, 점막, 국소 또는 비경구 투여에 의해 수행될 수 있다. 비경구 투여 방식은 피내(intradermal), 피하(subcutaneous) (s.c., s.q., sub-Q, Hypo), 근육 내(intramuscular, i.m.), 정맥 내(intravenous, i.v.), 복막 내(intraperitoneal, i.p.), 동맥 내(intra-arterial), 수질 내(intramedulary), 심장 내(intracardiac), 관절 내(intra-articular)(joint(관절)), 활액 내(intrasynovial)(joint fluid area(관절액 영역)), 두개 내(intracranial), 척수 내(intraspinal), 및 척수강 내(intrathecal)(spinal fluids(척수액))를 포함하지만, 이에 제한되지는 않는다.

약물 제제의 비경구 주사 또는 주입에 유용한 임의의 알려진 장치가 본 발명의 방법에 사용될 수 있다.

본 발명의 바람직한 구현예에서, 투여는 비경구를 통한 것이고, 보다 바람직하게는 말초 IV 또는 중심 정맥관(central venous line)을 통한 정맥내 투여이다.

정맥내로 투여되는 경우, 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물은 볼루스(bolus)로, 지속적 주입법(continuous infusion)으로, 볼루스에 이어서 지속적 주입법으로, 또는 지속적 주입법에 이어서 볼루스로 투여될 수 있다.

일 구현예에서 본 발명은 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 제공하고, 여기서 상기 약제학적 조성물이 투여되는 시점은 션트 수술 또는 스텐트 삽입술의 종료로부터 적어도 약 30분, 약 1시간, 약 2시간, 약 3시간, 약 4시간, 약 5시간, 약 6시간, 약 7시간, 약 8시간, 약 9시간, 그리고 약 10시간 이상과 같이 션트 수술 또는 스텐트 삽입술의 종료로부터 약 30분 내지 약 24시간 사이이다. 바람직하게는, 상기 투여는 션트 수술 또는 스텐트 삽입술의 종료로부터 적어도 약 1시간 이후, 더 바람직하게는 약 2시간 내지 약 4시간 사이를 포함하는 기간에서 수행된다.

바람직하게는, 상기 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물은 지속적 주입법으로 투여된다. 예를 들어, 상기 본 발명에 따른 약제학적 조성물은 적어도 약 10분에서 약 72시간 동안 지속적 주입법으로서 션트 수술 또는 스텐트 삽입술 후에 투여될 수 있다. 바람직하게는, 상기 투여는 적어도 약 1시간, 약 2시간, 약 3시간, 약 4시간, 약 5시간, 약 6시간, 약 7시간, 약 8시간, 약 9시간 또는 약 24시간 이상 지속된다. 더 바람직하게는, 상기 주입법은 적어도 약 10분에서 약 2시간 동안 지속된다; 여전히 더 바람직하게는, 상기 주입법은 적어도 약 1시간 동안, 또는 예를 들면 환자의 복용량(dosage), 나이 또는 체중에 따라서 약 1시간 이하와 같이, 약 15분, 약 30분 또는 약 45분과 같이 짧은 기간 동안 지속된다.

상기 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물이 볼루스(bolus)로서 투여될 때,

이것은 션트 수술 또는 스텐트 삽입술 후 약 2분 이하, 또는 약 1분 이하와 같이 짧은 기간 내에 투여된다.

본 발명의 일 태양에 따르면, 칸그렐러는 션트 수술 또는 스텐트 삽입술 전, 동안, 및/또는 후에 투여될 수 있다.

볼루스로서 투여될 때, 칸그렐러는 약 5 ㎍/㎏ 내지 약 100 ㎍/㎏ 사이, 바람직하게는 약 5 ㎍/㎏ 내지 약 40 ㎍/㎏ 사이, 좀 더 바람직하게는 약 10 ㎍/㎏ 내지 약 35 ㎍/㎏ 사이, 여전히 더 바람직하게는 약 10 ㎍/㎏ 내지 약 30 ㎍/㎏ 사이 용량에서 투여된다. 예를 들어, 상기 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물은 약 5 ㎍/㎏, 약 10 ㎍/㎏, 약 15 ㎍/㎏, 약 20 ㎍/㎏, 약 25 ㎍/㎏ 또는 약 30 ㎍/㎏에서 투여된다.

일 구현예에서, 약 4 마이크로그램/kg/분까지의 정맥내 용량(intravenous dose)은 션트 수술 또는 스텐트 삽입술 후 약 2에서 약 4시간에서 투여될 수 있고 경구 제제의 투여의 바람직한 시간까지 지속될 수 있다.

상기 조성물은 하루에 한 번, 두 번, 세 번 또는 그 이상 투여될 수 있다.

추가의 구현예에서, 상기 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물은 급성 혈전색전성 사건이 인식되거나 진단될 때, 또는 급성 혈전색전성 사건의 증상의 개시에서 투여된다.

예를 들어, 상기 약제학적 조성물은 급성 혈전색전성 사건의 증상이 관찰될 때 투여될 수 있다. 상기 약제학적 조성물은 급성 혈전색전성 사건의 증상의 개시로부터 짧은 기간 내에 투여된다.

상기 짧은 기간은 약 1 또는 약 2분에서 약 1 또는 약 2 시간의 범위일 수 있다.

일부 구현예에서, 상기 방법은 급성 혈전색전성 사건에 대하여 예방으로서 상기 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물을 투여하는 것을 포함한다.

이러한 예방에 적합한 환자는 체폐동맥 완화적 션트(예를 들면, 블레이락-타우시 또는 중앙 단락술, Blalock-Taussing or central shunt), 우심실-폐동맥 완화적 션트, 또는 동맥관 스텐트의 설치를 위한 션트 수술 또는 스텐트 삽입술을 받으며, 구조적 선천성 심장 질환의 치료 후에 혈전성 사건의 위험이 있는 소아 심장 환자(subject)를 포함한다.

다른 태양에서, 본 발명은 적어도 하나의 추가적인 치료제(therapeutic agent)와 동시적으로 또는 순차적으로(전 또는 후) 스텐트 삽입술 또는 션트 수술을 받는 소아 환자에서 션트 또는 스텐트 혈전증의 치료를 위해 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물의 투여를 제공한다.

상기 추가적인 치료제는, 예를 들어, 경구 P2Y12 수용체 억제제, 당단백질 IIb/IIIa 억제제, 아스피린 및 헤파린(heparin)과 같은 P2Y12 수용체 억제제일 수 있으나, 이에 제한되는 것은 아니다. 경구 항혈소판 요법(oral antiplatelet therapies)을 션트 수술 또는 스텐트 삽입술을 받는 소아 환자에서 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물과 동시적으로 또는 순차적으로 함께 행하는 것은, 또한 항혈소판 억제제와 함께 환자를 만성 또는 유지 치료로 전환시킬 수있다.

앞서 언급한 바와 같이, 본 발명은 또한 완화적 체폐동맥 션트, 블레이락-타우시 션트, 중앙 단락술, 우심실-폐동맥 완화적 션트, 또는 동맥관 스텐트를 필요로 하는 소아 환자에서 경구 항혈소판 요법에 연결제로서 칸그렐러의 사용을 제공한다.

일 구현예에서, 상기 칸그렐러는 소아 환자들을 션트 수술 또는 스텐트 삽입술 후의 칸그렐러의 투여로부터 경구 항혈소판 요법(예를 들어, 경구 P2Y12(oral P2Y12), 또는 아스피린)과 함께 만성 또는 유지 치료의 투여로 전환시키기 위해 유용하다.

바람직한 구현예에서, 상기 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물은:

ⅰ) 션트 수술 또는 스텐트 삽입술 이후 적어도 30분 내지 약 72시간 동안 칸그렐러의 지속적 주입법을 행하는 단계;

ⅱ) 칸그렐러 치료를 중단하는 단계; 및

ⅲ) 경구 항혈소판 요법을 행하는 단계

를 포함하는 방법으로 투여된다.

추가의 구현예에서, 소아 환자를 션트 수술 또는 스텐트 삽입술 이후 칸그렐러의 투여에서 경구 항혈소판 요법과 함께 만성 또는 유지 치료(chronic or maintenance treatment)의 투여로 전환시키기 위한 방법에서 칸그렐러의 사용은 션트 수술 또는 스텐트 삽입술 후에 앞서 나타낸 바람직한 구현예에 따른 복용량에서 칸그렐러의 지속적 주입법을 포함한다.

칸그렐러는 단독으로 또는 다양한 약제학적으로 허용가능한 부형제와 조합하여 투여될 수 있다.

상기 본 발명의 약제학적 조성물은 칸그렐러를 포함하고, 그리고 하나 이상의 약제학적으로 허용가능한 부형제를 더 포함할 수 있다.

상기 약제학적 조성물은 담체(carriers), 희석제(diluents), 안정화제(stabilizing agents), 용해제(solubilizing agents), 표면활성제(surfactants), 완충제(buffers), 항산화제(antioxidants), 보존제(preservatives), 등장화제(tonicity agents), 벌킹제(bulking agents), 윤활제(lubricating agents), 유화제(emulsifiers), 현탁화제 또는 점성제(suspending or viscosity agents), 충전제(fillers), 붕괴제(disintegrating agents), 결합제(binding agents), 습윤제(wetting agents), 윤활제(lubricating agents), 항균제(antibacterials), 항생제(antibiotics), 항진균제(antifungals), 킬레이트제(chelating agents), 감미제(sweeteners), 방향제(perfuming agents), 풍미제(flavoring agents), 착색제(coloring agents), 투여 보조제(administration aids), 및 이들의 조합을 포함하나, 이에 제한되지는 않는 하나 이상의 약제학적으로 허용가능한 부형제를 포함할 수 있다.

특정한 부형제는 옥수수 전분 또는 젤라틴, 락토오스, 수크로오스, 텍스트로오스(dextrose), 마이크로크리스탈린 셀룰로오스(microcrystalline cellulose), 고령토(kaolin), 만니톨(mannitol), 소르비톨(sorbitol), 다이칼슘포스페이트(dicalcium phosphate), 소듐 클로라이드(sodium chloride), 알긴산(alginic acid), 크로스카르멜로오스 소듐(croscarmellose sodium), 전분글리콜산나트륨(sodium starch glycolate), 글리세롤(glycerol), 에탄올(ethanol), 프로필렌 글라이콜(propylene glycol), 폴리소르베이트 80(polysorbate 80) (Tween-80™), 폴리(에틸렌)글라이콜 300 및 400(PEG 300 및 400), 페길화 피마자유(PEGylated castor oil)(예를 들어, 크레모포 이엘(Cremophor EL)), 폴록사머(poloxamer) 407 및 188, 사이클로덱스트린 또는 사이클로덱스트린 유도체(HPCD((2-하이드록시프로필)-사이클로덱스트린) 및 (2 하이드록시에틸)-사이클로덱스트린 포함), 친수성 또는 소수성 담체, 및 이들의 조합을 포함하나, 이에 제한되지는 않는다.

소수성 담체는, 예를 들어, 지방 에멀젼(fat emulsions), 지질, 페길화 인지질(PEGylated phospholipids), 고분자 매트릭스(polymer matrices), 생체 적합한 고분자(biocompatible polymers), 지방구(lipospheres), 소포(vesicles), 입자(particles), 및 리포솜(liposomes)을 포함한다. 특정 구현예에서, 상기 약제학적 조성물은 소르비톨, 락토오스, 수크로오스, 이노시톨(inositol) 또는 트레할로오스(trehalose)와 같은 폴리올(polyols)을 포함할 수 있다.

상기 본 발명의 약제학적 조성물은 환자에게 투여되는 경로를 위해 제제화될 수 있고, 이는 고체, 액체, 그리고 현택액을 포함한다. 예를 들어, 상기 약제학적 조성물이 IV 투여를 위해 제제화 되는 경우, 상기 약제학적 조성물은 주사용수(water-for-injection, WFI), 생리식염수(physiological saline), 0.9% NaCl, 인산염완충식염수(phosphate buffered saline), 수중 5% 덱스트로오스(5% dextrose in water), 및 Ringer's™용액 또는 수중 0.002% 폴리소르베이트 80을 포함하나 이에 제한되지는 않는 정맥용 수액(intravenous fluid)를 포함할 수 있다.

그러한 조성물은 약 0.10 내지 200 ㎍/mL에 포함되는 양으로 칸그렐러를 포함할 수 있다.

상기 약제학적 조성물이 근육내 투여를 위해 제제화 되는 경우, 상기 약제학적 조성물은 WFI, 생리식염수, 0.9% NaCl, 인산염완충식염수, 및 수중 5% 덱스트로오스를 포함하나 이에 제한되지는 않는 정맥용 수액을 포함할 수 있다.

상기 약제학적 조성물이 경구 투여를 위해 제제화 되는 경우, 상기 약제학적 조성물은 희석제(예를 들면, 소듐 및 칼슘 카보네이트(sodium and calcium carbonate), 소듐 및 칼슘 포스페이트(sodium and calcium phosphate), 및 락토오스), 결합제(예를 들면, 아카시아 검(acacia gum), 전분, 젤라틴, 수크로오스, 폴리비닐피롤리돈(polyvinylpyrrolidone)(포비돈, Povidone), 소르비톨, 트래거캔스(tragacanth), 메틸셀룰로오스, 소듐 카복시메틸셀룰로오스, 하이드록시프로필 메틸셀룰로오스, 및 에틸셀룰로오스), 충전제(예를 들면, 칼슘 포스페이트, 글리신(glycine), 락토오스, 옥수수-전분(maize-starch), 소르비톨, 또는 수크로오스), 습윤제, 윤활제(예를 들면, 메탈릭 스테아레이트(metallic stearates), 스테아르산(stearic acid), 폴리에틸렌 글라이콜(polyethylene glycol), 왁스, 오일, 실리카 및 콜로이달 실리카(colloidal silica), 실리콘 플루이드 또는 테일(silicon fluid or tale)), 붕괴제(예를 들어, 감자 전분, 옥수수 전분 및 알긴산(alginic acid)), 풍미제(예를 들어, 페퍼민트(peppermint), 등록유(oil of wintergreen), 과일 향미료(fruit flavoring), 풍선껌(bubblegum) 등), 및 착색제를 포함하나 이에 제한되지는 않는 부형제를 포함할 수 있다.

부형제는 또한 위장관 내에서 흡수를 지연시키기 위해 글리세릴 모노스테아레이트(glyceryl monostearate) 또는 글리세릴 다이스테아레이트(glyceryl distearate)와 같은 코팅(coating)을 포함할 수 있다. 경구 사용을 위해, 상기 약제학적 조성물은 정제, 캡슐, 현탁액 또는 액체 시럽(suspension or liquid syrup) 또는 엘릭시르(elixir), 웨이퍼(wafer) 등의 형태로 만들어질 수 있다.

상기 본 발명의 약제학적 조성물은 칸그렐러를 하나 이상의 약제학적으로 허용가능한 부형제와 혼합(admixing)하여 제조될 수 있다. 혼합의 방법 및 혼합을 위한 유용한 장치는 해당 기술분야에서 알려져 있다.

특정 구현예에서, 칸그렐러 및 하나 이상의 약제학적으로 허용가능한 부형제는 용해되고 그러고 나서 혼합된다. 상기 결과 혼합물(resulting mixture)은 고체의 약제학적 조성물을 형성하기 위해, 예를 들면, 동결건조를 통해서 건조될 수 있고, 또는 결과 혼합물은 액체의 약제학적 조성물로서 용액 형태로 남아있을 수 있다. 일부 구현예에서, 상기 고체의 약제학적 조성물은 투여(예를 들면, 볼루스 또는 주입법으로서) 전에 정맥용 수액에서 용해될 수 있다.

일부 구현예에서, 상기 약제학적 조성물은 칸그렐러, 만니톨, 소르비톨, 및 선택적으로 소듐 하이드록사이드(sodium hydroxide)를 용해 및 혼합하고, 그러고 나서 상기 혼합물을 동결건조함으로써 제조된다. 투여 전에, 상기 동결건조된 혼합물은 WFI 또는 생리식염수와 같은 정맥용 수액 내에서 용해된다.

하기의 실시예들은 어떠한 제한없이 본 발명을 설명한다.

실험 파트

방법

시약

ADP 및 1형 콜라겐(type 1 collagen)(ChronoPar)은 Chronolog(Havertown, PA)로부터 얻어졌다. 인간 피브리노겐은 Sigma Co.(Saint Louis, MO)에서, 그리고 압식시맙(ReoPro)은 Centocor, Inc(Marvin, PA)로부터 구입되었다. 다클론 항-VWF 항체 및 알렉사 488 결합 항인체 CD61(GPIIIa) 항체는 Dako(Carpinteria, CA) 및 Bio-Rad(Raleigh, NC; clone Y2/51)로부터 각각 구입되었다. MAb 6D1(인간 GPIbα에 대한 기능 차단 항체, function blocking antibody to human GPIbα) 및 칸그렐러(P2Y12 억제제)는 Barry Coller(Rockefeller University, NY) 및 The Medicine Company(Parsippany, NJ)로부터 친절하게 제공되었다.

마우스

VWF^HA1돌연변이 동물이 발생되고, 앞서서 설명된 바와 같이 129/SvJ 배경에서 10세대가 역교배 되었다. 동물들에게 수행된 모든 절차는 컬럼비아 대학 메디컬 센터의 동물 관리 및 사용 위원회 기관(The Institutional Animal Care and Use Committees at Columbia University Medical Center)에 의해서 승인되었다.

환자 집단

CHD를 가진 78명의 환자(신생아부터 18세) 및 건강한 성인의 혈액 샘플을 광투과 혈소판응집능검사(LTA), 콜라겐 코팅된 다중 채널 미세 유체 장치, 및 유전적으로 변형된 마우스(마우스가 아닌 인간 혈소판-매개 혈전증을 지원하는 마우스(아바타 마우스(avatar mouse)))를 이용하여 혈소판 반응성 및 칸그렐러에 대한 반응을 평가하기 위해 수집하였다.

환자는 그들이 0세부터 18세의 나이이고 선천성 심장 질환으로 알려진 경우에 연구에 등록되기 위한 자격이 주어졌다. 배제 기준은 응고 결함, 혈소판 기능에 영향을 줄 것으로 예상되는 알려진 선천적 또는 유전적 조건, 소아 환자의 경우 체중 <3 kg 및 나이가 든 소아 환자의 경우 체중 <6 kg, 긴급의 또는 응급의 수술/카테터-기반 개입(catheter-based intervention)을 필요하게 하는 심폐 불안정, 혈소판 기능에 유의미하게 영향을 미칠 수 있는 다른 조건 또는 약물을 포함한다.

78명의 선천성 심장 질환을 가진 소아 환자가 본 연구에 등록되었다. 세 가지 다른 연구 집단 그룹이 선택되었다(표 1).

표 1. 심장 환자의 인구통계학적 기준 특성

첫 번째 그룹은 심폐우회술(cardiopulmonary bypass)을 포함하는 심장 수술의 스케쥴이 있는 체중이 ≥3 kg인 전기간의 신생아(0-28일)를 포함한다. 이 중에서, 56.4%는 백인, 7.6%는 흑인, 15.5%는 동양인, 20.5%는 히스패닉/라틴계 민족, 23.1%는 여성이다. 단심실 생리의 환자는 본 연구에 등록된 집단의 23.1%를 차지하였고, D-대혈관 전위가 환자의 가장 많은 수를 차지하였다(33.3%). 이 기간 동안, 체폐동맥 션트 완화를 필요로 하는 신생아의 ~23%는 외과적 개입 및/또는 신속한 ECMO 반응을 필요하게 하는 션트 폐색의 증거를 가졌다. 흥미롭게도, 모든 이벤트는 아스피린 요법의 개시 전의 대부분의 케이스에서 수술의 24시간 내에 발생하였다(도 1).

두 번째 그룹은 진단적 또는 치료적 목적을 위해 왼쪽 심장 카테터 삽입을 받는 스케쥴이 있는 1-10세의 나이 범위의 소아 환자(평균적으로 4.1세)를 포함한다. 세 번째 그룹은 역시 왼쪽 심장 카테터 삽입을 받는 11-19세의 나이 범위의 청소년 환자(평균적으로 15.3세)를 포함한다.

혈액 수집

선천성 심장 질환을 가진 환자를 포함하는 연구를 위해서, 혈액은 헤파린의 줄을 제거한 후에(clearing the line of heparin) 중심 정맥 카테터로부터 얻어졌다; 건강한 성인 지원자들로부터의 혈액은 일반적인 정맥천자를 통해 얻어졌다. 대다수의 경우에서 3.8%의 삼나트륨 구연산염은 항응고제로 작용하였다. 미세 유체 연구에 대해, 전혈은 100μM의 최종 농도를 맞추기위해 트롬빈 억제제인 H-D-Phe-Pro-Arg-클로로메틸케톤(H-D-Phe-Pro-Arg-chloromethylketone, PPACK, Calbiochem, San Diego, CA)를 포함하는 주사기에서 모아졌다. PRP 또는 정제된 혈소판의 생성은 이전에 서술된 것처럼 원심분리에 의해서 수행되었다.

실시예 1

광투과 혈소판응집능검사(light transmission aggregometry, LTA)에 의한 혈소판 응집 평가

이 실시예에서, 소아 환자와 건강한 성인의 혈소판 반응성과 칸그렐러에 대한 반응이 검사되었다.

정제된 혈소판은 pH 7.4인 145mM NaCl, 10mM Hepes, 0.5mM Na₂HPO₄, 5mM KCl, 2mM MgCl₂, 1mM CaCl₂, 0.1% 글루코오스를 포함하는 혈소판 완충액에서 400,000/㎕의 최종 농도에서 현탁되었다. 칸그렐러의 저장 용액(stock solution)은 실험 당일에 만들었고, ADP(5 μM 또는 20 μM)와 함께 응집이 유도되기 10분 전에 혈소판 현탁액(37γC, 1,200 rpm)에 첨가되었다. 인간 피브리노겐(최종 농도 200㎍/㎖)은 활성화(activation) 직전에 혈소판 현탁액에 첨가되었다. 응집은 Chronolog Lumi Aggregometer(응집분석기)(model 540 VS, Chronolog, Havertown, PA)를 사용해서 평가되었으며, 작용제를 첨가한 후에 6분 동안 진행되도록 허용되었다. 그 결과는 기준으로서 사용된 혈소판 완충액이 가진 기준치로부터 광 투과율에서 최대 퍼센트 변화로서 보고된다.

결과

ADP에 대한 혈소판의 반응

청색성 선천성 심장 질환을 갖는 신생아로부터의 혈소판의 전반적인 반응성에 관하여 그들의 건강한 대응 상대와 성인들에 비교해서, 특히, ADP와 같은 생리학적으로 관계있는 작용제에 반응해서, 대립되는 결과가 존재한다. 이러한 고위험 집단으로부터의 혈소판이 P2Y₁₂ 수용체 길항제와 같은 항혈전제(antithrombotic drug)를 성인들로부터의 혈소판만큼 억제할 수 있는지 아닌지는 또한 불명확하다.

이러한 치료학적으로 관계있는 걱정을 다루기위해서, 우리는 처음으로 청색성 선천성 심장 질환을 갖는 신생아로부터 분리된 혈소판에서 P2Y₁₂ 수용체의 발현 수준을 평가하였다. 성인들로부터의 혈소판에 비해서, P2Y₁₂ 표면 발현에서 인식할 수 있을 만한 차이가 탐지되지 않았다(도 2A); 유사한 결과가 응혈 형성에 필수적인 VWF(GPIbα) 그리고 피브리노겐(αIIbβ3)을 위한 혈소판 수용체에 대해 얻어졌다.

우리는 다음으로 ADP 자극에 대해, 선천성 심장 질환을 가진 신생아 뿐만 아니라, 나이든 환자들로부터 혈소판의 기능적인 반응을 검사했다. 이것은 피브리노겐이 보충된 완충액에서 분리된 혈소판을 사용하여 작용제에 대하여 EC₅₀ 값을 계산하여 성취되었다.

도 2(B-E)는 평균(± SEM) 퍼센트의 혈소판 응집을 ADP 농도의 함수로서 보여준다. 계산된 EC₅₀ 값은 2.9±0.1μmol/L부터 3.4±0.1μmol/L(표 2, P<0.001)의 범위에 있는 평균 값(± SEM)을 가지고 테스트 된 모든 나이의 그룹들에 대해서 유의한 차이가 있지 않았다.

표 2. ADP 및 칸그렐러에 대한 각각의 EC ₅₀ 과 IC ₅₀ 값

혈소판 응집에 대한 칸그렐러의 효과

칸그렐러는 성인에서 ADP에 의해 유도된(ADP-induced) 혈소판 응집의 강한 억제제로 보여진다. 지금까지, 선천성 심장 질환을 가진 신생아들로부터 혈소판의 ADP 반응을 효과적으로 경감시키는 이들의 능력에 대해 어떠한 정보도 존재하지 않았다. 이것 때문에, 우리는 높고 낮은 ADP의 농도(20μM 대 5μM)를 사용해서 이러한 P2Y₁₂ 수용체 길항제에 대한 IC₅₀ 값을 계산했다. 유세포분석(flow cytometry)에 의해서 그리고 ADP 유도 혈소판 응집 연구에서 얻어진 결과와 일관되게, 각각의 작용제의 농도에서 반수 최대 억제(half-maximal inhibiton)를 달성하기 위해 필요로 하는 칸그렐러의 양에서 통계적인 차이가 목격되지 않았다(도 3A-D (20μM ADP), 도 4A-D (20μM ADP), 도 E-H (5μM ADP); 표 1, P<0.001). 유사하게 결과는 선천성 심장 질환을 가진 나이든 환자의 집단에 대해서도 관찰되었다.

실시예 2

다중 채널의 미세 유체 장치를 사용한, 단심실 생리가 있는 신생아의 흐름 내에서의 혈소판 부착 평가

이 실시예에서, 단심실 생리를 가진 신생아의 혈소판 부착은 다중 채널의 미세유체 장치에 의해 검사되었다.

평행판의 흐름 챔버는 1,600s^-1 벽 전단 속도에서 표면에 고정된 혈장 VWF에서 혈소판 축적을 평가하기 위해 사용되었다. 29, 31 요약하면, 다클론의 항-VWF(anti-VWF) 항체는 밤새(4℃) 6-웰(well) 조직 배양 플레이트에서 흡수되었다. 그 후, 상기 플레이트는 세척되고, 3% BSA, pH 7.4를 가진 TBS의 첨가에 의해 비특이적 상호작용은 차단되었다(30분, 37℃). 헤파린화된 전혈으로부터 얻어진 인간 또는 쥐과 동물 (VWF^HAI) 혈장이 첨가되고 사용하기 전에 추가적인 시간 동안 37℃에 상기 플레이트를 두었다. 구연산처리된(citrated) 전혈은 그러고 나서 3분 동안 반응성이 있는 기질에 뿌려지고 이어서 CaCl₂이 없는(lacking) 혈소판 완충액이 1분 동안 첨가되었다. 단위 면적당 부착된 혈소판의 수는 기록된 디지털 이미지의 오프라인 분석에 의해 결정되었다(ImagePro Plus, Media Cybernetics, Bethesda, MD). GPIbα 억제 연구에서, mAb 6D1(10 ㎍/㎖)는 사용 전에 10분 동안 항응고제 처리된 인간의 혈액에 첨가된다.

이전에 서술된 것처럼 8개 개개의 채널(250㎛ 너비 x 60㎛ 높이)을 갖는 미세 유체 장치는 폴리다이메틸실록산(polydimethylsiloxane, PDMS)으로 제작되었다. 상기 장치는 패턴된 1형 콜라겐 표면(1 mg/㎖)에 직각으로 줄 세워진 이들의 흐름 채널을 가지며 가역적으로 유리슬라이드로 진공으로 밀봉되었다. 시간이 경과하는 동안 혈소판 축적을 시각화하기 위해서, Alexa Fluor 488이 활용(conjugate)되었고, 비기능 차단 마우스 항 인간(mouse anti-human) CD61(GPIIb/IIIa) 항체가 실험을 수행하기 7분 전에 첨가되었다(1:50 비율, 최종 농도 0.125㎍/㎖).

단심실 병리를 가진 신생아로부터 또는 건강한 성인으로부터의 전혈은 하나의 배출구로부터 시린지 펌프(syringe pump)(Harvard Apparatus Pump 11 Elite, Holliston, MA)로 배출(withdrawal)에 의해, 100s^-1초기 벽 전단 속도에서, 프로트롬보의 표면(prothrombotic surface)에 뿌려졌다. 혈소판 축적은 CCD 카메라(DFC365FX, Leica)를 장착한 자동화된 도립(inverted) 현미경 시스템(DMI6000, Leica)를 사용해서 시각화되었다(10X 대물렌즈). 맞춤형 단계 삽입(custom stage insert)은 네가지 조건의 복제 테스트를 허용하는 3개의 미세 유체 장치를 가지고 있다(hold). 이미지는 총 5분 동안 30초 간격에서 수집되었다. 전체 혈소판 질량에 정비례하는 혈소판 형광 강도(platelet fluorescence intensity)는 Image J 소프트웨어로 측정되고 분석되었다(Image J; NIH, Bethesda, MD). 주변효과(edge effect)를 피하기 위해서, 프로트롬보 지역(prothrombotic region)의 중심 65%가 분석을 위해 선택되었다. 초기의 이미지는 배경으로 취해졌고, 다음의 이미지는 배경 보정되었다. 완전한 채널 폐색 전에, 혈소판 부착과 응집 형성은 콜라겐 이동의 상류와 하류에서 목격되지 않았다.

칸그렐러 민감성 및 반수 최대 억제제 농도(half maximal inhibitor concentration)의 계산

배경 보정된(background-corrected) 형광 값은 4 변수 도즈-반응 모델에 맞춰졌다.

여기서, C는 칸그렐러의 농도를 나타내며; FI는 관심 대응 지역의 배경 보정된 형광; A와 B, 각각 최소 및 최대 강도; D, Hill 계수(coefficient). 이 데이터는 GraphPad Prism 5.00(GraphPad Software, La Jolla, California)에서 로그(억제제) 대 반응 루틴에 맞춰졌다.

결과

단심실 생리를 가진 신생아로부터 혈소판의 응집을 감소시키는 데 칸그렐러의 생체 외(in vitro) 효능을 지지하는 추가 증거는 혈전증의 혈류역학(hemodynamic)적인 조건을 재현하는 미세 유체 연구에서 제공되었다. PPACK에서 모아진 전혈은 칸그렐러의 다양한 농도로 처리되고 그 후 표면 고정된(surface-immobilized) 콜라겐으로 뿌려졌다. 각각의 실험에서, 장치당 8개의 동시에 형성된 혈전은 실시간으로 이미지화되었다. 형광으로 표지된 혈소판은 오직 콜라겐 노출 부위에서만, 작은 비특이성 상류 또는 하류 부착을 가지고 축적되는 것이 관찰되었다. 300초(FI_300S)에서 표면 형광의 측정은 효과적인 IC₅₀ 값의 계산을 허용하고 그 값은 CHD를 가진 신생아를 건강한 성인에 대비해서 각각 0.69nM이고 0.95nM이다(도 4의 I 및 J).

실시예 3

선천성 심장 질환을 가진 소아 환자 및 나이든 환자로부터의 생체 내(In vivo) 혈전 형성 평가

마취제의 투여, 정맥 및 동맥 카테터의 삽입, 인간 혈소판의 형광 라벨링, 그리고 12주령된 수컷 VWF HA1 마우스에 거고근(cremaster)의 수술 준비는 이전에 서술되었다.

순환 세포의 수준이 인간과 동등하다는 것을 확실하게 하기 위해서 레이저로 유도된 손상(laser-induced injury) 2분전 및 그동안, 동측성 고동맥(ipsilateral femoral artery)에 위치시킨 카테터를 통해서 인간 혈소판(700K/㎕)을 계속적으로 주입하였다(25㎕/분). 세동맥(40-65㎛ 직경)의 혈관벽에 대한 손상은 20X 올림푸스 수침 대물 렌즈(water-immersion Olympus objective)를 통해 적용되는 펄스용 질소 염색 레이저(pulsed nitrogen dye laser)로 수행되었다. 칼세인 AM(Calcein-AM)으로 라벨된 세포를 각기 탐지하기 위해서, 인간 혈소판 혈관 벽의 상호작용은 Yokogawa CSU-22 회전디스크 공초점 스캐너, iXON EM 카메라 및 488nm 레이저 라인이 장착된 시스템을 사용하는 형광 현미경(Revolution XD, Andor Technology, South Windsor, CT)에 의해 시각화되었다. 혈전 형성의 정도는 손상 후 3분 동안 평가되었고, 오프라인 분석(ImagePro Plus, Media Cybernetics, Bethesda, MD)에 의해 적용범위의 최대 넓이(㎛²)는 결정되었다.

손상된 세동맥에서 일반적인 혈전 형성을 위한 기준치를 설정한 후, 이전에 임상 시험에서 서술된 바와 같이, 칸그렐러는 그 후 초기에는 정맥 볼루스(intravenously bolus)로 투여되고(30㎍/kg) 그 후에는 지속적 주입법(4㎍/kg/분)에 의해 투여되었다.

환자 그룹당 최소 5마리 마우스가 연구되었다(2 및 4는 각각 마우스 당 칸그렐러 주입 전(pre-cangrelor) 및 칸그렐러 주입 후(post-cangrelor) 동맥 분절(arterial segment)이다).

통계

상이한 치료 그룹들 사이에서 평균 혈전 지역을 비교하기 위해서, 우리는 각 연구 동물에 대해서 임의적인 절편을 갖는 선형복합모델(linear mixed model)을 피팅하였다. 선형복합모델은 생체 내 연구에서 사용된 각각의 마우스로부터 얻은 다수의 측정에서의 SE 결과 상에 데이터 클러스터링의 효과를 또한 고려하면서, 치료 그룹들 사이에 평균차의 비교를 허용한다. 혈소판 응집 연구의 경우에서, 값들은 평균±SEM으로 나타내어진다. 2-tailed student t test는 통제조건과 치료 사이에 비교를 위해서 사용되었다. P<0.05의 값을 가진 차이는 통계학적으로 유의미하다고 고려된다.

결과

칸그렐러의 생체 내(in vivo) 효능(efficacy)

이전에, 우리는 아바타 마우스 모델의 전임상의 유용성이 우선적으로 인간을 지지하는 것이며 마우스의 혈소판 매개(platelet-mediated) 지혈이나 혈전증을 지지하는 것이 아님을 보여주었다.

혈소판에 대한 종 특이성에 대한 이러한 전환은 R1326H 단일 돌연변이의 마우스 VWF의 A1 도메인으로의 혼입(incorporation)(VWF^R1326H)으로부터 나온 결과이고, 보다 최근에는 이들의 인간의 대응관계(VWFHA1)에 있는 전체 도메인의 대체에 의해서 전환은 일어난다.

흥미롭게, 마우스의 혈소판은 손상된 관의 내피와 안정적으로 상호작용 할 수 없기 때문에 VWF 돌연변이 동물은 심각한 출혈성 표현형을 가진다. 이러한 아바타 마우스 모델에서 VWF와 인간 혈소판의 상호작용은 혈전 형성의 개시에 중요 요소이기 때문에, 우리는 먼저 동맥 흐름 조건 하에서 표면에 고정된 인간 또는 쥐과 동물의 VWF^HA1 상에 축적하기 위한 CHD를 가진 신생아로부터 혈소판의 능력을 평가하였다. 중요하게, 건강한 성인의 혈소판과 비슷한 수준에서, VWF^HA1돌연변이 마우스 또는 인간으로부터의 혈장 VWF 상에 이전 축적으로부터 혈소판이 축적되었다(도 5A 및 B). 게다가 각 기질(각각, 2,432±55 혈소판/㎜²대 2,223±156 혈소판/㎜²; P=0.84)에 부착된 신생아의 혈소판의 수에서 현저한 차이가 관찰되지 않았다. 중요하게, 이 상호작용은 VWF의 A1 도메인과 상호작용하는 혈소판 수용체 GPIbα의 능력을 막는 단일클론 항체 6D1의 첨가에 의해 억제될 수 있다.

비록 동맥 전단 속도에서 GPIbα는 혈소판 퇴적을 개시할지라도, 사실상 혈액의 흐름에서 생성된 힘에 반응해서 혈소판이 이동하는 것을 허용하기 때문에 부착성 상호작용은 불안정하다. 궁극적으로 ADP 및/또는 트롬빈에 반응하여 VWF와 같은 리간드와 결합함으로써 부착을 안정화시키는 것은 혈소판 인테그린 수용체 αIIbβ3이다. 이런 시나리오와 일치하는 것이 CHD를 가진 소아 환자 또는 건강한 성인의 혈소판의 흐름에서 ADP에 의해 유도된 활성화에 반응하여 표면 고정된 VWF에 대한 견고한 부착을 예방하기 위한 인간 αIIbβ3의 억제제인 압식시맙(abciximab)의 능력이다(도 5C).

혈장 VWF^HA1가 부착 뿐만 아니라 ADP에 의해 유도된 견고한 부착을 지지한다는 것을 규명한 후에, 우리는 다음으로 생체 내(in vivo)에서 인간 혈소판 매개 혈전을 예방하는 데에 칸그렐러의 잠재적인 치료학적 효과를 측정하기 위해 설정하였다. 약물의 도즈와 투여 경로는 PCI를 받는 성인들에서 이전 임상시험에 기초했다.

형광으로 라벨된 인간 혈소판은 고동맥(femoral artery)에 삽입된 카테터를 통해 계속적으로 주입되었고 이들의 거동은 레이저 유도 동맥 손상에 대한 반응에서 칸그렐러의 투여 전과 후 모니터링 되었다. ADP가 두번째 응집의 기복(wave)을 증진시키는 것과 일치하여, 소아 심장 환자들로부터 혈소판에서 P2Y₁₂ 수용체 봉쇄는 혈전 크기에서 ~45% 감소된 결과가 산출된다(P<0.0001)(도 6의 A-F; 표 Ⅲ 참조)

표 Ⅲ

선형복합모델은 VWFHA1 돌연변이 마우스에서 평균 인간 혈소판 혈전 크기(㎛²)를 대비한다. 그 대조적인 기둥은 테스트 된 각 연령 그룹에 대해 칸그렐러의 투여 전과 후 혈전 크기 사이의 평균차이다. 표준 오차와 통계는 선형복합모델에 맞추어져 얻어졌다.

대조적으로, 압식시맙의 투여는 약 90% 이상 (P<0.0001) 혈전 축적을 파기한다. 유사한 결과는 선천성 심장 질환을 가진 나이든 환자들과 건강한 성인들의 혈소판을 사용하여 얻어진다.

이하의 청구 범위에 정의된 본 발명의 범위를 벗어나지 않고 상기 방법에서 다양한 변경이 이루어질 수 있다. 상기 설명에 포함되고 첨부된 도면에 도시된 모든 내용은 제한적인 것이 아니라 예시적인 것으로 해석되어야 한다.

Claims

선천성 심장 질환(congenital heart disease)을 앓고 있는 환자에서 션트 혈전증(shunt thrombosis)의 치료 및/또는 예방에 사용하기 위한 칸그렐러(cangrelor)를 포함하는 약제학적 조성물.
제1항에 있어서,
션트 수술을 받는 환자에서 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물.
제2항에 있어서,
상기 션트 수술은 체폐동맥 션트(systemic-to-pulmonary artery shunt), 블레이락-타우시 션트(Blalock-Taussing shunt), 중앙 단락술(central shunt), 및 우심실-폐동맥 완화적 션트(right ventricle to pulmonary artery palliative shunt)로 이루어지는 군에서 선택되는 것을 특징으로 하는, 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물.
제3항에 있어서,
상기 션트 수술은 체폐동맥 션트 수술인 것을 특징으로 하는, 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물.
선천성 심장 질환을 앓고 있는 소아 환자에서 션트 또는 스텐트 혈전증(shunt or stent thrombosis)의 치료 및/또는 예방에 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물.
제5항에 있어서,
션트 수술 또는 스텐트 삽입술(stent implantation)을 받는 소아 환자에서 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물.
제6항에 있어서,
상기 션트 수술 또는 스텐트 삽입술은 체폐동맥 션트(systemic-to-pulmonary artery shunt), 블레이락-타우시 션트(Blalock-Taussing shunt), 중앙 단락술(central shunt), 우심실-폐동맥 완화적 션트(right ventricle to pulmonary artery palliative shunt), 및 동맥관 스텐트(ductus arterious stent)로 이루어지는 군에서 선택되는 것을 특징으로 하는, 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물.
제7항에 있어서,
상기 소아 환자는 체폐동맥 션트로 완화되는 단심실 생리(single ventricle physiology)를 앓고 있는 것을 특징으로 하는, 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물.
제1항 내지 제8항 중 어느 한 항에 있어서,
투여는 정맥내(intravenous)로 되는 것을 특징으로 하는 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물.
제1항 내지 제9항 중 어느 한 항에 있어서,
상기 정맥내 투여는 지속적 주입법(continuous infusion)인 것을 특징으로 하는 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물.
제10항에 있어서,
투여되는 칸그렐러의 양은 약 0.1 내지 약 4 ㎍/kg/분 사이인 것을 특징으로 하는 약제학적 조성물.
제11항에 있어서,
상기 투여되는 칸그렐러의 양은 약 0.1 ㎍/kg/분 내지 약 1.5 ㎍/kg/분 사이, 약 0.1 ㎍/kg/분 내지 약 1 ㎍/kg/분 사이, 약 0.1 ㎍/kg/분 내지 약 0.5 ㎍/kg/분 사이, 및 약 0.1 ㎍/kg/분 내지 약 0.3 ㎍/kg/분 사이인 것을 특징으로 하는 약제학적 조성물.
제12항에 있어서,
상기 약제학적 조성물이 투여되는 시점은 상기 션트 수술 또는 스텐트 삽입술의 종료로부터 약 30분 내지 약 24시간 사이인 것을 특징으로 하는 약제학적 조성물.
제13항에 있어서,
상기 약제학적 조성물이 투여되는 시점은 상기 션트 수술 또는 스텐트 삽입술의 종료로부터 약 2 내지 약 4시간 사이인 것을 특징으로 하는 약제학적 조성물.
ⅰ) 션트 수술 또는 스텐트 삽입술을 수행하는 단계;
ⅱ) 상기 수술 이후, 칸그렐러를 포함하는 조성물을 투여하는 단계;
를 포함하는 션트 또는 스텐트 혈전증의 예방 및/또는 치료를 위한 방법.
제15항에 있어서,
상기 조성물은 볼루스(bolus)로, 또는 지속적 주입법으로, 또는 볼루스에 이어서 지속적 주입법으로, 또는 지속적 주입법에 이어서 볼루스로 투여되는 것을 특징으로 하는 방법.
제15항에 있어서,
상기 조성물은 적어도 약 10분 내지 약 72시간 동안 또는 혈소판 응집(platelet aggregation) 예방을 위한 경구 제제가 투여될 때까지 지속적 주입법으로 투여되는 것을 특징으로 하는 방법.
제17항에 있어서,
상기 조성물은 적어도 약 10분 내지 약 2시간 동안 지속적 주입법으로 투여되는 것을 특징으로 하는 방법.
션트 수술 또는 스텐트 삽입술을 받는 소아 환자에서 경구 항혈소판 요법(oral antiplatelet therapy)에 대한 연결제(bridging agent)로 사용하기 위한 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물.
제19항에 있어서,
상기 션트 수술 또는 스텐트 삽입술은 체폐동맥 션트, 블레이락-타우시 션트, 중앙 단락술, 우심실-폐동맥 완화적 션트 및 동맥관 스텐트로 이루어지는 군에서 선택되는 것을 특징으로 하는, 칸그렐러를 포함하는 약제학적 조성물.
제20항에 있어서,
투여(administration)는:
ⅰ) 션트 수술 또는 스텐트 삽입술 이후 적어도 한 시간 또는 그 이상 동안 칸그렐러의 지속적 주입법을 행하는 단계;
ⅱ) 칸그렐러 치료를 중단하는 단계;
ⅲ) 경구 항혈소판 요법을 행하는 단계;
를 포함하는 것을 특징으로 하는 약제학적 조성물.
제21항에 있어서,
상기 칸그렐러의 지속적 주입법은 약 0.1 내지 약 4 ㎍/kg/분 사이의 용량(dosage)에서인 것을 특징으로 하는 약제학적 조성물.
제22항에 있어서,
상기 지속적 주입법은 약 0.1 내지 약 1.5 ㎍/kg/분 사이인 것을 특징으로 하는 약제학적 조성물.
제22항에 있어서,
상기 지속적 주입법은 약 0.1 내지 약 1 ㎍/kg/분 사이인 것을 특징으로 하는 약제학적 조성물.
제22항에 있어서,
상기 지속적 주입법은 약 0.1 내지 약 0.5 ㎍/kg/분 사이인 것을 특징으로 하는 약제학적 조성물.
제22항에 있어서,
상기 지속적 주입법은 약 0.1 내지 약 0.3 ㎍/kg/분 사이인 것을 특징으로 하는 약제학적 조성물.
선천성 심장 질환이 있는 소아 환자에서 사용하기 위한 칸그렐러.