WO2019210889A1 - Composición a dosis fija de paracetamol:amitriptilina y método para el tratamiento del dolor mixto por cáncer - Google Patents

Composición a dosis fija de paracetamol:amitriptilina y método para el tratamiento del dolor mixto por cáncer Download PDF

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paracetamol
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Bárbara Beatriz GARRIDO SUÁREZ
Addis BELLMA MENÉNDEZ
Ania GONZÁLEZ CORTEZÓN
Nilia DE LA PAZ MARTÍN-VIAÑA
Pedro Gilberto BÁRZAGA FERNÁNDEZ
Rolando PERDOMO MORALES
Alejandro Saúl PADRÓN YAQUIS
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Definitions

  • cancer pain can be directly related to the primary and / or metastatic tumor that infiltrates and compresses visceral, somatic and nervous structures, but also to its therapeutic, whether surgical, radiotherapy or chemotherapy.
  • the latter is one of the most used and in general 3 painful syndromes related to cancer chemotherapeutic treatment are recognized: Arthralgias induced by aromatase inhibitors with a prevalence of 23-47%, oral mucositis induced by anti-metabolic, antimltotic, DNA-attractives and also radiotherapy with a prevalence of 5-40%, but the most complex is painful peripheral neuropathy Induced by cancer chemotherapy (CIPN).
  • CIPN peripheral neuropathy Induced by cancer chemotherapy
  • the CIPN is presented as a side effect of the 6 major agents that are used in cancer therapeutics, limiting the number of sessions that the patient receives and their chance of healing. Its incidence varies according to the agent, the classic vinca alkaloids (25-65%), taxanes (7-50%), platinum derivatives (10-50%), thalidomide (9-41%) and the new agents, epothilones (6-71%) and bortezomld (-50%).
  • cancer pain can be considered as mixed where inflammatory, neuropathic and ischemic mechanisms that affect more than a single site lie, so it cannot be circumscribed as somatic, visceral or neuropathic strictly (Bray, E. et al. 2012. Lancet Oncol. 13: 790-801; Breivik, H. et al. 2009. Ann. Oncol. 20: 1420-33; Hershman, DL et al. 2014. J. Clin. Oncol. 32: 1941- 67; Cata, JP et al. 2010. In: Paice, JA, Bell, RF, Kalso, EA, Soyannwo, OA editors. Cancer pain from molecules to suffering. Seattle: IASP Press p.3-21).
  • anti-depressants and anti-epileptics offer benefit to one third of patients and are used as adjuvants in combination with non-sterolytic anti-inflammatory analgesics (NSAIDs) and oploldes, included in the dynamic concept of the World Health Organization's analgesic ladder (WHO).
  • NSAIDs non-sterolytic anti-inflammatory analgesics
  • WHO World Health Organization's analgesic ladder
  • the WHO analgesic ladder constitutes a non-rigid model for the treatment of cancer pain, consisting of 3 steps, its dynamism presupposes an active and individualized movement starting from step 1 for the treatment of mild pain (non-opioid analgesics such as paracetamol or NSAIDs) , step 2 for the treatment of mild to moderate pain (weak opioids such as codeine or dextropropoxyphene) and step 3 for the treatment of moderate to severe pain (strong opioids such as morphine).
  • the recommended route of administration is oral and by schedule.
  • adjuvant drugs such as antidepressants and anticonvulsants are included at all levels, a strategy that responds to the knowledge that 20% of cancer pain responds to primarily neuropathic mechanisms and that in more than 40% the pain is of a mixed type that It includes them.
  • Another of the strategies for the treatment of pain with neuropathic component is neuroprotection that focuses on glutamatergic dysfunction, nitroxidative stress, mitochondrial dysfunction, apoptosis, trophic factors, neuroinflammation and changes in undamaged fibers induced by neurodegeneration ( Bennett, Nl 2012. In: Tracey, I. editor, IASP fiesfresher Courses on Pain Management, Seattle: IASP Press p. 301-304; Urch, CE and Dickenson, AH 2008.
  • FCN nerve growth factor
  • endothelin 1 adenosine triphosphate
  • PGE 2 prostaglandin E 2
  • H + protons H + protons
  • BK bradykinn
  • proteases which activate and can sensitize nociceptors.
  • the FCN-receptor tyrosine kinase A (TrkA) signaling expressed in sensory neurons is vital in sensitization because in addition to inducing phosphorylation of the transient receptor potential channels vanillloid 1 (TRPV1), its retrograde transport to the soma Neuronal induces the increase in the expression and synthesis of excitatory neuropeptides such as substance P and the peptide related to the calcitonlna gene (SP and CGRP), of BK receptors, channels such as purlnerglic receptors (P2X), acid-sensitive channels 3 (ASIC3), TRPV1, transcriptional factors such as transcription activating factor 3 (ATF3) associated with neural injury and structural molecules.
  • TrkA FCN-receptor tyrosine kinase A
  • this signaling modulates the traffic and the insertion of the sodium channels (Nav 1.8) and TRPV1 into the sensory membranes and the expression profile of Schwann cells and macrophages.
  • the P2X4 receptor is involved in the spinal signaling mlcroglia-neuron and the Induction of mechanical hypersensitivity after peripheral neural damage.
  • Gllal activation and neuron-glia interactions contribute to the generation and maintenance of this process, which is not only limited to the spinal cord, but also affects areas of the brain stem involved in downward modulation that facilitates pain. Consequently, tumor growth not only activates, sensitizes, damages and induces regeneration outbreaks in primary and sympathetic afferent neurons, but also induces a significant pro-nociceptive reorganization in the CNS (Peters, CM et al. 2005. Exp. Neurol. 193: 85-100; Gordon-Williams, RM and Dickenson, AH 2007. Curr. Opi. Support. Palliat. Care 2007.1: 6-10; Yanagisawa, Y. et al. 2010. Mol.
  • amitriptyline a dual inhibitor of the reuptake of 5-HT and NA, has demonstrated its efficacy in the treatment of neuropathic pain precisely because of its plurality of mechanisms inherent in the class of ADTs not only because of the increase in the bioavailability of amines in the synoptic space , but by the activation of its receptors, activation of opioid (or supraspinal and m-spinal) receptors, blockade of Na + channels, activation of K + channels, Inhibition of NMDA receptor activity, facilitation of receptor function GABA b .
  • amitriptyline peripherally modulates the P2X purnomeric receptors, recognized for their role in the inflammatory changes induced in the tumor environment and in Wallerian degeneration.
  • Some neurotrophic factors such as the glial cell derivative (GDNF) and the brain derivative (BDNF) have been implicated in the actions of this drug.
  • GDNF glial cell derivative
  • BDNF brain derivative
  • WO 2005/077168 A1 a method for the treatment of chronic pain such as neuropathic pain and fibromuscular painful disorders, as well as compositions such as oral suspensions, tablets or capsules, containing a low dose to provide 25mg / day or less of ADT combined with non-narcotic analgesics such as paracetamol in the range of 0.50 to 2g / day. While the ADTs as a class show definite characteristics, there are clear differences between the individual agents in terms of their relative affinity for particular mechanisms, their differential contribution to clinical use and side effects profile (Sawynok, J. and Re ⁇ d, A.
  • flbromuscular painful disorders must refer to flbromialgla, one of the most frequent somatic syndromes of functional pain, related to the central amplification of the processing of sensory, cognitive and affective information, dysfunction of the endogenous noclceptlvo Inhibitory system, disorders of sleep and dlsautonomy (Clauw, DJ and Williams, DA 2009.
  • composition shows an increase in efficacy due to slippery mechanisms, a reduction in dosage and adverse effects, so it can offer a greater efficacy-safety balance in this type of patient, particularly for paracetamol known as its hepatic and renal toxicities, which in the composition is reduced by more than 1 ⁇ 4 of its usual daily dose.
  • An object of the present invention is a fixed dose pharmaceutical composition, which comprises paracetamol, a non-narcotic analgesic and amitriptyline, a tricyclic antidepressant with anti-inflammatory and immunomodulatory mechanisms, as well as at least one pharmaceutically acceptable excipient.
  • Another object of the present invention relates to providing the proportions of the drugs to be combined and the effective doses of the combinations studied for their most efficient and safe extrapolation to humans. Those that result from the isobolographic and pharmacological safety study in two animal models, one of persistent pain where the acute plasticity changes of the CNS and another neuropathic, whose main pathophysiological mechanism is neuroinflammation.
  • compositions with advantages compared to pharmaceutical formulations in the prior art.
  • this composition as a combination in doses in fixed proportions facilitates the prescription and adherence to treatment, shows an increase in efficacy by synergistic mechanisms in particular for the reduction of mechanical allodynia, mechanical hypernociception and persistent inflammatory pain, reduction of the dosing of both drugs and adverse effects, so it can offer greater efficacy-safety balance.
  • Another object of the present invention is a method for the treatment of mixed pain due to mild cancer usually treated with level 1 drugs of the WHO ladder, in which the composition provided in this invention is administered.
  • This can also be administered for the treatment of mild to moderate pain associated with weak opioids used at level 2 or moderate to severe associated with potent opioids used at level 3, to improve its analgesic efficacy.
  • Yet another aspect of the present invention is the use of the combination to protect from neuroinflammation-induced degeneration after neural injury (preventive and / or therapeutic effect), which may occur by tumor infiltration or compression of the sensory fibers or their therapy in mixed cancer pain where inflammatory, neuropathic and ischemic mechanisms come together to generate pain.
  • Fig. 1 Temporary course of the effect of increasing doses of amitriptyline with respect to vehicle on licking / biting behavior after injection of 2.5% formalin on the plantar surface of the rat's leg.
  • Fig. 2 Temporary course of the effect of increasing doses of paracetamol with respect to vehicle on licking / biting behavior after injection of 2.5% formalin on the plantar surface of the rat's leg.
  • Fig. 3 Antihypernociceptive effect of increasing doses of amitriptyline (A) and paracetamol (B) on the licking / biting behavior during phase II of the 2.5% formalin test in rats, expressed as a percentage of antinociception or maximum possible effect.
  • Fig. 4 Antihypernociceptive effect of increasing doses of the paracetamohamithptiline combination on the lick / bite behavior during phase II of the test of formalin 2.5% in rats, expressed as a percentage of antinociception or maximum possible effect.
  • Fig. 6 Effect of increasing doses of amitriptyline compared to gabapentlna or vehicle on mechanical allodynia (A) and mechanical hypernoclcepclone (B) in the psllateral leg of ICC rats.
  • Fig. 7 Effect of increasing doses of paracetamol compared with gabapentlna or vehicle on mechanical allodynia (A) and mechanical hypernociception (B) in the ipsilateral leg of ICC rats
  • Fig. 13 Qualitative histopathological analysis of rat sciatic nerve sections to assess the neuroprotective effect of the paracetamohamitriptyline combination on changes related to Wallerian degeneration induced by chronic sciatic nerve constriction (ICC) 14 days post-surgery.
  • ICC chronic sciatic nerve constriction
  • the pharmacodynamic rationality was based on the knowledge of the actions of both drugs on the nociceptive pathways considering the multiple sites and mechanisms operating on specific targets, as well as their adverse effects and pharmacokinetic variables.
  • the study was designed of pharmacological interaction of both drugs for the formal demonstration of synergy through an intensive sobolographic analysis (analysis of graphs plotting different doses of the two drugs to produce a constant of independent efficacy and in combination) in two in vivo models. This responds to the need for the use of integral systems that interfere with peripheral activity, spinal transmission, modulating systems and suprasegmental systems of the active global network that leads to pain perception (Raffa, P.I. 3 et al. 2010.
  • Biphasic nociceptive behavior has been described in this test, the first phase or nociceptive is interpreted as a consequence of the direct activation of peripheral terminations of nociceptors by the chemical irritant. While the second, tonic or late is interpreted as the result of the acute inflammatory response, as well as the peripheral and central sensitization produced by the sustained activation of C fibers (Coderre, TJ et al. 1990. Brain f ⁇ es. 535: 155 -8). This phase mimics the changes of synoptic plasticity that occur during persistent pain that could move towards chronicity, so it received the greatest focus of attention in our experiments.
  • the period between the two phases of the response is identified as the latency phase in which the activity decreases or practically ceases, this effect being attributed to the participation of the mechanisms of central endogenous modulation of pain (Dubuisson, D. and, Dennis, SG 1977. Pain 4: 161-74; Omote, K. et al. 1998. Brain f ⁇ es. 814: 194-8).
  • X mean time of lick / bite of the control group treated with vehicle
  • X1 lick / bite time of each animal in the experimental group (for phase I lick time in 5 minutes, for phase II average time of 15 to 45 minutes per animal) .
  • X1 lick / bite time of each animal in the experimental group (for phase I lick time in 5 minutes, for phase II average time of 15 to 45 minutes per animal) .
  • X1 lick / bite time of each animal in the experimental group (for phase I lick time in 5 minutes, for phase II average time of 15 to 45 minutes per animal) .
  • X1 lick / bite time of each animal in the experimental group (for phase I lick time in 5 minutes, for phase II average time of 15 to 45 minutes per animal) .
  • X1 lick / bite time of each animal in the experimental group (for phase I lick time in 5 minutes, for phase II average time of 15 to 45 minutes per animal) .
  • X1 lick / bite time of each animal in the experimental
  • the 5-HT1 A, 5- HT1 B, 5-HT1 D receptors have Inhibitory actions on nociceptive transmission through direct mechanisms by pre-synaptic and post-synaptic inhibition in superficial blades of the spinal dorsal horn.
  • 5-HT2A and 5-HT3, 5-HT4 and 5-HT7 located pre-synaptically facilitate it. It has been suggested that the interaction of this drug with 5-HT high affinity receptors may explain its analgesic efficacy at low doses and the hormesis phenomenon that shows its dose response curve (CDR) (Suzuki, R. et al. 2004. Trends Pharmacol.Sci. 25: 613-7).
  • CDR dose response curve
  • this drug reduces spinal prostaglandin E 2 release in the formalin test.
  • FAH fatty acid amide hydrolase
  • the release of spinal 5-HT stimulates 5-HT receptors Inhibiting nociceptive transmission mainly of chemical stimuli such as formalin (5-HT1 A) and mechanical stimuli (5-HT3 / 4).
  • the AM404 llpoamlno acid is an agonist of the TRPV1 receptors in the brain and can also facilitate the inhibition of T-voltage sensitive calcium channels widely distributed in cortical and subcortical areas involved in pain modulation (Mallet, C. et al. 2008. Painl 39: 190-200; Kerckhove, N. et al. 2014. Pain 155: 764-772; Bonnefont, J. et al. 2005. Pain 114: 482-490).
  • amitriptyline is not recommended at doses higher than 75 mg / day in adults over 65 years of age due to more severe anticholinergic and sedative adverse effects with risk of falls, cognitive dysfunctions, constipation, urinary retention, dry mouth, cardiovascular effects, orthostatic hypotension ). Doses greater than 100mg / day have been associated with increased risk of sudden cardiac death (Finnerup, NB et al. 2015. Lancet Neurol. 14: 162-73).
  • the doses of the combination were calculated from the fractions of the established proportion of theoretical DE30 constituting the maximum dose (2, 4 , 8, 16 mg / Kg, po, C1, C2, C3, C4).
  • A% antinociception was observed by exclusively inhibiting dose-dependent phase II with values of 44.3913203 for the dose 2mg / kg (p ⁇ 0.01) and 53.0415594, 57.0062523, 64.1632953% from of the dose 4mg / kg respectively (p ⁇ 0.001) (Fig. 4).
  • the experienced DE30, 3923 and the experimental point is located below the additive line in correspondence with a synergistic interaction (Fig. 5).
  • CCI-vehicle group (distilled water 10mL / kg, po), Amitriptyline groups (0.5, 1, 5, 3, 10mg / kg, po, AMT), Gabapentin group (50mg / kg, po, GBP); ICC False Group (distilled water 10mL / kg, po)
  • Amitriptyline groups 0.5, 1, 5, 3, 10mg / kg, po, AMT
  • Gabapentin group 50mg / kg, po, GBP
  • ICC False Group (distilled water 10mL / kg, po) The supply was made daily at repeated doses for 7 days until 14 days post-CCI, at which time another evaluation of the variables is carried out.
  • Amitriptyline at doses of 3 and 10mg / kg increased the thresholds for removal of the damaged leg from the von Frey filaments (p ⁇ 0.05), and also significantly reduced the intensity of mechanical hypernociception at a dose of 1.5 (p ⁇ 0.01), 3 and 10mg / kg (p ⁇ 0.001) (Flg.6A and Flg.6B).
  • Experimental groups were formed for the study of paracetamol CDR: CCI-vehicle group (distilled water 10mL / kg, po), Paracetamol groups (25, 50, 100, 200mg / kg, po, P), Gabapentin group (50mg / kg, po, GBP), CCI False Group (distilled water 10mL / kg, po).
  • Paracetamol showed significant anti-allodylic effect from doses of 50mg / kg (p ⁇ 0.05) and mechanical anti-hypernociceptive dose-dependent 25, 50, 100 (p ⁇ 0.01) and 200mg / kg (p ⁇ 0.001) similar to GBP (Flg.7A and Flg.7B).
  • the withdrawal thresholds after the treatments were converted to% MEP.
  • mechanical alodinla> mechanical hypernociception In neuropathic pain models there are controversies regarding the observation of the mechanical antialodynal effect of amitriptyline. Particularly in the ICC model using higher doses 32, 64 and 128mg / kg, this drug reduced thermal hypernociception but showed no anti-allodylic effect.
  • the result was similar in the model of separate neural injury (SIN), instead it reversed the responses to chemical irritants induced by ATP and capsaicin, stimuli that are transmitted by C fibers that express P2X and TRPV1 receptors and that are also involved in transmission of thermal stimuli.
  • SIN separate neural injury
  • this drug mediates its analgesic actions through excitatory 5-HT receptors located in inhibitory gabaerglin intraneurons such as 5-HT3 and 5-HT4 (Im, KS et al. 2012. Kaohsiung Journal of Medical Sciences 28: 251-258; Suzuki, R. et al. 2004. Trends Pharmacol. Sci. 25: 613-7).
  • Paracetamol Inhibited both sensory alterations in the face of mechanical stimuli in this model, but its effect was also more potent on the mechanical allodyne> mechanical hypernociception.
  • Dose (mg / kg) antialodynics used in the study of interaction of amitriptyline and paracetamoi after oral administration in the chronic nerve constriction model
  • C3 and C4 were greater than GBP 50mg / kg in its mechanical antialodynic effect.
  • the experimental ED50 was 8.2178 mg / kg, while the theoretical one was 26.0453 mg / kg, so the combination showed a synergistic effect with an interaction rate of 0.31, statistically significant (Fig. 12 and Table 4).
  • ED50 effective dose that produces 50% reduction over the control response.
  • the data is the mean ⁇ SD of the estimate. * Significant differences compared to the theoretical data combination (p ⁇ 0.05) by Student 's test
  • the anti-inflammatory actions of amitriptyline have been described that could be relevant in this effect, such as reducing the release of pro atokines.
  • inflammatory TNFa and IL-1 b
  • peripheral modulation of P2X purinergic receptors TGFa and IL-1 b
  • CCI animals show a reduced expression of GDNF and their supply can reduce mechanical allodynia in relation to the pattern of low troflsm of damaged fibers with a decrease in GDNF signaling that protects against phenotypic changes. While the undamaged fibers have a high troflsm pattern with an increase in FNC signaling that is proclient.
  • Amitriptyline can increase the synthesis and release of some neurotrophic factors such as GDNF and BDNF that could provide a neuroprotecclone under these conditions, as well as the strengthening of the cannablnolde system that induces paracetamol through CB2 receptors that are expressed primarily in immune cells involved. in the DW process.
  • the present invention relates to a pharmaceutical dosage form comprising the pharmaceutical combination of the invention as described above and one or more auxiliary agents.
  • the pharmaceutical dosage form of the invention is suitable to be administered orally, intranasally, topically, transdermally or intravenously.
  • auxiliary agents for example, transporters, fillers, solvents, solvents, colorants and / or blnders.
  • auxiliary agents for example, transporters, fillers, solvents, solvents, colorants and / or blnders.
  • the selection of auxiliary agents and the amounts thereof to be used depends, for example, on how the medication is to be administered, either orally, intranasally, topically, transdermally or intravenously.
  • the components of the pharmaceutical composition include but are not limited to, Lactose monohydrate, Sodium carboxymethyl starch, Polyvinylpyrrolidone K-25, Glycerin, Magnesium stearate, Ethyl alcohol, Talc, Aerosil, Hydroxypropyl methyl cellulose, Eudragit, Polycoat, Triethyl citrate.
  • the components of the pharmaceutical composition include but are not limited to: sopropyl myristate, soy lecithin, pluronic 127, sorbic acid, potassium sorbate, cetyl alcohol, stearyl alcohol, stearic acid, triethanolamine , carbopol 940, carbopol 934, ethylenediamine tetracetic disodium salt, metabisulfite sodium, propylene glycol, glycerin, heavy liquid petrolatum, methylparaben, propylparaben, polysorbate 80.
  • the components of the pharmaceutical composition include but are not limited to: sopropyl myristate, soy lecithin, pluronic 127, sorbic acid, potassium sorbate, cetyl alcohol, stearyl alcohol, stearic acid, triethanolamine, carbopol 940, carbopol 934, etllendlamino tetracetlco disodium salt, sodium metablsulflto, propylene glycol, glycerin, heavy liquid petrolatum, methylparaben, propylparaben, polysorbate 80, hydrogenated soy phosphatidylcholine, dlestearyl phosphatol, phosphatyldollate, phosphatyl dltalostelsol, phosphate dylteldyl phosphate dihydrate .
  • the rats were placed individually in an open glass cylindrical chamber (34 c 30 x 28 cm). The animals were habituated to the chamber for 20 minutes before the injection and returned to it immediately after the injection for observation. 1 h prior to the formalin injection the animals were gently immobilized for oral administration by gavage of the drugs at different doses or their vehicle according to their assigned group.
  • the formalin 50 pL, s.c.
  • the behavior of lamldo / bite of the injected leg was recorded using a digital stopwatch as the total time of lamldo / bite (s) for observation periods of 5 minutes for 45 minutes after the injection of formallna.
  • the animals were anesthetized with thiopental (50mg / Kg, ip), prior to aseptic and antisepsis of the operative region, the common sciatic nerve was exposed laterally. Proxlmal to its trifurcation, the nerve was released from its tlsular adhesions in a segment of 7 to 10 mm and 3 ligatures (chromed 4-0) were laxly tied around the nerve at intervals of 1 to 1 .5 mm between them. The ligatures were tied at 40X magnification to prevent constriction and arrest of circulation through epineural superficial vascularization. The incision was closed by anatomical planes. We proceeded similarly without running ligation in the case of false animals (Sham) operated (Bennett, GJ and Xie, YK Pain 1988 , 33: 87- 107) ⁇
  • the mechanical allodynia of the hind leg was evaluated by the withdrawal of the leg response to the stimulation of von Frey filaments.
  • the filaments were applied to the plantar surface of the leg (center) in ascending and descending form as necessary to close the threshold of response. Each filament was applied 5 times, the answer 3 of 5 applications will be considered positive.
  • the lowest stimulus intensity corresponded to 0.25g and the maximum to 15g. Based on the response pattern and strength of each filament, 50% of the response threshold in grams was calculated. The animal must have its four legs supported, resting on metal mesh floor) can not be exploring or grooming at the time of measurement, the adaptation period of 5-10 minutes was fulfilled.
  • the test consists in evoking the withdrawal response by applying a manual force transducer of the electronic analgesiometer that has a 0.5 mm 2 polypropylene tip. This is applied perpendicularly to the central plantar area of the hind leg with a gradual increase in force. The leg is removed with a characteristic shake, after withdrawal the Intensity of the pressure is recorded electronically. The response value is averaged from three measurements.
  • the animal is evaluated before and after the treatments and the results are expressed as difference (D) of the withdrawal threshold in grams by subtraction of the average of the measurements at the different time intervals from the average of the measurements at time 0 ( Cunha, TM et al. 2004. Braz. J. Med. Biol. Res. 37: 401-407).
  • Rotating rod test or rota-rod test The device consists of a bar with a diameter of 2.5 cm divided into 4 compartments. The bar rotates at a constant speed of 22 rpm and was evaluated the time it took for the animals to fall from the bar. The animals were evaluated 1 h after delivery. The cut-off time used was 60 seconds. In addition, the tone, posture, righting reflex, corneal, vital signs and general condition of the animal were explored from 30 minutes to 3 hours post-administration of the drugs separately and the combination.
  • the corneal and tympanic reflex were explored using the tip of a thin paper to stimulate the cornea or auditory canal and the rapid response of opening and closing of the eyes or mobilization of the ears in normal animals was observed.
  • the evaluation of the posture and the reflection of righting was based on the scale of Devor and Zalkind.
  • the method is based on the selection of an effect level that is usually 50% of the maximum effect (ED50%), in case this effect is not produced, the ED30 is used, these effects are obtained from the corresponding dose-response curves of each drug administered in 4 doses to the animals.
  • An additive combination corresponding to the determined effect is constituted by 2 parts that contribute a fraction of said effect. In this case it was selected that each fraction be 0.5 so that the theoretical DE50 (DE50T) of the combination contains 0.5 of the amitriptyline DE50 and 0.5 of the paracetamol DE50.
  • an experimental CDR is created that contains combinations at the established ratio (DE50T) 1/2, 1/4, 1/8 and 1/16 and the experimental DE is calculated, which is statistically compared with the theoretical one.
  • the isobologram shows the results in a graph whose coordinates represent the contribution of each drug.
  • the line that connects the DE50 of paracetamol and amitriptyline as intercepts contains all possible additive combinations (simple additive line) and the center of that line corresponds to the DE50T of the combination or additive point (Tallarida, RJ 2011. Genes and Cancer 10: 1003-1008; Raffa, RB et al. 2010. J. Pain 11: 701-709).
  • the resulting experimental point DE50E is plotted in the Cartesian coordinate system and the region where it is located determines the type of interaction. In the event that the interaction is synergistic, the experimental point is located below the line of additivity. Otherwise, if an antagonistic interaction results, the point will be located on the additive line and if the point is located in a sector close to the additive line, the interaction will be of simple additivity.
  • the interaction rate between drugs is calculated according to the following formula: DE50E / DE50T. If the resulting value is less than 1 corresponds to a synergistic interaction; to be equal to 1 the interaction is additive, and if it is greater than 1, it is antagonistic.
  • the statistical analysis of the data obtained in the log dose response curves were analyzed by linear regression by minimum squares to determine the DE50 or DE30.
  • the statistical parameters related to the isobolograms were calculated using a computer program of the Pharmacobiology Department of the Center for Research and Advanced Studies, South Headquarters, Mexico City.
  • the CDR data were compared with their respective controls by one-way analysis of variance (ANOVA) followed by the Tukey or Dunnett test to compare the differences with the different treatments.
  • ANOVA analysis of variance
  • the statistical significance between the DE50 / 30T and the DE50 / 30E was determined by the Student's t-test, considering in all cases the significance at a level of 5% (p ⁇ 0.05) (Argüelles, CF et al. 2002 Anesthesiology 96: 921-5; Caram-Salas, NL et al. 2006. Pharmacology 77: 53-62).
  • the animals were sacrificed at 14 days post-ICC for diethyl ether overdose and samples were taken for histopathological study of the sciatic nerve, 5 mm distal to the lesion of the ligation of the injured leg that were stored in fixation solution (formol 10 %) and cut with a thickness of 4pm, the coloring was done with hematoxylin and eosin.
  • the procedure was similarly performed with the sciatic nerve sections of the fake animals operated. These were analyzed qualitatively under optical microscopy (20X) to study the changes induced by CCI.
  • Vehicle-treated animals show increased relative cellularity with respect to fake animals operated as a result of Schwann cell proliferation and macrophage infiltration, the presence of digestion chambers in Schwann cells with myelin ovoids, alignment disordered axons with loss of myelin sheaths indicators of Wallerian degeneration.
  • animals treated with GBP as a positive control show a decrease in these alterations.
  • Samples were taken from animals treated with increasing doses of independent drugs and those of the combination (Sudoh, Y. et al. 2004. Reg. Anesth. Pain Med. 29: 434-40: Debovy, P. 201 1. Annals of Anatomy 193: 267-275).

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Abstract

La presente invención describe una composición farmacéutica a dosis fija de paracetamol y específicamente amitriptilina sustentada por los estudios de interacción y seguridad farmacológica que muestran su sinergia para los efectos antialodínico, antihipernociceptivo mecánico y para la reducción del dolor persistente, proporciones, seguridad y capacidad neuroprotectora. La cual está dirigida al tratamiento del dolor mixto por cáncer que puede incorporarse como otra opción en la estrategia de la escalera OMS en su nivel 1 para el tratamiento del dolor leve. No obstante, también puede ser incluida en niveles superiores asociada a opioides para el tratamiento de dolores de mayor intensidad y potencialmente disminuir el escalado de sus dosis y efectos adversos como la tolerancia e hiperalgesia.

Description

TITULO: COMPOSICIÓN A DOSIS FIJA DE PARACETAMOLAMITRIPTILINA Y MÉTODO PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR MIXTO POR CÁNCER
ANTECEDENTES DE LA INVENCIÓN
A pesar de los avances significativos en el conocimiento del cáncer y el incremento de la supervivencia de los pacientes afectados, su incidencia y mortalidad continúan en aumento globalmente. En el año 2008 se reportaron 12,7 millones de nuevos casos para un total de 7,6 millones de muertes por cáncer a nivel mundial y se pronostica que este número se duplique para el 2030 con 21 ,4 millones de nuevos casos y 13,2 millones de muertes. Independientemente del desarrollo alcanzado en las terapias dirigidas al tumor y del uso de analgésicos, en general 70% de los pacientes con cáncer sufren dolor, en estadios tempranos 48% y en los avanzados entre 64-75%. Su prevalencia varía según la localización, en los tumores de cabeza y cuello es muy alta 70%, pulmón y bronquios 55%, mama 54%, ginecológico 60%, urogenital 52%, gastrointestinal 59%. Además, el dolor por cáncer puede estar relacionado directamente al tumor primarlo y/o metastásico que Infiltra y comprime estructuras viscerales, somáticas y nerviosas, pero también a su terapéutica, ya sea quirúrgica, radioterapia o quimioterapia. Esta última es de las más utilizadas y en general se reconocen 3 síndromes dolorosos relacionados al tratamiento quimloterapéutico del cáncer: Las artralgias inducidas por los Inhibidores de la aromatasa con prevalencia de 23-47%, la mucositis oral inducida por anti-metabólicos, antimltóticos, ¡nteractivos-DNA y también radioterapia con una prevalencla de 5-40%, pero el de mayor complejidad es la neuropatía periférica dolorosa Inducida por la quimioterapia del cáncer (CIPN). Esta forma Implica lesión neural en la que se han Involucrado las alteraciones de la bioenergética mltocondrlal, disfunción glutamatérglca y la neuroinflamación. La CIPN se presenta como efecto colateral de los 6 agentes mayores que se utilizan en la terapéutica del cáncer limitando la cantidad de las sesiones que el paciente recibe y su oportunidad de curación. Su incidencia varía según el agente, los clásicos alcaloides de la vinca (25-65%), taxanes (7-50%), derivados del platino (10-50%), talidomlda (9-41 %) y los nuevos agentes, epotilones (6-71 %) y bortezomld (-50%). En consecuencia, el dolor por cáncer puede ser considerado como mixto donde subyacen mecanismos inflamatorios, neuropáticos e isquémicos que afectan más de un solo sitio, por lo que tampoco pude ser circunscrito como de tipo somático, visceral o neuropátlco estrictamente ( Bray , E. et al. 2012. Lancet Oncol. 13:790-801; Breivik, H.et al. 2009. Ann. Oncol. 20:1420-33; Hershman, D.L. et al. 2014. J. Clin. Oncol. 32:1941-67; Cata, J.P. et al. 2010. In: Paice, J.A., Bell, R.F., Kalso, E.A., Soyannwo, O. A. editors. Cáncer pain from molecules to suffering. Seattle: IASP Press p.3-21). En consecuencia, los antldepreslvos y antiepilépticos ofrecen beneficio a un tercio de los pacientes y son utilizados como adyuvantes en combinación con analgésicos antllnflamatorios no esteroldeos (AINEs) y oploldes, incluidos en el propio concepto dinámico de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Desafortunadamente en Cuba no existen estudios epidemiológicos del dolor sistematizados, pero sí regionales y hospitalarios, que muestran resultados similares extrapolabas a la situación nacional que permiten reconocer al dolor por cáncer como un problema de salud no solo por su alta prevalencla sino por la inefectividad parcial de las terapias disponibles. En la actualidad existen siete aproximaciones para su manejo Integral: intervenciones educacionales para proveer explicaciones, incrementar el umbral doloroso (con soporte social, actividad, mejoría del estado de ánimo, calidad del sueño), modificar el proceso patológico (quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal, procederes ortopédicos quirúrgicos), modificar la percepción del dolor (farmacológicos y no farmacológicos), interrupción de las vías dolorosas (bloqueos anestésicos, neuroablación química o física, analgesia espinal y técnicas quirúrgicas) así como la intervención psicológica. La escalera analgésica OMS constituye un modelo no rígido para el tratamiento del dolor por cáncer, constituida por 3 escalones, su dinamismo presupone un movimiento activo e individualizado partiendo del escalón 1 para el tratamiento del dolor leve (analgésicos no opioides como el paracetamol o AINEs), escalón 2 para el tratamiento del dolor leve a moderado (opioides débiles como codeína o dextropropoxifeno) y escalón 3 para el tratamiento del dolor moderado a severo (opioides fuertes tales como la morfina). La vía de administración recomendada es la oral y por horarios. No obstante, en todos los niveles se incluyen los fármacos adyuvantes como los antidepresivos y anticonvulsivantes, estrategia que responde al conocimiento de que 20% del dolor por cáncer responde a mecanismos primordialmente neuropáticos y que en más de 40% el dolor es de tipo mixto que los incluye. Otra de las estrategias para el tratamiento del dolor con componente neuropático es la neuroprotección que se enfoca hacia la disfunción glutamatérgica, el estrés nitroxidativo, la disfunción mitocondrial, apoptosis, factores tróficos, neuroinflamación y los cambios en las fibras no dañadas inducidos por la neurodegeneración ( Bennett , N.l. 2012. In: Tracey, I. editor. IASP fíefresher Courses on Pain Management. Seattle: IASP Press p. 301-304; Urch, C.E. and Dickenson, A.H. 2008. Eur. J. Cáncer 44: 1091- 1096; Bennett, M.l. et al. 2012. Pain 153:359- 365; Bordet, T. and Pruss, R.M. 2009. Neurotherapeutics 6:648-662). Se ha reportado en un estudio de 3030 pacientes con dolor por cáncer que 26% eran tratados con AINEs y 23% con paracetamol. Los opioides utilizados para el tratamiento del dolor leve a moderado fueron codeína (8%), tramadol (8%), dextropropoxifeno (5%) y dihidrocodeína (2%). Para el dolor moderado a severo la morfina fue la más utilizada, 40% por vía oral y 10% parenteral, seguida por los parches de fentanilo (14%), oxicodona (4%), metadona (2%) e hidromorfona (1 %). La mayor supervivencia de los pacientes oncológicos debido a la inmunoterapia, permite enfocar el cáncer como una enfermedad crónica no transmisible, por lo que el tratamiento a largo plazo con opioides y prácticas como la titulación en búsqueda de su efecto, han producido escalados a altas dosis en el medio clínico no utilizadas previamente. En consecuencia, además de sus reconocidos efectos adversos de instalación aguda, se han observado otros emergentes como el desarrollo de tolerancia a sus efectos analgésicos que se asocia inevitablemente al escalado sucesivo de las dosis, la dependencia y adicción, así como hipogonadismo, osteoporosis, inmunosupresión, empeoramiento cognitivo e hiperalgesia inducida por opioides (HIO). Las combinaciones de opioides a bajas dosis y adyuvantes permiten minimizar los efectos adversos y titular las dosis lentamente, posibilidad que no ofrecen las monoterapias ( Klepstad , P. et al. 2005. Palliat. Med. 19:477-84; Sullivan, M.D. and Howe, C.Q. 2013. Pain 154: S94-S100; Ftivat, C. and Ballantyne, J. 2016. Pain Reports 1: e570). Estudios en modelos de metástasis ósea y de cáncer oral primario mostraron que el dolor se genera por cambios del microambiente tumoral mediante la secreción de mediadores por las células tumorales y por las células del sistema Inmune (linfocitos, macrófagos, mastocitos y fibroblastos) que son atraídas al tumor por mediadores liberados por las tumorales. Entre ellos se incluye al factor de crecimiento nervioso (FCN), endotelina 1 , adenosina trifosfato (ATP), prostaglandina E2 (PGE2), protones H+, bradicinlna (BK), proteasas, que activan y pueden sensibilizar los nociceptores. Particularmente la señalización FCN-receptor de tirosina cinasa A (TrkA) expresado en las neuronas sensoriales, es vital en la sensibilización pues además de Inducir la fosforilación de los canales de potencial de receptor transitorio vainllloide 1 (TRPV1 ), su transporte retrógrado hacia el soma neuronal induce el Incremento de la expresión y síntesis de neuropéptidos excitatorlos como la sustancia P y el péptido relacionado al gen de la calcitonlna (SP y CGRP), de receptores de BK, canales como los receptores purlnérglcos (P2X), canales sensibles a ácido 3 (ASIC3), TRPV1 , factores transcrlpcionales como el factor activador de la transcripción 3 (ATF3) asociado a lesión neural y moléculas estructurales. Además, esta señalización modula el tráfico y la Inserción de los canales de sodio (Nav 1.8) y TRPV1 en las membranas sensoriales y el perfil de expresión de las células de Schwann y los macrófagos. Particularmente, el receptor P2X4, está implicado en la señalización espinal mlcroglia-neurona y la Inducción de hipersensibilidad mecánica tras el daño neural periférico. En estos modelos también se han demostrado cambios del sistema nervioso central (SNC), como el Incremento en la expresión de la subunldad NR2B de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) y de la liberación de citocinas pro-inflamatorias por las células gliales que facilitan su fosforilación, así como cambios fenotípicos en las poblaciones neuronales de las láminas superficiales del cuerno dorsal espinal en modelos murlnos de cáncer de mama. Estos cambios se asocian a la hlperexcitabilidad de las neuronas de amplio rango dinámico ante estímulos mecánicos, térmicos y eléctricos que sugieren el estado de sensibilización central. La activación gllal y las interacciones neurona-glia contribuyen a la generación y mantenimiento de este proceso, el cual no solo se limita a la médula espinal, sino que afecta a áreas del tallo cerebral implicadas en la modulación descendente que facilita el dolor. Consecuentemente, el crecimiento tumoral no solo activa, sensibiliza, daña e induce brotes de regeneración en las neuronas aferentes primarlas y simpáticas, sino que induce una significante reorganización pro-nociceptiva en el SNC ( Peters , C.M. et al. 2005. Exp. Neurol. 193:85-100; Gordon-Williams, R.M. and Dickenson, A.H. 2007. Curr. Opi. Support. Palliat. Care 2007.1:6-10; Yanagisawa, Y. et al. 2010. Mol. Pain 6:38; Latremoliere, A. and Woolf, C.J. 2009. J. Pain 10: 895-926; De Leo, J.A. et al. 2006. Pain 122:17-21; Tsuda, M. et al. 2003. Nature 424:778-83). Subsecuentemente, los fármacos que alteran la biodisponlbilidad supraespinal de serotonlna (5-HT) y noradrenalina (NA) como los antidepresivos trlcíclicos (ADT) y los Inhibidores balanceados de la recaptación de aminas, a través de lo cual Incrementan la modulación Inhibitoria bulboespinal descendente, muestran su eficacia en el tratamiento del dolor por cáncer. Los resultados favorables alcanzados con el uso de las combinaciones de fármacos en la escalera OMS y con fármacos bimodales o polimodales como el tramadol, tapentadol, metadona, duloxetina, venlafaxina etc. que combinan mecanismos monomodales interactivamente en un simple fármaco, evidencian la expresión clínica del dilema básico multifactorlal del dolor por cáncer. Además, la combinación fármaco-terapéutica constituye una tendencia para Intentar enfrentar los fenómenos de tolerancia e HIO, dada la convergencia de los mecanismos de disfunción glutamatérgica/actlvaclón neurolnmune en los paradigmas dolor crónico e HIO. ( Bennett , M.l. 2011. Pal Hat. Med. 25:553-9; Fishbain, D.2000. Ann. Med. 32:305-16; Klepstad, P. et al. 2005. Palliat. Med. 19:477-84; Mayer, D.J. et al. 1999. Proc. Nati. Acad. Sci. USA 96 . -7731-7736 ; Tawfik, V.L. and De Leo, J. 2007. In DeLeo, J.A., Sorkin, L.S., Watkins, L.R. editors. Immune and glial regulation of pain. Seattle: IASP Press p. 341-359). Por otra parte, muchos pacientes afectados de cáncer son mayores de 60 años, así que los beneficios Inherentes a la reducción de dosificación-reducción de efectos adversos y al incremento de la eficacia por mecanismos slnérgicos y/o aditivos de las combinaciones de medicamentos, ofrecen un mayor balance eficacia-seguridad en el tratamiento farmacológico ( Atkinson , T.J. et al. 2013. CHn.Ther.35U 669-1689; Finnerup, L/.b. et al. 2015. Lancet Neurol.14:162-73). La demostración formal de la sinergia, así como de la proporción de cada fármaco en la combinación, requiere de un análisis ¡sobolográflco intensivo asociado a pruebas de seguridad farmacológica que evalúen los posibles efectos adversos esperados para la combinación de estos agentes conocidos que podrían sobreponerse. Una Interesante opción para esta estrategia en la práctica clínica, ha sido la introducción de combinaciones analgésicas en dosis a proporciones fijas. Estas producen un efecto clínico bien estandarizado y reproduclble de dos fármacos de diferentes clases en una formulación que pueden facilitar la prescripción y el apego al tratamiento al reducir la cantidad de medicamentos que los pacientes deben consumir (Gilron, I. et al. 2013. Lancet Neurol. 12:1084-1095] Raffa, R.B. et al. 2010. J. Pain 11:701- 709). Particularmente el paracetamol, un derivado de la anilina resulta atractivo para el diseño de combinaciones, pues, aunque su mecanismo preciso de acción aún no ha sido del todo elucidado, ejerce sus acciones analgésicas a través de múltiples mecanismos centrales como la inhibición de la síntesis de prostaglandlnas, activación supraesplnal de las vías serotoninérgicas inhibitorias descendentes, inhibición de la vía del óxido nítrico (NO) mediada por SP y de la activación de los receptores NMDA. Recientemente, se ha reportado la Interacción de sus metabolltos con el sistema cannablnolde endógeno y sus receptores cannablnoldes 1 y 2 (CB1 y CB2) de reconocida Importancia en el control de la transmisión noclceptlva y el dolor crónico, así como en los cambios adaptatlvos de los receptores oploldes en estas condiciones. Además, las débiles acciones periféricas del paracetamol sobre la síntesis de prostaglandlnas, lo convierten en un producto mejor tolerado que los AINEs en cuanto a su repercusión sobre el tracto gastrointestinal y la actividad plaquetaria. Sin embargo, otros mecanismos periféricos a través de receptores CB1 y CB2 pueden facilitar supra- adltlvamente sus efectos en el sitio afectado, localmente administrado mediante el uso de formulaciones tópicas. En general, la habilidad multitarget del paracetamol explica su reconocida eficacia analgésica. ( Mitchell , D. et al. 2010. Eur. J. Pharmacol.642:86-92; Bjiirkman, R. et al. 1994. Pain 57:259-264; Hama, H. T and Sagen, J. 2010. Neuropharmacology 58:758-66; Dan!, M. et al. 2007. Eur. J. Pharmacol. 573:214-5). Por otra parte, la amitriptilina, un inhibidor dual de la recaptación de 5-HT y NA, ha demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor neuropático precisamente por su pluralidad de mecanismos Inherentes a la clase de los ADT no solo por el incremento de la biodisponibilidad de aminas en el espacio sinóptico, sino por la activación de sus receptores, activación de receptores opioides (ó supraespinales y m espinales), bloqueo de canales de Na+, activación de canales de K+, Inhibición de la actividad de los receptores NMDA, facilitación de la función de los receptores GABAb. ASÍ como por otros mecanismos mejor elucidados en este fármaco particular en relación con parámetros inflamatorios e Inmunes de interés en el dolor por cáncer. Entre ellos la reducción de la expresión de la enzima óxido nítrico sintasa inducible, la producción de NO y factor de necrosis tumoral alpha (TNFa). Además, la amitriptilina modula periféricamente a los receptores purlnérglcos P2X, reconocidos por su papel en los cambios inflamatorios inducidos en el mlcroambiente tumoral y en la degeneración Walleriana. Algunos factores neurotróficos como el derivado de células gliales (GDNF) y el derivado del cerebro (BDNF) han sido implicados en las acciones de este fármaco. Asimismo, se ha recocido su participación en la supresión de la neuroinflamación y la disrupción de los transportadores de glutamato en ratas tolerantes a la morfina. Su acción local periférica antinociceptiva ha sido relacionada, al menos en parte, con el Incremento de la biodisponibilidad local de adenosina y la activación de su receptor A1 , considerado el responsable de su efecto analgésico. En consecuencia, formulaciones de amitriptilina en forma de gel o cremas han sido recomendadas para el tratamiento del dolor inflamatorio (Mico, J.A. et al. 2006. Trends Pharmacol. Sel. 27:348-54; Arsenault, A. and Sawynok, J. 2009. Pain l 46:308-314; Tai, Y.H. et al. 2006. Pain l 24:77-86; Yaron, I. et al. 1999. Arthritis Rheum. 42:2561-2568; Oliveira Lima, F. et al. 2010. Pain 151:506-515; Sawynok, J. et al. 1999. Pain 80:45-55). En la patente WO 2005/077168 A1 se describió previamente un método para el tratamiento del dolor crónico tales como el dolor neuropático y los desórdenes dolorosos fibromusculares, así como las composiciones como suspensiones orales, tabletas o capsulas, conteniendo una baja dosis para aportar 25mg/día o menos de ADT combinada con analgésicos no narcóticos como el paracetamol en el rango de 0,50 a 2g/día. Mientras los ADT como clase, muestran características definidas, existen claras diferencias entre los agentes Individuales en términos de su afinidad relativa para mecanismos particulares, su contribución diferencial para el uso clínico y perfil de efectos colaterales ( Sawynok , J. and Reíd, A. 2001. Pain 93:51-59). En nuestra propuesta seleccionamos a la amitriptilina por su pluralidad de mecanismos de interés en el dolor mixto por cáncer, lo cual es sustentado por ser el agente del grupo de los antidepresivos más utilizado en pacientes con dolor por cáncer con componente neuropático ( Berger et ai.2006. Eur. J. Cáncer Care 15:138- 45). En la citada patente se protege la indicación de las composiciones para el dolor crónico específicamente neuropático y los desórdenes dolorosos fibromusculares. El dolor neuropático es conceptualizado como aquel que es una consecuencia directa de lesión o enfermedad que afecte el sistema somatosensorlal. Esta definición excluye el término de disfunción del sistema nervioso que antiguamente incluía el concepto, ya que erróneamente puede ser Interpretado como los cambios de plasticidad Inherentes al sistema nociceptivo resultantes de una estimulación nociceptiva potente y sostenida ( Treede , Ft.D. et al. 2008. Neurology 70:1630- 1635). El término desórdenes dolorosos flbromusculares debe referirse en el citado documento a la flbromialgla, uno de los síndromes somáticos de dolor funcional más frecuentes, relacionado a la amplificación central del procesamiento de la Información sensorial, cognltiva y afectiva, disfunción del sistema Inhibitorio noclceptlvo endógeno, trastornos del sueño y dlsautonomía ( Clauw , D.J. and Williams, D.A. 2009. In: Mayer, E.A. and Bushnell, M.C. ed: Functional Pain Syndromes: Presentation and pathophysiology. Seattle: IASP Press p. 3-22). Esta patente no describe el dolor crónico mixto por cáncer que es claramente distinguible de otros tipos de dolor según su flslopatología y que se considera una forma única de dolor patológico donde confluyen componentes inflamatorios, neuropáticos, isquémicos y cambios de plasticidad del sistema nervioso ( Harano , H. et al. 2010. J. dent. fíes. 89:615-20). Los ejemplos de realización no describen ensayos clínicos de eficacia de las combinaciones farmacoterapéutlcas propuestas con respecto a los fármacos Independientes. Estos se limitan a 3 reportes de casos con dolor difuso por fibromialgla, dolor difuso asociado a cefalea y un caso con dolor por osteoartrosls de las pequeñas articulaciones de las extremidades tratado específicamente con doxeplna y aspirina, ninguno de estos clasificados como dolor neuropátlco. Tampoco se describe una composición específica de paracetamohamitriptlllna con las ventajas que ofrece una combinación a dosis en proporciones fijas determinada por el método ¡sobolográflco que demuestre su sinergia, proporciones y seguridad para su extrapolación de dosis a humanos. En nuestra propuesta nosotros hemos descubierto sorprendentemente que la combinación a dosis en proporciones fijas de paracetamol:amitriptll¡na en rangos de 1 1 ,25 a 67,5 mg/día de amitriptilina y de 1 14 a 684 mg/día de paracetamol, produce una Inesperada reducción de la alodlnia y la hipernoclcepclón mecánica en condiciones de daño neural. Asimismo, esta combinación a las proporciones de dosis fijas determinadas en rangos de 1 ,54 a 9,24 mg/día de amitriptilina y de 76 a 453 mg/día de paracetamol produce una Inesperada reducción del dolor persistente Inflamatorio, lo que permite proponer su empleo en la prevención y/o tratamiento del dolor mixto por cáncer. Los estudios de Interacción y seguridad farmacológica determinaron que la composición muestra incremento de la eficacia por mecanismos slnérgicos, reducción de la dosificación y efectos adversos, por lo que puede ofrecer mayor balance eficacia-seguridad en este tipo de paciente, particularmente para el paracetamol conocido por sus toxicidades hepática y renal, que en la composición se reduce en más de ¼ de su dosis diaria habitual.
BREVE DESCRIPCIÓN DE LA INVENCIÓN
Un objeto de la presente invención es una composición farmacéutica a dosis fija, la cual comprende al paracetamol, un analgésico no narcótico y la amitriptilina, un antldepreslvo tricíclico con mecanismos antllnflamatorios e inmunomoduladores, así como al menos un excipiente farmacéuticamente aceptable. Otro objeto de la presente invención se refiere a proveer las proporciones de los fármacos a combinar y las dosis efectivas de las combinaciones estudiadas para su extrapolación más eficiente y segura a humanos. Las que resultan del estudio isobolográfico y de seguridad farmacológica en dos modelos animales, uno de dolor persistente donde subyacen los cambios de plasticidad aguda del SNC y otro neuropático, cuyo mecanismo fisiopatológico principal es la neuroinflamación.
Es también un objeto de la presente invención proveer el desarrollo de composiciones farmacéuticas con ventajas comparadas con las formulaciones farmacéuticas en el estado de arte previo. En particular esta composición por ser una combinación a dosis en proporciones fijas facilita la prescripción y la adherencia al tratamiento, muestra incremento de la eficacia por mecanismos sinérgicos en particular para la reducción de la alodinia mecánica, la hipernocicepción mecánica y el dolor persistente inflamatorio, reducción de la dosificación de ambos fármacos y efectos adversos, por lo que puede ofrecer mayor balance eficacia- seguridad.
Otro objeto de la presente invención es un método para el tratamiento del dolor mixto por cáncer leve habitualmente tratado con fármacos de nivel 1 de la escalera OMS, en el cual se administre la composición proveída en esta invención. Esta además puede ser administrada para el tratamiento del dolor leve a moderado asociada a opioides débiles utilizados en el nivel 2 o moderado a severo asociado a opioides potentes utilizados en el nivel 3, para mejorar su eficacia analgésica.
Aún otro aspecto de la presente invención es el uso de la combinación para proteger de la degeneración inducida por neuroinflamación tras la injuria neural (efecto preventivo y/o terapéutico), que puede acontecer por infiltración o compresión tumoral de las fibras sensoriales o su terapéutica en el dolor mixto por cáncer donde mecanismos inflamatorios, neuropáticos e isquémicos confluyen para generar dolor.
BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS FIGURAS
Fig.1 . Curso temporal del efecto de dosis crecientes de amitriptilina con respecto a vehículo sobre la conducta de lamido/mordedura tras la inyección de formalina 2,5% en la superficie plantar de la pata de la rata.
Fig.2. Curso temporal del efecto de dosis crecientes de paracetamol con respecto a vehículo sobre la conducta de lamido/mordedura tras la inyección de formalina 2,5% en la superficie plantar de la pata de la rata.
Fig.3. Efecto antihipernociceptivo de dosis crecientes de amitriptilina (A) y paracetamol (B) sobre la conducta de lamido/mordedura durante la fase II de la prueba de formalina 2,5% en ratas, expresado como porcentaje de antinocicepción o efecto máximo posible.
Fig.4. Efecto antihipernociceptivo de dosis crecientes de la combinación paracetamohamithptilina sobre la conducta de lamido/mordedura durante la fase II de la prueba de formalina 2,5% en ratas, expresado como porcentaje de antinocicepción o efecto máximo posible.
Fig.5. Análisis ¡sobolográfico que muestra la Interacción slnérgica antlhipernoclceptlva de la combinación oral paracetamol:amitriptlllna a dosis única durante la fase II de la prueba de formallna 2,5% en ratas.
Fig.6. Efecto de dosis crecientes de amitriptilina comparadas con gabapentlna o vehículo sobre la alodlnia mecánica (A) y la hipernoclcepclón mecánica (B) en la pata ¡psllateral de ratas CCI.
Fig.7. Efecto de dosis crecientes de paracetamol comparadas con gabapentlna o vehículo sobre la alodlnia mecánica (A) y la hlpernocicepción mecánica (B) en la pata ipsilateral de ratas CCI
Flg.8. Efecto antialodínlco (A) y antihlpernociceptivo mecánico (B) de dosis crecientes de amitriptilina expresado como porcentaje del máximo efecto posible (%MEP) comparadas con gabapentina o vehículo en la pata ipsilateral de ratas CCI.
Flg.9. Efecto antialodínlco (A) y antihlpernociceptivo mecánico (B) de dosis crecientes de paracetamol expresado como porcentaje del máximo efecto posible (%MEP) comparadas con gabapentina o vehículo en la pata ipsilateral de ratas CCI.
Flg.10. Efecto de dosis crecientes de la combinación paracetamohamltrlptilina (C1 -C4), comparadas con gabapentina o vehículo sobre la alodinla mecánica (A) y la hlpernocicepción mecánica (B) en la pata ipsilateral de ratas CCI.
Flg.1 1 . Efecto antialodínlco (A) y antihlpernociceptivo mecánico (B) de dosis crecientes de la combinación paracetamohamltrlptilina (C1 -C4) expresado como porcentaje del máximo efecto posible (%MEP) comparadas con gabapentina o vehículo en ratas CCI.
Flg.12. Análisis ¡sobolográfico que muestra la interacción sinérgica antialodínica de la combinación oral paracetamol :amitriptilina a dosis repetidas tras 7 días de inducción del daño por constricción crónica del nervio ciático en ratas.
Fig.13. Análisis histopatológico cualitativo de secciones de nervio ciático de ratas para evaluar el efecto neuroprotector de la combinación paracetamohamitriptilina sobre los cambios relacionados a la degeneración Walleriana inducidos por la constricción crónica de nervio ciático (CCI) 14 días post-cirugía.
DETALLADA DESCRIPCIÓN DE LA INVENCIÓN
En la presente invención referida a la combinación paracetamohamithptilina, la racionalidad farmacodinámica se basó en el conocimiento de las acciones de ambos fármacos sobre las vías nociceptivas considerando los múltiples sitios y mecanismos operantes sobre blancos específicos, así como sus efectos adversos y variables farmacocinéticas. Se diseñó el estudio de interacción farmacológica de ambos fármacos para la demostración formal de la sinergia mediante un análisis ¡sobolográfico intensivo (análisis de gráficos trazando diferentes dosis de los dos fármacos para producir una constante de eficacia independientes y en combinación) en dos modelos in vivo. Lo cual responde a la necesidad del uso de sistemas integrales que ¡nteraccionen la actividad periférica, la transmisión espinal, los sistemas moduladores y los sistemas suprasegmentarios de la red global activa que conduce a la percepción del dolor ( Raffa , P.I3. et al. 2010. J. Pain 11:701-709). Los experimentos fueron diseñados en ratas jóvenes (8-10 semanas, Sprague Dawley, machos, 168-240 g, CENPALAB, Habana, Cuba) y divididas en varios grupos n=6-7 por cada uno, que recibieron dosis crecientes de ambos fármacos independientes y de las combinaciones, para evaluar el efecto como porcentaje (%) de antinocicepción a dosis únicas en la prueba de la formalina en comparación con el grupo tratado con vehículo. Esta prueba se considera un modelo de dolor persistente estándar para el estudio de la nocicepción animal, ampliamente utilizado ( Okuda , K. et al. 2001. Pain 92:107- 15). Se ha descrito una conducta nociceptiva bifásica en esta prueba, la primera fase o nociceptiva se interpreta como consecuencia de la activación directa de las terminaciones periféricas de los nociceptores por el irritante químico. Mientras que la segunda, tónica o tardía se interpreta como el resultado de la respuesta inflamatoria aguda, así como la sensibilización periférica y central producida por la activación sostenida de las fibras C ( Coderre , T.J. et al. 1990. Brain fíes. 535:155-8). Esta fase mimetiza los cambios de plasticidad sinóptica que acontecen durante el dolor persistente que pudiera avanzar hacia la cronicidad, por lo que recibió el mayor foco de atención en nuestros experimentos. El período entre las dos fases de la respuesta se identifica como fase de latencia en el que la actividad disminuye o prácticamente cesa, siendo atribuido este efecto a la participación de los mecanismos de modulación endógena central del dolor ( Dubuisson , D. and, Dennis, S.G. 1977. Pain 4:161-74; Omote, K. et al. 1998. Brain fíes. 814:194-8). El curso temporal de la respuesta antinociceptiva ante los fármacos individuales y las combinaciones fueron construidos por mapeo de las medias del tiempo de lamido/mordedura en fundón del tiempo de cada fase. Estos valores se transformaron en porcentaje de antinocicepción que expresan el porcentaje de inhibición de la conducta con respecto al control de la fase particular según la fórmula: % antinocicepción = ((X -X1 ) / X) x 100. Donde X=media del tiempo de lamido/mordedura del grupo control tratado con vehículo, X1 = tiempo de lamido/mordedura de cada animal del grupo experimental (para fase I tiempo de lamido en los 5 minutos, para fase II media del tiempo de 15 a 45 minutos por animal). En el caso de que X1 fuera mayor que X se asignó un valor de 0 al % de antinocicepción. Un valor cercano a 0% significa que la conducta es similar a la del grupo control y un valor cercano a 100% significa que no hubo conducta nocidefensiva ( Argüelles , C.F. et al. 2002. Anesthesiology 96:921-5). Se ha reconocido el efecto antihiperalgésico de la amitriptilina en condiciones de daño neural, sin embargo, en esta prueba el fármaco muestra acciones diferenciales sobre las conductas nocidefensivas a nivel espinal y supraespinal ( Densmore , V.S. et al. 2010. Pain 151:184- 193; Sawynok, J. and fíeid, A. 2001. Pain 93:51- 59). Una de las propuestas para explicar estas discrepancias ha sido la habilidad de la amitriptilina para incrementar la señalización serotonlnérglca, que posee múltiples subtipos de receptores, algunos de baja y otros de alta afinidad, con acciones heterogéneas e incluso opuestas distribuidos en diferentes niveles de las vías nociceptivas. Los receptores 5-HT1 A, 5- HT1 B, 5-HT1 D poseen acciones Inhibitorias sobre la transmisión nociceptiva a través de mecanismos directos por Inhibición pre-sináptica y post-sináptica en láminas superficiales del cuerno dorsal espinal. Sin embargo 5-HT2A y 5-HT3, 5-HT4 y 5-HT7 localizados pre- sinápticamente la facilitan. Se ha sugerido que la interacción de este fármaco con receptores de alta afinidad de 5-HT puede explicar su eficacia analgésica a bajas dosis y el fenómeno de hormesis que muestra su curva dosis respuesta (CDR) ( Suzuki , R. et al. 2004. Trends Pharmacol.Sci.25:613-7). Con dosis de 20, 25, 50 y 100 mg/kg no se observó un patrón de respuesta Inhibitorio dependiente de la dosis significativo sobre la respuesta lamldo/mordedura en ambas fases y se Incrementaron las respuestas de retirada que son procesadas principalmente a nivel espinal. En consecuencia, se contabilizó la conducta más integrada lamldo/mordedura y se utilizaron dosis de amitriptilina (0,1 , 1 , 3, 10mg/kg, p.o., AMT) para el estudio de la CDR (Flg.1 ). Se observó un efecto significativo inhibitorio exclusivamente sobre la fase II a las dosis utilizadas y la dosis efectiva 30 (DE30) para la Inhibición de la conducta nociceptiva durante esta fase fue DE30=0,6677. Los porcentajes de Inhibición de la fase II (- 1 1 ,38485681 , 57,3479796, 55,55904276, 62,24401726 respectivamente para las dosis de 0,1 , 1 , 3, 10mg/kg) fueron estadísticamente significativos a partir de la dosis 1 mg/kg ( p<0,001 ) (Fig. 3A). Para el estudio de la CDR del paracetamol se utilizaron dosis crecientes (50, 100, 200, 300mg/kg, p.o., P) según reportes previos en modelos de Inflamación más estudiados y su reciente Introducción en un modelo de dolor neuropático (Lee, Y.S. et al. 2007. Pain 129: 279- 286; Im, K.S. et al. 2012. Kaohsiung Journal of Medical Sciences 28: 251-258 ). A pesar de su débil actividad Inhibitoria de las enzimas ciclooxigenasas, este fármaco reduce la liberación de prostaglandina E2 espinal en la prueba de la formalina. Tras la administración oral del paracetamol o acetamlnofén, este es desacetilado en el hígado a p-amlnofenol y metabolizado a AM404 en el cerebro por la amida hldrolasa de los ácidos grasos (FAAH), este metabolito refuerza, la actividad del sistema supraespinal cannabinoide al Inhibir la recaptura y degradación de su ligando endógeno anandamlda, que a través de los receptores CB1 , refuerza la actividad de las vías descendentes serotonlnérglcas. La liberación de 5-HT espinal estimula los receptores 5-HT Inhibiendo la transmisión nociceptiva principalmente de estímulos químicos como la formalina (5-HT1 A) y mecánicos (5-HT3/4). El llpoamlnoácido AM404 es un agonista de los receptores TRPV1 en el cerebro y también puede facilitar la Inhibición de los canales de calcio sensibles al voltaje de tipo T ampliamente distribuidos en zonas corticales y subcorticales implicadas en la modulación del dolor ( Mallet , C. et al. 2008. Painl 39:190-200; Kerckhove, N. et al. 2014. Pain 155:764-772; Bonnefont, J. et al. 2005. Pain 114:482-490). Aunque se observó un clásico efecto Inhibitorio de las conductas nociceptivas dependiente de la dosis del paracetamol sobre ambas fases de la prueba, exclusivamente la dosis mayor de 300mg/kg redujo significativamente la fase I, mientras que todas las dosis utilizadas redujeron significativamente la fase II (Fig. 2; Fig . 3B). La DE30 para la Inhibición de la fase II fue DE30=32.3578. Los porcentajes de inhibición de la fase II (38,075018; 65,734843; 74,239207; 87,780137 respectivamente para las dosis 50, 100, 200 y 300mg/kg) fueron estadísticamente significativos ( p<0,001 ) (Fig. 3B). Los resultados obtenidos con cada fármaco independiente, permitieron acceder a los datos teóricos para calcular las fracciones experimentales de la combinación y diseñar el estudio de CDR en la prueba de la formalina y el isobolograma. Se decidió trabajar con DE30 a pesar que en ambas CDR obtenemos respuestas superiores a 50% de % antinocicepción, por razones de seguridad en relación con los efectos adversos asociados a ambos fármacos, pues el diseño en función de DE50 también presupone dosis superiores para el estudio de la combinación que se utilizaría a largo plazo en una población mayoñtaña de la tercera edad. Esta población especial presenta mayor riesgo de sobredosis, toxicidades e interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad, por los cambios farmacocinéticos asociados al envejecimiento y las comorbilidades que conducen a la polifarmacia ( Harvey , W.F. and Hunter, D.J. 2010. Clin.Geriatr.Med. 26:503-515). Particularmente la amitriptilina no es recomendada a dosis superiores de 75 mg/día en adultos mayores de 65 años por presentar efectos adversos anticolinérglcos y sedantes más intensos con riesgo de caídas, disfunciones cognltivas, constipación, retención urinaria, boca seca, efectos cardiovasculares, hipotensión ortostática). Las dosis mayores de 100mg/día se han asociado con Incremento del riesgo de muerte súbita cardiaca ( Finnerup , N.B. et al. 2015. Lancet Neurol. 14:162-73). En función del cálculo de la DE30teór¡ca=16,51277582 de la combinación en proporciones de 0.5 de cada fármaco se calcularon las dosis de la combinación a partir de las fracciones de la proporción establecida de DE30teórlca que constituye la dosis máxima (2, 4, 8, 16 mg/Kg, p.o., C1 , C2, C3, C4). Se observó un % de antinocicepción al Inhibir exclusivamente la fase II dependiente de la dosis con valores de 44,3913203 para la dosis 2mg/kg ( p<0,01 ) y 53,0415594, 57,0062523, 64,1632953 % a partir de la dosis 4mg/kg respectivamente ( p<0,001 ) (Fig. 4). La DE30 experimentado, 3923 y el punto experimental se ubica por debajo de la línea de aditividad en correspondencia con una interacción sinérglca (Fig. 5). Para un índice de interacción (DE30expehmental/DE30teóhca) de 0,02375799, menor de 1 estadísticamente significativo (Tabla 2). No se observaron signos de toxicidad general y del SNC. La disminución de las dosis de ambos fármacos en la combinación constituye un elemento favorable en el paradigma de la seguridad, considerando los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos por sus acciones sobre varios sistemas de neurotransmlsión que son más manifiestos al escalar sus dosis, así como las toxicidades hepática y renal descritas para el paracetamol. TABLA 1 .
Dosis (mg/kg) usadas en el estudio de interacción de la amitriptilina y el paracetamol tras su administración oral en la prueba de formalina
Amitriptilina Paracetamol Dosis total
en la combinación en la combinación
0.04 1 ,96 2,0
0,08 3.92 4,1
0,16 7.84 8,2
6132 15.68 16.5
TABLA 2.
Dosis efectivas calculadas tras la administración oral de amitriptilina y paracetamol
independientes o combinadas en la prueba de formalina
Oral administración DE3Ó (mg/kgj
Amitriptilina 0,66±0,41
Paracetamol 32.35-7.85
Combinación teórica i 6,51 ±3,93
Combinación experimental 0,39±0,i Ó*
índice de interacción 6,023
ÉD30: dosis efectiva que produce 30% de reducción sobre la respuesta control Éi dato es ía media ± SD del estimado. * Diferencias significativas con respecto a los datos de la combinación teórica (p<0,05), por Student's test
Los resultados favorables a dosis única en la fase II de esta prueba algeslmétrlca aportan evidencias que nos permiten avanzar hacia un modelo de dolor neuropátlco para estudiar la posible combinación a dosis repetidas. En correspondencia se ejecutó otro diseño en el modelo de constricción crónica del nervio ciático (CCI) un modelo de dolor neuropático cuyo principal mecanismo fisiopatológico es la neuroinflamación asociada a la degeneración Walleriana (DW) ( Bennett , G.J. and Xie, Y.K. 1988. Pain 33:87-107; Berger, J. V. et al. 2011. Brain Res. Rev.67:282-310). El modelo CCI tiene una alta sensibilidad (88%) para la predicción de la eficacia en los ensayos clínicos controlados ( Kontinen , V.K. and Meert, T.F. 2003. In: Dostrovsky, J.O., Carr, D.B., Koltzenburg, M. editors. Procedings of the 10th World Congress on Pain. Seattle: IASP Press p.489-98). Una vez reproducido el modelo se midió el umbral de retirada de la pata trasera dañada ante la estimulación con los filamentos von Frey (alodinia mecánica) y ante la estimulación con un von Frey electrónico (hipernocicepción mecánica). Las mediciones se ejecutaron en condiciones básales y a los 7 días post-CCI (pico de hiperalgesia en el modelo), momento en que se conformaron los grupos experimentales (n=6-7 por grupo) para proceder al estudio de la CDR de la amitriptilina. De esta forma establecer las DE30 o DE50 en dependencia del % de máximo efecto posible (MEP) producido por el fármaco para reducir cada uno de los síntomas sensoriales de dolor neuropático que reproduce el modelo (Jensen, T.S. and Barón, R. 2003. Pain 102:1-8). La gabapentlna, un fármaco habitual en su tratamiento, fue utilizado como referencia. Grupo CCI-vehículo (agua destilada 10mL/kg, p.o.), Grupos amitriptilina (0,5, 1 ,5, 3, 10mg/kg, p.o., AMT), Grupo gabapentina (50mg/kg, p.o., GBP); Grupo Falso CCI (agua destilada 10mL/kg, p.o.) Se realizó el suministro diariamente a dosis repetidas durante 7 días hasta los 14 días post-CCI, momento en que se realiza otra evaluación de las variables. La amitriptilina a dosis de 3 y 10mg/kg incrementó los umbrales de retirada de la pata dañada ante los filamentos von Frey ( p<0,05 ), además redujo significativamente la Intensidad de la hlpernocicepción mecánica a dosis de 1 ,5 (p<0,01), 3 y 10mg/kg (p<0,001) (Flg.6A y Flg.6B). Se conformaron los grupos experimentales para el estudio de la CDR del paracetamol: Grupo CCI-vehículo (agua destilada 10mL/kg, p.o), Grupos paracetamol (25, 50, 100, 200mg/kg, p.o., P), Grupo gabapentina (50mg/kg, p.o., GBP), Grupo Falso CCI (agua destilada 10mL/kg, p.o.). Estas dosis de paracetamol no se han asociado a daño hepático o renal en ratas. El paracetamol mostró efecto antialodínlco significativo a partir de las dosis de 50mg/kg ( p<0,05) y antihlpernociceptivo mecánico de forma dependiente de la dosis 25, 50, 100 (p<0.01) y 200mg/kg (p<0,001) similar a la GBP (Flg.7A y Flg.7B). Para ejecutar el mapeo de las CDR, los umbrales de retirada tras los tratamientos fueron convertidos en % de MEP. [alodinla mecánica: MEP% = (umbral post-tratamlento-umbral pre-tratamlento) / (15g-umbral pre-tratamlento) x100; hlpernocicepción mecánica: MEP% (D g post-tratamlento- D g pre-tratamlento) / 50 D -g pre-tratamlento) x100]. Posteriormente se ejecutó el mismo diseño con las cuatro dosis de la combinación calculadas a partir de la dosis efectiva teórica de cada fármaco, esta fue calculada para cada variable en función de la DE50 o DE30 según la capacidad del fármaco para obtener el 50% o más del MEP que es de 100% asumido como la supresión total de la alodinla mecánica y la hlpernocicepción mecánica inducida por CCI. Ante la alodinla mecánica, la amitriptilina según las dosis utilizadas, mostró los siguientes valores de MEP: 0,5mg/kg=0,96%, 1 ,5mg/kg=1 ,31 %, 3mg/kg=58,75% ( p<0,05 ), 10mg/kg=65,97%
(p<0,05) vs GBP50mg/kg=60,66% ( p<0,05 ), DE50=4,5422 (Fig. 8A). Además, ante la intensidad de hlpernocicepción los valores de MEP: 0,5mg/kg=2,55%, 1 ,5mg/kg=16,07% (, p<0,05 ), 3mg/kg=35,43% ( p<0,001 ), 10mg/kg=44,95% ( p<0,001 ) vs GBP50mg/kg=63,47% (p<0,001), DE30=3, 1032 (Fig. 8B). La amitriptilina Inhibió ambas alteraciones del procesamiento nociceptivo pero la potencia de su efecto fue en el siguiente orden: alodinla mecánlca>hlpernocicepción mecánica. En modelos de dolor neuropático existen controversias con respecto a la observación del efecto antialodínlco mecánico de la amitriptilina. Particularmente en el modelo CCI utilizando dosis superiores 32, 64 y 128mg/kg, este fármaco redujo la hlpernocicepción termal pero no mostró efecto antialodínlco. El resultado fue similar en el modelo de injuria neural separada (SIN), en cambio revirtió las respuestas a irritantes químicos inducidas por ATP y capsaicina, estímulos que son transmitidos por las fibras C que expresan receptores P2X y TRPV1 y que también están Implicadas en la transmisión de los estímulos térmicos. La alodinla mecánica tras el daño neural en ratas puede reflejar mayor actividad en las fibras A que en las fibras C, por lo que el efecto diferencial de la amitriptilina sobre estas dos variables refleja acciones de la droga sobre diferentes tipos de fibras (De Vry, J. et al. 2004. Eur. J. Pharmacol.491 : 137- 148; Arsenault, A. and Sawynok, J. 2009. Pain 146:308-314; Benbouzid, M. et al. 2008. Eur. J. Pain 12:1008-1 ). Nosotros ahora encontramos que al utilizar dosis menores repetidas en el modelo CCI se observan los efectos sobre las alteraciones sensoriales mecánicas, no observándose signos de sedación o catalepsla. Por otra parte, el paracetamol se ha estudiado escasamente en modelos de dolor neuropático, pero se ha reportado que reduce la hlperalgesia termal, la alodinla mecánica y al frío en el modelo CCI. En el presente experimento dosis de 300mg/kg mostraron menor eficacia para reducir la intensidad de la hlpernocicepción mecánica que las de 200mg/kg, entonces para el diseño del estudio de su CDR, decidimos no utilizar dosis superiores a 200mg/kg, considerando que el paracetamol también ¡nteractúa con la heterogénea familia de receptores 5-HT a través del sistema cannabinoide. Particularmente, ante estímulos mecánicos como los evaluados, este fármaco media sus acciones analgésicas a través de receptores excitatorlos de 5-HT localizados en ¡nterneuronas gabaérglcas Inhibitorias como 5-HT3 y 5-HT4 ( Im , K.S. et al. 2012. Kaohsiung Journal of Medical Sciences 28: 251-258; Suzuki, R. et al. 2004. Trends Pharmacol. Sci.25:613-7). El paracetamol ante la alodinla mecánica mostró valores de MEP: 25mg/Kg=25,65%, 50mg/Kg=60,96% ( p<0,05 ), 100mg/Kg=75,49% (p<0,01),
200mg/Kg=75,45% (p<0,01), GBP50mg/Kg=60,66% ( p<0,05 ), ED50=47,5484 (Fig.9A).
Además, ante la intensidad de hlpernocicepción mecánica los valores de MEP fueron: 25mg/Kg=31 ,79% ( p<0,01 ), 50mg/Kg=35,05% ( p<0,01 ), 100mg/Kg=42,42% ( p<0,001 ), 200mg/Kg=48,37% ( p<0,001 ), GBP50mg/Kg=63,47% ( p<0,001 ), ED30=22,5725 (Fig. 9B). El paracetamol Inhibió ambas alteraciones sensoriales ante estímulos mecánicos en este modelo, pero su efecto fue también más potente sobre la alodinla mecánlca>hlpernocicepción mecánica. Se calcularon las dosis efectivas teóricas para cada variable en función de las DE30 y DE50 en dependencia de la capacidad del fármaco para obtener el 50% del MEP en cada caso: [alodinla mecánica: DEteórlca 26,04530259 (DE50); hlpernocicepción mecánica: DEteórlca 12,83786895 (DE30). Para diseñar el análisis isobolográfico se calcularon las fracciones experimentales de la combinación en base a la DE50 a partir del efecto logrado sobre la variable alodinla mecánica (VF filamentos). Las dosis calculadas fueron (C1 -C4: 3, 7, 13 y 26mg/kg respectivamente) (Tabla 3). Estas fueron suministradas por vía oral diariamente a partir del día 7 post-CCI en el pico de la hlperalgesia, durante 7 días hasta el día 14 post-CCI. Se observó el efecto antialodínlco mecánico y antihlpernociceptivo mecánico de forma dependiente de la dosis de la combinación paracetamohamltrlptilina C3 ( p<0,01 ), C4 ( p<0,001 ) a los 14 días post-CCI (Fig. 10A y Fig. 10B). TABLA 3.
Dosis (mg/kg) antialodínicas usadas en el estudio de interacción de la amitriptilina y el paracetamoi tras su administración oral en el modelo de constricción crónica de nervio
ciático
Amitriptilina en la combinación Paracetamoi en ¡a combinación Dosis total
0,27 2,73 3
0,63 6,67 7
1,17 11,83 13
2,34 23,66 26
El efecto terapéutico expresado como MEP % fue C1 =14,40%, C2=47,60%, C3=72% ( p<0,05 ), C4=95% ( p<0,01 ), GBP= 67,16% ( p<0,05) (Fig . 1 1 A). C3 y C4 fueron superiores a la GBP 50mg/kg en su efecto antialodínico mecánico. La DE50 experimental fue de 8,2178 mg/kg, mientras la teórica era 26,0453 mg/kg, por lo que la combinación mostró un efecto sinérgico con un índice de interacción de 0,31 , estadísticamente significativo (Fig. 12 y Tabla 4). En cuanto a las pruebas de seguridad farmacológica que se asociaron a este experimento, se observó que a las dosis terapéuticas utilizadas no se observaron alteraciones motoras, sedación o catalepsia ante la administración oral aguda medida a los 30 min, horas 1 , 2 y 3 tras su suministro, asimismo tras las 7 dosis sucesivas. Sorpresivamente observamos que estas dosis calculadas a partir de la DEteórica antialodínica de la combinación también inhibieron significativamente la hipernocicepción mecánica, con valores % de MEP para C3 y C4 superiores a los alcanzados por cada fármaco independiente, así como similares a los valores de GBP (MEP %: C1 =7.61 %, C2=20.79%, C3=58.80% ( p<0,01 ), C4=67.97 %(p<0,01), GBP=63,47% ( p<0,01 ) (Fig. 1 1 B).
TABLA 4.
Dosis efectivas antialodínicas calculadas tras la administración oral de amitriptilina y paracetamoi independientes o combinadas en el modelo de constricción crónica del nervio ciático
Oral administración ED50 (mg/kg)
Ámitriptiiina . 4.54- 28.
Paracetamoi 47,54±14,13
Combinación teórica 26.64-746
Combinación experimental 8,21 ±0,77*
índice de interacción 0,31
ED50: dosis efectiva que produce 50% de reducción sobre la respuesta control. El dato es la media ± SD del estimado. * Diferencias significativas con respecto a los datos de la combinación teórica (p<0,05), por Student's test
Por otra parte, nosotros observamos una inesperada reducción de los cambios histopatológicos inducidos por CCI de la combinación a dosis 13 y 26 mg/kg (C3 y C4, respectivamente) que se relacionan con la DW : desorganización de las fibras nerviosas y el incremento del número de células (proliferación de células de Shawann e infiltración de macrófagos) y la degradación de las vainas de mielina observada en los animales tratados con vehículo (V) con respecto a los animales falsos operados (S) (Fig.13). Este resultado sugiere cierto efecto protector sobre el proceso de neuroinflamación que acontece durante la DW y se basó en la observación cualitativa de una sección 5 mm distal a la lesión del nervio ciático de ratas CCI. Estos animales recibieron la combinación a dosis repetidas durante 7 días a partir del día 7 post-CCI hasta el día 14 tras la cirugía que fueron sacrificadas. Aunque se reconocen algunas acciones neuroprotectoras de los ADT, no se ha reportado la reducción de estos cambios para los fármacos Independientes y pudiera ser otro mecanismo que explique el efecto antlalodínlco mecánico de la combinación. Esta alteración sensorial se ha relacionado con la degeneración axonal de fibras Ab del nervio ciático y los cambios de regeneración asociados a factor crecimiento nervioso (FCN) que ocurren durante la DW en el periodo evaluado del modelo. Aunque el suministro de la combinación se Inició 7 días tras la Inducción del daño una vez establecida la alodlnla mecánica (efecto terapéutico), los procesos de DW que se Inician a las 24h tras el daño continúan por 3 o más semanas, por lo que un efecto preventivo en etapas tempranas sobre la evolución de estos procesos pudiera ser significativo, particularmente la
Invasión de neutrófllos que acontece alrededor de los 7 días contribuye a los mecanismos periféricos del dolor neuropátlco (fíamer, M.S. et al. 1997. Pain 72:71-8; Berger, J. V. et al. 2011. Brain Res. Rev. 67:282-310; Debovy, P. 201 1. Annals of Anatomy 193:267-275). En correspondencia, se han descrito las acciones antünflamatorlas de la amitriptilina que pudieran ser de relevancia en este efecto como la reducción de la liberación de atocinas pro- inflamatorias (TNFa e IL-1 b) y la modulación periférica de receptores purinérgicos P2X. Estos se expresan en las células de Shawann que ante la desconexión axonal cambian hacia un fenotipo activado, la señalización ATP-P2X7 promueve la síntesis de FCN, atocinas pro- inflamatorias y qulmioclnas durante la respuesta neurolnflamatoria de la DW. Los animales CCI muestran una expresión reducida del GDNF y su suministro puede reducir la alodlnia mecánica en relación con el patrón de bajo troflsmo de las fibras dañadas con un decrecimiento de la señalización GDNF que protege de los cambios fenotíplcos. Mientras que las fibras indemnes poseen un patrón de alto troflsmo con incremento de la señalización FNC que es pro- noclceptlva. La amitriptilina puede incrementar la síntesis y liberación de algunos factores neurotróflcos como GDNF y BDNF que pudieran proveer una neuroprotecclón en estas condiciones, asimismo, el reforzamiento del sistema cannablnolde que Induce el paracetamol a través de los receptores CB2 que se expresan fundamentalmente en células inmunes Implicadas en el proceso de DW. (Tai, Y.H. et al. 2006. Pain 124:77-86; Arsenault, A. and Sawynok, J. 2009. Pain 146:308-314; Ügeiler, N. and Sommer, C. 2006. Drug Discovery Today: Disease Mechanism. DOI: 10. W16/j.ddmec.2006.09.004; Nagano, M. et al. 2003. Br. J. Pharmacoi.140:1252-60; Griffin, J.W. 2006. In: Campbell, J.N., Basbaum, A.I., Dray, A., Dubner, R., Dworkin, R.H., Sang, C.N., editors. Emerging strategies for the treatment of neuropathic pain. Seattle: IASP Press p. 271-90; Austin, P.L. and Moalem-Taylor, G. 2010. Journal of Neuroimmunology 229:26-50).
En un aspecto adicional la presente invención se relaciona con una forma de dosificación farmacéutica que comprende la combinación farmacéutica de la invención como se describe más arriba y uno o más agentes auxiliares.
En un aspecto adicional, la forma de dosificación farmacéutica de la invención es adecuada para ser administrada por vía oral, ¡ntranasal, tópica, transdérmica o endovenosa.
Las formulaciones y formas de dosificación de la invención pueden contener agentes auxiliares, por ejemplo, transportadores, fillers, solventes, dlluentes, colorantes y/o blnders. La selección de agentes auxiliares y de las cantidades de los mismos a ser usados depende, por ejemplo, de cómo el medicamento vaya a ser administrado, ya sea por vía oral, ¡ntranasal, tópica, transdérmica o endovenosa.
Para obtener una formulación sólida como una tableta, por ejemplo, los componentes de la composición farmacéutica incluyen pero no se limitan a, Lactosa monohidratada, Carboximetil almidón sódico, Polivinilpirrolidona K-25, Glicerina, Estearato de magnesio, Alcohol etílico, Talco, Aerosil, Hidroxipropil metil celulosa, Eudragit, Polycoat, Trietil citrato.
Para obtener una formulación para administración tópica, los componentes de la composición farmacéutica incluyen pero no se limitan a: miristato de ¡sopropilo, lecitina de soja, pluronic 127, ácido sórbico, sorbato de potasio, alcohol cetílico, alcohol estearílico, ácido esteárico, trietanolamina, carbopol 940, carbopol 934, etilendiamino tetracetico sal disódica, metabisulfito de sodio, propilenglicol, glicerina, petrolato líquido pesado, metilparabeno, propilparabeno, polisorbato 80.
Para obtener una formulación tópica de liberación controlada, los componentes de la composición farmacéutica incluyen pero no se limitan a: miristato de ¡sopropilo, lecitina de soja, pluronic 127, ácido sórbico, sorbato de potasio, alcohol cetílico, alcohol estearílico, ácido esteárico, trietanolamina, carbopol 940, carbopol 934, etllendlamino tetracetlco sal disódica, metablsulflto de sodio, propilenglicol, glicerina, petrolato líquido pesado, metilparabeno, propilparabeno, polisorbato 80, fostatidilcolina de soya hidrogenada, dlestearil fosfatldll gllcerol sal sódica, dlestearil fosfatidil colina, colesterol, quitosana.
EJEMPLOS DE REALIZACIÓN
Ejemplo 1 .
Modelo de dolor persistente (Prueba de la Formallna. Conducta espontánea aguda)
Las ratas fueron colocadas individualmente en una cámara cilindrica abierta de cristal (34 c 30 x 28 cm). Los animales fueron habituados a la cámara por 20 minutos antes de la inyección y retornaron a esta Inmediatamente después de la inyección para su observación. 1 h previa a la Inyección de formalina los animales fueron gentilmente Inmovilizados para la administración por vía oral por gavaje de los fármacos a diferentes dosis o su vehículo según su grupo asignado. La formalina (50 pL, s.c.) fue inyectada en la reglón plantar de la pata trasera derecha de la rata utilizando una mlcrojerlnguilla con aguja calibre 26G. Se registró la conducta de lamldo/mordedura de la pata inyectada utilizando un cronómetro digital como el tiempo total de lamldo/mordedura (s) por periodos de observación de 5 minutos durante 45 minutos después de la inyección de formallna. Las curvas de respuesta para la conducta de lamldo/mordedura inducida por formalina fueron generadas por los registros de las fases: temprana (0-5 mln), latencia (5-15 mln) y tardía o tónica (15-45 mln). La data es presentada como media del tiempo de lamldo/mordedura (/5mln/sec) ±EEM durante los 45 minutos de la prueba. Al concluir el experimento los animales fueron sacrificados bajo atmósfera de éter dietílico.
Ejemplo 2.
Modelo de constricción crónica del nervio ciático. Medición de las conductas indicativas de alodlnia e hipernoclcepclón mecánica
Los animales fueron anestesiados con thiopental (50mg/Kg, i.p.), previo asepsia y antisepsia de la reglón operatoria, el nervio ciático común fue expuesto por vía lateral. Proxlmal a su trifurcación el nervio fue liberado de sus adherencias tlsulares en un segmento de 7 a 10 mm y 3 ligaduras (cromado 4-0) fueron atadas laxamente alrededor del nervio a Intervalos de 1 a 1 .5 mm entre ellas. Las ligaduras fueron atadas a 40X de magnificación para prevenir la constricción y el arresto de la circulación a través de la vascularización superficial epineural. La incisión fue cerrada por planos anatómicos. Se procedió de manera similar sin ejecutar la ligadura en el caso de los animales falsos ( Sham ) operados ( Bennett , G.J. and Xie, Y.K. 1988. Pain 33:87- 107)·
La alodinia mecánica de la pata trasera se evaluó mediante la respuesta de retirada de la pata ante la estimulación de los filamentos de von Frey. Una vez colocados los animales en las cajuelas de prueba (cajas plásticas Invertidas con tapas de 21 X16X27cm3) se procedió a aplicar los filamentos en la superficie plantar de la pata (centro) en forma ascendente y descendente tanto como sea necesario para cerrar el umbral de respuesta. Cada filamento se aplicó 5 veces, la respuesta 3 de 5 aplicaciones será considerada positiva. La menor Intensidad de estímulo se correspondió al 0,25g y la máxima a 15g. Basados en el patrón de respuesta y la fuerza de cada filamento, se calculó el 50% del umbral de respuesta en gramos. El animal debe tener sus cuatro patas apoyadas, que reposan sobre piso de malla metálica) no puede estar explorando o acicalándose en el momento de la medición, se cumplió el periodo de adaptación de 5-10 minutos. El patrón resultante de respuesta positivo o negativo fue tabulado usando la conversión X=retirada 0=no retirada y el 50% del umbral de respuesta fue Interpolado usando la fórmula: 50% g umbral = (10f [c+kd1)/1 0,000, donde xf =valor (en unidades Log) del filamento final usado, k = valor tabular para patrón positivo o negativo y d= media de diferencias entre estímulo (en unidades Log), en este caso 0.224 ( Chaplan , S.fí. et al. 1994. J. Neuros . Methods 53:55-63).
Se procedió de manera similar para la medición de la hlpernoclcepclón mecánica, pero la respuesta de retirada fue medida con un von Frey electrónico modelo INSIGHT®, Brasil. La prueba consiste en la evocación de la respuesta de retirada mediante la aplicación de un transductor manual de fuerza del analgeslómetro electrónico que posee una punta de polipropileno de 0.5 mm2. Este se aplica perpendlcularmente a la zona central plantar de la pata trasera con un Incremento gradual de la fuerza. La pata es removida con una característica sacudida, después de la retirada la Intensidad de la presión es registrada electrónicamente. El valor de la respuesta es promediado de tres mediciones. El animal es evaluado antes y después de los tratamientos y los resultados son expresados como diferencia (D) del umbral de retirada en gramos por sustracción de la media de las mediciones a los diferentes intervalos de tiempo a la media de las mediciones al tiempo 0 ( Cunha , T.M. et al. 2004. Braz. J. Med. Biol. Res. 37:401-407).
Ejemplo 3.
Pruebas Conductuales de Seguridad Farmacológica
Con el propósito de descartar signos de empeoramiento motor, sedación o catalepsla. Prueba de la varilla giratoria o rota-rod test. El aparato consiste en una barra con diámetro de 2,5 cm dividido en 4 compartimientos. La barra rota a una velocidad constante de 22 rpm y se evaluó el tiempo que los animales demoraron en caer de la barra. Los animales fueron evaluados 1 h tras el suministro. El cut-off time utilizado fue de 60 segundos. Además, se exploró el tono, la postura, reflejo de righting, corneal, signos vitales y estado general del animal a partir de los 30 minutos hasta las 3h post-administración de los fármacos por separado y la combinación. El reflejo corneal y timpánico se exploraron mediante la punta de un papel fino para estimular la córnea o el canal auditivo y se observó la respuesta rápida de apertura y cierre de los ojos o la movilización de las orejas en animales normales. La evaluación de la postura y el reflejo de righting se basó en la escala de Devor y Zalkind. Escala para postura: 0= normal postura, acicalamiento apoyado sobre sus patas traseras; 1 = moderada atonía y ataxia, soporta su peso, pero no se puede apoyar sobre sus patas traseras; 2 = soporta su peso, pero la ataxia es severa; 3= mantiene tono muscular, pero no puede soportar su peso, solo pequeños movimientos de Intención; 4=atonía, flacldez, totalmente Inmovilizado, no esfuerzos por movilizarse. Escala para reflejo de righting: 0= la rata forcejea cuando se coloca horlzontalmente sobre su dorso en una mesa seguido de una rápida, coordinada y poderosa reincorporación.; 1 = Resistencia moderada cuando se coloca sobre su dorso con rápida pero no ponderosa reincorporación; 2 = no hay resistencia al ser colocada sobre su dorso, con esfuerzo, pero finalmente reincorporación exitosa; 3= reincorporación no exitosa; 4= no movimientos ( Rosland , J.H. et al. 1990. Pharmacoi. Toxico!.66:382-6; Devor, M. and Zalkind, V. 2001. Pain 94: 101-112 ).
Ejemplo 4.
Estudio de Interacción Farmacológica. Análisis Isobolográflco
El método se basa en la selección de un nivel de efecto que usualmente es el 50% del efecto máximo (DE50%), en caso que este efecto no sea producido se utiliza la DE30, estos efectos se obtienen de las correspondientes curvas dosis-respuesta de cada fármaco administrado en 4 dosis a los animales. Una combinación aditiva correspondiente al efecto determinado se constituye por 2 partes que aportan una fracción de dicho efecto. En este caso se seleccionó que cada fracción fuera de 0,5 de forma que la DE50 teórica (DE50T) de la combinación contiene 0,5 de la DE50 de amitriptilina y 0,5 de la DE50 de paracetamol. Posteriormente se crea una CDR experimental que contiene combinaciones a la proporción establecida (DE50T) 1/2, 1/4, 1/8 y 1/16 y se calcula la DEexperimental que se compara estadísticamente con la teórica. El isobolograma muestra los resultados en una gráfica cuyas coordenadas representan la contribución de cada fármaco. La línea que conecta como interceptes a la DE50 del paracetamol y la amitriptilina contiene todas las combinaciones aditivas posibles (línea de aditividad simple) y el centro de dicha línea corresponde a la DE50T de la combinación o punto de aditividad ( Tallarida , R.J. 2011. Genes and Cáncer 10:1003-1008; Raffa, R.B. et al. 2010. J. Pain 11:701-709). El punto experimental DE50E resultante queda graficado en el sistema de coordenadas cartesianas y la región donde se ubica determina el tipo de interacción. En el caso de que la interacción sea sinérgica, el punto experimental se ubica bajo la línea de aditividad. En el caso contrario, si resultase una interacción antagónica, el punto se ubicará sobre la línea de aditividad y si el punto se ubica en un sector cercano a la línea de aditividad, la interacción será de simple aditividad. Además, se calcula el índice de interacción entre las drogas de acuerdo a la siguiente fórmula: DE50E / DE50T. Si el valor resultante es menor que 1 corresponde a una interacción sinérgica; al resultar igual a 1 la interacción es aditiva, y si es mayor que 1 , es antagónica. El análisis estadístico de los datos obtenidos en las curvas log dosis respuestas se analizaron mediante regresión lineal por cuadrados mínimos para determinar las DE50 o DE30. Los parámetros estadísticos relativos a los isobologramas, se calcularon con un programa computacional del Departamento de Farmacobiología del Centro de Investigación y Estudios Avanzados, Sede Sur, México, DF. Los datos de las CDR se compararon con sus respectivos controles por análisis de varianza (ANOVA) de una vía seguidos por la prueba de Tukey o Dunnett para comparar las diferencias con los diferentes tratamientos. La significación estadística entre la DE50/30T y la DE50/30E se determinó por la prueba t de Student, considerando en todos los casos la significación a un nivel del 5% (p<0,05) ( Argüelles , C.F. et al. 2002. Anesthesiology 96:921-5; Caram-Salas, N.L et al. 2006. Pharmacology 77:53-62).
Ejemplo 5.
Estudio Histopatológico
Los animales fueron sacrificados a los 14 días post-CCI por sobredosis de éter dietílico y se tomaron muestras para estudio histopatológico del nervio ciático, 5 mm distal a la lesión de la ligadura de la pata injuriada que fueron almacenadas en solución de fijación (formol 10%) y cortadas con un grosor de 4pm, la coloración fue realizada con hematoxilina y eosina. Se procedió de forma similar con las secciones de nervio ciático de los animales falsos operados. Estas fueron analizadas cualitativamente bajo microscopía óptica (20X) para el estudio de los cambios inducidos por CCI. Los animales tratados con vehículo muestran incremento de la celularidad relativa con respecto a los animales falsos operados como resultado de la proliferación de células de Schwann y la infiltración de macrófagos, la presencia de cámaras de digestión en las células de Schwann con ovoides de mielina, alineamiento desordenado de los axones con pérdida de sus vainas de mielina indicadores de degeneración Walleriana. Cualitativamente los animales tratados con la GBP como control positivo muestran disminución de estas alteraciones. Las muestras fueron tomadas de animales tratados con las dosis crecientes de fármacos independientes y con las de la combinación ( Sudoh , Y. et al. 2004. Reg. Anesth. Pain Med.29:434-40: Debovy, P. 201 1. Annals of Anatomy 193:267-275).

Claims

REIVINDICACIONES
1 . Una composición farmacéutica que comprende una combinación a dosis fija de amitriptilina y paracetamol.
2. La composición farmacéutica de acuerdo a la reivindicación 1 , donde la amitriptilina está presente en una cantidad entre 1 - 22,5mg, y donde el paracetamol está presente en una cantidad entre 49 - 227, 5mg.
3. La composición farmacéutica de acuerdo a la reivindicación 2 para el uso en la fabricación de un medicamento para la prevención y/o tratamiento del dolor mixto por cáncer.
4. Una combinación farmacéutica que comprende la composición farmacéutica descrita en la reivindicación 1 como ingrediente activo y excipientes farmacéuticamente aceptables.
5. La combinación farmacéutica de acuerdo a la reivindicación 4 para el uso en la fabricación de un medicamento para la prevención y/o tratamiento del dolor mixto por cáncer.
6. La combinación farmacéutica de acuerdo a la reivindicación 4 para el uso en la manufactura de un medicamento para inducir neuroprotección en los procesos de neurodegeneración que acompañan a los síndromes de dolor neuropático en enfermedades oncológicas y no oncológicas.
7. La combinación farmacéutica de acuerdo con las reivindicaciones 5 y/o 6, en donde la combinación es para administración oral, intranasal, tópica, transdérmica o endovenosa.
8. La combinación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 7, en donde la composición está en forma de tableta, spray nasal, polvo para inhalación, ungüento, parche, solución o suspensión para infusión.
9. La combinación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 8, donde los agentes activos son administrados simultanea, separada o secuencialmente durante el curso del tratamiento.
10. La combinación farmacéutica de acuerdo con la reivindicación 9, donde los excipientes farmacéuticamente aceptables son para la liberación controlada de la amitriptilina y/o paracetamol.
1 1 . Un kit que incluye una primera forma de dosificación que comprende a la amitriptilina como se describe en las reivindicaciones 1 -3, y una segunda forma de dosificación que comprende al Paracetamol como se describe en las reivindicaciones 1 -3.
12. El kit de acuerdo con la reivindicación 10, en donde la primera y segunda formas de dosificación están adaptadas para administración simultánea, separada o secuendal, ya sea por la misma como por diferentes rutas de administración.
13. Un método de tratamiento del dolor mixto por cáncer, que comprende la administración a un sujeto que lo necesite, una dosis terapéuticamente efectiva de una composición farmacéutica que comprende una combinación a dosis fija de amitriptilina y paracetamol.
14. Método de acuerdo con la reivindicaciones 5-6, en donde la amitriptilina está presente en tal composición en una cantidad entre 1 -22,5mg, y en donde el paracetamol está presente en tal composición en una cantidades entre 49-227,5 mg.
15. Método de acuerdo con la reivindicaciones 5-6, para uso en la prevención y/o tratamiento del dolor leve.
16. Método de acuerdo con las reivindicaciones 5-6, para uso de conjunto con opiodes débiles en la prevención y/o tratamiento del dolor de leve a moderado.
17. Método de acuerdo con la reivindicaciones 5-6, para uso de conjunto con opiodes fuertes en la prevención y/o tratamiento del dolor de moderado a severo.
18. Método de acuerdo con la reivindicaciones 5-6, para uso para inducir neuroprotección en los procesos de neurodegeneración que acompañan a los síndromes dolorosos neuropáticos en enfermedades oncológicos y no oncológicos.
19. Método de acuerdo a las reivindicaciones 13-18, en donde el método comprende la administración de la combinación farmacéutica de acuerdo con las reivindicaciones 4-9 o el kit de acuerdo a las reivindicaciones 10-1 1 una o más veces al día.
20. El método de acuerdo con las reivindicaciones 13-19, en donde la combinación farmacéutica de acuerdo con la reivindicaciones 4-9 o el kit de acuerdo con las reivindicaciones 1 1 -12, son formulados cada uno para su administración oral, tópica, transdérmica o intranasal.
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