WO2016128346A1 - Appareil pour le traitement chirurgical du cancer du sein par mastectomie totale infraradicale - Google Patents

Appareil pour le traitement chirurgical du cancer du sein par mastectomie totale infraradicale Download PDF

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WO2016128346A1
WO2016128346A1 PCT/EP2016/052606 EP2016052606W WO2016128346A1 WO 2016128346 A1 WO2016128346 A1 WO 2016128346A1 EP 2016052606 W EP2016052606 W EP 2016052606W WO 2016128346 A1 WO2016128346 A1 WO 2016128346A1
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WO
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cannula
coupling means
longitudinal axis
infiltration
reciprocal
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Application number
PCT/EP2016/052606
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Marc DAUVISTER
Michel COIBON
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Euromi
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    • A61B17/320016—Endoscopic cutting instruments, e.g. arthroscopes, resectoscopes
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    • A61B2017/320098—Surgical cutting instruments using mechanical vibrations, e.g. ultrasonic with transverse or torsional motion

Definitions

  • the invention relates to the field of the treatment of breast cancer by mastectomy.
  • MTIR total infra-radical mastectomy
  • the invention relates to a new operating concept called total infra-radical mastectomy (MTIR), as well as to an apparatus for implementing this procedure.
  • MTIR makes it possible to considerably increase the extent of tissues preserved during total mastectomy compared to the procedures applied until now.
  • Mastectom ie is the removal of the entire mammary gland. Although diagnosed with a tumor at a more early stage, mastectomy is still used by more than 30% of women with breast cancer. At the end of the 1 9 th , beginning of the 20 th century, Halsted and Urban are at the origin of radical and supra-radical mastectomies, respectively, applied to the treatment of breast cancer. Radical mastectomy is ablation of the breast and pectoral muscles with enlarged excision of the skin and axillary dissection. The supra-radical mastectomy more commonly includes the bulk dissection of the internal mammary ganglia. These two techniques are the precursors of the mastectomy as we know it today.
  • Patey proposed a modified radical mastectomy, differing from Halsted's radical total mastectomy by conserving the pectoralis major muscle by demonstrating that such retention does not influence the survival of treated patients.
  • Madden continued Patey's approach by keeping the pectoralis muscle smaller and reducing the excision of the cutaneous palette without any negative effects on the survival of the patients.
  • Total mastectomy is still often practiced today on the basis of techniques developed by Patey and Madden.
  • An object of the invention is an apparatus for use in the surgical treatment of breast cancer by mastectomy, said apparatus comprising
  • a drive member preferably arranged in said handle and for transmitting to a coupling means reciprocal periodic reciprocating movement along a longitudinal axis, Z, at a frequency, f, and an amplitude, AT;
  • An elongated cannula having a length, L, and an outer diameter, D, and having a first end that is free and a second end adapted to being integrally coupled to the coupling means (2) connected to the driving member (3), so that the cannula is substantially parallel to the longitudinal axis, Z, so that the movement transmitted by the body of driving at the first free end of the cannula defines a nutation movement comprising:
  • the apparatus is devoid of any unit arranged to create a depression inside the cannula and does not require for its use.
  • the frequency, f, of reciprocal periodic reciprocating movement along a longitudinal axis, Z, of the coupling means and of the longitudinal component of the first free end of the cannula is preferably between 1 and 40 Hz. preferably between 5 and 20 Hz. Such frequencies seem to have a natural anesthetic effect.
  • the amplitude, A, of said amplitude movement is preferably between 0.4 and 40 mm, preferably between 1 and 20.0 mm, more preferably between 2.0 and 1 mm, and still more preferably between 4.0 and 8.0 mm.
  • the orbital component of the nutation movement of the first end of the cannula in the absence of external stresses can be substantially elliptical or circular.
  • the large diameter of such an orbit may be between 1 and 20 mm.
  • a cannula adapted to be used with the apparatus of the present invention may have an outside diameter, D, of between 1 and 6 mm, preferably between 1.5 and 3 mm. Its length, L, may be between 100 and 400 mm, preferably between 150 and 250 mm. The ratio of the length to the outer diameter, L / D, of a cannula is preferably at least equal to 33, or even at least 50.
  • An infiltration cannula is hollow with an internal channel including an inlet opening located near the second end of the cannula, said inlet opening being adapted to be coupled in fluid communication with a source of an infiltration liquid, and comprising at least one outlet opening, located near the first free end of the cannula.
  • Flow control means for controlling the quantity and flow rate of infiltration liquid leaving the at least one outlet opening are preferably provided.
  • such flow control means may include a throttling valve pinching a flexible portion of a tube connecting the cannula inlet opening to said infiltration fluid source.
  • the infiltration liquid is preferably an aqueous saline solution preferably containing an anesthetic, a vasoconstrictor, and / or an anti-hemorrhagic agent.
  • a dissection cannula is distinguished from an infiltration cannula in that it does not include an outlet opening, because it is not intended to inject a liquid into the area of resection. It may be hollow including an internal channel closed at the free end of the cannula (i.e., with no exit aperture near the free end of the cannula), or it may simply be full.
  • a cannula of an apparatus according to the present invention may therefore be:
  • Is hollow with an internal channel comprising at least one outlet opening (4d) located near the first free end of the cannula and comprising an inlet opening (4u) located near the second end (42) of the cannula said inlet opening being coupled in fluid communication with a source of an infiltration liquid (7) adapted to inject said infiltration liquid (7) through the internal channel, or
  • • is hollow with an internal channel having no outlet opening (4d), located near the first free end of the cannula, or ⁇ is full.
  • the drive member of an apparatus according to the present invention is preferably a pneumatic organ.
  • it may comprise a piston housed in a cylinder re and being integral with the coupling means.
  • Said reel is substantially parallel to the longitudinal axis Z, and comprises a proximal portion close to the coupling means and a distal portion remote from the coupling means.
  • the reel is in fluid communication with:
  • the apparatus may be used with an infiltration cannula for the injection of an infiltration fluid so as to at least partially separate the mammary gland and the peripheral cutaneous and fatty tissues surrounding it, thus forming a peri-gland space, both superficially and in the retroglandular region.
  • the periglandular adipose cells form an emulsion thus separating from the mammary gland.
  • the apparatus may be used with a dissection cannula which devotes the cleavage plan initiated by the injection of a liquid into the periglandular space, in order to prepare and facilitate subsequent dissection.
  • Figure 1 schematically illustrates the extent of (b) excision and (c) the scar after radical total mastectomy as commonly practiced today.
  • Figure 2 schematically illustrates the extent of (b) excision and (c) the scar after an infra-radical total mastectomy according to the present invention.
  • Figure 3 illustrates an apparatus according to the present invention with nutation motions of the free end of the cannula.
  • Figure 4 illustrates sectional views of different cannula variants (a) - (c) hollow for fluid infiltration, and (d) a cannula without opening for separation of the mammary gland and tissues. greasy peri-mammary.
  • Figure 5 illustrates alternative cannula variants (a) hollow for fluid infiltration, and (b) no opening for separation of mammary gland and peri-mammary fat tissue.
  • Figure 6 illustrates an alternative pneumatic motor for the transmission at the free end of the cannula of a nutation movement according to the invention.
  • the present invention relates to the total infra-radical mastectomy, a new technique mastectom ie to significantly reduce the extent of resection compared to current techniques, without increasing the risk of development of a local tumor recurrence.
  • the total infra-radical mastectomy allows the woman's natural cleavage to be maintained, even without reconstruction intervention, significantly reducing the psychological impact on the patient of a radical removal of the breast.
  • Figure 1 schematically illustrates the effects of a total radiothal mastectom as it is commonly practiced today.
  • Figure 1 (b) shows the extent of the cutaneous ellipse that the surgeon must incise in order to perform the operation.
  • Figure 1 (c) shows the long scar formed after the stent was sewn after excision and where the patient 's breast was, all that remained was the pectoral muscles.
  • the principle of the infra-radical total mastectomy is to separate the tumor-bearing mammary gland and the peri-mammary fat tissue which is essentially ⁇ -glandular.
  • the neckline can be preserved even without reconstruction intervention.
  • a reconstruction intervention is nevertheless necessary to restore the breast operated its original vol ume, but it is no longer necessary to maintain the shape of the neckline.
  • the reconstruction of the breast is greatly facilitated by the maintenance of the cutaneous-fatty anatomy of the breast.
  • Figure 2 illustrates the substantially reduced impact of an infra-radical total mastectomy compared to that of a radical total mastectomy as illustrated in Figure 1 discussed above. It is seen in Figure 2 (b) that the cutaneous ellipse for a total infra-radical mastectomy, limited to surrounding the mammary gland, is substantially smaller than that shown in Fig. 1 (b).
  • the apparatus of the present invention for the surgical treatment of breast cancer by infra-radical total mastectomy comprises;
  • a drive member (3) preferably arranged in said handle and for transmitting to a coupling means (2) reciprocal periodical reciprocating movement along a longitudinal axis, Z, at u Frequency, f, and an amplitude, A;
  • an elongate cannula (4) having a length, L, and an outer diameter, D, and having a first end (41) which is free and a second end (42) adapted to be integrally coupled to the coupling means ( 2) connected to the drive member (3), so that the cannula is substantially parallel to the longitudinal axis, Z, oscillation of the coupling means.
  • a liposuction apparatus must necessarily be provided with suction means, typically a vacuum pump, to extract adipose tissue through the central channel of the cannula.
  • suction means typically a vacuum pump
  • the apparatus of the present invention is distinctly different from liposuction apparatus in that it lacks any unit arranged to create a depression within the cannula and does not require it for use therein.
  • a hollow cannula is used, it is to inject a liquid into the body of a patient using a pump (7) of pressurization and not to suck adipose tissue or any other fluid out of the body. body using a vacuum pump (see Figure 3).
  • the periodic reciprocal reciprocal movement along a longitudinal axis, Z, of the coupling means (2) transmits this same movement to the second end of the cannula.
  • the first free end (41) of the cannula also oscillates transversely to the Z axis, defining, with the reciprocal movement along the longitudinal axis, Z, a nutation movement including longitudinal and orbital components defined more
  • Figure 2 (a) illustrates a variant of nutation motion in which the frequency, f, of the reciprocal motion along the Z axis is greater than the revolution time of the first one.
  • the end of the cannula about said Z axis.
  • FIG. 2 (b) illustrates a nutation motion in which the frequency, f, is less than the revolution time.
  • the frequency, f, of the periodic reciprocal reciprocal movement along a longitudinal axis Z, of the coupling means (2) and of the longitudinal component of the first free end of the cannula is preferably between 1 and 40 Hz, preferably between 5 and 20 Hz, infra-sonic frequencies being preferred (ie, ⁇ 20 Hz). Indeed, the infra-sonic frequencies would cause delayed but prolonged (and non-chemical) delayed-onset sedation, thus improving the patient's comfort during and after the procedure.
  • the amplitude, A, of said movement is defined as the distance between the extremes of the race along the Z axis of the coupling means (2) and the longitudinal component of the first end (see Figures 2 & 6). . It is preferably between 0.4 and 40 mm, preferably between 1 and 20.0 mm, more preferably between 2.0 and 1 mm, and even more preferably between 4.0 and 8.0 mm.
  • the orbital component of the first end of the cannula in the absence of external stresses is generally substantially elliptical characterized by a large diameter, 2 x R, of length which can be between 1 and 20 mm.
  • the orbital component may be substantially circular, but this is not essential to the present invention.
  • the low frequency nutation movement of the free end of the cannula allows better separation of peri-mammary fat tissue from the mammary gland. This allows for little or no trauma separation and causes little bleeding, thus improving the surgeon's visibility and reducing haemostasis to the electrocautery with only occasional interventions.
  • Cannulas of different geometries can be used in the mastectom ie total infra-radical. As illustrated in FIG. 5, the cannulas are generally slender, with an outside diameter, D, generally between 1 and 6 mm, preferably between 1.5 and 3 mm.
  • the length, L, of the cannula may be between 100 and 400 mm, preferably between 150 and 250 mm.
  • a cannula adapted for use in the present invention has a ratio, L / D, at least equal to 33, or even at least 50.
  • the second end (42) of the cannula comprises coupling means (4c) for coupling the cannula to the driving member (3).
  • Any known coupling means allowing stable and easily reversible coupling can be used.
  • a bayonet, a thread, resilient means, etc. are suitable for the present invention.
  • the cannula is an infiltration cannula and is hollow, comprising an internal channel comprising an inlet opening (4u) located near the second end (42) of the cannula, said inlet opening being coupled in fluid communication to a source of an infiltration fluid (7).
  • the cannula further comprises at least one outlet opening (4d) located near the first free end of the cannula.
  • the infiltration of a liquid combined with the nutation movement of the first extremity (41) of the cannula makes it possible to form an emulsion with the peri-mammary fat cells, thus allowing detachment and separation (at least partially). gently from them and the mammary gland.
  • the injection of liquid can be done through small orifices notched and distributed around the cutaneous ellipsoid surrounding the mammary gland and allowing the insertion of the free end of the cannula in the border zone between mammary gland and cells peri-mammary fat.
  • the liquid (7) to be injected is typically an aqueous saline solution containing from 0.5 to 1.5 vol. NaCl.
  • an anesthetic e.g., a vasoconstrictor, and / or an antihemorrhagic agent.
  • 1000 ml of solution may additionally contain, from 30 to 75 mg of levobupivacaine, from 0.1 to 0.3 mg of clonidine, exacyl and adrenaline.
  • 200 to 300 ml of solution can be injected into the retro-mammary space, and the same amount into the upper and lower cutaneous-fat flaps, left intact by the procedure.
  • the volume of solution (7) injected can be controlled very precisely using a pump (7p).
  • the pump (7p) can be of any type usually used to inject a liquid into the body of a patient.
  • a peristaltic pump or a piston pump for example, a peristaltic pump or a piston pump.
  • the tube (7t) fluidly connecting the liquid source (7) to the cannula (4) may further be provided with flow control means (7v) allowing even finer control of the liquid flow velocity.
  • said flow control means (7v) may advantageously be a throttling valve pinching a flexible portion of the tube (7t).
  • the tube (7t) must be coupled to the inlet opening (4u) of the cannula.
  • the inlet opening (4u) of the cannula is advantageously formed by a hollow tubular insert connecting transversely to the central channel of the cannula.
  • this solution has the advantage of allowing a rapid change of cannula during the operation, for example to change a cannula d infiltration by a dissection cannula not including exit openings (4d).
  • the tube (7t) may be coupled to the second end (42) of the cannula co-axially to the longitudinal axis Z, penetrating a channel formed in the handle (not shown).
  • This solution is advantageous in that the surgeon is not bothered by the tube (7t) coming out of the handle at the back of his hand.
  • this operation may be longer than with a transverse insert.
  • An obvious solution to this problem is to work with two different handles, each with its specific cannula.
  • a dissection cannula not including an exit opening (4d).
  • a dissection cannula can be either solid or hollow, simply it does not include an exit opening (4d) (and normally no entry opening (4u)) , thus not allowing flow of a liquid. Examples of selection cannulas are shown in Figures 4 (d) and 5 (b).
  • a dissection cannula makes it possible to terminate separating the peri-mammary fat tissues from the mammary gland in a zone saturated with solution and of which a large part of the tissues adi can at the interface with the mammary gland have been emulsified.
  • a dissection cannula does not include an exit aperture located near the first free end of the cannula.
  • a dissection cannula may be solid or hollow, including an inner channel, but in the latter case, the inner channel does not include an outlet opening near the free end of the cannula.
  • the first free end (41) of the cannula may have different geometries depending on the applications.
  • the first end (41) of the cannula can be simply rounded. Such a geometry is rather suitable for impregnation cannulas, for a solution infi ltration accompanied by a softer nutation movement in the infiltrated tissues. Such infiltration cannulas as illustrated in Figs. 4 (a) and 5 (a) resemble most of the cannulas used in liposuction. The rounding of the first end may be more or less pointed, as can be seen by comparing Figures 4 (a) & (b). Since the function of the cannulae is to separate peri-mammary fat tissue and mammary gland, the first end of the cannula may be more blunt.
  • a blade can project from the free end of the cannula.
  • Such a geometry is especially useful for dissection cannulas but can also be used for impregnation cannulas (see cannula 4 (c)).
  • Another example of a more blunt geometry is shown in Figure 5 (b), where the first end of a dissection cannula has the geometry of a flat screwdriver to sever adipose tissue still attached to the mammary gland.
  • the dissection of the skin flaps and the prepectoral space can be done with scissors.
  • the cleavage plane revealed by the cannula or canula dissection and dissection treatments attached to the apparatus of the present invention is easy to dissect and virtually bleed because the injected solution is preferably vasodilating. constrictor and also because the region of the cleavage plane is probably not vascularized. Point haemostasis can be performed with electrocautery if necessary.
  • the plan of cleavage between the mammary gland and the tissues left in place is easily identifiable because it still contains infiltration liquid, which is otherwise aspirated.
  • the drive member (3) can be of any type that makes it possible to transmit a periodic linear movement back and forth of frequencies and amplitudes desired without preferably having sound-type disadvantages or excessive vibrations of the casing in the operator's hand.
  • a particularly advantageous variant of a drive member is a pneumatic device.
  • a pneumatic drive member (3) may comprise a piston (22) housed in a reel and being integral with the coupling means (2), said cylinder being substantially parallel to the longitudinal axis Z, and comprising a proximal portion proximate to the coupling means (2) and a distal portion remote from the coupling means.
  • the cylinder is in fluid communication with:
  • the member comprises a gas intake circuit, preferably a compressed air chamber, (26) equipped with a front injector (26b) located in the proximal portion of the cylinder and a circuit rear intake (24) equipped with a rear injector (24b) located in the distal zone of the cylinder.
  • a gas intake circuit preferably a compressed air chamber
  • a front injector 26b
  • a circuit rear intake 24) equipped with a rear injector (24b) located in the distal zone of the cylinder.
  • Each of the front and rear circuits (24, 26) is further provided with a central injector (24a, 26a) located in the central area of the cylinder.
  • the injectors (24a, 24b, 26a, 26b) make it possible to inject gas at different points of the cylinder at specific times depending on the position of the piston (22).
  • the gas is supplied via an inlet channel (27) in connection with the injectors.
  • Exhaust gas is provided by an exhaust system having a front portion (31) and rear (25).
  • the exhaust circuits are brought back to the plane of the drawing while they can form an angle (eg 90 °) with the intake circuits.
  • a selector (23) is housed in a recess in the outer wall of the piston (22).
  • the displacement of the piston (22) inside the driving member is guided by means of the bearings (29).
  • the exhaust circuits (25) and (31) are connected to a pipe (30) for the release of the exhaust gas. It has been found that the noise emitted by the apparatus can be significantly reduced by increasing the diameter of the gas exhaust manifold so that it is larger than the diameter of the injectors (24, 26).
  • FIG. 6 The sequence of the operations of the drive member are illustrated in FIG. 6, with reference to FIG. 6 (a) in which the piston (22) is in the rear rear position (FIG. the "rear” or “distal” part of the apparatus being represented on the left and the "front” or “proximal” part comprising the coupling means (2) being represented on the right).
  • the rear intake circuit (24) can now quickly be filled with compressed gas which thereby travels towards the rear of the intake circuit (24).
  • the movement of the selector has also opened the rear injector (24b) thus also causing a supply of compressed gas to the rear of the piston (22).
  • the force exerted by the gas on the rear of the piston will now cause its displacement towards the front of the drive member.
  • the displacement of the piston in turn causes the gas present at the front of the piston to be pushed into the front exhaust system (31).
  • This function is also used as overpressure and increases the gas compression in the intake circuit (26, 24) opposite to the exhaust circuit (25, 26). This reduces the filling time of the intake circuit for the next phase and thus makes it possible to obtain an economy of gas consumption. Arrived at this equilibrium position, the assembly is then in a configuration that allows it to start in the opposite direction towards the rear of the reel (ie, to the left in Figure 6), with corresponding steps. to those described for the forward movement:
  • the total infra-radical mastectomy represents a new decisive step in the evolution of total mastectomy techniques, because it makes it possible to considerably reduce the extent of excision. This allows women who do not want to have a reconstruction procedure to preserve their natural neck after a mastectomy. It greatly facilitates reconstruction work for women who wish to do so, since the shape of the breast is maintained.
  • the development and implementation of the total infra-radical mastectomy has been made possible by the use of a device according to the present invention. invention. Indeed, the creation of a peri-gland ulaire space is possible only by emulsification of at least a portion of adipose cells that are close to or in contact with the mammary gland, in order to to dissociate. The actual dissection is greatly facilitated, giving the surgeon a clear view of the area to be removed before the excision of the mammary gland, making it possible by highlighting a cleavage plane between the mammary gland. and fat cells surrounding it.

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Abstract

La présente invention concerne un appareil destiné à être utilisé dans le traitement chirurgical du cancer du sein par mastectomie, ledit appareil comprenant : (a) Une poignée, (b) Un organe d'entraînement permettant de transmettre à un moyen de couplage un mouvement réciproque périodique de va-et-vient selon un axe longitudinal, Z, de sorte que le mouvement transmo par l'organe d'entraînement à la première extrémité de la canule définit un mouvement de nutation (c) Une canule adaptée pour être couplée au moyen de couplage et ayant une première extrémité; Caractérisé en ce que l'appareil est dépourvu de toute unité agencée pour créer une dépression à l'intérieur de la canule et n'en nécessite pas pour son utilisation.

Description

APPAREIL POUR LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER DU SEIN PAR MASTECTOMIE TOTALE INFRARADICALE
Domaine technique [0001 ] L' invention se rapporte au domaine du traitement du cancer du sein par mastectomie. En particulier, elle se rapporte à un nouveau concept de mode opératoire baptisé mastectomie totale infra-radicale (MTIR), ainsi qu'à un appareil permettant de mettre en œuvre ce mode opératoire. La MTIR permet d'augmenter de manière considérable l'étendue de tissus préservés lors d'une mastectom ie totale par rapport aux modes opératoires appliq ués jusqu'à ce jour.
Description de l'état de la technique
[0002] La mastectom ie est l'ablation de l'entièreté de la glande mammaire. Malg ré u n diagnostic de tumeur posé à un stade de pl us en plus précoce, la mastectom ie est encore appliq uée à pl us de 30% des femmes atteintes d'un cancer du sein. A la fin du 1 9è, début du 20è siècle, Halsted et Urban sont à l'origine des mastectomies radicale et supra-radicale, respectivement, appliquées au traitement du cancer du sein. La mastectomie radicale est l'ablation en monobloc du sein et des muscles pectoraux avec exérèse élargie de la peau et un curage axillaire. La mastectomie supra-radicale comprend en pl us le curage en bloc des gang lions mammaires internes. Ces deux techniq ues sont les précurseurs de la mastectomie telle que nous la connaissons aujourd'hui. A la fin des années '40, Patey propose la mastectomie radicale modifiée, différant de la mastectom ie totale radicale de Halsted par la conservation du muscle grand pectoral en démontrant que ladite conservation n'influence pas la survie des patientes traitées. En 1 972 Madden continue la démarche de Patey en conservant de pl us le muscle petit pectoral et en réduisant l'exérèse de la palette cutanée sans effets négatifs sur la survie des patientes. La mastectomie totale est encore souvent pratiquée aujourd 'hui sur la base des techniques développées par Patey et Madden.
[0003] Malgré la réduction importante de la quantité de tissus prélevés lors d' une mastectomie depuis un peu plus d'un siècle que cette technique existe, la disparition pratiquement complète d'un sein lors d'une mastectomie totale a un effet psychologique dépresif considérable sur les patientes. Le seul remède est une intervention reconstructice du sein, q ui reste une intervention complexe à cause de l'exérèse d 'une partie importante de la palette cutanée. En 1 991 , Toth et Lappert décrivent la « skin-sparing mastectomy » consistant en une mastectomie totale conservant l'étu i cutané via une incision péri-aréolaire ci rculaire, la plaque aréolo-mamelonnaire étant emportée avec le sein. La conservation de flaps cutanés, bien que très fins (environ 5 mm d'épaisseur) est avantageuse pour une reconstruction mammaire immédiate. Mais beaucoup de femmes ayant subi une mastectomie totale ne veulent pas et/ou ne peuvent pas subir une intervention de reconstruction mammaire imméd iate.
[0004] Il demeure donc un besoin pour une techniq ue de mastectom ie totale permettant aux femmes traitées de mainteni r un décolleté même sans intervention de reconstruction et maintenant un taux de rechutes comparable aux techniq ues utilisées à ce jou r. La présente invention propose une telle techn ique et, en particul ier, un appareil permettant de la mettre en œuvre. L' invention et ses avantages sont décrits plus en détails dans les sections suivantes.
Résumé de l'invention
[0005] Un objet de l'invention est un Appareil destiné à être utilisé dans le traitement chirurgical du cancer du sein par mastectomie, ledit appareil comprenant
(a) Une poignée permettant la manipulation de l'appareil,
(b) Un organe d'entraînement agencé préférablement dans ladite poignée et permettant de transmettre à un moyen de couplage un mouvement réciproque périodiq ue de va-et-vient selon un axe longitudinal, Z, à une fréquence, f, et une amplitude, A;
(c) Une canule allongée ayant une long ueur, L, et un d iamètre extérieure, D, et ayant une prem ière extrémité q ui est libre et une deuxième extrémité adaptée pou r être couplée solidairement au moyen de couplage (2) relié à l'organe d'entraînement (3), de sorte que la canule soit sensiblement parallèle à l'axe longitudinal, Z, de sorte que le mouvement transmis par l'organe d'entraînement à la première extrémité libre de la canule définit un mouvement de nutation comprenant :
• une composante longitudinale de translation réciproque périodique de va-et-vient selon l'axe longitudinal, Z, et
• une composante orbitale de rotation autour de l'axe longitudinal, Z
Caractérisé en ce que, l'appareil est dépourvu de toute unité agencée pour créer une dépression à l'intérieur de la canule et n'en nécessite pas pour son utilisation.
[0006] La fréquence, f, du mouvement réciproque périodique de va-et-vient selon un axe longitudinal, Z, du moyen de couplage et de la composante longitudinale de la première extrémité libre de la canule est préférablement comprise entre 1 et 40 Hz, de préférence entre 5 et 20 Hz. De telles fréquences semblent avoir un effet anesthésiant naturel. L'amplitude, A, dudit mouvement amplitude est préférablement comprise entre 0.4 et 40 mm, de préférence entre 1 .0 et 20.0 mm, de manière plus préférée entre 2.0 et 1 0.0 mm, et encore plus préférablement entre 4.0 et 8.0 mm.
[0007] La composante orbitale du mouvement de nutation de la première extrémité de la canule en l'absence de contraintes externes peut être sensiblement elliptique, voire circulaire. Le grand diamètre d'une telle orbite peut être comprise entre 1 et 20 mm.
[0008] Une canule adaptée à être utilisée avec l'appareil de la présente invention peut avoir un diamètre extérieur, D, compris entre 1 et 6 mm, de préférence entre 1 .5 et 3 mm. Sa longueur, L, peut être comprise entre 1 00 et 400 mm, de préférence entre 1 50 et 250 mm. Le rapport de la longueur sur le diamètre extérieur, L / D, d'une canule est de préférence au moins égal à 33, voire au moins égal à 50.
[0009] On distingue des canules d'infiltration et des canules de dissection. Une canule d'infiltration est creuse avec un canal interne comprenant une ouverture d'entrée située proche de la deuxième extrémité de la canule, ladite ouverture d'entrée étant adaptée à être couplée en communication fluidique à une source d'un liquide d'infiltration, et comprenant au moins une ouverture de sortie, située proche de la première extrémité libre de la canule. Des moyens de contrôle de débit permettant de contrôler la quantité et débit de liquide d'infiltration sortant de l'au moins une ouverture de sortie sont préférablement prévus. Par exemple, de tels moyens de contrôle de débit peuvent comprendre une vanne d'étranglement pinçant une portion flexible d'un tube reliant l'ouverture d'entrée de la canule à ladite source de liquide d'infiltration. Le liquide d'infiltration est de préférence une solution aqueuse saline contenant de préférence un anesthésique, un vaso-constricteur, et/ou un anti-hémorragique.
[001 0] Une canule de dissection se distingue d'une canule d'infiltration en ce qu'elle ne comprend pas d'ouverture de sortie, car elle n'est pas prévue pour injecter un liquide dans la zone d'exérèse. Elle peut être creuse comprenant un canal interne fermé à l'extrémité libre de la canule (i.e., sans ouverture de sortie proche de l'extrémité libre de la canule), ou elle peut simplement être pleine.
[001 1 ] Une canule d'un appareil selon la présente invention peut donc être :
• soit creuse avec un canal interne comprenant au moins une ouverture de sortie (4d), située proche de la première extrémité libre de la canule et comprenant une ouverture d'entrée (4u) située proche de la deuxième extrémité (42) de la canule, ladite ouverture d'entrée étant couplée en communication fluidique avec une source d'un liquide d'infiltration (7), adaptée à l'injection dudit liquide d'infiltration (7) à travers le canal interne, ou
• soit creuse avec un canal interne ne comprenant aucune ouverture de sortie (4d), située proche de la première extrémité libre de la canule, ou · soit pleine.
[001 2] L'organe d'entraînement d'un appareil selon la présente invention est de préférence un organe pneumatique. Dans une variante préférée de l'invention, il peut comprendre un piston logé dans u n cylind re et étant solidaire du moyen de couplage. Ledit cylind re est sensiblement parallèle à l'axe longitud inal, Z, et comprend une partie proximale proche du moyen de couplage et une partie distale éloignée du moyen de couplage. Le cylind re est en communication fluidique avec :
(a) au moins un injecteur arrière de gaz comprimé et un injecteur avant de gaz comprimé, lesdits injecteurs avant et arrière étant situés dans les parties distale et proximale du cylindre, respectivement, et étant chacun reliable à une source de gaz comprimé, préférablement d 'air comprimé, et
(b) un système d'échappement arrière des gaz et u n système d'échappement avant des gaz, lesdits systèmes d'échappement avant et arrière étant situés dans les parties distale et proximale du cylind re, respectivement.
[001 3] Dans une première étape de la mastectomie totale infra-rad icale l'appareil peut être utilisé avec une canule d'infiltration pour l'injection d'un liq uide d' infiltration afi n de séparer au moins partiellement la glande mammaire et les tissus cutanéo-graisseux périphériq ues l'entourant pour ainsi former un espace péri-gland ulaire tant superficiellement que dans la région rétro-glandulaire. Lors de cette étape d'i nfiltration par la canule oscillante, les cellules adipeuses péri-glandulaires forment une émulsion se désolidarisant ainsi de la glande mammaire. Dans une seconde étape, l'appareil peut être utilisé avec une canule de dissection qui consacre le plan de cl ivage initié par l'injection d'un liquide dans l'espace péri-glandulaire, afin de préparer et faciliter une dissection ultérieure.
Brève description des dessins
La Figure 1 illustre schématiquement l'étendue de (b) l'exérèse et de (c) la cicatrice après une mastectomie totale radicale telle qu'elle est couramment pratiquée aujourd'hui.
La Figure 2 illustre schématiquement l'étendue de (b) l'exérèse et de (c) la cicatrice après une mastectomie totale infra-radicale selon la présente invention. La Figure 3 illustre un appareil selon la présente invention avec des mouvements de nutation de l'extrémité libre de la canule.
La Figure 4 illustre des vues en coupe de différentes variantes de canules (a)-(c) creuses pour l'infiltration d'un liquide, et (d) d'une canule sans ouverture pour la séparation de la glande mammaire et des tissus graisseux péri-mammaires.
La Figure 5 illustre d 'autres variantes de canules (a) creuse pour l 'infiltration d' un l iquide, et (b) sans ouverture pour la séparation de la glande mammaire et des tissus graisseux péri- mammaires.
La Figure 6 illustre une variante de moteur pneumatique pour la transmission à l'extrémité libre de la canule d'un mouvement de nutation selon l'invention.
Description détaillée de l'invention
[001 4] La présente invention concerne la mastectomie totale infra-radicale, une nouvelle techniq ue de mastectom ie permettant de réd uire considérablement l'étendue de l'exérèse par rapport aux techniq ues actuelles, sans pour autant augmenter le risque de développement d'une récidive tumorale locale. La mastectom ie totale infra-radicale permet de maintenir le décolleté naturel de la femme, même sans intervention de reconstruction, réd uisant ai nsi de manière significative l 'impact psycholog ique sur la patiente d'une ablation radicale du sein. La figure 1 illustre schématiquement les effets d' une mastectom ie totale rad icale telle qu'elle est couramment pratiq uée aujourd' hui. La Fig ure 1 (b) montre l'étend ue de l'ellipse cutanée que le chirurgien doit inciser afin d'effectuer l'opération. La Figure 1 (c) montre la longue cicatrice formée après que l'entail le ait été recousue suite à l 'exérèse et là où se trouvait le sein de la patiente, il ne reste que les muscles pectoraux.
[001 5] Le principe de la mastectomie totale infra-radicale est de séparer la glande mammaire porteuse de tumeur et le tissu graisseux péri-mammaire qui est essentiellement a-glandulaire. En préservant le tissu graisseux péri-mammaire en place, le décolleté peut ainsi être préservé même sans intervention de reconstruction. Même si moins indispensable qu'avec les techniq ues de mastectom ie totale radicale, une intervention de reconstruction demeure néanmoins nécessaire pour redonner au sein opéré son vol ume original, mais elle n'est plus nécessaire pour maintenir la forme du décolleté. La reconstruction du sein est grandement facilitée par le maintien de la périphérie anatomiq ue cutanéo-graisseuse du sein. La séparation de la glande mammaire et d u tissu graisseux péri-mammaire demeure cependant difficile à réaliser de manière sure, reprod uctible et non-traumatique pour le corps. Elle est rend ue possible par l'utilisation d'un appareil selon la présente invention. La Figure 2 illustre l'impact sensiblement réduit d'une mastectomie totale infra-radicale comparée à celui d'une mastectom ie totale radicale telle qu'illustrée à la Figure 1 discutée plus haut. On voit à la Figure 2(b) que l'ellipse cutanée pour une mastectomie totale infra-radicale, se limitant à entourer la glande mammaire, est sensiblement plus petite que celle ill ustrée à la Figu re 1 (b). De même les séq uelles physiques -et surtout psychologiques- d'une mastectomie totale infra-radicale sont bien inférieures à celle d'une mastectomie totale traditionnelle, comme on peut le voir en comparant les Figure 1 (c) et 2(c), avec la préservation du décolleté formé par les tissus graisseux péri-mammaires. Afin de dim inuer la d imension de l'ellipse cutanée de la mastectomie, il est préférable de ne pl us en prolonger l'incision vers la région axillaire pour y faire le curage, mais bien de pratiq uer une deuxième incision à l'aplomb de la pyramide axillaire à l' instar de ce q ui se pratique couramment dans la chi rurgie conservatrice. Le prolongement anatomique axillaire du sein est ainsi préservé. Selon le contexte oncologique, l'exérèse sélective des ganglions sentinelles ou un curage axillaire sera classiquement réalisé par une incision cutanée parallèle au pli axillaire.
[001 6] L'appareil de la présente invention pour le traitement chirurg ical du cancer du sein par mastectomie totale infra-radicale comprend ;
(d) Une poignée (1 ) permettant la manipulation de l'appareil,
(e) Un organe d'entraînement (3) agencé préférablement dans ladite poignée et permettant de transmettre à un moyen de couplage (2) un mouvement réciproque périodiq ue de va-et-vient selon un axe longitud inal, Z, à u ne fréq uence, f, et une amplitude, A; (f) Une canule (4) allongée ayant une longueur, L, et un diamètre extérieure, D, et ayant une première extrémité (41 ) qui est libre et une deuxième extrémité (42) adaptée pour être couplée solidairement au moyen de couplage (2) relié à l'organe d'entraînement (3), de sorte que la canule soit sensiblement parallèle à l'axe longitudinal, Z, d'oscillation du moyen de couplage.
[001 7] Le mouvement transmis à la première extrémité (41 ) libre de la canule par l'organe d'entraînement définit un mouvement de nutation comprenant :
• une composante longitudinale de translation réciproque périodique de va-et-vient selon un axe longitudinal, Z, et
· une composante orbitale de rotation autour de l'axe longitudinal, Z.
[001 8] Des appareils semblables ont déjà été utilisés pour des opérations de liposuccion, mais n'ont jamais été utilisés pour une mastectomie dans le traitement du cancer du sein. Un exemple d'appareil de ce type développé pour la liposuccion est décrit par exemple dans EP971 754 et dans WO201 4033209. La poignée et l'organe d'entraînement qui y sont décrits peuvent être utilisés dans l'appareil de la présente invention. Un appareil de liposuccion doit nécessairement être muni de moyens d'aspiration, typiquement une pompe à vide, afin d'extraire les tissus adipeux à travers le canal central de la canule. L'appareil de la présente invention se distingue nettement des appareils de liposuccion en ce qu'il est dépourvu de toute unité agencée pour créer une dépression à l'intérieur de la canule et n'en nécessite pas pour son utilisation. En effet, si une canule creuse est utilisée, c'est pour injecter un liquide dans le corps d'un patient à l'aide d'une pompe (7) de pressurisation et non pour aspirer des tissus adipeux ou tout autre fluide hors du corps à l'aide d'une pompe à vide (voir Figure 3).
[001 9] Le mouvement réciproque périodique de va-et-vient selon un axe longitudinal, Z, du moyen de couplage (2) transmet ce même mouvement à la deuxième extrémité de la canule. Cependant, par la géométrie élancée de la canule et la nature du mouvement réciproque, la première extrémité (41 ) libre de la canule oscille également transversalement à l'axe Z, définissant, avec le mouvement réciproque selon l'axe longitudinal, Z, un mouvement de nutation comprenant les composantes longitudinale et orbitale définies plus haut et tel qu'illustrées à la Figure 2. La Figure 2(a) illustre une variante de mouvement de nutation dans laq uelle la fréq uence, f, d u mouvement réciproque selon l'axe Z est supérieur au temps de révolution de la première extrémité de la canule autour dudit axe Z. La Fig ure 2(b) illustre un mouvement de nutation dans lequel la fréq uence, f, est inférieure au temps de révolution.
[0020] La fréq uence, f, du mouvement réciproque périodique de va-et-vient selon un axe longitud inal, Z, du moyen de couplage (2) et de la composante longitudinale de la prem ière extrémité libre de la canule est de préférence comprise entre 1 et 40 Hz, de préférence entre 5 et 20 Hz, des fréq uences infra-soniques étant préférées (i.e., <20 Hz). En effet, les fréq uences infra-soniques provoq ueraient une sédation d'apparition retardée mais d'effet prolongé (et non chi mique) permettant ainsi d'améliorer le confort du patient pendant et après l'intervention.
[0021 ] L'amplitude, A, dudit mouvement est définie comme la distance entre les extrêmes de la course selon l 'axe Z d u moyen de couplage (2) et de la composante longitud inale de la première extrémité (voi r Figures 2&6). Elle est de préférence comprise entre 0.4 et 40 mm, de préférence entre 1 .0 et 20.0 mm, de manière plus préférée entre 2.0 et 1 0.0 mm, et encore plus préférablement entre 4.0 et 8.0 mm.
[0022] La composante orbitale de la première extrémité de la canule en l'absence de contraintes externes est généralement sensiblement elliptique caractérisée par un grand diamètre, 2 x R, de longueur pouvant être comprise entre 1 et 20 mm. La composante orbitale peut être sensiblement ci rculaire, mais ceci n'est pas essentiel à la présente invention.
[0023] Le mouvement de nutation à basse fréq uence de l'extrémité libre de la canule permet un meilleur décollement des tissus graisseux péri-mammaires de la glande mammaire. Ceci permet une séparation pas ou peu traumatiq ue et engendre peu de saignements, amél iorant ainsi la visibilité du chirurgien et réduisant les hémostases au bistouri électrique à q uelques interventions ponctuelles uniquement. [0024] Des canules de différentes géométries peuvent être utilisées dans la mastectom ie totale infra-radicale. Comme illustré à la Figure 5 , les canules sont généralement élancées, avec un diamètre extérieur, D, généralement compris entre 1 et 6 mm, de préférence entre 1 .5 et 3 mm. La longueur, L, de la canule peut être comprise entre 1 00 et 400 mm, de préférence entre 1 50 et 250 mm. Une canule adaptée à être utilisée dans la présente invention présente un rapport, L / D, au moins égal à 33, voire même au moins égal à 50. La deuxième extrémité (42) de la canule comprend des moyens de couplage (4c) pour coupler la canule à l'organe d'entraînement (3). Tout moyen de couplage connu permettant un couplage stable et facilement réversible peut être utilisé. Par exemple, une baïonnette, un pas de vis, des moyens résilients, etc. conviennent à la présente invention. On peut distinguer deux types de canules discutées plus loin : d'une part, des canules d'infiltration qui sont creuses avec une ouverture d 'entrée (4u) et une ouverture de sortie (4d), permettent l'injection d'un liquide et, d'autre part, des canules de dissection, ne comprenant pas d'ouverture de sortie (4d). [0025] Dans une variante de l'invention, la canule est une canule d'infiltration et est creuse, comprenant un canal interne comprenant une ouverture d'entrée (4u) située proche de la deuxième extrémité (42) de la canule, ladite ouverture d'entrée étant couplée en communication fluidique à une source d'un liq uide d'i nfiltration (7). La canule comprend de plus au moins une ouverture de sortie (4d), située proche de la prem ière extrémité libre de la canule. Une telle canule creuse permet d' infiltrer de manière quantitative un liquide dans la région où les tissus graisseux péri-mammaires contactent la glande mammaire. L'infiltration d'un liquide combiné avec le mouvement de nutation de la prem ière extrém ité (41 ) de la canule permet de former une émulsion avec les cellules adipeuses péri- mammaires, permettant ainsi le décollement et la séparation (au moins partielle) en douceur de celles-ci et de la glande mammaire. L'injection de liquide peut se faire au travers de petits orifices entaillés et répartis autour de l'ell ipse cutanée entourant la glande mam maire et permettant l'insertion de l'extrémité libre de la canule dans la zone limite entre glande mammaire et cellules graisseuses péri-mammaires. [0026] Le liquide (7) à injecter est typiquement une solution aqueuse saline contenant de 0.5 à 1 .5 vol. NaCI. Selon les tolérances de la patiente, elle contient de préférence de plus un anesthésique, un vaso-constricteur, et/ou un anti-hémorragique. Par exemple, 1 000 ml de solution peuvent contenir de plus, de 30 à 75 mg de lévobupivacaïne, de 0.1 à 0.3 mg de clonidine, de l'exacyl et de l'adrénaline. Selon le volume du sein, une quantité de 200 à 300 ml de solution peut être injectée dans l'espace rétro-mammaire, et la même quantité dans les flaps cutanéo-graisseux supérieur et inférieur, laissés intacts par l'intervention.
[0027] Tel qu'illustré à la Figure 2, le volume de solution (7) injecté peut être contrôlé très précisément à l'aide d'une pompe (7p). La pompe (7p) peut être de tout type habituellement utilisée pour injecter un liquide dans le corps d'un patient. Par exemple, une pompe péristaltique ou une pompe à piston. Le tube (7t) reliant fluidiquement la source de liquide (7) à la canule (4) peut de plus être muni de moyens (7v) de contrôle de débit permettant un contrôle encore plus fin de la vitesse d'écoulement du liquide. Par exemple, ledit moyen (7v) de contrôle de débit peut avantageusement être une vanne d'étranglement pinçant une portion flexible du tube (7t).
[0028] Le tube (7t) doit être couplé à l'ouverture d'entrée (4u) de la canule. Tel qu'illustré aux Figures 2, 3(a)-(c), et 6(a). L'ouverture d'entrée (4u) de la canule est avantageusement formée par un insert tubulaire creux se reliant transversalement au canal central de la canule. Comme le tube (7t) reliant la source de solution à la canule se trouve en dehors de la poignée (1 ), cette solution a l'avantage de permettre un changement rapide de canule pendant l'opération, par exemple pour changer une canule d'infiltration par une canule de dissection ne comprenant pas d'ouvertures de sortie (4d). De manière alternative, le tube (7t) peut être couplé à la deuxième extrémité (42) de la canule co-axialement à l'axe longitudinal Z, en pénétrant dans un canal aménagé dans la poignée (non illustré). Cette solution est avantageuse en ce que le chirurgien n'est pas gêné par le tube (7t) qui sort de la poignée à l'arrière de sa main. Cependant, si pendant l'opération la canule doit être changée, cette opération peut être plus longue qu'avec un insert transversal. Une solution évidente à ce problème est de travailler avec deux poignées différentes, chacune munie de sa canule spécifique.
[0029] Une fois la zone infi ltrée de solution et l'interface entre les tissus graisseux péri- mammaires et la glande mammaire ainsi désolidarisée par le mouvement de va-et-vient de nutation de la canule d'i nfiltration, le cl ivage entre ces deux zones peut être complété sans injection de solution ni aspiration. Bien que l'opération puisse s'effectuer avec un seul type de canule creuse d'infiltration, il est préférable d'utiliser une canule de dissection, ne comprenant pas d'ouverture de sortie (4d). Pour des raisons mécaniq ues, physiques, voire même économiques, une canule de dissection peut indifféremment être pleine ou creuse, simplement elle ne comprend pas d'ouverture de sortie (4d) (et normalement pas d'ouverture d 'entrée (4u)), ne permettant ainsi pas d'écoulement d 'un liquide. Des exemples de canules de d issection sont illustrés aux Figures 4(d) et 5(b).
[0030] Une canule de dissection permet de terminer de séparer les tissus graisseux péri- mammaires de la glande mammaire dans une zone saturée de solution et dont une partie importante des tissus adi peux à l'interface avec la glande mammaire ont été émulsifiés. Contrairement à une canule d'infiltration, une canule de dissection ne comprend pas d'ouverture de sortie située proche de la prem ière extrémité libre de la canule. Une canule de dissection peut être pleine ou creuse, comprenant un canal intérieur, mais dans ce dernier cas, le canal intérieur ne comprend pas d'ouverture de sortie proche de l'extrémité libre de la canule. Tel qu'illustré aux Fig ures 4 et 5 , la première extrémité (41 ) libre de la canule peut avoir des géométries différentes selon les applications. La première extrémité (41 ) de la canule peut être simplement arrond ie. Une telle géométrie est plutôt adaptée pour des canules d' imprégnation, pour une infi ltration de solution accompagnée d'un mouvement de nutation plus douce au niveau des tissus infiltrés. De telles canules d' infiltration, telles qu'illustrée aux Fig ures 4(a) et 5(a) ressemblent à la plupart des canules utilisées dans la liposuccion. L'arrondi de la première extrémité peut être plus ou moins pointu, comme on peut le voir en comparant les Figures 4(a)&(b). Comme la fonction des canules est de séparer les tissus graisseux péri-mammaires et la glande mammaire, la première extrémité de la canule peut être plus contondante. Par exemple, comme illustré aux Figures 4(c) et (d), une lame peut se projeter de l'extrémité libre de la canule. Une telle géométrie est su rtout utile pour des canules de dissection mais peut aussi être utilisée pour des canules d 'imprégnation (voi r canule 4(c)). Un autre exemple de géométrie plus contondante est illustré à la Figure 5 (b), où la prem ière extrémité d' une canule de dissection a la géométrie d'un tournevis plat permettant de sectionner les tissus adipeux encore solidaires de la glande mammaire.
[0031 ] Une fois que les tissus graisseux péri-mammaires et la glande mammaire ont été séparés, la dissection des flaps cutanés et de l'espace prépectoral peut s'effectuer aux ciseaux. Le plan de clivage m is en évidence par les traitements d 'infiltration et de dissection par la canule ou les can ules fixées à l'apparei l de la présente invention est facile à disséquer et pratiquement exsangue car la solution injectée est de préférence vaso-constrictrice et aussi car la région du plan de cl ivage est probablement peu vascularisée. Des hémostases ponctuelles peuvent être effectuées au bistouri électrique si nécessaire. Le plan de cl ivage entre la glande mammaire et les tissus laissés en place est aisément identifiable car il contient encore du liquide d'infiltration, qui est par ailleurs aspiré. Une fois la glande mam maire retirée, le site de mastectomie est d rainé et la plaie opératoire est refermée selon les us et coutumes du chirurgien.
[0032] L'organe d'entraînement (3) peut être de tout type permettant de transmettre u n mouvement linéaire périodique de va-et-vient de fréq uences et amplitudes désirées sans avoir de préférence des inconvénients de type sonore ou de vibrations excessives d u boîtier dans la main de l'opérateur. Une variante d'organe d'entraînement particulièrement avantageuse est un organe pneumatique.
[0033] Ai nsi q ue représenté à la Fig ure 6, un organe pneumatique d'entraînement (3) peut comprend re un piston (22) logé dans un cylind re et étant solidaire du moyen de couplage (2), ledit cylindre étant sensiblement parallèle à l'axe long itudinal, Z, et comprenant une partie proximale proche du moyen de couplage (2) et une partie distale éloignée du moyen de couplage. Le cylindre est en communication fluidique avec :
• au moins un i njecteur arrière (24b) de gaz com primé et un i njecteur avant (26b) de gaz comprimé, lesdits injecteurs avant et arrière étant situés dans les parties distale et proximale du cyl indre, respectivement, et étant chacun reliable à une source de gaz comprimé, préférablement d'air comprimé, et
• un système d'échappement arrière (25) des gaz et un système d'échappement avant (31 ) des gaz, lesdits systèmes d'échappement avant et arrière étant situés dans les parties distale et proximale du cylind re, respectivement.
[0034] Ainsi, l'organe comporte un ci rcuit d'admission de gaz, de préférence de l'ai r comprimé, avant (26) équipé d'un injecteur avant (26b) situé dans la partie proximale du cylindre et un circuit d'admission arrière (24) équipé d'un injecteur arrière (24b) situé dans la zone distale du cylindre. Chacun des circuits avant et arrière (24, 26) est de plus équipé d' un injecteur central (24a, 26a) situés dans la zone centrale du cylindre. Les injecteurs (24a, 24b, 26a, 26b) permettent d'injecter d u gaz à différents poi nts du cyl ind re à des moments précis selon la position du piston (22). Le gaz est fourni par un canal d'admission (27) en liaison avec les injecteurs. L'échappement du gaz est assuré par un circuit d'échappement ayant une partie avant (31 ) et arrière (25). Dans la Fig ure 6 les circu its d'échappement sont ramenés dans le plan du dessin alors qu'ils peuvent former un angle (p. ex. de 90°) avec les circuits d'admission. Un sélecteur (23) est logé dans un évidement de la paroi extérieure du piston (22). Le déplacement du piston (22) à l'intérieur de l'organe d'entraînement est guidé à l'aide des paliers (29). Les circu its d'échappement (25) et (31 ) sont en liaison avec une tubulure (30) permettant le dégagement des gaz d'échappement. Il a été constaté que le bruit émis par l'appareil peut être dim inué considérablement en augmentant le d iamètre de la tubul ure d'échappement de gaz, afin qu'il soit supérieur au d iamètre des injecteurs (24, 26).
[0035] La séquence des opérations de l 'organe d'entraînement sont i llustrées à la Figu re 6, en com mençant à la Fig ure 6(a) dans laq uelle le piston (22) est en position i nitiale arrière (la partie « arrière » ou « distale » de l'apparei l étant représentée à gauche et la partie « avant » ou « proximale », comprenant les moyens de couplage (2) étant représentée à droite). Comme le mouvement d u piston représenté de la Figu re 6(a) à la Figu re 6(c), se propage de la gauche vers la d roite, un élément est dit être en aval d' un autre composant s'il se trouve à sa droite et, inversement, il est dit être en amont de celui-ci s'il se trouve à sa gauche. A la Figure 6(a) du gaz comprimé est fourni au canal d'admission et pénètre par un injecteur central (24a) appartenant au circuit d'admission arrière (24), ledit injecteur central (24a) étant situé sensiblement au milieu du cylindre, en aval du sélecteur (23). Puisque l'injecteur central (24a) se trouve en aval du sélecteur (23), le gaz introduit va exercer une pression sur le sélecteur (23) provoquant ainsi un déplacement, δΐ , de ce dernier vers l'arrière de l'organe (cf. Figure 6(b)). Le déplacement, δΐ , vers l'arrière du sélecteur (23) ouvre d'avantage l'admission vers le circuit d'admission arrière (24) comme illustré à la Figure 6(b), où le sélecteur (23) se trouve alors en position arrière. Le circuit d'admission arrière (24) peut maintenant rapidement se remplir de gaz comprimé qui de ce fait chemine vers l'arrière du circuit d'admission (24). Le déplacement du sélecteur a également ouvert l'injecteur arrière (24b) provoquant ainsi également un apport de gaz comprimé à l'arrière du piston (22). La force exercée par le gaz sur l'arrière du piston va maintenant provoquer son déplacement vers l'avant de l'organe d'entraînement. Le déplacement du piston provoque à son tour que le gaz présent à l'avant du piston sera poussé dans le circuit d'échappement avant (31 ).
[0036] Lors du déplacement du piston (22), il passe devant et obture la fenêtre d'admission vers le circuit d'échappement avant (31 ) comme illustré à la Figure 6(c). Le gaz qui reste alors dans l'espace entre le palier (29) et le piston (22) se comprime au fur et à mesure de l'avancement du piston et amortit ainsi la course du piston. On obtient ainsi un amortisseur pneumatique qui empêche que le piston vienne percuter le palier (29). En avançant vers l'avant le piston (22) comprime également le gaz présent dans le circuit d'admission avant (26), par l'intermédiaire de l'injecteur avant (26b). Le gaz circule ainsi dans le circuit d'admission avant (26) pour atteindre l'arrière du circuit. La localisation judicieuse des injecteurs d'échappement a pour effet de produire un amortisseur de fin de course, qui limite le déplacement du piston et l'empêche de percuter les paliers. Cette fonction est également exploitée en tant que surpression et permet d'augmenter la compression du gaz dans le circuit d'admission (26, 24) opposé au circuit d'échappement (25 , 26). Ceci réduit le temps de remplissage du circuit d'admission pour la phase suivante et permet ainsi d'obtenir une économie de la consommation de gaz. Arrivé à cette position d'équilibre, l'ensemble se trouve alors dans une config uration qui lui permet de repartir dans le sens inverse vers l'arrière du cylind re (i.e., vers la gauche sur la Figure 6), avec des étapes correspondantes à celles décrites pour le mouvement vers l'avant :
(a) injection de gaz com pri mé par un injecteu r central (26a) et avant (26b) appartenant tous les deux au système d'admission avant (26),
(b) déplacement du sélecteur (23) vers l'avant afin d'ouvrir d'avantage le circuit d'admission avant (26),
(c) accumulation de gaz en amont d u piston (22),
(d) déplacement du piston (22) vers l'arrière du cylindre, avec évacuation du gaz compris dans le cyli nd re en aval du cyli nd re par le système d'échappement (25) par la tubulure (30),
(e) obturation par le piston (22) des fenêtres du circuit d'admission avant (26) ainsi que celles du circuit d'échappement arrière (25),
(f) compression du gaz encore présent dans le cylindre en aval du piston (22) et décélération de celui-ci, jusqu'à son arrêt, correspondant à la situation de départ représentée à la Figure 6(a) et décrite plus haut.
[0037] Le mouvement du piston (22) d'une distance A dans un premier sens, puis dans le sens inverse décrit plus haut transmet au moyen de couplage (2) et à la canule (4) couplée à ce dernier un déplacement correspondant à un cycle du mouvement périodique de va-et- vient d'amplitude A.
[0038] La mastectom ie totale infra-radicale représente une nouvelle étape décisive dans l'évolution des techniques de mastectomie totale, car elle permet de réduire considérablement l'étend ue de l'exérèse. Ceci permet aux femmes ne voulant pas su bir une intervention de reconstruction de préserver leur décolleté naturel après une mastectomie. Elle facil ite grandement le travail de reconstruction pour les femmes qui le désirent, puisq ue la forme d u sein est maintenue. Le développement et implémentation de la mastectom ie totale infra-radicale a été rendue possible par l'utilisation d'un appareil selon la présente invention. En effet, la création d'un espace péri-gland ulaire n'est possible que par la mise en émulsion d' une partie au moins des cell ules ad ipeuses se trouvant proche de, ou en contact avec la glande mammaire, afin de les en désolidariser. La dissection proprement dite en est énormément facilitée, donnant au chi rurgien une visibilité claire de la zone à d isséquer avant l'exérèse de la glande mammaire, rend ue possible par une mise en évidence d' un plan de clivage entre la g lande mammaire et les cellules adipeuses l'entourant.

Claims

Revendications
1 . Appareil destiné à être utilisé dans le traitement chirurgical du cancer du sein par mastectomie, ledit appareil comprenant :
(a) Une poignée (1 ) permettant la manipulation de l'appareil,
(b) Un organe d'entraînement (3) agencé préférablement dans ladite poignée et permettant de transmettre à un moyen de couplage (2) un mouvement réciproque périodique de va-et-vient selon un axe longitudinal, Z, à une fréquence, f, et une amplitude, A;
(c) Une canule (4) allongée ayant une longueur, L, et un diamètre extérieure, D, et ayant une première extrémité (41 ) qui est libre et une deuxième extrémité (42) adaptée à être couplée solidairement au moyen de couplage (2) relié à l'organe d'entraînement (3), de sorte que la canule soit sensiblement parallèle à l'axe longitudinal, Z, d'oscillation du moyen de couplage, de sorte que le mouvement de la première extrémité (41 ) libre de la canule transmis par l'organe d'entraînement définit un mouvement de nutation comprenant :
• une composante longitudinale de translation réciproque périodique de va-et-vient selon l'axe longitudinal, Z, et
• une composante orbitale de rotation autour de l'axe longitudinal, Z, et caractérisé en ce que, l'appareil est dépourvu de toute unité agencée pour créer une dépression à l'intérieur de la canule et n'en nécessite pas pour son utilisation.
2. Appareil selon la revendication 1 , dans lequel la fréquence, f, du mouvement réciproque périodique de va-et-vient selon un axe longitudinal, Z, du moyen de couplage (2) et de la composante longitudinale de la première extrémité libre de la canule est comprise entre 1 et 40 Hz, de préférence entre 5 et 20 Hz, et/ou son amplitude, A, est comprise entre 0.4 et 40 mm, de préférence entre 1 .0 et 20.0 mm, de manière plus préférée entre 2.0 et 1 0.0 mm, et encore plus préférablement entre 4.0 et 8.0 mm.
3. Appareil selon la revendication 1 ou 2, dans lequel la composante orbitale de la première extrémité de la canule en l'absence de contraintes externes est sensiblement elliptique caractérisée par un grand diamètre, 2 x R, de longueur comprise entre 1 et 20 mm.
4. Appareil selon l'une quelconque des revendications précédentes, dans lequel la canule est creuse avec un canal interne comprenant au moins une ouverture de sortie (4d), située proche de la première extrémité libre de la canule et comprenant une ouverture d'entrée (4u) située proche de la deuxième extrémité (42) de la canule, ladite ouverture d'entrée étant couplée en communication fluidique avec une source d'un liquide d'infiltration (7), adaptée à l'injection dudit liquide d'infiltration (7) à travers le canal interne.
5. soit ne comprend pas d'ouverture de sortie. Appareil selon la revendication précédente, comprenant une pompe (7p) et/ou des moyens (7v) de contrôle de débit permettant de contrôler la quantité et débit de liquide d'infiltration sortant de l'au moins une ouverture de sortie, ledit moyen de contrôle de débit étant de préférence une vanne d'étranglement pinçant une portion flexible d'un tube reliant l'ouverture d'entrée de la canule à ladite source de liquide d'infiltration.
6. Appareil selon la revendication précédente, dans lequel le liquide d'infiltration est une solution aqueuse saline comprenant de préférence un anesthésique, un vaso- constricteur, et/ou un anti-hémorragique.
7. Appareil selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, dans lequel la canule ne comprend pas d'ouverture de sortie située proche de la première extrémité libre de la canule, et dans lequel la canule est soit pleine, soit creuse avec un canal interne fermé à l'extrémité libre.
8. Appareil selon l'une quelconque des revendications précédentes, dans lequel la canule (4) a un diamètre extérieur, D, compris entre 1 et 6 mm, de préférence entre 1 .5 et 3 mm.
9. Appareil selon l'une quelconq ue des revend ications précédentes, dans lequel la canule a une longueur, L, comprise entre 1 00 et 400 mm, de préférence entre 1 50 et 250 mm.
1 0. Appareil selon l'une quelconq ue des revend ications précédentes, dans lequel la canule a un rapport de sa longueur sur son d iamètre extérieur, L / D, au moins égal à 33.
1 1 . Appareil selon l 'une quelconque des revendications précédentes, dans lequel l'organe d'entraînement (3) est un organe pneumatique comprenant un piston (22) logé dans un cylind re et étant solidaire du moyen de couplage (2), ledit cylind re étant sensiblement parallèle à l'axe longitud inal, Z, d'oscillation et comprenant une partie proximale proche du moyen de couplage (2) et une partie distale éloignée du moyen de couplage, et le cylindre étant en communication fluid ique avec :
(a) au moins un injecteur arrière (24b) de gaz compri mé et un injecteur avant (26b) de gaz comprimé, lesdits injecteurs avant et arrière étant situés dans les parties distale et proximale du cylindre, respectivement, et étant chacun reliable à une source de gaz comprimé, préférablement d'air comprimé, et
(b) un système d'échappement arrière (25) des gaz et un système d'échappement avant (31 ) des gaz, lesdits systèmes d'échappement avant et arrière étant situés dans les parties distale et proximale du cylind re, respectivement.
1 2. Appareil selon l'une quelconq ue des revendications 5 à 7, destiné à être utilisé dans l'infiltration par un liquide d'i nfiltration (7) et dans une séparation au moins partielle de la glande mammaire et des tissus cutanéo-graisseux périphériques l'entourant pour ainsi former un espace péri-glandulaire.
1 3. Appareil selon la revendication 8, destiné à être utilisé dans la d issection préparatoire de l'espace péri-gland ulaire formé dans l'étape de séparation définie dans la revendication précédente, afin de préparer et faciliter une dissection ultérieure.
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