WO2011007062A1 - Dispositif chirurgical pour deployer et positionner un tissu therapeutique notamment une prothese herniaire par voie coelioscopique - Google Patents

Dispositif chirurgical pour deployer et positionner un tissu therapeutique notamment une prothese herniaire par voie coelioscopique Download PDF

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distal
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Jean-Claude Sgro
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Jean-Claude Sgro
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    • A61F2/0063—Implantable repair or support meshes, e.g. hernia meshes
    • A61F2002/0072—Delivery tools therefor

Definitions

  • the present invention relates to a device for introducing into the abdominal cavity a prosthesis on a support adapted to deploy it and to allow its positioning in front of the hernia orifice to be treated.
  • the principle consists in introducing a textile prosthesis by means of a small orifice, generally by a laparoscopic trocar, without the latter changing its orientation so that the surgeon can always know the position of the prosthesis and its plan. deployment to bring it to the exact location.
  • this problem is easily solved by easy manipulation of the prosthesis and a global vision but in minimally invasive surgery the difficulties are very important when it comes to handling, with instruments whose cylindrical body measures several tens of centimeters, prostheses fabric thin, flexible, quick to fold, having a relatively large area and can gorge with serosities or adhere unexpectedly to the surface of organs.
  • the purpose of this invention is therefore to simplify as much as possible the maneuvers for introducing and presenting textile prostheses.
  • the indications for the use of this instrument are laparoscopic hernia cures irrespective of the site of the hernia, preferably hernias and disembowelings of the abdominal wall and hernias of the inguino-crural region.
  • the abdominal wall consists of several concentric planes formed from outside inwards by the skin and fatty tissue, muscles and their tendonous blades and finally by a thin peritoneal tissue.
  • the wall delimits the peritoneal cavity that contains the viscera.
  • Hernias of the abdominal wall are areas of weakness of its fascial and muscular constituents. This results in an opening allowing a sac formed of peritoneum, its most internal constituent. The peritoneum distends under the pressure of intra-abdominal pressure, a bowel loop usually slides into the bag. The risk of compression of the loop to the strangulation is the major problem of any hernia.
  • Hernias develop on areas of weakness such as the umbilical region or on existing orifices such as inguinal rings that pass through the human cord containing the vas deferens and spermatic vessels. They can occur on the scars of operated areas, so we speak of "incisional hernia" in English medical vocabulary to distinguish the fact that they are acquired and not spontaneous. They occur on surgical incision paths but also on sites where trocars have been introduced for laparoscopic surgery.
  • hernias essentially consists of closing the orifice of the abdominal wall or reducing its diameter if it is a hernia of the inguinal region because the inguinal orifice contains anatomical elements that are not can not sever or injure.
  • Voltage free techniques use prosthetic tissues moored at the periphery of the hernia orifice without attempting to bring the edges closer together.
  • the fibrous regeneration gradually filling the defect.
  • the device can help realize this technique.
  • laparoscopy or laparoscopy consists in operating through the small orifices or lumens of the trocars, measuring from 5 to 12 millimeters on average, introduced through the abdominal wall. This technique has improved the patients' postoperative course because the muscles are not incised or cut but there are some difficulties. After putting a trocar for the main optics equipped with a camera it is necessary to have at least one to two additional trocars, preferably on both sides of the optics to keep the ordinary gestural impression.
  • the placement and suture of the prosthetic tissue at the back of the wall is difficult laparoscopically because the manipulation of the prosthesis can only be done with specific instruments with long sleeves in a very small abdominal space with a relatively limited vision . Indeed the intra abdominal vision can be done only through a camera associated with lighting contained in the optics carrying the camera. The images are viewed on a two-dimensional television monitor screen complicating three-dimensional vision in space. It is also necessary to insufflate the peritoneal cavity with carbon dioxide to distend the wall of the abdomen to give a little more space and better vision.
  • Prosthesis is understood to mean different entities capable of fulfilling the role of a flexible but solid barrier capable of resisting intra-abdominal thrust, which can serve as a matrix for the development of fibroblasts and capable of inducing a known inflammatory reaction on one side and of preventing on the other side the creation of adhesions on the intestine.
  • These are indeed residual scars of inflammation that has exceeded the usual limits or has not been sufficiently contained. They are usually in the form of filaments or flanges of varying sizes ranging from a few millimeters to several centimeters wide and / or long around which the intestine can kink leading to an occlusion whose consequences can be serious even if the interventions for this complication are well codified.
  • Prostheses are made of woven or non-woven fabrics, polyester, polypropylene or other non-absorbable material. The device described below can carry and deploy any tissue for medical use whether resorbable or not, intended to treat hernias or not.
  • Prosthesis deployment systems such as that described in US Pat. No. 5,405,360 are known where several elastic metal wires can spread apart to spread out and have a flexible prosthesis fixed at their four ends for positioning in front of the internal hernia orifice. and fixing it with staples or other means. It can essentially be useful for inguinal hernias but the instrument holds an important place and hinders the vision since the body of the instrument is in the axis of the zone of vision.
  • US Patent 6,193,731 shows a shaft whose distal part has a longitudinal slot into which a prosthesis can be slid sideways along the axis of its diagonal. It can be rolled in this position to be introduced into a trocar.
  • Nos. 5370650 and WO2009 / 104182 disclose prosthesis deployers using the opening of an elastic oval structure that can pass from a folded state to an open state either because of the elasticity of the material or by compression of the support elements. .
  • the last shows a mechanism to separate two arms parallel to each other by moving the other two pairs of arms by triangulation.
  • This mechanism is already taught by US Patent 3,667,474 to a dilator for cardiac mitral commissurotomy, which mechanism is common and has been used in other applications.
  • the deployant patents cited also describe the presence of wires transmitting the voltage necessary for spreading the prosthesis.
  • the object of the present invention is to propose an instrument formed of several rigid axes that can align in the axis of the instrument in the folded position and move away from the axis in the deployed position so that the prosthesis fixed on these rigid members can also move from a folded or wrinkled position to a deployed position ready to be fixed in front of the hernia.
  • the device must make it possible to maintain the greater part of the prosthesis so that its presentation in front of the orifice can be precise to avoid errors of appreciation due to shortcuts caused by the optics of the camera. He must also maintain the prosthesis during the time of fixation and can be removed and removed from the abdomen easily.
  • Figure No. 1 shows a first embodiment.
  • FIG. 2 illustrates a second embodiment with a diamond-shaped support.
  • FIG. 3 shows a third embodiment comprising two diamonds.
  • FIGS. 4A and B show the details of the folding zones of the arms of a rhombus, FIG. 4C those of a polygonal figure.
  • Figure 4D is a representation of the arrangement of the rhombic arms.
  • Figure 5 A shows the detail of a hinge
  • FIG. 5B shows a cross-section of the device, in particular at the level of the zone of separation of its arms.
  • Figure 6 shows a cross-section of a trocar containing the device.
  • Figure No. 7 shows the deployment of the prosthesis still attached to the device.
  • Figure No. 8 shows an example of application of the device for the treatment of umbilical hernia.
  • FIG. 9 illustrates the method of attachment of the prosthesis and removal of the device.
  • FIG. 10 shows an example of treatment of an inguinal hernia using the device whose axis (1) describes a curve in contact with the abdominal wall
  • Figure No. 11 shows a complete embodiment of the device.
  • FIG. 12 represents another embodiment of the device without axis (1).
  • the device represented in FIG. 1, consists of 2 supports.
  • the support (1) is the main axis on which is fixed an arm (56) by a rivet (57) located at the central part of the arm (56) which can pivot on the main axis.
  • the axis (1) has in section at its hinged portion with the arm (56) a semicylindrical ring region corresponding to the same opposite appearance for the section of the arm (56). Threads (32) hold a prosthesis (33) attached to the arm (56).
  • FIG. 1A shows the device folded in order to be introduced into a trocar, the arm (56) being in alignment with the axis (1).
  • the device can be pulled out of a trocar by pulling on the wire (321 ) passed in the part of the arm (56) in front of the end of the axis (1) and then the prosthesis can be unfolded as shown in Figure 1 B by pulling on the wire (322) fixed in the part la more distal of the arm (56).
  • This embodiment may be suitable for very thin prostheses sliding easily without friction in the trocar. Attaching the anterior edge of the prosthesis firstly allows the wires (32) holding the prosthesis to be cut in order to be able to sew or staple the rest of the prosthesis.
  • the device comprises a circular member of flexible sliding material (111) on the tube (4) which can be adapted to the light of a laparoscopic trocar for sealing the inflation gas.
  • the device is formed of a central axis (1) having a proximal end (106) and a distal end (2), on which a flexible tube (4) can be slidable. proximal end (112) and a distal end (2 ').
  • the two elements (1) and (4) are securely fixed together a short distance from their distal ends (2) and (2 ').
  • the tube (4) is split sagittally several centimeters by the slot (49) immediately behind its distal end.
  • a translation of the tube (4) on the axis (1) leads to implementation of different hinges and mobilization arms.
  • a thrust on the proximal portion (112) tube (4) implements the hinges (10) and (12) causing a spacing of arms away from either side of the central axis while the hinges (9) close, the arms articulating to form a rhombus.
  • the arms (5) and (6) are equal in the very definition of a rhombus which has four equal arms and perpendicular diagonals.
  • the elements (5 and 6) can bend and make an angle alpha (hinge (9)) that can vary from 180 ° when aligned to a 0 ° when they meet.
  • the proximal portion (112) of the tube (4) covers most of the axis (1).
  • the length of the slot (49) is equal to the length of two arms, themselves being equal to each other.
  • the arms When the arms are deployed at maximum spacing corresponding to the diagonal (d), shown in Figure 4 D, has a length equal to about two arms.
  • the length of the slot (49) corresponds approximately to the width of the fabric to be deployed. This length can be adapted to the size of the fabric to ask.
  • the implementation of the device is done by applying a force (8) on the proximal portion of the tube (4) to slide on Paxe (1) which remains fixed.
  • the hinges corresponding to the angles alpha and beta are biased during the displacement of the tube (4) so that the sliding of the tube (4) on the axis (1) towards the distal portion causes a decrease in opening of the angles alpha and beta, the arms (5 and 6) arranged in symmetry forming a rhombus and inversely the sliding of the tube (4) on the axis (1) towards the proximal part causing the opening of the two angles alpha and beta and the closure of the rhombus .
  • hinges may be added on the arms (5) and (6) to obtain several polygonal figures, such as that shown in FIG. 4C where the addition of the hinges (14) and (15) delimits an arm segment ( 11).
  • FIG. 3 Another embodiment illustrated in FIG. 3 repeats the lozenge arrangement in the same plane of the space.
  • the two diamonds are separated by an uncleaved tube segment (4) of variable length (21).
  • the two diamonds may have different sizes and amplitudes of spacing.
  • FIG. 4 A shows the arrangement of a prosthesis (33) fixed at the hinges (9) by resorbable thread points or not.
  • FIG. 4B reveals that the hemi-tubes (5 and 6) can carry at their center a channel (30) which continues over the whole extent of the tube (4) as shown in FIG. Stepped transverse sections of the instrument indicate the presence of two channels (30) throughout its entire extent.
  • each channel (30) runs a flexible but strong cable (31).
  • the cable (31) is visible, it can be made more accessible by modeling the hinge (9) so that it remains a space on the ends of the arms (5 and 6) leaving free a short distance from the inner wall (506) of the hemi-tube.
  • the prosthesis (33) can thus be fixed by points (32) directly around the free portion of the cable (31) in the hinges (9). The points (32) are held in the hinge (9) both when it is closed and when it is open.
  • First zones (E) of the cable (31) can be provided on the arms as shown in Figure 5, without implying the formation of a hinge: the openings made in these areas to pass son fasteners (32) to maintain a prosthesis more securely.
  • Figure 4 shows a prosthesis (33) attached to the device.
  • the prosthesis intended to be fixed against the peritoneal wall must imperatively have a non-stick side or at least be covered with a non-stick coating.
  • the representation of Figure 4 suggests that the fixations by the points (32) are made on the adherent part of the prosthesis.
  • a double wall prosthesis may be used so that each thickness of the prosthesis plays a different role, adhering to the side of the device where the points take only the thickness of this side and anti-adherent on the visceral side.
  • Figure 5 shows in detail the passage of the cable (31) and the free wall portion (506) of the hemi-tube.
  • the right part of Figure 5 shows the spacing of the half-tubes on either side of the main axis and the orifices of the cavities (30).
  • Figure 6 shows another embodiment of the invention, in cross-section, in which the prosthesis is slipped into a trocar tube (51).
  • the arms (5 and 6) are brought closer to the main axis (1) while the prosthesis is folded to occupy as little space as possible depending on the diameter of the trocar.
  • FIG. 7 the device and the prosthesis are shown outside the tube after having been introduced into the peritoneal cavity.
  • the gradual opening of the rhombus formed by the arms (5 and 6) allows the prosthesis to be deployed (33). .
  • the device can be introduced into the abdominal cavity by pushing on the proximal portion of the axis (1) or by pulling the distal end (2) with a soft jaw celioscopy instrument.
  • the implementation of the device for example for the laparoscopic treatment of an umbilical hernia is shown in Figure 8.
  • the device was introduced into the abdominal cavity through the trocar (51).
  • the device-prosthesis assembly is oriented upwards so that the arms of the diamond are brought against the abdominal wall in the case of a prosthesis having a lower release coating.
  • the instrument allows the positioning and centering of the prosthesis under the hernial sac (62) as needed assisted by a usual operative instrument (61).
  • the instrument (61) may be a stapler allowing first attachment of the part of the prosthesis furthest from the operator and then closer to the front and rear edges and finally the nearest edge.
  • FIG. 8 The manner of stapling the prosthesis on the inner surface of the abdominal wall is schematically set forth in FIG. 8.
  • Staples (70) or other fastening means such as screws or wires may be used, fixing the periphery of the prosthesis.
  • the device is removed. To do this we draw from the outside of the abdomen on the piece (63) which may have as an example a ball or ring form joining the two cables (31) which then slide in the points (32). ) as shown in Figure (9).
  • the points (32), preferably resorbable remain in place but no longer held by the cables (31) the arms (5 and 6) are separated from the prosthesis and the device can begin to be folded and finally completely removed.
  • Figure 10 shows another example of use of the device for treating left inguinal hernia.
  • the optics (92) and the camera (93) provide sufficient vision on the inguinal region against which was pushed a prosthesis supported by a device according to the second embodiment.
  • the flexibility of the instrument allows the axis (1) to take a suitable curvature by pressing the distal end (2) of the device against the inner slope of the pubis if necessary.
  • one or more parts of the axis (1) may have been thinned to make it more compliant or have one or more curvable areas (80) such as a cylindrical spring of the same diameter as the axis leaving slide the tube (4).
  • the resilience of the axis (1) and its components is important since the axis must be able to bend without breaking or bending and must resume its shape when it is no longer required.
  • Flexible segments (80) of the axis (1) can alternate with rigid segments to perfect this quality.
  • the handle (100) has a solid and strong structure having a proximal portion (106) and a distal portion (107), both of which are joined by at least one resistive spacer (101).
  • the shaft (1) is securely fixed in the proximal portion (106) while the tube (4) is slidable thereon and can move concentrically (1) through the distal end port (108) ( 107).
  • the proximal and upper part of the tube (4) has a flat surface of about ten centimeters, this surface bearing parallel and regular notches (105) perpendicular to the axis of the instrument and being able to cooperate with the notches (104) of the wheel (102) rotating about the axis (103) fixed on the edges of a through opening of the distal portion of the spacer (101).
  • the axis
  • (1) and tube (4) being integral with the handle (100) can be mobilized all of the instrument by holding it by the handle and bearing to orient it on the edges (109) which also serve as positioning landmarks of the one or more diamond planes. Holding the handle in the hand can act, for example with the thumb, on the wheel (102) which allows the rack (105) to advance or retreat the tube (104) which, blocked at its distal end
  • the cables (31) for releasing the prosthesis are joined after their outputs from the channels (30) at the ball (63).
  • This outlet is located downstream of the piece (107) and the rack (105) so that it does not interfere with the maneuvers made at the handle but it can in another embodiment be at the party proximal of the tube (4).
  • the cables (31) can be either two independent wires extending from the distal part (2) of the device where their end is left free, the resistance of the wire being sufficient to hold the wires (32) in the hinges (9). ) that retain the prosthesis or be a single wire up a channel (30) passing through the portion (2) and down in the second channel (30), the two ends being joined on the element (63).
  • the element (63) can simply be pulled in the first embodiment cutting one of the son (31) in contact with the element (63) in the second embodiment and then pull on the element (63).
  • a sealing plug (111) may be required around the proximal portion of the tube (4) to prevent leakage of the inflation gas from the abdomen when the entire body of the prosthesis is pushed into the abdominal cavity and Only the axis (1) and the tube (4) remain in the lumen of the trocar. Indeed, as long as the prosthesis is in the tube of the trocar, it forms an airtight stopper, but as soon as it passes through the abdomen, it releases the tube from the trocar, leaving a wide escape route for the gas. It is essential, to be able to continue the intervention, that the gas pressure remains permanent and constant, a flexible plug is thus necessary. This can be formed of a cylinder centered on the axis (1) and having the same diameter as the tube of the trocar.
  • the path of the cable (31) replaces central (1) previous embodiments but allows the axis (1) to apply a force along the main diagonal of the diamond to open. It thus passes the closed diamond represented by the slot (49) to an open rhombus.
  • the arms (5) and (6) shown diagrammatically in FIG. 12 for understanding the path of the cable (31) may be provided with a channel (30) and access slots (E) as they are represented on the other embodiments. The purpose of this channel (30) is the protection of the cable (31).
  • the loop of the cable can be held taut by blocking it, for example, on the notch (64).
  • the attachment means (32) to the prosthesis or tissue (33) is passed around the cable (31).
  • the cable (31) is removed at the end of use by cutting one end near the point (63) and pulling on the other end, releasing the prosthesis.
  • the cable (31) is used to open the rhombus and maintain the prosthesis. It has no closing function of the diamond, the latter can close alone when withdrawing the device through the trocar.
  • the advantage of this latter configuration is to simplify the device as much as possible to give it more flexibility favoring its curvature and allow its use for small hernias of the abdominal wall.

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Abstract

Dispositif chirurgical destiné à introduire et à déployer une prothèse implantable devant un orifice herniaire ou tout autre tissu médical sur le siège de la pathologie. Le dispositif est formé d'un axe central (1) ayant une extrémité proximale(106) et une extrémité distale (2), sur lequel peut coulisser un tube souple (4) ayant une extrémité proximale (112) et une extrémité distale (2'). Les deux éléments (1) et (4) sont solidement fixés l'un à l'autre conjointement sur une courte distance proche de leurs extrémités distales. Le tube (4) ayant une fente (49) sagittale qui le partage en deux hémi-tubes sur plusieurs centimètres, le coulissement du tube (4) sur l'axe(1) provoque l'écartement des hémi-tubes qui prennent la forme d'un losange. Une prothèse fixée sur les angles (9) du losange par des moyens (32) et des câbles (31) peut être pliée ou dépliée par le coulissement et peut être libérée par le retrait des câbles (31).

Description

Dispositif chirurgical pour déployer et positionner un tissu thérapeutique notamment une prothèse herniaire par voie cœlioscopique
La présente invention a pour objet un dispositif permettant d'introduire dans la cavité abdominale une prothèse sur un support apte à la déployer et à permettre son positionnement devant l'orifice herniaire à traiter.
Le principe consiste à introduire par un orifice de petite taille, généralement par un trocart de cœlioscopie, une prothèse textile sans que celle-ci ne change d'orientation de telle sorte que le chirurgien puisse savoir en permanence la position de la prothèse et son plan de déploiement pour pouvoir l'amener sur le lieu exact d'implantation. En chirurgie ouverte ce problème est facilement résolu par une manipulation aisée de la prothèse et une vision globale mais en chirurgie mini- invasive les difficultés sont très importantes dès lors qu'il s'agit de manipuler, avec des instruments dont le corps cylindrique mesure plusieurs dizaines de centimètres, des prothèses en tissu fin, souple, prompt à faire des plis, ayant une surface relativement importante et pouvant se gorger de sérosités ou adhérer inopinément à la surface des organes.
Le but de cette invention est donc de simplifier au maximum les manœuvres d'introduction et de présentation des prothèses textiles.
Les indications d'utilisation de cet instrument sont les cures de hernies par voie cœlioscopique quelque soit le siège de la hernie, de préférence les hernies et éventrations de la paroi abdominale et les hernies de la région inguino-crurale.
La paroi abdominale est constituée de plusieurs plans concentriques formés de dehors en dedans par la peau et le tissu graisseux, des muscles et de leurs lames tendineuses et enfin par un fin tissu péritonéal. La paroi délimite la cavité péritonéale qui contient les viscères.
Les hernies de la paroi abdominale sont des zones de faiblesse de ses constituants aponévrotiques et musculaires. Il en résulte un orifice laissant passer un sac formé de péritoine, son constituant le plus interne. Le péritoine se distend sous la poussée de Ia pression intra-abdominale, une anse intestin se glisse généralement dans le sac. Le risque de compression de l'anse jusqu'à l'étranglement est le problème majeur de toute hernie.
Les hernies se développent sur des zones de faiblesse telles que la région ombilicale ou sur des orifices existants tels les anneaux inguinaux qui laissent passer chez l'homme le cordon contenant lui-même le déférent et les vaisseaux spermatiques. Elles peuvent survenir sur les cicatrices des zones opérées, on parle alors d'éventration ("incisional hernia" dans le vocabulaire médical anglais) pour distinguer Ie fait qu'elles sont acquises et non pas spontanées. Elles surviennent sur des trajets d'incisions chirurgicales mais également sur les sites où ont été introduits les trocarts pour la chirurgie cœlioscopique.
Le traitement des hernies consiste essentiellement à refermer l'orifice de la paroi abdominale ou d'en réduire le diamètre s'il s'agit d'une hernie de la région inguinale car l'orifice inguinal contient des éléments anatomiques que l'on ne peut pas sectionner ou léser.
Le rapprochement des berges des orifices herniaires a longtemps été la seule solution. Mais outre les douleurs postopératoires importantes, le rapprochement à force des berges par des fils de suture entraine des déchirures des tissus conduisant à une récidive de la hernie.
Les techniques sans tension (tension free) utilisent des tissus prothétiques amarrés à la périphérie de l'orifice herniaire sans essayer d'en rapprocher les berges. La régénération fibreuse comblant peu à peu le defect. Le dispositif peut aider à réaliser cette technique.
L'utilisation de la cœlioscopie ou laparoscopie consiste à opérer par les petits orifices ou lumières des trocarts, mesurant de 5 à 12 millimètres en moyenne, introduits à travers la paroi abdominale. Cette technique a amélioré les suites opératoires des patients car les muscles ne sont pas incisés ni coupés mais elle présente certaines difficultés. Après avoir mis un trocart pour l'optique principale munie d'une caméra il est nécessaire d'avoir au moins un à deux trocarts supplémentaires, de préférence de part et d'autre de l'optique pour garder l'impression gestuelle ordinaire.
La pose et la suture du tissu prothétique à l'arrière de la paroi est difficile par voie cœlioscopique car les manipulations de la prothèse ne peuvent se faire qu'avec des instruments spécifiques à longs manches dans un espace abdominal très restreint avec une vision relativement limitée. En effet la vision intra abdominale ne peut se faire que par l'intermédiaire d'une caméra associée à un éclairage contenu dans l'optique portant la caméra. Les images sont vues sur un écran de moniteur de télévision en deux dimensions compliquant la vision tridimensionnelle dans l'espace. Il est également nécessaire d'insuffler Ia cavité péritonéale avec du gaz carbonique pour distendre la paroi de l'abdomen pour donner un peu plus d'espace et une meilleure vision.
On entend par prothèse différentes entités susceptibles de remplir le rôle de barrière souple mais solide, pouvant résister à la poussée intra-abdominale, pouvant servir de matrice au développement des fibroblastes et capable d'induire une réaction inflammatoire connue d'un coté et de prévenir de l'autre coté la création d'adhérences sur l'intestin. Celles-ci constituent en effet des cicatrices résiduelles d'une inflammation qui a dépassé les limites habituelles ou qui n'a pas été suffisamment endiguée. Elles se présentent habituellement sous formes de filaments ou de brides de tailles variables allant de quelques millimètres à plusieurs centimètres de large et/ou de long autour desquelles l'intestin peut s'entortiller conduisant à une occlusion dont les conséquences peuvent être graves même si les interventions pour cette complication sont bien codifiées. Les prothèses sont faites de tissus tissés ou non-tissés, en polyester, polypropylène ou autre matière non résorbable. Le dispositif décrit ci-après peut porter et déployer tout tissu à usage médical qu'il soit résorbable ou non, destiné à traiter des hernies ou non.
On connaît des systèmes de déploiement de prothèses tel celui décrit dans le brevet US 5 405360 où plusieurs fils de métal élastique peuvent s'écarter pour étaler et présenter une prothèse souple fixée à leurs quatre extrémités en vue de son positionnement devant l'orifice herniaire interne et sa fixation par des agrafes ou autre moyen. Il peut essentiellement être utile pour les hernies inguinales mais l'instrument tient une place importante et gêne la vision puisque le corps de l'instrument est dans l'axe de la zone de vision.
Pour palier à cet inconvénient plusieurs brevets montrent des mécanismes présentant le tissu de la prothèse à la manière d'une hampe de drapeau tel le brevet US 5 957 939 où la prothèse est enroulée sur une longue tige qui peut être poussée dans la lumière d'un trocart. La prothèse est solidaire d'une plaque de plastique souple capable de se dérouler comme un ressort et par là même de dérouler la prothèse. La prothèse et la plaque sont bloqués dans une fente de la hampe .La prothèse peut être larguée seule en rétractant la hampe.
Le brevet US 6 193 731 ' montre une hampe dont la partie distale a une fente longitudinale dans laquelle une prothèse peut être glissée obliquement sur l'axe de sa diagonale. Elle peut être enroulée dans cette position pour être introduite dans un trocart.
La demande de brevet US 2008/0195121 montre une hampe dont la partie terminale où peut s'enrouler une prothèse peut être coudée par un mécanisme manipulable de l'extérieur de la cavité abdominale.
Les supports décrits par ces brevets permettent d'amener une prothèse sur le site d'une hernie inguinale par exemple mais oblige l'operateur à la dérouler complètement pour pouvoir l'accrocher à sa partie supérieure, la seule à garder une direction constante à la façon d'un drapeau, le reste de la prothèse n'étant pas soutenu pend vers le bas .En effet en technique opératoire de ccelioscopie le patient est allongé sur le dos, l'operateur est situé sur un des cotés et les trocarts introduits sur la paroi antérieure et latérale pour une hernie inguinale mais obligatoirement latérale pour une hernie de la paroi antérieure sous peine de ne pas pouvoir y accéder. Ainsi la prothèse pend vers le bas même si la hampe est orientable ce qui rend difficile la présentation sur la paroi antérieure.
Les brevets US 5370650 et WO2009/104182 décrivent des déployeurs de prothèse utilisant l'ouverture d'une structure ovale élastique pouvant passer d'un état replié à un état ouvert soit du fait de l'élasticité du matériau soit par compression des éléments de support. Le dernier montre un mécanisme permettant d'écarter deux bras parallèlement l'un par rapport à l'autre en éloignant les deux autres paires de bras par triangulation. Ce mécanisme est déjà enseigné par le brevet US3667474 concernant un dilatateur pour la commissurotomie mitrale cardiaque ;ce mécanisme est commun et a été utilisé dans d'autres applications . Les brevets de déployeurs cités décrivent aussi la présence de fils transmettant la tension nécessaire à l'étalement de la prothèse. Ces déployeurs ont des inconvénients : ils sont lourds, onéreux et complexes à construire, d'un diamètre souvent élevé n'autorisant pas l'utilisation de trocarts de ccelioscopie de faibles diamètres. Les fils maintenant la prothèse ont un trajet complexe, s'enroulant autour des supports, risquant de ne pas pouvoir être enlevés en per-opératoire, de plus ils ne sont pas protégés sur leur parcours au risque de se bloquer ou de se détériorer. Enfin le mécanisme de triangulation couplé à des bras parallèles complique la fabrication du dispositif, occupe de la place qui ne peut pas être impartie à la prothèse, nécessite une double charnière avec un écart suffisant ou une double zone de pliage, pour le maintien du parallélisme. En fin d'intervention le retrait d'un tel matériel risque également de ne pas pouvoir être réalisé, il doit en effet s'ajuster parfaitement dans le diamètre du trocart , le moindre accrochage d'un bras parallèle au pourtour de l'orifice du trocart risquant de le bloquer.
La présente invention a pour but de proposer un instrument formé de plusieurs axes rigides pouvant s'aligner dans l'axe de l'instrument en position repliée et s'écarter de l'axe en position déployée de telle sorte que la prothèse fixée sur ces membres rigides puisse passer également d'une position pliée ou froissée à une position déployée prête à être fixée devant l'o'rifice herniaire.
Le dispositif doit permettre de maintenir la plus grande partie de la prothèse de telle sorte que sa présentation devant l'orifice puisse être précise pour éviter les erreurs d'appréciation dues aux raccourcis occasionnés par l'optique de la caméra. Il doit également maintenir la prothèse pendant le temps de sa fixation et pouvoir être enlevé et retiré de l'abdomen facilement.
Deux types différents en résultent en partant de 2 axes rigides ou semi-rigides: soit ils sont parallèles et peuvent devenir perpendiculaires soit ils peuvent s'écarter d'un axe longitudinal pour former des triangles ou des losanges. La figure N°1 montre un premier mode de réalisation.
La figure N°2 illustre un deuxième mode de réalisation avec un support en forme de losange.
La figure N°3 montre un troisième mode de réalisation comprenant deux losanges. Les figures N°4 A et B montrent les détails des zones de pliage des bras d'un losange, la figure 4 C celles d'une figure polygonale.
La figure 4 D est une représentation de la disposition des bras en losange.
La figure N°5 A montre le détail d'une charnière
La figure 5B montre une coupe transversale du dispositif notamment au niveau de la zone d'écartement de ses bras.
La figure N°6 montre une coupe transversale d'un trocart contenant le dispositif.
La figure N°7 montre le déploiement de la prothèse encore attachée sur le dispositif. La figure N°8 montre un exemple d'application du dispositif pour le traitement d'une hernie ombilicale.
La figure N°9 illustre le mode de fixation de la prothèse et le retrait du dispositif.
La figure N°10 montre un exemple de traitement d'une hernie inguinale utilisant le dispositif dont l'axe (1) décrit une courbe au contact de la paroi abdominale
La figure N°11 montre une réalisation complète du dispositif.
La figure N°12 représente un autre mode de réalisation du dispositif sans axe(1 ) Dans un premier mode de réalisation, le dispositif, représenté à la figure N°1 , est constitué de 2 supports. Le support (1) est l'axe principal sur lequel est fixé un bras (56) par un rivet (57) situé à la partie centrale du bras (56) qui peut pivoter sur l'axe principal. L'axe (1) présente en coupe à sa partie articulée avec le bras (56) une zone de jonc semi-cylindrique correspondant au même aspect opposé pour la coupe du bras (56). Des fils (32) maintiennent une prothèse (33) fixée sur le bras (56). La figure 1A montre Ie dispositif replié pour pouvoir être introduit dans un trocart, le bras (56) étant dans l'alignement de l'axe (1) .Le dispositif peut être tiré hors d'un trocart par traction sur le fil (321 ) passé dans la partie du bras (56) située en avant de l'extrémité de l'axe (1) puis la prothèse peut être dépliée comme indiqué à la figure 1 B en tirant sur le fil (322) fixé dans la partie la plus distale du bras (56). Ce mode de réalisation peut convenir pour des prothèses très fines coulissant aisément, sans frottement dans le trocart. La fixation en premier du bord antérieur de la prothèse permet de sectionner les fils (32) qui tiennent la prothèse pour pouvoir coudre ou agrafer le reste de la prothèse.
Le dispositif comprend un élément circulaire de matériau souple coulissant (111 ) sur le tube (4) qui peut s'adapter à la lumière d'un trocart de cœlioscopie pour assurer l'étanchéité au gaz de gonflage.
Dans un deuxième mode de réalisation illustré figure N°2 le dispositif est formé d'un axe central (1) ayant une extrémité proximale(106) et une extrémité distale(2), sur lequel peut coulisser un tube souple (4) ayant une extrémité proximale (112) et une extrémité distale (2'). Les deux éléments (1) et (4) sont solidement fixés conjointement sur une courte distance de leurs extrémités distales (2) et (2'). Le tube (4) est fendu sagittalement sur plusieurs centimètres par la fente (49) immédiatement en arrière de son extrémité distale. Vu de profil (figure 5 B) la circonférence du tube (4) étant séparée en deux par son diamètre vertical elle se divise donc en deux hémi-circonférences lesquelles, en vue tridimensionnelle (fιgure4B), forment des hémi-cylindres ou hémi-tubes. Chaque hémi-tube présente à sa partie moyenne une charnière (9) le divisant en deux parties égales (5 et 6). Par charnière on entend une zone préférentielle de pliage sur un secteur où une partie de la matière de l'hémi- tube a été enlevée Chaque partie (5 et 6) s'articule avec le tube principal par une charnière (10) à la partie proximale de la partie (5) et une charnière (12) à la partie distale de la partie (6). L'ensemble du tube(4) ainsi que les bras (5) (6) et l'extrémité (2') est préférentiellement constitué d'une seule pièce ou de deux hémi-tubes solidarisés.
On comprend qu'une translation du tube (4) sur l'axe (1) entraine une mise en œuvre des différentes charnières et une mobilisation des bras. En maintenant fixement l'axe (1), une poussée sur la partie proximale (112) tube (4) met en œuvre les charnières (10) et (12) provoquant un écartement des bras les éloignant de part et d'autre de l'axe central tandis que les charnières (9) se referment, les bras s'articulant pour former un losange. Cela implique que les bras (5) et (6) sont égaux dans la définition même d'un losange qui possède quatre bras égaux et des diagonales perpendiculaires. Les éléments (5 et 6) peuvent se plier et faire entre eux un angle alpha (charnière (9)) pouvant varier de 180° lorsqu'ils sont alignés à un environ 0° lorsqu'ils se rejoignent. Les éléments (5 et 6) forment chacun aux charnières (10) et (12) un angle béta avec l'axe du tube (4) opposé au précédent pouvant également varier dans les mêmes conditions de 180 à 90°. La partie proximale (112) du tube (4) recouvre la plus grande partie de l'axe (1). Ces deux éléments étant suffisamment longs pour servir d'instrument de ccelioscopie.
A noter que la longueur de la fente (49) est égale à la longueur de deux bras, eux- mêmes étant égaux entre eux. Lorsque les bras sont déployés au maximum récartement correspondant à la diagonale (d), montrée à la figure 4 D, a une longueur égale à environ deux bras. Ainsi on peut dire que la longueur de la fente (49) correspond approximativement à la largeur du tissu qui doit être déployé. Cette longueur pourra donc être adaptée à la taille du tissu à poser.
La mise en œuvre du dispositif se fait en appliquant une force (8) sur la partie proximale du tube (4) pour le faire coulisser sur Paxe(1) qui reste fixe. Les charnières correspondant aux angles alpha et béta sont sollicitées lors du déplacement du tube (4) de telle sorte que le coulissement du tube (4) sur l'axe(1) vers la partie distale provoque une diminution d'ouverture des angles alpha et béta, les bras (5 et 6) disposés en symétrie formant un losange et inversement le coulissement du tube (4) sur l'axe (1) vers la partie proximale provoquant l'ouverture des deux angles alpha et béta et la fermeture du losange.
D'autres charnières peuvent être ajoutées sur les bras (5) et (6) pour obtenir plusieurs figures polygonales, telle celle représentée à la figure 4 C où l'ajout des charnières (14) et (15) délimite un segment de bras (11 ).
L'ajout de charnières supplémentaires diminue cependant la longueur de la diagonale (d) perpendiculaire à l'axe(1).
Un autre mode de réalisation illustré à la figure N°3 répète la disposition losangique dans le même plan de l'espace. Les deux losanges sont séparés par un segment de tube (4) non fendu de longueur variable (21). Les deux losanges peuvent avoir des tailles et des amplitudes d'écartement différentes.
La figure 4 A montre la disposition d'une prothèse (33) fixée au niveau des charnières (9) par des points de fils résorbable ou non. La figure 4 B révèle que les hémi-tubes (5 et 6) peuvent être porteurs en leur centre d'un canal (30) qui se poursuit sur toute l'étendue du tube (4) comme montré sur la figure 5 où les coupes transversales étagées de l'instrument indiquent la présence de deux canaux (30) sur toute son étendue. Dans chaque canal (30) chemine un câble souple mais résistant (31). Au niveau des charnières (9) le câble (31) est visible, il peut être rendu plus accessible en modelant la charnière (9) de telle sorte qu'il persiste un espace sur les bouts des bras (5 et 6) en laissant libre une courte distance de la paroi interne (506) de l'hémi-tube. La prothèse (33) peut ainsi être fixée par des points (32) directement autour de la partie libre du câble (31) dans les charnières (9). Les points (32) sont maintenus dans la charnière (9) aussi bien quand elle est fermée que quand elle est ouverte.
Des zones d'abord (E) du câble (31 ) peuvent être prévues sur les bras comme montré à la figure 5, sans que cela implique la formation d'une charnière : les ouvertures faites dans ces zones permettant de passer des fils de fixations (32) pour maintenir une prothèse plus solidement.
A noter que la figure 4 représente une prothèse (33) attachée au dispositif. La prothèse destinée à être fixée contre la paroi péritonéale doit avoir impérativement un coté anti-adhérant ou au moins être recouvert d'un enduit anti-adhérant. La représentation de la figure 4 suggère que les fixations par les points (32) sont faites sur la partie adhérente de la prothèse. Avantageusement une prothèse à double paroi pourra être utilisée de telle sorte que chaque épaisseur de la prothèse joue un rôle différent, adhérant du coté du dispositif où les points ne prennent que l'épaisseur de ce coté et anti-adhérant du coté viscéral.
La figure 5 montre en détail le passage du câble (31) et la portion de paroi libre (506) de l'hémi-tube. La partie droite de Ia figure 5 montre l'écartement des hémi-tubes de part et d'autre de l'axe principal et les orifices des cavités (30).
La figure 6 représente un autre mode de réalisation de l'invention, en coupe transversale, dans lequel la prothèse est glissée dans un tube (51 ) de trocart. Les bras (5 et 6) sont rapprochés de l'axe principal (1) tandis que la prothèse est pliée pour occuper le moins d'espace possible en fonction du diamètre du trocart.
A la figure 7 le dispositif et la prothèse sont montrés à l'extérieur du tube après avoir été introduits dans la cavité péritonéale .L'ouverture progressive du losange formé par les bras (5 et 6) permet le déploiement de Ia prothèse (33).
Le dispositif peut être introduit dans la cavité abdominale en poussant sur la partie proximale de l'axe (1) ou en tirant l'extrémité distale (2) avec un instrument de ccelioscopie à mâchoires mousses.
La mise en œuvre du dispositif par exemple pour Ie traitement cœlioscopique d'une hernie ombilicale est montrée figure 8. Le dispositif a été introduit dans la cavité abdominale à travers le trocart (51). L'ensemble dispositif-prothèse est orienté vers le haut pour que les bras du losange soient amenés contre la paroi abdominale dans le cas d'une prothèse ayant un revêtement inférieur anti-adhérant. L'instrument permet le positionnement et le centrage de la prothèse sous le sac herniaire (62) au besoin aidé par un instrument opératoire habituel (61). L'instrument (61) peut être une agrafeuse autorisant la fixation première de la partie de la prothèse la plus éloignée de l'opérateur puis de proche en proche de bords antérieur et postérieur et enfin du bord le plus proche.
La façon d'agrafer la prothèse sur la surface interne de la paroi abdominale est schématiquement exposée à la figure 8. Des agrafes (70) ou autres moyens de fixations tels que vis ou fils peuvent être utilisés, fixant le pourtour de la prothèse. Lorsque la prothèse a suffisamment été fixée on retire le dispositif. Pour ce faire on tire depuis l'extérieur de l'abdomen sur la pièce (63) qui peut avoir à titre d'exemple une forme de boule ou d'anneau réunissant les deux câbles (31 ) qui glissent alors dans les points (32) comme on le voit à la figure (9). Les points (32), préférentiellement résorbables, restent en place mais n'étant plus tenus par les câbles (31 ) les bras (5 et 6) se trouvent désolidarisés de la prothèse et le dispositif peut commencer à être replié puis enfin totalement retiré. La figure 10 montre un autre exemple d'utilisation du dispositif pour Ie traitement d'une hernie inguinale gauche. L'optique (92) et la caméra (93) permettent d'avoir une vision suffisante sur la région inguinale contre laquelle a été poussée une prothèse soutenue par un dispositif selon le deuxième mode de réalisation. La souplesse de l'instrument autorise l'axe (1) à prendre une courbure adaptée en appuyant au besoin l'extrémité distale (2) du dispositif contre le versant interne du pubis. Dans un autre mode de réalisation une ou plusieurs parties de l'axe (1) peuvent avoir été amincies pour le rendre plus compliant ou comporter une ou plusieurs zones courbables (80) telle qu'un ressort cylindrique de même diamètre que l'axe laissant coulisser le tube (4).
La résilience de l'axe (1) et des ses composants est importante puisque l'axe doit pouvoir se courber sans se rompre, ni se plier et doit reprendre sa forme quand il n'est plus sollicité. Des segments souples (80) de l'axe (1) pourront alterner avec des segments rigides pour parfaire cette qualité.
Pour rendre le dispositif facilement utilisable en per-opératoire il est nécessaire de pouvoir manœuvrer le coulissement des axe (1) et tube (4) préférentiellement d'une seule main que l'opérateur soit droitier ou gaucher. Le manche (100) comporte une structure solide et résistante ayant une partie proximale (106) et une partie distale (107), les deux étant réunies par au moins une entretoise résistante(101). L'axe (1) est solidement fixé dans la partie proximale (106) tandis que le tube (4) peut coulisser sur lui et se déplacer en restant concentrique (1) à travers l'orifice (108) de l'extrémité distale (107). La partie proximale et supérieure du tube (4) présente une surface plane sur une dizaine de centimètres, cette surface portant des crans (105) parallèles et réguliers perpendiculaires à l'axe de l'instrument et pouvant coopérer avec les crans(104) de la molette (102) tournant autour de l'axe (103) fixé sur les bords d'une ouverture traversante de la partie distale de l'entretoise (101). Les axe
(1) et tube (4) étant solidaires de la poignée (100) on peut mobiliser l'ensemble de l'instrument en le tenant par le manche et en prenant appui pour l'orienter sur les rebords (109) qui servent également de points de repères de positionnement du ou des plans des losanges. En tenant la poignée dans la main on peut agir, par exemple avec le pouce, sur la mollette (102) qui permet par la crémaillère (105) de faire avancer ou reculer le tube (104) qui, bloqué au niveau de son extrémité distale
(2) provoque l'ouverture ou la fermeture du ou des losanges.
L'ouverture d'un ou de deux losanges résulte de la distance du dispositif qui a été sortie du trocart. En effet les hémi-tubes du deuxième losange resté à l'intérieur du trocart ne peuvent pas s'ouvrir dans cet espace restreint. Il suffira alors de pousser l'instrument plus avant dans la cavité abdominale pour pouvoir ouvrir le deuxième losange.
Les câbles (31 ) permettant de libérer la prothèse sont réunis après leurs sorties des canaux (30) au niveau de la boule (63). Cette sortie est située en aval de la pièce (107) et de la crémaillère (105) de telle sorte qu'elle ne gêne pas les manœuvres faites au niveau de la poignée mais elle peut dans un autre mode de réalisation se trouver à la partie proximale du tube (4). Par ailleurs les câbles (31 ) peuvent être soit deux fils indépendants s'étendant de la partie distale (2) du dispositif où leur extrémité est laissée libre, la résistance du fil étant suffisante à maintenir les fils (32) dans les charnières (9) qui retiennent la prothèse soit n'être qu'un seul fil remontant un canal (30) traversant la partie (2) et redescendant dans le second canal (30), les deux extrémités étant réunies sur l'élément (63). Au moment de l'ablation des câbles (31) on peut simplement tirer sur l'élément (63) dans la première réalisation soit couper un des fils (31) au contact de l'élément (63) dans la seconde réalisation puis tirer sur l'élément (63).
Un bouchon d'étanchéité (111) peut être nécessaire autour de la partie proximale du tube (4) pour éviter les fuites du gaz de gonflage de l'abdomen lorsque l'ensemble du corps de la prothèse est poussée dans la cavité abdominale et qu'il ne reste que I'axe(1) et Ie tube (4) dans la lumière du trocart. En effet tant que la prothèse est dans le tube du trocart elle forme un bouchon hermétique mais dès son passage dans l'abdomen elle libère le tube du trocart laissant alors une large voie de sortie du gaz. Il est primordial, pour pouvoir continuer l'intervention, que la pression de gaz reste permanente et constante, un bouchon souple est donc nécessaire. Celui-ci peut être formé d'un cylindre centré sur l'axe (1) et ayant le même diamètre que le tube du trocart.
Dans un dernier mode de réalisation, représenté à la figure 12, il n'existe pas d'axe (1 ) mais seulement la structure des bras (5) et (6) et un soutien (4) et (2'). Le câble (31 ) qui était destiné, dans les réalisations précédentes, à servir uniquement de soutien au tissu transporté, trouve une fonction de déploiement des bras en losange. Pour ce faire le câble (31 ) est passé par les trous (30) qui perforent la structure des bras (5) et (6) à leur partie proximale et distale, et la structure de (2') à sa partie proximale. Le câble (31) se referme sur lui-même au point (63) après avoir formé une boucle allongée qui, à la traction sur le point (63) provoque un rapprochement des bras (5) et (6).Le sommet de Ia boucle du câble passant à travers l'élément (2') ,une traction sur le point (63) abaisse les bras (6) contre les bras (5), aidé par la disposition du câble passant par les trous situés de part et d'autre à l'intérieur de l'angle des charnières (9). Le trajet du câble (31 ) remplace central (1) des réalisations précédentes mais permet comme l'axe (1) d'appliquer une force selon la diagonale principale du losange à ouvrir. Il fait passer ainsi le losange fermé représenté par la fente (49) à un losange ouvert. Les bras (5) et (6) représentés schématiquement à la figure 12 pour la compréhension du trajet du câble (31) peuvent être pourvus d'un canal (30) et d'encoches d'accès (E) tels qu'ils sont représentés sur les autres modes de réalisation. Le but de ce canal (30) est la protection du câble (31 ).
La boucle du câble peut être maintenue tendue en la bloquant, par exemple, sur l'encoche (64). Les moyens de fixation (32) à la prothèse ou au tissu (33) sont passés autour du câble (31). Le câble (31) est enlevé en fin d'utilisation en coupant une de ses extrémités près du point (63) et en tirant sur l'autre extrémité, libérant ainsi la prothèse. Le câble (31 ) sert donc à ouvrir le losange et à maintenir Ia prothèse. II n'a pas de fonction de fermeture du losange, ce dernier pouvant se refermer seul au moment du retrait du dispositif à travers le trocart. L'intérêt de cette dernière configuration est de simplifier au maximum le dispositif pour pour lui donner plus de souplesse favorisant sa courbure et permettre son utilisation pour les petites hernies de la paroi abdominale.

Claims

Revendications
1- Dispositif chirurgical destiné à transporter et à déployer un tissu sur un site opératoire dans un but thérapeutique caractérisé en ce que :
• Le dispositif est formé d'un axe central (1) ayant une extrémité proximale(106) et une extrémité distale (2), sur lequel peut coulisser
• un tube souple (4) , ayant une extrémité proximale(112) et une extrémité distale (2'), séparé verticalement et longitudinalement en deux parties égales .formant deux hémi-tubes, sur une portion de son étendue par une fente (49) laissant persister aux deux extrémités de celle-ci l'intégrité du tube , chaque hémi-tube possédant à son milieu une zone de pliage(9) le divisant en deux bras égaux (5), et (6), les deux éléments (1) et (4) étant par ailleurs fixés l'un à l'autre par leurs extrémités distales (2) et (2'), le coulissement de la partie distale du tube (4) sur l'axe (1) provoque sur les bras (5) et (6) deux états différents : un état déployé en losange lorsque I' extrémité proximale (112)du tube s'éloigne de l'extrémité proximale (106) de l'axe (1) et inversement un état replié lorsque les deux points (106) et (112) sont rapprochés, ces états agissant sur le déploiement ou le repli d'
• un tissu fixé aux bras (5) et (6) par des moyens (32).
2— Dispositif selon la revendication 1 caractérisé en ce que le tube simple (4) présente deux fentes (49) séparées par une partie de tube (21 ) et étagées sur le tube (4), pour former deux losanges.
3— Dispositif selon l'une des revendications 1 à 2 caractérisé en ce qu'il comporte une ou plusieurs charnières articulant les bras (5) et (6) entre eux.
4— Dispositif selon l'une des revendications 1 à 3 dans lequel le tube (4) et ses bras (5 et 6) sont porteurs de deux canaux longitudinaux (30) disposés symétriquement de part et d'autre de l'axe de symétrie de l'axe principal(1) et dans lesquels passent un câble (31 ) retirable, accessible principalement au niveau des charnières (9) autour duquel peuvent être attachés les moyens de fixation (32) du tissu à transporter et au niveau de son émergence à la partie proximale du tube (4) où il rejoint son homologue dans un élément (63) qui est une pièce facilement préhensible solidarisant les sorties des deux câbles (31 ) et permettant par traction vers la partie distale du dispositif de libérer les moyens de fixation (32) du tissu transporté.
5— Dispositif selon la revendication 4 dans lequel les câbles (31) réunis au niveau de l'élément (63) sont composés de deux fils libres à leurs extrémités distales ou d'un fil unique continu au niveau de la partie distale du dispositif dans un canal rejoignant les deux canaux (30) et nécessitant pour leur retrait la section d'une sortie du fil (31) au contact de l'élément (63).
6— Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 5 caractérisé en ce qu'il comprend une poignée (100) qui permet le coulissement du tube(4) sur l'axe(1) et qui comprend une extrémité proximale (106) et une extrémité distale (107) réunies par au moins une entretoise (101). 7— Dispositif selon la revendication 6 caractérisé en ce qu'il comprend une molette dentée (102) tournant sur un axe (103) fixée sur l'entretoise (102) engrenant des crans réalisés sur la surface (105) du tube (4) pour permettre le déplacement du tube (4) sur l'axe (1 ) fixée solidement dans la partie proximale (106) de la poignée (100).
8— Dispositif selon l'une des revendications précédentes caractérisé en ce qu'il comprend des éléments (109), disposés diamétralement sur les bords de l'extrémité proximale du dispositif, qui sont situés dans le plan ou parallèle au plan de déploiement du ou des losanges.
9— Dispositif selon l'une des revendications précédentes caractérisé en ce qu'il comprend un élément circulaire de matériau souple(111 ) coulissant sur Ie tube (4) qui peut s'adapter à la lumière d'un trocart de cœlioscopie pour assurer l'étanchéité au gaz de gonflage.
10— Dispositif selon la revendication 1 et 4 comportant un tube souple (4) , ayant une extrémité proximale(112) et une extrémité distale (2'), séparé verticalement et longitudinalement à sa partie distale en deux parties égales .formant deux hémi-tubes, sur une portion de son étendue par une fente (49) laissant persister aux deux extrémités de celle-ci l'intégrité du tube , chaque hémi-tube possédant à son milieu une zone de pliage(9) le divisant en deux bras égaux (5), et (6), les bras (5 et 6) sont porteurs de deux canaux longitudinaux (30) disposés symétriquement de part et d'autre de l'axe de symétrie de l'axe principal(1) et dans lesquels passent un câble (31 ) retirable, autour duquel peuvent être attachés les moyens de fixation (32) du tissu à transporter .câble (31) qui suit les canaux (30) jusqu'aux orifices (121-123) et (124-125) au niveau desquels le câble (31) s'extériorise pour couper l'angle (9), les deux extrémités du câble (31) se rejoignent au niveau de son émergence à la partie proximale du tube (4) où elles sont réunies dans un élément (63) pièce facilement préhensible solidarisant les sorties des deux câbles (31) et permettant par traction vers Ia partie distale du dispositif de provoquer la fermeture de l'angle (9) formé par l'angulation des bras (5) et (6), et l'ouverture de la fente (49) pour obtenir une forme losangique étalant la prothèse (33).
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