FR3062792A1

FR3062792A1 - Dispositif pour la pose d'une prothese souple et prothese correspondante

Info

Publication number: FR3062792A1
Application number: FR1751180A
Authority: FR
Inventors: Alexandre Llory
Original assignee: Individual
Current assignee: Individual
Priority date: 2017-02-14
Filing date: 2017-02-14
Publication date: 2018-08-17

Abstract

L'invention concerne un dispositif pour la pose d'une prothèse 10 souple destinée à obstruer un orifice herniaire dans une structure anatomique ou à rapprocher deux parois d'une structure anatomique, trouvant une application au traitement des hernies type ombilical, inguinal ou abdominal par cœlioscopie selon la technique du single port au travers de l'orifice herniaire, et aux éventrations. Le dispositif comprend un applicateur 1 apte à être introduit dans un trocart par une première extrémité et pourvu en cette extrémité de moyens d'accroche 2 à 9 aptes à coopérer avec une prothèse 10 pour permettre le maintien de celle-ci sur l'applicateur pendant sa mise en place et sa libération de l'applicateur une fois mise en place.

Description

® RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

INSTITUT NATIONAL DE LA PROPRIÉTÉ INDUSTRIELLE © N° de publication :

(à n’utiliser que pour les commandes de reproduction)

©) N° d’enregistrement national

062 792

51180

COURBEVOIE © Int Cl⁸ : A 61 F2/00 (2017.01)

DEMANDE DE BREVET D'INVENTION

A1

©) Date de dépôt : 14.02.17.	© Demandeur(s) : LLORY ALEXANDRE — FR.
(© Priorité :	@ Inventeur(s) : LLORY ALEXANDRE.
©) Date de mise à la disposition du public de la demande : 17.08.18 Bulletin 18/33.
©) Liste des documents cités dans le rapport de recherche préliminaire : Se reporter à la fin du présent fascicule
(© Références à d’autres documents nationaux apparentés :	® Titulaire(s) : LLORY ALEXANDRE.
©) Demande(s) d’extension :	© Mandataire(s) : HIRSCH & PARTNERS.

Pty DISPOSITIF POUR LA POSE D'UNE PROTHESE SOUPLE ET PROTHESE CORRESPONDANTE.

FR 3 062 792 - A1

L'invention concerne un dispositif pour la pose d'une prothèse 10 souple destinée à obstruer un orifice herniaire dans une structure anatomique ou à rapprocher deux parois d'une structure anatomique, trouvant une application au traitement des hernies type ombilical, inguinal ou abdominal par coelioscopie selon la technique du single port au travers de l'orifice herniaire, et aux éventrations.

Le dispositif comprend un applicateur 1 apte à être introduit dans un trocart par une première extrémité et pourvu en cette extrémité de moyens d'accroche 2 à 9 aptes à coopérer avec une prothèse 10 pour permettre le maintien de celle-ci sur l'applicateur pendant sa mise en place et sa libération de l'applicateur une fois mise en place.

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DISPOSITIF POUR LA POSE D’UNE PROTHESE SOUPLE ET PROTHESE

CORRESPONDANTE

La présente invention concerne un dispositif pour la pose d’une prothèse souple destinée à obstruer un orifice dans une structure anatomique ou à rapprocher deux parois d’une structure anatomique. Elle trouve notamment une application à la pose de prothèses de type ombilical, inguinal ou abdominal, destinées à soigner une hernie de type correspondant.

D’une façon générale, une hernie correspond à une protrusion d’un organe hors de sa cavité, au travers d’un orifice naturel.

Une hernie abdominale correspond ainsi à la protrusion d’un sac péritonéal pouvant contenir des viscères formant ainsi une grosseur plus ou moins volumineuse et visible. Une telle hernie correspond donc au passage d’un élément intra-abdominal (par exemple l’intestin) au travers de la paroi musculaire.

Elle est généralement la conséquence d’une faiblesse musculaire et survient au travers de la paroi abdominale à des endroits précis correspondant à des zones spécifiques de l’anatomie qui déterminent le type de hernie : abdominale, inguinale, ombilicale, etc...

Le traitement chirurgical d’une hernie, telle qu’une hernie ombilicale, consiste à replacer l’intestin dans sa position normale, puis à refermer l’ouverture dans la paroi des muscles de l’abdomen par suture ou par mise en place d’une prothèse.

Une telle prothèse est donc une sorte de rustine en matériau prothétique souple, agissant comme renfort pariétal, que le chirurgien vient mettre en place sur l’orifice à obstruer dans la paroi musculaire. Sa mise en place peut se faire par voie d’abord chirurgicale de type laparotomique, particulièrement invasive, ou par voie d’abord mini-invasive de type laparoscopique (ou coelioscopique).

La pose d’une prothèse par voie laparoscopique consiste à réaliser un ou plusieurs petites incisions permettant le passage de trocarts pour l’insertion des différents instruments chirurgicaux requis, notamment un dispositif de mise en place de la prothèse.

Dans le cas particulier de la cure de hernie ombilicale, la majorité des orifices herniaires ombilicaux sont de petites tailles (inférieurs à 2 ou 3 cm). Le risque important de récidive justifie, dans la grande majorité des cas, la mise en place d'un matériel prothétique.

L'intervention historique consiste en la mise en place de la prothèse, appelée filet, en position rétro musculaire (en arrière du corps charnu des muscles grands droits et en avant de l'aponévrose postérieure) avec nécessité d'une voie d'abord directe large et délabrante.

La voie d'abord coelioscopique n'apporte pas de réel bénéfice et le résultat esthétique est souvent moins bon (sérome, induration, déformation pariétale).

D’autres prothèses ont été développées ces dernières années, avec un objectif de chirurgie mini invasive. Il s'agit de prothèses intrapéritonéales bifaces, qui posent cependant plusieurs difficultés.

Leur mise en place par un orifice étroit est rendue difficile, comme c’est le cas par exemple lors d’une cure de hernie ombilicale par laparotomie.

Par ailleurs, l'absence de contrôle visuel et la petite taille de la prothèse rend la mise en place délicate.

En outre, la fixation de la prothèse est difficile ou insuffisante, créant un risque occlusif par incarcération d'une anse intestinale, et un risque de récidive.

Enfin, des douleurs pariétales post opératoires peuvent surgir sur les points de fixation.

De façon concomitante s'est développée ces dernières années une technique par voie d'abord coelioscopique encore plus mini-invasive, utilisée pour d'autres interventions abdominales : le « single port ». Cette technique permet l’introduction de plusieurs instruments de cœlioscopie dans la cavité péritonéale au travers d'un trocart unique.

Cependant, les objectifs des caméras de cœlioscopie ne permettent pas la rétrovision et donc une vision de la paroi autour du trocart. En outre, les instruments de cœlioscopie ne sont pas articulés suffisamment pour travailler en rétro-vision. Cette technique n’est donc pas utilisable en l’état pour les cures de hernie de la paroi abdominale antérieure.

Un des buts de l’invention est donc de résoudre notamment les problèmes précités. En particulier, l’invention a pour objectif de proposer un dispositif de mise en place d’une prothèse qui optimise la cure des hernies, notamment de type ombilical.

Ainsi, l’invention a pour objet, selon un premier aspect, un dispositif pour la pose d’une prothèse souple destinée à obstruer un orifice herniaire dans une structure anatomique ou à rapprocher deux structures anatomiques, telle qu’une prothèse pour hernie de type ombilical, inguinal ou abdominal, par cœlioscopie selon la technique du single port et au travers de l’orifice herniaire.

Le dispositif comprend un applicateur apte à être introduit dans un trocart par une première extrémité et pourvu en cette première extrémité de moyens d’accroche.

Ces moyens d’accroche sont aptes à coopérer avec une prothèse pour permettre le maintien de cette prothèse sur l’applicateur pendant sa mise en place et la libération de cette prothèse de l’applicateur une fois mise en place.

Suivant certains modes de réalisation, le dispositif comprend en outre une ou plusieurs des caractéristiques suivantes, prise(s) isolément ou suivant toutes les combinaisons techniquement possibles :

- l’applicateur présente un axe longitudinal, et les moyens d’accroche sont articulés sur l’applicateur en sorte de pouvoir passer d’une position repliée dans laquelle une prothèse maintenue par les moyens d’accroche est repliée le long de l’applicateur sensiblement parallèlement à l’axe longitudinal, à une position déployée dans laquelle la prothèse maintenue par les moyens d’accroche est déployée sensiblement radialement par rapport à l’axe longitudinal ;

- les moyens d’accroche présentent une extrémité articulée sur l’applicateur et une extrémité libre destinée à coopérer avec une prothèse, de sorte que, dans la position repliée, les moyens d’accroche s’étendent depuis l’extrémité articulée jusqu’à l’extrémité libre le long de l’applicateur sensiblement parallèlement à l’axe longitudinal, et dans la position déployée, les moyens d’accroche s’étendent depuis l’extrémité articulée jusqu’à l’extrémité libre sensiblement radialement par rapport à l’axe longitudinal, le passage des moyens d’accroche de la position repliée à la position déployée étant obtenu par rotation de l’extrémité libre autour de l’articulation en l’extrémité articulée ;

en position déployée, les moyens d’accroche s’étendent depuis l’extrémité articulée jusqu’à l’extrémité libre en sorte de former avec l’axe longitudinal un angle de sommet l’extrémité articulée sensiblement droit ;

- les moyens d’accroche sont configurés de telle sorte que leur extrémité libre soit plus lourde que leur extrémité articulée pour faciliter le passage des moyens d’accroche de la position repliée à la position déployée par la pesanteur ;

en position déployée, l’extrémité libre des moyens d’accroche détermine un périmètre sensiblement réniforme ou de forme sensiblement circulaire ;

- les moyens d’accroche comprennent plusieurs baleines rigides ou semi-rigides, présentant chacune une extrémité articulée sur l’applicateur formant partie de l’extrémité articulée des moyens d’accroche, et une extrémité libre destinée à coopérer avec la prothèse et formant partie de l’extrémité libre des moyens d’accroche ;

- l’extrémité libre d’au moins une des baleines est alourdie par rapport à l’extrémité articulée de cette baleine ;

- le dispositif comprend des moyens de repliement qui coopèrent avec les moyens d’accroche, en sorte de permettre le retour des moyens d’accroche de la position déployée à la position repliée ;

- l’applicateur présente une forme sensiblement tubulaire creuse, et est pourvu d’un ou plusieurs orifices dans sa paroi tubulaire, et les moyens de repliement comprennent un ou plusieurs éléments longilignes souples, tels que des fils, reliés aux des moyens d’accroche et passant à travers le ou les de l’extérieur vers l’intérieur de l’applicateur, de façon à pouvoir être actionnés directement ou indirectement depuis l’extrémité de l’applicateur opposée à sa première extrémité ou par l’intérieur de l’applicateur ;

- les moyens de repliement coopèrent avec l’extrémité libre des moyens d’accroche, en sorte de permettre le retour des moyens d’accroche de la position déployée à la position repliée ;

- le ou les éléments longilignes souples sont reliés à l’extrémité libre des moyens d’accroche ;

- l’applicateur comprend des moyens d’arrêt du déploiement des moyens d’accroche depuis la position repliée vers la position déployée, en sorte de limiter le déploiement des moyens d’accroche à une position déployée maximale déterminée ;

- l’applicateur présente un axe longitudinal, et les moyens d’arrêt sont tels que, dans la position déployée maximale déterminée, les moyens d’accroche sont déployés sensiblement perpendiculairement à l’axe longitudinal, de sorte que lorsqu’une prothèse est maintenue par les moyens d’accroche dans la position déployée maximale déterminée, elle forme une surface sensiblement plane et perpendiculaire à l’axe longitudinal ;

- les moyens d’arrêt comprennent des moyens de butée d’articulation disposés au niveau de l’articulation entre les moyens d’accroche et l’applicateur ;

- l’applicateur présente une forme sensiblement tubulaire et creuse, en sorte de permettre le passage d’un ou plusieurs dispositifs médicaux tels qu’un endoscope.

L’invention a également pour objet, selon un autre aspect, une prothèse souple destinée à obstruer un orifice herniaire dans une structure anatomique ou à rapprocher deux structures anatomiques, telle qu’une prothèse pour hernie de type ombilical, inguinal ou abdominal, par cœlioscopie selon la technique du single port et au travers de l’orifice herniaire.

La prothèse présente une première face pourvue de moyens de fixation temporaire aptes à coopérer avec les moyens d’accroche du dispositif tel que présenté ci-dessus, pour permettre le maintien de la prothèse sur l’applicateur du dispositif pendant la mise en place de la prothèse et sa libération de l’applicateur une fois mise en place.

Suivant certains modes de réalisation, la prothèse comprend en outre une ou plusieurs des caractéristiques suivantes, prise(s) isolément ou suivant toutes les combinaisons techniquement possibles :

- la prothèse comprend une deuxième face opposée à la première face et destinée à être en contact avec la ou les structures anatomiques, et la première face est enduite d’un matériau imperméabilisant, en sorte d’empêcher ou de limiter, lorsque la deuxième face est encollée pour permettre son adhésion sur la ou les structures anatomiques, la migration de la colle de la deuxième face vers la première face ;

- la première face est compatible avec un contact avec le tube digestif ;

- la prothèse présente une forme sensiblement plane, et réniforme ou sensiblement circulaire. ;

- la prothèse comprend une ouverture à travers la première face et débouchant dans une deuxième face opposée à la première face et destinée à être en contact avec la ou les structures anatomiques, l’ouverture étant apte à être traversée par l’applicateur ;

- l’ouverture est formée par au moins une incision dans la première et la deuxième faces ;

- l’ouverture est formée par au moins trois incisions dans la première et la deuxième faces, en sorte de former au moins deux rabats.

- les moyens de fixation temporaire sont configurés pour recevoir par insertion, et libérer par désinsertion, l’extrémité libre des moyens d’accroche du dispositif tel que présenté ci-dessus ;

- les moyens de fixation temporaires comprennent des compartiments configurés pour recevoir par insertion, et libérer par désinsertion, les extrémités libres respectives des baleines du dispositif tel que présenté ci-dessus ;

- les moyens de fixation temporaire sont disposés sensiblement en périphérie de la première face.

Ainsi, l’invention permet la mise en œuvre d’une technique d’abord mini-invasif peu douloureux, pour le traitement de tous les types d’hernies et d’éventrations.

Cette technique ne nécessite qu’une dissection minimale, ce qui permet une diminution des risques de morbidité et un gain de temps.

Cette technique permet un contrôle visuel, ce qui limite le risque d'incarcération ou de plaie d'une anse intestinale.

Par ailleurs, la possibilité d'utiliser une prothèse large diminue le risque de récidive par les phénomènes de rétraction prothétique.

En outre, la fixation de la prothèse obtenue est optimale et non douloureuse.

Les caractéristiques et avantages de l’invention apparaîtront à la lecture de la description qui suit, donnée à titre d’exemple, et non limitative, en référence aux figures suivantes :

- Figure 1 : représentation schématique d’un exemple de dispositif selon l’invention, en position déployé, et avec une prothèse maintenue ;

- Figure 2 : représentation schématique de l’exemple de la figure 1 vu en coupe ;

- Figure 3 : représentation schématique de l’exemple de la figure 1, en position repliée, et sans prothèse maintenue ;

- Figure 4 : représentation schématique d’un exemple de prothèse selon l’invention.

Les figures 1 et 2 montrent un exemple de dispositif de mise en place d’une prothèse 10, selon l’invention. Le dispositif comprend un applicateur 1. A l’une de ses extrémités, par laquelle l’applicateur 1 peut être introduit dans un trocart pour le déroulement d’une intervention de mise en place de la prothèse 10, cet applicateur 1 est pourvu de moyens d’accroche 2 à 9 de la prothèse 10.

Les moyens d’accroche 2 à 9 coopèrent avent la prothèse 10 pour permettre d’une part son maintien sur l’applicateur 1 au cours de sa mise en place, et d’autre part sa libération de l’applicateur 1 une fois mise en place.

Dans cet exemple, l’applicateur 1 présente un axe longitudinal A. Il peut s’agir par exemple d’un applicateur 1 de forme sensiblement tubulaire. De préférence, l’applicateur 1 est creux, ce qui permet le passage d’un ou plusieurs instruments ou dispositifs médicaux tels qu’un endoscope articulé 20.

Le diamètre de l’applicateur 1 est adapté au diamètre utile du trocart à ballonnets utilisé. Les trocarts les plus larges existant ont un diamètre utile de 15 mm. Il faut donc que cet espace dans le trocart puisse admettre l’applicateur 1 et la prothèse 10.

La longueur de l’applicateur 1 peut varier en fonction de la taille de la prothèse 10 nécessaire au traitement. La longueur standard d'un endoscope 20 (tel qu’un cholédoscope) ou d'un laparoscope encourage à envisager une longueur importante et variable. Dans le cas du traitement d’une hernie ombilicale, seule la distance entre les anses intestinales et la face postérieure de la paroi abdominale limite la taille de la prothèse 10.

Les moyens d’accroche 2 à 9 sont articulés sur l’applicateur 1. Ils peuvent ainsi passer d’une position repliée, telle que représentée à la figure 3 (mais sans la prothèse

10) à une position déployée telle que représentée aux figures 1 et 2.

Dans la position repliée de la figure 3, une prothèse qui serait maintenue par les moyens d’accroche 2 à 9 serait repliée le long de l’applicateur 1, sensiblement parallèlement à l’axe longitudinal A.

Dans la position déployée des figures 1 et 2, la prothèse 10, maintenue par les moyens d’accroche 2 à 9, est déployée sensiblement radialement par rapport à l’axe longitudinal A.

Dans l’exemple des figures 1 à 3, l’articulation des moyens d’accroche 2 à 9 sur l’applicateur 1 est réalisée au niveau de l’extrémité articulée 11 proximale de ces moyens d’accroche 2 à 9. A l’opposé, l’extrémité 12 distale des moyens d’accroche 2 à 9 est libre. Cette extrémité libre 12 est destinée à coopérer avec la prothèse 10 pour son maintien sur l’applicateur 1 et son retrait de l’applicateur 1.

Ainsi, dans la position repliée représentée à la figure 3, les moyens d’accrochent s’étendent depuis l’extrémité articulée 11 jusqu’à l’extrémité libre 12 le long de l’applicateur 1, sensiblement parallèlement à l’axe longitudinal A. Par ailleurs, dans la position déployée représentée aux figures 1 et 2, les moyens d’accrochent s’étendent depuis l’extrémité articulée 11 jusqu’à l’extrémité libre 12 sensiblement radialement par rapport à cet axe longitudinal A. Le passage de l’une à l’autre des deux positions repliée et déployée se fait par rotation des moyens d’accroche 2 à 9, notamment de leur extrémité libre 12, par rapport au point d’articulation avec l’applicateur 1, donc autour du point d’articulation en l’extrémité articulée 11 de ces moyens d’accroche 2 à

9.

Au fur et à mesure du déploiement des moyens d’accroche 2 à 9, ceux-ci s’éloignent radialement de l’applicateur 1, depuis la position repliée représentée à la figure 3 jusqu’à former un angle avec l’axe longitudinal A de sommet correspondant à l’extrémité articulée 11 avec l’applicateur 1, dont la mesure est strictement positive.

Dans l’exemple représenté aux figures 1 et 2, l’angle dont il est question au paragraphe précédent et ainsi sensiblement égal à 90 degrés. Autrement dit, les moyens d’accroche 2 à 9 s’étendent alors depuis l’extrémité articulée 11 jusqu’à l’extrémité libre 12 en sorte de former avec l’axe longitudinal A un angle sensiblement droit.

Dans cet exemple, les moyens d’accroche 2 à 9 sont répartis, de préférence de façon sensiblement homogène, tout autour de l’applicateur 1. En position déployée, l’enveloppe géométrique délimitée par les moyens d’accroche 2 à 9 forme un cône, tronqué au sommet en raison du diamètre de l’applicateur 1, d’angle au sommet strictement positif, jusqu’à atteindre une position déployée maximale que l’on choisira de préférence de telle sorte que cet angle soit sensiblement égal à 90 degrés.

Ainsi, la prothèse souple 10 maintenue par les moyens d’accroche 2 à 9 est déployée en sorte à s’étendre de façon sensiblement plane, dans un plan perpendiculaire à l’axe longitudinal A, comme cela apparaît clairement notamment sur la figure 2.

Pour permettre de limiter le déploiement des moyens d’accroche 2 à 9 à une position déployée maximale, telle que la position représentée aux figures 1 et 2, on peut prévoir des moyens d’arrêt 13, 14 du déploiement de ces moyens d’accroche 2 à

9. Ces moyens d’arrêt 13, 14, uniquement représentés dans un exemple sur les figures 2 et 3, peuvent consister en des moyens 13, 14 de blocage de l’articulation de l’extrémité articulée 11 des moyens d’accroche 2 à 9, tels que des butées d’articulation 13, 14.

De préférence, dans la position déployée, l’extrémité libre 12 des moyens d’accroche 2 à 9 détermine un périmètre, dont la forme est par exemple sensiblement circulaire, pour s’adapter à une prothèse 10 de périmètre similaire, notamment pour le traitement des hernies ombilicales ou de la paroi abdominale antérieure, et pour le traitement des éventrations.

Dans un autre exemple, notamment pour le traitement des hernies inguinales et crurales, la prothèse est réniforme pour s'adapter au passage des vaisseaux iliaques et à gauche à la présence de la boucle sigmoïdienne. Aussi, les moyens d’accroche 2 à 9 voient dans ce cas leur extrémité libre 12 déterminer un périmètre également réniforme.

Un repère visuel sur l’applicateur 1 peut être prévu pour permettre d'anticiper le déploiement et le passage des vaisseaux iliaques.

Pour faciliter le déploiement, on peut prévoir d’alourdir l’extrémité libre 12 des moyens d’accroche 2 à 9 par rapport à leur extrémité articulée 11. Ainsi, lorsque l’applicateur 1 est en position sensiblement verticale, le passage de la position repliée de la figure 3 à la position déployée des figures 1 et 2 est obtenu par la pesanteur.

Pour permettre le repliement des moyens d’accroche 2 à 9, c’est-à-dire le passage ou retour de la position déployée des figures 1 et 2 à la position repliée de la figure 3, on peut prévoir des moyens de repliement 15 à 19, représentés dans un exemple à la figure 3, qui coopèrent avec les moyens d’accroche 2 à 9 dans ce but.

Il peut s’agir par exemple d’un ou plusieurs éléments longilignes souples 15 à

19, tels que des fils 15 à 19, reliés aux moyens d’accroche 2 à 9, de préférence en leur extrémité libre 12.

Dans l’exemple représenté à la figure 3, les éléments longilignes souples 15 à 19 passent à travers des orifices 29 à 33 formés dans la paroi de la forme tubulaire creuse de l’applicateur 1, de l’extérieur vers l’intérieur de l’applicateur 1.

Il est ainsi possible d’actionner les moyens de repliement 15 à 19 directement ou indirectement depuis l’extrémité de l’applicateur 1 opposée à l’extrémité par laquelle l’applicateur 1 est introduit dans le trocart, ou de les actionner par l’intérieur de l’applicateur 1.

De préférence, la coopération entre les moyens de repliement 15 à 19 et les moyens d’accroche 2 à 9 est réalisée au niveau de l’extrémité libre 12 des moyens d’accroche 2 à 9. Dans le cas où ces moyens de repliement 15 à 19 comprennent un ou plusieurs éléments longilignes souples 15 à 19, ce ou ces derniers sont reliés à l’extrémité libre 12 des moyens d’accroche 2 à 9.

Dans l’exemple représenté aux figures 1 à 3, les moyens d’accroche 2 à 9 prennent la forme de baleines 2 à 9 qui s’étendent chacune depuis un point d’articulation avec l’applicateur 1 en leurs extrémités articulées 11 respectives jusqu’à leurs extrémités libres 12 respectives.

Les extrémités articulées 11 de chacune de ces baleines 2 à 9, rigides ou semirigides, forment donc tout ou partie de l’extrémité articulée 11 des moyens d’accroche 2 à 9.

De la même façon, les extrémités libres 12 de chacune de ces baleines 2 à 9, rigides ou semi-rigides, forment tout ou partie de l’extrémité libre 12 des moyens d’accroche 2 à 9.

Dans le cas où l’extrémité libre 12 des moyens d’accroche 2 à 9 est alourdie par rapport à leur extrémité articulée 11, on peut prévoir que l’extrémité d’une ou plusieurs des baleines 2 à 9 est alourdie par rapport à sa ou leurs extrémités articulées 11 respectives. Les extrémités libre 12 des baleines 2 à 9 peuvent par exemple être pleine alors que les extrémités articulées 11 des baleines 2 à 9 sont creuses. D’autres exemples de différence de structure et/ou de densité peuvent être utilisés, seules ou en combinaison, pour obtenir la différence de poids requise entre les extrémités libres 12 et articulées 11 respectives des baleines 2 à 9, comme par exemple des extrémités libres 12 plus larges que les extrémités articulées 11.

Dans l’exemple des figures 1 à 3, les moyens d’accroche 2 à 9 comprennent ainsi huit baleines 2 à 9 réparties de façon sensiblement homogène autour de l’applicateur 1, solidaires de cet applicateur 1 en des points d’articulation 41, 42 à proximité de l’extrémité de l’applicateur 1 destinée à être introduite dans un trocart.

ίο

Un exemple de prothèse 10 selon l’invention est représenté en position déployée sur le dispositif de pose, sur les figures 1 et 2, et à plat hors du dispositif de pose, sur la figure 4.

La prothèse 10 est une prothèse souple biface, présentant une première face 34 pourvue de moyens de fixation temporaires 21 à 28, en matériau prothétique, destinés à coopérer avec les moyens d’accroche 2 à 9 du dispositif de pose, de façon à ce que la prothèse 10 puisse être maintenue sur l’applicateur 1 pendant la mise en place, et libérée de l’applicateur 1 une fois en place.

Les dimensions d’ensemble de la prothèse 10 sont adaptées à la taille de l'orifice herniaire du patient.

Les moyens de fixation temporaire 21 à 28, sont configurés pour recevoir par insertion l’extrémité libre 12 des moyens d’accroche 2 à 9 du dispositif de pose. Ils sont également configurés pour permettre la libération par désinsertion de ces l’extrémité libre 12 de ces moyens d’accroche 2 à 9.

Dans l’exemple du dispositif de pose représenté aux figures 1 à 3, dans lequel les moyens d’accroche 2 à 9 comprennent des baleines 2 à 9 telles que présentées plus haut, les moyens de fixation temporaire 21 à 28 peuvent prendre la forme de compartiments 21 à 28, dont le compartiment 27 représenté plus précisément sur la figure 4.

Ces compartiments 21 à 28, comme plus précisément le compartiment 27, sont de préférence disposés à la périphérie, ou en sa proximité, de la première face 34 de la prothèse 10. Ils sont orientés radialement par rapport à l’ouverture 36, en sorte de permettre l’insertion des baleines 2 à 9 elles-mêmes orientées radialement, en position déployée, par rapport à l’axe longitudinal A de l’applicateur 1.

La deuxième face 35 de la prothèse 10, opposée à la première face 34, est destinée à venir en contact avec la ou les structures anatomiques concernées par l’opération. Comme on le verra plus loin, cette deuxième face 35 peut être encollée pour permettre son adhésion sur la ou les structures anatomiques concernées. Aussi, dans ce cas, on peut prévoir d’enduire la première face 34 d’un matériau imperméabilisant destiné à empêcher ou limiter la migration de la colle depuis la deuxième face 35 vers la première face 34, pour éviter ou limiter le risque que cette colle n’atteigne les organes, notamment les anses intestinales, à proximité de la ou des structures anatomiques que l’on répare.

Une ouverture 36 (non référencée sur les figures 1 et 2), est prévue dans la prothèse 10 à travers ses première et deuxième faces 34, 35, pour permettre le passage de l’applicateur 1 par son extrémité d’introduction dans un trocart.

Cette ouverture 36 peut par exemple être obtenue par une incision dans la première et la deuxième faces 34, 35. Dans l’exemple représenté à la figure 4, l’ouverture 36 est obtenue par deux incisions parallèles 37, 38 et une troisième non référencée, perpendiculaire aux deux premières 37, 38 sensiblement en leur milieu, de façon à former deux rabats 39, 40.

L’ouverture 36, située sensiblement au centre de la prothèse, peut être refermée par un point de fil non résorbable. Dans le cas où elle comprend les deux rabats 39, 40, la superposition de ces derniers rend inutile la fermeture par un point de fil non résorbable (notamment lorsque le diamètre de l’endoscope 20 est suffisamment petit). La superposition des deux rabats est obtenue en rapprochant légèrement au moins deux bords opposés de la prothèse souple 10.

On peut éventuellement pré-positionner le fil pour faciliter la procédure pour l'opérateur.

Pour la mise en œuvre, on peut utiliser une colonne standard de cœlioscopie, ainsi qu’un un trocart à ballonnet standard de cœlioscopie de diamètre égale à 11 à 15 cm.

Le ballonnet gonflable-dégonflable permet de fixer le trocart dans la paroi de la structure anatomique concernée, telle que la paroi abdominale, et d'obtenir l'étanchéité nécessaire au pneumopéritoine. Son diamètre peut être élargi de façon à pouvoir utiliser cette technique pour des défauts pariétaux importants.

Le ballonnet est gonflé dans l'épaisseur des tissus sous cutanés et non dans la cavité péritonéale pour ne pas gêner l'application de la prothèse 10 contre la face postérieure du plan aponévrotique. Il faut néanmoins prévoir une courte longueur de trocart au-delà du ballonnet pour compenser l'épaisseur du tissu aponévrotique, de la graisse pré-péritonéale et du péritoine, ce qui est le cas des trocarts standards.

On peut utiliser un endoscope 20 flexible de 5 mm de diamètre, permettant une rétro-vison de type cholédoscope utilisé couramment pour la chirurgie biliaire, ou un endoscope 20 flexible permettant une rétro-vision en trois dimensions.

Ainsi, le déploiement des moyens d’accroche 2 à 9 qui maintiennent la prothèse 10, permet le positionnement de dette prothèse 10 contre la face postérieure intrapéritonéale de la paroi. Une traction sur l’applicateur 1 assure la fixation de la prothèse contre cette paroi.

Le repliement des moyens d’accroche 2 à 9, tout en poussant sur l’applicateur 1 pour le faire descendre, permet de larguer ou libérer la prothèse 10 après sa fixation.

La prothèse 10 est positionnées en dessous des moyens d’accroche 2 à 9. Ainsi ces moyens d’accroche 2 à 9 permettent d'appliquer parfaitement la prothèse 10 contre la paroi musculaire à traiter lors d'une traction vers le haut sur l’applicateur 1 par l'opérateur. La deuxième face 35, ou face musculaire, de la prothèse 10 est préalablement recouverte de colle biologique par l'opérateur ou son aide opératoire.

Dans le cas où les moyens d’accroche 2 à 9 sont des baleines 2 à 9, tel que présenté plus haut, chaque extrémité libre 12 de baleine 2 à 9 est introduite dans un compartiment 21 à 28 de dimensions adaptées (de l’ordre de quelques millimètres) créé avec du tissu prothétique.

Ainsi la prothèse 10 et les moyens d’accroche 2 à 9 sont solidaires lors du déploiement de ces moyens d’accroche 2 à 9, mais se désolidarisent lors du repliement des moyens d’accroche 2 à 9.

Les moyens de repliement 15 à 19, par exemple des fils de suture classique 15 à 19, préfixés à l’extrémité libre 12 des moyens d’accroche 2 à 9, permettent de replier ces moyens d’accroche 2 à 9, l'opérateur devant juste enfoncer l'applicateur 1 en direction des anses intestinales puis tirer sur ces fils 15 à 19.

Il ne reste alors plus à l'opérateur qu'à retirer l'applicateur 1 du trocart.

Pour la fixation de la prothèse 10 sur la paroi, on peut utiliser de la colle biologique standard appliquée sur la deuxième face 35, ou face antérieure ou musculaire, de la prothèse 10 immédiatement avant son largage.

L'aide opératoire reçoit stérilement l'applicateur 1 sur lequel la prothèse 10 est déjà positionnée. Il déploie les moyens d’accroche 2 à 9 et ouvre un tube de colle biologique puis en badigeonne simplement la face musculaire 35 de la prothèse 10.

Les moyens d’accroche 2 à 9 sont repliés et l’applicateur 1 est transmis à l'opérateur qui introduit le matériel optique 20 dans l'applicateur 1, puis l'ensemble dans le trocart de cœlioscopie.

Les moyens d’accroche 2 à 9 sont déployés grâce à la pesanteur puis l'opérateur imprime une traction vers le haut de l'applicateur 1. La prothèse 10 est ainsi appliquée fermement contre les muscles par sa deuxième face 35, jusqu'à son adhésion.

Dans une variante, pour la fixation de la prothèse 10 sur la paroi, on peut intégrer sur cette prothèse 10 du matériel de type agrafes, de préférence résorbables, réparties le long de chaque baleine 2 à 9. Ces agrafes permettent de fixer la prothèse 10 sur le plan aponévrotique postérieur par traction vers le haut de l'applicateur 1, sous réserve que la force de résistance de chaque baleine 2 à 9 soit suffisante.

Le risque de douleur post-opératoire est plus important que si on utilise de la colle biologique. Par ailleurs, il sera difficile d'obtenir une verticalisation parfaite des agrafes. Il existe également un risque hémorragique minime mais plus important qu'avec rutilisation de la colle biologique.

Dans encore une autre variante, pour la fixation de la prothèse 10 sur la paroi, il est possible de créer une fixation de type hameçon au bout de chaque baleine 2 à 9.

L'hameçon pénètre dans l'aponévrose postérieure en fin de déploiement des baleines 2 à 9, donc de la prothèse 10.

Les inconvénients de cette dernière solution sont l'absence de fixation sur la partie centrale, et le risque hémorragique. Ce dernier inconvénient pourra être diminué par une fixation de la prothèse 10 par l'opérateur sur la cicatrice aponévrotique médiane.

Il est également nécessaire que la force de résistance des baleines 2 à 9 et de leur déploiement soit suffisante.

Dans le cas des cures de hernies inguinales, si le mode de fixation de la prothèse 10 retenu n'est pas celui utilisant la colle biologique, il est nécessaire de ne pas mettre d'agrafe ni d'hameçon en regard des vaisseaux iliaques et épigastriques.

On peut également concevoir un mode de fixation qui soit une combinaison de plusieurs des modes de fixation présentés ci-dessus (colle et agrafes ; colle et hameçons ; agrafes et hameçons ; colle, agrafes et hameçons).

Une technique de la cure de hernie ombilicale, d'une éventration, ou d'une hernie de la paroi abdominale antérieure (ligne blanche, épigastrique, Spiegel ...) avec un dispositif de pose et une prothèse 10 selon l’invention, est présentée ci-après.

On réalise :

une incision arciforme péri ombilicale ou en regard de l'orifice herniaire ou d'éventration ;

- une résection du sac herniaire ou d'éventration ;

- un avivement des berges aponévrotiques.

Puis on introduit le trocart, et l’on créé le pneumopéritoine sous une pression standard de 12 mm Hg.

Le ballonnet est gonflé non pas dans la cavité péritonéale mais de façon prémusculaire (dans l'épaisseur du tissus graisseux sous cutané) afin de pouvoir appliquer la prothèse 10 entièrement en contact direct avec l'aponévrose postérieure même en regard de l'orifice herniaire. Le ballonnet permet une bonne fixation dans la paroi et une étanchéité optimale même sur des incisions de plusieurs centimètres.

Un laparoscope articulé est introduit pour explorer la paroi. En cas d'adhérence on pourra sous contrôle de la vue introduire un autre trocart et un instrument de dissection classique. Le laparoscope est ensuite retiré.

L'aide opératoire reçoit stérilement le dispositif de pose avec l’applicateur 1 sur lequel la prothèse 10 est déjà positionnée. Il déploie les moyens d’accroche 2 à 9 et ouvre un tube de colle biologique puis en badigeonne la face musculaire 35 de la prothèse 10.

Les moyens d’accroche 2 à 9 sont repliés, puis le dispositif est confié à l'opérateur qui introduit le matériel optique 20 dans l'applicateur 1 puis l'ensemble dans le trocart de cœlioscopie.

Les moyens d’accroche 2 à 9 sont déployés grâce à la pesanteur puis l'opérateur imprime une traction vers le haut de l'applicateur 1. La prothèse 10 est ainsi appliquée fermement contre les muscles jusqu'à son adhésion.

L'opérateur replie les moyens d’accroche 2 à 9 en repoussant l’applicateur 1 et en tirant sur les moyens de repliement 15 à 19 fixés à l’extrémité libre 12 des moyens d’accroche 2 à 9.

Le dispositif et son applicateur 1 sont ensuite retirés du trocart, le ballonnet du trocart est vidé, et le trocart est retiré de la paroi.

L’ouverture 36 dans la prothèse 10 est refermée par un fil non résorbable, et on réalise pour finir une fermeture classique aponévrotique, sous cutanée et cutanée.

Une technique de la cure de hernie inguinale oblique externe ou directe, avec un dispositif de pose et une prothèse 10 selon l’invention, est présentée ci-après.

On réalise :

- un repérage préopératoire de l'orifice herniaire ;

- une incision cutanée inguinale en regard de l'orifice herniaire ;

- une ouverture limitée de l'aponévrose du grand oblique. ;

la section des fibres du crémaster chez l'homme ou la section du ligament rond chez la femme ;

la libération et résection du sac herniaire oblique externe ou directe.

L'orifice péritonéal n'est pas refermé pour permettre l’admission du trocart avec le dispositif et son applicateur 1, ainsi que la prothèse 10.

On réalise ensuite la résection d'un éventuel lipome pré-herniaire.

En cas de hernie directe, l'incision cutanée sera plus interne et l'applicateur 1 sera introduit dans la cavité péritonéale au travers du fascia transversalis.

On réalise ensuite l’introduction du trocart à ballonnet dans l'orifice péritonéale. Le ballonnet est gonflé dans l'épaisseur de la paroi et non en intra péritonéale afin de pouvoir appliquer la prothèse 10 entièrement en contact direct avec la paroi même en regard de l'orifice herniaire. Le ballonnet permet une bonne fixation dans la paroi et une étanchéité optimale même sur des incisions de 3 à 4 cm.

On réalise la création du pneumopéritoine sous une pression standard de 12 mm

Hg. Au moment de la fixation de la prothèse 10, le pneumopéritoine sera diminué pour ne pas risquer un froissement de la prothèse 10 à l'exsufflation, mais restera suffisant pour permettre un contrôle visuel satisfaisant.

Un laparoscope est introduit pour explorer la paroi. En cas d'adhérence on pourra sous contrôle de la vue introduire un autre trocart et un instrument de dissection classique.

Le laparoscope est ensuite retiré.

Les moyens d’accroche 2 à 9 sont repliés et l’applicateur 1 est transmis à l'opérateur qui introduit le matériel optique 20 dans l'applicateur 1 puis l'ensemble dans le trocart de cœlioscopie.

On peut prévoir un repère visuel pour permettre d'anticiper la forme (réniforme) de la prothèse 10, de façon à ce qu'elle s'adapte au passage des vaisseaux iliaques.

L'opérateur replie les moyens d’accroche 2 à 9 en repoussant l’applicateur 1 et en tirant sur les moyens de repliement 15 à 19 fixés à l’extrémité libre 12 des moyens d’accroche 2 à 9. Le dispositif de pose est ensuite retiré du trocart.

L’ouverture 36 dans la prothèse 10 est refermée par un point de fil non résorbable ou non si on peut créer des rabats 39, 40.

Pour finir, on réalise classiquement la fermeture de l'orifice péritonéale et du fascia transversalis, puis de l'aponévrose du grand oblique, et enfin on réalise une fermeture classique sous cutanée et cutanée.

Bien entendu, la présente invention n'est pas limitée aux modes de réalisation précédemment décrits à titre d'exemple.

Claims

REVENDICATIONS

1. Dispositif pour la pose d’une prothèse souple destinée à obstruer un orifice dans une structure anatomique ou à rapprocher deux structures anatomiques, telle qu’une prothèse pour hernie de type ombilical, inguinal ou abdominal, par cœlioscopie selon la technique du single port et au travers de l’orifice herniaire, le dispositif comprenant un applicateur (1) apte à être introduit dans un trocart par une première extrémité et pourvu en cette première extrémité de moyens d’accroche (2 à 9), les moyens d’accroche (2 à 9) étant aptes à coopérer avec une prothèse (10) pour permettre le maintien de ladite prothèse (10) sur l’applicateur (1) pendant sa mise en place et la libération de ladite prothèse (10) de l’applicateur (1) une fois mise en place.
2. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que l’applicateur (1) présente un axe longitudinal (A), et en ce que les moyens d’accroche (2 à 9) sont articulés sur l’applicateur (1) en sorte de pouvoir passer d’une position repliée dans laquelle une prothèse (10) maintenue par lesdits moyens d’accroche (2 à 9) est repliée le long de l’applicateur (1) sensiblement parallèlement à l’axe longitudinal (A), à une position déployée dans laquelle la prothèse (10) maintenue par lesdits moyens d’accroche (2 à 9) est déployée sensiblement radialement par rapport à Taxe longitudinal (A).
3. Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que les moyens d’accroche (2 à 9) présentent une extrémité articulée (11) sur l’applicateur (1) et une extrémité libre (12) destinée à coopérer avec une prothèse (10), de sorte que, dans la position repliée, les moyens d’accroche (2 à 9) s’étendent depuis l’extrémité articulée (11) jusqu’à l’extrémité libre (12) le long de l’applicateur (1) sensiblement parallèlement à l’axe longitudinal (A), et dans la position déployée, les moyens d’accroche (2 à 9) s’étendent depuis l’extrémité articulée (11) jusqu’à l’extrémité libre (12) sensiblement radialement par rapport à l’axe longitudinal (A), le passage des moyens d’accroche (2 à 9) de la position repliée à la position déployée étant obtenu par rotation de l’extrémité libre (12) autour de l’articulation en l’extrémité articulée (11).
4. Dispositif selon la revendication 3, caractérisé en ce qu’en position déployée, les moyens d’accroche (2 à 9) s’étendent depuis l’extrémité articulée (11) jusqu’à l’extrémité libre (12) en sorte de former avec l’axe longitudinal (A) un angle de sommet l’extrémité articulée (11) sensiblement droit.
5. Dispositif selon l’une quelconque des revendications 3 et 4, caractérisé en ce que les moyens d’accroche (2 à 9) sont configurés de telle sorte que leur extrémité libre (12) soit plus lourde que leur extrémité articulée (11) pour faciliter le passage des moyens d’accroche (2 à 9) de la position repliée à la position déployée par la pesanteur.
6. Dispositif selon l’une quelconque des revendications 3 à 5, caractérisé en ce qu’en position déployée, l’extrémité libre (12) des moyens d’accroche (2 à 9) détermine un périmètre sensiblement réniforme ou de forme sensiblement circulaire.
7. Dispositif selon l’une quelconque des revendications 3 à 6, caractérisé en ce que les moyens d’accroche (2 à 9) comprennent plusieurs baleines (2 à 9) rigides ou semi-rigides, présentant chacune une extrémité articulée (11) sur l’applicateur (1) formant partie de l’extrémité articulée (11) des moyens d’accroche (2 à 9), et une extrémité libre (12) destinée à coopérer avec la prothèse (10) et formant partie de l’extrémité libre (12) des moyens d’accroche (2 à 9).
8. Dispositif selon la revendication 7, caractérisé en ce que l’extrémité libre (12) d’au moins une des baleines (2 à 9) est alourdie par rapport à l’extrémité articulée (11) de ladite au moins une baleine (2 à 9).
9. Dispositif selon l’une quelconque des revendications 1 à 8, caractérisé en ce qu’il comprend des moyens de repliement (15 à 19) qui coopèrent avec les moyens d’accroche (2 à 9), en sorte de permettre le retour desdits moyens d’accroche (2 à 9) de la position déployée à la position repliée.
10. Dispositif selon la revendication 9, caractérisé en ce que l’applicateur (1) présente une forme sensiblement tubulaire creuse, et est pourvu d’un ou plusieurs orifices (29 à 33) dans sa paroi tubulaire, et en ce que les moyens de repliement (15 à 19) comprennent un ou plusieurs éléments longilignes souples (15 à 19), tels que des fils (15 à 19), reliés aux moyens d’accroche (2 à 9) et passant à travers le ou les orifices (29 à 33) de l’extérieur vers l’intérieur de l’applicateur (1), de façon à pouvoir être actionnés directement ou indirectement depuis l’extrémité de l’applicateur (1) opposée à sa première extrémité ou par l’intérieur de l’applicateur (1).
11. Dispositif selon la revendication 3 et l’une quelconque des revendications 9 et 10, caractérisé en ce que les moyens de repliement (15 à 19) coopèrent avec l’extrémité libre (12) des moyens d’accroche (2 à 9), en sorte de permettre le retour des moyens d’accroche (2 à 9) de la position déployée à la position repliée.
12. Dispositif selon les revendications 10 et 11, caractérisé en ce que le ou les éléments longilignes souples (15 à 19) sont reliés à l’extrémité libre (12) des moyens d’accroche (2 à 9).
13. Dispositif selon l’une quelconque des revendications 1 à 12, caractérisé en ce que l’applicateur (1) comprend des moyens d’arrêt (13, 14) du déploiement des moyens d’accroche (2 à 9) depuis la position repliée vers la position déployée, en sorte de limiter le déploiement des moyens d’accroche (2 à 9) à une position déployée maximale déterminée.
14. Dispositif selon la revendication 11, caractérisé en ce que l’applicateur (1) présente un axe longitudinal (A), et en ce que les moyens d’arrêt (13, 14) sont tels que, dans la position déployée maximale déterminée, les moyens d’accroche (2 à 9) sont déployés sensiblement perpendiculairement à l’axe longitudinal (A), de sorte que lorsqu’une prothèse (10) est maintenue par les dits moyens d’accroche (2 à 9) dans ladite position déployée maximale déterminée, elle forme une surface sensiblement plane et perpendiculaire à l’axe longitudinal (A).
15. Dispositif selon la revendication 2 et l’une quelconque des revendication 13 et 14, caractérisé en ce que les moyens d’arrêt (13, 14) comprennent des moyens de butée d’articulation (13, 14) disposés au niveau de l’articulation entre les moyens d’accroche (2 à 9) et l’applicateur (1).
16. Dispositif selon l’une quelconque des revendication 1 à 15, caractérisé en ce que l’applicateur (1) présente une forme sensiblement tubulaire et creuse, en sorte de permettre le passage d’un ou plusieurs dispositifs médicaux (20) tels qu’un endoscope (20).
17. Prothèse (10) souple destinée à obstruer un orifice herniaire dans une structure anatomique ou à rapprocher deux structures anatomiques, telle qu’une prothèse pour hernie de type ombilical, inguinal ou abdominal, par cœlioscopie selon la technique du single port et au travers de l’orifice herniaire, caractérisée en ce qu’elle présente une première face (34) pourvue de moyens de fixation temporaire (21 à 28) aptes à coopérer avec les moyens d’accroche (2 à 9) du dispositif selon l’une quelconque des revendications précédentes, pour permettre le maintien de ladite prothèse (10) sur l’applicateur (1) dudit dispositif pendant la mise en place de ladite prothèse (10) et sa libération de l’applicateur (1) une fois mise en place.
18. Prothèse (10) selon la revendication 17, caractérisée en ce qu’elle comprend une deuxième face (35) opposée à la première face (34) et destinée à être en contact avec la ou les structures anatomiques, et en ce que la première face (34) est enduite d’un matériau imperméabilisant, en sorte d’empêcher ou de limiter, lorsque ladite deuxième face (35) est encollée pour permettre son adhésion sur la ou les structures anatomiques, la migration de la colle de la deuxième face (35) vers la première face (34).
19. Prothèse (10) selon la revendication 18, caractérisée en ce qu’elle présente une forme sensiblement plane, et réniforme ou sensiblement circulaire.
20. Prothèse (10) selon l’une quelconque des revendications 17 à 19, caractérisée en ce qu’elle comprend une ouverture (36) à travers la première face (34) et débouchant dans une deuxième face (35) opposée à la première face (34) et destinée à être en contact avec la ou les structures anatomiques, ladite ouverture (36) étant apte à être traversée par l’applicateur (1).
21. Prothèse (10) selon la revendication 20, caractérisée en ce que l’ouverture (36) est formée par au moins une incision (37, 38) dans la première et la deuxième faces (34, 35).
22. Prothèse (10) selon la revendication 21, caractérisée en ce que l’ouverture (25) est formée par au moins trois incisions (37, 38) dans la première et la deuxième faces (34, 35), en sorte de former au moins deux rabats (39, 40).
23. Prothèse (10) selon l’une quelconque des revendications 17 à 22, caractérisée en ce que les moyens de fixation temporaire (21 à 28) sont configurés pour recevoir par insertion, et libérer par désinsertion, l’extrémité libre (12) des moyens d’accroche (2 à 9) du dispositif selon la revendication 3.
24. Prothèse (10) selon la revendication 23, caractérisée en ce que les moyens de fixation temporaires (21 à 28) comprennent des compartiments (21 à 28) configurés pour recevoir par insertion, et libérer par désinsertion, les extrémités libres (12) respectives des baleines (2 à 9) du dispositif selon la revendications 7.
25. Prothèse (10) selon l’une quelconque des revendications 17 à 24, caractérisée en ce que les moyens de fixation temporaire (21 à 28) sont disposés sensiblement en périphérie de la première face (34).

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