UA144440U - Спосіб ведення післяопераційного періоду після відеоасистованих резекцій у хворих на туберкульоз легень - Google Patents

Abstract

Спосіб ведення післяопераційного періоду після відеоасистованих резекцій у хворих на туберкульоз легень, згідно з яким після виконання відеоасистованої резекції легені проводять дренування плевральної порожнини двома дренажами, верхній з них спрямований в напрямку до купола плевральної порожнини. Перед ушиванням мініторакотомного доступу та дренуванням гемотораксу проводять периневральні блокади міжреберних проміжків мініторакотомії, міжребер'я вище і нижче операційної рани та міжребер'я встановлення торакопорту розчином Ропівакаїну 0,075 %, через передній кут рани до купола гемотораксу як верхній дренаж вводять мікроіригатор. Після зведення ребер та ушивання міжреберних проміжків через торакопорт проводять заключну відеоторакоскопічну ревізію порожнини гемотораксу та встановлюють нижній дренаж, дренажі підключають до активної аспірації, а оглядову рентгенографію органів грудної порожнини виконують одразу у відділенні реанімації.

Description

Корисна модель належить до медицини, а саме до торакальної фтизіохірургії, і може бути використана в клінічній практиці при веденні післяопераційного періоду після відеоасистованих резекцій у хворих на туберкульоз легень.

Хірургічні методики лікування хворих на туберкульоз легень є важливою та ефективною ланкою у боротьбі з даною патологією. На даний час широка торакотомія залишається найбільш частим доступом при хірургічних втручаннях на органах грудної порожнини, але методики, які використовуються при цьому, продовжують вдосконалюватись (див. Іуег А., Хадам

З. Ровіорегайме Саге апа Сотріїсайоп5 Айег Тпогасіс Зигдегу // Рііпсіріез апа Ргасіїсе ої

Сагаіоїпогасіс Зигдегу, Ог. Міснає! Рігеїепрегу. 2013. Мо 3. Р. 1-15.).

Застосування відеоасистованих торакальних хірургічних втручань (МАТо-мідео авзвівієй

Тогасіс зигдегу) є альтернативою широкій торакотомії при багатьох захворюваннях, а особливо при лікуванні різноманітних форм туберкульозу легень. МАТ - оперативні втручання із застосуванням мініторакотомії до 7 см є ефективними, зручними, малотравматичними методами лікування пацієнтів з туберкульозним враженням легень. Виконання даного виду оперативних втручань супроводжується незначною крововтратою, кращим косметичним ефектом порівняно з широкою торакотомією, забезпечує задовільну оглядовість у порожнині гемотораксу, що дозволяє визначити реальні межі патологічного процесу, проводити комфортні маніпуляції, і, як наслідок, дозволяє проводити типову резекцію легені з роздільною обробкою структурних елементів легені та зменшити ймовірність виникнення післяопераційних ускладнень. Все це дозволяє проводити більш ранню мобілізацію хворого і розширити показання для використання МАТ5 у літніх хворих та пацієнтів з обмеженими вітальними функціями, а також сприяє зменшенню строків перебування хворого в стаціонарі, і, відповідно, зменшенню кошторису на лікування.

Післяопераційний період є надзвичайно важливим етапом хірургічного лікування пацієнтів будь-якого профілю. Не є винятком і фтизіохірургія. На превеликий жаль, в медичній літературі, в основному, описані методики післяопераційного ведення торакальних хворих, не враховуючи специфіку оперованої патології, а саме туберкульоз легень. На сьогодні є доведеним факт, що ефективність хірургічного лікування туберкульозу легень залежить не тільки від адекватної передопераційної підготовки, правильного вибору об'єму оперативного втручання, а й від належного ведення післяопераційного періоду, так як больовий синдром, гемодинамічні і дихальні розлади є основними предикторами ускладнень і летальності.

Відомий спосіб ведення раннього післяопераційного періоду у хворих середнього і високого ступенів периопераційного ризику, оперованих з приводу туберкульозу легень, який передбачає дезінтубацію трахеї ще в операційній та забезпечення напівсидячого положення пацієнта, інгаляції зволоженого кисню, видалення дренажів з грудної клітки через 12-24 години при відсутності ознак кровотечі, контроль водного балансу, оскільки перевантаження рідиною досить небезпечне (див. Руководство по клинической анестезиологии /под ред. Б. Дж. Поларда.

М.: МЕДпрессо-информ, 2006. 912 б.).

Основними недоліками даного способу є: - не приділена увага профілактиці та лікуванню больового синдрому, оскільки він є пусковим механізмом багатьох життєзагрозливих ускладнень; - не висвітлено особливостей дренування гемотораксу, що підвищує ризик недорозправлення легені; - не передбачено застосування активної аспірації одразу після закінчення оперативного втручання; - не передбачено проведення рентгенологічного контролю стану органів грудної порожнини з метою вчасної діагностики ранніх післяопераційних ускладнень; - рекомендовано раннє видалення дренажів, що знижує контроль та підвищує ризик виникнення післяопераційних ускладнень; - наголошено про необхідність контролю водного балансу, але не конкретизовано, які методи контролю є найбільш ефективними і безпечними.

Відомий спосіб пролонгованого субплеврального знеболення, який полягає у встановленні торакопорту в М міжребер'ї на стороні пошкодження по задній пахвинній лінії, через надгрудинну ямку біля кореня легені на стороні переважного пошкодження вводять поліхлорвініловий катетер, через який проводять 2-годинну інфузію 0,25 905 новокаїну із швидкістю 10 крапель на хвилину, знеболювання повторюють тричі протягом 5 днів (див.

Способ пролонгированного субплеврального обезболивания: пат. 2284817 Российская

Федерация, МПКУ АбІК 31/245, АбІР 23/02, АбІВ 17/00. / Дегтярев О.Л. (ВІ); заявитель и патентообладатель Дегтярев О.Л. (ВШ). Мо 2005106453/14; заявл. 10.03.2005; опубл. 10.10.2006, бо Бюл. Мо 28. 2 б.).

Але до недоліків даного способу належать: - нерідко діагностується синдром Клода-Бернара-Горнера на боці пошкодження після початку інфузії новокаїну, що вимагає зменшення чи припинення інфузії анестетика; - наявність катетера в плевральній порожнині є додатковим джерелом інфекції, оскільки його контамінація госпітальною мікрофлорою може викликати інфекційні ускладнення місцевого та системного характеру і, в подальшому, вимагатиме тривалого призначення антибактеріальної терапії; - спосіб не приділяє уваги попередженню інших післяопераційних ускладнень.

Найбільш близьким за технологічною суттю до способу, що заявляється, є спосіб профілактики залишкових плевральних порожнин та емпієм плеври після сегментарних, полісегментарних, комбінованих резекцій, лобектомій у хворих, оперованих з приводу туберкульозу легень та плеври, згідно з яким при цих операціях дренування плевральної порожнини проводять двома дренажами, нижній дренаж з 3-4 боковими отворами біля проксимального кінця вводять в МІ-му-МІІ-му міжребер'ї по задньоаксилярній лінії, довжина його в плевральній порожнині 15-20 см, верхній дренаж з 2-3 боковими отворами на проксимальному кінці вводять в ІІ-ШП-му міжребер'ї по середньоаксилярній лінії, його проксимальний кінець доводять до купола плевральної порожнини, підшивають і фіксують одним чи двома кетгутовими швами до м'яких тканин по міжребер'ям та парієтальному листку плеври та видаляють його через 5-9 діб (див. Спосіб профілактики залишкових плевральних порожнин та емпієм плеври після сегментарних, полісегментарних, комбінованих резекцій, лобектомій у хворих, оперованих з приводу туберкульозу легень та плеври: пат. 77847 Україна. Мо и201210861; заявл. 17.09.2012; опубл. 25.02.2013, Бюл. Мо 4 (кн. 1). 8 с.).

Проте даний спосіб має такі недоліки: - не приділено уваги профілактиці больового синдрому, який є пусковим механізмом багатьох життєзагрозливих ускладнень; - введення верхнього дренажу через окрему апертуру в 1І-Пі-му міжребер'ї по середньоаксилярній лінії сприяє збільшенню больового синдрому і може бути додатковим джерелом інфекційної контамінації госпітальною мікрофлорою та призвести до ускладнень місцевого та системного характеру;

Зо - після зведення ребер та ушивання міжреберних проміжків, відсутність заключної відеоасистованої торакоскопічної ревізії не сприяє вчасній діагностиці та ліквідації ймовірної кровотечі з торакотомної рани та інших ускладнень; - після завершення оперативного втручання відсутність під'єднання дренажів до активної аспірації підвищує частоту виникнення залишкових плевральних порожнин та недорозправлення легені; - відсутні заходи щодо ранньої діагностики, профілактики та ліквідації недорозправлення легені.

Все вищеперераховане призводить до збільшення частоти післяопераційних ускладнень, таких як внутрішньоплевральна кровотеча, тривале недорозправлення легені, залишкова плевральна порожнина, збільшення інтенсивності больового синдрому та термінів застосування наркотичних анальгетиків, відтермінування ранньої мобілізації хворого, збільшення середнього терміну перебування хворого в стаціонарі, що, в результаті, зменшує загальну ефективність лікування хворого.

В основу корисної моделі поставлена задача створити спосіб ведення післяопераційного періоду після відеоасистованих резекцій у хворих на туберкульоз легень, в якому перед ушиванням мініторакотомного доступу та дренуванням гемітораксу проводять периневральні блокади міжреберних проміжків мініторакотомії, міжребер'я вище і нижче операційної рани та міжребер'я встановлення торакопорту розчином Ропівакаїну 0,075 95, через передній кут рани до купола гемотораксу як верхній дренаж вводять мікроіригатор, після зведення ребер та ушивання міжреберних проміжків через торакопорт проводять заключну відеоторакоскопічну ревізію порожнини гемотораксу та встановлюють нижній дренаж, дренажі підключають до активної аспірації, а оглядову рентгенографію органів грудної порожнини виконують одразу у відділенні реанімації, в результаті чого досягається підвищення загальної ефективності лікування даної категорії хворих за рахунок зменшення частоти післяопераційних ускладнень, таких як внутрішньоплевральна кровотеча, тривале недорозправлення легені, залишкова плевральна порожнина, скорочення тривалості застосування наркотичних анальгетиків, пришвидшення терміну ранньої мобілізація хворих та скорочення терміну перебування в стаціонарі.

Поставлена задача вирішується тим, що у способі ведення післяопераційного періоду після бо відеоасистованих резекцій у хворих на туберкульоз легень, який полягає в тому, що після виконання відеоасистованої резекції легені проводять дренування плевральної порожнини двома дренажами, верхній з них спрямований в напрямку до купола плевральної порожнини, згідно з корисною моделлю, перед ушиванням мініторакотомного доступу та дренуванням гемітораксу, проводять периневральні блокади міжреберних проміжків мініторакотомії, міжребер'я вище і нижче операційної рани та міжребер'я встановлення торакопорту розчином

Ропівакаїну 0,075 95, через передній кут рани до купола гемотораксу як верхній дренаж вводять мікроїригатор, після зведення ребер та ушивання міжреберних проміжків через торакопорт проводять заключну відеоторакоскопічну ревізію порожнини гемотораксу та встановлюють нижній дренаж, дренажі підключають до активної аспірації, а оглядову рентгенографію органів грудної порожнини виконують одразу у відділенні реанімації.

Проведення периневральних блокад міжреберних проміжків мініторакотомії, міжребер'я вище і нижче операційної рани та міжребер'я встановлення торакопорту розчином Ропівакаїну 0,075 95 загальним об'ємом 15 мл, має анестезуючий та аналгетичний ефекти, сприяє усуненню інтенсивності післяопераційного болю, профілактиці дихальних розладів, пов'язаних з болем, сприяє зменшенню тривалості застосування наркотичних анальгетиків, а також пришвидшенню активізації хворого, що призводить до скорочення перебування хворого у стаціонарі.

Дренування мікроїригатором в напрямку купола гемотораксу через передній кут рани, внаслідок відсутності контрапертури для дренажа, зменшує загальну травму, сприяє зменшенню інтенсивності больового синдрому та ймовірності розвитку інфекційних ускладнення місцевого та системного характеру.

Проведення заключної відеоторакоскопічної ревізії гемотораксу після зведення ребер та ушивання міжреберних проміжків через торакопорт перед проведенням дренування, забезпечує контроль остаточного гемостазу, анатомічного розташування часток та структур коренів легені, сприяє профілактиці та швидкій ліквідації ускладнень.

Використання активної аспірації вмісту гемітораксу сприяє досягненню швидкого розправлення легені шляхом виповнення легеневою паренхімою всього простору плевральної порожнини, зменшенню ймовірності утворення залишкової плевральної порожнини, має діагностичну цінність щодо контролю гемостазу та аеростазу.

Виконання рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини відразу в

Зо реанімаційному відділенні дозволяє контролювати стан плевральної порожнини шляхом оцінки стану гемітораксу, легеневого малюнку, контуру легені та можливої появи патологічних тіней, які можуть свідчити про геморагічні ускладнення, що, в свою чергу, дозволяє швидко застосувати всі можливі заходи для боротьби з ускладненнями.

Таким чином, використання всіх цих заходів дозволяє знизити частоту виникнення післяопераційних ускладнень, таких як залишкова плевральна порожнина, тривале недорозправлення легені, внутрішньоплевральна кровотеча, скоротити тривалість застосування наркотичних анальгетиків, пришвидшити термін ранньої мобілізація хворих, і, в результаті, скоротити термін перебування хворого в стаціонарі та підвищити загальну ефективність лікування хворих.

Спосіб виконують наступним чином.

Хворому на туберкульоз, якому проводиться відеоасистована резекція легень, перед ушиванням мініторакотомного доступу та дренуванням гемотораксу проводять периневральні блокади міжреберних проміжків мініторакотомії, міжребер'я вище і нижче операційної рани та міжребер'я встановлення торакопорту розчином Ропівакаїну 0,075 95 загальним об'ємом 15 мл.

Геміторакс дренують наступним чином: верхній дренаж - мікроіригатор вводять через передній кут рани із стійкою фіксацією його проксимального кінця в куполі гемотораксу, після зведення ребер та ушивання міжреберних проміжків через торакопорт проводять заключну відеоторакоскопічну ревізію порожнини гемотораксу та встановлюють нижній дренаж. Після ушивання мініторакотомної рани дренажі підключають до активної аспірації. Оглядову рентгенографію органів грудної порожнини виконують одразу у відділенні реанімації і при наявності ознак недорозправлення легені чи залишкової плевральної порожнини проводять накладання штучного пневмоперитонеуму.

Наводимо конкретні приклади здійснення способу.

Приклад 1 (за способом-найближчим аналогом).

Хвора П., 42 рік, історія хвороби Мо 2743, госпіталізована у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями Державної установи "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.

Яновського НАМН України" з діагнозом "ВДТБ верхньої долі лівої легені (множинні туберкуломи)".

Після дообстеження було прийнято рішення виконати лівобічну торакотомію, резекцію верхньої частки лівої легені. Інтраопераційно, після проведення верхньої лобектомії лівої легені з роздільною обробкою структурних елементів кореня частки, плевральна порожнина дренована двома дренажами: верхній дренаж встановили через окрему апертуру в П-му міжребер'ї по середньоаксилярній лінії зліва, з підшиванням та фіксацією його в куполі плевральної порожнини двома кетгутовими швами до м'яких тканин по міжребер'ю та парієтальному листку плеври, нижній дренаж ввели в МіІ-му міжребер'ї по задньоаксилярній лінії.

В післяопераційному періоді у відділенні реанімації у хворої було виявлено післяопераційну внутрішньоплевральну кровотечу, об'ємом 500 мл геморагічного ексудату з гемоглобіном - 71 г/л, яка була ліквідована застосуванням консервативної гемостатичної терапії та трансфузією трьох доз свіжозамороженої плазми А (ІІ) групи. На другий день у хворої після проведення рентгенографії органів грудної клітини діагностовано недорозправлення оперованої легені, в зв'язку з чим хвора переведена на активну аспірацію, проведено накладання штучного пневмоперитонеуму об'ємом 1500 мл", після чого спостерігався скид повітря по дренажах протягом 8 діб. Також у пацієнтки відмічався больовий синдром вираженої інтенсивності, в зв'язку з чим були призначені наркотичні анальгетики, які відмінені на 6 добу після операції.

Активізація хворої відбулась на 5 добу післяопераційного періоду у відділенні реанімації.

Верхній дренаж видалений на 11 день, а нижній на 13 день післяопераційного періоду. Хвора у задовільному стані виписана із стаціонару через 21 день.

Приклад 2 (за способом, що заявляється).

Хворий О., 46 років, історія хвороби Мо 4162, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями Державної установи "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.

Яновського НАМН України" з діагнозом "ВДТБ. Фіброзно-кавернозний туберкульоз верхньої частки правої легені". Після дообстеження прийнято рішення проведення МАТ5 резекції верхньої частки правої легені.

Інтраопераційно, після встановлення одного торакопорту в МіІ-му міжребер'ї по задньоаксилярній лінії, проведено мініторакотомію в ІМ-му міжребер'ї по середній аксилярній

Зо лінії виконано МАТ резекцію верхньої частки правої легені Перед ушиванням мініторакотомного доступу та дренуванням гемотораксу, виконано периневральні блокади міжреберних проміжків мініторакотомії, міжребір'я вище і нижче операційної рани та міжребір'я встановлення торакопорту розчином Ропівакаїну 0,075 95 загальним об'ємом 15 мл. Дренування гемітораксу провели наступним чином: верхній дренаж - мікроіригатор встановили через передній кут рани із стійкою фіксацією його проксимального кінця в куполі гемотораксу, а після зведення ребер та ушивання міжреберних проміжків через торакопорт провели заключну відеоторакоскопічну ревізію порожнини гемотораксу та встановили нижній дренаж. Одразу після ушивання рани дренажі переведені на активну аспірацію. Оглядову рентгенографію органів грудної порожнини виконали одразу у відділенні реанімації, виявлено недорозправлення правої легені в ділянці верхівки, в зв'язку з чим проведено накладання штучного пневмоперитонеуму об'ємом 1500 мл.

На подальших контрольних рентгенограмах легеневий малюнок виповнював всі відділи гемотораксу. Післяопераційний період перебігав без наявності ускладнень. Скид повітря по дренажах був відсутній, активна аспірація була припинена на З день після операції. Відмічалась менша інтенсивність больового синдрому, застосування наркотичних анальгетиків було припинено на З день післяопераційного періоду. Відмічена активізація хворого на З добу після операційного періоду. Верхній дренаж видалений на 4 день, а нижній на б день після операційного періоду. Хворий у задовільному стані був виписаний із стаціонару через 12 днів.

Нами був проведений ретроспективний аналіз 28 випадків ведення післяопераційного періоду після МАТ5 резекцій у хворих на туберкульоз легень. Запропонований спосіб ведення післяопераційного періоду після МАТ резекцій легень, був застосований у 11 хворих, 17 пацієнтам ведення післяопераційного періоду проводилось за способом-прототипом (архівні дані). Результати наведено в таблиці.

Таблиця

Порівняльна оцінка ефективності застосування 2-х способів ведення післяопераційного періоду після відеоасистованих резекцій у хворих на туберкульоз легень

Спосіб ведення післяопераційного періоду після відеоасистованих резекцій у хворих на

МоМо о, туберкульоз легень

Клінічні показники - з/п Спосіб, що - -

Найближчий аналог заявляється (11 (17 хворих) хворих)

Термін перебування хворого у стаціонарі 1. Р резу рого у стаціонар 13, 20,3 (доба)

Частота післяопераційних ускладнень тривале недорозправлення легені, 2. (тр дорозпр 1(91 95) З (17,6 95) залишкова плевральна порожнина, внутрішньоплевральна кровотеча) (95)

Тривалість застосування наркотични 3. | Р ! У й 2,20х0,04 5,20ж0,08 анальгетиків (доба)

Рання мобілізація хворого до 3-х діб (5 4. НЯ ц рого д діб (6 80,053,5 277151,3 пацієнтів з групи)

Загальна ефективність лікування (965) 777.909,77.... 1... 824 7:

Таким чином, у порівнянні із найближчим аналогом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - зменшити частоту післяопераційних ускладнень таких як, тривале недорозправлення легені, залишкова плевральна порожнина, внутрішньо плевральна кровотеча на 8,5 95; - скоротити тривалість застосування наркотичних анальгетиків на 3,020,04 доби; - пришвидшити терміни ранньої мобілізація хворого (до 3-х діб) у 52,3:22,2 90 хворих; - скоротити термін перебування хворих у стаціонарі на 7,2 доби; - підвищити загальну ефективність лікування на 8,5 95.

Спосіб, що заявляється, нескладний у виконанні і може бути виконаний в торакальних відділеннях фтизіатричних, фтизіопульмонологічних стаціонарів міського, обласного та державного рівнів.

Claims (1)

1. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ

   Спосіб ведення післяопераційного періоду після відеоасистованих резекцій у хворих на туберкульоз легень, згідно з яким після виконання відеоасистованої резекції легені проводять дренування плевральної порожнини двома дренажами, верхній з них спрямований в напрямку до купола плевральної порожнини, який відрізняється тим, що перед ушиванням мініторакотомного доступу та дренуванням гемотораксу проводять периневральні блокади міжреберних проміжків мініторакотомії, міжребер'я вище і нижче операційної рани та міжребер'я встановлення торакопорту розчином Ропівакаїну 0,075 9о, через передній кут рани до купола гемотораксу як верхній дренаж вводять мікроїригатор, після зведення ребер та ушивання міжреберних проміжків через торакопорт проводять заключну відеоторакоскопічну ревізію порожнини гемотораксу та встановлюють нижній дренаж, дренажі підключають до активної аспірації, а оглядову рентгенографію органів грудної порожнини виконують одразу у відділенні реанімації.

   Зо