TW202110447A - 降低阿帕替尼臨床毒性的方法 - Google Patents

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TW202110447A
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Abstract

本發明關於一種降低阿帕替尼臨床毒性的方法。本發明具體關於吉非替尼與阿帕替尼或其可藥用鹽聯用，降低阿帕替尼的血藥面積（AUC）、增加阿帕替尼的清除率、降低阿帕替尼不良反應。

Description

降低阿帕替尼臨床毒性的方法
本發明要求申請日為2019年5月21日的中國專利申請201910422375.X的優先權。本發明引用上述中國專利申請的全文。
本發明係關於吉非替尼在降低阿帕替尼臨床毒性方面的應用。
在世界範圍內，肺癌已成為癌症死亡的主要原因。每年死於肺癌的人數多於結腸癌、乳腺癌和前列腺癌。儘管在過去20年內推出了更新的幾代細胞毒性藥物和靶向治療，但是晚期肺癌患者、特別是沒有已知的驅動突變基因的患者生存預後仍很差，晚期或轉移性肺癌仍是一種有大量醫療需求未被滿足的致死性疾病。
非小細胞肺癌（NSCLC）約占所有肺癌的85%，約75%的NSCLC患者發現時已處於中晚期。對於晚期非小細胞肺癌，標準含鉑兩藥方案的化療療效已達平臺期，患者的中位生存時間僅為10個月。近年來研發的靶向治療藥物——表皮生長因子受體酪胺酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs）具有很強的抑制腫瘤生長作用且副作用較小的特點，這類藥物的研發及使用引發晚期肺癌治療劃時代的革命，成為肺癌的治療的熱點，也給晚期肺癌患者帶來了新希望。這類藥物顯著延長了晚期患者的無進展生存期、總生存期與生活質量，主要獲益的患者是存在EGFR基因突變的患者，用藥後這些患者中位生存時間可達到24個月，患者用藥後耐受良好，生活質量明顯提高。
一代EGFR-TKIs包括已上市的吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼。其中，吉非替尼作為首個被證實可單藥用于EGFR基因突變陽性的晚期NSCLC的TKI藥物，在IPASS、First-SIGNAL、WJTOG3405、NEJ 002等大型國際多中心Ⅲ期臨床研究中已證實該藥一線治療晚期NSCLC與標準化療相比能顯著延長EGFR基因突變陽性患者的PFS。在中國上市10年來，研究證實了中國晚期肺腺癌患者在吉非替尼獲批後中位生存時間從14.1月提高到33.5月。吉非替尼在一線治療亞裔和高加索人群的EGFR基因突變晚期NSCLC患者時，均達到一致有效的療效和較好的耐受性：中位PFS達8.4-10.8月，ORR 達62.1-84.6%，中位生存時間達21.6-34.8月；安全性：3-4級腹瀉發生率3%，皮疹2%，指甲改變0.1%，ILD總體發生率1.3%。因此，2011年以後的所有NCCN非小細胞肺癌治療指南都推薦將EGFR-TKIs作為EGFR基因突變型的晚期NSCLC患者的一線治療。
雖然這類藥物是目前治療晚期NSCLC最成熟的分子靶向治療藥物，但目前最令人困擾的問題是：接受一代EGFR-TKIs治療後，絕大部分初始治療有效的患者在中位緩解10個月後腫瘤出現再次進展，有些療效達到PR甚至CR的患者療效維持時間不到6個月。2014年甲磺酸阿帕替尼片獲得SFDA批准上市。在肺癌治療方面，體內、外試驗均表明阿帕替尼對肺癌有很好的腫瘤生長抑制活性。一項多中心、隨機、安慰劑對照的II期臨床研究從135名既往兩線治療失敗的晚期NSCLC患者中，觀察到阿帕替尼可以為患者帶來潛在的臨床獲益。135名患者以2:1的比例隨機分入阿帕替尼750mg組及安慰劑組，持續給藥直至疾病進展或出現不能耐受的治療毒性。在此研究中阿帕替尼750mg組客觀緩解率（ORR）和疾病控制率（DCR） （12.2%和68.9%）明顯優於安慰劑組（0%和24.4%），而無進展生存期（PFS）則為4.7個月對比安慰劑組1.9個月。在安全性方面，主要的不良反應包括高血壓、蛋白尿、手足症候群等。在一項阿帕替尼用於三陰性乳腺癌的II期臨床研究中（Int J Cancer . 2014 Oct 15; 135(8): 1961-9），發現阿帕替尼500mg劑量條件下3/4級血液學毒性為血小板減少症（13.6％）、白細胞減少症（6.8％）、中性粒細胞減少症（3.4％）和貧血症（1.7％），最常見的3/4級非血液學毒性是手足症候群、蛋白尿、高血壓和ALT升高。
WO2011050684A揭露了阿帕替尼和EGFR酪胺酸激酶抑制劑類化合物的聯用具有很強的協同抗腫瘤活性，並公開了包含阿帕替尼或其藥學上可接受的鹽和吉非替尼或其藥學上可接受的鹽的固定劑量組合的藥物組合物。
本發明提供了一種吉非替尼與阿帕替尼或其可藥用鹽聯合在製備治療非小細胞肺癌的藥物中的用途，其中吉非替尼降低阿帕替尼或其可藥用鹽的不良反應。
本發明還提供了一種吉非替尼降低阿帕替尼或其可藥用鹽的不良反應的方法，包括向患者施用治療有效量的阿帕替尼或其可藥用鹽和治療有效量的吉非替尼。
本發明還提供了一種吉非替尼在製備降低阿帕替尼或其可藥用鹽產生的不良反應的藥物中的用途。
本發明所述的不良反應選自腹瀉、高血壓、皮疹、蛋白尿、ALT升高、AST升高、手足症候群、食欲下降、便隱血、肝功能不全、TBIL升高、乏力、嘔吐、黏膜炎（包含口腔潰瘍）、PLT降低、DBIL升高、三酸甘油脂升高、血鉀降低、白蛋白降低、WBC降低，優選蛋白尿、手足症候群、黏膜炎。
本發明中所述「降低阿帕替尼或其可藥用鹽的不良反應」是指患者不良反應發生率降低或者不良反應嚴重程度降低。
本發明還提供了一種吉非替尼與阿帕替尼或其可藥用鹽聯合在製備治療非小細胞肺癌的藥物中的用途，其中吉非替尼降低阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的血藥面積（AUC）。
本發明還提供了一種吉非替尼降低阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的血藥面積（AUC）的方法，包括向所述患者施用治療有效量的阿帕替尼或其可藥用鹽和治療有效量的吉非替尼。
本發明還提供了一種吉非替尼在製備用於降低阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的血藥面積（AUC）的藥物中的用途。
本發明中所述「降低阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的血藥面積（AUC）」是指相對於單獨施用同等劑量阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內產生的血藥面積（AUC）。
在一些實施方案中，通過向患者施用有效量阿帕替尼或其可藥用鹽和有效量吉非替尼，相對於單獨施用同等劑量阿帕替尼或其可藥用鹽，在患者體內產生的血藥面積（AUC）降低大於18%，可選的，血藥面積（AUC）降低20%-150%；可選的，血藥面積（AUC）降低25%-100%；可選的，血藥面積（AUC）降低30%-85%；可選的，血藥面積（AUC）降低35%-80%；可選的，血藥面積（AUC）降低40%-80%；優選的，血藥面積（AUC）降低45%-80%；優選的，血藥面積（AUC）降低50%-80%；優選的，血藥面積（AUC）降低55%-80%；優選的，血藥面積（AUC）降低60%-80%；具體的，阿帕替尼或其可藥用鹽血藥面積（AUC）降低約18%、19%、20%、21%、22%、23%、24%、25%、26%、27%、28%、29%、30%、31%、32%、33%、34%、35%、36%、37%、38%、39%、40%、41%、42%、43%、44%、45%、46%、47%、48%、49%、50%、51%、52%、53%、54%、55%、56%、57%、58%、59%、60%、61%、62%、63%、64%、65%、66%、67%、68%、69%、70%、71%、72%、73%、74%、75%、76%、77%、78%、79%、80%、81%、82%、83%、84%、85%、86%、87%、88%、89%、90%、91%、92%、93%、94%、95%、96%、97%、98%、99%、100%、101%、102%、103%、104%、105%、106%、107%、108%、109%、110%、111%、112%、113%、114%、115%、116%、117%、118%、119%、120%、121%、122%、123%、124%、125%、126%、127%、128%、129%、130%、131%、132%、133%、134%、135%、136%、137%、138%、139%、140%、141%、142%、143%、144%、145%、146%、147%、148%、149%、150%。
本發明還提供了一種吉非替尼與阿帕替尼或其可藥用鹽聯合在製備治療非小細胞肺癌的藥物中的用途，其中吉非替尼增加阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的清除率。
本發明還提供了一種吉非替尼增加阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的清除率的方法，包括向所述患者施用治療有效量的阿帕替尼或其可藥用鹽和治療有效量的吉非替尼。
本發明還提供了一種吉非替尼在製備增加阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的清除率的藥物中的用途。
本發明中所述「增加阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的清除率」是指相對於單獨施用同等劑量阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的清除率。
在一些實施方案中，通過向患者施用有效量阿帕替尼或其可藥用鹽和有效量吉非替尼，阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的清除率為單獨施用同等劑量阿帕替尼或其可藥用鹽的1.5-100倍；可選的，清除率為單獨施用同等劑量阿帕替尼或其可藥用鹽的1.5-50倍；可選的，清除率為單獨施用同等劑量阿帕替尼或其可藥用鹽的1.5-20倍；可選的，清除率為單獨施用同等劑量阿帕替尼或其可藥用鹽的1.5-10倍；可選的，清除率為單獨施用同等劑量阿帕替尼或其可藥用鹽的1.5-8倍；具體的，清除率為單獨施用同等劑量阿帕替尼或其可藥用鹽的1.5倍、1.6倍、1.7倍、1.8倍、1.9倍、2倍、2.1倍、2.2倍、2.3倍、2.4倍、2.5倍、2.6倍、2.7倍、2.8倍、2.9倍、3倍、3.1倍、3.2倍、3.3倍、3.4倍、3.5倍、3.6倍、3.7倍、3.8倍、3.9倍、4倍、4.1倍、4.2倍、4.3倍、4.4倍、4.5倍、4.6倍、4.7倍、4.8倍、4.9倍、5倍、5.1倍、5.2倍、5.3倍、5.4倍、5.5倍、5.6倍、5.7倍、5.8倍、5.9倍、6倍、6.1倍、6.2倍、6.3倍、6.4倍、6.5倍、6.6倍、6.7倍、6.8倍、6.9倍、7倍、7.1倍、7.2倍、7.3倍、7.4倍、7.5倍、7.6倍、7.7倍、7.8倍、7.9倍、8倍、8.1倍、8.2倍、8.3倍、8.4倍、8.5倍、8.6倍、8.7倍、8.8倍、8.9倍、9倍、9.1倍、9.2倍、9.3倍、9.4倍、9.5倍、9.6倍、9.7倍、9.8倍、9.9倍、10倍。
本發明中所述「患者」優選非小細胞肺癌患者，更優選非鱗非小細胞肺癌患者，最優選EGFR基因突變型、非鱗、非小細胞肺癌，優選EGFR外顯子19缺失或21L858R點突變。
本發明所述阿帕替尼的可藥用鹽選自鹽酸鹽、甲磺酸鹽、馬來酸鹽、蘋果酸鹽或苯磺酸鹽等，優選甲磺酸鹽。
本發明的一些實施方案中，吉非替尼的每日給藥劑量選自62.5 mg-750 mg，優選62.5、125、250、500和750 mg，最優選250mg。
本發明的一些實施方案中，阿帕替尼或其可藥用鹽的每日給藥劑量選自100mg-1000mg，優選100、250、500、750或1000mg，最優選250mg或500mg。
本發明的一些實施方案中，阿帕替尼或其可藥用鹽的給藥頻次為一日一次，給藥劑量為250mg/次或375mg/次或500mg/次；吉非替尼的給藥頻次為一日一次，給藥劑量為250mg/次。
本發明還提供了一種吉非替尼與阿帕替尼或其可藥用鹽聯合在製備治療非小細胞肺癌的藥物中的用途，其中當患者由於毒性不可耐受時，將阿帕替尼的給藥劑量從500mg qd調整為375mg qd或者250 mg qd；或者從500mg qd調整為375mg qd，若還是由於毒性不可耐受，則繼續調整為250mg qd。
本發明還提供了一種吉非替尼與阿帕替尼或其可藥用鹽聯合在製備治療非小細胞肺癌的藥物中的用途，其中阿帕替尼或其可藥用鹽能夠降低吉非替尼的清除率，提高吉非替尼的人體暴露水平。
在一些實施方案中，通過向患者施用有效量阿帕替尼或其可藥用鹽和有效量吉非替尼，吉非替尼在患者體內的清除率為單獨施用同等劑量吉非替尼的0.2-0.8倍；可選的，清除率為單獨施用同等劑量吉非替尼的0.2-0.7倍；可選的，清除率為單獨施用吉非替尼的0.2-0.6倍；可選的，清除率為單獨施用同等劑量吉非替尼的0.2-0.5倍；可選的，清除率為單獨施用同等劑量吉非替尼的0.3-0.5倍；具體的，清除率為單獨施用同等劑量吉非替尼的0.2倍、0.3倍、0.4倍、0.5倍、0.6倍、0.7倍、0.8倍。
發明的有益效果
本發明通過吉非替尼與阿帕替尼或其可藥用鹽的聯用，降低了阿帕替尼或其可藥用鹽的血藥面積（AUC）、增加了阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的清除率、降低了阿帕替尼或其可藥用鹽的不良反應。
具體實施方式
實施例1：人肝細胞實驗
實驗方法
一、材料
1.1肝細胞
種屬 性別 供應商 Cat # Lot #
人肝細胞 混合 BioIVT X008000 FQD
1.2對照化合物
名稱 供應商 Cat# Lot# 儲存條件
咪達唑侖 中國食品藥品檢定研究院 171265 201001 室溫
右美沙芬 Sigma-Aldrich D9684-5G 125K1016 室溫
雙氯芬酸 Sigma-Aldrich D6899-10G 037K1588 室溫
奧美拉唑 Sigma-Aldrich 19329-50G BCBQ9530V 室溫
非那西丁 Sigma-Aldrich 101690303 WXBC0201V 室溫
7-乙氧基香豆素 Sigma-Aldrich E1379-25MG MKBN6201V 室溫
特非那定 Sigma-Aldrich T9652-5G 078K1345 4℃
1.3試劑
化合物 供應商 Cat#/REF Lot# 儲存條件
特非那定 Sigma T9652-5G 078K1345 4 ℃
甲苯磺丁脲 Sigma-Aldrich T0891-25G SLBN2252V 4 ℃
K2 HPO4 Shanghai TianChem 16788-57-1 P03059 室溫
NADPH ACROS 328742500 A0380248 -20 ℃
Williams E Medium gibco A12176-01 1958777 4 ℃
Percoll GE Heathcare 17-0891-09 10246712 室溫
DPBS gibco 14190-144 1951200 4 ℃
Glutamax gibco 35050-061 1897177 4 ℃
HEPES gibco 15630-080 1976647 4 ℃
胎牛血清 gibco 10091-148 1932562 -20 ℃
重組人胰島素 YEASEN 40112ES25 I16570 -20 ℃
地塞米松 Alfa Aesar A17590 10144126 -20 ℃
1.4培養基融化
1.4.1溶液準備
人重組胰島素溶液（4 mg/mL）：將乙酸用去離子水稀釋100倍，定量稱量人重組胰島素並將其溶解至終濃度4 mg/mL； 地塞米松溶液（10 mM）：定量稱量地塞米松，將其溶解於DMSO中至終濃度10 mM。
1.4.2培養基融化
將融化後的培養基裝入容積為1 L的培養瓶，紫外滅菌30 min。依次加入下述試劑：
試劑 添加體積或比例 終濃度
Williams E Medium 700 --
Isotonic Percoll 270 --
10% DPBS 30.0 --
Glutamax 10.00 2 mM
HEPES 15.00 15 mM
胎牛血清-NZ 50.0 5%
重組人胰島素 1.00 4.0 µg/mL
地塞米松 0.100 1.0 µM
混勻後分裝至50 mL離心管中，4℃保存。
1.4.3 培養基準備
在300 mL Williams E培養基中加入6.122 mL的glutamax（200 mM），glutamax終濃度為4.0 mM。混勻後分裝至15 mL離心管中，4℃保存。
二、裝置
設備 Model # 供應商
質譜儀 Q Trap 4500 (software Analyst 1.6.1) AB Sciex
HPLC PumpA LC-30AD Shimadzu
PumpB LC-30AD Shimadzu
自動進樣器 SIL-30AC Shimadzu
離心機 Model Multifuge X3R Thermo Scientific
Fresco 21 Thermo Scientific
分析天平 TB-25 (max. 21g, d=0.01mg) Denver Instrument
Shaker TS-2 Orbital Shaker Kylin-Bell Lab Instrument
三、肝細胞準備
3.1 融化過程
3.1.1 使用前25 min將50 mL冷藏保存的肝細胞復蘇培養基（CHRM）在37℃水浴中預熱。
3.1.2 從液氮中拿出一管動物或人的肝細胞。
3.1.3 立即在37℃水浴中完全融化。
3.1.4 移取預熱的CHRM備用。
3.1.5 將融化的肝細胞轉移至CHRM中。
3.1.6 用1 mL CHRM沖洗凍存管，合併沖洗液至3.1.5的細胞中。
3.1.7 小心混懸肝細胞/CHRM溶液。
3.1.8 室溫離心。
3.1.9 棄上清。
3.1.10 加入新鮮培養基重懸。
3.2 細胞計數
3.2.1 取50 μL細胞，加入400 μL培養基和50 μL台盼藍。
3.2.2 取10 μL細胞懸液顯微鏡下計數。細胞存活率大於70%以上才能使用。
3.3 細胞稀釋（2*106 細胞/mL）
3.3.1 將細胞稀釋至2*106 細胞/mL。
人
活細胞數 死細胞數
上層細胞數 176 7
下層細胞數 155 6
平均細胞數 166 7
存活率 (＞70%) 96.2%
每mL細胞數 4.14E+06
稀釋因子 2.07
初始細胞體積（mL） 3.50
終細胞體積（mL） 7.24
緩衝液體積（mL） 3.74
四、溶液和試劑準備
4.1 培養基準備
4.1.1使用前30 min將培養基在37℃水浴中預熱。
4.2 受試物工作溶液（2 μM）
4.2.1 將甲磺酸阿帕替尼溶解於DMSO中配製成20 mM的儲備液。在10 μL儲備液中加入40 μL DMSO製備成4 mM溶液，在10 μL 4 mM溶液中加入10 μL DMSO製備成2 mM溶液。後用培養基將2 mM溶液稀釋至2 μM。
4.2.2將吉非替尼溶解於DMSO中配製成50 mM的儲備液。在40 μL儲備液中加入10 μL DMSO製備成40 mM溶液，在5 μL 40 mM溶液中加入45 μL DMSO製備成4 mM溶液。
4.2.3 甲磺酸阿帕替尼（2 mM）+吉非替尼（2 mM）：取10 μL 4 mM甲磺酸阿帕替尼與10 μL 4 mM吉非替尼混合。甲磺酸阿帕替尼（2 mM）+吉非替尼（20 mM）：取10 μL 4 mM甲磺酸阿帕替尼與10 μL 40 mM吉非替尼混合。取1 μL上述混合溶液至1 mL培養基中製備2 μM工作溶液。
化合物名稱 分子量 儲備液濃度（mM） 工作液濃度（µM） #Batch (Lot)
甲磺酸阿帕替尼 397.58 20 2 NA
吉非替尼 446.00 50 2 20 NA
4.3 對照化合物工作溶液（2 μM）
4.3.1 將下述陽性化合物溶解於DMSO中製備10 mM儲備液。
探針底物 分子量 稱量量（mg） DMSO（µL） 儲備液濃度（mM）
非那西丁 179.2 3.49 1948 10
雙氯芬酸鈉 296.1 5.32 1797 10
奧美拉唑 345.4 4.57 1323 10
氫溴酸右美沙芬 271.4 4.12 1518 10
馬來酸咪達唑侖 325.8 3.65 1120 10
7-乙氧基香豆素 190 1.31 689 10
4.3.2 將上述5種化合物的10 mM儲備液各20 μL混合得到2 mM化合物溶液。
4.3.3 取1 μL上述混合溶液至1 mL培養基中製備2 μM工作溶液。
4.3.4 將20 μL 7-EC儲備液加入80 μL DMSO中製備2 mM 7-EC溶液。
4.3.5 取1 μL上述溶液至1 mL培養基中製備2 μM 7-EC工作溶液。
4.4 內標溶液（IS，5/10 ng/mL）
4.4.1 稱取適量特非那定或甲苯磺丁脲分別溶解於DMSO中，製備1 mg/mL儲備液。
4.4.2 將特非那定、甲苯磺丁脲儲備液混合溶解於甲醇/ACN溶液中製備工作溶液。
五、實驗過程
5.1 孵育（細胞密度：1*106 細胞/mL，化合物終濃度：1 μM）
5.1.1 將肝細胞懸液在37℃ CO2培養箱中預孵育20 min。
5.1.2 在24孔培養板中加入400 μL陽性或受試化合物（2 μM）。
5.1.3 每孔加入400 μL肝細胞開始反應，輕搖震盪混勻。
5.1.4 將培養板置於CO2培養箱中孵育。
5.1.5 每個時間點（0、15、30、60、90、120 min）移取30 μL反應液。
5.1.6 在30 μL反應液中加入300 μL內標溶液終止反應。
5.1.7 震盪1 min混勻。
5.1.8 4000 rpm，4℃，15 min離心樣品。
5.1.9 移取100 μL上清至96孔板中用於LC-MS/MS分析。
六、LC/MS/MS條件
LC/MS/MS：AB Sciex 4500 Qtrap
掃描模式：MRM
化合物 離子模式 MRM
非那西丁 ESI, positive 180.100 / 110.100
雙氯芬酸鈉 ESI, positive 296.000 / 215.000
奧美拉唑 ESI, positive 346.300 / 198.400
氫溴酸右美沙芬 ESI, positive 272.200 / 215.000
馬來酸咪達唑侖 ESI, positive 326.100 / 291.100
7-乙氧基香豆素 ESI, positive 191.100 / 163.200
甲磺酸阿帕替尼 ESI, positive 398.134 / 79.800
甲苯磺丁脲 (IS) ESI, negative 268.800 / 169.800
特非那定(IS) ESI, positive 472.400 / 436.400
色譜柱：Kinetex 2.6 μ C18 100A（3 mm*50 mm）
流動相：A：水（0.05甲酸&5 mM醋酸銨）；B：0.1%甲酸乙腈溶液
流速（mL/min）：0.7
柱溫（℃）：室溫
進樣體積（μL）：3
運行時間（min）：2.5
七、數據分析
7.1 按如下方法計算參數：
7.1.1 將剩餘量的log值與時間做線性回歸。清除速率常數（-K）為斜率。T1/2 =Ln（2）/斜率。
7.1.2 Clint（μL/min/106 細胞）=Ln（2）*1000/T1/2 /1（106 細胞/mL）
7.1.3 存活率=100%*平均存活細胞/（平均存活細胞+平均死亡細胞）；總細胞=平均存活細胞*10*104 /4；稀釋因子=每mL總細胞數/（2*106 ）；初始細胞體積（mL）=最終體積（mL）/稀釋因子；所需緩衝液的量（mL）=終體積-初始體積。
實驗結果 表1：人肝細胞實驗結果
藥物 R2 T1/2 (min) CL  (µL/min/million cells) predicated Clh CLh fold to 吉非替尼
阿帕替尼 0.957 117 5.95 1.80 1.00
阿帕替尼(1 µM) +吉非替尼 (1 µM) 0.988 40.1 17.3 5.00 2.77
阿帕替尼(1 µM) +吉非替尼 (10 µM) 0.988 18.7 37.0 9.93 5.51
在中國肺癌患者中，吉非替尼250mg單次口服 Cmax ：267±106 ng/ml，為0.60±0.24µM；多次口服後Cmax：492±188 ng/ml，為1.10±0.42µM，與體外研究1µM 劑量水平接近。
吉非替尼和阿帕替尼在人肝細胞孵育體系中，吉非替尼對阿帕替尼的影響在1 µM和10 µM濃度下，清除率為單獨阿帕替尼的2.77/5.51倍。吉非替尼能夠加快阿帕替尼的清除，降低阿帕替尼暴露水平，降低阿帕替尼臨床毒性。
實施例2: 阿帕替尼聯合吉非替尼對比安慰劑聯合吉非替尼治療EGFR突變的非小細胞肺癌III期研究
受試者：受試者為初治的ⅢB-Ⅳ期 EGFR 基因突變型非鱗非小細胞肺癌患者。
患者必須滿足以下所有入選標準才可入組本試驗： 1) 年齡為18～75歲； 2) ECOG全身狀態（performance status， PS）0～1級； 3) 預計生存期不少於12周； 4) 經病理學確診的ⅢB（不適合放療的）、Ⅳ期非鱗非小細胞肺癌，具有可測量病灶（根據RECIST 1.1標準，腫瘤病灶CT掃描長徑≥10mm，淋巴結病灶CT掃描短徑≥15mm，）； 5) 根據任何經過驗證的方法，患者的原發性非小細胞肺癌出現EGFR活化突變（外顯子19 缺失或21 L858R點突變）且該突變檢測必須在入選研究前，在新診斷為ⅢB-Ⅳ期非鱗、非小細胞肺癌的患者進行； 6) 既往未接受化療或其他靶向治療 註：新輔助治療階段採用的治療不計入治療方案；輔助治療結束後6個月內復發的，輔助治療部分定義為一線治療，不能入組本研究；超過6個月復發的，輔助治療方案不計入治療方案。 7) 以前接受過放療的患者可以入組，但是放療區域必須>25%骨髓區域(Cristy和Eckerman 1987)，而且未採用過全骨盆或胸部照射；研究入組時既往放療必須已結束至少4周，且先前放療產生的急性毒性反應必須已經恢復；放療過的局部病灶不能包括在可測量病灶內，除非在末次放療後記錄到該病灶出現明顯的進展； 8) 主要器官功能正常，即符合下列標準： 血常規檢查標準需符合： a) ANC≥1.5×109 /L； b) PLT≥100×109 /L； c) Hb≥100g/L； （14 天內未輸血及血製品，未使用G-CSF及其他造血刺激因子糾正） 　生化檢查需符合以下標準： a) TBIL＜1.5×ULN； b) ALT 和 AST＜2.5×ULN，對於發生肝轉移的患者，ALT 和 AST＜5×ULN； c) BUN 和 Cr≤1×ULN 或內生肌酐清除率≥50ml/min（Cockcroft-Gault公式）。 9) 育齡婦女必須已經採取可靠的避孕措施或在入組前7 天內進行妊娠試驗（血清或尿液），且結果為陰性，並且願意在試驗期間和末次給予試驗藥物後8周採用適當的方法避孕。對於男性，須同意在試驗期間和末次給予試驗藥物後8周採用適當的方法避孕或已手術絕育； 10) 受試者自願加入本研究，並簽署知情同意書，依從性好，配合隨訪。
藥品的劑量和給藥方案
試驗組：吉非替尼 250mg，po，qd +甲磺酸阿帕替尼片500mg或250mg，po，qd；空腹服用（每日儘量同一時間服用），每4周為一個週期； 對照組：吉非替尼 250mg，po，qd +甲磺酸阿帕替尼模擬片，2片， po，qd；空腹服用（每日儘量同一時間服用），每4周為一個週期； 聯合用藥直至患者疾病進展、毒性不可耐受、患者撤回知情或研究者判斷必須終止用藥。若患者由於毒性不可耐受終止服用阿帕替尼，可繼續服用吉非替尼直至疾病進展。
阿帕替尼劑量調整
對於阿帕替尼起始劑量為500mg的組，1日2片；第一次劑量下調到375mg，若患者仍無法耐受375mg，第二次劑量下調至250mg，下調至250mg後則不再進行下調，如果患者在此劑量仍無法耐受，則終止阿帕替尼用藥，單獨服用吉非替尼至PD或無法耐受。 表2：阿帕替尼劑量調整
  試驗組（阿帕替尼） 對照組（安慰劑）
起始劑量 （2片，500mg） （2片，500mg）
第一次下調 （1片，375mg） （1片，375mg）
第二次下調 （1片，250mg） （1片，250mg）
第三次下調 停藥 停藥
對342例受試者評估安全性，250 mg吉非替尼 + 500 mg阿帕替尼組結果如表3： 表3：臨床試驗不良反應結果
AE n（1~4級） 發生率（%） n（≥3AE） 發生率（%）
腹瀉 153 44.70% 4 1.20%
高血壓 141 41.20% 88 25.70%
皮疹 139 40.60% 3 0.90%
蛋白尿 115 33.60% 17 5.00%
ALT升高 104 30.40% 22 6.40%
AST升高 93 27.20% 14 4.10%
手足症候群 53 15.50% 4 1.20%
食欲下降 43 12.60% 1 0.30%
便隱血 38 11.10% 0 0.00%
肝功能不全 36 10.50% 6 1.80%
TBIL升高 36 10.50% 0 0.00%
乏力 35 10.20% 0 0.00%
嘔吐 31 9.10% 1 0.30%
口腔潰瘍 30 8.80% 0 0.00%
PLT降低 29 8.50% 2 0.60%
DBIL升高 27 7.90% 0 0.00%
三酸甘油脂升高 26 7.60% 1 0.30%
血鉀降低 23 6.70% 4 1.20%
白蛋白降低 23 6.70% 0 0.00%
WBC降低 18 5.30% 0 0.00%
與歷史對照（Int J Cancer . 2014 Oct 15;135(8):1961-9，500mg劑量條件下的3級蛋白尿、3級手足症候群、3級黏膜炎發生率分別為13.6%、17.0%、3.4%）相比：聯合用藥後，阿帕替尼引發的3級蛋白尿、3級手足症候群、3級黏膜炎（口腔潰瘍）發生率顯著降低，聯合使用吉非替尼能夠降低阿帕替尼臨床毒性。
對12例患者進行療效評價，結果如表4： 表4：阿帕替尼各劑量聯合吉非替尼最佳療效滙總
阿帕替尼劑量組 500 mg阿帕替尼+吉非替尼（n=6） 250 mg阿帕替尼+吉非替尼（n=6） 總計 （n=12）
完全緩解 0（0） 0 0
部分緩解 5（83.3%） 5（83.3%） 10（83.3%）
穩定 0（0） 1（16.7%） 1（16.7%）
進展 1（16.7%） 0 1（16.7%）
客觀有效率 5（83.3%） 5（83.3%） 10（83.3%）
疾病控制率 5（83.3%） 6（100%） 11（91.7%）
阿帕替尼聯合吉非替尼所有劑量組患者的中位PFS為13.3個月（7.2-19.5）：500mg阿帕替尼聯用組的中位PFS為19.0個月（95%CI, 4.6-33.6）；250mg阿帕替尼聯用組的中位PFS為13.1個月（95%CI, 12.6-13.6）。
阿帕替尼聯合吉非替尼組患者的藥代動力學參數如表5： 表5：臨床試驗吉非替尼藥代動力學結果
吉非替尼 AUC Ratio (D15/D1） Cmax Ratio (D15/D1) Cl/F ratio (D15/D1)
250 mg吉非替尼 + 250 mg阿帕替尼 2.26 2.89 0.40
250 mg吉非替尼 + 500 mg阿帕替尼 1.77 2.22 0.40
吉非替尼與阿帕替尼聯合後，清除率降低，暴露水平提高；表明阿帕替尼能夠降低吉非替尼的清除，提高吉非替尼人體暴露水平，提高吉非替尼的活性。
無
無

Claims (22)

  1. 一種吉非替尼與阿帕替尼或其可藥用鹽聯合在製備治療非小細胞肺癌的藥物中的用途，其中吉非替尼降低阿帕替尼或其可藥用鹽的不良反應。
  2. 一種吉非替尼與阿帕替尼或其可藥用鹽聯合在製備治療非小細胞肺癌的藥物中的用途，其中吉非替尼降低阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的血藥面積。
  3. 一種吉非替尼與阿帕替尼或其可藥用鹽聯合在製備治療非小細胞肺癌的藥物中的用途，其中吉非替尼增加阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的清除率。
  4. 一種吉非替尼降低阿帕替尼或其可藥用鹽的不良反應的方法，包括向患者施用治療有效量的阿帕替尼或其可藥用鹽和治療有效量的吉非替尼。
  5. 一種吉非替尼降低阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的血藥面積的方法，包括向所述患者施用治療有效量的阿帕替尼或其可藥用鹽和治療有效量的吉非替尼。
  6. 一種吉非替尼增加阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的清除率的方法，包括向所述患者施用治療有效量的阿帕替尼或其可藥用鹽和治療有效量的吉非替尼。
  7. 如請求項4-6任一項所述的方法，其中所述患者為非小細胞肺癌患者。
  8. 如請求項1-3任一項所述的用途，或請求項7所述的方法，其中所述非小細胞肺癌為非鱗非小細胞肺癌。
  9. 如請求項1-3任一項所述的用途，或如請求項7所述的方法，其中所述非小細胞肺癌為EGFR基因突變型、非鱗、非小細胞肺癌，優選EGFR外顯子19缺失或21L858R點突變。
  10. 如請求項1-3任一項所述的用途，或如請求項7所述的方法，其中，所述阿帕替尼的可藥用鹽選自鹽酸鹽、甲磺酸鹽、馬來酸鹽、蘋果酸鹽或苯磺酸鹽等，優選甲磺酸鹽。
  11. 如請求項1-3任一項所述的用途，或如請求項7所述的方法，其中，所述吉非替尼的每日給藥劑量選自62.5 mg-750 mg，優選62.5、125、250、500和750 mg，最優選250mg。
  12. 如請求項1-3任一項所述的用途，或如請求項7所述的方法，其中，所述阿帕替尼或其可藥用鹽的每日給藥劑量選自100mg-1000mg，優選100、250、500、750或1000mg，最優選250mg或500mg。
  13. 如請求項1-3任一項所述的用途，或如請求項7所述的方法，其中，所述阿帕替尼或其可藥用鹽的給藥頻次為一日一次，給藥劑量為250mg/次或375mg/次或500mg/次；吉非替尼的給藥頻次為一日一次，給藥劑量為250mg/次。
  14. 一種吉非替尼在製備用於降低阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的血藥面積的藥物中的用途。
  15. 一種吉非替尼在製備增加阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的清除率的藥物中的用途。
  16. 一種吉非替尼在製備降低阿帕替尼或其可藥用鹽產生的不良反應的藥物中的用途。
  17. 如請求項2所述的用途、或如請求項5所述的方法、或如請求項14所述的用途，其中，相對於單獨施用同等劑量阿帕替尼或其可藥用鹽，在患者體內產生的血藥面積降低20%-150%。
  18. 如請求項3所述的用途、或如請求項6所述的方法、或如請求項15所述的用途，其中，阿帕替尼或其可藥用鹽在患者體內的清除率為單獨施用同等劑量阿帕替尼或其可藥用鹽的1.5-8倍。
  19. 如請求項1所述的用途、或如請求項4所述的方法、或如請求項16所述的用途，其中，所述的不良反應選自蛋白尿、手足症候群、黏膜炎。
  20. 一種吉非替尼與阿帕替尼或其可藥用鹽聯合在製備治療非小細胞肺癌的藥物中的用途，其中當患者由於毒性不可耐受時，將阿帕替尼的給藥劑量從500mg qd調整為375mg qd或者250 mg qd；或者從500mg qd調整為375mg qd，若還是由於毒性不可耐受，則繼續調整為250mg qd。
  21. 一種吉非替尼與阿帕替尼或其可藥用鹽聯合在製備治療非小細胞肺癌的藥物中的用途，其中阿帕替尼或其可藥用鹽能夠降低吉非替尼的清除率，提高吉非替尼的人體暴露水平。
  22. 如請求項21所述的用途，其中吉非替尼在患者體內的清除率為單獨施用同等劑量吉非替尼的0.2-0.8倍。
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