TW201818940A - Her2陽性乳癌之治療 - Google Patents

Abstract

提供用於治療HER2陽性乳癌之方法，其係藉由與基於蒽環黴素的化療組合新輔助性投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗來進行。特別地，該方法涉及藉由在基於蒽環黴素的化療之後以新輔助性方式投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗來治療患有HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳癌之患者，其中相對於以單一藥劑形式投與曲妥珠單抗，帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之組合投與增加病理學完全反應(pCR)而相對於新輔助性基於蒽環黴素的化療，不利事件諸如心臟毒性未顯著增加。

Description

HER2陽性乳癌之治療

本發明涉及藉由以新輔助性方式投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗與基於蒽環黴素的化療之組合來治療HER2陽性乳癌。特別地，本發明涉及藉由在基於蒽環黴素的化療之後以新輔助性方式投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗來治療患有HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳癌之患者，其中相對於以單一藥劑方式投與曲妥珠單抗，組合投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗增加病理學完全反應(pCR)，而相對於新輔助性基於蒽環黴素的化療，不利事件諸如心臟毒性未顯著增加。

本發明亦涉及：一種製品，其包含其中具有帕妥珠單抗的小瓶及在上面提供安全性及/或功效資料的包裝插頁；一種製造該製品的方法；以及一種確保安全且有效地使用帕妥珠單抗與同其有關的曲妥珠單抗之組合的方法。

受體酪胺酸激酶之HER家族的成員係細胞生長、分化及存活的重要中介物。該受體家族包括四個不同的成員，包括表皮生長因子受體(EGFR、ErbB1或HER1)、HER2(ErbB2或p185 ^neu )、HER3(ErbB3)及HER4(ErbB4或tyro2)。該受體家族之成員一直涉及各種類型的人類惡性腫瘤。

鼠抗HER2抗體4D5之重組人源化型式(huMAb4D5-8、rhuMAb HER2、曲妥珠單抗或HERCEPTIN^®；美國專利第5,821,337號)在臨床上對 於已接受大量先前抗癌療法的患有HER2過表現的轉移性乳癌之患者係有效的(Baselga等，J.Clin.Oncol.14：737-744(1996))。

曲妥珠單抗於1998年9月25日獲得食品藥品管理局的上市核准，以治療腫瘤過度表現HER2蛋白的患有轉移性乳癌之患者。目前，曲妥珠單抗經核准作為單一藥劑或與化療或與激素療法組合用於轉移性環境中，且作為單一藥劑或與作為輔助性治療的化療組合用於患有早期HER2陽性乳癌之患者。基於曲妥珠單抗的療法現在是用於對該療法之使用不具有禁忌的患有HER2陽性的早期乳癌之患者的推薦治療(Herceptin^®處方訊息；NCCN指導方針，2.2011版)。曲妥珠單抗加多烯紫杉醇(或紫杉醇)為第一線轉移性乳癌(MBC)治療環境中之註冊護理標準(Slamon等N Engl J Med.2001；344(11)：783-792；Marty等J Clin Oncol.2005；23(19)：4265-4274)。

用HER2抗體曲妥珠單抗治療的患者經選擇用於基於HER2表現的療法。參見，例如WO99/31140(Paton等)、US2003/0170234A1(Hellmann,S.)及US2003/0147884(Paton等)；以及WO01/89566、US2002/0064785及US2003/0134344(Mass等)。亦參見美國專利第6,573,043號、美國專利第6,905,830號及US2003/0152987，Cohen等，其涉及用於偵測HER2過表現及擴增的免疫組織化學(IHC)及螢光原位雜交(FISH)。因此，轉移性乳癌之最佳管理現在不僅考慮到患者的一般情況、醫學史及受體狀態，而且亦考慮到HER2狀態。

帕妥珠單抗(亦稱為重組人源化單株抗體2C4(rhuMAb 2C4)；Genentech,Inc,South San Francisco)代表稱為HER二聚化抑制劑(HDI)的新類型藥劑中的第一種，且用來抑制HER2與其他HER受體(諸如EGFR/HER1、 HER2、HER3及HER4)形成活性異二聚體或同二聚體的能力。參見，例如，Harari及Yarden Oncogene19：6102-14(2000)；Yarden及Sliwkowski.Nat Rev Mol Cell Biol 2：127-37(2001)；Sliwkowski Nat Struct Biol 10：158-9(2003)；Cho等Nature 421：756-60(2003)；及Malik等Pro Am Soc Cancer Res 44：176-7(2003)。

已經證明，帕妥珠單抗對腫瘤細胞中HER2-HER3異二聚體形成之阻斷抑制關鍵細胞傳訊，這導致腫瘤增殖及存活降低(Agus等Cancer Cell 2：127-37(2002))。

帕妥珠單抗已在臨床中在Ia期試驗的情況下在患有晚期癌症的患者中以及在II期試驗的情況下在患有卵巢癌及乳癌以及肺及前列腺癌的患者中作為單一藥劑進行測試。在I期研究中，患有標準療法期間或之後進展的不可治、局部晚期、復發性或轉移性實體瘤的患者用每3週以靜脈內方式給予的帕妥珠單抗來治療。帕妥珠單抗通常耐受良好。在可評估反應的20名患者中之3名中達成腫瘤消退。兩名患者已確認部分反應。在21名患者中之6名中觀察到持續多於2.5個月的穩定疾病(Agus等Pro Am Soc Clin Oncol 22：192(2003))。在2.0至15mg/kg的劑量下，帕妥珠單抗之藥物動力學為線性的，且平均清除率的範圍為2.69至3.74mL/天/kg，且平均末端消除半衰期的範圍為15.3至27.6天。未偵測到帕妥珠單抗之抗體(Allison 等Pro Am Soc Clin Oncol 22：197(2003))。

US 2006/0034842描述用於用抗ErbB2抗體組合治療表現ErbB的癌症之方法。US 2008/0102069描述曲妥珠單抗及帕妥珠單抗在HER2陽性轉移性癌症(諸如乳癌)之治療中的用途。Baselga等，J Clin Oncol,2007 ASCO Annual Meeting Proceedings第I部分，第25卷，第18S號(六月20日增刊)，2007：1004報告用曲妥珠單抗及帕妥珠單抗之組合治療患有預治療的HER2陽性乳癌的患者，該HER2陽性乳癌在用曲妥珠單抗治療期間進展。Portera等，J Clin Oncol,2007 ASCO Annual Meeting Proceedings第I部分第25卷第18S號(六月20日增刊)，2007：1028評估曲妥珠單抗+帕妥珠單抗組合療法在HER2陽性乳癌患者中之功效及安全性，該HER2陽性乳癌患者在基於曲妥珠單抗的療法中患上進行性疾病。作者得出結論，需要進一步評估組合治療之功效，以確定此治療方案之總體風險及益處。

已經在對於轉移性疾病先前已經接受曲妥珠單抗的HER2陽性轉移性乳癌患者中，在II期研究中與曲妥珠單抗組合評估帕妥珠單抗。由國家癌症研究所(NCI)進行的一項研究納入11名患有先前治療的HER2陽性轉移性乳癌之患者。11名患者中之2名展現部分反應(PR)(Baselga等，J Clin Oncol 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings；25：18S(六月20日增刊)：1004)。

2010年12月8日至12日在CTRC-AACR聖安東尼奧乳癌研討會(SABCS)上提出的評估帕妥珠單抗及曲妥珠單抗加化療(多烯紫杉醇)在患有早期HER2陽性乳癌的婦女中之新型組合方案之效果的II期新輔助性研究之結果顯示，與曲妥珠單抗加多烯紫杉醇(pCR為29.0%)相比，在手術前新輔助性環境中給予的兩種HER2抗體加多烯紫杉醇將乳中之完全腫瘤消失之比率(病理學完全反應率pCR為45.8%)顯著提高多於一半，p=0.014。

帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之臨床評估(CLEOPATRA)II期臨床研究評定帕妥珠單抗加曲妥珠單抗加多烯紫杉醇(與安慰劑加曲妥珠單抗加 多烯紫杉醇相比)作為用於患有局部復發性、不可切除性或轉移性HER2陽性乳癌之患者的第一線治療的功效及安全性。與安慰劑加曲妥珠單抗加多烯紫杉醇相比，當用作用於HER2陽性轉移性乳癌的第一線治療時，帕妥珠單抗加曲妥珠單抗加多烯紫杉醇之組合顯著延長無進展存活，而未增加心臟毒性作用。(Baselga等，N Eng J Med 2012 366：2,109-119)。

II期臨床研究NeoSphere評定帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之新輔助性投與在患有可手術的、局部晚期及炎性乳癌的未處理婦女(尚未接受任何先前癌症療法之患者)之治療中的功效及安全性。與給予了曲妥珠單抗加多烯紫杉醇之彼等患者相比，給予帕妥珠單抗及曲妥珠單抗加多烯紫杉醇的患者顯示顯著改善的病理學完全反應率，而耐受性沒有實質性差異(Gianni等，Lancet Oncol 2012 13(1)：25-32)。5年隨訪之結果由Gianni等，Lancet Oncol 2016 17(6)：791-800)報告。

與HER2抗體有關的專利公開案包括：美國專利第5,677,171；5,720,937；5,720,954；5,725,856；5,770,195；5,772,997；6,165,464；6,387,371；6,399,063；6,015,567；6,333,169；4,968,603；5,821,337；6,054,297；6,407,213；6,639,055；6,719,971；6,800,738；5,648,237；7,018,809；6,267,958；6,695,940；6,821,515；7,060,268；7,682,609；7,371,376；6,127,526；6,333,398；6,797,814；6,339,142；6,417,335；6,489,447；7,074,404；7,531,645；7,846,441；7,892,549；6,573,043；6,905,830；7,129,840；7,344,840；7,468,252；7,674,589；6,949,245；7,485,302；7,498,030；7,501,122；7,537,931；7,618,631；7,862,817；7,041,292；6,627,196；7,371,379；6,632,979；7,097,840；7,575,748；6,984,494；7,279,287；7,811,773；7,993,834；7,435,797；7,850,966；7,485,704；7,807,799；7,560,111； 7,879,325；7,449,184；7,700,299號；及US 2010/0016556；US 2005/0244929；US 2001/0014326；US 2003/0202972；US 2006/0099201；US 2010/0158899；US 2011/0236383；US 2011/0033460；US 2005/0063972；US 2006/018739；US 2009/0220492；US 2003/0147884；US 2004/0037823；US 2005/0002928；US 2007/0292419；US 2008/0187533；US 2003/0152987；US 2005/0100944；US 2006/0183150；US2008/0050748；US 2010/0120053；US 2005/0244417；US 2007/0026001；US 2008/0160026；US 2008/0241146；US 2005/0208043；US 2005/0238640；US 2006/0034842；US 2006/0073143；US 2006/0193854；US 2006/0198843；US 2011/0129464；US 2007/0184055；US 2007/0269429；US 2008/0050373；US 2006/0083739；US 2009/0087432；US 2006/0210561；US 2002/0035736；US 2002/0001587；US 2008/0226659；US 2002/0090662；US 2006/0046270；US 2008/0108096；US 007/0166753；US 2008/0112958；US 2009/0239236；US 2004/008204；US 2009/0187007；US 2004/0106161；US 2011/0117096；US 2004/048525；US 2004/0258685；US 2009/0148401；US 2011/0117097；US 2006/0034840；US 2011/0064737；US 2005/0276812；US 2008/0171040；US 2009/0202536；US 2006/0013819；US 2006/0018899；US 2009/0285837；US 2011/0117097；US 2006/0088523；US 2010/0015157；US 2006/0121044；US 2008/0317753；US2006/0165702；US 2009/0081223；US 2006/0188509；US 2009/0155259；US 2011/0165157；US 2006/0204505；US 2006/0212956；US 2006/0275305；US 2007/0009976；US 2007/0020261；US 2007/0037228；US 2010/0112603；US 2006/0067930；US 2007/0224203；US 2008/0038271；US 2008/0050385；2010/0285010；US 2008/0102069； US 2010/0008975；US 2011/0027190；US 2010/0298156；US 2009/0098135；US 2009/0148435；US 2009/0202546；US 2009/0226455；US 2009/0317387；及US 2011/0044977。

患有HER2陽性乳癌之患者需要新的有效治療，該HER2陽性乳癌據估計導致美國每年約6000至8000例死亡，歐洲每年12,000至15,000例死亡，及全球每年60,000至90,000例死亡(基於總體乳癌之死亡率)(Levi等，Eur J Cancer Prev 2005；14：497-502；Estimates of worldwide burden of cancer in 2008：GLOBOCAN 2008.Int J Cancer 2010；127：2893-917；SEER cancer statistics review,1975-2008[網際網路].Bethesda,MD.National Cancer Institute；2010年十一月[2011年更新]；Malvezzi等，Ann Oncol 2013；24：792-800)。呈現HER2陽性乳癌的患者之中位數年齡係在50歲中期，比一般乳癌群體年輕約5歲(Breast Cancer Res Treat 2008；110：153-9；Breast Cancer Res 2009；11：R31)。在婦女的精算存活年齡>80歲時，每名患者壽命年數之中位數損失為約二十年。當疾病仍然局限於乳及區域性淋巴結時，改善初始療法之結果提供潛在治癒疾病之機會，以及延緩未經治癒之彼等患者的疾病復發及死亡。

已經報告PERJETA®、HERCEPTIN®及化療之組合在新輔助性環境中之結果具有前景(Gianni等，Lancet Oncol 2012；13：25-32；Ann Oncol 2013；24：2278-84)，使得對PERJETA®在美國用於新輔助性用途的核准加速。儘管已經評估一系列組合方案，但是需要關於包括基於蒽環黴素的化療的含PERJETA®新輔助性治療方案、及特別是包括多柔比星(而不是表柔比星) 作為蒽環黴素的治療方案在劑量密集(dd)時程下的安全性及功效資料，因為此類治療及時程廣泛用於患有乳癌的患者之輔助性及新輔助性治療。特別地，多柔比星加環磷醯胺(AC)，隨後是紫杉醇加HERCEPTIN®(TH)，為根據NCCN指導方針用於HER2陽性乳癌之新輔助性及輔助性治療的兩種較佳方案之一。

含PERJETA®之新輔助性方案亦需要更多資料，在該等方案中，與新輔助性投與與輔助性投與之間拆分的化療相反，化療組分在手術前完全給予。

本發明至少部分地基於實例1中所述的非隨機、開放標籤、多中心、多國的II期臨床試驗之分析，該試驗主要經設計來評估與PERJETA®及HERCEPTIN®組合給予的兩種新輔助性基於蒽環黴素/紫杉烷的方案之心臟安全性。

在第一態樣，本發明涉及一種用於治療乳癌之方法，其包含在基於蒽環黴素的化療之後向患有HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳癌之患者以新輔助性方式投與有效量的帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之組合，其中相對於在基於蒽環黴素的化療之後投與曲妥珠單抗，在基於蒽環黴素的化療之後組合投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗增加病理學完全反應(pCR)，而相對於新輔助性基於蒽環黴素的化療，不利事件未顯著增加。

在特定態樣，帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之組合投與在至少4個週期的基於蒽環黴素的化療之後開始。

在另一態樣，基於蒽環黴素的化療包含多柔比星。

在進一步態樣，基於蒽環黴素的化療包含多柔比星加環磷醯胺。

在仍進一步態樣，基於蒽環黴素的化療為多柔比星加環磷醯胺(AC)。

在仍進一步態樣，基於蒽環黴素的化療為劑量密集的多柔比星及環磷醯胺(ddAC)。

在額外態樣，多柔比星加環磷醯胺與G-CSF支持物一起投與。

在特定態樣，基於蒽環黴素的化療每兩週投與一次。

在另一態樣，在組合投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之前投與至少四個週期的基於蒽環黴素的化療。

在仍另一態樣，基於蒽環黴素的化療包含表柔比星。

在進一步態樣，基於蒽環黴素的化療包含表柔比星、5-氟尿嘧啶及環磷醯胺。

在仍進一步態樣，基於蒽環黴素的化療為5-氟尿嘧啶、表柔比星加環磷醯胺(FEC)。

在額外態樣，基於蒽環黴素的化療每三週投與一次。

在另一態樣，在組合投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之前投與至少四個週期的基於蒽環黴素的化療。

在仍另一態樣，帕妥珠單抗及曲妥珠單抗與紫杉烷之新輔助性投予組合投與，其中紫杉烷例如可為多烯紫杉醇或紫杉醇。

在進一步態樣，帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之組合投與在紫杉烷投與開始時開始。

在仍進一步態樣，pCR為乳病理學完全反應(bpCR)。

在額外態樣，pCR為總病理學完全反應(tpCR)。

在另一態樣，不利事件包括心臟副作用。

在特定態樣，不利事件為心臟副作用。

在一態樣，心臟副作用包含左心室射出分率(LVEF)下降。

在另一態樣，LVEF下降係無症狀的。

在仍另一態樣，心臟副作用包括左心室收縮功能障礙(LVSD)。

在一態樣，LVSD係有症狀的。

在另一態樣，HER2陽性乳癌的特徵在於免疫組織化學(IHC)評分3+或2+或藉由螢光原位雜交判定擴增比2.0。

在進一步態樣，HER2陽性乳癌具有如藉由PAM50 RT-qPCR檢定判定的Luminal A亞型、Luminal B亞型、富含HER2的亞型(HER2-E)或Basal樣亞型。

在仍進一步態樣，HER2陽性乳癌為HER2-E亞型。

在額外態樣，HER2陽性乳癌的特徵在於異常PI3K途徑。

在不同態樣，HER2陽性乳癌為乙醯丹參酮IIA(ATA)陽性。

在進一步態樣，新輔助性投與之後為確定性手術。

在仍進一步態樣，確定性手術在至少8個週期的新輔助性療法之後進行。

在另一態樣，確定性手術之後為帕妥珠單抗加曲妥珠單抗之輔助性投與。

在仍另一態樣，pCR與無進展存活(PFS)相關。

在進一步態樣，本發明係關於一種用於藉由在基於蒽環黴素的化療之後以新輔助性方式投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之組合，相對於基於蒽環黴素的化療之後投與曲妥珠單抗，延長患有HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳癌患者中之病理學完全反應(pCR)，而相對於新輔助性含有蒽環黴素的化療，不利事件未顯著增加的方法。

在不同態樣，本發明涉及一種製品，其包含具有帕妥珠單抗之小瓶及包裝插頁，其中該包裝插頁提供圖10至圖15所示的至少一部分安全性資料。

在一態樣，製品包含含有約420mg帕妥珠單抗之單劑量小瓶。

在不同態樣，本發明涉及一種用於製造製品的方法，其包含將其中具有帕妥珠單抗之小瓶及包裝插頁包裝在一起，其中該包裝插頁提供圖10至圖15所示的至少一部分安全性資料。

本發明進一步涉及帕妥珠單抗在製備用於治療患有HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳癌之患者的藥物中之用途，其包含在基於蒽環黴素的化療之後以新輔助性方式投與有效量的帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之組合，其中相對於基於蒽環黴素的化療之後投與曲妥珠單抗，基於蒽環黴素的化療之後組合投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗增加病理學完全反應(pCR)，而相對於新輔助性基於蒽環黴素的化療，不利事件未顯著增加。

在另一態樣，本發明涉及用於治療患有HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳癌之患者的帕妥珠單抗，其中該治療包含在基於蒽環黴素的化療之後以新輔助性方式投與有效量的帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之組合，其中相對於基於蒽環黴素的化療之後投與曲妥珠單抗，基於蒽環黴素的化 療之後組合投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗增加病理學完全反應(pCR)，而相對於新輔助性基於蒽環黴素的化療，不利事件未顯著增加。

在仍另一態樣，本發明涉及曲妥珠單抗在製備用於治療患有HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳癌之患者的藥物中之用途，其包含在基於蒽環黴素的化療之後以新輔助性方式投與有效量的曲妥珠單抗及帕妥珠單抗之組合，其中相對於基於蒽環黴素的化療之後投與曲妥珠單抗，基於蒽環黴素的化療之後組合投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗增加病理學完全反應(pCR)，而相對於新輔助性基於蒽環黴素的化療，不利事件未顯著增加。

在進一步態樣，本發明涉及用於治療患有HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳癌之患者的曲妥珠單抗，其中該治療包含在基於蒽環黴素的化療之後以新輔助性方式投與有效量的曲妥珠單抗及帕妥珠單抗之組合，其中相對於基於蒽環黴素的化療之後投與曲妥珠單抗，基於蒽環黴素的化療之後組合投與曲妥珠單抗及帕妥珠單抗增加病理學完全反應(pCR)，而相對於新輔助性基於蒽環黴素的化療，不利事件未顯著增加。

圖1提供HER2蛋白結構之示意圖、及其細胞外域中之域I至IV(分別為SEQ ID No.1-4)之胺基酸序列。

圖2A及圖2B描述以下之胺基酸序列之比對：鼠單株抗體2C4之可變輕(V_L)(圖2A)及可變重(V_H)(圖2B)域(分別為SEQ ID No.5及6)；變異體574/帕妥珠單抗之V_L及V_H域(分別為SEQ ID NO.7及8)；及人V_L及V_H一致框架(hum κ1、輕κ亞組I；humIII，重亞組III)(分別為SEQ ID No.9 及10)。星號標識帕妥珠單抗及鼠單株抗體2C4之可變域之間或帕妥珠單抗之可變域與人構架之間的差異。互補決定區(CDR)處於括號中。

圖3A及圖3B顯示帕妥珠單抗輕鏈之胺基酸序列(圖3A；SEQ ID NO.11)及重鏈之胺基酸序列(圖3B；SEQ ID No.12)。CDR以粗體顯示。輕鏈及重鏈之計算分子量為23,526.22Da及49,216.56Da(還原形式之半胱胺酸)。碳水化合物部分附接至重鏈之Asn 299。

圖4A及圖4B分別顯示曲妥珠單抗輕鏈(圖4A；SEQ ID NO.13)及重鏈之胺基酸序列(圖4B；SEQ ID NO.14)。可變輕域及可變重域之邊界由箭頭指示。

圖5A及圖5B分別描繪變異體帕妥珠單抗輕鏈序列(圖5A；SEQ ID NO.15)及變異體帕妥珠單抗重鏈序列(圖5B；SEQ ID NO.16)。

圖6繪示實例1中所述的評估患有HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳癌之患者中與HERCEPTIN®及標準新輔助性基於蒽環黴素的化療組合的PERJETA®之新輔助性投與的II期臨床研究之研究設計。D=多烯紫杉醇；ddAC=劑量密集多柔比星及環磷醯胺；FEC=5-氟尿嘧啶、表柔比星、環磷醯胺；H=HERCEPTIN®；P=PERJETA®；T=紫杉醇。

圖7繪示鑒別用於實例1中所述的II期臨床研究的合格患者之篩選程序。CISH=顯色原位雜交；HER2=人表皮生長因子受體2；IHC=免疫組織化學；FISH=螢光原位雜交；SISH=銀原位雜交。通過中心測試的HER2陽性定義如下：>10%免疫反應性細胞之IHC 3+或藉由ISH確認的HER2基因擴增(HER2基因訊號與著絲粒17訊號之比率2.0)。

圖8 HER2靶向研究藥物之繼續及停止之算法。

圖9用於心臟衰竭之紐約心臟協會(NYHA)功能性分類系統。

圖10安全性群體之新輔助性治療期間的不利事件(AE)之總結。

圖11所選不利事件(AE)：心臟衰竭(所有類別)，新輔助性療法期。

圖12持續性左心室射出分率(LVEF)下降之總結表。

圖13安全性群體之新輔助性治療期間的最常見危急不利事件(SAE)(所有等級)。任一組群之發病率2%。

圖14安全性群體之新輔助性治療期間的最常見不利事件(AE)：3至5級。任一組群之發病率5%。

圖15安全性群體之新輔助性治療期間的最常見AE(所有等級)。任一組群之發病率25%。

圖16總病理學完全反應(tpCR)(當地病理學家評定)之總結。

圖17意向性治療(ITT)群體之腫瘤/結分期(T0 N0)之德國乳研究群組(GBG)病理學完全反應(pCR)。

圖18意向性治療(ITT)群體之新輔助性治療週期(腫瘤及結分期)之總病理學完全反應(tpCR)。

I. 定義

「存活」係指患者保持活著，且包括總體存活(OS)以及無進展存活(PFS)。

「總體存活」或「OS」係指患者保持活著，持續一段確定的時間，諸如自診斷或治療之時間開始之1年、2年、5年、10年等。出於實例 中所述的臨床試驗之目的，總體存活(OS)係定義為自患者群體的隨機取樣之日至任何原因的死亡之日的時間。

「無進展存活」或「PFS」係指患者保持活著，而沒有癌進展或惡化。出於實例中所述的臨床試驗之目的，無進展存活(PFS)係定義為自研究群體的隨機取樣至首次記錄的進行性疾病或難管理的毒性或任何原因的死亡(無論哪個首先發生)之時間。疾病進展可藉由任何臨床上接受的方法來記錄，諸如例如如由實體瘤之反應評估標準(RECIST)(Therasse等，J Natl Ca Inst 2000；92(3)：205-216)所判定的放射線照相的進行性疾病、由腦脊液之細胞學評估診斷的癌性腦膜炎及/或監測皮下病灶之胸壁復發的醫學攝影術。

「延長存活」意指相對於未經治療的患者及/或相對於用一或多種經核準的抗腫瘤劑治療但未接受根據本發明的治療的患者，增加根據本發明治療的患者之總體或無進展存活。在特定的實例中，「延長存活」意指相對於僅用曲妥珠單抗及化療治療的患者，延長接受本發明之組合療法(例如，用帕妥珠單抗、曲妥珠單抗及化療治療)的癌症患者之無進展存活(PFS)及/或總體存活(OS)。在另一特定的實例中，「延長存活」意指相對於僅用帕妥珠單抗及化療治療的患者，延長接受本發明之組合療法(例如，用帕妥珠單抗、曲妥珠單抗及化療治療)的癌症患者之無進展存活(PFS)及/或總體存活(OS)。

「客觀反應」(OR)係指可測量的反應，包括完全反應(CR)或部分反應(PR)。

「完全反應」或「CR」意為反應於治療之所有癌症體征之消失。這並不總是意味著癌已得以治癒。

部分反應或「PR」係指體內一或多個腫瘤或病灶之大小或癌症之程度反應於治療之減少。

「HER受體」為屬HER受體家族的受體蛋白酪胺酸激酶，且包括EGFR、HER2、HER3及HER4受體。HER受體通常將包含：細胞外域，其可結合HER配體及/或與另一HER受體分子二聚化；親脂性跨膜域；保守的細胞內酪胺酸激酶域；及帶有可經磷酸化之若乾酪胺酸殘基的羧基端傳訊域。HER受體可為「天然序列」HER受體或其「胺基酸序列變異體」。較佳地，HER受體為天然序列人類HER受體。

表述「ErbB2」及「HER2」在本文中可互換使用，且係指例如Semba等，PNAS(USA)82：6497-6501(1985)及Yamamoto等Nature 319：230-234(1986)(基因庫登錄號X03363)中所述之人類HER2蛋白。術語「erbB2」係指編碼人類ErbB2之基因，且「neu」係指編碼大鼠p185 ^neu 之基因。較佳的HER2為天然序列人類HER2。

在本文中，「HER2細胞外域」或「HER2 ECD」係指HER2之處於細胞外、錨定至細胞膜或處於循環中的域，包括其片段。HER2之胺基酸序列示於圖1中。在一個實施例中，HER2之細胞外域可包含四個域：「域I」(約1至195之胺基酸殘基；SEQ ID NO：1)、「域II」(約196至319之胺基酸殘基；SEQ ID NO：2)、「域III」(約320至488之胺基酸殘基：SEQ ID NO：3)及「域IV」(約489至630之胺基酸殘基；SEQ ID NO：4)(無訊號肽之殘基編號)。參見，Garrett等Mol.Cell.11：495-505(2003)、Cho等Nature 421：756-760(2003)、Franklin等Cancer Cell 5：317-328(2004)及Plowman等Proc.Natl.Acad.Sci.90：1746-1750(1993)以及本文中之圖1。

本文中之「HER3」或「ErbB3」係指如例如美國專利第5,183,884及5,480,968號以及Kraus等PNAS(USA)86：9193-9197(1989)中所揭示之受體。

「低HER3」癌症為以小於癌症類型中HER3表現之中位數水平的水平表現HER3的癌症。在一個實施例中，低HER3癌為上皮性卵巢癌、腹膜癌或輸卵管癌。可評估癌症中之HER3 DNA、蛋白質及/或mRNA水平，以判定癌症是否為低HER3癌症。參見，例如美國專利第7,981,418號之關於低HER3癌症之附加訊息。視情況，進行HER3 mRNA表現檢定以判定癌症為低HER3癌症。在一個實施例中，例如使用聚合酶連鎖反應(PCR)(諸如，定量反轉錄PCR(qRT-PCR))評估癌症中之HER3 mRNA水平。視情況，如qRT-PCR例如使用COBAS z480®儀器所評定，癌症以等於或低於約2.81之濃度比表現HER3。

本文中之「HER二聚體」為包含至少兩個HER受體之非共價締合的二聚體。如例如Sliwkowski等，J.Biol.Chem.,269(20)：14661-14665(1994)中所述，此類複合物可在表現二或更多個HER受體的細胞暴露於HER配體時形成，且可藉由免疫沉澱來分離且藉由SDS-PAGE來分析。其他蛋白質(諸如細胞介素受體次單元(例如gp130))可與二聚體締合。較佳地，HER二聚體包含HER2。

本文中之「HER異二聚體」為包含至少兩種不同HER受體的非共價締合的異二聚體，諸如EGFR-HER2、HER2-HER3或HER2-HER4異二聚體。

「HER抗體」為結合至HER受體之抗體。視情況，HER抗體進一步干擾HER活化或功能。較佳地，HER抗體結合至HER2受體。本文中所關注的HER2抗體為帕妥珠單抗基曲妥珠單抗。

「HER活化」係指任何一或多種HER受體之活化或磷酸化。通常，HER活化導致訊號轉導(例如，由HER受體之細胞內激酶域使HER受體或受質多肽中之酪胺酸殘基磷酸化引起的訊號轉導)。HER活化可由HER配體結合至包含所關注的HER受體之HER二聚體來介導。HER配體結合至HER二聚體可活化二聚體中一或多種HER受體之激酶域，且從而導致一或多個HER受體中的酪胺酸殘基之磷酸化、及/或額外受質多肽(諸如Akt或MAPK細胞內激酶)中的酪胺酸殘基之磷酸化。

「磷酸化」係指向蛋白質(諸如HER受體或其受質)中添加一或多個磷酸酯基團。

「抑制HER二聚化」之抗體為抑制或干擾HER二聚體形成之抗體。較佳地，這種抗體在HER2之異二聚體結合位點處結合至HER2。本文中最佳的二聚化抑制性抗體為帕妥珠單抗或MAb 2C4。抑制HER二聚化的抗體之其他實例包括結合至EGFR且抑制其與一或多種其他HER受體(例如EGFR單株抗體806，MAb 806，其結合至活化或「未拴住的」EGFR；參見Johns等，J.Biol.Chem.279(29)：30375-30384(2004))二聚化之抗體；結合至HER3且抑制其與一或多種其他HER受體二聚化之抗體；以及結合至HER4且抑制其與一或多種其他HER受體二聚化之抗體。

「HER2二聚化抑制劑」為抑制包含HER2的二聚體或異二聚體之形成的藥劑。

HER2上的「異二聚體結合位點」係指與HER2之細胞外域中的在與EGFR、HER3或HER4形成二聚體時與EGFR、HER3或HER4之細胞外域中的區接觸或交界的區。該區存在於HER2之域II中(SEQ ID NO：15)。Franklin等Cancer Cell 5：317-328(2004)。

「結合至HER2之異二聚體結合位點」的HER2抗體結合至域II(SEQ ID NO：2)中的殘基，且亦視情況結合至HER2細胞外域之其他域(諸如域I及III，SEQ ID NO：1及3))中的殘基，且至少在一定程度上可空間阻礙HER2-EGFR、HER2-HER3或HER2-HER4異二聚體之形成。Franklin等Cancer Cell 5：317-328(2004)表徵在RCSB蛋白質資料庫(ID號IS78)內寄存的HER2-帕妥珠單抗晶體結構，說明結合至HER2之異二聚體結合位點的示範性抗體。

「結合至HER2之域II」的抗體結合至域II(SEQ ID NO：2)中的殘基，且視情況結合至HER2之其他域(諸如域I及III(分別為SEQ ID NO：1及3))中的殘基。較佳地，結合至域II的抗體結合至HER2之域I、II與III之間的接點。

出於本文中之目的，可互換使用的「帕妥珠單抗」及「rhuMAb 2C4」係指包含分別處於SEQ ID NO：7及8中的可變輕鏈胺基酸序列及可變重胺基酸序列的抗體。在帕妥珠單抗為完整抗體之情況下，其較佳包含IgG1抗體；在一個實施例中，包含SEQ ID NO：11或15中之輕鏈胺基酸序列、及SEQ ID NO：12或16中之重鏈胺基酸序列。該抗體視情況由重組中國倉鼠卵巢(CHO)細胞產生。本文中之術語「帕妥珠單抗」及「rhuMAb 2C4」 涵蓋具有美國採用名(USAN)或國際非專有名(INN)：帕妥珠單抗的藥品之生物相似型式。

出於本文中之目的，可互換使用的「曲妥珠單抗」及rhuMAb4D5」係指包含分別處於SEQ ID NO：13及14內的可變輕鏈胺基酸序列及可變重胺基酸序列的抗體。在曲妥珠單抗為完整抗體之情況下，其較佳包含IgG1抗體；在一個實施例中，包含SEQ ID NO：13之輕鏈胺基酸序列、及SEQ ID NO：14之重鏈胺基酸序列。該抗體視情況由中國倉鼠卵巢(CHO)細胞產生。本文中之術語「曲妥珠單抗」及「rhuMAb4D5」涵蓋具有美國採用名(USAN)或國際非專有名(INN)：曲妥珠單抗的藥品之生物相似型式。

本文中之術語「抗體」係以最廣泛含義使用，且具體涵蓋單株抗體、多株抗體、多特異性抗體(例如，雙特異性抗體)、多特異性抗體及抗體片段，只要其展現所要生物活性即可。

非人類(例如，齧齒動物)抗體之「人源化」形式為含有來源於非人類免疫球蛋白之最小序列之嵌合抗體。在大多數情況下，人源化抗體為人類免疫球蛋白(接受者抗體)，其中來自接受者之高變區的殘基由來自非人類物種(捐贈者抗體)(諸如小鼠、大鼠、兔或具有所要特異性、親和力及容量之非人類靈長類)之高變區的殘基置換。在一些情況下，人類免疫球蛋白之構架區(FR)殘基由對應非人類殘基置換。此外，人源化抗體可包含存在於接受者抗體或捐贈者抗體中之殘基。進行此等修飾以進一步改良抗體性能。通常，人源化抗體將包含實質上全部至少一個且通常兩個可變域，其中全部或實質上全部高變環對應於非人類免疫球蛋白之彼等高變環，且全部或實質上全部FR為人類免疫球蛋白序列之彼等FR。人源化抗體視情況亦將 包含免疫球蛋白恆定區(Fc)之至少一部分，通常為人類免疫球蛋白之至少一部分。對於進一步細節，參見Jones等，Nature 321：522-525(1986)；Riechmann等，Nature 332：323-329(1988)；及Presta,Curr.Op.Struct.Biol.2：593-596(1992)。人源化HER2抗體具體包括如明確以引用方式併入本文中的美國專利5,821,337之表3所述且如本文所定義的曲妥珠單抗(HERCEPTIN®)；及人源化2C4抗體，諸如如本文所述且定義的帕妥珠單抗。

本文中之「完整抗體」為包含兩個抗原結合區及Fc區之抗體。較佳地，完整抗體具有功能性Fc區。

「抗體片段」包含完整抗體之一部分，較佳包含其抗原結合區。抗體片段之實例包括Fab、Fab'、F(ab')₂及Fv片段；二抗體；線性抗體；單鏈抗體分子及由抗體片段形成之多特異性抗體。

「天然抗體」通常為異四聚體糖蛋白，其為約150,000道爾頓，由兩條相同輕(L)鏈及兩條相同重(H)鏈組成。各輕鏈藉由一個共價雙硫鍵鍵聯至重鏈，而雙硫鍵之數目在不同免疫球蛋白同型之重鏈之間變化。各重鏈及輕鏈亦具有規則隔開的鏈內雙硫橋。各重鏈在一端具有可變域(V_H)，隨後為多個恆定域。各輕鏈在一端具有可變域(V_L)，且在其另一端具有恆定域。輕鏈之恆定域與重鏈之第一恆定域對齊，且輕鏈可變域與重鏈之可變域對齊。特定胺基酸殘基據信形成輕鏈可變域與重鏈可變域之間之界面。

當在本文中使用時，術語「高變區」係指負責抗原結合的抗體之胺基酸殘基。高變區通常包含來自「互補決定區」或「CDR」之胺基酸殘基(例如，輕鏈可變域中之殘基24至34(L1)、50至56(L2)及89至97(L3))，以及重鏈可變域中之31至35B(H1)、50至65(H2)及95至102(H3)；Kabat 等，Sequences of Proteins of Immunological Interest,5th Ed.Public Health Service,National Institutes of Health,Bethesda,MD.(1991))及/或來自「高變環」之彼等殘基(例如，輕鏈可變域中之殘基26至32(L1)、50至52(L2)及91至96(L3)，以及重鏈可變域中之26至32(H1)、53至55(H2)及96至101(H3)；Chothia及Lesk J.Mol.Biol.196：901-917(1987))。「構架區」或「FR」殘基為除如本文所定義之高變區殘基以外之彼等可變域殘基。

術語「Fc區」在本文中用於定義免疫球蛋白重鏈之C端區，包括天然序列Fc區及變異體Fc區。雖然免疫球蛋白重鏈之Fc區的邊界可能變化，但是人類IgG重鏈Fc區通常定義成從位置Cys226或Pro230處的胺基酸殘基伸展至其羧基端。Fc區之C端離胺酸(根據EU編號系統之殘基447)可例如在生產或純化抗體期間或藉由將編碼抗體重鏈之核酸重組工程化來去除。因此，完整抗體之組成可包含去除所有K447殘基之抗體群體、未去除K447殘基之抗體群體、及具有有或無K447殘基的抗體混合物之抗體群體。

除非另有指示，否則在本文中，免疫球蛋白重鏈中殘基之編號為如Kabat等，Sequences of Proteins of Immunological Interest，第5版Public Health Service,National Institutes of Health,Bethesda,MD(1991)中的EU索引之編號，該文獻明確以引用方式併入本文中。「Kabat中之EU索引」係指人類IgG1 EU抗體之殘基編號。

「功能性Fc區」具有天然序列Fc區之「效應物功能」。示範性「效應物功能」包括C1q結合；補體依賴性細胞毒性；Fc受體結合；抗體依賴性細胞介導之細胞毒性(ADCC)；吞噬作用；細胞表面受體(例如，B 細胞受體；BCR)之下調等。此類效應物功能通常需要將Fc區與結合域(例如，抗體可變域)組合，且可例如使用本文所揭示之各種檢定來評定。

「天然序列Fc區」包含與自然界中存在的Fc區之胺基酸序列相同的胺基酸序列。天然序列人類Fc區包括天然序列人類IgG1 Fc區(非A及A同種異型)；天然序列人類IgG2 Fc區；天然序列人IgG3 Fc區；及天然序列人類IgG4 Fc區以及其天然存在的變異體。

「變異體Fc區」包含與天然序列Fc區之胺基酸序列的區別在於至少一個胺基酸修飾，較佳一或多個胺基酸取代的胺基酸序列。較佳地，與天然序列Fc區或親本多肽之Fc區相比，變異體Fc區具有至少一個胺基酸取代，例如，在天然序列Fc區或親本多肽之Fc區中約一個至約十個胺基酸取代，及較佳約一個至約五個胺基酸取代。本文中之變異體Fc區將較佳與天然序列Fc區及/或親本多肽之Fc區具有至少約80%同源性，且最佳與其具有至少約90%同源性、更佳與其具有至少約95%同源性。

根據其重鏈之恆定域之胺基酸序列，完整抗體可分配至不同的「類別」。存在五個主要的完整抗體類別：IgA、IgD、IgE、IgG及IgM，且此等類別中之若干類別可進一步分成子類(同型)，例如IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、IgA及IgA2。對應於不同抗體類別之重鏈恆定域分別稱為α、δ、ε、γ及μ。不同類別的免疫球蛋白之次單元結構及三維構型為眾所周知的。

「裸抗體」為未偶聯至異源分子之抗體，諸如細胞毒性部分或放射性標籤。

「親和力成熟」抗體為在其一或多個高變區中具有一或多個改變從而導致抗體對抗原之親和力相較於不具有彼等改變之親本抗體得以改 善之抗體。較佳之親和力成熟抗體將對標靶抗原具有奈莫耳級或甚至皮莫耳級親和力。親和力成熟抗體藉由本領域已知的程序產生。Marks等Bio/Technology 10：779-783(1992)描述藉由VH及VL域重排進行的親和力成熟。CDR及/或骨架殘基之隨機誘變由以下加以描述：Barbas等Proc Nat.Acad.Sci,USA 91：3809-3813(1994)；Schier等Gene 169：147-155(1995)；Yelton等J.Immunol.155：1994-2004(1995)；Jackson等，J.Immunol.154(7)：3310-9(1995)；及Hawkins等，J.Mol.Biol.226：889-896(1992)。

「去醯胺基化」抗體為其一或多個天冬醯胺殘基經衍生成例如天冬胺酸、琥珀醯亞胺或異天冬胺酸之抗體。

術語「癌症」及「癌性」係指或描述哺乳動物中之生理病狀，其特徵通常在於不受調控之細胞生長。

「胃癌」具體包括轉移性或局部晚期不可切除性胃癌，無限制地包括患有不可進行治癒性療法的不可手術治療的(不可切除性)局部晚期或轉移性疾病的胃或胃食管接合部之組織學確認的腺癌、及手術後復發性晚期胃癌，諸如胃或胃食管接合部之腺癌(當手術之意圖為治癒疾病時)。

「晚期」癌症為藉由局部侵入或轉移擴散起源位置或器官以外的癌症。因此，術語「晚期」癌症包括局部晚期及轉移性疾病。

「難治性」癌症為即使向癌症患者投與抗腫瘤劑(諸如化療)亦進展的癌症。難治性癌症之實例為鉑難治性癌症。

「復發性」癌症為在對初始療法(諸如手術)反應之後在初始位置或遠處位置處重新生長的癌症。

「局部復發性」癌症為在治療後在與先前治療的癌症相同的位置中返回之癌症。

「不可切除性(non-resectable)」或「不可切除(unresectable)」癌症不能藉由手術來去除(切除)。

本文中之「早期乳癌」係指尚未擴散超過乳或腋淋巴結之乳癌。此類癌症通常用新輔助性或輔助性療法來治療。

「新輔助性療法」或「新輔助性治療」或「新輔助性投與」係指在手術前給予的全身療法。

「輔助性療法」或「輔助性治療」或「輔助性投與」係指在手術後給予的全身療法。

「轉移性」癌症係指從身體之一部分(例如，乳)擴散至身體至另一部分的癌症。

在本文中，「患者」或「受試者」為人類患者。患者可為「癌症患者」，亦即患有一或多種癌症症狀(特別是乳癌)或處於患有其之風險中的患者。

「患者群體」係指癌症患者之群組。此類群體可用於證明藥品(諸如帕妥珠單抗及/或曲妥珠單抗)之統計學顯著功效及/或安全性。

「再發性」患者為在緩解後患有癌症之體征或症狀的患者。視情況，患者已在輔助性或新輔助性療法之後再發。

「顯示HER表現、擴增或活化」之癌症或生物樣本為在診斷測試中表現(包括過表現)HER受體、已經擴增HER基因及/或以其他方式證明HER受體之活化或磷酸化的癌症或生物樣本。

「顯示HER活化」之癌症或生物樣本為在診斷測試中證明HER受體之活化或磷酸化的癌症或生物樣本。此類活化可直接(例如，藉由由ELISA測量HER磷酸化)或間接(例如，藉由基因表現譜或藉由偵測HER異二聚體，如本文所述)來判定。

具有「HER受體過表現或擴增」之癌細胞為相較於相同組織類型的非癌細胞具有顯著更高水平的HER受體蛋白或基因之癌細胞。此類過表現可由基因擴增或增加的轉錄或轉譯引起。HER受體過表現或擴增可在診斷或預後檢定中藉由評估細胞表面上存在的HER蛋白水平增加(例如，經由免疫組織化學檢定；IHC)來判定。可替代地或另外，可例如經由以下來測量細胞中HER編碼核酸之水平：原位雜交(ISH)(包括螢光原位雜交(FISH；參見1998年10月公佈之WO98/45479)及顯色原位雜交(CISH；參見，例如Tanner等，Am.J.Pathol.157(5)：1467-1472(2000)；Bella等，J.Clin.Oncol.26：(五月20日增刊；摘要22147)(2008)))、南方墨點或聚合酶連鎖反應(PCR)技術，諸如定量實時PCR(qRT-PCR)。亦可藉由測量生物流體(諸如血清)中之脫落抗原(例如，HER細胞外域)來研究HER受體過表現或擴增(參見，例如，1990年6月12日發佈之美國專利第4,933,294號；4月18日公佈之WO91/05264；1995年3月28日發佈之美國專利5,401,638；及Sias等J.Immunol.Methods 132：73-80(1990))。除了以上檢定之外，各種體內檢定為熟習此項技藝者可獲得的。例如，可將患者體內的細胞暴露於視情況用可偵測標籤(例如放射性同位素)標記的抗體，且可例如藉由外部掃描放射性或藉由分析自先前暴露於抗體的患者取得的生檢來評估患者中抗體與細胞之結合。

「HER2陽性」癌症包含具有高於正常HER2水平之癌細胞。HER2陽性癌症之實例包括HER2陽性乳癌及HER2陽性胃癌。視情況，HER2陽性癌具有2+或3+之免疫組織化學(IHC)評分及/或2.0之原位雜交(ISH)擴增比。

在本文中，「抗腫瘤劑」係指用於治療癌症之藥品。本文中之抗腫瘤劑之非限制性實例包括化療劑、HER二聚化抑制劑、HER抗體、針對腫瘤相關抗原之抗體、抗激素化合物、細胞介素、EGFR靶向藥品、抗血管生成劑、酪胺酸激酶抑制劑、生長抑制劑及抗體、細胞毒性劑、誘導凋亡之抗體、COX抑制劑、法呢基轉移酶抑制劑、結合腫瘤胚胎蛋白CA 125之抗體、HER2疫苗、Raf或ras抑制劑、脂質體多柔比星、拓撲替康、紫杉烷、雙重酪胺酸激酶抑制劑、TLK286、EMD-7200、帕妥珠單抗、曲妥珠單抗、厄洛替尼及貝伐珠單抗。

「表位2C4」為HER2之細胞外域中的為抗體2C4所結合之區。為了篩選基本上結合至2C4表位的抗體，可進行諸如Antibodies,A Laboratory Manual,Cold Spring Harbor Laboratory,Ed Harlow及David Lane(1988)中所述的常規交叉阻斷檢定。較佳地，抗體將2C4與HER2之結合阻斷約50%或更多。可替代地，可進行表位作圖以評定抗體是否基本上結合至HER2之2C4表位。表位2C4包含來自HER2之細胞外域中的域II(SEQ ID NO：2)的殘基。2C4及帕妥珠單抗在域I、II及III(分別為SEQ ID NO：1、2及3)之接點處結合至HER2之細胞外域。Franklin等Cancer Cell 5：317-328(2004)。

「表位4D5」為HER2之細胞外域中的為抗體4D5(ATCC CRL 10463)及曲妥珠單抗所結合之區。該表位接近HER2之跨膜域，且處於HER2之域IV(SEQ ID NO：4)內。為了篩選基本上結合至4D5表位的抗體，可進行諸如Antibodies,A Laboratory Manual,Cold Spring Harbor Laboratory,Ed Harlow及David Lane(1988)中所述的常規交叉阻斷檢定。可替代地，可進行表位作圖以評定抗體是否基本上結合至HER2之4D5表位(例如，約殘基529至約殘基625之區中的任何一或多個殘基，包括HER2 ECD，殘基編號包括訊號肽)。

「治療」係指治療性治療及防治性(prophylactic)或預防性(preventative)措施。需要治療者包括已患有病症者以及欲預防癌症者。因此，在本文中欲治療之患者可能已經診斷為患有癌症或可能易患癌症或易感癌症。

術語「有效量」係指有效治療患者之癌症的藥品之量。治療有效量之藥品可減少癌細胞之數目；降低腫瘤大小；抑制(亦即在某種程度上減緩且較佳地停止)癌細胞浸潤至周邊器官中；抑制(亦即在某種程度上減緩且較佳地停止)腫瘤轉移；在某種程度上抑制腫瘤生長；及/或在某種程度上減輕與癌症相關聯之一或多種症狀。在藥品可預防生長及/或殺死現有癌細胞之程度上，其可為細胞抑制性的及/或細胞毒性的。有效量可延長無進展存活(例如，如由實體瘤之反應評估標準RECIST或CA-125變化所測量)，導致客觀反應(包括部分反應PR或完全反應CR)，增加總體存活時間且/或改善一或多種癌症症狀(例如，如由FOSI所評定)。

如本文所使用之術語「細胞毒性劑」係指抑制或阻止細胞功能及/或導致細胞破壞之物質。該術語意欲包括放射性同位素(例如，At²¹¹、I¹³¹、I¹²⁵、Y⁹⁰、Re¹⁸⁶、Re¹⁸⁸、Sm¹⁵³、Bi²¹²、P³²及Lu之放射性同位素)、化療劑及毒素(諸如，小分子毒素或細菌、真菌、植物或動物來源的酶活性毒素，包括其片段及/或變異體)。

「化療」為用於治療癌症之化合物之使用。用於化療的化療劑之實例包括：烷化劑，諸如沙奧特帕(thiotepa)及CYTOXAN®環磷醯胺；烷基磺酸鹽，諸如白消安、英丙舒凡及哌泊舒凡；氮丙啶，諸如benzodopa、卡波醌(carboquone)、meturedopa及uredopa；伸乙亞胺及甲基三聚氰胺(methylamelamine)，包括六甲蜜胺、三乙撐蜜胺、三乙烯磷醯胺、三亞乙基硫代磷醯胺及三羥甲基蜜胺(trimethylolomelamine)；TLK 286(TELCYTA^TM)；番荔枝內酯(acetogenin)(特別是布拉他辛(bullatacin)及布拉他辛酮(bullatacinone))；δ-9-四氫大麻酚(屈大麻酚，MARINOL®)；β-拉帕醌；拉帕醇；秋水仙鹼；樺木酸；喜樹鹼(包括合成類似物拓撲替康(HYCAMTIN®)、CPT-11(伊立替康，CAMPTOSAR®)、乙醯喜樹鹼、scopolectin及9-胺基喜樹鹼)；苔蘚抑素；callystatin；CC-1065(包括其阿多來新、卡折來新及合成類似物)；鬼臼毒素；鬼臼酸；替尼泊苷；念珠藻素(特別是念珠藻素1及念珠藻素8)；尾海兔素；duocarmycin(包括合成類似物KW-2189及CB1-TM1)；五加素(eleutherobin)；水鬼蕉鹼(pancratistatin)；sarcodictyin；軟綿素(spongistatin)；氮芥類，諸如苯丁酸氮芥、萘氮芥(chlornaphazine)、氯代磷醯胺、雌莫司汀、異環磷醯胺、氮芥、鹽酸氮芥氧化物、美法侖、新恩比行(novembichin)、苯芥膽甾醇(phenesterine)、潑尼氮芥、曲洛磷胺或尿嘧啶 氮芥；亞硝脲，諸如卡莫司汀、氯脲黴素、福莫司汀、洛莫司汀、尼莫司汀及雷尼莫司汀(ranimnustine)；二膦酸鹽，諸如氯膦酸鹽；抗生素，諸如烯二炔抗生素(例如，卡奇黴素，特別是卡奇黴素γ1I及卡奇黴素ωI1(參見，例如Agnew,Chem Intl.Ed.Engl.,33：183-186(1994))及蒽環黴素，諸如安那黴素(annamyein)、AD 32、alcarubicin、柔紅黴素、多柔比星、右雷佐生(dexrazoxane)、DX-52-1、表柔比星、GPX-100、伊達比星、戊柔比星、KRN5500、menogaril、dynemicin，包括dynemicin A、esperamicin、新制癌菌素顯色團及相關的顯色蛋白烯二炔抗生素顯色團、aclacinomysins、放線菌素、奧拉黴素(authramycin)、重氮絲氨酸、博來黴素、放線菌素、辣椒素(carabicin)、carminomycin、嗜癌菌素、色黴素、更生黴素、地托比星(detorubicin)、6-重氮-5-氧基-L-正白胺酸、ADRIAMYCIN®多柔比星(包括嗎啉代多柔比星、氰基嗎啉代多柔比星，2-吡咯啉多柔比星、脂質體多柔比星及脫氧多柔比星)、依索比星(esorubicin)、麻西羅黴素(marcellomycin)、絲裂黴素諸如絲裂黴素C、黴酚酸、諾加黴素、橄欖黴素、培洛黴素、potfimromycin、嘌呤黴素、三鐵阿黴素(quelamycin)、羅多比星、鏈黑菌素、鏈脲黴素、殺結核菌素、烏苯美司(ubenimex)、淨司他汀(zinostatin)及佐柔比星；葉酸類似物，諸如二甲葉酸、蝶羅呤及三甲曲沙；嘌呤類似物，諸如氟達拉濱、6-巰基嘌呤、硫咪嘌呤及硫鳥嘌呤；嘧啶類似物，諸如安西他濱、阿紮胞苷、6-氮尿苷、卡莫氟、阿糖胞苷、二脫氧尿苷、去氧氟尿苷、依諾他濱及氟尿苷；雄激素，諸如卡普睾酮、屈他雄酮丙酸酯、環硫雄醇、美雄烷(mepitiostane)及睾內酯；抗腎上腺素，諸如氨魯米特、米托坦及曲洛司坦；葉酸補充劑，諸如亞葉酸(亞葉酸(leucovorin))；醋葡醛內酯；抗葉酸類抗腫瘤劑，諸如 ALIMTA®、LY231514培美曲塞、二氫葉酸還原酶抑制劑諸如甲胺蝶呤、抗代謝物諸如5-氟尿嘧啶(5-FU)及其前藥諸如UFT、S-1及卡培他濱、及胸苷酸合酶抑制劑及甘胺醯胺核糖核苷酸甲醯轉移酶抑制劑諸如雷替曲塞(TOMUDEX^RM，TDX)；二氫嘧啶脫氫酶抑制劑，諸如恩尿嘧啶；醛磷醯胺糖苷；胺基乙醯丙酸；安吖啶；bestrabucil；比生群(bisantrene)；edatraxate；defofamine；地美可辛(demecolcine)；地吖醌；elfornithine；依利醋胺；埃博黴素；依託格魯(etoglucid)；硝酸鎵；羥基脲；香菇多糖；lonidainine；美登素生物鹼，諸如美登素及安絲菌素；米托胍腙；米托蒽醌；mopidanmol；nitraerine；噴司他丁；苯來米特(phenamet)；吡柔比星；洛索蒽醌(losoxantrone)；2-乙基醯肼；甲基苄肼；PSK7多糖複合物(JHS Natural Products,Eugene,OR)；雷佐生；根黴素；西佐喃；鍺螺胺；菌酮酸(tenuazonic acid)；三亞胺醌；2,2',2"-三氯三乙胺；單端孢黴烯毒素(特別是T-2毒素、verracurin A、桿孢菌素A及蛇形菌素(anguidine))；氨基甲酸乙酯；長春地辛(ELDISINE®，FILDESIN®)；達卡巴嗪；甘露醇氮芥；二溴甘露醇；二溴衛矛醇；哌泊溴烷；gacytosine；阿糖胞苷(「Ara-C」)；環磷醯胺；沙奧特帕；紫杉烷；苯丁酸氮芥；吉西他濱(GEMZAR®)；6-硫鳥嘌呤；巰嘌呤；鉑；鉑類似物或鉑基類似物諸如順鉑、奧沙利鉑及卡鉑；長春鹼(VELBAN®)；依託泊苷(VP-16)；異環磷醯胺；米托蒽醌；長春新鹼(ONCOVIN®)；長春花生物鹼；長春瑞濱(NAVELBINE®)；米托蒽醌；依達曲沙；道諾黴素；胺基蝶呤；希羅達；伊班膦酸鹽；拓撲異構酶抑制劑RFS 2000；二氟甲基鳥胺酸(DMFO)；類視色素，諸如視黃酸；以上中之任一者之醫藥學上可接受之鹽、酸或衍生物；以及以上中之二或更多者之組合(諸如CHOP，環磷醯胺、多柔比星、 長春新鹼及潑尼松龍之組合療法之縮寫；及FOLFOX，奧沙利鉑(ELOXATIN^TM)與5-FU及亞葉酸組合的治療方案之縮寫)。

此定義中亦包括：抗激素劑，其用於調控或抑制激素對腫瘤之作用，諸如抗雌激素及選擇性雌激素受體調節劑(SERM)，包括例如他莫昔芬(包括NOLVADEX®他莫西芬)、雷洛昔芬、屈洛昔芬、4-羥基他莫昔芬、曲沃西芬、keoxifene、LY117018、奧那司酮及FARESTON®托瑞米芬；芳香酶抑制劑；及抗雄激素，諸如氟他胺、尼魯替胺、比卡魯胺、亮丙瑞林及戈舍瑞林；以及曲沙他濱(1,3-二氧戊環核苷胞嘧啶類似物)；反義寡核苷酸，特別是抑制涉及黏連(abherant)細胞增殖的傳訊途徑(諸如，例如PKC-α、Raf、H-Ras及表皮生長因子受體(EGF-R))中之基因表現之彼等反義寡核苷酸；疫苗，諸如基因療法疫苗，例如ALLOVECTIN®疫苗、LEUVECTIN®疫苗及VAXID®疫苗；PROLEUKIN® rIL-2；LURTOTECAN®拓撲異構酶1抑制劑；ABARELIX® rmRH；及以上中之任一者之醫藥學上可接受之鹽、酸或衍生物。

「紫杉烷」為抑制有絲分裂且干擾微管之化療。紫杉烷之實例包括紫杉醇(TAXOL®；Bristol-Myers Squibb Oncology,Princeton,N.J.)；紫杉醇或奈米粒子白蛋白紫杉醇(nab-paclitaxel)(ABRAXANE^TM；American Pharmaceutical Partners,Schaumberg,Illinois)之無聚氧乙烯蓖麻油、白蛋白工程化奈米粒子調配物；及多烯紫杉醇(TAXOTERE®；Rhône-Poulenc Rorer,Antony,France)。

「蒽環黴素(anthacycline)」為來自真菌波賽鏈球菌(Streptococcus peucetius)之一類抗生素，實例包括：道諾黴素、多柔比星、表柔比星及任何其他蒽環黴素化療藥物，包括之前列出者。

「基於蒽環黴素的化療」係指由一或多種蒽環黴素組成或包括一或多種蒽環黴素之化療方案。實例無限制地包括5-FU、表柔比星及環磷醯胺(FEC)；5-FU、多柔比星及環磷醯胺(FAC)；多柔比星及環磷醯胺(AC)；表柔比星及環磷醯胺(EC)；劑量密集多柔比星及環磷醯胺(ddAC)及類似者。

出於本文中之目的，「基於卡鉑的化療」係指由一或多種卡鉑組成或包括一或多種卡鉑之化療方案。實例為TCH(多烯紫杉醇/TAXOL®、卡鉑及曲妥珠單抗/HERCEPTIN®)。

「芳香酶抑制劑」抑制調控腎上腺中之雌激素產生的酶，芳香酶。芳香酶抑制劑之實例包括：4(5)-咪唑、胺麩精、MEGASE®醋酸美皆斯妥、AROMASIN®依西美坦、福美司坦(formestanie)、法倔唑、RIVISOR®伏氯唑、FEMARA®來曲唑及ARIMIDEX®阿那曲唑。在一個實施例中，本文中之芳香酶抑制劑為來曲唑或阿那曲唑。

「抗代謝物化療」為與代謝物結構上相似但不能由身體以生產性方式使用的藥劑之使用。許多抗代謝物化療干擾核酸(RNA及DNA)之產生。抗代謝物化療劑之實例包括吉西他濱(GEMZAR®)、5-氟尿嘧啶(5-FU)、卡培他濱(XELODA^TM)、6-巰嘌呤、甲胺蝶呤、6-硫鳥嘌呤、培美曲塞、雷替曲塞、阿糖胞嘧啶ARA-C阿糖胞苷(CYTOSAR-U®)、達卡巴嗪 (DTIC-DOME®)、氮雜胞苷(azocytosine)、脫氧胞嘧啶、pyridmidene、氟達拉濱(FLUDARA®)、克拉屈濱(cladrabine)、2-脫氧-D-葡萄糖等。

「耐化療性」癌症意指癌症患者在接受化療方案(亦即患者為「化療難治性」)時已經進展，或患者在完成化療方案後12個月內(例如，6個月內)已經進展。

術語「鉑(platin)」在本文中用於指基於鉑之化療，無限制地包括順鉑、卡鉑及奧沙利鉑。

術語「氟嘧啶」在本文中用於指抗代謝物化療，無限制地包括卡培他濱、氟尿苷及氟尿嘧啶(5-FU)。

本文中之治療劑之「固定」或「單調(flat)」劑量係指在不考慮患者體重(WT)或身體表面積(BSA)的情況下向於人類患者投與的劑量。因此，固定或單調劑量未作為mg/kg劑量或mg/m²劑量來提供，而是作為治療劑之絕對量來提供。

本文中之「負荷」劑量通常包含向患者投與的治療劑之初始劑量，且之後為其一或多個維持劑量。通常，投與單一負荷劑量，但在本文中考慮多負荷劑量。通常，投與的負荷劑量之量超過投與的維持劑量之量，且/或負荷劑量比維持劑量更頻繁地投與，以便與可用維持劑量達成相比較早達成治療劑之所要穩態濃度。

本文中之「維持」劑量係指在治療期內向患者投與的治療劑之一或多個劑量。通常，維持劑量以隔開的治療間隔(諸如，約每週、約每2週、約每3週或約每4週，較佳每3週)投與一次。

「輸注(Infusion)」或「輸注(infusing)」係指出於治療性目的透過靜脈將含藥品溶液引入體內。通常，這經由靜脈內(IV)袋達成。

「靜脈內袋」或「IV袋」為能夠容納可經由患者之靜脈投與的溶液之袋。在一個實施例中，溶液為食鹽溶液(例如，約0.9%或約0.45% NaCl)。視情況，IV袋由聚烯烴或聚氯乙烯形成。

「共投與」意指在同一投與期間以靜脈內方式投與兩種(或更多種)藥品，而不是連續輸注二或更多種藥品。通常，這將涉及在共同投與之前將兩種(或更多種)藥品組合至同一IV袋中。

「心臟毒性」係指由藥品或藥品組合之投予引起的任何毒副作用。心臟毒性可基於以下中之一或多者來評估：有症狀的左心室收縮功能障礙(LVSD)或充血性心臟衰竭(CHF)之發病率、或左心室射出分率(LVEF)之減少。

用於藥品組合(包括帕妥珠單抗)之片語「不增加心臟毒性」係指等於或小於在用除了藥品組合中的帕妥珠單抗以外的藥品治療的患者中觀察到者之心臟毒性之發病率(例如，等於或小於由曲妥珠單抗及化療(例如多烯紫杉醇)之投予所引起者)。

「小瓶」為適於容納液體或凍乾製劑之容器。在一個實施例中，小瓶為單次使用之小瓶，例如具有塞之20-cc單次使用之小瓶。

「包裝插頁」為根據食品藥品管理局(FDA)或其他監管機構之命令必須放置於各處方藥之包裝內的傳單。該傳單通常包括藥品之商標、其通用名稱及其作用機理；聲明其適應症、禁忌、警告、預防措施、不利作用及劑型；且包括投予之推薦劑量、時間及途徑之說明書。

表述「安全性資料」涉及在受控臨床試驗中獲得之資料，其顯示不利事件的盛行率及嚴重性以關於藥品之安全性指導使用者，包括對如何監測且預防藥品之不利反應的指導。本文中之表3及表4提供帕妥珠單抗之安全性資料。安全性資料包含表3及表4中最常見的不利事件(AE)或不利反應(ADR)中之任何一或多者(例如，二、三、四或更多者)。例如，安全性資料包含關於如本文所揭示之嗜中性球減少症、發熱性嗜中性球減少症、腹瀉及/或心臟毒性之訊息。

「功效資料」係指在受控臨床試驗中獲得之資料，其顯示藥品有效治療疾病，諸如癌症。

當提及二或更多種藥品(諸如帕妥珠單抗及曲妥珠單抗)之混合物時，「穩定混合物」意指混合物中之各藥品在混合物中基本上保持其物理及化學穩定性，如藉由一或多種分析檢定所評估。用於此目的之示範性分析檢定包括：顏色、外觀及清晰度(CAC)、濃度及濁度分析、顆粒分析、大小篩析層析(SEC)、離子交換層析(IEC)、毛細管區帶電泳(CZE)、圖像毛細管等電聚焦(iCIEF)及效力檢定。在一個實施例中，已經顯示混合物在5℃或30℃下穩定持續多達24小時。

與一或多種其他藥品「同時」投與的藥品與該一或多種其他藥品在相同的治療週期期間、在相同的治療日、及視情況與該一或多種其他藥品在相同的時間投與。例如，對於每3週給予一次的癌症療法，同時投與的藥品各自在3週週期之第1天時投與。

II. 抗體及化療組成物

用於產生抗體之HER2抗原可為例如含有所要表位的HER2受體之細胞外域或其部分的可溶形式。可替代地，在其細胞表面表現HER2的細胞(例如，經轉化以過表現HER2之NIH-3T3細胞；或癌細胞株，諸如SK-BR-3細胞，參見Stancovski等PNAS(USA)88：8691-8695(1991))可用於產生抗體。用於產生抗體之HER2受體之其他形式將為熟習此項技藝者顯而易見。

本文中之用於製備單株抗體之各種方法在本領域中為可獲得的。例如，單株抗體可使用首先由Kohler等，Nature,256：495(1975)描述的雜交瘤方法或藉由重組DNA方法來製備(美國專利第4,816,567號)。

根據本發明使用之抗HER2抗體、曲妥珠單抗及帕妥珠單抗為可商購獲得的。

(i)人源化抗體

用於人源化非人類抗體之方法已經在本領域中有所描述。較佳地，人源化抗體中引入了來自非人類來源的一或多個胺基酸殘基。此等非人類胺基酸殘基經常被稱為「輸入」殘基，其通常係自「輸入」可變域取得。人源化可基本上按照Winter及同事之方法(Jones等，Nature,321：522-525(1986)；Riechmann等，Nature,332：323-327(1988)；Verhoeyen等，Science,239：1534-1536(1988))，藉由用高變區序列取代人類抗體之對應序列來進行。因此，此等「人源化」抗體為嵌合抗體(美國專利第4,816,567號)，其中實質上小於完整人類可變域經來自非人類物種之對應序列取代。實際上，人源化抗體通常為一些高變區殘基及可能地一些FR殘基經來自齧齒動物抗體中類似位點之殘基取代的人類抗體。

欲用於製備人源化抗體之人類可變域(輕鏈及重鏈)之選擇對於降低抗原性非常重要。根據所謂的「最佳擬合」方法，篩選針對已知人類可變域序列之整個文庫的齧齒動物抗體之可變域的序列。接著接受與齧齒動物之序列最接近的人序列作為人源化抗體之人構架區(FR)(Sims等，J.Immunol.,151：2296(1993)；Chothia等，J.Mol.Biol.,196：901(1987))。另一種方法使用來源於特定輕鏈或重鏈亞組的所有人類抗體之一致序列的特定構架區。相同構架可用於若干不同的人源化抗體(Carter等，Proc.Natl.Acad.Sci.USA,89：4285(1992)；Presta等，J.Immunol.,151：2623(1993))。

更重要地，抗體經人源化，保留對抗原之高親和力及其他有利的生物性質。為了達成此目的，根據較佳的方法，人源化抗體藉由親本序列及各種概念性人源化產物之分析過程使用親本及人源化序列之三維模型來製備。三維免疫球蛋白模型通常為可商購獲得的，且為熟習此項技藝者所熟悉的。計算機程式為可獲得的，其說明且顯示所選候選免疫球蛋白序列之可能的三維構形結構。此等顯示之檢查容許分析殘基在候選免疫球蛋白序列之功能中的可能作用，亦即分析影響候選免疫球蛋白結合其抗原之能力的殘基。以此方式，FR殘基可選自接受者及輸入序列且由其組合，使得達成所要抗體特徵，諸如對靶抗原之親和力增加。通常，高變區殘基直接且最實質上參與影響抗原結合。

美國專利第6,949,245號描述結合HER2且阻斷HER受體之配體活化的示範性人源化HER2抗體之生產。

人源化HER2抗體具體包括如明確以引用方式併入本文中的美國專利5,821,337之表3所述且如本文所定義的曲妥珠單抗；及人源化2C4 抗體，諸如如本文所述且定義的帕妥珠單抗。

本文中之人源化抗體可例如包含併入人類可變重域中之非人類高變區殘基，且可進一步包含選自由以下所組成之群組的位置處的構架區(FR)取代：69H、71H及73H，其等利用Kabat等，Sequences of Proteins of Immunological Interest，第5版Public Health Service,National Institutes of Health,Bethesda,MD(1991)中闡明的可變域編號系統。在一個實施例中，人源化抗體在位置69H、71H及73H中之兩個或全部處包含FR取代。

本文中所關注的示範性人源化抗體包含可變重域互補決定殘基GFTFTDYTMX(SEQ ID NO：17)，其中X較佳為D或S；DVNPNSGGSIYNQRFKG(SEQ ID NO：18)；及/或NLGPSFYFDY(SEQ ID NO：19)，視情況包含彼等CDR殘基之胺基酸修飾，例如，其中該等修飾基本上維持或改善抗體之親和力。例如，用於本發明方法之抗體變異體可在以上可變重CDR序列中具有約一個至約七個或約五個胺基酸取代。例如，如以下所述，此類抗體變異體可藉由親和力成熟來製備。

例如，除前述段落中之彼等可變重域CDR殘基之外，人源化抗體亦可包含可變輕域互補決定殘基KASQDVSIGVA(SEQ ID NO：20)；SASYX¹X²X³，其中X¹較佳為R或L，X²較佳為Y或E，且X³較佳為T或S(SEQ ID NO：21)；及/或QQYYIYPYT(SEQ ID NO：22)。此類人源化抗體視情況包含以上CDR殘基之胺基酸修飾，例如，其中該等修飾基本上維持或改善抗體之親和力。例如，所關注的抗體變異體可在以上可變輕CDR序列中具有約一個至約七個或約五個胺基酸取代。例如，如以下所述，此類抗體變異體可藉由親和力成熟來製備。

本申請案亦考慮結合HER2之親和力成熟抗體。親本抗體可為人類抗體或人源化抗體，例如，分別包含SEQ ID No.7及8之可變輕序列及/或可變重序列(亦即包含帕妥珠單抗之VL及/或VH)的人類抗體或人源化抗體。帕妥珠單抗之親和力成熟變異體較佳以優於鼠2C4或帕妥珠單抗之親和力的親和力(例如，約二倍或約四倍至約100倍或約1000倍改善之親和力，例如，如使用HER2細胞外域(ECD)ELISA所評定)結合至HER2受體。用於取代之示範性可變重CDR殘基包括H28、H30、H34、H35、H64、H96、H99或二或更多個(例如，此等殘基中之二、三、四、五、六、或七個)之組合。用於改變之可變輕CDR殘基之實例包括L28、L50、L53、L56、L91、L92、L93、L94、L96、L97或二或更多個(例如，此等殘基中之二至三、四、五或多達約十個)之組合。

產生其人源化變異體(包括曲妥珠單抗)的鼠4D5抗體之人源化在美國專利第5,821,337、6,054,297、6,407,213、6,639,055、6,719,971及6,800,738號以及Carter等PNAS(USA),89：4285-4289(1992)中有所描述。與小鼠4D5抗體相比，HuMAb4D5-8(曲妥珠單抗)更緊密3倍結合HER2抗原，且具有在人效應細胞存在下允許人源化抗體之定向細胞毒活性的次級免疫功能(ADCC)。HuMAb4D5-8包含併入V_Lκ亞組I一致構架中的可變輕(V_L)CDR殘基、及併入V_H亞組III一致構架中的可變重(V_H)CDR殘基。抗體進一步在V_H之位置：71、73、78及93(FR殘基之Kabat編號處包含構架區(FR)取代；且在V_L之位置66(FR殘基之Kabat編號)處包含FR取代。曲妥珠單抗包含非A同種異型人類γ 1 Fc區。

考慮人源化抗體或親和力成熟抗體之各種形式。例如，人源化抗體或親和力成熟抗體可為抗體片段。可替代地，人源化抗體或親和力成熟抗體可為完整抗體，諸如完整IgG1抗體。

(ii)帕妥珠單抗組成物

在HER2抗體組成物之一個實施例中，組成物包含主要種類帕妥珠抗體及其一或多種變異體之混合物。本文中之帕妥珠單抗主要種類抗體之較佳實施例為包含SEQ ID No.5及6中的可變輕胺基酸序列及可變重胺基酸序列，且最佳包含SEQ ID No.11之輕鏈胺基酸序列及SEQ ID No.12之重鏈胺基酸序列(包括彼等序列之去醯胺基化及/或氧化變異體)之實施例。在一個實施例中，組成物包含主要種類帕妥珠單抗抗體及其胺基酸序列變異體之混合物，該胺基酸序列變異體包含胺基端前導延伸。較佳地，胺基端前導延伸處於抗體變異體之輕鏈上(例如，處於抗體變異體之一或兩條輕鏈上)。主要種類HER2抗體或抗體變異體可為全長抗體或抗體片段(例如，F(ab=)2片段之Fab)，但較佳兩者皆為全長抗體。本文中之抗體變異體可在其任何一或多條重鏈或輕鏈上包含胺基端前導延伸。較佳地，胺基端前導延伸處於抗體之一或兩條輕鏈上。胺基端前導延伸較佳包含VHS-或由VHS-組成。組成物中胺基端前導延伸之存在可藉由各種分析技術偵測，該等各種分析技術包括但不限於N端序列分析、電荷不勻性檢定(例如，陽離子交換層析或毛細管區帶電泳)、質譜法等。組成物中抗體變異體之量的範圍通常為構成用於偵測變異體的任何檢定(較佳N端序列分析)的偵測限的量至小於主要種類抗體之量的量。通常，組成物中約20%或更少(例如，約1%至約15%，例如5%至約15%)的抗體分子包含胺基端前導延伸。此類百 分比量較佳使用定量N端序列分析或陽離子交換分析(較佳使用高分辨率弱陽離子交換柱，諸如PROPAC WCX-10^TM陽離子交換柱)來判定。除了胺基端前導延伸變異體外，亦考慮主要種類抗體及/或變異體之進一步胺基酸序列改變，包括但不限於包含其一或兩條重鏈上的C端離胺酸殘基之抗體、去醯胺基化抗體變異體等。

此外，主要種類抗體或變異體可進一步包含糖基化變化，其非限制性實例包括：包含附接至其Fc區的G1或G2寡糖結構之抗體；包含附接至其輕鏈的碳水化合物部分(例如，一或兩個附接至抗體之一或兩條輕鏈(例如附接至一或多個離胺酸殘基)的碳水化合物部分(諸如葡萄糖或半乳糖))之抗體；包含一或兩條非糖基化重鏈之抗體；或包含附接至其一或兩條重鏈的唾液酸化寡糖之抗體等。

組成物可自遺傳工程化細胞株(例如，表現HER2抗體之中國倉鼠卵巢(CHO)細胞株)中回收，或可藉由肽合成來製備。

對於關於示範性帕妥珠單抗組成物之更多訊息，參見美國專利第7,560,111及7,879,325號以及US 2009/0202546A1。

(iii)曲妥珠單抗組成物

曲妥珠單抗組成物通常包含主要種類抗體(分別包含SEQ ID NO：13及14之輕鏈序列及重鏈序列)及其變異體形式(特別是酸性變異體(包括去醯胺基化變異體))之混合物。較佳地，組成物中此類酸性變異體之量小於約25%，或小於約20%，或小於約15%。參見，美國專利第6,339,142號。亦參見，Harris等，J.Chromatography,B 752：233-245(2001)，其涉及可藉由陽離子交換層析分辨的曲妥珠單抗形式，包括峰A(在兩條輕鏈中Asn30經去 醯胺基化為Asp)；峰B(在一條重鏈中Asn55經去醯胺基化為異Asp)；峰1(在一條輕鏈中Asn30經去醯胺基化為Asp)；峰2(在一條輕鏈中Asn30經去醯胺基化為Asp，且在一條重鏈中Asp102經異構化為異Asp)；峰3(主峰形式或主要種類抗體)；峰4(在一條重鏈中Asp102經異構化為異Asp)；及峰C(在一條重鏈中Asp102琥珀醯亞胺(Asu))。在本文中，此等變異體形式及組成物包括在本發明中。

(iv)化療、激素療法及G-CSF

5-氟尿嘧啶、表柔比星、多柔比星、環磷醯胺、多烯紫杉醇、紫杉醇、G-CSF及適於輔助性激素療法之藥品係可商購獲得的，且根據當地處方訊息且如實例中所述來投與。

III. 選擇用於療法之患者

HER2之偵測可用來選擇用於根據本發明治療的患者。若干FDA核准的商業檢定可用於鑒別HER2陽性癌症患者。此等方法包括HERCEPTEST^®(Dako)及PATHWAY^® HER2(免疫組織化學(IHC)檢定))及PathVysion^®及HER2 FISH pharmDx^TM(FISH檢定)。對於關於各檢定之驗證及性能的訊息，使用者應參考特定檢定套組之包裝。

例如，HER2過表現可藉由IHC例如使用HERCEPTEST^®(Dako)來分析。來自腫瘤生檢之石蠟包埋組織切片可進行IHC檢定，且符合如下的HER2蛋白染色強度標準：評分0未觀察到染色，或在小於10%的腫瘤細胞中觀察到膜染色。

評分1+在多於10%的腫瘤細胞中偵測到微弱/幾乎不可察覺的 膜染色。細胞僅在其膜之一部分中染色。

評分2+在多於10%的腫瘤細胞中觀察到弱至中等完全膜染色。

評分3+在多於10%的腫瘤細胞中觀察到中等至強完全膜染色。

具有HER2過表現評定之0或1+評分的彼等腫瘤可經表徵為HER2陰性，而具有2+或3+評分的彼等腫瘤可經表徵為HER2陽性。

過表現HER2之腫瘤可藉由對應於每個細胞表現的HER2分子之拷貝數的免疫組織化學評分來分級，且可以生物化學方式判定：0=0至10,000個拷貝/細胞，1+=至少約200,000個拷貝/細胞，2+=至少約500,000個拷貝/細胞，3+=至少約2,000,000個拷貝/細胞。

導致酪胺酸激酶之配體非依賴性活化(Hudziak等，Proc.Natl.Acad.Sci.USA,84：7159-7163(1987))的3+水平的HER2過表現發生在約30%的乳癌中，且在此等患者中，無再發存活及總體存活減少(Slamon等，Science,244：707-712(1989)；Slamon等，Science,235：177-182(1987))。

HER2蛋白過表現及基因擴增之存在係高度相關的，因此，可替代地或另外，偵測基因擴增之原位雜交(ISH)(例如，螢光原位雜交(FISH))檢定之使用亦可用於選擇適於根據本發明治療的患者。可對福馬林固定石蠟包埋的腫瘤組織進行FISH檢定，諸如INFORM^TM(由Ventana,Arizona銷售)或PathVysion^®(Vysis,Illinois)，以判定腫瘤中HER2擴增之程度(若有的話)。

最常見地，使用檔案的石蠟包埋的腫瘤組織使用任何前述方法來確認HER2陽性狀態。

較佳地，選擇具有2+或3+ IHC評分或FISH或ISH陽性之HER2陽性患者以根據本發明來治療。

對於用於篩選患者以用帕妥珠單抗進行療法的替代性檢定及實例，亦參見美國專利第7,981,418號。

IV. 醫藥調配物

根據本發明使用之HER2抗體之治療性製劑係藉由將具有所要純度之抗體與可選醫藥學上可接受之載劑、賦形劑或穩定劑(Remington's Pharmaceutical Sciences第16版，Osol,A.編(1980))混合來製備以供儲存，通常為凍乾調配物或水性溶液之形式。亦考慮抗體晶體(參見美國專利申請2002/0136719)。可接受之載劑、賦形劑或穩定劑在所採用之劑量及濃度下對接受者無毒性，且包括緩衝劑，諸如磷酸鹽、檸檬酸鹽及其他有機酸；抗氧化劑，包括抗壞血酸及甲硫胺酸；防腐劑(諸如十八烷基二甲基苄基氯化銨、氯化六烴季銨(hexamethonium chloride)、氯化苯二甲羥銨(benzalkonium chloride)、氯化苄甲乙氧銨(benzethonium chloride)、苯酚、丁醇或苄醇、對羥苯甲酸烷酯(諸如對羥苯甲酸甲酯或丙酯)、兒茶酚、間苯二酚、環己醇、3-戊醇、及間-甲酚)；低分子量(小於約10個殘基)多肽；蛋白質，諸如血清白蛋白、凝膠或免疫球蛋白；親水性聚合物，諸如聚乙烯基吡咯啶酮；胺基酸，諸如甘胺酸、麩醯胺酸、天冬醯胺酸、組胺酸、精胺酸或離胺酸；單醣、雙醣，及其他碳水化合物，包括葡萄糖、甘露糖或糊精；螯合劑，諸如EDTA；糖，諸如蔗糖、甘露醇、海藻糖或山梨醇；成 鹽相對離子，諸如鈉離子；金屬錯合物(例如Zn-蛋白質錯合物)；及/或非離子界面活性劑，諸如TWEEN^TM、PLURONICS^TM或聚乙二醇(PEG)。凍乾抗體調配物描述於WO 97/04801中，該專利明確地以引用方式併入本文中。

凍乾抗體調配物描述於美國專利第6,267,958、6,685,940及6,821,515號中，該等專利明確以引用方式併入本文中。較佳的HERCEPTIN^®(曲妥珠單抗)調配物為用於靜脈內(IV)投與的無菌、白色至淺黃色無防腐劑的凍乾粉末，包含440mg曲妥珠單抗、400mg.alphaα(α-海藻糖脫水物)、9.9mg L-組胺酸-HCl、6.4mg L-組胺酸及1.8mg聚山梨醇酯20(USP)。20mL含有1.1%苄醇作為防腐劑之注射用抑菌水(BWFI)之重構產生pH為約6.0的含21mg/mL曲妥珠單抗的多劑量溶液。對於進一步細節，參見曲妥珠單抗處方訊息。

用於治療性用途之較佳帕妥珠單抗調配物在pH 6.0的20mM組胺酸乙酸鹽、120mM蔗糖、0.02%聚山梨醇酯20中包含30mg/mL帕妥珠單抗。替代性帕妥珠單抗調配物包含pH 6.0的25mg/mL帕妥珠單抗、10mM組胺酸-HCl緩衝劑、240mM蔗糖、0.02%聚山梨醇酯20。

在實例中所述的臨床試驗中使用的安慰劑之調配物等效於沒有活性劑之帕妥珠單抗。

本文中之調配物亦可含有所治療之特定適應症所需要之多於一種活性化合物，較佳為具有互補活性且不會對彼此有不利影響者。可與HER二聚化抑制劑組合的各種藥品在以下方法部分中有所描述。此類分子適合以對預期之目的有效之量組合存在。

用於體內投與之調配物必須為無菌的。此可藉由透過無菌過濾膜過濾來輕易完成。

V. 治療方法

本發明涉及一種用於治療乳癌之方法，其包含在基於蒽環黴素的化療之後向患有HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳癌之患者以新輔助性方式投與有效量的帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之組合，其中相對於基於蒽環黴素的化療之後投與曲妥珠單抗，基於蒽環黴素的化療之後組合投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗增加病理學完全反應(pCR)，而相對於基於蒽環黴素的化療，不利事件未顯著增加。

帕妥珠單抗及曲妥珠單抗根據處方訊息且如整個揭露(包括但不限於本文中之實例)中所述來投與。

在一個實施例中，每2週給予劑量密集多柔比星及環磷醯胺(ddAC)一次，隨後每週投與紫杉烷(例如紫杉醇)一次，且每三週組合投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗一次。在具體實施例中，ddAC根據需要與顆粒球群落刺激因子(G-CSF)支持物一起每兩週給予一次持續四個週期，隨後每週進行紫杉醇投與一次持續12週，自紫杉醇開始每三週給予帕妥珠單抗及曲妥珠單抗一次。

在另一實施例中，每三週給予5-氟尿嘧啶、表柔比星及環磷醯胺(FEC)一次持續四個週期，隨後每三週給予多烯紫杉醇一次持續四個週期，自多烯紫杉醇開始每3週給予帕妥珠單抗及曲妥珠單抗一次。

在所有實施例中，患者可接受至少四個週期的新輔助性帕妥珠單抗+曲妥珠單抗，且具體地包括多於四個週期的新輔助性帕妥珠單抗+曲 妥珠單抗投與。因此，在各種實施例中，可投與5個週期、或6個週期、或7個週期、或8個週期的新輔助性帕妥珠單抗+曲妥珠單抗。尤其是在投與ddAC之後，投與至少四個週期的新輔助性帕妥珠單抗+曲妥珠單抗有利於提高tpCR率。

用於治療HER2陽性乳癌的化療之劑量及時程在以下實例中揭示，但是在本文中，根據本發明，已知且考慮其他劑量及時程。

VI. 製品

在本發明之另一實施例中，提供含有用於治療乳癌之材料的製品。製品包含具有固定劑量的HER2(帕妥珠單抗)之小瓶，其中固定劑量為約420mg、約525mg、約840mg或約1050mg的HER抗體。

製品較佳進一步包含包裝插頁。包裝插頁可提供向乳癌患者投與固定劑量的說明書，在一個實施例中，製品包含兩個小瓶，其中第一小瓶含有約840mg固定劑量的帕妥珠單抗，且第二小瓶含有約420mg固定劑量的帕妥珠單抗。

在另一實施例中，製品包含兩個小瓶，其中第一小瓶含有約1050mg固定劑量的帕妥珠單抗，且第二小瓶含有約525mg固定劑量的帕妥珠單抗。

在一個實施例中，本文中之製品之包含靜脈內(IV)袋，其含有適於向癌症患者投與的帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之穩定混合物。視情況，混合物處於食鹽溶液中；例如包含約0.9% NaCl或約0.45% NaCl。示範性IV袋為聚烯烴或聚氯乙烯輸注袋，例如250mL IV袋。根據本發明之一個實 施例，混合物包括約420mg或約840mg的帕妥珠單抗及約200mg至約1000mg的曲妥珠單抗(例如約400mg至約900mg的曲妥珠單抗)。

視情況，IV袋中之混合物在5℃或30℃下穩定持續多達24小時。混合物之穩定性可藉由選自由以下所組成之群組的一或多種檢定來評估：顏色、外觀及清晰度(CAC)、濃度及濁度分析、顆粒分析、大小篩析層析(SEC)、離子交換層析(IEC)、毛細管區帶電泳(CZE)、圖像毛細管等電聚焦(iCIEF)及效力檢定。

在一個實施例中，製品包含具有帕妥珠單抗之小瓶及包裝插頁，其中該包裝插頁提供圖10至圖15所示的至少一部分安全性資料。

在另一實施例中，製品包含含有約420mg帕妥珠單抗之單劑量小瓶。

本發明亦涉及一種用於製造製品的方法，其包含將其中具有帕妥珠單抗之小瓶及包裝插頁包裝在一起，其中該包裝插頁提供圖10至圖15所示的安全性資料。

VII. 生物材料之寄存

以下雜交瘤細胞株已經寄存在美國菌種中心(American Type Culture Collection,10801 University Boulevard,Manassas,VA 20110-2209,USA)(ATCC)：

序列表

本發明之進一步細節藉由以下非限制性實例來說明。說明書中之所有引用之揭露明確以引用方式併入本文中。

如整個說明書(包括實例)中所使用的術語之縮寫及定義之列表在下表中提供。

實例1 評估與HERCEPTIN®及標準新輔助性基於蒽環黴素的化療組合的PERJETA®之新輔助性投與的II期臨床研究 研究設計 研究描述 研究設計概述

此為包括兩個平行的患者組之非隨機、開放標籤、多中心、多 國的II期試驗。計劃總計約400名患者：各治療組群約200名患者。將分配認為適於用HERCEPTIN®加蒽環黴素/基於紫杉烷的化療進行新輔助性治療的患者來接受兩種以下方案之一：‧組群A(ddAC→T+PH)：根據當地指導方針，根據需要與G-CSF支持物一起每2週給予劑量密集多柔比星及環磷醯胺一次持續四個週期，隨後每週給予紫杉醇一次持續12週，每3週自紫杉醇開始每3週給予PERJETA®及HERCEPTIN®一次(手術之前四個週期的PERJETA®及HERCEPTIN®)。或‧組群B(FEC→D+PH)：每3週給予5-氟尿嘧啶、表柔比星及環磷醯胺一次，持續四個週期，隨後每3週給予多烯紫杉醇一次，持續四個週期。此外，患者將自多烯紫杉醇開始每3週接受PERJETA®及HERCEPTIN®一次(手術之前四個週期的PERJETA®及HERCEPTIN®)。

將由研究者在研究者的具體基礎上進行新輔助性治療方案之選擇(亦即在任何給定地點一次僅打開一個組群；研究者不可同時將患者納入兩個組群)。若研究者請求在研究之納入期期間改變組群，則研究小組將在核准該請求之前查核情況。

手術後，兩個治療組群中之患者每3週將接受進一步的輔助性PERJETA®及HERCEPTIN®一次(13個週期)，使得在研究期間給予總計17個週期的PERJETA®及HERCEPTIN®療法。亦將根據適用的指導方針如臨床上指出給予放射療法及輔助性激素療法。

研究主要意欲評定兩種常用新輔助性蒽環黴素/基於紫杉烷的化療方案在與新輔助性PERJETA®及HERCEPTIN®組合給予時之心臟安全性。亦將評定一般安全性及功效(尤其是pCR率)。

研究設計繪示於圖4中。注意：對於組群A，ddAC之劑量為多柔比星60mg/m²及環磷醯胺600mg/m²。每2週給予ddAC一次。紫杉醇之劑量為80mg/m²。對於組群B，FEC之劑量為5-氟尿嘧啶500mg/m²、表柔比星100mg/m²及環磷醯胺600mg/m²。每3週給予FEC一次。多烯紫杉醇之起始劑量在第5週期(第一多烯紫杉醇週期)中為75mg/m²，若未發生劑量限制性毒性，則接著第6至8週期為100mg/m²。每3週給予D一次。

研究結束

研究結束將為在研究中納入最後一名患者之後5年(或當所有患者已經死亡或試驗由贊助者終止，無論哪個最早)。此資料點將被認為是最後一名患者最後一次訪問(LPLV)。預計該研究持續約6.5年，假設招募期為約1.5年，各患者之治療時間為約1年(包括新輔助性及輔助性治療期)，且心臟安全性及功效之隨訪為進一步4年。

測試產品劑量之基本原理

本研究中使用之化療係基於公佈之資料及常規臨床用法，以及既定的臨床實踐指導方針(例如NCCN指導方針)。化療PERJETA®及HERCEPTIN®之劑量皆與各藥劑之處方訊息一致。5-氟尿嘧啶、表柔比星、多柔比星、環磷醯胺、多烯紫杉醇、紫杉醇及G-CSF均根據當地處方訊息來投與，且此等藥品不被視為研究性藥用產品(IMP)。PERJETA®及HERCEPTIN®在本研究中被認為是IMP。

所有化療及抗體治療皆以靜脈內方式給予。

在兩個組群中，每3週將Perjeta®作為840-mg靜脈內注射(IV)負荷劑量給予一次，隨後為420mg IV；每3週將HERCEPTIN®作為8mg/kg IV負荷劑量給予一次，隨後為6mg/kg IV。手術後，患者在輔助性環境中繼續接受PERJETA®及HERCEPTIN®(13個週期)，直至已經在研究中投與總計17個週期的PERJETA®及HERCEPTIN®。

組群A(ddAC→ T+ PH)

在組群A(ddAC→T+PH)中，化療之劑量及時程係基於如下之常規實踐及NCCN指導方針：每2週給予多柔比星60mg/m²及環磷醯胺600mg/m²一次，持續四個週期，隨後(2週後)為每週給予紫杉醇80mg/m²一次，持續12週。自紫杉醇開始每3週給予PERJETA®及HERCEPTIN®一次，使得在新輔助性療法期期間提供總計四個週期的PERJETA®及HERCEPTIN®。在ddAC期間，患者應根據當地實踐指導方針接受G-CSF支持物。

組群B(FEC→ D+ PH)

組群B(FEC→D+PH)中之化療之劑量及時程係基於TRYPHAENA研究之B部門(Arm B)中評估之彼等劑量及時程(每3週給予5-氟尿嘧啶500mg/m²、表柔比星100mg/m²、環磷醯胺600mg/m²一次；隨後每3週給予多烯紫杉醇75mg/m²一次，若耐受，則增加至100mg/m²)。劑量與常規實踐中給予之劑量一致，且方案在與PERJETA®及HERCEPTIN®組合給予時為良好耐受的。

結果度量 安全性結果度量

本研究之安全性度量如下：

‧如由研究者使用NCI CTCAE v4.0(及用於有症狀的LVSD之NYHA)所評定的心臟事件之發病率及嚴重性

‧使用當地ECHO或MUGA掃描評定的LVEF在研究過程中之變化。只要可能，將在整個研究中由相同評定員且用在基線處使用之相同技術評定患者。將臨床上顯著的LVEF下降定義為自基線之10%且至<50%之值的下降。

‧其他不利事件及危急不利事件之發病率及嚴重性

‧實驗室測試異常

‧PERJETA®之抗治療性抗體(ATA)之發生率及其等與安全性事件之關係

將靶接受至少一個劑量的任何研究治療組分之所有患者包括在安全性分析群體中。在所有患者已經完成新輔助性療法(或已經自研究中退出或未能隨訪)之後，將發生初級心臟安全性評估。此時，所關注的主要心臟安全性參數如下：

‧如由研究者所評定之新輔助性療法期期間的NYHA III及IV類心臟衰竭之發病率。基於NEOSPHERE及TRYPHAENA研究(在該NEOSPHERE及TRYPHAENA研究中新輔助性PERJETA®及HERCEPTIN®與化療一起給予多達六個週期)中觀察到的等級3 LVSD(約等效於NHYA III/IV類心臟衰竭)之比率，新輔助性治療期間的NYHA III及IV類心臟衰竭之發病率估計為<3%。

‧在新輔助性療法期期間，臨床上顯著的LVEF之發病率下降(自基線之10%點，且至<50%之值)。基於NEOSPHERE基TRYPHAENA研究中觀察到的比率，新輔助性治療期間的臨床上顯著LVEF之潛在發病率下降估計為<6%。

在整個輔助性及治療後期中，將繼續評定在所有患者之心臟安全性。將在以下時間點時的初級分析之後進行此等參數(擊其他安全性及功效資料)之進一步分析：

‧在所有患者已經完成輔助性抗HER2療法(或已經自研究中退出或未能隨訪)之後

‧在研究結束時(在納入最後一名患者之後5年)

功效結果度量

將在初級分析時及其他關鍵時間點時評定功效。本研究之功效結果度量將在意向治療(ITT)群體(所有納入之患者)中評定，且如下：

‧tpCR，其定義為根據當地病理學家的評定的乳及腋之侵入性疾病之根除(ypT0/is ypN0)。在手術時定義對療法之病理學反應，且tpCR率為ITT群體中達成tpCR之患者之比例。

‧臨床反應，其定義為手術前的完全反應(CR)、部分反應(PR)、穩定疾病(SD)或進行性疾病(PD)。臨床反應率係定義為ITT群體中在手術前達成CR或PR之患者之比例。將在各新週期的療法之前，藉由臨床檢查、乳房攝影術及/或其他評估方法依據當地實踐來評定腫瘤反應。將由研究者依據當地實踐基於實體瘤之反應評估標準(RECIST)1.1版(Eisenhauer等，Eur J Cancer 2009；45：228-47)之原則來評定反應。

‧EFS，其定義為自納入至如由研究者所判定的PD或再發或任何原因的死亡之首次發生之時間。同側或對側原位疾病及第二原發性非乳癌(包括原位癌及非黑色素瘤皮膚癌)將不被算作PD或再發。

‧iDFS，其定義為自無疾病之第一日期(亦即初次手術之日)至進行性侵入性疾病、再發或任何原因的死亡之首次記錄之時間。同側或對側原位疾病及第二原發性非乳癌(包括原位癌及非黑色素瘤皮膚癌)將不被算作PD或再發。

‧OS，其定義為自納入至任何原因的死亡之時間。

探索性結果度量

本研究之探索性度量如下：

‧bpCR，其定義為乳之侵入性疾病之根除(ypT0/is)

‧GBG pCR，其定義為乳之侵入性及原位疾病以及腋之侵入性疾病之根除(ypT0 ypN0)

‧BCS，其定義為四分之一切除術或乳房腫瘤切除術。將提供ITT群體中之所有女性患者之BCS率(亦即描述為總體BCS率)、在研究進入時具有T2或T3腫瘤之女性患者之BCS率、及計劃乳房切除術的在研究進入時具有T2或T3腫瘤之女性患者之BCS率。

‧再切除手術，其定義為初始BCS之後的去除殘餘腫瘤之對單獨場合(亦即需要單獨麻醉劑)之手術

‧如藉由多工平台上測量之信使RNA(mRNA)表現水平判定的基因表現。將評定基因小組(例如，PAM50小組)及單一基因。將在多工平台上評定與乳癌相關之基因小組。將藉由應用PAM50基因集如由Parker等(2009)所述 來鑒別內在乳癌亞型。除了PAM50分類物之外，亦可評估其他基因印記；例如表示活化的PI3K途徑或與免疫反應有關的彼等基因印記。內在乳癌亞型(尤其是包括在本研究中之luminal B亞型及富含HER2的亞型)與結果(由pCR定義)之間的關係為特別關注的。將酌情且在樣本大小允許時評估其他分子譜或單一標記。

研究性藥用產品

PERJETA^®及HERCEPTIN^®兩者為本研究之研究性藥用產品。

測試產品

每3週將帕妥珠單抗(PERJETA^®)作為840mg靜脈內(IV)負荷劑量給予一次，接著為420mg IV。

給藥方案

在兩個組群中，每3週將曲妥珠單抗(HERCEPTIN^®)作為8mg/kg IV負荷劑量給予一次，接著為6mg/kg IV。

‧組群A：每2週將多柔比星60mg/m² IV及環磷醯胺600mg/m² IV投與一次(ddAC)，持續四個週期(第1至4週期)，隨後(2週後)每週將紫杉醇80mg/m² IV投與一次，持續12週(第5至8週期)，在第5至8週期期間每3週投與PERJETA®及HERCEPTIN®一次(自紫杉醇開始；新輔助性療法期期間的總計四個週期的PERJETA®及HERCEPTIN®)。在ddAC期間，患者應根據當地實踐指導方針接受G-CSF支持物。手術後，患者將在輔助性環境中繼續接受PERJETA®及HERCEPTIN®，直至已經給予總計17個週期的PERJETA®及HERCEPTIN®。

‧組群B：5-氟尿嘧啶500mg/m² IV、表柔比星100mg/m² IV及環磷醯胺600mg/m² IV每3週一次，持續四個週期(第1至4週期)，隨後(3週後)多烯紫杉醇(第一劑量為75mg/m²，若未發生劑量限制性毒性，則接著隨後劑量為100mg/m²)每3週一次，持續四個週期(第5至8週期)，PERJETA®及HERCEPTIN®在第5至8週期期間每3週一次(自多烯紫杉醇開始；新輔助性療法期期間的總計四個週期的PERJETA®及HERCEPTIN®)。手術後，患者應在輔助性環境中繼續接受PERJETA®及HERCEPTIN®，直至已經給予總計17個週期的PERJETA®及HERCEPTIN®。

所有治療劑量應係基於實際體重，並非理想體重。若患者的體重在治療過程中自基線增加或減少10%，則應重新計算體表面積、及化療及/或HERCEPTIN®之劑量。

非研究性藥用產品

5-氟尿嘧啶、表柔比星、多柔比星、環磷醯胺、多烯紫杉醇、紫杉醇及G-CSF均根據當地處方訊息來投與，因此此等藥品不被視為研究性藥用產品。

手術後，患有激素受體陽性疾病之患者應根據協定中包括之指導方針接受輔助性激素療法。根據協定中包括之指導方針亦可指出術後放射療法。

所有患者皆將接受完全的支持性護理，包括止吐劑(例如血清素拮抗劑、苯二氮卓類藥物)、抗腹瀉劑(例如洛哌丁胺)、治療或預防過敏或輸注反應之短期皮質類固醇、H1及H2拮抗劑(例如苯海拉明、西咪替丁)、 止痛劑(例如對乙醯胺基酚(paracetamol)/對乙醯胺基酚(acetaminophen)、哌替啶、鴉片類藥物)及如臨床上所指示之抗生素。

統計方法 初級分析

對ITT群體進行功效分析，該ITT群體定義為各治療組群中之所有患者。將將根據將患者納入之治療組群來分析患者。

將對安全性群體進行安全性分析。將從安全性群體中排除未能接受其計劃的研究藥物之任何組分(亦即根本未接受新輔助性化療、PERJETA®或HERCEPTIN®)的納入之患者。由於由研究者進行治療方案之選擇，將根據將患者納入之治療組群來分析患者之安全性。

在兩個治療組群之功效與安全性結果之間不進行比較。所有分析皆將為描述性的。

將在以下時間點時分析功效及安全性資料：

‧在所有患者已經完成新輔助性療法(或已經自研究中退出或未能隨訪)之後；這是初級分析時間點。

‧在所有患者已經完成輔助性療法(或已經自研究中退出或未能隨訪)之後

‧在研究結束時(在納入最後一名患者之後5年)

然而，對於前兩個時間點僅計劃有限的功效分析(主要為pCR)，因為在研究之此階段，iDFS、EFS及OS資料將為相對不成熟的。

初級分析之結果(新輔助性療法完成後)將包括在初級臨床研究報告(CSR)中。隨後分析之結果將包括在更新的CSR中。

材料及方法 患者

目標群體為經排程接受新輔助性療法的患有局部晚期、炎性或早期HER2陽性乳癌(患有直徑>2cm之原發性腫瘤或結陽性疾病)之成年男性及女性。

納入標準

患者必須滿足以下研究進入標準：

‧患有局部晚期、炎性或早期、單側及組織學確認的侵入性乳癌之男性及女性患者。患有炎性乳癌之患者必須能夠進行芯針生檢。

‧原發性腫瘤之直徑>2cm，或直徑>5mm，且為結陽性(臨床上，關於成像或關於細胞學/組織病理學)

‧由中心實驗室確認之HER2陽性乳癌(藉由免疫組織化學確認的3+，或藉由原位雜交確認的HER2擴增，HER2基因訊號與著絲粒17訊號之比率2.0)

‧福馬林固定石蠟包埋(FFPE)腫瘤組織塊對HER2、激素受體狀態及分子亞型之中心確認的可用性

‧能夠且願意提供書面知情同意，且遵守研究協定

‧年齡18歲

‧基線LVEF55%(由ECHO或MUGA測量)

‧東方合作腫瘤學群組(ECOG)性能狀態1

‧自主要無關手術後至少4週，完全恢復

‧對於絕經前婦女及停經開始後<12個月之婦女，陰性血清懷孕測試必須為可用的，除非其等已經進行手術絕育。

‧具有生育潛力之婦女及具有生育潛力的伴侶之男性參與者必須同意患者或伴侶使用「高度有效」非激素形式的避孕或兩種「有效」形式的非激素避孕。必須繼續避孕，持續研究治療之持續時間以及研究治療之最後給藥後至少7個月。

‧轉移性疾病(IV期)或雙側乳癌

‧已經對原發性腫瘤進行切開式生檢或將原發性腫瘤切除之患者

‧研究進入前5年內之先前乳或非乳惡性腫瘤，除了原位癌及皮膚之基底細胞及鱗狀細胞癌之外。若經治癒性地治療，則容許患有在研究進入前多於5年發生的惡性腫瘤之患者。

‧用於癌症之任何先前的全身療法(包括化療、免疫療法、HER2靶向藥劑劑抗腫瘤疫苗)或用於癌症之放射療法

‧若已經接受用於同側乳之治療或放射療法的任何全身療法，則不允許具有原位導管原位癌(DCIS)或小葉原位癌(LCIS)之過去史之患者進入研究(若僅用手術治療，則允許其等進入研究)。

‧不允許過去已經接受化學預防性藥品的高風險患者進入研究。

‧骨髓功能不足(例如，絕對嗜中性球計數<1.5 x10⁹/L，血小板計數<100x10⁹/L，且血紅素<9g/dL)

‧肝功能受損(例如血清[總]膽紅素>1.25 x正常上限[ULN][除了吉伯症候群之外]，AST及ALT>1.25 x ULN，白蛋白<25g/L)

‧腎功能不足，血清肌酸酐>1.5xULN

‧控制不良的高血壓(例如，收縮血壓>180mm Hg且/或舒張血壓>100mm Hg)、需要抗心絞痛藥物之心絞痛、任何NYHA分類的CHF史、需要治療 之危急或不受控的心臟心律不整(例外：休息時心率100bpm之受控的心房震顫、及陣發性室上性心搏過速)、納入6個月內的心肌梗塞史或LVEF<55%

‧休息時呼吸困難或其他需要連續氧療法之疾病

‧嚴重、不受控的全身性疾病

‧患有控制不良的糖尿病或具有臨床上顯著的糖尿病血管併發症之證據的患者

‧懷孕或泌乳的婦女

‧在研究開始之4週內接受任何研究性治療的患者

‧具有已知的HIV、B型肝炎病毒或C型肝炎病毒感染的患者

‧用皮質類固醇(劑量>10mg甲基普賴蘇穠或等效物[排除吸入性類固醇])進行的當前慢性日常治療

‧對任何研究藥品或賦形劑之已知過敏性

‧由研究者評定之不能或不願意遵守協定之要求的患者。

研究治療

研究治療定義為新輔助性(手術前)及輔助性(手術後)治療。在整個研究中，IMP為PERJETA®及HERCEPTIN®。

將由研究者在研究者的具體基礎上進行新輔助性治療方案之選擇(亦即在任何給定地點一次僅打開一個組群；研究者不可同時將患者納入兩個組群)。若研究者請求在研究之納入期期間改變組群，則研究小組將在核准該請求之前查核情況。

激素療法之處方(適用時)係根據所提供之指導方針。放射療法亦如臨床上所指示根據所提供之指導方針來給予。激素療法及放射療法之細節將記錄在電子病例報告表(eCRF)上。

調配物、包裝及操縱 PERJETA®之調配物

將Perjeta®提供作為單次使用之調配物，其含有在20mM L-組胺酸(pH 6.0)、120mM蔗糖及0.02%聚山梨醇酯-20中調配之30mg/mL帕妥珠單抗。各20-cc小瓶含有約420mg的帕妥珠單抗(14.0mL/小瓶)。

對於進一步細節，參考PERJETA®之PERJETA® IB或當地處方訊息。

PERJETA®之標記

將根據各國之監管要求以及根據國際協調會議(ICH)良好臨床實踐來標記PERJETA®。研究贊助者將向所有僅用於調查性使用之研究地點提供PERJETA®。

PERJETA®之儲存

PERJETA®之小瓶在範圍為2℃至8℃(36℉-46℉)之溫度下運輸，且必須一收到就立即放置在冷藏機(相同溫度範圍)內，以確保最佳保留物理及生物化學完整性，且應保持冷藏直至恰好使用前。必須維持(按照當地的藥學實踐)關於冷藏機之溫度日誌，以確保適當的儲存條件。若在運輸或儲存期間發現與允許的2℃至8℃的溫度偏差，則聯繫贊助者以判定該藥品是否仍然適於使用。

不可搖動PERJETA®小瓶。應將所有小瓶儲存在外箱內，且避光。不得超過IMP套件標籤上提供的使用日期訊息使用藥物。

PERJETA®之製備

因為PERJETA®調配物不含防腐劑，所以僅可將小瓶密封穿刺一次。任何剩餘的溶液皆應丟棄。

應將指示體積的PERJETA®溶液自小瓶中取出，且添加至250-cc 0.9%氯化鈉注射液之IV袋中。應輕輕倒置該袋以混合溶液，但不應劇烈搖動。在投與之前，應視覺檢查該溶液之顆粒及變色。袋內的整個體積應作為連續IV輸注液來投與。應使用0.9%氯化鈉注射液完全沖洗投與管中含有之體積。

可將含有0.9%氯化鈉注射液之聚氯乙烯(PVC)或非PVC聚氯乙烯袋中稀釋的用於輸注之PERJETA®溶液在2℃至8℃(36℉至46℉)下儲存，持續多達24小時後方使用。已經顯示稀釋的PERJETA®在室溫(2℃至25℃)下穩定多達24小時。然而，因為稀釋的賀疾妥不含防腐劑，所以無菌稀釋溶液應冷藏(2℃至8℃)儲存不多於24小時。

速率調控裝置可用於所有研究藥品輸注。當研究藥品IV袋為空的時，可向IV袋中添加50mL 0.9%氯化鈉注射液，或可以懸掛額外袋，且可繼續輸注，以便體積等於管之體積，以確保研究藥品之完全輸送。

若發生研究藥品輸注液之外滲，則應採取以下步驟：

‧停止輸注。

‧根據非腐蝕劑外滲之機構性指導方針來處理外滲。

‧若大量研究藥品輸注液保留，則在相同肢體之更近端位置或另一側重新開始輸注。

HERCEPTIN®之調配物

用於本研究中之的HERCEPTIN®(凍乾調配物)將作為冷凍乾燥調配物由贊助者供應。將所有HERCEPTIN®供應用於腸胃外IV投與；本在研究中不容許皮下的HERCEPTIN®。將HERCEPTIN®在組胺酸、海藻糖及聚山梨醇酯20中調配。用於本研究中之HERCEPTIN®將由贊助者供應在含有冷凍乾燥製劑的小瓶中，以進行腸胃外投與。對於IV投與，將各小瓶之HERCEPTIN®根據小瓶大小用無菌注射用水(SWFI)如下重構：‧將HERCEPTIN® 440-mg小瓶與20.0mL SWFI(未提供)混合，‧將HERCEPTIN® 150-mg小瓶與7.2mL SWFI(未提供)混合，不允許使用其他重構溶劑。重構溶液含有21mg/mL曲妥珠單抗，且將添加至250mL 0.9%氯化鈉注射液中，以向患者投與。沒有HERCEPTIN®調配物含有防腐劑。該產品不意欲在重構及稀釋後儲存，除非這在無菌條件下發生。因此，一旦配製輸注液，其僅用於單次使用，且應立即投與。劑量必須在重構後8小時內輸注，除非無菌製備且在2℃至8℃下儲存(最大冷藏儲存時間為24小時)。經提供用於本研究之各HERCEPTIN®小瓶欲僅用作單劑量小瓶。各小瓶不應用於多於一次的賀癌平投與，且不應一次用於多於1名患者。不可冷凍已經重構之HERCEPTIN。

HERCEPTIN®之標記

將根據各國之監管要求以及根據ICH良好臨床實踐來標記HERCEPTIN®。研究贊助者將向所有僅用於調查性使用之研究地點提供賀癌平。

HERCEPTIN®之儲存

將HERCEPTIN®之小瓶用冷包裝在範圍為2℃至8℃(36℉至46℉)之溫度下運輸，且必須一收到就立即放置在冷藏機(相同溫度範圍)內，以確保最佳保留物理及生物化學完整性。必須維持(按照當地的藥學實踐)關於冷藏機之溫度日誌，以確保適當的儲存條件。不得超過小瓶上戳印之使用日期使用。不可冷凍。

HERCEPTIN®可能對剪切誘導之應力(例如，攪拌或自注射器快速排出)敏感。不可搖動。對HERCEPTIN®溶液之劇烈操縱導致蛋白質聚集，且可能產生混濁溶液。在重構過程中應小心操縱HERCEPTIN®。在重構或搖動HERCEPTIN®過程中引起過度起泡可能導致可自小瓶中取出的HERCEPTIN®之量出現問題。

HERCEPTIN®之製備

應在製備研究藥品時使用適當的無菌技術。將各小瓶的HERCEPTIN®如上所述用SWFI重構。在重構過程中應小心操縱HERCEPTIN®。在重構或搖動HERCEPTIN®過程中引起過度起泡可能導致可自小瓶中取出的HERCEPTIN®之量出現問題。

必須遵循以下說明：

1.使用無菌注射器，將無菌注射用水緩慢注射在含有凍乾賀癌平之小瓶中，將流引導入凍乾餅中。

2.輕輕使小瓶打旋以幫助重構。不可搖動！

產品在重構時之輕微起泡不罕見。使小瓶不受干擾靜置約5分鐘。重構的HERCEPTIN®產生無色至淺黃色透明溶液，且應基本上不含可見的顆粒。

不可冷藏或冷凍已經重構之HERCEPTIN®。

藥品製備：稀釋

將重構的溶液添加至含有250mL 0.9%氯化鈉注射液(美國藥典)之輸注袋中。一旦製備輸注液，應將其立即投與。若無菌稀釋，則可自重構儲存最多24小時(不可在30℃以上存儲)。

劑量、投與及依從性 兩個組群A及B

在兩個組群中，每3週將PERJETA®作為固定的非基於重量劑量的840-mg IV負荷劑量給予一次，接著為420mg IV。每3週將賀癌平作為8-mg/kg IV負荷劑量給予一次，接著為6mg/kg IV。PERJETA®及HERCEPTIN®之投與順序係根據研究者偏好。應在PEREJTA®及HERCEPTIN®之後給予化療。

治療將如期繼續，或直至研究者評定之放射線照相的或臨床進展或疾病復發或難管理的毒性。

應在篩選期間且在各週期之第1天記錄所有患者之體重。患者之基線重量將為在第1週期，第1天測量之重量。若患者體重已經自第1週期，第1天體重變化>10%(增加或減少)，則必須重新計算欲投與之 HERCEPTIN®之量。根據患者的實際體重計算投與之HERCEPTIN®之量，而無上限。

根據患者的BSA計算多烯紫杉醇、紫杉醇、多柔比星、5-氟尿嘧啶、表柔比星及環磷醯胺之量。若患者體重已經自基線變化>10%(增加或減少)，則必須重新計算BSA及投予之藥品之量。基於體重或BSA之較小變化重新計算投予之藥品之量係根據研究者裁量。

不允許PERJETA®或HERCEPTIN®之劑量減少。若患者在任何週期內錯過一個劑量的PERJETA®或HERCEPTIN®且劑量之間的時間6週，則應給予PERJETA®或HERCEPTIN®之重新負荷劑量(分別為840mg及8mg/kg)。接著每3週將給予隨後的維持PERJETA®(420mg)及HERCEPTIN®(6mg/kg)劑量一次，在3週後開始。

手術後，患者在輔助性環境中繼續接受PERJETA®及HERCEPTIN®，直至已經在研究期間投與總計17個週期的PERJETA®及HERCEPTIN®。輔助性PERJETA®及HERCEPTIN®治療應在手術後2週開始。若第一劑量的輔助性賀疾妥及賀癌平與最後劑量的新輔助性PERJETA®及HERCEPTIN®之間的間隔超過6週，則需要840mg的PERJETA®及8mg/kg的HERCEPTIN®之重新負荷劑量。

PERJETA®

將用60(±10)分鐘投與PERJETA®之初始劑量，且將觀察患者進一步60分鐘。若患者經歷輸注相關症狀，則應減緩或中斷輸注。若輸注為良好耐受的，則可用30(±10)分鐘投與隨後劑量，且將觀察患者之輸注相關症狀(諸如發燒或發冷)進一步30分鐘。必須已經在給予HERCEPTIN®或 化療或患者出院之前解決所有輸注相關症狀。可用止痛劑及抗組織胺劑對經歷輸注相關症狀之患者進行前驅用藥，以進行隨後的輸注。

HERCEPTIN®

將用90(±10)分鐘投與HERCEPTIN®之初始劑量，且將自輸注結束觀察患者之輸注相關症狀(諸如發燒或發冷)至少30分鐘。輸注之中斷或減緩可幫助控制此類症狀，且可在症狀減輕時恢復。若輸注為良好耐受的，則可用30(±10)分鐘投與隨後輸注，且將觀察患者進一步30分鐘。必須已經在給予PERJETA®或化療或患者出院之前解決所有輸注相關症狀。可用止痛劑及抗組織胺劑對經歷輸注相關症狀之患者進行前驅用藥，以進行隨後的輸注。

組群A(ddAC→ T+ PH)

組群A中之患者每2週接受多柔比星60mg/m² IV及環磷醯胺600mg/m² IV一次(ddAC)，持續四個週期(第1至4週期)，隨後(2週後)每週接受紫杉醇80mg/m² IV一次，持續12週(第5至8週期)，自紫杉醇開始每3週接受PERJETA®及HERCEPTIN®一次(新輔助性療法期期間的總計四個週期的PERJETA®及HERCEPTIN®)。在ddAC期間，患者應根據當地實踐指導方針接受G-CSF支持物。手術後，患者在輔助性環境中繼續接受PERJETA®及HERCEPTIN®(第9至21週期)，直至已經給予總計17個週期的PERJETA®及HERCEPTIN®。

多柔比星

在各ddAC治療之第1天，將以60mg/m²投與多柔比星。可將其作為IV推注用3至5分鐘或作為輸注用15至30分鐘給予。容許劑量延遲及毒性減少，且患者應根據當地實踐指導方針接受G-CSF支持物。

環磷醯胺

在各ddAC治療之第1天，將以600mg/m²投與環磷醯胺。應根據當地政策將其作為IV推注用3至5分鐘或作為輸注給予。BSA>2m²之患者應將其劑量限制在1200mg內。容許劑量延遲及劑量毒性減少，且患者應根據當地實踐指導方針接受G-CSF支持物。不容許口服環磷醯胺。

紫杉醇

將把紫杉醇以80mg/m²之劑量作為IV輸注用最少1小時投與。當在同一天給予時，應將其在PERJETA®及HERCEPTIN®之後給予。應根據常規實踐如臨床上所指示投與包括皮質類固醇之前驅用藥。

組群B(FEC→ D+ PH)

組群B中之患者每3週接受5-氟尿嘧啶500mg/m² IV、表柔比星100mg/m² IV及環磷醯胺600mg/m² IV一次，持續四個週期(第1至4週期)，隨後(3週後)每3週接受多烯紫杉醇(第一劑量為75mg/m²，且若未發生劑量限制性毒性，則隨後劑量為100mg/m²)一次，持續四個週期(第5至8週期)，自多烯紫杉醇開始每3週接受PERJETA®及HERCEPTIN®一次(第5至8週期；亦即新輔助性療法期期間的總計四個週期的PERJETA®及HERCEPTIN®)。手術後，患者在輔助性環境中繼續接受PERJETA®及HERCEPTIN®(第9至21週期)，直至已經給予總計17個週期的PERJETA®及HERCEPTIN®。

5-氟尿嘧啶

將根據當地政策將5-氟尿嘧啶500mg/m²在各週期FEC治療之第1天作為IV推注或輸注投與。BSA>2m²之患者應將其劑量限制在1200mg內。容許劑量延遲及劑量毒性減少。

表柔比星

將根據當地政策將表柔比星100mg/m²在各週期FEC治療之第1天作為IV推注用3至5分鐘或作為輸注用1至30分鐘投與。容許劑量延遲及劑量毒性減少。

環磷醯胺

將根據當地政策將環磷醯胺600mg/m²在各週期FEC治療之第1天作為IV推注用3至5分鐘或作為輸注投與。BSA>2m²之患者應將其劑量限制在1200mg內。容許劑量延遲及劑量毒性減少。不容許口服環磷醯胺。

多烯紫杉醇

將多烯紫杉醇在PERJETA®及HERCEPTIN®之後以第一週期(第5週期)的75mg/m²之起始劑量作為IV輸注用60(±10)分鐘投與。根據研究者裁量，倘若未發生劑量限制性毒性，則可將隨後週期(第6至8週期)之劑量升高至100mg/m²。

應根據常規實踐投與包括皮質類固醇之前驅用藥。必須自輸注開始密切觀察患者可能在數分鐘內發生的過敏性反應。嚴重低血壓、支氣管痙攣或廣泛性皮疹/紅斑需要立即停止多烯紫杉醇，且需要適當的治療。對於較小的症狀(諸如潮紅或局部皮膚反應)，可會減緩輸注。經歷嚴重過敏 性反應之患者應停止研究治療，但應維持在評定時程中，除非退出同意。可根據機構性指導方針給予由皮質類固醇組成之前驅用藥。類似地，可根據當地政策使用預防性G-CSF以減輕血液學毒性之風險。根據當地政策容許用G-CSF治療嗜中性球減少症。在所有情況下，G-CSF將不被認為是研究藥品，且將不由贊助者提供。

伴隨療法 手術

將兩個組群中之患者排程在八個週期的新輔助性療法後進行手術。對於組群A中之患者，八個週期將耗費約20週，且對於組群B中之患者，為約24週。患者可根據常規臨床實踐進行BCS或乳房切除術。將在手術前應記錄選擇BCS或乳房切除術之原因，且提供病理學報告拷貝。

在開始新輔助性治療之前，應使用當地標準的方法(例如，皮膚紋身或手術夾)來標記原發性腫瘤位置，以在新輔助性療法期間在腫瘤消退之情況下實現適當的手術切除。

以下關於前哨淋巴結生檢(SLNB)之指導方針係基於2013 NCCN及ESMO指導方針(Senkus等2013；Theriault等Journal of the National Comprehensive Cancer Network,2013，第11卷，第7號，753-761)。然而，正在進行之臨床試驗正在評估腋放射療法作為腋解剖之替代者的作用，且鑒別可能能夠在陽性SLNB之後省略腋解剖的患者之亞組。因此，可代替此等寬泛的指導方針。一旦基於新興資料之更多最新指導方針併入機構、當地、國家或國際指導方針(例如，NCCN、ESMO、聖加侖、里斯本會議或美國臨 床腫瘤學臨床實踐學會指導方針)，研究者就可遵循其等。一些推薦如下；然而，研究者可遵循當地實踐指導方針。

在可能的情況下，在新輔助性療法之前患有臨床上結節陽性疾病之患者應進行超音引導的細針抽吸或芯針生檢，以確認新輔助性療法開始之前的結受累。患有確認的結節陽性疾病之患者應在確定性手術時(在新輔助性療法之後)進行I及II級腋解剖。推薦，對於病理學檢查，去除至少10個淋巴結。

若可獲得有經驗的團隊，則SLNB為對患有臨床上結節陰性疾病之患者進行腋淋巴結分期之較佳方法。可根據常規實踐在新輔助性療法之前或之後進行SLNB。若不可獲得SLNB，則患者應在確定性手術時(在新輔助性療法之後)進行I及II級腋解剖。推薦，對於病理學檢查，去除至少10個淋巴結。

若可獲得SLNB，則以下指導方針適用。

‧對於在新輔助性療法前進行SLNB的在新輔助性療法前患有臨床上結節陰性疾病之患者：若前哨淋巴結(SLN)為組織學陰性，則可在確定性手術時(在新輔助性療法之後)省略腋解剖。

若SLN為組織學陽性，則患者應在確定性手術時(在新輔助性療法之後)進行I及II級腋解剖。

‧對於未在新輔助性療法前進行SLNB的在新輔助性療法前患有臨床上結節陰性疾病之患者： 可在確定性手術時(在新輔助性療法之後)進行SLNB。若SLN為組織學陽性，則接著應進行I及II級腋解剖。

對於涉及內部乳房鏈之前哨結，參考當地、國家或國際指導方針。

對於患有II級結節之巨觀疾病的患者，僅應進行III級腋解剖。

放射療法

在積極納入患者之前，各中心必須限定用於在試驗中治療患者之放射療法政策。在化療及手術之後，在輔助性抗體療法(及激素療法(若指示))期間給予放射療法。

激素療法

在積極納入患者之前，各中心都必須設定用於使用他莫昔芬、卵巢消融或兩者之政策以在試驗中治療患者。研究地點亦必須設定其用於使用註冊的芳香酶抑制劑之當地政策。在已對此適應症進行註冊的國家，將允許芳香酶抑制劑作為用於激素受體陽性絕經後患者之輔助性激素療法。其使用必須與註冊標籤一致。在化療及手術之後，在輔助性抗體療法期間給予激素療法。

不允許用於原發性乳癌之其他激素療法(包括純抗雌激素及助孕劑)，除非核准其用於試驗進行期間之輔助性療法。

研究評定 研究評定之描述 芯生檢

將依據當地護理標準進行原發性乳癌之診斷。

自原發性腫瘤之芯生檢(較佳)或涉及淋巴結之芯生檢(若原發性腫瘤不能進行)提交腫瘤組織對試驗是必需的。組織將用於確認HER2及雌激素受體(ER)/孕酮受體(PgR)狀態，且用於隨後的生物標記研究(亦即分子亞型分類)。樣本必須為福馬林固定及石蠟包埋的，腫瘤塊為較佳的。若不可提交腫瘤塊，地點必須提供15個新鮮切割切片(cut slide)。

使用燒3至4次之自動化裝置將14號針引入病灶中以收集足夠的腫瘤組織。

鼓勵提交在手術時獲得之來自患有殘餘疾病的患者之切除術試樣之組織。此等樣本必須作為FFPE組織塊提交；不能接受切片。

激素受體狀態之合格及中心評定之HHER2篩選

患者之HER2狀態最初應由當地實驗室篩選，且應具有藉由免疫組織化學(IHC)確認的3+之HER2評分或藉由原位雜交(FISH、SISH或CISH)確認的HER2(c-erbB2)基因擴增，以具有中心實驗室篩選(參見圖7)之資格。

為了中心確認，HER2陽性定義為>10%免疫反應性細胞之IHC 3+或藉由ISH確認的c-erbB2基因擴增(c-erbB2基因訊號與著絲粒17訊號之比率2.0)。

在納入研究中之前，需要陽性HER2陽性之中心實驗室確認。將向研究者通訊此評定之結果。

此外，將根據美國臨床腫瘤學會/美國病理學家學會指導方針進行激素受體狀態(ER及PgR)之中心評定(Hammond等2010)。將向研究者通 訊該結果。研究者可根據當地或中心結果用輔助性激素療法治療患者，但將在研究之資料分析中使用激素受體狀態之中心結果。

將允許僅藉由中心判定確認的HER2陽性患者進入該研究；將排除具有總體陰性及可疑評分之患者以免進入研究中。

心臟功能

所有患者必須具有在納入之前藉由ECHO(較佳)或MUGA掃描確認的至少55%之LVEF測量值。研究者必須意識到關於重複MUGA掃描之最大允許頻率之當地機構性規則。在一些核醫學實驗室限制放射性同位素之重複投予，且本研究中之患者需要在1年內監測多於四個場合。

患者亦必須具有對納入前心臟事件、身體檢查及基線心電圖(ECG)之病史之評定，以排除將使其不具有參與本試驗之資格的任何心臟病狀。亦將在蒽環黴素化療完成之後(且在PERJETA®/HERCEPTIN®/紫杉烷之第一週期之前)且此後如臨床上指示進行ECG。

實驗室評定

將把用於以下標準實驗室測試之樣本發送至研究地點的當地實驗室以分析：

‧血液學：完全血液計數、WBC計數、RBC計數、血紅素、血比容、血小板計數、分類計數(嗜中性球、嗜酸性球、嗜鹼性球、單核球、淋巴球、其他細胞)。在輔助性PERJETA®及HERCEPTIN®治療期間，依據輔助性賀癌平單一療法之當地醫學實踐排程完全血液計數，包括分類及血小板。

‧血清化學：鈉、鉀、氯化物、碳酸氫鹽、葡萄糖、BUN或尿素、肌酸酐、總蛋白、白蛋白、磷、鈣、總膽紅素及直接/間接膽紅素(若需要)、鹼 性磷酸酶、ALT、AST、尿酸、LDH。有限的血清化學僅包括鹼性磷酸酶、AST、ALT、LDH、總膽紅素及直接/間接膽紅素及肌酸酐。僅在總膽紅素大於ULN時，才需要測量膽紅素級分(直接及間接)。

‧凝結(INR、aPTT、PT)

‧懷孕測試：所有具有生育潛力之婦女(絕經前婦女及停經開始後小於12個月之婦女，除非其等已經進行手術絕育)將在首次投予研究藥物之前7天內在當地實驗室進行血清懷孕測試。已經進行手術絕育或絕經後之婦女免於懷孕評定。

‧若臨床上指示，則藉由試紙條(pH、比重、葡萄糖、蛋白質、酮、血液)用顯微鏡檢查(對於沉積物、RBC、WBC、鑄型(cast)、晶體、上皮細胞、細菌)進行尿分析。

臨床腫瘤反應評估

臨床乳檢查(CBE)包括乳、腋及鎖骨上窩之檢查。乳腫瘤基線處2cm之患者將如藉由乳房攝影及CBE及/或其他評估方法所判定將其臨床反應評定為CR、PR、SD或PD。疾病未滿足此標準之患者(亦即僅具有結陽性及<2cm之腫瘤的彼等患者)將如藉由乳房攝影及CBE及/或其他評估方法所判定將其臨床反應評定為CR、SD或PD(但不作為PR，因為腫瘤太小而不能準確測量此反應)。不論原發性腫瘤及限於局部的淋巴結之大小及可測量性如何，所有患者可藉由CBE及/或乳房攝影術及/或其他評估方法來評估疾病進展，且將包括在臨床反應率之計算中。

在新輔助性治療期期間(在手術之前)，依據當地醫學實踐，根據評定時程，使用CBE及/或乳房攝影術及/或其他評估方法評定腫瘤反應。 當藉由CBE評估反應時，應在兩個維度上進行測量病灶，且根據RECIST v1.1標準之原則評定反應(Eisengauer等2009)。倘若患者的臨床狀況尚未改變，則可在治療開始多達42天進行篩選乳房攝影。篩選、手術前及最後探訪/退出時的乳房攝影可根據研究者裁量來由MRI替代，但對於個體患者，必須自始至終使用相同的評定方法。

在新輔助性療法完成之後且在手術之前，需要進一步的腫瘤反應評定，包括CBE及乳房攝影及/或其他評估方法。

手術後，將根據評定時程繼續CBE以偵測限於局部的再發之體征。

任何額外評定方法(諸如超音、CT、X射線或MRI)之結果可包括在依據常規實踐的反應評定中(此等樣式之結果將在eCRF中收集)。在各患者之所有評定期間，應確保連貫乳房攝影、CBE、CT掃描、X射線或MRI之一致性，只要可能，使用相同技術以在整個治療期內評估目標病灶。在研究過程中，在可行的情況下，應藉由相同研究者或放射科醫師進行各患者之腫瘤測量。在臨床上可測量的表面(諸如皮膚)病灶的情況下，應使用重複照片來記錄腫瘤反應。此等照片必須包括用於記錄目的之標尺。

若病灶顯示明顯的進展體征，則將把患者自研究治療中退出，且向其提供當地護理標準。

新輔助性治療期期間的同側或對側DCIS或LCIS之發現將不被認為是進行性疾病。然而，將把侵入性對側乳癌分類為進行性疾病。

臨床反應將在當地評定，且將不經獨立查核。

病理學反應評估

將由當地病理學家使用病理學手冊中提供之指導方針評定病理學反應。完全病理學反應係定義為，基於新輔助性療法後的手術試樣之顯微鏡檢查，不存在乳及腋之侵入性疾病(tpCR；亦即ypT0或ypTis,ypN0)。完全病理學反應率為研究之主要功效終點。

必須在手術日之6週內向贊助者提交來自患者的初級(主要)手術之病理學報告之拷貝。若在其他報告中存在關於手術時淋巴結之額外訊息，則亦應向贊助者提交此等額外訊息。

再發或復發之診斷

復發性疾病包括：局部、區域性及遠處復發及對側乳癌。經診斷患有原位乳疾病或第二(非乳)惡性腫瘤之患者應盡可能維持定期隨訪，以完全捕獲任何隨後的復發性疾病事件。在診斷疑惑(例如，在經照射乳中之不明確、可觸知之腫塊)的情況下，應盡可能獲得復發之組織學或細胞學確認。

一些患者可發展可疑的復發，其快速導致死亡，而沒有確認疾病再發之可能性。應進行努力以獲得此類患者之屍檢報告。

應使用且記錄復發性疾病診斷之最早日期。這應係基於臨床、放射學、組織學或細胞學證據。應將疾病復發之日期報告為病灶之首次診斷(亦即客觀發現)之日期，而非第一症狀發生之日期。

欲報告所有第二原發性惡性腫瘤，只要其等在研究期間發生。經診斷患有不需要全身療法(亦即化療、激素療法、靶向療法等)之第二原發性惡性腫瘤且沒有乳癌復發證據之患者將繼續研究，且若研究者盡可能考 慮到患者的最佳利益，則應在研究藥品治療的情況下根據評定之協定及時程繼續。

以下事件不被認為是復發性疾病，但必須加以記錄。

‧同側及對側LCIS

‧同側及對側DCIS

‧子宮頸之原位癌

‧皮膚之基底或鱗狀細胞癌

復發後，應按照評定之時程跟蹤所有患者之生存。此外，LVEF評定應每6個月繼續進行一次，持續2年，且接著每年進行一次，持續額外2年。不論是否啟動替代性治療，且不論任何因果關係如何，必須報告研究期間的任何時間及納入最後一名患者後多達5年發生的心臟衰竭。懷孕測試亦應繼續進行，且應報告懷孕直至研究治療之最後劑量後7個月，不論疾病進展或再發如何或是否啟動替代性治療。亦應報告相關危急不利事件及非乳第二原發性惡性腫瘤(可報告為危急不利事件)直至研究結束。

抗治療性抗體、帕妥珠單抗及生物標記分析之必需血清樣本

將在基線處及隨後的時間點時收集血液樣本(10mL)，且將其分成三個血清等分試樣：測量血清帕妥珠單抗ATA之一個等分試樣、測量血清帕妥珠單抗濃度之一個等分試樣及用於生物標記研究之一個等分試樣。此等係用於試驗之必需樣本。

使用經驗證之橋聯ELISA方法偵測血清中之帕妥珠單抗之ATA，該方法係基於具有標記的妥珠單抗分子之橋聯抗體複合物之形成。此檢定 利用用生物素標記之百妥珠單抗及用地穀新配質標記之帕妥珠單抗。經驗證之ELISA將用於測量帕妥珠單抗濃度，以進一步表徵ATA結果。

可使用經儲備用於生物標記研究之等分試樣以鑒別動態(非遺傳)生物標記。此研究可幫助更好地瞭解生物標記與功效、不利事件或疾病進展之間的關聯，以更好地瞭解疾病生物學或改善診斷測試。此等樣本之分析可包括但不限於循環腫瘤DNA、循環蛋白質或肽(諸如HER受體家族之配體)或心臟損傷之潛在標記。

樣本將在相關臨床資料庫之最終關閉日期後不遲於5年銷毀。

具體不利事件之管理

在本研究協定終結時沒有可用的證據指示，具體警告及預防措施係適當的，除了PERJETA® IB及處方訊息中所指出之彼等。

PERJETA®僅應在有治療癌症患者的經驗之醫生的監督下啟動。

過敏反應，包括過敏性反應及輸注相關症狀

與其他單株抗體一樣，PERJETA®一直與輸注相關症狀(諸如發冷、腹瀉、疲勞、頭痛、噁心及發熱)及過敏性反應相關。應在具有應急設備及經訓練以監測醫學情況且對醫學緊急情況反應之員工的環境中進行PERJETA®之投與。將在各PERJETA®輸注期間及第一輸注完成後至少60分鐘時監測患者之任何不利作用。若出現輸注相關症狀，則應監測患者，直至體征及症狀之完全解決。可藉由減緩或中斷輸注及藉由提供如由研究者判定為臨床上適當的具有氧氣及藥物(例如β-促效劑、抗組織胺劑、退熱劑或皮質類固醇)之支持性護理來管理經歷輸注相關症狀之患者。隨後可用 止痛及抗組織胺劑對經歷輸注相關症狀之患者進行前驅用藥。若輸注係良好耐受的，則將在隨後輸注後觀察患者30分鐘。

在發展呼吸困難或臨床上顯著的低血壓(依據研究者裁量所定義)之患者中，應停止PERJETA®輸注。患有NCI CTCAE 3或4級過敏反應或急性呼吸窘迫症候群(ARDS)之患者應停止治療。

心臟毒性

已經在阻斷HER2活性之藥品(包括PERJETA®及HERCEPTIN®)的情況下報告了LVEF下降。

為了進入本研究，所有患者之LVEF(藉由ECHO或MUGA掃描)必須55%。

若在蒽環黴素療法之後組群A及B兩者中之患者的LVEF<50%，則其等不應開始抗HER2藥品。

在蒽環黴素療法之後經歷無症狀的LVEF降低之患者可根據研究者之裁量繼續接受接受化療之紫杉烷組分。隨後可根據圖8中之算法啟動(或重新開始)HER2靶向療法；啟動(或重新啟動)HER2靶向療法之延遲不應超過6週。根據設定之固定時程，此後需要LVEF之定期監測。

若發展嚴重的有症狀的心臟衰竭(NYHA III或IV類)或存在顯著的LVEF降低(LVEF下降10個百分點，至<50%之LVEF值)，則患者必須停止抗HER2療法。應根據標準醫學實踐治療且監測心臟衰竭或左心室功能障礙。應由經認證之心臟病專家評估此等患者，且應在eCRF上報告此評估之結果。 圖8概述發展無症狀的LVEF降低的患者之研究藥物之管理。啟動HER2靶向療法(對於組群B中之患者)及是否繼續或停止療法(對於兩個群組中之患者)之決定應基於以下兩個因素：測量之LVEF及LVEF自基線之變化。

不論是否啟動替代性全身抗癌療法，因為心臟衰竭或LVEF下降而停止PERJETA®及HERCEPTIN®之患者應繼續進行LVEF評定，直至基線狀態解決、改善、預期沒有進一步改善或死亡。根據研究者的臨床判斷，此等患者可能需要額外的LVEF評定(超過評定時程中規定之彼等)。應報告此等評定之結果。

不利事件

根據ICH良好臨床實踐指導方針，無論因果歸因如何，不利事件為經投與醫藥產品之臨床調查受試者中之任何不幸醫學發生。不利事件因此可為以下中之任一者：

‧與藥用產品使用暫時相關之任何不利及未預期之體征(包括異常實驗室發現)、症狀或疾病，無論是否被認為與藥用產品有關

‧除了與潛在疾病之復發或進展之預期模式明顯一致的事件外，任何新的疾病或現有疾病之加重(已知病狀之特性、頻率或嚴重性之惡化)不應記錄為不利的事件。

‧在基線處不存在間歇性醫學病狀(例如頭痛)之復發

‧實驗室價值或與症狀相關或導致研究治療或伴隨治療改變或停止研究藥品之實驗室價值或其他臨床測試(例如ECG、X射線)之任何劣化

‧與協定必需的干預有關的不利事件，包括在研究治療分配之前發生的彼等不利事件(例如，篩選侵入性程序，諸如生檢)

危急不利事件(可立即向贊助者報告)

危急不利事件為滿足任何以下標準之任何不利事件：

‧致命(亦即不利事件實際上引起或導致死亡)

‧危及生命(亦即，按照研究者之觀點，不利事件將患者置於死亡之即時風險中)

這不包括若以更嚴重的形式發生或經允許繼續則可導致死亡之任何不利事件。

‧需要或延長住院患者住院

‧導致持續或顯著的殘疾或無能(亦即不利事件導致患者進行正常生活功能的能力之實質性破壞)

‧暴露於研究藥品之母親出生的新生兒或嬰兒之先天性異常或出生缺陷

‧研究者判斷中之顯著醫學事件(例如，可能危害患者或可能需要醫學或手術干預來防止以上列出的結果之一)

術語「嚴重」及「危急」不係同義的。嚴重性係指不利事件之強度(例如，經分級為輕微、中等或嚴重，或根據NCI CTCAE標準；參見下表1)；事件本身可具有相對較小的醫學顯著性(諸如沒有任何進一步發現之嚴重頭痛)。

需要獨立評定eCRF上記錄的各不利事件之嚴重性及危急性。

需要由研究者立即(亦即在得知事件後不多於24小時)向贊助者報告危急不利事件。

所特別關注的非危急不利事件(可立即向贊助者報告)

需要由研究者立即(亦即在得知事件後不多於24小時)向贊助者報告所特別關注的非危急不利事件。本研究之所特別關注的不利事件包括以下：

‧潛在藥品誘導之肝損傷之案例，其包括與膽紅素升高或臨床黃疸組合之ALT或AST升高，如由Hy法則所定義

‧研究藥品之懷疑感染劑傳播，其定義為：致病性或非致病性任何有機體、病毒或感染性粒子(例如，傳播普里昂蛋白之可傳播海綿狀腦病)被認為是感染劑。可由臨床症狀或實驗室檢查發現懷疑感染劑之傳播，指示暴露於藥用產品的患者之感染。此術語僅在懷疑研究藥品之污染時適用。

‧需要治療或導致停止PERJETA®及HERCEPTIN®之無症狀的LVEF下降。

所選不利事件 心臟衰竭

應將有症狀的左心室收縮功能障礙(以其他方式稱為心臟衰竭)報告為危急不利事件。若診斷為心臟衰竭，則應將其如實報告，而非報告為心臟衰竭之個體體征及症狀。在eCRF中，應記錄體征及症狀。對於發展有症狀的左心室收縮功能障礙(心臟衰竭)之患者，推薦心臟諮詢。應將心臟衰竭根據NCI CTCAE v4.0(2、3、4或5級)以及NYHA分類(II、III及IV類；參見圖9)分級。依據NCI CTCAE v4.0，不應使用左心室收縮功能障礙來描述有症狀的功能障礙。

不論因果關係如何，必須報告研究期間及納入最後一名患者後多達5年發生的心臟衰竭，且跟蹤其直至以下中之一者發生：基線狀態解決或改善、預期沒有進一步改善或死亡。

無症狀的左心室射出分率下降

不應將無症狀的LVEF下降報告為不利事件，因為LVEF資料係單獨收集在eCRF中。此定則之例外如下： ‧依據NCI CTCAE v4.0，在減少的射出分率之術語的情況下，必須將自基線之10百分點至<50%之LVEF的無症狀的LVEF下降報告為不利事件。此外，不利事件評論欄(comments field)中之評論應確認事件為無症狀的。

安全性分析

將在安全性群體中評定安全性目標。

本研究之主要目標為用兩種治療方案中之各者評估新輔助性治療之心臟安全性。將藉由評定以下終點來評估心臟安全性：

‧在新輔助性療法期(主要目標)以及輔助性療法及隨訪期期間，將計算各治療組群之NYHA III及IV類心臟衰竭之發病率及相關的95% CI。

‧在新輔助性療法期(主要目標)以及輔助性療法及隨訪期期間，將計算各治療組群LVEF下降(自基線值之10%點，且至<50%之值)之發生率與相關的95% CI。

將使用用於二項式比例之Clopper-Pearson方法來導出95% CI。

次要安全性目標為在新輔助性療法、輔助性療法及隨訪期期間評估兩種治療方案之安全性特性，且將如下評定：

‧將概述且報告不利事件及危急不利事件之發生率及嚴重性。

‧將概述且報告實驗室測試異常。

‧將概述且報告帕妥珠單抗之ATA之血清水平及發生率以及其等與安全性事件及功效之關係。

亦將概述所選亞組中所選時期之安全性(例如，群組B在PERJETA®及HERCEPTIN®開始之前之心臟安全性)。

主要功效終點

心臟安全性為研究之主要目標，因此認為所有功效分析是次要的或探索性的。

主要功效終點為在排程的八個週期新輔助性治療(在組群A(ddAC→T+PH)中持續約21週且在組群B(FEC→D+PH)中持續約25週)之後評估的乳及結之pCR之比率(ypT0/is ypN0 tpCR)。在分析中將認為未進行手術或不具有有效tpCR評定之患者是非反應者。

對於各治療組群，將計算觀察到的比率及Clopper-Pearson 95% CI。

次要功效終點

將概述且報告手術前的臨床反應率。對於具有在新輔助性療法期間評定但非在手術前立即評定之臨床反應的患者以及未進行手術的患者，將在分析中考慮最後記錄的臨床反應評定。在分析中將認為在手術前無任何臨床反應評定的患者是非反應者。

EFS係定義為自納入至進行性疾病、再發或任何原因的死亡之首次發生之時間。同側或對側原位疾病及第二原發性非乳癌(包括原位癌及非黑色素瘤皮膚癌)將不被算作進行性疾病或再發。將在已知患者無進行性疾病或再發的最後一次評定之日審查在沒有記錄的進展或再發的情況下自研究退出之患者以及存在已經進行評估的eCRF證據之患者。將在納入之日期加1天時審查無基線後的腫瘤評估之患者。

iDFS係定義為自無疾病之第一日期(亦即手術之日)至進行性侵入性疾病、再發或死亡之首次記錄之時間。同側或對側原位疾病及第二原發性非乳癌(包括原位癌及非黑色素瘤皮膚癌)將不被算作進行性疾病或再發。將在已知患者活者且無疾病的最後一次評定之日審查在沒有記錄的進展或再發的情況下自研究退出之患者以及存在已經進行評估的eCRF證據之患者。將從分析中排除無基線後的訊息之患者及未進行手術之患者。應指出，此iDFS定義(將第二原發性非乳癌排除為事件)與APHINITY試驗中使用的定義相同，且與由Hudis等(2007)等定義之將第二非原發性非乳癌算作事件之iDFS不同。

OS係定義為自納入至任何原因的死亡之時間。將在研究之最後已知日期時審查活著且未能隨訪之患者。將在納入之日期加1天時審查無基線後評定之患者。

將使用Kaplan-Meier方法來繪製EFS、iDFS及OS，並且估計各治療組群之在標誌性時間點時無事件的患者之比例。

探索性分析

探索性分析將包括相對於基線因子(例如激素受體狀態)的tpCR率之分析以及bpCR及GBG pCR率之計算。

將概述以下三個患者群體之各治療組群的BCS率及95% CI：

‧ITT群體中之所有女性患者

‧在研究進入時具有T2或T3腫瘤之所有女性患者

‧計劃乳房切除術的在研究進入時具有T2或T3腫瘤之女性患者

將概述具有BCS之潛在資格且未進行BCS的患者之百分比，以及此決定之原因(在基線處及在手術時)。

將概述各治療組群之再切除手術率，且將計算接受BCS的ITT群體之子集的再切除手術率。

所有生物標記分析本質上將為探索性或描述性的。將由分子定義的乳癌亞型概述pCR。在不存在PERJETA®幼稚對照部門的情況下，不能相對於PERJETA®治療益處得出生物標記之預測性價值。

結果

研究之主要目標為評定：

‧如由研究者所評定之新輔助性療法期期間的NYHA III及IV類心臟衰竭之發病率

‧在新輔助性療法期期間，臨床上顯著的LVEF之發病率下降(自基線之10%點，且至<50%之值)。

次要目標：

‧tpCR，其定義為根據當地病理學家的評定的乳及腋之侵入性疾病之根除(亦即ypT0/is ypN0)。

‧其他不利事件及危急不利事件之發病率及嚴重性

‧實驗室測試異常

‧帕妥珠單抗之抗治療性抗體(ATA)之發生率及其等與安全性事件之關係。

探索性目標：

‧根據替代性定義(bpCR，德國乳群組[GBG]pCR及殘餘癌症負載[RCB]指數)評定pCR率

‧根據由分子譜定義之乳癌亞型；例如由PAM50分類物定義的內在乳癌亞型評定pCR率

‧記錄研究中女性患者及具有T2或T3腫瘤之女性患者之BCS之比率

‧記錄殘餘疾病之再切除手術率

圖10呈現組群A及B之安全性群體之新輔助性治療期間的不利事件(AE)之總結。分別顯示發病率為至少5%之AE、等級3的AE及危急AE。

圖11呈現所選AE：新輔助性療法期及輔助性療法期之心臟衰竭(所有類別)。

圖12為新輔助性療法期、輔助性療法期及無治療隨訪期間的持續性LVEF下降之總結表。

圖13列出安全性群體之新輔助性治療期間的最常見危急不利事件(SAE)(所有等級)。任一組群之發病率2%。包括發熱性嗜中性球減少症、腹瀉、嗜中性球減少症敗血症、裝置相關感染及發熱。

圖14列出安全性群體之新輔助性治療期間的最常見AE：3至5級。任一組群之發病率5%。包括發熱性嗜中性球減少症、嗜中性球減少症、腹瀉、口炎、減少的嗜中性球計數。

圖15列出安全性群體之新輔助性治療期間的最常見AE(所有等級)。任一組群之發病率25%。包括噁心、腹瀉、便秘、嘔吐、口炎、疲勞、無力、黏膜炎症、禿髮、頭痛、肌痛及貧血。

圖16為基於當地病理學家之評定的tpCR反應之總結。在組群A中，反應率(tpCR)為63.8%，且在組群B中，反應率(tpCR)為61.2%。

圖17顯示意向性治療(ITT)群體之腫瘤/結分期(T0N0)之德國乳群組(GBG)中之pCR反應率。在組群A中，反應率(pCR)為48.7%，且在組群B中，反應率(pCR)為48.8%。

圖18顯示意向性治療(ITT)群體之新輔助性治療週期(腫瘤及結分期)之tpCR反應，該新輔助性治療週期包括4個週期、小於4個週期及多於4個週期的新輔助性治療。

生物標記顯示，能夠評定大多數患者之PAM50亞型，且pCR率與HR亞組分析一致。將大多數患者分類為富含HER2的亞型(組群A之39.7%[n 79]及組群B之47.3%[in 95])。Luminal A亞型在組群A中為16.6%(n 33)且在組群B中為15.4%(n 31)，且Luminal B亞型在組群A中之患者中為12.1% n 24)且在組群B中為7.5%(n 15)。

對於富含HER2的亞型及Luminal B亞型，觀察到兩各組群之間個別亞型分佈之輕微不平衡。在富含HER2的亞組中觀察到的最高tpCR率為76.0%(n 60)及73.7%(n 70)。Luminal A及Luminal B亞組中之tpCR率為可比較的(範圍：42%至46%)。

luminal亞組中觀察到的較低tpCR率與根據IHC由中心ER狀態定義的ER陽性亞組中觀察到的較低tpCR率類似。

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<150> 62/417,966

<151> 2016-11-04

<160> 22

<170> PatentIn 3.5版

<210> 1

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<212> PRT

<213> 智人

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<213> 小家鼠

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<213> 小家鼠

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<212> PRT

<213> 人工序列

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<223> 人工序列之描述：合成多肽

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<213> 人工序列

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<223> 人工序列之描述：合成多肽

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<212> PRT

<213> 人工序列

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<223> 人工序列之描述：合成多肽

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<212> PRT

<213> 人工序列

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<223> 人工序列之描述：合成多肽

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<223> 人工序列之描述：合成多肽

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<213> 人工序列

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<223> 人工序列之描述：合成多肽

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<213> 人工序列

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<223> 人工序列之描述：合成多肽

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<223> 人工序列之描述：合成多肽

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<223> 人工序列之描述：合成多肽

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<221> MOD_RES

<222> (10)..(10)

<223> Asp或Ser

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<213> 人工序列

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<223> 人工序列之描述：合成多肽

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<223> 人工序列之描述：合成多肽

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<223> 人工序列之描述：合成多肽

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<213> 人工序列

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<223> 人工序列之描述：合成多肽

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<221> MOD_RES

<222> (5)..(5)

<223> Arg或Leu

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<221> MOD_RES

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<223> Tyr或Glu

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<221> MOD_RES

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<223> Thr或Ser

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<212> PRT

<213> 人工序列

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<223> 人工序列之描述：合成多肽

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Claims (44)

1. 一種用於治療乳癌之方法，其包含在基於蒽環黴素的化療之後向患有HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳癌之患者以新輔助性方式投與有效量的帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之組合，其中相對於基於蒽環黴素的化療之後投與曲妥珠單抗，基於蒽環黴素的化療之後組合投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗增加病理學完全反應(pCR)，而相對於基於蒽環黴素的化療，不利事件未顯著增加。
2. 如申請專利範圍第1項中任一項之方法，其中該帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之組合投與在至少4個週期的基於蒽環黴素的化療之後開始。
3. 如申請專利範圍第1項之方法，其中該基於蒽環黴素的化療包含多柔比星。
4. 如申請專利範圍第3項之方法，其中該基於蒽環黴素的化療包含多柔比星加環磷醯胺。
5. 如申請專利範圍第4項之方法，其中該基於蒽環黴素的化療為多柔比星加環磷醯胺(AC)。
6. 如申請專利範圍第4項之方法，其中該基於蒽環黴素的化療為劑量密集多柔比星及環磷醯胺(ddAC)。
7. 如申請專利範圍第4至6項中任一項之方法，其中多柔比星加環磷醯胺與G-CSF支持物一起投與。
8. 如申請專利範圍第4至6項中任一項之方法，其中該基於蒽環黴素的化療每兩週投與一次。
9. 如申請專利範圍第4至8項中任一項之方法，其中在該帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之組合投與之前投與至少四個週期的該基於蒽環黴素的化療。
10. 如申請專利範圍第1項之方法，其中該基於蒽環黴素的化療包含表柔比星。
11. 如申請專利範圍第10項之方法，其中該基於蒽環黴素的化療包含表柔比星、5-氟尿嘧啶及環磷醯胺。
12. 如申請專利範圍第11項之方法，其中該基於蒽環黴素的化療為5-氟尿嘧啶、表柔比星加環磷醯胺(FEC)。
13. 如申請專利範圍第10至12項中任一項之方法，其中該基於蒽環黴素的化療每三週投與一次。
14. 如申請專利範圍第10至13項中任一項之方法，其中在該帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之組合投與之前投與至少四個週期的該基於蒽環黴素的化療。
15. 如申請專利範圍第1至14項中任一項之方法，其中帕妥珠單抗及曲妥珠單抗與紫杉烷之新輔助性投與組合投與。
16. 如申請專利範圍第15項之方法，其中該紫杉烷為多烯紫杉醇。
17. 如申請專利範圍第15項之方法，其中該紫杉烷為紫杉醇。
18. 如申請專利範圍第15至17項中任一項之方法，其中該帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之組合投與在紫杉烷投與開始時開始。
19. 如申請專利範圍第1至18項中任一項之方法，其中該pCR為乳病理學完全反應(bpCR)。
20. 如申請專利範圍第1至18項中任一項之方法，其中該pCR為總病理學完全反應(tpCR)。
21. 如申請專利範圍第1至20項中任一項之方法，其中該不利事件包括心臟副作用。
22. 如申請專利範圍第1至20項中任一項之方法，其中該不利事件為心臟副作用。
23. 如申請專利範圍第21或22項之方法，其中該心臟副作用包含左心室射出分率(LVEF)下降。
24. 如申請專利範圍第23項之方法，其中該LVEF下降係無症狀的。
25. 如申請專利範圍第21或22項之方法，其中該心臟副作用包含左心室收縮功能障礙(LVSD)。
26. 如申請專利範圍第25項之方法，其中該LVSD係有症狀的。
27. 如申請專利範圍第1至26項中任一項之方法，其中該HER2陽性乳癌的特徵在於免疫組織化學(IHC)評分3+或2+或藉由螢光原位雜交判定擴增比 2.0。
28. 如申請專利範圍第1至27項中任一項之方法，其中該HER2陽性乳癌具有如藉由PAM50 RT-qPCR檢定判定的Luminal A亞型、Luminal B亞型、富含HER2的亞型(HER2-E)或Basal樣亞型。
29. 如申請專利範圍第28項之方法，其中該HER2陽性乳癌為HER2-E亞型。
30. 如申請專利範圍第1至27項中任一項之方法，其中該HER2陽性乳癌的特徵在於異常PI3K途徑。
31. 如申請專利範圍第1至27項中任一項之方法，其中該HER2陽性乳癌為乙醯丹參酮IIA(ATA)陽性。
32. 如申請專利範圍第1至31項中任一項之方法，其中該新輔助性投與之後為確定性手術。
33. 如申請專利範圍第32項之方法，其中確定性手術在至少8個週期的新輔助性療法之後進行。
34. 如申請專利範圍第32或33項之方法，其中確定性手術之後為帕妥珠單抗加曲妥珠單抗之輔助性投與。
35. 如申請專利範圍第1至34項中任一項之方法，其中pCR與無進展存活(PFS)相關。
36. 一種用於藉由在基於蒽環黴素的化療之後以新輔助性方式投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之組合，相對於基於蒽環黴素的化療之後投與曲妥珠單抗延長患有HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳癌患者中之病理學完全反應(pCR)，而相對於新輔助性含有蒽環黴素的化療，不利事件未顯著增加的方法。
37. 一種製品，其包含具有帕妥珠單抗之小瓶及包裝插頁，其中該包裝插頁提供圖10至圖15所示的至少一部分安全性資料。
38. 如申請專利範圍第37項之製品，其包含含有約420mg帕妥珠單抗的單劑量小瓶。
39. 一種用於製造製品的方法，其包含將其中具有帕妥珠單抗之小瓶及包裝插頁包裝在一起，其中該包裝插頁提供圖10至圖15所示的至少一部分安全性資料。
40. 一種確保安全且有效地使用帕妥珠單抗之方法，其包含將其中具有帕妥珠單抗之小瓶及包裝插頁包裝在一起，其中該包裝插頁提供圖10至圖15所示的至少一部分安全性資料。
41. 帕妥珠單抗在製備用於治療患有HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳癌之患者的藥物中之用途，其包含在基於蒽環黴素的化療之後以新輔助性方式投與有效量的該帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之組合，其中相對於基於蒽環黴素的化療之後投與曲妥珠單抗，基於蒽環黴素的化療之後組合投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗增加病理學完全反應(pCR)，而相對於新輔助性基於蒽環黴素的化療，不利事件未顯著增加。
42. 用於治療患有HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳癌之患者的帕妥珠單抗，其中該治療包含在基於蒽環黴素的化療之後以新輔助性方式投與有效量的該帕妥珠單抗及曲妥珠單抗之組合，其中相對於基於蒽環黴素的化療之後投與曲妥珠單抗，基於蒽環黴素的化療之後組合投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗增加病理學完全反應(pCR)，而相對於新輔助性基於蒽環黴素的化療，不利事件未顯著增加。
43. 曲妥珠單抗在製備用於治療患有HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳癌之患者的藥物中之用途，其包含在基於蒽環黴素的化療之後以新輔助性方式投與有效量的該曲妥珠單抗及帕妥珠單抗之組合，其中相對於基於蒽環黴素的化療之後投與曲妥珠單抗，基於蒽環黴素的化療 之後組合投與帕妥珠單抗及曲妥珠單抗增加病理學完全反應(pCR)，而相對於新輔助性基於蒽環黴素的化療，不利事件未顯著增加。
44. 用於治療患有HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳癌之患者的曲妥珠單抗，其中該治療包含在基於蒽環黴素的化療之後以新輔助性方式投與有效量的該曲妥珠單抗及帕妥珠單抗之組合，其中相對於基於蒽環黴素的化療之後投與曲妥珠單抗，基於蒽環黴素的化療之後組合投與曲妥珠單抗及帕妥珠單抗增加病理學完全反應(pCR)，而相對於新輔助性基於蒽環黴素的化療，不利事件未顯著增加。