TARIFNAME OSTEOARTRIT TEDAVISI IÇIN YENI BIR VISKOELASTIK FORMÜLASYONU VE BUNUN ÜRETIM YÖNTEMI Teknik Alan Bu bulus, osteoartrit (OA)"ten kaynaklanan agriyi hafifletme, etkinligi azalan sinoviyal siviya destek saglama ve osteokondral lezyonlari tedavi etme amaciyla gelistirilen yeni bir viskoelastik formülasyonu ve bunun üretim yöntemi ile ilgilidir. Önceki Teknik Osteoartrit (0A), dünya çapinda milyonlarca insani etkileyen en yaygin, kronik (uzun süreli) eklem hastaligidir. 0A ayrica dejeneratif eklem hastaligi, dejeneratif artrit, asinmis ve yipranmis artrit olarak da adlandirilmaktadir. Eklem iki kemigin bir araya geldigi yerdir ve bu kemiklerin uçlari kikirdak adi verilen koruyucu doku ile kaplidir. Kikirdak, eklem hareketinin neredeyse sürtünmesiz bir sekilde gerçeklesmesini saglayan dayanikli ve kaygan bir dokudur. Kemik uçlari ve kikirdak arasinda kayganligi saglayan sinoviyal sivi Vücutta dogal olarak bulunan Hiyalüronik Asit (HA)"ten olusmaktadir. Bu sinoviyal sivinin viskozitesi, yaglama ve sok emici özellikleri mekanik etkilerden dolayi zamanla azalir ve kikirdaklar birbirine sürtünmeye, yok olmaya baslar. Kikirdagin zamanla asinip yok olmasiyla kemikler arasinda sürtünme artar ve 0A ilerler. 0A, kikirdak parçalanmasinin yani sira, eklemin tamamini etkiler. Kemik yapisinda degisikliklere ve eklemi bir arada tutans kaslari kemige baglayan bag dokularinin bozulmasina, ayni zamanda eklem kapsülünün iltihaplanmasina neden olur. görülebilir. OA belirtileri zamanla gelisir ve ilerledikçe kötülesir. Agri, sertlik, hassasiyet, esneklik kaybi, eklem sesleri, kemik çikintilari (0ste0fit) olusumu ve sisme OA"nin belirtileri arasinda gösterilebilir. 29280.13 Eklemlerdeki hasar geri alinamamasina ragmen, spor yapmak, saglikli kiloda olmak ve uygulanan bazi tedaviler hastaligin ilerlemesini yavaslatabilir, agri ve eklem fonksiyonlarinin iyilestirilinesine yardimci olabilir. Basta agri olmak üzere OA semptomlarini hafifletmeye yardimci olabilecek yöntemlerden biri ilaç kullanimidir. Asagida yaygin olarak kullanilan ilaçlar ve etkileri gösterilmektedir: Asetaminofen: Asetaminofen'in (Tylenol, digerleri), hafif ila orta siddette agri çeken bazi 0steoartrit hastalarina yardim ettigi bilinmektedir. Önerilen dozdan daha fazla asetaminofen alinmasi karaciger hasarina neden olabilir. Steroîd olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'Ier): Advil (ibuproferi) ve Aleve (naproksen) gibi NSAID'ler agrinin yani sira sisligi de azaltir. Duloxetine (Cymbalta): Normalde bir antidepresan olarak kullanilan bu ilacin ayrica 0steoartrit agrisi dahil olmak üzere kronik agriyi tedavi etmek için de kullanilir. Fizik tedavi de OA semptomlarini hafifletmek için kullanilabilir. Bunlarin yani sira cerrahi ve diger islemler de sunlardir: Kortizon enjeksiyonlar: Kortikosteroid ilaç enjeksiyonlari eklemdeki agriyi hafifletebilir. Bu islem sirasinda doktor eklemin etrafindaki alani kontrol eder, ardindan eklemdeki bosluga bir igne yerlestirir ve ilaci enjekte eder. Her yil alinabilecek kortizon enjeksiyonlarinin sayisi genel olarak üç veya dört enjeksiyonla sinirlidir, çünkü ilaç zaman içinde eklem hasarini kötülestirir. Viskoelastik enjeksiyonlar: HA enjeksiyonlari, dizde bir miktar tamponlama saglayarak agri rahatligi saglayabilir. Hyaluronik asit normalde eklem sivisinda dogal olarak bulunan bir bilesendir. Kemikleri yeniden hizalamak: Diz osteotomisinde, bir cerrah kemigi dizin üstünde veya altina keser ve ardindan bir kama kemigini çikarir veya ekler. Bu, vücut agirligini dizin yipranmis kismindan uzaklastirir. 29280.13 o Eklem degistirme: Eklem degistirme cerrahisinde (artroplasti), cerrah hasarli eklem yüzeylerinizi söküp yerine plastik ve metal parçalarla degistirir. Cerrahi riskler enfeksiyonlari ve kan pihtilarini içerir. Yapay eklemler asinabilir veya gevseyebilir ve sonunda degistirilmesi gerekebilir. Bu tedaviler arasinda günümüzde en çok tercih edilen yöntem ise problemli bölgeye viskoelastik enjeksiyonlarin yapilmasidir. Bu enjeksiyonlardan en çok tercih edileni ise HA enjeksiyonlaridir. HA, eklemleri çevreleyen sinoviyal sivida dogal olarak bulunan jel benzeri bir maddedir. Bu madde yaglama ve tamponlama saglar, amortisör görevi görür ve kemiklerin birbirini asindirmasi yerine yumusak hareket etmelerine yardimci olur. Eklem içi kayganlastirici HA enjeksiyonlari agriyi hafifletmek ve patolojik durumlarda eklem içi yaralarin iyilesmesini saglamak için sinoviyal siviya destek saglamak amaciyla kullanilir. Ayni zamanda osteoartritik eklemin fizyolojik çevresini gelistirerek viskoelastisitesini yeniden kazanmasini saglar, sürtünmeyi azaltir ve hareket kabiliyetini arttirirlar. OA"li kisilerin eklem sivisinda düsük miktarda HA bulunur. OA'li dizde HA konsantrasyonu yaklasik olarak normal seviyenin yarisina düser. HAanin viskoz ve elastik özelliklerindeki degisiklikler eklemin gerilme ve kayma kuvvetlerine karsi dayanma kabiliyetini azaltir. HA enjeksiyonlari sinoviyal sividaki normal seviyelerin geri kazanilmasina yardimci olabilir. Bu enjeksiyonlar sadece eklemi yaglamakla kalmaz, iltihaplanmayi da azaltabilir ve kikirdaklari daha fazla asinma ve yipranmaya karsi koruyabilir. Enjeksiyonlar doktor veya saglik uzmani tarafindan haftalik periyotlarla yapilir. Yapilacak enjeksiyon sayisi HA konsantrasyonuna bagli olarak degisiklik gösterebilir. Enjeksiyon yapmadan önce, doktor sismeyi azaltmak için diz ekleminden sivinin bir kismini bir igneyle alarak aspirasyon yapabilir. Çapraz bagli olmayan hiyaluronik asit (Lineer HA) etki süresinin kisa olmasi ve hacim olusturma konusunda yetersizligi nedeniyle bazi dezavantajlara sahiptir. HA 29280.13 viskoelastik özelliklerinin gelistirilmesi ve kalicilik özelliginin artmasi amaciyla ethyldimethylaminopropyl carbodiimide (EDC), bütandiol diglisidileter (BDDE) veya divinil sülfon (DVS) gibi çapraz baglayicilarla çapraz baglama islemlerine maruz birakilmaktadir. Çapraz baglanma reaksiyonu birkaç reaktif kullanilarak gerçeklestirilen molekül içi ve moleküller arasi bir esterlesme reaksiyonudur. Bu teknik kullanilarak HA formülasyonunun eklemde kalma süresinin arttirilabilecegi öngörülinüstür. Çapraz baglanma derecesinin arttirilmasiyla HA,nin fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri belirgin bir sekilde degismektedir. Çapraz baglanmis HA'nin jel süspansiyonu, çapraz baglanmamis HA'dan farkli reolojik özelliklere sahiptir. Seyreltik çözeltide, çapraz baglanmis HA'nin düsük frekansindaki modül, çapraz baglanmamis HA'dan daha yüksektir ve bu çapraz baglanmis malzemeler için bir ag yapisinin olustugunun göstergesidir. Daha yüksek konsantrasyonlarda, dolasik ag olustugunda sabit kesme viskozitesi ya da elastik modül çapraz baglanmamis HA"dan daha yüksek degildir. Lineer yapida olan HA Viskoelastik maddenin eklemin mekanik etkisine karsi vücutta kalma süresi çapraz bagli olan HA7dan daha kisadir. Çapraz bagli HA7nin mekanik dayanimi lineer yapida olan zincirlerden daha fazladir. Tedaviyi uygulayan uzman çapraz bagli olmayan HA (Lineer HA) enjeksiyonunu haftalik araliklarla yaparken, çapraz bagli HA içeren Viskoelastiklerde bu süre daha uzundur. Bu sebeple genellikle uzman doktor Vücutta kalma süresi daha uzun olan ve mekanik dayanimi daha yüksek olan çapraz bag da içeren enjeksiyonlari tercih etmektedir, Çapraz bag içeren Viskoelastik tek enjeksiyon yapilsa bile etkili sonuçlar ortaya koydugu görülmüstür. Teknigin bilinen durumunda, sodyum hiyaluronatin eklem bölgesine uygulandigi durumlarda sinoviyal sivinin reolojisini degistirir, hareket kabiliyetinde hizlica bir rahatlama saglar ve agriyi azaltir. Fakat geleneksel olarak kullanilan çapraz bagli olmayan HA"nin (Lineer HA) etkisi geçicidir. Çünkü HA, einilineden veya metabolize olmadan önce, eklem içerisinde ancak 72 saate kadar kalabilmektedir. 29280.13 Bu durum hastanin konfor süresini yeteri kadar uzatmamakla birlikte esas problem düzelmediginden hasarli eklem kikirdagi iyilestirilemez. Teknikte bilinen uygulamalardan USS323617B2 sayili Birlesik Devletler patent basvurusu dokümaninda, HA, carbodiimide türevi çapraz baglayicilar ile çapraz bagli HA formülasyonlari OAlnin tedavisinde kullanilmaktadir. Teknikte bilinen uygulamalardan EPl44394SBl sayili Avrupa patent basvurusu dokümaninda, insan eklemlerinin derece I ve derece 11 osteoartrit tarafindan zarar görmüs eklem kikirdaginin yaglanmasi ve yenilenmesinde sodyum hiyalüronat ve kondroitin sülfat karisiminin sinerjik etkisinden bahsedilmektedir. Bu patent basvurusunda, lineer HA ile kondroitin sülfat kombinasyonu osteoartrit tedavisinde kullanilmistir. Teknikte bilinen uygulamalardan U86051560 sayili Birlesik Devletler patent basvurusu dokümaninda, göz içi lens implantasyonlarinda kullanilan viskoelastik enjeksiyonlar kondroitin sülfat / sodyum hiyalüronat bilesimleri tampon çözelti ortaminda hazirlanmistir ve bu yapilar arasinda olusan güçlü etkilesimlerin arttirilmis çözelti stabilitesi ve gelistirilmis fiziksel özellikler sergiledigi bulunmustur. Teknikte bilinen uygulamalardan biri olan Falcone, S. J. Ve arkadaslarina ait bir makalede ise, hyalüronik asidin biyomedikal uygulamalardaki kullanimi, fiziksel özellikleri, reolojik özellikleri ve çapraz bagli HAinin lineer HA"dan farklarindan söz edilmektedir. [Falcone, S. J., Palmeri, D., & Berg, R. A. (2006). Biomedical Applications of Hyalumnic Acid. Polysacchari'des for Drug Delivery ami 29280.13 Bulusun Kisa Açiklamasi Bulusun amaci Osteoartrit (OA)"ten kaynaklanan agriyi hafifletme, etkinligi azalan sinoviyal siviya destek saglama ve osteokondral lezyonlari tedavi etme amaciyla eklem içi uygulamalarda kullanilmak üzere yeni bir viskoelastik jel gelistirilmesidir. Bulusun diger amaci, kikirdagin rejenerasyonu için uygun bir madde olan kondroitin sülfat, sodyum hiyaluronat ile karistirilarak sinerjik bir etki olusturmasidir. Bulusun diger amaci, yapisinda yogun bir sekilde bulunan sülfat gruplarinin sagladigi negatif yükünden dolayi kondroitin sülfat, pozitif yüke sahip dokuya iyi bir sekilde yapismasi sayesinde dokuda kalma süresinin arttirilmasidir. Bulusun bir diger amaci, karisimda bulunan çapraz bagli HA sayesinde jelin mekanik dayaniminin ve vücutta kalma süresinin arttirilmasidir. Bulusun Ayrintili Açiklamasi Bulus konusu viskoelastik jel, Osteoartrit (OAYten kaynaklanan osteokondral lezyonlarin tedavisi amaciyla eklem içi uygulamalarda kullanilmak üzere gelistirilmis olup, üç aktif bilesenden olusan yeni bir viskoelastik jel formülasyonu içermektedir. Bu bilesenler sunlardir: i. Çapraz bagli hiyaluronik asit ii. Kondroitin sülfat iii. Çapraz bagli olmayan hiyaluronik asit (Lineer HA) Bulus konusu viskoelastik jel formülasyonunda bulunan bilesenler Tablo lldeki oranlar çevresinde hazirlanmakta olup, formülasyonda bulunan ve yukarida da açiklanan aktif maddelerin derisimleri (tercihen) su araliktadir: 29280.13 - Kondroitin sülfat - Çapraz bagli olmayan HA : 6-20 mg/ml Tablo 1. Sadece Çapraz bagli HA reaksiyonu/sentezi için gerekli olan bilesenlerin agirlikça % birlesim oranlaridir. Etken ve Yardimci Birim Formülü Maddeler (% Agirlikça) Hiyalüronik Asit Bütandiol Diglisidileter % 0, Deiyonize su % 80-95 Bulus kapsaminda gerçeklestirilen Viskoelastik jelin üretim yöntemi; Deiyonize su içerisinde %1 °lik NaOH çözeltisinin hazirlanmasi, Bu çözeltinin üzerine yavas yavas Hiyalüronik Asit (HA) eklenerek çözülmesia Bütandiol Diglisidileter (BDDEYin, HA karisimina eklenerek homojen bir sekilde karistirilmasi, Karisimin 40 °C"de 1 saat boyunca su banyosu içerisinde çapraz baglanma reaksiyonuna birakilmasi, Reaksiyon sonrasi jel oda sicakligina kadar gelene kadar sogutulmasi, Fosfat tampon çözeltisi (PBS) içerisinde, sogutulan jel karisiminin, pH: 6,8- 7,4 olana kadar 0.1 M hidroklorik asit (HCl) ile nötralize edilmesi (Bu isleme pH sabit olana kadar devam edilir) 29280.13 - 6 saat sonra karisimin elek yardimiyla süzülmesi ve yeni PBS çözeltisi ilave edilerek j elin 10 saat boyunca daha sismeye birakilmasi, - Sisen jelin ardi ardina yeni PBS çözeltisiyle ile 8-10 defa daha tekrar yikanmasi ve süzülmesi, (Bu islem reaksiyon sirasinda meydana gelen saßizliklar ve çapraz baglayici ajan olan BDDE 'nin mümkün oldugunca giderilmesi için 8-10 defa iekrarlanmistir. BDDE miktari son nihai iirilnde 2 ppm 'den düsük olmasi gerekmektedir (FDA 'nin belirlemis oldugu bir deger). Yani saflasiirma isleminin mümkün oldugunca en iyi .bir sekilde yapilabilmesi için defalarca yikama islemi gerçeklestirilmislir.) - Sonrasinda elde edilen jelin 50-300 mikronluk parçacik boyutlarina getirilmesi, - Kondroitin sülfat (CS) ve Çapraz bagli olmayan HA"nin (Lineer HA) ekstrüzyonu kolaylastirilmasi için çapraz bagli HA jele eklenmesi, (Ba katilma islemi rotasyonel karistirici ile 12 rpm 'de 24 saat boyunca gerçekl es ti ri l m ekledi r. ) - Nihai karisimin pH'sinin 7°ye ayarlanmasi ve vakum uygulanarak siringalara dolumunun yapilmasi, - Dolum islemi sonrasinda siringalara buhar sterilizasyonu isleminin uygulanmasi adimlarindan olusmaktadir. Bulus konusu viskoelastik jel, özel olarak bulus I. ve II. derece osteoartritten muzdarip insan eklemlerine (uygulama bölgesi diz, omuz, sakroiliak, kalça, ayak bilegi, dirsek, interfalanksiyal ve bilek eklemleri dahil olmak üzere) eklemin yaglanmasi ve kikirdagin kendini yenilemesi için kullanilabilmektedir. Bulus kapsaminda kikirdagin rejenerasyonu için uygun bir madde olan kondroitin sülfat, sodyum hyaluronat ile karistirilarak sinerjik bir etki olusturmasi amaçlanmaktadir. Bu etki disinda ayni zamanda karisimda bulunan çapraz bagli HA, jelin mekanik dayanimini ve vücutta kalma süresini arttirmasini saglamaktadir. Bulus konusu viskoelastik jel ile saglanan tedavinin kayda deger etkinligi, 29280.13 viskoelastik tedavinin bilinen faydalari ile sinerjistik olarak birlestirilmis kondrojenez tesviki ile iliskilendirilebilir. Kondroitin sülfat ve sodyum hiyalüronat matriksinin implante edilmesi, dogal olarak ortaya çikan kondrositlerin sürekliligini artirabilir ve tahrip edilen kikirdagm orijinal halini yeniden olusturarak kendini yenilemesi saglanabilir. Ayrica kondroitin sülfat yapisinda bulunan negatif yüklü sülfat gruplanyla pozitif yüklü dokuyu çok iyi bir sekilde absorplar ve alikonma süresi uzayarak hasta konforu uzatilmis olur. Bulus kapsaminda çapraz bagli HA ile kondroitin sülfat kombine edilmesi, lineer HA içeren kombinasyonlara göre etki süresinin daha uzun olmasini saglamaktadir. Sinoviyal sivi ve ekstraselülar matriks içerisinde de bulunan kondroitin sülfat mekanik olarak kikirdagi sikica çevreler ve yüksek derecede negatif yüklü sülfat gruplariyla, kikirdagin sikistirma esnekligine yol açan direncin çogunu temin eden elektrostatik itme olusturmak için esnek bir tabaka olusturmak üzere su ve katyonlari (Na+) baglama kabiliyetine sahiptir. Hem kondroitin sülfat hem de sodyum hiyalüronat, genellikle mukopolisakaritler olarak bilinen glikozaminoglikanlardir. Kondroitin sülfat ve sodyum hiyalüronatin sulu çözelti içinde karistirilmasiyla, moleküler birimlerin bir kismi için N- asetilamino grubunda hidrojen baglanmasiyla birbirlerini hizaladiklari ve birbirlerini çektikleri görülmüstür. Hidrojen baglanma etkilesimi, kondroitin sülfat ve sodyum hyaluronat için birkaç olasi etkilesimlerden yalnizca biridir. Kondroitin sülfat türevi kürecikler ve hyaluronat türevi kürecikler birbirleriyle etkilesime girme kabiliyetine sahiptir ve bu etkilesim polimerlerin karbonhidrat Zincirleri arasinda gerçeklestigi varsayilmistir. Sulu çözeltide kondroitin sülfatin sodyum hiyalüronata eklenmesi karisimin viskozitesini önemli ölçüde arttirir. Viskozitedeki bu artisin, esas olarak çözünen konsantrasyon artisindan ziyade moleküler agirliktaki artistan kaynaklandigi görülmektedir. Çözünen-çözücünün viskozitesi, molekül agirliginin ve çözünen konsantrasyonunun bir fonksiyonudur. Kondroitin sülfat ve sodyum hiyalüronat arasindaki hidrojen baglanma etkilesimi, moleküler boyutun etkili bir sekilde genislemesine neden olacaktir. Böylece, karisimin 29280.13 viskozitesi artacaktir. Kondroitin sülfat ve sodyum hyaluronat arasindaki etkilesimin herhangi bir konsantrasyonda da gerçeklesebilir. Bununla birlikte, sinerjik Viskozite etkisi, konsantrasyon etkisi ve moleküllerin etkilesime yakinligi nedeniyle daha yüksek konsantrasyonda daha belirgindir. Tüm bu etkilesimler formülasyonda bulunan kondroitin sülfatin çapraz bagli olmayan HA7nin (Lineer HA) üzerine etkisini göstermektedir. TR TR DESCRIPTION A NEW VISCOELASTIC FORMULATION AND ITS PRODUCTION METHOD FOR THE TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS Technical Field This invention relates to a new viscoelastic formulation and its production method developed for the purpose of relieving pain caused by osteoarthritis (OA), providing support to the diminished synovial fluid and treating osteochondral lesions. Prior Art Osteoarthritis (0A) is the most common chronic (long-term) joint disease affecting millions of people worldwide. 0A is also called degenerative joint disease, degenerative arthritis, wear and tear arthritis. A joint is where two bones come together and is The ends of the bones are covered with a protective tissue called cartilage. Cartilage is a durable and slippery tissue that allows joint movement to occur almost frictionlessly. The synovial fluid that provides lubrication between the bone ends and cartilage consists of Hyaluronic Acid (HA), which is naturally found in the body. The viscosity, lubrication and shock absorbing properties of this synovial fluid decrease over time due to mechanical effects and the cartilages begin to rub against each other and disappear. As cartilage wears away and disappears over time, friction between bones increases and 0A progresses. 0A affects the entire joint as well as cartilage breakdown. It causes changes in bone structure and the deterioration of the connective tissues that hold the joint together and connects the muscles to the bone, as well as inflammation of the joint capsule. visible. OA symptoms develop over time and worsen as they progress. Pain, stiffness, tenderness, loss of flexibility, joint sounds, bone protrusions (0ste0fit) formation and swelling can be shown among the symptoms of OA. 29280.13 Although the damage to the joints cannot be reversed, doing sports, being at a healthy weight and some treatments can slow down the progression of the disease, cause pain and It may help improve joint function. One method that can help relieve OA symptoms, especially pain, is medication. Below are commonly used medications and their effects: Acetaminophen: Acetaminophen (Tylenol, others) has been shown to help some osteoarthritis patients with mild to moderate pain. It is known that taking more than the recommended dose of acetaminophen can cause liver damage. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): NSAIDs such as Advil (ibuproferi) and Aleve (naproxen) reduce swelling as well as pain. Duloxetine (Cymbalta): Normally Used as an antidepressant, this medication is also used to treat chronic pain, including osteoarthritis pain. Physical therapy may also be used to relieve OA symptoms. These, as well as surgery and other procedures, include: Cortisone injections: Corticosteroid drug injections can relieve pain in the joint. During this procedure, the doctor checks the area around the joint, then inserts a needle into the space in the joint and injects the medicine. The number of cortisone injections you can receive each year is generally limited to three or four injections because the medication worsens joint damage over time. Viscoelastic injections: HA injections can provide pain relief by providing some cushioning in the knee. Hyaluronic acid is a naturally occurring component in joint fluid. Realign the bones: In a knee osteotomy, a surgeon cuts bone above or below the knee and then removes or adds a wedge bone. This moves body weight away from the worn-out part of the knee. 29280.13 o Joint replacement: In joint replacement surgery (arthroplasty), the surgeon removes your damaged joint surfaces and replaces them with plastic and metal parts. Surgical risks include infections and blood clots. Artificial joints can wear or loosen and eventually need to be replaced. Among these treatments, the most preferred method today is viscoelastic injections into the problematic area. The most preferred of these injections are HA injections. HA is a gel-like substance naturally found in the synovial fluid surrounding joints. This substance provides lubrication and cushioning, acts as a shock absorber and helps the bones move smoothly instead of wearing each other. Intra-articular lubricant HA injections are used to relieve pain and provide support to synovial fluid to ensure the healing of intra-articular wounds in pathological conditions. At the same time, they improve the physiological environment of the osteoarthritic joint, allowing it to regain its viscoelasticity, reducing friction and increasing mobility. People with OA have low amounts of HA in the synovial fluid. In the knee with OA, the concentration of HA drops to approximately half the normal level. Changes in the viscous and elastic properties of HA reduce the ability of the joint to withstand tensile and shear forces. HA injections may help restore normal levels in the synovial fluid. These injections not only lubricate the joint, they can also reduce inflammation and protect the cartilage from further wear and tear. Injections are given by the doctor or healthcare professional at weekly intervals. The number of injections to be given may vary depending on the concentration of HA. Before injecting, the doctor must first check the knee area to reduce swelling. It can aspirate by removing some of the fluid from the joint with a needle. Non-cross-linked hyaluronic acid (Linear HA) has some disadvantages due to its short duration of action and inability to create volume. HA 29280.13 uses ethyldimethylaminopropyl carbodiimide (EDC), butanediol, in order to improve its viscoelastic properties and increase its permanence. It is subjected to cross-linking processes with cross-linkers such as diglycidyl ether (BDDE) or divinyl sulfone (DVS). The cross-linking reaction is an intramolecular and intermolecular esterification reaction carried out using several reagents. It is predicted that by using this technique, the residence time of the HA formulation in the joint can be increased. By increasing the degree of cross-linking, the physical, chemical and biological properties of HA change significantly. The gel suspension of cross-linked HA has different rheological properties than non-cross-linked HA. In dilute solution, the low-frequency modulus of cross-linked HA is higher than that of non-cross-linked HA, indicating the formation of a network structure for cross-linked materials. At higher concentrations, when the entangled network is formed, the constant shear viscosity or elastic modulus is not higher than that of uncrosslinked HA. HA, which has a linear structure, has a shorter residence time in the body of the viscoelastic substance against the mechanical effect of the joint than HA7, which is cross-linked. The mechanical strength of cross-linked HA7 is linear. While the specialist applying the treatment injects non-cross-linked HA (Linear HA) at weekly intervals, this period is longer for Viscoelastics containing cross-linked HA. For this reason, the specialist usually injects the cross-linked HA (Linear HA) injection, which has a longer stay in the body and has higher mechanical strength. Viscoelastic containing cross-linking has been shown to provide effective results even if a single injection is made. In the known state of the technique, when sodium hyaluronate is applied to the joint area, it changes the rheology of the synovial fluid, provides a rapid relief in mobility and reduces pain. However, the effect of traditionally used non-cross-linked HA (Linear HA) is temporary. Because HA can only remain in the joint for up to 72 hours before being absorbed or metabolized. 29280.13 This does not prolong the patient's comfort period sufficiently and may lead to damaged joint cartilage as the main problem does not improve. In the United States patent application document numbered USS323617B2, one of the known applications in the art, HA, cross-linked HA formulations with carbodiimide derivative crosslinkers are used in the treatment of OAl. In the European patent application document numbered EPl44394SBl, one of the known applications in the art, joints damaged by grade I and grade 11 osteoarthritis of human joints The synergistic effect of the mixture of sodium hyaluronate and chondroitin sulfate in the lubrication and renewal of cartilage is mentioned. In this patent application, the combination of linear HA and chondroitin sulfate was used in the treatment of osteoarthritis. Among the applications known in the art, in the United States patent application document numbered U86051560, viscoelastic injections used in intraocular lens implantations are chondroitin sulfate / sodium. Hyaluronate compositions were prepared in buffer solution environment and it was found that the strong interactions between these structures exhibited increased solution stability and improved physical properties. In an article by Falcone, S. J. and colleagues, which is one of the known applications in the art, the use of hyaluronic acid in biomedical applications, its physical properties, rheological properties and the differences of cross-linked HA from linear HA are mentioned. [Falcone, S. J., Palmeri, D., & Berg , R. A. (2006) The aim is to develop a new viscoelastic gel for use in Another purpose of the invention is to create a synergistic effect by mixing chondroitin sulfate, which is a suitable substance for the regeneration of cartilage, with sodium hyaluronate. Another purpose of the invention is to increase the residence time in the tissue, as chondroitin sulfate adheres well to the positively charged tissue due to the negative charge provided by the sulfate groups densely present in its structure. Another aim of the invention is to increase the mechanical strength of the gel and its residence time in the body, thanks to the cross-linked HA in the mixture. Detailed Description of the Invention The viscoelastic gel of the invention was developed to be used in intra-articular applications for the treatment of osteochondral lesions caused by OA and contains a new viscoelastic gel formulation consisting of three active components. These components are as follows: i. Cross-linked hyaluronic acid ii. Chondroitin sulfate iii. Non-cross-linked hyaluronic acid (Linear HA). -20 mg/ml Table 1. Only the weight-% combination rates of the components required for the Cross-linked HA reaction/synthesis. Production method of viscoelastic gel; Preparation of 1% NaOH solution in deionized water, Slowly adding Hyaluronic Acid (HA) to this solution and dissolving it. Adding Butanediol Diglycidyl ether (BDDEY) to the HA mixture and mixing it homogeneously, Cross-linking the mixture in a water bath at 40 °C for 1 hour. After the reaction, cooling the gel until it reaches room temperature. Neutralizing the cooled gel mixture with 0.1 M hydrochloric acid (HCl) in phosphate buffer solution (PBS) until pH: 6.8 - 7.4 (This process includes pH 29280.13 - After 6 hours, filtering the mixture with the help of a sieve and adding new PBS solution and allowing the gel to swell for another 10 hours, - Washing the swollen gel 8-10 times with new PBS solution and filtering it, ( This process was repeated 8-10 times to remove as much of the impurities occurring during the reaction and the cross-linking agent BDDE as possible.The amount of BDDE in the final product should be less than 2 ppm (a value determined by the FDA). In other words, the washing process was carried out many times in order to carry out the purification process as best as possible.) - Afterwards, the gel obtained was brought to particle sizes of 50-300 microns, - Facilitated the extrusion of chondroitin sulfate (CS) and non-cross-linked HA (Linear HA). adding cross-linked HA to the gel for 24 hours, (The addition process was carried out with a rotational mixer at 12 rpm for 24 hours.) - Adjusting the pH of the final mixture to 7° and filling it into syringes by applying vacuum, - Filling process It consists of the steps of applying the steam sterilization process to the syringes afterwards.The viscoelastic gel of the invention is specifically applied to human joints suffering from I and II degree osteoarthritis (application area including knee, shoulder, sacroiliac, hip, ankle, elbow, interphalangeal and wrist joints). ) can be used to lubricate the joint and renew itself of the cartilage. Within the scope of the invention, it is aimed to create a synergistic effect by mixing chondroitin sulfate, which is a suitable substance for the regeneration of cartilage, with sodium hyaluronate. Apart from this effect, the cross-linked HA in the mixture also increases the mechanical strength of the gel and the time it stays in the body. The significant effectiveness of the treatment provided by the viscoelastic gel of the invention can be attributed to the promotion of chondrogenesis combined synergistically with the known benefits of 29280.13 viscoelastic treatment. Implanting chondroitin sulfate and sodium hyaluronate matrix can increase the persistence of naturally occurring chondrocytes and enable the damaged cartilage to regenerate itself by reconstituting its original state. In addition, chondroitin sulfate absorbs the positively charged tissue very well with the negatively charged sulfate groups in its structure, and the retention time is extended, thus prolonging patient comfort. Within the scope of the invention, combining cross-linked HA with chondroitin sulfate provides a longer duration of action compared to combinations containing linear HA. Chondroitin sulfate, which is also found in the synovial fluid and extracellular matrix, mechanically tightly surrounds the cartilage and, with its highly negatively charged sulfate groups, has the ability to bind water and cations (Na+) to form a flexible layer to create electrostatic repulsion that provides much of the resistance resulting in the compressive elasticity of the cartilage. . Both chondroitin sulfate and sodium hyaluronate are glycosaminoglycans commonly known as mucopolysaccharides. By mixing chondroitin sulfate and sodium hyaluronate in aqueous solution, it has been observed that some of the molecular units align and attract each other by hydrogen bonding at the N-acetylamino group. The hydrogen bonding interaction is only one of several possible interactions for chondroitin sulfate and sodium hyaluronate. Chondroitin sulfate-derived spheres and hyaluronate-derived spheres have the ability to interact with each other, and it is assumed that this interaction occurs between the carbohydrate chains of the polymers. Adding chondroitin sulfate to sodium hyaluronate in aqueous solution significantly increases the viscosity of the mixture. This increase in viscosity appears to be primarily due to the increase in molecular weight rather than the increase in solute concentration. Solute-solvent viscosity is a function of molecular weight and solute concentration. The hydrogen bonding interaction between chondroitin sulfate and sodium hyaluronate will result in an effective expansion of the molecular size. Thus, the viscosity of the mixture 29280.13 will increase. The interaction between chondroitin sulfate and sodium hyaluronate can occur at any concentration. However, the synergistic Viscosity effect is more pronounced at higher concentration due to the concentration effect and the closeness of the molecules to interact. All these interactions show the effect of chondroitin sulfate in the formulation on non-cross-linked HA7 (Linear HA).TR TR