SU1138136A1 - Способ лечени панкреатогенного перитонита - Google Patents

Abstract

СПОСОБ ЖЧЕНИЯ ПАНКЕЕАТОГЕННОГО ПЕРИТОНИТА, включающий лапаро - скопическое дренирование и промывание брюшной полости лекарственной смесью, отличающийс  тем, что, с целью з еньшени  травматичности и упрощени  способа, катетер дл  введени  лекарственной смеси располагают в верхнем этаже брюшной полости от левого до правого подреберь , а катетер дл  отведени  жидкости-над входом в малый таз ме сду подвздошными  мками, при этом промывание произво-. д т струйно через каждые 4-6 ч в объеме 500-1000 мл.

Description

11

Изобретение относитс  к медицине, точнее к способам хирургического лечени  заболеваний человека, в частности перитонита, развивающегос  при остром панкреатите,

Известен способ лечени  панкреатогенного перитонита, которнй включает широкое вскрытие брюшной полости, вскрытие полости сальниковой сумки, удаление накопившегос  здесь токсичнего экссудата, а дл  оттока вновь образующихс  после операции порций экссудата в сальниковую сумку и в брюшную полость ввод т дренажные трубки, по которым может оттекать ;: скапливающа с  жидкость .

Однако ввиду недостаточного количества оттекающей жидкости дл  улучшени  оттока приходитс  делать дополнительные разрезы в подвздошных област х и вводить через них дополнительные дренажи. Неполное удаление экссудата, который вновь накапливаетс  в брюшной полости, необходимость выполн ть дл  этого обширное хирургическое вмешательство, высока  летальность после таких операций, достигающа  30-40%, а по некоторым данным даже 50-60% и более,  вл ютс  существенными недостатками такого способа печени .

Известен также способ лечени  панкреатогенного перитонита, основанный на применении вместо широкой лапаротомии эндоскопического исследовани  лапароскопии , в ходе которой после осмотра брюшной полости примен ют дополнительный операционный лапароскоп и перфоратор, перфорируют желудочноободочную св зку, а затем через обраэовавшеес  отверстие ввод т дренаж в полость малого сальника. Через дополнительные отверсти  в различных отделах брюшной стенки ввод т еще несколько дренажей (не менее четырех) в подпеченочное пространство, в левое поддиафрагмальное пространство, в нижние отделы живота и в малый таз. Через два верхних дренажа ввод т лекарственную смесь (перфузат), котора  частично вьгоодитс  из брюшной полости по отвод щим дренажам, расположенным в нижнем этаже брюшной полости ив малом тазу 2 3.

Способ,  вл  сь более щад щим, тем не менее, обладает серьезными недостатками. Перфораци  желудочноободочной св зки и дренирование по362

лости сальниковой сумки  вл ютс  чрезвычайно сложной манипул цией, котора  с трудом выполн етс  (а нередко невыполнима) у людей с обильной жировой клетчаткой, а они составл ют более половины больных с острым панкреатитом . В ходе выполнени  этой ма нипул ции существует реальна  опасность повреждени  органов, составл ющих стенки полости малого сальника, а именно - желудка, поперечной ободочной кишки, а также крупных кровеносных сосудов, располагающихс  в этой области. Следует отметить, что действительна  необходимость во вскрытии и дренировании полости сальникевой сумки возникает редко. В силу анатомических условий содержимое этой полости через винслово отверстие свободно вытекает в верхний этаж брюшной полости самопроизвольно.

Целью изобретени   вл етс  уменьшение травматичности и упрощение способа .

Поставленна  цель достигаетс  тем, kro согласно способу лечени  панкреатогенного перитонита, включающему лапароскопическое дренирование и промывание брюшной полости лекарственной смесью , катетер дл  введени  лекарственной смеси располагают в верхнем этаже брюшной полости от левого до правого подреберь , а катетер дл  отведени  жидкости - над входом в малый таз между подвздошными  мками, при этом промывание производ т струйно через Ксзждые 4-6 ч в объеме 5001000 мл.

Способ осуществл ют следующим образом.

Больному производ т лапароскопию, подтверждают диагноз панкреатогенного перитонита. На заключительном этапе лапароскопии под контролем лапароскопа производ т пункцию правой половины брюшной стенки троакаром, который ввод т в месте пересечени  правой среднеключичной линии с перпендикул рной ей линией, проведенной горизонтально на 3 см вьш1е пупка. Троакар ориентируют в направлении левого тазобедренного сустава, удал ют стилет и, пользу сь троакаром как направителем, в левую подвздошную  мку к левому латеральному каналу подвод т перфорированный катетер, который предназначен дл  отведени  жидкости из брюшной полости. Продолжа  вводить катетер, внутрибрюшной конец троакара постепенно перемещают из левой подвздошной  мки в правую до позиции , когда вс  рабоча  часть катетера с множественными мелкими отверсти ми будет введена в брюшную по- лость, а ось троакара совпадает с проекцией правого латерального канала При контроле через лапароскоп устанавливают , что рабоча  часть катетера дл  отведени  жидкости располагаетс  на передней поверхности органов брюшной полости над входом в малый таз о левого латерального канала до правого . Троакар удал ют, катетер фиксируют к коже швами во избежание смеще ни . Оптику лапароскопа ориентируют В правое подреберье к правому летеральному каналу, лапароскоп удал ют, а через лапароскопический троакар в правое подреберье к правому латераль ному каналу подвод т второй перфорированный катетер, предназначенный дл  введени  лекарственной смеси. Пе ремеща  конец троакара в направлении к левому подреберью и одновременно погружа  катетер дл  введени  лекарственной смеси в просвет троакара, укладывают его в верхнем этаже брюшной полости от правого до левого под реберь . Троакар удал ют, катетер дл введени  лекарственной смеси фиксируют швами к коже, делают стерильные наклейки. Больного укладывают на кро вать с приподн тым на 30 см от пола головным концом. Через катетер дл  введени  лекарственной смеси,струйно обычно в течение 10-15 мин с промежутком в 4-6 ч вливают по 500-1000 м жидкости следующего состава: 250500 мл изотонического раствора хлорида натри , 250-500 мл 0,25%-ного новокаина, 0,25-0,5 г канамицина. Обеспечение струйности введени  жидкости и скорости введени  перфузата отработано опытным путем в клинических услови х. Оптимальные параметры могут быть достигнуты при помо щи банки Боброва, установленной на высоте 1 м над уровнем поверхности тела больного, заполненной лекарстве ной смесью и соединенной трубкой диа метром 8-10 ММ с катетером, введенны по описанной методике в верхний отде Живота.После зан ти  зажима с трубкижидкость из банки Боброва под действием гидродинамических сил самотеком интенсивной струей и с оптимальной скоростью поступает в катетер, а из него через множественные перфорации в брюшную полость. Важным  вл етс  струйное поступление оптимального объема лекарственной смеси в бркшную полость , быстрое смывание жидкостью токсических веществ с поверхности брюшины, удаление экссудата и быстрое вьщеление из брюшной полости промывной жидкости в возможно большем объеме . Способ создани  струи можно вариироватьо Полученные опытным путем данные показали, что при малом росте больного , малом объеме живота и небольших изменени х в брюшной полости положительный эффект может быть достигнут при введении небольшого объема жидкости (500 мл) через относительно большие интервалы времени (6 ч). У больных крупного телосложени , с большим животом и др блой брюшной стенкой, особенно при наличии общего панкреатогенного перитонита, дл  получени  положительного эффекта необходимо вво дить больше жидкости (1000 мл) через меньшие интервалы времени (4ч). И р и м е р .1. Больна  М., 49 лет. Поступила через 3 ч 40 мин от начала сильных опо сывающих болей в верхней половине живота. Боли иррадиируют в спину, сопровождаютс  многократной рвотой, желчью и коллаптоидным состо нием с АД-90/70 мм рт.ст. Пульс 100 уд/мин. При осмотре больна  повышенного питани , крупного телосложени , бледна, стонет от болей,мен ет положение тела. Уроамилаза 16384 ед, лейкоцитоз крови 15200. Живот большой, болезнен во всех отделах, больше в левой половине, умеренно напр жен. Дл  уточнени  формы острого панкреатита обьема лечебных меропри тий при поступлении произведена лапароскопи . В брюшной полости во всех отделах обнаружено много мутной желтоватой жидкости с очень высокой активностью амилазы 8196 ед. Имеетс  много жировых некрозов, гипереми  серозного покрова желудка, двенадцатиперсной кишки и других отделов кишечника, передней брюшной стенки. Большой сальник со значительной зоной стекловидного отека . Установлен диагноз: жировой панкреонекроз , общий серозножелчный перитонит панкреатогенной природы. С учетом обнаруженных изменений в брюшной полости, а также особенностей телосложени  через дренаж в верхнем отдел брюшной полости, установленный по предлагаемой методике,, предприн то промывание брюшной полости лекарствен ной смесью из расчета 1000 мл шесть раз в сутки с интервалом между сеансами введени .4 ч. Состав разовой дозы лекарственной смеси: 500 мл изотонического раствора хлорида натри , 500 мл 0525%-ного раствора новокаина, 0,5 г канамицина сульфата. Перфузию брюшной полости производили струйно в течение трех сутоко Суточный объем перфузии б л лекарственной смеси. В первые сутки выделилось 5700 мл про-, мьшной жидкости, за вторые 5800 мл, за третьи 5700 мп. В ходе лечени  боли и перитонеальные  влени  купнpoBi-шись к концу третьих суток. Активность уроамилазы снизилась с 16384 до 256, а на вторые сутки стала нормальной 64 ед. снизилс  лейкоцитоз с 15200 до 7200. В св зи с положит ель ным эффектом лечени  промывание брюшной полости прекращено через трое суток , на четввртые сутки удалены дренажи и больна  переведена в хирурги-; ческое отделение дл  до.г1ечивани . После ликвидации остаточных воспалительных  влений на 24-1 день от нача ла заболевани  выписана под наблюдение поликлиники. И р и м е р 2, Больной Н., 28 лет Поступит на п тые сутки от начала приступа, развитие которого св зано с приемом алкогол  Больной небольшо го роста, истощен. При поступлении имеетс  выраженный болевой синдром опо сывающего характера в верхнем от деле живота, В эпигастральной област небольша  болезненность и напр жение мьшц Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный ЛД 200/100 NSM рт.ст. Пульс 90 уд/мин. Активность амилазы мочи при поступлении 4096 ед Вольгемутао Активность амилазы крови также высока  540 ед Дл  уточнени  формь острого панкреатита и объема лечебных меропри тий произведена ла пароскопи , Обнар57кен прозрачный экссудат под печенью и в области печеночнодвенадцатиперстной св зки небольшом количестве, общиьз объемом .50 Кхмештс  также стекловидный отек и 5- нфильтраци  большого сальки Kaj гиперешш серозного локрова желудка , двенадцатиперстной кишки и П3

Вольной переведен дл  долечивани  в хирургическое отделение. После ликвидацни остаточных  влений и нормализации показателей выписан под на66 брюшной стенки. Установлен диагноз: жировой панкреонекроз, местный серозньш панкреатогенный перитонит. С учетом наличи  местного серозного перитонита с небольшим количеством серозного экссудата, небольшого роста больного, малого объема живота при ломощи катетеров, установленных по предлагаемой методике, предприн то промывание брюшной полости лекарственной смесью, из расчета 500 мл четыре раза в сутки с интервалом между сеансами введени  жидкости 6 ч, 11ер фузию осуществл ли струйно в течение трех суток, в объеме 2 л ежесуточно. В первые сутки вьщелилось 1800 мл промывной жидкости, на вторые 1900, в третьи 1900 мл. Боли в животе уменьшились уже на следующий день, активность амилазы снизилась с 4096 ед до 128 ед, а на третий день до нормальных цифр 16 ед. В св зи с положительным эффектом промывание брюшной по.-:, лости прекращено через трое (;уток. катетеры удалены из брюшной полости. блюдение поликлиники на 14-е сутки от начала заболевани , Опыт клинического применени  вы вил р д преимуществ предлагаегЮго способа лечени  панкреатогенного перитонита . Положительный эффект достигаетс  применением только двух катетеров, которые будучи уложены в верхнем и нижнем этажах брюшной полости во врем  диагностической лапароскопии при струйном введении перфузата обеспечивают орошение всей поверхности органов и углублений между ними. При этом обеспечиваетс  быстрвш и более полный отток жидкости. Дефицит после струйного введени  лекарственной смеси обычно не превьш1ает 100-400 мл. Введение двух катетеров способствует сокращению времени выполнени  процедуры дренировани , меньшую травматичность н безопасность манипул ций, .Отмечено также, что вследствие термог пластичности катетеры принимают форму поверхности органов брюшной полости, тем самым улучшаетс  фиксаци  катетера в за,цанном положении, сохран ютс  услови  дл  адекватного оттока жидкости.

7 11381368

Предлагаемый способ применен уферментов в оттекающей из брюшной по30 больных с панкреонекрозом, ослож-лести жидкости, а также в крови и моненном перитонитом. У 12 из них бьшче. В св зи с хорошим эффектом лечежировой , а у 18 геморрагический пан-ни  продолжительность внутрибрюшной

креонекроз. Во всех наблюдени х отме-5 перфузии в большинстве наблюдений не

чена быстра  ликвидаци  болевого сингпревьш1ала 2-3 сут, лишь в единичных

дрома. В большинстве наблюдений онслуча х она продолжалась 4-5 дн. 0суменьшалс  ,к исходу первых суток ле-ложнений и летальности, св занной с

нени , а на вторые сутки ликввдиро-применением предлагаемого способа,

валс  полностью. В эти же сроки купи- не было.

ровались перитонеальные  влени , сни-Способ рекомендован дп  внедрени 

алась активность панкреатическихв практику хирургических отделений.

Claims (1)

1. СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТОГЕННОГО ПЕРИТОНИТА, включающий лапароскопическое дренирование и промывание брюшной полости лекарственной смесью, отличающийся тем, что, с целью уменьшения травматичности и упрощения способа, катетер для введения лекарственной смеси располагают в верхнем этаже брюшной полости от левого до правого подреберья, а катетер для отведения жидкости-над входом в малый таз между подвздошными ямками, при этом промывание произвол дят струйно через каждые 4-6 ч в объеме 500-1000 мл.

   >

   1 1138136