RU2825065C1 - Способ лечения пациентов со стихающим или стихшим тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей после перенесенной коронавирусной инфекции covid-19 - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, сосудистой хирургии, флебологии. У пациентов со стихающим или стихшим тромбофлебитом подкожных вен (ТФПВ) нижних конечностей после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19 для лечения применяют Детралекс в дозировке 1000 мг однократно в сутки и Вессел Дуэ Ф в дозировке 250 ЛЕ 2 раза в сутки. Проводят ежедневную компрессию путем применения эластичного компрессионного трикотажа 2 класса. При этом проводят одноэтапное лечение, при котором определяют степень риска перехода ТФПВ на глубокие вены. Перорально вводят Ксарелто в дозировке 10 мг однократно в сутки в течение 45 суток при умеренном риске перехода тромбофлебита на глубокие вены или 90 суток при высоком риске перехода тромбофлебита на глубокие вены. Детралекс вводят в течение 60 суток, внутривенно капельно вводят Вессел Дуэ Ф в дозировке 600 ЛЕ, растворенной в 200 мл 0,9% натрия хлорида, однократно в сутки в течение 10 суток. После курса парентерального применения Вессел Дуэ Ф вводят перорально в течение 30 суток в дозировке 250 ЛЕ 2 раза в сутки. Причем при выполнении внутривенной капельной инфузии Вессел Дуэ Ф вводят в бассейн пораженной подкожной вены в течение 40-120 минут, при поднятой под углом 10-30 градусов к горизонтальной плоскости пораженной конечности. После выполнения инфузии по ходу тромбированной подкожной вены прикладывают гелевый аккумулятор холода температурой от +5 до +10 градусов Цельсия на период времени в 5 минут. Использование изобретения обеспечивает повышение лечебного эффекта. 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, сосудистой хирургии, флебологии и может быть использовано для ускорения процессов реканализации пораженных подкожных вен и профилактики новых эпизодов венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19.

Не вызывающей сомнений одной из причин тяжелого течения коронавирусной инфекции (КВИ) является наличие системной ангиопатии, при которой отмечается массивное поражение микроциркуляторного русла, с явлениями эндотелиальной дисфункции, эндотелиита [Верткин А.Л., Авдеев С.Н., Ройтман Е.В., Сучков И.А., Кузнецова И.В., Замятин М.Н., Стойко Ю.М., Журавлева М.В., Зайратьянц О.В. Вопросы лечения COVID-19 с позиции коррекции эндотелиопатии и профилактики тромботических осложнений. Согласованная позиция экспертов. Профилактическая медицина. 2021; 24(4):45-51. https://doi.org/10.17116/profmed20212404145]. При КВИ происходит разрушение эндотелия сосудов, с развитием воспаления и стимуляцией «цитокинового шторма», который усугубляет повреждение эндотелия сосудов [Влияние сулодексида на состояние эндотелия и клеток крови у больных COVID-19. Л.И. Бурячковская, A.M. Мелькумянц, Н.В. Ломакин, О.А. Антонова, В.В. Ермишкин, Ю.В. Доценко. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2022.7.33-431. Одной из отличительных особенностей коронавирусной инфекции является тот факт, что даже у реконвалесцентов КВИ, переболевших в легкой форме, нередко отмечается наличие долговременных последствий болезни, которые получили название лонг-ковид или постковидный синдром. Ряд ретро- и проспективных исследований показали значимые риски сохранения симптомов КВИ, и также наличие высокого риска возникновения эпизодов и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений. Одним из клинических видов венозных тромбоэмболических осложнений является тромбофлебит подкожных вен.

Согласно действующим клиническим рекомендациям [Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов. Код версии (ID): 3_2023. https://phlebounion.ru/files/uploads/rek-afr/%D0%9A%D0%A0%20%D0%90%D0%A4%D0%A0%20%D0%A2%D0%9F%D0%92%203_2023%20%D0%B4%D0%BB%D1%8F%20%D0%98%DQ%Al%20.pdf] терапия стандартного течения тромбофлебита подкожных вен состоит из адекватной антикоагулянтной терапии, нестероидных противовоспалительных препаратов, как местного, так и системного действия, эластичной компрессии нижних конечностей. Согласно тем же клиническим рекомендациям тромбофлебит подкожных вен принято разделять на 3 этапа: острый, стихающий и стихший. Основной целью лечения на остром этапе тромбофлебита подкожных вен является недопущение прогрессирования тромботического процесса с переходом тромботических масс на систему глубоких вен и профилактика эпизода тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). На этапе стихающего и стихшего тромбофлебита дополнительной целью является ускорение лизиса тромботических масс.

Часто применяющаяся ранее методика кроссэктомии при наличии острого тромбофлебита подкожных вен постепенно уступила позиции и стала запасным вариантом, при невозможности или наличии противопоказаний к адекватной антикоагулянтной терапии.

Из консервативных методов лечения тромбофлебита подкожных вен можно выделить введение лекарственной смеси, содержащей лидазу, гепарин и новокаин, которая вводится в 1-й межпальцевой промежуток стопы на пораженной конечности в сочетании с традиционным методом лечения [патент RU2464982C1 от 06.06.2011 г.].

Недостатком данной методики является сложность выполняемой методики, требующая введения в область пораженной вены, область ахиллова сухожилия, связки II-III поясничных позвонков раствора из комбинации новокаина, лидазы,эмоксипина, дексаметазона, фраксипарина, аденозин-трифосфата, цефотаксима, никотиновой кислоты. Также данная методика рассматривается на стадии острого тромбофлебита, не описывающая возможность выполнения на стадии стихающего или стихшего тромбофлебита.

Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения пациентов с острым тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей, заключающийся в том, что лечение осуществляется в три этапа. На первом этапе лечения, длительностью 10 суток, применяют Клексан в дозировке 1 мг на килограмм веса 2 раза в сутки, Детралекс 1000 мг 1 таблетка утром, Диклофенак 3,0 мл внутримышечно, постоянную эластическую компрессию нижних конечностей 2 класса и возвышенное положение конечности на шине, Тромбовазим в дозировке 800 Ед. 2 раза в сутки. На втором этапе лечения, длительностью 10 недель применяют Эликвис 5 мг 1 таблетка 2 раза в сутки, Аспирин Кардио 100 мг 1 таблетка 1 раз в сутки в обед, продолжают прием Тромбовазима и Детралекса, продолжают постоянную эластическую компрессию нижних конечностей 2 класса. На третьем этапе лечения, длительностью 6 недель продолжают эластическую компрессию нижних конечностей 2 класса, применяют Аспирин Кардио 100 мг 1 таблетка 1 раз в сутки в обед и Детралекс 1000 мг, Вессел Дуэ-Ф 250 ЛЕ 1 капсула 2 раза в сутки [патент RU 2759653, 2021].

Недостатками прототипа являются отсутствие непосредственного прямого воздействия в локализации тромбированной подкожной вены, необходимость обязательного периода госпитализации во время первого этапа лечения, отсутствие возможности контроля эффективности компрессии в виду разницы трикотажа в зависимости от производителя, длительность курса терапии который составляет 122 суток. Согласно клиническим рекомендациям показанием к госпитализации при остром тромбофлебите является наличие тромбофлебита высокого риска при невозможности оказания адекватного лечения в амбулаторных условиях.

Частая необходимость в антикоагулянтной терапии (АКТ) при тромбофлебите связана с необходимостью расчета рисков геморрагических осложнений, который периодически должен оцениваться на каждом этапе лечения пациента.

Риск геморрагических осложнений, риск рецидива ВТЭО или роста тромботических масс в просвете подкожной вены требуют разработки новых методов по ускорению лизиса тромботических масс.

Задачей изобретения является разработка способа лечения пациентов со стихающим или стихшим тромбофлебитом подкожных вен (ТФПВ) нижних конечностей в амбулаторных условиях после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19, обеспечивающего профилактику отдаленных венозных тромбоэмболических осложнений.

Техническим результатом при использовании изобретения является повышение лечебного эффекта за счет сокращения сроков лизиса тромботических масс в подкожных венах нижних конечностей и активного процесса реканализации, восстановления пораженного слоя эндотелия и предотвращения явлений эндотелиита, возможность выполнения в амбулаторных условиях.

Предлагаемый способ лечения пациентов со стихающим или стихшим тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей в амбулаторных условиях после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19 осуществляют следующим образом. Во время осмотра у пациента устанавливают диагноз стихающего или стихшего тромбофлебита по данным жалоб, анамнеза, клинического осмотра и ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) вен пораженной конечности, на котором определяют границы тромботических масс и проходимость подкожных вен. Данное исследование выполняют на аппарате Sonoscape S2N с применением линейного датчика X-L741, 4-15MHz/46mm. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей выполняют последовательно в вертикальном и горизонтальном положениях. В вертикальном положении у пациентов выполняют исследование подкожных вен, в горизонтальном - исследование глубоких вен. При обследовании вен бассейна большой подкожной вены выполняют ротацию конечности кнаружи. Позиционирование датчика проводят в продольном и поперечном положениях для лучшей визуализации исследуемой зоны. Во время ультразвукового исследования оценивают диаметр обследуемых вен, наличие внутрипросветных включений, наличие рефлюкса в режиме цветного доплера. Всем пациентам для оценки венозного рефлюкса выполняют пробу Вальсальвы. Ультразвуковое дуплексное сканирование выполняют согласно протоколу клинических рекомендаций [Лишов Д.Е., Бойко Л.В., Золотухин И.А., Илюхин Е.А., Каторкин С.Е., Березко МП., Айдаев С.С, Виноградов Р.А., Гужков О.Н., Ефремова О.И., Иванов Е.В., Иванов О.О., Кургинян Х.М., Мазайшвили К.В., Мжаванадзе Н.Д., Петриков А.С, Порембская О.Я., Селиверстов Е.И., Славин Д.А., Смирнов А.А., Сучков И.А., Ходкевич М.Б., Цатурян А.Б., Чаббаров Р.Г., Шиманко А.И., Шонов О.А., Стойко Ю.М., Кириенко А.И. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Рекомендации экспертов Ассоциации флебологов России. Флебология. 2021; 15(4):318-340. https://doi.Org/10.17116/flebo2021150413181]. Определяют степень риска перехода ТФПВ на глубокие вены [Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов. Код версии (ID): 3_2023. https://pMebounion.ru/files/uploads/rek-afr/%D0%9A%D0%A0%20%D0%90%D0%A4%D0%A0%20%D0%A2%D0%9F%D0%92%2032023%20%D0%B4%D0%BB%D1%8F%20%D0%98%D0%Al%20.pdf].

Проводят одноэтапное лечение. Всем пациентам назначают антикоагулянтную терапию препаратом Ксарелто (ривароксабан) в дозировке 10 мг однократно в сутки в течение 45 суток пациентам с умеренным риском перехода ТФПВ на глубокие вены или в течение 90 суток пациентам с высоким риском перехода ТФПВ на глубокие вены.

Также всем пациентам подбирают компрессионный трикотаж 2 класса компрессии по стандарту RAL-GZ 387 по индивидуальным замерам, при отсутствии в наличии подходящего размера выполняют индивидуальный заказ подходящего трикотажа и на этот период используют эластичное бинтование конечности, компрессионный трикотаж пациенты носят круглосуточно, разрешено снимать трикотаж только для выполнения гигиенических процедур и во время инфузии лекарственного препарата. Компрессионный трикотаж согласно европейскому стандарту качества RAL-GZ 387 должен соответствовать строгим критериям, которые позволяют сохранить целевой показатель профиля давления в течение 6 месяцев.

Всем пациентам назначают прием микронизированной очищенной фракции флавоноидов в виде препарата Детралекс в дозировке 1000 мг в виде 1 саше в сутки курсом 60 суток. Также всем пациентам выполняют внутривенную капельную инфузию препарата Вессел Дуэ Ф (сулодексид) в виде 1 ампулы 600 ЛЕ, растворенной в 200 мл 0,9% натрия хлорида, однократно в сутки в течение 10 суток. Выполнение внутривенной капельной инфузии сулодексида выполняют в подкожную вену на пораженной конечности, которая является притоком тромбированной подкожной вены. При выполнении инфузии конечность приподнимают на 10-30 градусов под углом к горизонтальной поверхности. Время введения препарата составляет от 40 минут до 120 минут. После выполнения инфузии по ходу тромбированной подкожной вены прикладывают гелевый аккумулятор холода температурой от +5 до +10 градусов по Цельсию на период времени 5 минут.

После курса парентерального применения Вессел Дуэ Ф этот же препарат назначают в дозировке 1 капсула 2 раза в сутки за 1 час до еды в течение 30 суток.

Препарат Вессел Дуэ Ф имеет ангиопротекторное, гиполипидемическое, антитромботическое и фибринолитическое действие. Антитромботическое действие препарата обусловлено подавление X фактора, стимуляцией синтеза и выработки простациклина и снижением уровня фибриногена в крови. Фибринолитическое действие связано со снижением уровня содержания в крови ингибитора плазминогена и повышение содержания плазминогена (активатора тканевого профибринолизина). Ангиопротекторное влияние сулодексида обусловлено восстановлением нормальной плотности отрицательного электрического заряда пор на базальной мембране сосудов в организме человека, а также восстановлением функциональной и структурной целостности эндотелиальных клеток сосудов. К дополнительному положительному эффекту можно отнести улучшение реологии крови путем стимуляции липопротеинлипазы, которая понижает уровень содержания триглицеридов в крови.

По причине относительно недавней пандемии коронавирусной инфекции COVID-19 интересно воздействие сулодексида на степень и выраженность поствоспалительных изменений в легочной ткани после окончания острого периода пневмонии. Данное влияние не указано в инструкции к препарату, но имеется несколько независимых исследований, отмечающих данное влияние. Имеются данные, показывающие воздействие сулодексида на процесс формирования фиброзной ткани в легких путем влияния на эндотелии-1 и молекулы адгезии sP-селектина, sVCAM-1, VEGF-A [1. Верткин А.Л., Авдеев С.Н., Ройтман Е.В., Сучков И.А., Кузнецова И.В., Замятин М.Н., Стойко Ю.М., Журавлева М.В., Зайратьянц О.В. Вопросы лечения COVID-19 с позиции коррекции эндотелиопатии и профилактики тромботических осложнений.

Согласованная позиция экспертов. Профилактическая медицина. 2021; 24(4):45-51. https://doi.org/10.17116/profmed20212404145 2. Золотницкая В.П., Кузубова Н.А., Титова О.Н., Суркова Е.А., Шумилов А.А. Возможности коррекции капиллярного кровообращения в легких у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких с сочетанной патологией. Пульмонология. 2017; 27(6):767-775]. Zolotnitskaya VP, Kuzubova NA, Titova ON, Surkova EA, Shumilov AA. An opportunity to improve pulmonary capillary circulation in patients with chronic obstructive pulmonary disease and comorbidity. Pulmonologiya. 2017; 27(6):767-775. (In Russ.). https://doi.org/10.18093/0869-0189-2017-27-6-767-7751.

Выполнение внутривенной капельной инфузии Вессел Дуэ Ф в бассейн пораженной подкожной вены необходимо для локального эффективного воздействия препарата, а подъем конечности под углом 10-30 градусов к горизонтальной плоскости обеспечивает необходимое направление оттока венозной крови в бассейне пораженной подкожной вены и снижает отток крови по притокам или перфорантным венам. Наложение по ходу тромбированной подкожной вены гелевых аккумуляторов холода температурой от +5 до +10 градусов Цельсия на период времени в 5 минут обеспечивает снижение локальных болевых и дискомфортных ощущений, а также приводит к ингибиции выработки реактивных форм кислорода, снижает проницаемость сосудистой стенки, ограничивая воспаление, уменьшает интенсивность пролиферативных процессов.

Сущность изобретения поясняется следующими примерами.

Пример 1

Пациентка Т., 56 лет. Находилась на госпитализации в инфекционном госпитале, диагноз при госпитализации: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, вирус идентифицирован 27.12.2022, среднетяжелое течение.

Осл.: Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония, средней степени тяжести. ДН II.

Соп.: Сахарный диабет II типа, субкомпенсация. Целевой-HbAlc менее 8%. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 1 степени, риск 4. Атеросклероз сосудов головного мозга. ПОНМК от 2021 г. Хроническая ишемия головного мозга 2 ст.

В стационаре получала лечение: таб. амброксол 30 мг 1 раз в сутки, таб. авифавир 200 мг 8 таб. 1 раз в сутки, таб. лизиноприл 5 мг 1 раз в сутки, р-р ифимол 10 мг/мл 100 мл в/в капельно 1 раз днем при выше температуре выше 38С, таб. бисопролол 5 мг 1 раз в сутки, р-р метрогил 0.5% 100 мл в/в капельно 3 раза в сутки, р-р левофлокс 5 мг/мл 100 мл в/в капельно 2 раза в сутки, капе, омепразол 20 мг 2 раза в сутки, р-р эниксум 0,4 мл подкожно 1 раз в сутки, таб. Аторвастатин 20 мг по 1 таб. 1 раз в сутки, таб. аспирин кардио 100 мг 1 раз в сутки, таб. метформин 850 мг 1 раз в сутки, таб. гликлазид 30 мг 1 раз в сутки, р-р амикацин 0.5 г в/в капельно 2 раза в сутки. В стационаре выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, где описаны явления двусторонней вирусной пневмонии, КТ-2 (28%)). В последующем в периоде госпитализации компьютерная томография не выполнялась.

После выписки пациентка принимала препараты гипотензивные, гипогликемические, гиполипидемические, антиагрегантные.

Антикоагулянтную терапию не принимала.

В амбулаторных условиях пациентка отмечала сохранение умеренной одышки при физической нагрузке, в покое одышки не было. Через месяц после выписки отметила появление болезненного уплотнения в области подкожных вен правой голени и нижней трети бедра, гиперемию кожных покровов над этой областью, пыталась лечиться амбулаторно, с применением методов народной медицины, безрезультатно. Обратилась к сосудистому хирургу с жалобами на наличие болезненного уплотнения по ходу подкожных вен правой голени и нижней трети бедра, одышку при физической нагрузке. Со слов пациентка отмечает появление уплотнения по ходу подкожных вен после гигиенических процедур в горячей бане, в динамике участок гиперемии кожных покровов над областью уплотнения стал меньше, уплотнение сохранилось. Пациентке было выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, осмотр терапевта, общеклинический анализ крови, мочи, коагулограмма и биохимический анализ крови. Повторно выполнена компьютерная томография органов грудной клетки - признаки двусторонней вирусной пневмонии, КТ-2 (26%), динамика положительная. По данным результатов выполненных анализов: Д-Димер составил 420 нг/мл, показатель фибриногена составил 5,2 г/л. По остальным анализам значимых отклонений не было. Оксигенация 97%. По данным выполненного ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей: тромботические массы в стволе большой подкожной вены на уровне нижней трети бедра, верхней и средней трети голени; реканализация на уровне бедра до 10%, на уровне голени до 20%.

Выставлен диагноз: Стихающий тромбофлебит ствола большой подкожной вены справа, умеренный риск перехода тромба на глубокие вены.

С пациенткой обсуждена дальнейшая амбулаторная тактика лечения. Согласно предлагаемому способу назначена терапия Ксарелто 10 мг однократно в сутки на срок 45 суток, подобран компрессионный трикотаж 2 класса компрессии, соответствующий стандарту RAL-GZ 387, прием Детралекс 1000 мг однократно в сутки на срок 60 суток. В течение 10 суток пациентке выполняли однократно в сутки внутривенно капельную инфузию Вессел Дуэ Ф 600 ЛЕ, растворенной в 200 мл 0,9% натрия хлорида, в течение 120 минут, при подъеме нижней конечности под углом 10 градусов к горизонтальному уровню; инфузию выполняли в приток большой подкожной вены на средней трети голени, который непосредственно впадал в тромбированный ствол большой подкожной вены. После инфузии по ходу тромбированной подкожной вены прикладывали гелевый аккумулятор холода температурой +5 градусов по Цельсию в течение 5 минут. С 11 суток пациентка получала Вессел Дуэ Ф по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки, в течение 30 дней. В течение наблюдения и лечения нежелательных побочных эффектов, геморрагических осложнений, аллергических реакций, ВТЭО зафиксировано не было.

Повторный визит: на момент контрольного осмотра пациентка активно жалоб не предъявляет, одышку при физической нагрузке со слов не отмечает.

Клинически по ходу ранее уплотненной подкожной вены в настоящее время явления перифлебита отсутствуют, пальпаторно уплотнений по ходу подкожных вен не определяется.

По данным повторных лабораторных исследований: Д-димер составил 200 нг/мл, фибриноген 3,8 г/л, по остальным показателям без отклонений. Оксигенация 98%.

По данным КТ ОГК: признаки двусторонней вирусной пневмонии, КТ 1 (19%). Положительная динамика.

По данным повторного УЗДС вен нижних конечностей: тромботические массы в стволе большой подкожной вены на уровне нижней трети бедра, верхней и средней трети голени; реканализация на уровне бедра до 80%, на уровне голени до 90%.

Курс лечения составил 60 суток.

После чего пациентка была повторно осмотрена через 6 месяцев после лечения - за данный период повторных ВТЭО зафиксировано не было, состояние на момент осмотра было удовлетворительное, жалоб на момент осмотра не было.

Полученные клинико-лабораторные, инструментальные данные указывают на отчетливую положительную динамику заболевания. Имеется положительная тенденция по данным лабораторных обследований, по данным компьютерной томографии органов грудной клетки значимо уменьшилась площадь поражения легочной ткани. У пациентки зарегистрировано быстрое купирование местной воспалительной реакции в области пораженной вены и значимое ускорение процессов реканализации в пораженных венах. Данные явления влияют на снижение вероятности возможного эпизода повторного венозного тромбоэмболического осложнения, что позволяет снизить угрозу для жизни пациента.

Пример 2

Пациент Г., 84 лет. Находился на госпитализации в инфекционном госпитале, диагноз при госпитализации: U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован ПЦР+, тяжелая форма.

Осложнение: Внебольничная двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония, тяжелой степени. ДН 1 ст.

Сопутствующие: Нарушение гликемии натощак. Лекарственно-индуцированная гипергликемия. Ишемическая болезнь сердца. ПИКС (2016 г). Гипертоническая болезнь 1 степени, 3 стадия, риск 4. ХСН 2А ФК 3.

В стационаре получал лечение: спиронолактон 50 мг 1р/д 9дней; лизиноприл 10 мг 9 дней; белковое питание - Альфаре 7 дней; парацетамол при повышении Т до 38,5С; аторвастатин 20 мг 6 дней; 10 мг 3 дн; метопролол 50 мг 1 раз в сутки 13 дней; АЦЦ 200 мг 3 раза в сутки 12 дней; амлодипин 5 мг 1 раз в сутки 4 дня; панкреатин 25 т ЕД 3 раза в сутки 14 дней; омепразол 20 мг 2 раза в сутки 14 дней; варфарин 2,5 мг 1 т +3/4 табл. 4 дня; далее по 1 т+ 1/4 т 3 дня; далее отмена, ремдесивир 200 мг 1 день; 100 мг 9 дней; глюкоза 10% 200,0+ инсулин 4 ед.+ калия хлорид 10,0 2 дня; глюкоза 5% 200,0+ калия хлорид 15,0 1 день; глюкоза 5% 200,0+ калия хлорид 10,0 1 день; р-р глюкозы 5% 200,0+ калия хлорид 4% 10,0+ магния сульфат 25% 5,0 3 дня; альбумин 10% 100,0 4 дня; левофлоксацин 100,0 2 раза в сутки 12 дней; флуконазол 100,0 8 дней; сульзонцеф 1,0 2 раза в сутки 12 дня; цефепим + сульбактам 1,0+1,0 2 раза в сутки 2 дня.

В стационаре выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, где описаны явления двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии, КТ-1 (24%). В последующем в периоде госпитализации компьютерная томография не выполнялась.

После выписки пациент принимал препараты гипотензивные, гипогликемические, гиполипидемические, антиагрегантные.

Антикоагулянтная терапия была назначена - пациент принимал апиксабан в дозировке 2,5 мг дважды в сутки в течение 30 суток.

В амбулаторных условиях у пациента были явления одышки при физической нагрузке, периодически в покое.

Через 2 месяца после выписки пациент отметил отечность левой стопы, покраснение и болезненность кожных покровов в области варикозно-расширенных подкожных вен в области левой голени и левого бедра. После чего пациент лечился самостоятельно амбулаторно. Во время обращения к участковому терапевту пациент был экстренно направлен к дежурному сосудистому хирургу.

Осмотр сосудистого хирурга: пациент предъявлял жалобы на наличие одышки при физической нагрузке и периодически в покое, эпизод покраснения кожных покровов на левой голени и бедре, наличие плотного тяжа в области внутренней поверхности левого бедра и голени. Клинически вдоль большой подкожной вены слева на уровне бедра и голени определяется плотный тяж, незначительно болезненный, кожные покровы над областью тромбированной подкожной вены с явлениями частичной гиперпигментации. В динамике явления гиперемии кожных покровов у пациента исчезли, отек левой стопы также был купирован. Причину появления данных жалоб связать с каким-то фактором внешней среды пациент не может. Пациенту было выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, осмотр терапевта, общеклинический анализ крови, мочи, коагулограмма и биохимический анализ крови. Повторно выполнена компьютерная томография органов грудной клетки: признаки двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии, КТ-1 (22%). Оксигенация 96%. По данным результатов выполненных лабораторных показателей: Д-Димер составил 580 нг/мл, показатель фибриногена составил 4,8 г/л. По остальным анализам значимых отклонений не было. По данным выполненного УЗДС вен нижних конечностей: тромботические массы в стволе большой подкожной вены на уровне бедра и голени слева; реканализация на уровне бедра 10% и на уровне голени 15%; верхняя граница тромботических масс на расстоянии 2,8 см до сафено-феморального соустья.

Выставлен диагноз: Стихший тромбофлебит неварикозного ствола БПВ до 2,8 см от сафено-феморального соустья; неполная реканализация; высокий риск перехода тромба на глубокие вены. Пациент от возможной госпитализации и оперативного лечения отказался. С пациентом обсуждена дальнейшая консервативная тактика лечения, с которой пациент был согласен.

Согласно предлагаемому способу назначена терапия Ксарелто 10 мг однократно в сутки на срок 90 суток, в виду индивидуальных особенностей пациента назначено эластичное бинтование бинтами средней растяжимости на период 14 суток, далее носил компрессионный трикотаж 2 класса компрессии, соответствующий стандарту RAL-GZ 387, прием Детралекс 1000 мг однократно в сутки на срок 60 суток. В течение 10 суток пациенту выполняли однократно в сутки внутривенно капельную инфузию Вессел Дуэ Ф 600 ЛЕ, растворенной в 200 мл 0,9% натрия хлорида, в течение 40 минут, при подъеме нижней конечности под углом 30 градусов к горизонтальному уровню; инфузию выполняли в приток большой подкожной вены на средней трети голени, который непосредственно впадал в тромбированный ствол большой подкожной вены. После инфузии по ходу тромбированной подкожной вены прикладывали гелевый аккумулятор холода температурой + 10 градусов по Цельсию в течение 5 минут. С 11 суток пациент получал Вессел Дуэ Ф по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки, в течение 30 дней. В течение наблюдения и лечения нежелательных побочных эффектов, геморрагических осложнений, аллергических реакций, ВТЭО зафиксировано не было.

Повторный визит: на момент контрольного осмотра пациент отмечает одышку при значительной физической нагрузке, в покое одышки не отмечает. Клинически по ходу ранее тромбированной подкожной вены уплотнений не определяется, участки гиперпигментации кожных покровов над пораженной подкожной веной стали визуально меньше по площади, протяженности и выраженности.

По данным повторных лабораторных исследований: Д-димер составил 300 нг/мл, фибриноген 4,0 г/л, по остальным показателям без отклонений.

По данным КТ ОГК: признаки двусторонней вирусной пневмонии, КТ 1 (16%). Положительная динамика. Оксигенация 98%.

По данным повторного УЗДС вен нижних конечностей: тромботические массы в стволе большой подкожной вены на уровне бедра и голени; реканализация на уровне бедра до 60%, на уровне голени до 80%; верхняя граница тромботических масс на расстоянии, не доходя 3,0 см до сафено-феморального соустья.

Курс лечения составил 90 суток.

Данные контрольного осмотра показывают положительный эффект выбранной методики лечения пациента, как по показателям инструментальным методов исследования, так и по клиническим данным пациента.

В последующем пациент был повторно осмотрен через 6 месяцев после лечения - за данный период повторных ВТЭО зафиксировано не было, состояние на момент осмотра было удовлетворительное, жалоб на момент осмотра не было.

Предлагаемый способ лечения выполним в амбулаторных условиях, что позволяет снизить нагрузку на стационарные отделения сосудистой хирургии, а также обеспечивает адекватное и эффективное лечение пациентов со стихающим и стихшим тромбофлебитом подкожных вен, которые перенесли КВИ.

Claims (1)

1. Способ лечения пациентов со стихающим или стихшим тромбофлебитом подкожных вен (ТФПВ) нижних конечностей после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19, включающий пероральное введение Детралекса в дозировке 1000 мг однократно в сутки и Вессел Дуэ-Ф в дозировке 250 ЛЕ 2 раза в сутки, ежедневную компрессию путем применения эластичного компрессионного трикотажа 2 класса, отличающийся тем, что проводят одноэтапное лечение, при этом определяют степень риска перехода ТФПВ на глубокие вены, перорально вводят Ксарелто в дозировке 10 мг однократно в сутки в течение 45 суток при умеренном риске перехода тромбофлебита на глубокие вены или 90 суток при высоком риске перехода тромбофлебита на глубокие вены, Детралекс вводят в течение 60 суток, внутривенно капельно вводят Вессел Дуэ Ф в дозировке 600 ЛЕ, растворенной в 200 мл 0,9% натрия хлорида, однократно в сутки в течение 10 суток, после курса парентерального применения Вессел Дуэ Ф вводят перорально в течение 30 суток в дозировке 250 ЛЕ 2 раза в сутки, причем при выполнении внутривенной капельной инфузии Вессел Дуэ Ф вводят в бассейн пораженной подкожной вены в течение 40-120 минут, при поднятой под углом 10-30 градусов к горизонтальной плоскости пораженной конечности, после выполнения инфузии по ходу тромбированной подкожной вены прикладывают гелевый аккумулятор холода температурой от +5 до +10 градусов Цельсия на период времени в 5 минут.