RU2819645C1 - Способ создания ретроперитонеоскопического доступа при выполнении геминефрэктомии и резекции при подковообразной почке - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к видеоэндоскопической урологии. Осуществляют установку троакаров в забрюшинное пространство. При этом в положении пациента лежа на боку проводят разрез 2 см по средней аксиллярной линии. Указательным пальцем находят забрюшинное пространство и создают рабочее пространство. Устанавливают 10 мм троакар и герметично его ушивают. Под контролем оптики по задней аксиллярной линии вводят 10 мм троакар и оптику переводят в этот порт. Затем устанавливают 5 мм троакар по передней аксиллярной линии и обнажают поясничную мышцу и фасцию Герота с мобилизацией задней поверхности почки. Затем выполняют наклон стола на 30 градусов налево в сторону живота пациента - при выполнении операции справа или направо - при выполнении операции слева, далее по задней поверхности мобилизуют сосудистую ножку и поэтапно мобилизуют пораженную половину почки и мочеточник. Обнажают перешеек почки и мобилизуют сосуды, входящие в него со стороны аорты и нижней полой вены. Оптику с задней аксиллярной линии перемещают в троакар средней аксиллярной линии, стол выравнивают и проводят наклон стола на 30 градусов в сторону спины пациента - налево или направо в зависимости от того, на каком боку лежит пациент, мобилизуют нижний сегмент почки. Спереди мобилизуют мочеточник и лоханку, перешеек и сосуды спереди и сзади. Оптику перемещают в троакар задней аксиллярной линии, стол выравнивают и наклоняют вперед на 30 градусов, после чего мобилизуют мочеточник, лигируют и пересекают, проксимальный отдел мочеточника перемещают под сосудами латерально и поднимают сосуды, входящие в него сзади, их клиппируют и пересекают. Сосуды, которые мешают рассечению перешейка, на сосуды зоны перешейка накладывают сосудистые зажимы, перешеек рассекают, мобилизуют пораженную половину почки и удаляют ее из созданного по средней аксиллярной линии минидоступа. Затем оптику перемещают в троакар задней аксиллярной линии, стол выравнивают и наклоняют вперед на 30 градусов, поднимают сосуды, кровоснабжающие пораженную половину почки, пережимают их сосудистым зажимом, производят резекцию паренхимы почки, рану паренхимы ушивают, сосудистый зажим с ножки снимают; макропрепарат удаляют расширением раны 10 мм троакара по задней аксиллярной линии. Способ позволяет выполнить геминефрэктомию или резекцию почки за счет быстрого подхода к сосудам сзади, их клипирования и пересечения или временного их пережатия при резекции, что позволяет проводить дальнейшие этапы операции почти бескровно, и технического упрощения этапов мобилизации почки. 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к видеоэндоскопической урологии, может быть использовано для оперативного доступа при выполнении резекции или геминефрэктомии при утрате функции одной из половин подковообразной почки или опухолевом поражении.

Подковообразная почка (ПП) - наиболее распространенная аномалия формы почек и встречается у 0,25% населения. Эта патология наблюдается с частотой примерно 2,8% среди всех аномалий развития почки [Glenn J.F. 1959; Lippe В., Geffner М.Е, Dietrich R.B, Boechat M.I, Kangarloo H. 1988; Гимпельсон Э.И. 1949]. Обычно отмечают сращение нижними сегментами, в 1,5-3,8% случаев наблюдается сращение в верхних сегментах. Подковообразная почка является более фиксированной, чем нормальная. Эта фиксация является результатом ее многочисленных сосудистых связей и своеобразной формы органа. Перешеек почки обычно располагается кпереди от магистральных сосудов (аорты, нижней полой вены, общих подвздошных сосудов) и солнечного сплетения. Однако возможно и ретроаортальное расположение перешейка.

В большинстве случаев подковообразных почек их мочеточники имеют характерное для этой аномалии положение. Так, они вначале направляются внутрь и кпереди, перекидываясь через перешеек или нижние полюса почек; затем, опускаясь кзади и кнаружи, описывают характерный изгиб. Мочеточники располагаются намного ближе к позвоночнику, нежели мочеточники нормальных почек [Гимпельсон Э.И. 1949; Урология» (под ред. Д.Ю. Пушкаря, 2013)].

Более чем в 2/3 случаев подковообразные почки снабжаются 3-5 артериями для каждой половины. Иногда наблюдаются случаи, когда половина подковообразной почки имеет до 10 артерий. Почечные артерии в большинстве случаев отходят от аорты, но уровень их отхождения тем ниже, чем более выражена почечная эктопия [Glenn J.F. 1959; Гимпельсон Э.И. 1949].

Таким образом, в васкуляризации почки могут участвовать общая подвздошная, нижняя брыжеечная, подчревная артерии и др. Сплетение, образуемое артериальными сосудами, прочно фиксирует почку на месте. Иногда такие особенности анатомического строения сосудистой системы подковообразной почки могут быть причиной сдавления мочеточников или лоханок и вызывать, таким образом, нарушение пассажа мочи [Glenn J.F. 1959; Гимпельсон Э.И. 1949].

Перешеек, по данным разных исследователей, в 25-63% случаев имеет свою собственную артерию, которая входит в него со стороны задней поверхности. Отходит эта артерия чаще всего от аорты, реже - от брыжеечных или общих подвздошных артерий. О наличии артерии перешейка необходимо помнить во время оперативного вмешательства на подковообразной почке [Glenn J.F. 1959; Lippe В., Geffher М.Е, Dietrich R.B, Boechat M.I, Kangarloo H. 1988; Гимпельсон Э.И. 1949]. Вены менее многочисленные, чем артерии. Они впадают в нижнюю полую или в общую подвздошную вену. В значительном числе случаев каждая половина подковообразной почки имеет одну большую вену и несколько мелких [Glenn J.F. 1959; Lippe В., Geffher М.Е, Dietrich R.B, Boechat M.I, Kangarloo H. 1988; Гимпельсон Э.И. 1949].

Сморщенная одной из половин подковообразной почки или опухоли подковообразной почки наблюдаются крайне редко и встречаются у 2% больных с этой аномалией [Petrovic М, Andrejevic V, Djurasic L, и др., 2012; Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2014].

Учитывая особенности расположения подковообразной почки и ее кровоснабжения, оперативное лечение, особенно геминефрэктомия одной из половин, представляет трудности и имеет свои особенности.

В этой связи хирургическое лечение рака подковообразной почки считается технически сложной задачей даже в традиционном, «открытом» исполнении. Последнее обусловлено не только анатомическими особенностями строения собирательной системы, вариабельностью кровоснабжения, но и наличием перешейка, который в значительной степени ограничивает мобильность органа, затрудняя доступ к задней поверхности почки [Molina WR, Gill IS.,2003; Lee YS, Yu HS, Kim MU и др., 2011; Benidir T, Coelho de Castilhio T, Cherubini G и др., 2014; Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Широкорад В.И. и др., 2013].

A. Khan при обзоре работ, посвященных лапароскопической геминефрэктомии при различных заболеваниях подковообразной почки, отметил, что в подавляющем большинстве случаев для истмотомии использовался сшивающий аппарат, иногда - сочетание ультразвуковой диссекции и биполярной коагуляции. Более половины операций были выполнены лапароскопически, со стандартной мобилизацией ободочной кишки. Реже использовались внебрюшинный и мануально-ассистированный доступы [Khan A, Myatt A, Palit V, Biyani Ch., Urol D. Laparoscopic heminephrectomy of a horseshoe kidney. // JSLS. 2011. Vol. 15, N 3. P. 415-420.].

В свою очередь, лапароскопическая резекция или геминефрэктомия ГШ - сложное оперативное вмешательство, которое требует от хирурга достаточных опыта и мануальных навыков. Мобилизация сосудистой ножки, иссечение перешейки и опухоли и ушивание раны почки являются наиболее важными этапами операции [Нюшко К.М., Борисов М.А., Калпинский А.С, Алексеев Б.Я., Каприн А.Д. Резекция подковообразной почки у больной почечно-клеточным раком. // Экспериментальная и клиническая урология. 2015. N 1.С. 102-106].

Известен способ оперативного лечения в объеме геминефрэктомии или резекции подковообразной почки, при сморщенной одной половины или новообразованиях, заключающийся в выполнении срединной лапаротомии, вскрытие брюшины по линии Тольда. Далее после ревизии и определения анатомических структур ПП и ее сосудов, мобилизуется перешеек, пораженная половина ПП. Частично острым, частично тупым путем выделяются и прослеживаются правый и левый мочеточники, артерии и вены правой и левой половины почки. Мобилизуются артерии и вены пораженной половины подковообразной почки. Почка выделяется в области перешейка и пораженной половины, последняя приподнимается и выделяются собственные артерии, кровоснабжающие перешеек и пораженной половины почки, которая клиппируются и пересекаются. Для разобщения половин почки, на перешеек накладывается лигатура или сшивающий аппарат TLC-75 (трехрядный скрепочный шов) и пересекается. Некоторые урологи перешеек пересекают коагуляцией с помощью Лигашу. По задней поверхности пораженной половины подковообразной почки мобилизуются сосуды пережимаются мягким зажимом Сатинского. На расстоянии 0,5 см от опухолевого узла, выполняют резекцию подковообразной почки в переделах здоровых тканей. Препарат удаляют. На паренхиму накладывают гемостатические швы атравматической нитью. Гемостаз. Через контрапертуру в забрюшинное пространство к зоне выполненной резекции почки устанавливают однопросветный дренаж. Рану послойно ушивают узловыми швами. Швы на кожу. Йод. Асептическая повязка [Нюшко К.М., Борисов М.А., Калпинский А.С., Алексеев Б.Я., Каприн А.Д., 2015].

Однако, при традиционной операции необходим широкий лапаротомный доступ, который обеспечивается длинным срединным разрезом. Рассекают брюшину над аортой и нижней полой веной и обнажают сосудистые ножки почки, как при радикальной нефрэктомии. Вены, расположенные спереди, можно перевязать и пересечь. Выделяют верхний полюс пораженной почки и пересекают ее мочеточник. Продолжают выделять аномальные сосуды пораженной почки, перевязывая и пересекая сначала каждую артерию, а затем - вену. В последнюю очередь V-образным разрезом пересекают перешеек подковообразной почки, при этом вырезка в оставшейся части перешейка облегчает закрытие раневой поверхности. В виду того, что подковообразная почка фиксирована к сосудам таза, что обычно резко ограничивает поворот нижних полюсов, традиционные операции, связанные с травматичностью и высокой инвазивностью из-за длинного разреза, применяются редко. Этому способствовало также широкое внедрение видеоэндоскопических методов.

Известен способ создания способ лапароскопической геминефрэктомии у больных с опухолью почек, заключающийся в том, что в положение больного на боку или на спине в брюшную полость вводят оптический троакар в области пупка. После ревизии брюшной полости устанавливают рабочие троакары в эпигастрии, левой подвздошной области и по латеральному краю прямой мышцы живота слева. В брыжейке нисходящей кишки сформировано «окно», ограниченное ветвями левых ободочных и нижними брыжеечными сосудами, а также аркой Риолана. Над перешейком подковообразной почки осуществлен доступ к абдоминальной аорте; у места отхождения нижней брыжеечной артерии, выделяется артерия перешейка. Мобилизуется почечная ножка пораженной половины «подковы», которая чаще всего представлена множественными стволами. Обнажаются лоханка и мочеточник. Перешеек дважды лигируется капроновой нитью и прошивается интракорпорально, после чего пересекается монополярным крючком. Почечные артерии раздельно пережимаются сосудистыми клеммами. Холодными ножницами сегмент пораженной половины почки отсекается вместе перешейком. Непрерывным обвивным швом паренхимы почки ушивается и укрывается гемостатической пластиной «Тахокомб». Аналогичную операцию лапароскопическим доступом выполняют через вскрытия брюшины по линии Тольди, затем почку мобилизуют и перемещают в медиальную сторону и вверх, далее позади почки мобилизуют, клиппируют и пересекают сосуды почечной ножки. Препарат извлекается в контейнере, через минилапаротомию по Пфаненштилю или разрезом из подвздошной области [Лапароскопическая трансмезентериальная резекция нижнего сегмента левой половины подковообразной почки по поводу почечно-клеточного рака. А.Д. Кочкин, Ф.А. Севрюков, А.В. Кнутов, Д.В. Семёнычев, В.П. Сергеев, А.Б. Новиков, К.С. Преснов. Онкоурология экспериментальная и клиническая урология №4 2015, www.ecuro.ru].

Однако указанный способ имеет свои недостатки, так как операция выполняется через брюшную полость и риск повреждения органов брюшной полости высокий, а также из-за аномалии строения подковообразной почки и ее фиксации и расположения сосудов позади почки, мобилизация почки и сосудистой ножки спереди затруднена. Для мобилизации сосудов почки приходится мобилизовать сперва почку, которая фиксирована из-за множественных сосудов, затем создать доступ к сосудам, которые находятся позади почки. Кроме того, данный способ использовался только у больных с опухолью почек и при гидронефротически сморщенной почкой не использовался.

Известен способ лапароскопической резекции локализованных образований паренхимы подковообразной почки с использованием 3D-печати, заключающийся в предоперационное планирование на основании DICOM-данных МСКТ пациента в целях предоперационного планирования и виртуального осуществления операции 3D-моделированием с помощью программы Amira 5.4 (Amira компании VSG версии 5.4.5 (лицензия ASTND.44644)) для персонального компьютера (лицензионное соглашение No 257813956). Пациенту была выполнена лапароскопическая органосохраняющая операция трансабдоминальным доступом с учетом локализации образований по передней и задней поверхности почки. В целях навигации во время мобилизации сосудов правой половины подковообразной почки использовались данные виртуального планирования и мягкая печатная 3D-модель почки. Для определения локализации интрапаренхиматозного образования применяли интраоперационную ультразвуковую диагностику. Резекция образований паренхимы почки выполнена «холодными» ножницами в условиях тепловой ишемии в объеме перекрытия сегментарного кровотока. При резекции образования по задней поверхности почки вскрыта чашечка полостной системы почки. Раны паренхимы почки ушиты двухрядным швом с помощью рассасывающейся нити V-Loc с дополнительной фиксацией нити клипсами Absoloc. Опухоли удалены из брюшной полости с помощью Endobag. Операция была завершена установкой силиконового дренажа в месте оперативного вмешательства. (Сирота Е.С., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М. и др. Лапароскопическая резекция локализованных образований паренхимы подковообразной почки с использованием 3D-печати: клиническое наблюдение. Онкоурология 2022; 18(3): 116-22. DOI: 10.17650/1726-9776-2022-18-3-116-122).

Несмотря на то, что данный метод является более современным и точным в плане выполнения резекции образования, недостатком метода является использование лапароскопического доступа, что увеличивает риск повреждения органов брюшной полости, дороговизны метода, а также неопределенность дальнейшего его использования, так метод применялся только в одном случае.

В качестве прототипа нами выбран способ создания доступа при выполнении ретроперитонеоскопической операции на органах забрюшинного пространства, включающий разрез кожи и мышечного слоя, перфорацию апоневроза поперечной мышцы живота, установку троакаров в забрюшинное пространство и подачу углекислого газа, отличающийся тем, что перфорацию апоневроза осуществляют троакаром со стилетом, который вводят под углом, ориентированным в подвздошную область, после чего стилет троакара удаляют, а тубус углубляют на 1-2 см в забрюшинное пространство и по нему под контролем оптики вводят углекислый газ (патент РФ №2578185, публикация: 2016.03.20).

Со слов авторов, использование данного способа позволяет достичь герметичность вокруг троакара, что сокращает время операции и создать рабочее пространство под оптически контролем, что важно в плане безопасности выполнения этапов операции. Однако, данный способ использовался только для выполнения операции при стандартных ситуациях и нормальных физиологических расположениях органов забрюшинного пространства. При подковообразной почке из-за анатомической особенности и аномального расположения создания доступа по задней аксиллярной линии данная методика представляет опасность в плане повреждения паренхимы почки и риска возникновения кровотечения.

Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности геминефрэктомии или гемирезекции при утрате функции одной из половин подковобразной почки или опухолевом поражении, снижение риска осложнений, упрощение техники операции.

Поставленная задача решается способом оперативного доступа при утрате функции одной из половин подковообразной почки или опухолевом поражении после предварительного обследования больного с использованием УЗИ почек, МСКТ почек и мочеточников и изотопной ренографией с целью точной установки диагноза и топографического расположения подковообразной почки, определения ангиаоархитектоники, расположения опухоли, в положении пациента на боку с фиксацией нижних конечностей и рук на стороне операции, проводят разрез 2 см по средней аксиллярной линии, под контролем зрения рассекают мышечно-апоневротический слой и указательным пальцем находят забрюшинное пространство и создают рабочее пространство, затем устанавливают 10 мм троакар и герметично его ушивают, создают ретропневмоперитонеум, выполняют ретроперитонеоскопию, далее под контролем оптики по задней аксиллярной линии вводят 10 мм троакар и оптику переводят в этот порт, затем устанавливают 5 мм троакар по передней аксиллярной линии и обнажают поясничную мышцу и фасцию Герота с мобилизацией задней поверхности почки; затем по задней поверхности обнажают, мобилизуют сосудистую ножку и производят поэтапную мобилизацию пораженной половины подковообразной почки с наклоном стола на 30 градусов налево в сторону живота пациента - при выполнении операции справа или направо при выполнении операции слева, тупым и острым путем по задней поверхности мобилизуют пораженную половину ПП, мочеточник и обнажают перешеек ПП и мобилизуют сосуды, входящие в него со стороны аорты и нижней полой вены; затем оптику с задней аксиллярной линии перемещают в троакар средней аксиллярной линии, стол выравнивают и проводят наклон стола на 30 градусов налево в сторону живота пациента - при выполнении операции справа или направо при выполнении операции слева, мобилизуют нижний сегмент почки и спереди мобилизуют мочеточник и лоханку, определяют середину перешейка, основываясь на расположении его долек, и определяют наиболее тонкую его часть.

При выполнении геминефрэктомии после мобилизации пораженной половины ПП, ее перешейка и сосудов спереди и сзади, оптику перемещают в троакар задней аксиллярной линии, стол выравнивают и наклоняют на 30 градусов налево в сторону живота пациента - при выполнении операции справа или направо - при выполнении операции слева, после чего окончательно мобилизуют мочеточник и на уровне средней третьи лигируют и пересекают, проксимальный отдел мочеточника перемещают под сосудами латерально и поднимают сосуды, входящие в него сзади и кровоснабжающие пораженную половину ПП, их клиппируют и пересекают. На сосуды зоны перешейка накладывают сосудистые зажимы, оценивают зону ишемии. Перевязывают и пересекают только те сосуды, которые мешают рассечению перешейка; в зоне перешейка сохраняют максимально возможное количество сосудов, чтобы не нарушить кровоснабжения отставшую часть перешейка. Перешеек рассекают острыми ножницами или с использованием коагуляции. Затем мобилизуют пораженную половину подковообразной почки и удаляют ее из созданного по средней аксиллярной линии минидоступа.

При выполнении резекции почки с опухолью после мобилизации пораженной половины ПП, ее перешейка и сосудов спереди и сзади, оптику перемещают в троакар задней аксиллярной линии, стол выравнивают и наклоняют на 30 градусов налево или направо в зависимости от стороны операции, определяют границы опухоли и зону резекции, поднимают сосуды, кровоснабжающие пораженную половину ПП, их временно пережимают сосудистым зажимом, производят резекцию паренхимы почки с опухолью. Рану паренхимы ушивают, сосудистый зажим из ножки снимают. Макропрепарат в специальном герметическом мешке удаляют расширением раны 10 мм троакара на задней аксиллярной линии.

Техническим результатом при использовании заявляемого изобретения является то, что он позволяет безопасно выполнить геминефрэктомию или резекцию подковообразной почки за счет быстрого подхода к сосудам сзади, их клипирования и пересечения или временного пережатия. Упростить все этапы операции и минимизировать риск развития кровотечения и повреждения органов брюшной полости, послеоперационных осложнений.

Достижение данного технического результата обусловлено использованием следующих отличительных признаков заявляемого способа создания доступа при выполнении резекции и геминефрэктомии при подковообразной почке:

1. Проводится до операционная оценка состоянии пораженной половины почки с помощью УЗИ, МСКТ и изотопную ренографию с целью выявления количества сосудов почечной ножки, оценки состояние паренхимы и функционального состояния почки.

2. Оперативное лечение проводится из ретроперитонеоскопического доступа минуя брюшную полость.

3. Оперативное вмешательство начинается в положении больного на боку с созданием ретроперитонеального доступа по средней аксиллярной линии, рассечением мышечно-апоневротического слоя и созданием рабочего пространства введением указательного пальца в забрюшинное пространство, установкой 1-го троакара по средней аксиллярной линии, затем созданием ретропневмоперитонеума инсуфляцией CO2, введением 2 дополнительных троакаров: 10 мм по задней аксиллярной линии и 5 мм по передней аксиллярной линии, перевода оптики в троакар задней аксиллярной линии и далее мобилизацией задней поверхности аномальной почки, мочеточника, лоханки и сосудов почечной ножки после вскрытия фасции Героты. При этом производят поэтапную мобилизацию пораженной половины подковообразной почки с наклоном стола на 30 градусов в сторону живота пациента (налево или направо в зависимости от того, на каком боку лежит пациент), с тем чтобы почка и паранефральная клетчатка переместилась в сторону брюшной полости и формировалось рабочее пространство. Тупым и острым путем по задней поверхности мобилизуют пораженную половину 1111, мочеточник и обнажают перешеек ПП и мобилизуют сосуды, входящие в него со стороны аорты и нижней полой вены. Затем оптику с задней аксиллярной линии перемещают в троакар средней аксиллярной линии, стол выравнивают и проводят наклон стола на 30 град в сторону спины пациента (налево или направо в зависимости от того, на каком боку лежит пациент), с тем чтобы почка и паранефральная клетчатка переместилась в сторону забрюшинного пространства и формировалось рабочее пространство по передней поверхности почки.

4. При создании ретроперитонеоскопического доступа по средней аксиллярной линии хирург получает доступ в забрюшинное пространство параллельно половине пораженной подковообразной почки, чтобы избегать ее повреждения, а затем под контролем оптики создается адекватное условия для прямого выхода к аномальным и множественным сосудам почечной ножки сзади. Перемещая лапароскоп из задней аксиллярной линии в среднюю аксиллярную линию с наклоном стола на 30 градусов в сторону спины, мобилизуется лоханка и проксимальный отдел мочеточника и перешейка спереди. Мобилизация, клипирование и пересечение мочеточника и сосудистой ножки и перешейки создают максимальную подвижность почки, что упрощает последующие этапы операции.

5. Мобилизация мочеточника и лоханки, перешейки подковообразной почки производится по задней и передней поверхности, где можно визуально видеть сзади все питающие сосуды и перешейку, а спереди сосуды, элементы ЧЛС и перешейку, что позволяет обработка последних во-первых, минимизирует риск кровотечения, во-вторых, создает максимальную мобильность перешейки, что упрощает ее пересечения и в итоге пораженная половина подковообразной почки становится мобильной.

6. При выполнении резекции пораженной половины, выход к почке по латеральной поверхности почки, затем прямой доступ к сосудам почечной ножки способствует минимизацию время операции и риск кровотечения.

7. Обработка почечной ножки задним доступом снижает травму пораженного сегмента почки опухолью, что исключает риск диссеминации опухолевых клеток в кровяное русло (во время манипуляций с опухолью число раковых клеток немедленно возрастает в 6 раз).

8. Операция соответствует требованиям как стандартной нефрэктомии, так онкологическим принципам.

9. Данный доступ позволяет при необходимости провести лимфаденэктомию.

При применении указанного способа создания доступа при выполнении резекции и геминефрэктомии при подковообразной почке, создается адекватный доступ к задней и передней поверхностях почки, где сзади расположены все сосуды почке и они поэтапно под контролем оптики мобилизуются и обрабатываются, что в итоге минимизируется риск осложнений - кровотечение, кровопотеря, повреждения органов брюшной полости, упрощается оперативное вмешательство.

Существенным в предлагаемом способе является то, что его необходимо применять у больных при утрате функции одной из половин подковообразной почки или опухолевом поражении для геминефрэктомии и резекции. Наличие этой патологии обуславливает дальнейшую тактику при оперативном доступе, а именно после до операционной оценки состоянии почки и окружающих тканей.

При этом отличительным признаком оперативного доступа является в проведении всех этапов операции при адекватно созданном рабочем пространстве за счет ретроперитонеального подхода к почке по средней аксиллярной линии, что позволяет первым этапом без технических трудностей подойти к почке латерально по задней поверхности, затем мобилизовать, клиппировать и пересекать множественные аномальные сосуды при геминефрэктомии или временно пережимать сосуды зажимом при резекции почки и минимизировать интра- и послеоперационные осложнения.

Отличительные признаки заявляемого технического решения не выявлены в результате проведения поиска по источникам научно-технической и патентной информации.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения

Способ создания доступа при выполнении резекции и геминефрэктомии при подковообразной почке осуществляется следующим образом.

Предварительно осуществляют обследование больного с использованием УЗИ почек, МСКТ почек и мочеточников и изотопную ренографию с целью точной установки диагноза и топографического расположения подковообразной почки, определения ангиаоархитектоники и функционального состояния почки.

В положении пациента лежа на боку с фиксацией нижних конечностей и рук на стороне операции, под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля по средней аксиллярной линии выполняют разрез 2 см, под контролем зрения рассекают мышечно-апоневротический слой и указательным пальцем находят забрюшинное пространство, перемещают пораженную половину подковообразной почки медиально создают рабочее пространство, затем в забрюшинное пространство устанавливают 10 мм троакар и герметично его ушивают, затем создают ретропневмоперитонеум, выполняют ретроперитонеоскопию, далее под контролем оптики по задней аксиллярной линии вводят 10 мм троакар и оптику переводят в этот порт, затем устанавливают 5 мм троакар по передней аксиллярной линии и обнажают поясничную мышцу и фасцию Герота с мобилизацией задней поверхности почки; затем по задней поверхности обнажают, мобилизуют сосудистую ножку и производят поэтапную мобилизацию пораженной половины подковообразной почки. Затем по задней поверхности обнажают, мобилизуют сосудистую ножку и производят поэтапную мобилизацию пораженной половины подковообразной почки с наклоном стола на 30 градусов налево в сторону живота пациента - при выполнении операции справа или направо - при выполнении операции слева, в зависимости от того, на каком боку лежит пациент, с тем чтобы почка и паранефральная клетчатка переместилась в сторону брюшной полости и формировалось рабочее пространство. Тупым и острым путем по задней поверхности мобилизуют пораженную половину ПП, мочеточник и обнажают перешеек 1111 и мобилизуют сосуды, входящие в него со стороны аорты и нижней полой вены. Затем оптику с задней аксиллярной линии перемещают в троакар средней аксиллярной линии, стол выравнивают и проводят наклон стола на 30 градусов в сторону спины пациента - налево или направо в зависимости от того, на каком боку лежит пациент, с тем, чтобы почка и паранефральная клетчатка переместилась в сторону забрюшинного пространства и формировалось рабочее пространство по передней поверхности почки.

Мобилизуют нижний сегмент почки и спереди определяют середину перешейка, основываясь на расположении его долек и определяют наиболее тонкую его часть. При выполнении геминефрэктомии после мобилизации пораженной половины ПП, ее перешейка и сосудов спереди и сзади оптику повторно перемещают в троакар задней аксиллярной линии и стол выравнивают и наклоняют налево или направо в зависимости от стороны операции на 30 градусов. Окончательно мобилизуют мочеточник и на уровне средней третьи лигируют и пересекают. Проксимальный отдел мочеточника перемещают под сосудами латерально и поднимают сосуды, входящие в него сзади и кровоснабжающие пораженную половину ПП, их клиппируют и пересекают. На сосуды зоны перешейка накладывают сосудистые зажимы, оценивают зону ишемии. Перевязывают и пересекают только те сосуды, которые мешают рассечению перешейка; в зоне перешейка сохраняют максимально возможное количество сосудов, чтобы не нарушить кровоснабжения отставшую часть перешейки. Перешеек рассекают острыми ножницами или с использованием коагуляцией. Затем мобилизуют пораженную половину подковообразной почки и удаляют ее из созданного по средней аксиллярной линии минидоступа.

При выполнении резекции почки с опухолью после мобилизации пораженной половины ПП, ее перешеек и сосудов спереди и сзади повторно оптику перемещают в троакар задней аксиллярной линии и стол выравнивают и наклоняют на 30 градусов налево или направо в зависимости от стороны операции, определяют границы опухоли и зону резекции, поднимают сосуды, кровоснабжающие пораженную половину ПП, их временно пережимают сосудистым зажимом, производят резекции паренхимы почки с опухолью. Рану паренхимы ушивают, сосудистый зажим из ножки снимают. Макропрепарат на специальном герметическом мешке удаляют расширением раны 10 мм троакара на задней аксиллярной линии.

Пример 1. Больной Б-ев, 62 лет, поступил в урологическое отделение с жалобами на ноющие боли, головные боли, ноющие боли в правой поясничной области. Из анамнеза: болеет в течение более 10 лет, цифры А/Д достигают до 200/140 мм рт. ст., принимает несколько видов гипотензивных препаратов. Несколько лет назад по данным УЗИ выявлена аномалия почек с изменениями правой половине ПП, однако от дальнейшего обследования и лечения отказался.

При предварительном обследовании больного с использованием УЗИ почек, МСКТ почек и мочеточников и изотопной ренографии диагностировано: Аномалия развития почек. Подковообразная почка. Гидронефротически сморщенная правой половины подковообразной почки со значительным снижением секреторно-экскреторной функции правой половине ПП. Гипертоническая болезнь 4 ст смешанного генеза.

В положении пациента лежа на левом боку с фиксацией нижних конечностей и руки справа, разрезом 2 см по средней аксиллярной линии рассечен мышечно-апоневротический слой и указательным пальцем достигнуто забрюшинное пространство и создано рабочее пространство, затем установлен 10 мм троакар и герметично ушита, создан ретропневмоперитонеум, выполнена ретроперитонеоскопию, далее под контролем оптики по задней аксиллярной линии введен 10 мм троакар и перевод оптику в этот порт, затем установлен 5 мм троакар по передней аксиллярной линии и обнажена поясничная мышца и фасция Герота с мобилизацией задней поверхности почки. Затем по задней поверхности обнажают, мобилизуют сосудистую ножку и производят поэтапную мобилизацию пораженной половины подковообразной почки с наклоном стола на 30 градусов налево в сторону живота пациента. Тупым и острым путем по задней поверхности мобилизованы пораженную половину ПП, мочеточник и обнажен перешеек ПП и мобилизованы сосуды, входящие в него со стороны аорты и нижней полой вены. Затем оптика с задней аксиллярной линии перемещена в троакар средней аксиллярной линии, стол выровнен и проведен наклон стола на 30 градусов направо в сторону спины пациента… Мобилизован нижний сегмент почки и спереди мобилизованы мочеточник и лоханку и определен середину перешейки. После мобилизации пораженной половины ПП, ее перешейка и сосудов спереди и сзади, оптика повторно перемещена в троакар задней аксиллярной линии и стол выравнивают и наклоняют на 30 градусов направо в сторону спины. Окончательно мобилизован мочеточник и на уровне средней третьи лигирован и пересечен, проксимальный отдел мочеточника перемещен под сосудами латерально и мобилизованные сосуды, входящие в него сзади и кровоснабжающие пораженную половину ПП, клиппированы и пересечены. На сосуды зоны перешейка наложены сосудистые зажимы, оценена зона ишемии. Перевязаны и пересечены сосуды перешейки. Перешеек рассечен с использованием коагуляцией. Затем мобилизована пораженная половина подковообразной почки и удалена из созданного по средней аксиллярной линии минидоступа.

Таким образом, больному выполнена ретроперитонеоскопия, геминефрэктомчя по заявляемому способу. Во время операции обнаружена гидронефротичсски сморщенная почка.

Послеоперационный период гладкий. Отмечено исчезновение болей в правой поясничной области и стабилизацией артериального давления. Выписан 4-е сутки. В последующем в связи со стабилизацией А/Д гипотензивные препараты отменены.

Послеоперационный диагноз: Аномалия развития почек. Подковообразная почка. Гидронефротически сморщенная правой половины подковообразной почки. Нефрогенная гипертензия.

Пример 2. Больной Т-ев., 52 лет, поступил в урологическое отд. с жалобами на ноющие боли в правой поясничной области, слабость.

При предварительном обследовании больного с использованием УЗИ почек, МСКТ почек и мочеточников диагностирована: Аномалия развития почек. Подковообразная почка. Опухоль нижнего сегмента правой половины подковообразной почки.

Учитывая размер и локализации опухоли решено выполнить органосохраняющую операцию в объеме резекции почки.

В положении на левом боку с фиксацией нижних конечностей и руки справа разрезом 2 см по средней аксиллярной линии рассечен мышечно-апоневротический слой и указательным пальцем достигнуто забрюшинное пространство и создано рабочее пространство, затем установлен 10 мм троакар и герметично ушит, создан ретропневмоперитонеум, выполнена ретроперитонеоскопию, далее под контролем оптики по задней аксиллярной линии введен 10 мм троакар и перевод оптику в этот порт, затем установлен 5 мм троакар по передней аксиллярной линии и обнажена поясничная мышца и фасция Герота с мобилизацией задней поверхности почки. Затем по задней поверхности обнажают, мобилизуют сосудистую ножку и производят поэтапную мобилизацию пораженной половины подковообразной почки с наклоном стола на 30 градусов налево в сторону живота пациента. Тупым и острым путем по задней поверхности мобилизованы пораженную половину ПП, мочеточник и обнажен перешеек ПП и мобилизованы сосуды, входящие в него со стороны аорты и нижней полой вены. Затем оптика с задней аксиллярной линии перемещена в троакар средней аксиллярной линии, стол выровнен и проведен наклон стола на 30 градусов направо в сторону спины… Мобилизован нижний и средний сегменты почки и спереди мобилизованы мочеточник и лоханку и определен середину перешейки. После мобилизации пораженной половины ПП, ее перешеек и сосудов спереди, повторно оптика перемещена в троакар задней аксиллярной линии и стол выравнен и наклонен на 30 градусов налево в сторону живота, окончательно определена зона резекции, мобилизованные сосуды, пережаты сосудистым зажимом. Произведена резекция почки с опухолью. Рана паренхима ушита. Сосудистые зажимы сняты. Время ишемии 14 мин. Кровопотеря 60 мл. Макропрепарат на специальном герметическом мешке удален расширением раны 10 мм троакара из задней аксиллярной линией.

Таким образом, больному выполнена ретроперитонеоскопия, резекция правой половине подковообразной почки с опухолью. Во время операции обнаружена опухоль нижнего сегмента правой половины подковообразной почки около 3 см. Послеоперационный период гладкий. Выписан 3-е сутки. Послеоперационный диагноз: Аномалия развития почек. Подковообразная почка. Опухоль нижнего сегмента правой половины подковообразной почки.

Разработанная нами методика эффективна и выполнима как при утрате функции, так и при поражении опухолью подковообразной почки, повышает качество лечебного процесса, снижает сроки госпитализации и возвращения обычной жизни. Нами проведено успешное лечение 5 больных с утратой функции одной из половин подковообразной почки и 5 с новообразованием, что подтвердило работоспособность и применимость изобретения.

Преимущества метода:

Способ позволяет у больных при утрате функции одной из половин подковообразной почки или опухолевом поражении безопасно осуществить мобилизацию сосудов и перешейка спереди. Выполнить геминефрэктомию или резекцию подковообразной почки.

Оценить анатомию и расположение сосудов, что позволяет проводить дальнейшие этапы операции почти бескровно, за счет технического упрощения этапов мобилизации почки.

Упростить все этапы операции и минимизировать риск развития кровотечения и повреждения органов брюшной полости, послеоперационных осложнений. Это достигается за счет обеспечения адекватного доступа к самой почке и к сосудистой ножке аномальной почки, надежности их лигирования и пересечения на первом этапе и технического упрощения последующих этапов операции.

Заявляемый способ апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в специализированных урологических стационарах.

Claims (1)

1. Способ создания ретроперитонеоскопического доступа при выполнении геминефрэктомии или резекции при подковообразной почке, включающий установку троакаров в забрюшинное пространство, отличающийся тем, что в положении пациента лежа на боку проводят разрез 2 см по средней аксиллярной линии, указательным пальцем находят забрюшинное пространство и создают рабочее пространство, устанавливают 10 мм троакар и герметично его ушивают, под контролем оптики по задней аксиллярной линии вводят 10 мм троакар и оптику переводят в этот порт, затем устанавливают 5 мм троакар по передней аксиллярной линии и обнажают поясничную мышцу и фасцию Герота с мобилизацией задней поверхности почки; затем выполняют наклон стола на 30 градусов налево в сторону живота пациента - при выполнении операции справа или направо - при выполнении операции слева, далее по задней поверхности мобилизуют сосудистую ножку и поэтапно мобилизуют пораженную половину почки и мочеточник; обнажают перешеек почки и мобилизуют сосуды, входящие в него со стороны аорты и нижней полой вены; оптику с задней аксиллярной линии перемещают в троакар средней аксиллярной линии, стол выравнивают и проводят наклон стола на 30 градусов в сторону спины пациента - налево или направо в зависимости от того, на каком боку лежит пациент, мобилизуют нижний сегмент почки; спереди мобилизуют мочеточник и лоханку, перешеек и сосуды спереди и сзади; оптику перемещают в троакар задней аксиллярной линии, стол выравнивают и наклоняют вперед на 30 градусов, после чего мобилизуют мочеточник, лигируют и пересекают, проксимальный отдел мочеточника перемещают под сосудами латерально и поднимают сосуды, входящие в него сзади, их клиппируют и пересекают; сосуды, которые мешают рассечению перешейка, на сосуды зоны перешейка накладывают сосудистые зажимы, перешеек рассекают, мобилизуют пораженную половину почки и удаляют ее из созданного по средней аксиллярной линии минидоступа; затем оптику перемещают в троакар задней аксиллярной линии, стол выравнивают и наклоняют вперед на 30 градусов, поднимают сосуды, кровоснабжающие пораженную половину почки, пережимают их сосудистым зажимом, производят резекцию паренхимы почки, рану паренхимы ушивают, сосудистый зажим с ножки снимают; макропрепарат удаляют расширением раны 10 мм троакара по задней аксиллярной линии.