RU2818619C2 - Способ пластической реконструкции дефекта почечной вены фрагментом серповидной связки печени - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластическим вмешательствам на кровеносных сосудах. Из лоскута серповидной связки формируют трансплантат диаметром, соответствующим диаметру вены, путём позиционирования фрагмента серповидной связки на вспомогательном объекте цилиндрической формы, накладывают первый узел синтетической монофиламентной нитью «снаружи внутрь» и «изнутри наружу» от трансплантата на медиальную культю левой почечной вены, далее продолжают формирование непрерывного циркулярного анастомоза, после чего аналогичным способом формируют анастомоз с латеральной культей левой почечной вены и перед затяжкой последней лигатуры промывают просвет сосуда раствором гепарина 1 мл к 10 мл физиологического раствора, далее сосудистые зажимы снимают и проверяют область дефекта на герметичность, последнюю лигатуру затягивают и срезают концы нитей. Способ позволяет создать трансплантат подходящего диаметра, обеспечивающий благоприятные условия для формирования анастомозов конец-в-конец, причем диаметр трансплантата можно регулировать в широком диапазоне значений в зависимости от величины исходного материала серповидной связки; предотвратить тромбообразование в зоне реконструкции за счет двух гладких, выстланных мезотелием нетромбогенных поверхностей серповидной связки; а также повысить надежность анастомоза за счет толщины серповидной связки, приближающейся к толщине вен. 1 з.п. ф-лы, 1 пр., 15 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластическим вмешательствам на нижней полой вене (в том числе почечных венах) при возникновении дефектов (сегментарных/циркулярных) ее стенки после хирургического удаления неорганных забрюшинных опухолей.

Основной причиной возникновения дефекта почечных вен является значительная местная распространенность опухолевого патологического процесса с вовлечением последних, что может являться серьезным препятствием для выполнения успешного хирургического лечения, при этом в некоторых случаях требуется выполнение мультиорганной резекции. В большинстве случаев связь опухоли с почечными венами приводит к удалению образования единым блоком с почкой, что приводит к инвалидизации пациента.

Варианты резекции при поражении почечных вен различны, поэтому среди возможных вариантов реконструкции можно выделить перечисленные далее. При полуциркулярном или циркулярном поражении почечных вен, применяются методики включающие ретрансплантацию почки, при минимальном диастазе культей вены возможно ушивание конец-в-конец, использование синтетических протезов и аутологичных вен. Основные проблемы, связанные с использованием синтетических протезов и аутологичных вен, связаны с риском инфицирования (главным образом при использовании синтетических трансплантатов) и необходимость выполнения дополнительных разрезов для получения аутологичных вен. Кроме того, в случаях, когда резекция вен не была спрогнозирована до операции, некоторые из перечисленных вариантов могут оказаться недоступными в кротчайшие сроки. В таких случаях выбор метода хирургической реконструкции зависит в первую очередь от опыта хирургической бригады.

Наиболее подходящим материалом для использования в качестве реконструктивного материала являются аутологичные сосуды, так как они обладают полной биосовместимостью, не вызывают иммунной реакции организма, удобны в имплантации, устойчивы к тромбозу и рестенозу благодаря наличию эндотелиальной выстилки. Наиболее часто используют большую подкожную вену голени, что сопряжено с необходимостью дополнительного хирургического вмешательства у пациента. Однако, в некоторых случаях применение аутовен невозможно в результате варикозной болезни, тромбофлебита и других перенесенных заболеваний.

Из синтетических материалов для изготовления сосудистых заплат наиболее широко используют политетрафторэтилен (PTFE – polytetrafluoroethylene) и полиэтилентерефталат (Dacron). Расширенный PTFE имеет пористую структуру, обладает низкой тромбогенностью и способен поддерживать эндотелиализацию. В свою очередь, Dacron имеет высокую прочность и устойчивость к избыточному растяжению. Однако использование заплат Dacron ассоциировано с высоким риском инфекционных осложнений и тромбообразований, тогда как использование заплат из PTFE требуют большего времени для гемостаза.

Наиболее доступный и часто используемый тип венозного аутотрансплантата - большая подкожная вена бедра (Oldhafer K.J., Frerker M., Winkler M., Schmidt U. Complex inferior vena cava and renal vein reconstruction after abdominal gunshot injury. J. Trauma. 46 (4); 1999: 721-723.). В практике подкожная бедренная вена часто используется для соединения остатка почечной вены с верхней частью кавальной культи.

К недостаткам метода следует отнести удлинение времени операции и увеличение ее травматичности из-за необходимости забора вены из бедренной области.

Наиболее близким (прототипом) является способ аутовенозной пластической реконструкции почечных вен при резекции супраренального отдела нижней полой вены (RU 2325125 С1), включающий наложение стандартных турникетов на вену остающейся почки и НПВ, супраренальную резекцию полой вены в пределах здоровых тканей, причем производят ушивание нижней части переносящегося сегмента обвивным атравматичным швом, затем рассекают сегмент продольно по направлению сверху вниз на расстояние 1/2диаметра сосуда, не доходя 4-5 мм до нижнего края интерпозита, выполняют тубуляризацию образовавшегося лоскута с помощью обвивного атравматичного шва и затем осуществляют выполнение анастомоза нижнего конца тубуляризованного лоскута с культей почечной вены, верхнего конца тубуляризованного лоскута с культей полой вены.

Недостатком известного способа является удлинение сосудистого этапа операции из-за избыточного количества швов, что в свою очередь предрасполагает к повышению рисков несостоятельности одного из сшиваемых концов и высокой вероятности развития тромбоза венозного русла единственной почки.

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа пластики дефекта почечной вены фрагментом серповидной связки печени.

Особенностью заявляемого способа является то, что из лоскута серповидной связки формируют трансплантат диаметром соответствующей диаметру вены путём позиционирования фрагмента серповидной связки на объекте цилиндрической формы, накладывают первый шов синтетической монофиламентной нитью «снаружи внутрь» и «изнутри наружу» от трансплантата на медиальную культю левой почечной вены, далее продолжают формирование непрерывного циркулярного анастомоза, после чего аналогичным способом формируют анастомоз с латеральной культей левой почечной вены и перед затяжкой последней лигатуры промывают просвет сосуда раствором гепарина 1 мл к 10 мл физиологического раствора, далее сосудистые зажимы снимают и проверяют область дефекта на герметичность, последнюю лигатуру затягивают и срезают концы нитей. Причем в качестве объекта используют цилиндрической формы шприц.

Указанная задача решается тем, что данная методика позволяет добиться хороших непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения пациентов после пластики дефекта вышеуказанным способом.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - Схема: наложение сосудистых зажимов на почечную вену.

Фиг. 2 – Схема: удаление опухоли.

Фиг. 3 – Схема: выделение фрагмента серповидной связки.

Фиг. 4 – Схема: формирование аутотрансплантата.

Фиг. 5 – Схема: окончательный вид после формирования анастомоза конец-в-конец между культями почечной вены и трансплантатом.

Фиг. 6 – Фотоиллюстрация (синтопия опухоли по данным компьютерной томографии, фронтальная проекция): 1 - нижняя полая вена; 2 – опухоль; 3 - левая почечная вена; 4 – печень; 5 - почка.

Фиг. 7 – Фотоиллюстрация во время операции (мобилизация левой почечной вены медиальнее образования): 2 – опухоль; 4 - печень.

Фиг. 8 – Фотоиллюстрация во время операции (мобилизация левой почечной вены латеральнее образования): 1 - нижняя полая вена; 2 – опухоль; 3 - левая почечная вена.

Фиг. 9 – Фотоиллюстрация во время операции (удаление опухоли, культи левой почечной вены взяты на зажим): 2 – опухоль; 3 - левая почечная вена; 8 - латеральная культя левой почечной вены; 9 - медиальная культя левой почечной вены; 10 - культя левой гонадной вены.

Фиг. 10 – Фотоиллюстрация во время операции (мобилизация серповидной связки): 4 - печень, 6 - круглая связка печени, 7 - серповидная связка печени.

Фиг. 11 – Фотоиллюстрация во время операции (выделение фрагмента серповидной связки: 4 – печень.

Фиг. 12 – Фотоиллюстрация во время операции (формирование аутотрансплантата из фрагмента серповидной связки): 7 - серповидная связка печени.

Фиг. 13 – Фотоиллюстрация во время операции (формирование анастомоза конец-в-конец между трансплантатом и культями левой почечной вены): 4 - печень, 5 - левая почка, 11 - анастомоз.

Фиг. 14 – Фотоиллюстрация во время операции (окончательный вид протезированного сегмента левой почечной вены): 4 - печень, 5 - левая почка, 7 - серповидная связка печени.

Фиг. 15 – Фотоиллюстрация: контрольное УЗИ ОБП с оценкой кровотока в почечной артерии и аутотрансплантированной почечной вене.

Способ осуществляют следующим способом.

После выполнения срединной лапаротомии осуществляется доступ в забрюшинное пространство. Производят мобилизацию опухоли по периметру. В проксимальном направлении мобилизация выполняют до уровня супраренального отдела НПВ. Дистальную границу мобилизации осуществляют до уровня инфраренального отдела НПВ. В латеральном направлении осуществляют доступ к воротам левой почки. Левую почечную вену медиальнее и латеральнее от опухоли пережимают сосудистыми зажимами (Фиг. 1), пересекают в пределах здоровых тканей (Фиг. 2). Протяженность дефекта левой почечной вены составила около 3,5 см. Мобилизация круглой и серповидной связок (Фиг. 3). Из лоскута серповидной связки формируют трансплантат диаметром около 11 мм путём позиционирования фрагмента серповидной связки на вспомогательном объекте цилиндрической формы (например, шприц объемом 10 мл) (Фиг. 4). Накладывют первый узел синтетической монофиламентной нитью типа «Prolene» или «PDS» № 5.0 «снаружи внутрь» и «изнутри наружу» от трансплантата на медиальную культю левой почечной вены, далее продолжают шить простым обвивным непрерывным швом циркулярный анастомоз. Аналогичным способом формируют анастомоз с латеральной культей левой почечной вены. Таким образом, формируют два анастомоза с культями левой почечной вены конец-в-конец (Фиг. 5). Перед затяжкой последней лигатуры промываем просвет сосуда раствором гепарина 1 мл к 10 мл физиологического раствора для предупреждения развития тромбов. Далее снимаем сосудистые зажимы и проверяем область дефекта на герметичность. Затягиваем последнюю лигатуру и срезаем концы нитей. Время тепловой ишемии почки составляет 30 мин.

Клинический пример.

Пациентка К., 56 лет, впервые в октябре 2022 года отметила появление тянущих болей в области поясницы. При обследовании в онкологическом диспансере по месту жительства в декабре 2022 года у пациентки выявлена опухоль забрюшинного пространства. Далее пациентка направлена в МНИОИ им. П.А. Герцена для дообследования и выработки тактики лечения. Согласно результатам пересмотра гистопрепаратов: морфологическая картина с учетом ИГХ исследования соответствует высокодифференцированной лейомиосаркоме. Пациентка комплексно дообследована.

По данным КТ ОБП от 03.03.23 г.: забрюшинно слева, располагаясь парааортально слева, прилежа к левой почечной вене (просвет сужен, прослеживается), определяется солидное образование размерами 46х44х63 мм гетерогенной структуры за счет наличия гиповаскулярных участков. По заднему контуру образования определяется левая почечная артерия, просвет прослеживается, не сужен. Левый надпочечник, хвост поджелудочной железы интактны (Фиг. 6).

Согласно заключения радионуклеидного исследования правая почка с достаточным артериальным притоком, паренхиматозно-выделительная функция не нарушена, отток своевременный, немного неравномерный, левая почка с достаточным артериальным притоком, паренхиматозная функция не нарушена, отток немного замедлен, неравномерный. 16.03.23 г. тактика лечения была обсуждена на онкологическом консилиуме: с учетом локализации, распространенности и гистологической структуры опухолевого процесса, пациенту рекомендовано хирургическое лечение в объеме удаления опухоли забрюшинного пространства с реконструктивно-пластическим компонентом.

Пациентке выполнено хирургическое лечение по предложенной нами методике.

Выполнена срединная лапаротомия. При ревизии диссеминации по висцеральной и париетальной брюшине, метастазов в печени, забрюшинном пространстве, полости малого таза не выявлено. В забрюшинном пространстве слева в области корня брыжейки тонкой кишки определяется опухолевый узел неправильной формы размерами 4*4*6 см (Фиг. 7). По задней поверхности опухоли распластана, с признаками инвазии левая почечная вена (ЛПВ), на протяжении 4 см, а также опухоль прилежит к левому мочеточнику без признаков инвазивного роста (Фиг.8). Левый мочеточник выделен и мобилизован от опухоли на всем протяжении. Осуществлен доступ в сальниковую сумку, выделена нижняя полая вена. Тупым и острым путем опухоль отделена от окружающих тканей, при этом отмечено, что в толще опухоли проходит левая гонадная вена, пересечена и перевязана. Левая почечная вена медиальнее и латеральнее от опухоли пережата сосудистыми зажимами, пересечена. Опухоль удалена (Фиг. 9). Мобилизация круглой и серповидной связок печени (Фиг. 10). Для реконструкции выбран участок серповидной связки печени (Фиг. 11). Из лоскута серповидной связки сформирован трансплантант диаметром около 11 мм (Фиг. 12), сформировано два анастомоза с культями ЛПВ конец-в-конец (Фиг. 13). Время тепловой ишемии почки составила примерно 30 мин. Кровоток запущен, отток от почки достаточный, швы состоятельные (Фиг. 14).

Предложенный способ позволяет:

- создать трансплантат подходящего диаметра, обеспечивающий благоприятные условия для формирования, в частности, анастомозов конец-в-конец, причем диаметр трансплантата можно регулировать в широком диапазоне значений в зависимости от величины исходного материала серповидной связки, что делает его подходящим для устранения дефектов как краевых, так и циркулярных, а возможность быстро адаптировать лоскут к любой форме дефекта сосуда обеспечивает наименьшее время прекращения кровотока в вовлеченных сосудах;

- использовать серповидную связку в сосудистых пластиках за счет наличия двух гладких, выстланных мезотелием нетромбогенных поверхностей;

- создавать более надежные анастомозы или заплаты за счет толщины серповидной связки, приближающейся к толщине вен, в отличие от более тонкой париетальной брюшины в других местах брюшной полости.

Claims (2)

1. Способ пластической реконструкции дефекта почечной вены фрагментом серповидной связки печени, включающий выполнение срединной лапаротомии, доступ в забрюшинное пространство, производят мобилизацию опухоли по периметру, в проксимальном направлении мобилизацию выполняют до уровня супраренального отдела нижней полой вены (НПВ), в дистальном - до уровня инфраренального отдела НПВ и доступ к воротам левой, левую почечную вену медиальнее и латеральнее от опухоли пережимают сосудистыми зажимами, пересекают в пределах здоровых тканей, отличающийся тем, что из лоскута серповидной связки формируют трансплантат диаметром, соответствующим диаметру вены, путём позиционирования фрагмента серповидной связки на объекте цилиндрической формы, накладывают первый шов синтетической монофиламентной нитью «снаружи внутрь» и «изнутри наружу» от трансплантата на медиальную культю левой почечной вены, далее продолжают формирование непрерывного циркулярного анастомоза, после чего аналогичным способом формируют анастомоз с латеральной культей левой почечной вены и перед затяжкой последней лигатуры промывают просвет сосуда раствором гепарина 1 мл к 10 мл физиологического раствора, далее сосудистые зажимы снимают и проверяют область дефекта на герметичность, последнюю лигатуру затягивают и срезают концы нитей.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве объекта цилиндрической формы используют шприц.