RU2812592C9 - Система и способ вспомогательного кровообращения при хирургических вмешательствах на печени - Google Patents

Abstract

Группа изобретений относится к медицине и медицинской технике. Система для проведения вспомогательного кровообращения при хирургических вмешательствах на печени содержит первую канюлю для подключения к нижней полой вене, вторую канюлю для подключения к воротной вене, канюлю аспиратора, первый-пятый тройники-разветвители, резервуар крови, центрифужный насос, аппарат для проведения непрерывной заместительной почечной терапии, первый и второй луер-порты перфузионного контура, магистраль вакуумного отсоса для создания отрицательного давления внутри резервуара крови и двухпросветный катетер с первым и вторым луер-портами двухпросветного катетера. Первая и вторая канюли входят в перфузионный контур и соединены последовательно через первый тройник-разветвитель с первым портом второго тройника-разветвителя, второй порт которого соединен с входом центрифужного насоса, а выход центрифужного насоса последовательно через первый-второй порты четвертого и пятого тройников-разветвителей соединен с первым и вторым луер-портами перфузионного контура. Третий порт второго тройника-разветвителя последовательно через первый-второй порты третьего тройника-разветвителя и аппарат для проведения непрерывной заместительной почечной терапии соединен с третьим портом четвертого тройника-разветвителя. Третий порт третьего тройника-разветвителя подключен к резервуару крови, связанному с магистралью вакуумного отсоса и канюлей аспиратора с образованием контура, параллельного центрифужному насосу. Первый луер-порт перфузионного контура соединен с первым луер-портом двухпросветного катетера, а второй луер-порт перфузионного контура - со вторым луер-портом двухпросветного катетера. Раскрыт способ вспомогательного кровообращения с использованием системы. Технический результат состоит в обеспечении одновременного проведения вспомогательного кровообращения, возврата крови из операционной раны и непрерывной заместительной почечной терапии. 2 н.п. ф-лы, 3 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, медицинской технике, трансплантологии, может быть использовано при выполнении хирургических вмешательств на печени, в том числе ортотопической трансплантации печени, у пациентов в высоким интраоперационным риском.

Впервые о необходимости использования вено-венозного обхода во время трансплантации печени упоминал Moore в 1960 году (Moore FD, Wheele НВ, Desmissianos HV, Smith LL, Balankura O, Abel K, et al. Experimental whole-organ transplantation of the liver and of the spleen. Ann Surg 1960; 152:374-387). В ранних исследованиях использовалось пассивное шунтирование из системы нижней полой вены (НПВ) в систему верхней полой вены (ВПВ) через внутреннюю яремную вену, что, однако, вело к высокой частоте развития тромбоэмболии легочной артерии в результате формирования сгустков крови в экстракорпоральном контуре (Starzl TE, Marchioro TL, Vonkaulla KN, Hermann G, Brittain RS, Waddell WR. Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gynecol Obstet 1963; 117:659-676.) Позже, в 1979 году, группа под руководством Calne использовала параллельное искусственное кровообращение по схеме бедренная вена-бедренная артерия, при котором кровь из бассейна НПВ направлялась в артериальное русло, что позволяло компенсировать гемодинамическую нестабильность, возникающую в ходе окклюзии нижней полой вены из-за снижения венозного возврата (Calne RY, Smith DP, McMaster P, Craddock GN, Rolles K, Farman JV, et al. Use of partial cardiopulmonary bypass during the anhepatic phase of orthotopic liver grafting. Lancet 1979; 2: 612-614.). Данный метод, однако, требовал проведения системной гепаринизации, что вело к возникновению неконтролируемого кровотечения.

Ранние исследования Питтсбургской группы также сообщали о высокой частоте массивных кровотечений из-за использования гепарина (Starzl ТЕ, Iwatsuki S, Van Thiel DH, Gartner JC, Zitelli BJ, Malatack JJ, et al. Evolution of liver transplantation. Hepatology 1982; 2:614-636). Той же группой впервые был использован контур с гепариновым покрытием и центрифужным насосом (Griffith BP, Shaw BW Jr, Hardesty RL, Iwatsuki S, Bahnson HT, Starzl ТЕ. Veno-venous bypass without systemic anticoagulation for transplantation of the human liver. Surg Gynecol Obstet 1985; 160:270-272), что позволило отказаться от системной гепаринизации.

На основе вышеупомянутых исследований, B.W. Shaw в 1984 году впервые сообщил об успешном использовании метода вено-венозного обхода при клинической трансплантации печени без системной гепаринизации, который используется и в настоящее время без существенных изменений (Shaw BW Jr, Martin DJ, Marquez JM, KangYG, Bugbee AC Jr, Iwatsuki S, et al. Venous bypass in clinical liver transplantation. Ann Surg 1984; 200:524-534).

При вышеупомянутом способе вено-венозного обхода традиционным (открытым) способом осуществляется доступ к подмышечной вене (для возврата крови в систему верхней полой вены) и бедренной вене (через большую подкожную вену, для дренирования крови из системы НПВ с последующей их канюляцией. Воротная вена канюлируется напрямую после ее выделения и мобилизации в операционной ране (для дренирования крови из системы воротной вены). Следующим этапом канюля из бедренной вены (через большую подкожную вену) и канюля из воротной вены соединяются через Y-образный коннектор, после чего через магистраль из поливинилхлорида (ПВХ-магистраль) подключаются к центрифужному насосу. Возврат крови центрифужным насосом осуществляется через магистраль в канюлю, находящуюся в системе верхней полой вены (через подмышечную вену).

Описанная система имеет ряд недостатков. Канюляция сосудов традиционным (открытым) способом предполагает выполнение отдельного этапа оперативного вмешательства, заключающегося в нарушении целостности кожных покровов на большем, нежели чем при пункционном способе, протяжении, диссекции окружающих тканей и выделении сосуда, а также может сопровождаться непреднамеренным повреждением лимфатических протоков, венозных притоков либо артериальных сосудов. Вышеперечисленные факторы, в конечном счете, могут привести к большему количеству осложнений, в особенности раневых.

Кроме того, использование центрифужного насоса в указанной системе исключает возможность включения в контур вено-венозного обхода вакуумного аспиратора для немедленного возврата крови из операционной раны, что в ряде случаев, в особенности в условиях моментальной быстрой кровопотери при трудностях хирургического доступа, имеет критическое значение.

Также в данной системе не предусмотрен способ для включения в контур вено-венозного обхода аппарата для проведения непрерывной заместительной почечной терапии, что, в случае необходимости ее проведения, потребует установки дополнительных катетеров и канюль.

Известны система и способ выполнения вено-венозного обхода у пациентов при проведении трансплантации печени (Sakai Т, Gligor S, Diulus J, McAffee R, Wallis Marsh J, Planinsic RM. Insertion and management of percutaneous veno-venous bypass cannula for liver transplantation: a reference for transplant anesthesiologists. Clin Transplant. 2010 Sep-Oct; 24(5):585-91. doi: 10.1111/j.1399-0012.2009.01145.x. PMID: 19930407). Данный аналог может быть успешно использован и при выполнении комплексных резекционных вмешательств на печени с трудностями хирургического доступа.

В данной системе канюля для декомпрессии системы НПВ и канюля для осуществления возврата венозной крови устанавливаются перкутанно пункционно в бедренную вену и внутреннюю яремную вену соответственно, после чего венозная магистраль от канюли, помещенной в воротную вену и канюли, помещенной в бедренную вену, соединяется Y-образным коннектором в общую венозную магистраль, система подключается к центрифужному насосу. Венозная магистраль возврата от центрифужного насоса подключается к канюле, помещенной во внутреннюю яремную вену.

Однако известный способ имеет следующие недостатки. В ряде случаев пациенты поступают на трансплантацию печени уже с предсуществующим нарушением функции почек (в результате гепаторенального синдрома либо острого почечного повреждения), что приводит к необходимости интраоперационного проведения непрерывной заместительной почечной терапии (НЗПТ) для коррекции развивающихся метаболических и электролитных расстройств. Данный способ не предусматривает включение аппарата для проведения НЗПТ в контур вено-венозного обхода, что приводит к необходимости установки дополнительных сосудистых доступов для проведения процедуры НЗПТ, что может сопровождаться дополнительными инфекционными (катетер-ассоциированная инфекция), тромботическими и геморрагическими осложнениями, особенно у пациента с острой печеночной недостаточностью и исходной тяжелой коагулопатией.

Кроме того, данный аналог не предусматривает подключения вакуумного аспиратора для возврата крови из операционной раны в контур вено-венозного обхода, в частности из-за типа используемого насоса (центрифужный). У пациентов с острой печеночной недостаточностью, а также у большинства потенциальных реципиентов печени наблюдается исходная гипокоагуляция, обусловленная дефицитом факторов свертывания и депонированием тромбоцитов в селезенке, что может приводить к повышенной кровопотере во время выполнения оперативного вмешательства. Риск кровопотери возрастает многократно при наличии выраженных портосистемных шунтов, что также часто наблюдается у реципиентов с портальной гипертензией.

У пациентов с трудностью хирургического доступа при мобилизации печени может возникнуть массивная кровопотеря, требующая быстрой коррекции. Использование отдельных реинфузионных систем не позволяет быстро вернуть кровь из операционной раны в сосудистое русло пациента, а также требует наличия отдельных аппаратов и специалистов для их обслуживания.

В качестве прототипа нами выбраны система и способ вено-венозного обхода печени с подключением к контуру системы непрерывной заместительной почечной терапии для проведения трансплантации печени (Nguyen-Lee, Jennifer, et al. "Case Series of Intraoperative Continuous Replacement Renal Therapy through the Venovenous Bypass Circuit during Orthotopic Liver Transplant, a Novel Approach." 56th Annual Western Anesthesia Residents' Conference hosted by the University of California, San Diego, 2018).

Следует отметить, что данный прототип может быть успешно использован и при выполнении комплексных резекционных вмешательств на печени с трудностями хирургического доступа. Сущность прототипа заключается в следующем.

В известной системе-прототипе канюли устанавливаются в бедренную вену, воротную вену и подмышечную вену, после чего две венозных магистрали от бедренной и портальной канюль объединяются Y-образным коннектором и подключаются через общую венозную магистраль к центрифужному насосу, венозная магистраль возврата из которого, в свою очередь, через теплообменник подключается к канюле, установленной в подмышечную вену для возврата крови из бассейна нижней полой вены и воротной вены непосредственно в сердце. К общей венозной магистрали до центрифужного насоса с помощью переходника подключается магистраль подачи крови в аппарат для проведения НЗПТ. Магистраль возврата аппарата для проведения НЗПТ подключается к общей венозной магистрали через переходник уже после центрифужного насоса, таким образом, формируется дополнительный венозный контур-«рюкзак» для проведения параллельной непрерывной заместительной почечной терапии.

Используемая в способе-прототипе система подключения аппарата для проведения НЗПТ непосредственно в контур вено-венозного обхода имеет ряд преимуществ. Во-первых, за счет наличия теплообменника активно поддерживается температура тела пациента. Во-вторых, включение НЗПТ в контур вено-венозного обхода позволяет избежать установки дополнительного венозного доступа для проведения НЗПТ, что имеет важное значение. Кроме того, при сокращении количества центральных венозных доступов снижается риск возникновения катетер-ассоциированной инфекции.

Данный прототип, однако, имеет ряд недостатков.

Во-первых, отсутствует возможность подключения резервуара крови с вакуумным аспиратором для немедленного возврата крови из операционной раны в систему венозных магистралей вено-венозного обхода. В условиях массивной кровопотери, в частности у пациентов с трудностями хирургического доступа, может потребоваться экстренная реинфузия крови из операционной раны.

Современные системы для реинфузии крови, состоят из непосредственно аппарата реинфузии и расходного материала в виде одноразовых систем, а сам процесс от забора крови до возврата ее пациенту растянут во времени за счет периода концентрации общего объема крови, эвакуируемого из раны, подготовки и отмывки форменных элементов и обратного переливания собственной крови (Н.В. Куцеволова, Ю.Э. Махно, Н.В. Волкова, Е.В. Василяускене, Н.В. Наклонная, А.С. Аношин, И.В. Андронова, М.А. Санченко, А.А. Пога, Н.В. Кориновская, А.С. Павловский, А.Е. Кукленко, Т.С.Белицкая, Е.В. Лепихов. Технологии кровосбережения: опыт применения аппарата CELL SAVER 5+(HAEMONETICS), США. Журнал фундаментальной медицины и биологии, №1, 2014 г., С48-51).

Таким образом, современные методы реинфузии не способны к моментальному возврату крови пациенту, провоцируя тем самым падение центральной гемодинамики, необходимость применения донорских компонентов крови, требуют применения дорогостоящего оборудования и дорогостоящего расходного материала к нему.

Во-вторых, в указанном прототипе канюля венозного возврата помещается в подмышечную вену, что является трудоемким процессом и может привести к большему количеству осложнений (повреждение нервных стволов плечевого сплетения, лимфорея, кровотечение).

В-третьих, катетеризация бедренной вены и постановка бедренной канюли - это дополнительно затраченное время на манипуляции, далее риск кровотечения при канюляции и соответственно тромбообразования после нее, а также катетер-ассоциированной инфекции.

В-четвертых, после окончания процедуры вспомогательного кровообращения пропадает возможность выполнения НЗПТ за счет удаления канюль и соответственно возникает необходимость выполнить новые венозные доступы для подключения аппарата НЗПТ. Таким образом, данный метод не является универсальным.

В литературе нам не удалось найти сведений об универсальных системах и способах вспомогательного кровообращения в сочетании с возможностью быстрого возврата крови в кровеносное русло пациента при интраоперационном кровотечении.

Техническая проблема заключается в создании простого, финансово не обременяющего, с возможностью применения в любой клинике РФ, имеющей центрифужный насос, эффективного способа вспомогательного кровообращения с возможностью быстрого возврата крови из операционной раны при интраоперационном кровотечении для обеспечения венозного обхода печени с адекватным дренированием из системы НПВ в систему верхней полой вены, созданием условий для проведения НЗПТ и стабильной центральной гемодинамики пациента.

Медико-технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемой группы изобретений, заключается в:

- обеспечении удобства, простоты выполнения вспомогательного кровообращения с возможностью быстрого возврата крови из операционной раны при интраоперационном кровотечении за счет использования универсальной перфузионной системы;

- обеспечении надежного венозного обхода печени с адекватным дренированием системы воротной и НПВ в систему ВПВ, т.е создание условий для стабильной центральной гемодинамики в том числе у пациентов без имеющейся портальной гипертензии, так как у данной категории пациентов отсутствуют порто-кавальные и каво-кавальные анастомозы при сохранении возможности проведения НЗПТ;

- снижении последствий интраоперационного кровотечения и частоты использования компонентов крови во время операции за счет возврата собственной крови пациента в кровяное русло, а также снижении частоты развития полиорганной недостаточности и обеспечение возможности ранней активизации пациента, что в конечном итоге приводит к снижению госпитальной летальности при выполнении хирургических вмешательствах на печени, в том числе ортотопической трансплантации печени;

- расширении критериев хирургических показаний к оперативным вмешательствам при заболевании печени, в том числе паразитарных, с возможностью подключения к универсальной системе дополнительного оборудования для детоксикации крови;

- создании условий для расширения программы трансплантации печени в новых и имеющихся трансплантологических центрах на территории РФ путем обеспечения стабильного состояния пациента при выполнении операции.

Предлагаемое изобретение позволяет с помощью одной универсальной перфузионной системы, включающей систему магистралей, центрифужный насос и резервуар для крови, проводить вспомогательное кровообращение, под контролем:

1. скорости перфузии и давления (забор крови из системы нижней полой вены в верхнюю полую осуществляется путем регулирования скорости вращения центрифужного насоса, таким образом обеспечивается стабильная гемодинамика);

2. волимической нагрузки (благодаря наличию резервуара с подключенной магистралью, создающей отрицательное давление, имеется возможность сбора крови из операционной раны и возврат ее в кровяное русло пациента, при необходимости возможно быстрое введение лекарственных препаратов, препаратов крови и кровезамещающих растворов);

3. метаболических нарушений организма с возможностью подключения аппарата детоксикации крови при наличии гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л, выраженной гипергидратации в виде резистентных отеков, азотемии с уровнем мочевины в плазме выше 30 ммоль/л, ацидоза (рН≤7,15), олигоанурии (диурез менее 20 мл за 12 часов или анурия), уремических осложнений в виде энцефалопатии, нейро- и миелопатии, гипермагниемии более 4 ммоль/л, экзогенного отравления в виде элиминации диализируемого яда, критического состояния с полиорганной недостаточностью.

Предлагаемый способ обеспечивает стабильную гемодинамику, возврат собственной крови пациента в кровяное русло, снижая при этом частоту применения компонентов донорской крови; непрерывное применение методов детоксикации даже в момент основного этапа операции при хирургических вмешательствах на печени, в том числе ортотопической трансплантации печени, у пациентов с высоким интраоперационным риском.

Сущность предлагаемой группы изобретений, связанных единым изобретательским замыслом, заключается в следующем.

Предложена система для проведения вспомогательного кровообращения при хирургических вмешательствах на печени, содержащая канюлю 1 для подключения к НПВ, канюлю 2 для подключения к воротной вене, канюлю 3 аспиратора, первый, второй, третий, четвертый и пятый тройники-разветвители 4,5,6,9,11, резервуар 7 крови, центрифужный насос 8, аппарат 10 для проведения НЗПТ, первый и второй луер-порты 12,13, магистраль 14 вакуумного отсоса для создания отрицательного давления внутри резервуара крови и двухпросветный катетер 15 с луер-портами 16 и 17.

При этом перфузионный контур включает канюли 1 и 2, соединенные через первый тройник-разветвитель 4 последовательно с вторым тройником-разветвителем 5, один из портов которого соединен с входом центрифужного насоса 8, выход которого последовательно через четвертый тройник-разветвитель 9 и пятый тройник-разветвитель 11 соединен с первым и вторым луер-портами 12 и 13.

Причем другой порт тройника-разветвителя 5 последовательно через третий тройник-разветвитель 6 и аппарат 10 соединен с одним из портов четвертого тройника-разветвителя 9. Другой порт тройника-разветвителя 6 подключен к резервуару 7 крови, связанному с магистралью 14 вакуумного отсоса и канюлей 3 аспиратора с образованием контура, параллельного центрифужному насосу 8.

При этом первый луер-порт 12 соединен с первым луер-портом 16, а второй луер-порт 13 - со вторым лу ер-портом 17 двухпросветного катетера 15.

Также предложен способ вспомогательного кровообращения при хирургических вмешательствах на печени с использованием системы по п. 1. Имплантируют в яремную вену двухпросветный катетер 15, заканчивающийся двумя луер-портами 16, 17. Канюлируют НПВ и воротную вену с помощью канюль 1 и 2 соответственно. Обе канюли объединяют с помощью первого тройника-разветвителя 4, сформировав таким образом, отводящую венозную магистраль. Последнюю сразу пережимают. Затем первый луер-порт 12 и второй луер-порт 13 соединяют соответственно с первым и вторым луер-портами 16 и 17 двухпросветного катетера 15, установленного ранее в яремную вену. Полученную приводящую магистраль перфузионного контура пережимают. Перекрывают соединение резервуара 7 крови с отводящей венозной магистралью путем перекрытия порта тройника-разветвителя 6, подключенного к резервуару 7, обеспечивая сбор крови из операционной раны в резервуар 7. После чего открывают порты отводящей и приводящей венозных магистралей, включают центрифужный насос 8. Непрерывную заместительную почечную терапию проводят одновременно с перекачиванием крови из отводящей венозной магистрали в приводящую венозную магистраль. Сохраняют открытыми порты аппарата 10 для проведения НЗПТ. При возникновении кровотечения открывают соединение резервуара 7 крови с перекрытым портом тройника-разветвителя 6, перекрывают магистраль 14 вакуумного отсоса и собранную в резервуар 7 кровь возвращают в системный кровоток.

Сущность изобретений поясняется следующими фигурами.

На фиг. 1 представлена предлагаемая система для вспомогательного кровообращения, обеспечивающая венозный обход печени с адекватным дренированием системы НПВ в систему ВПВ с проведением НЗПТ и возможностью быстрого возврата крови из операционной раны при интраоперационном кровотечении.

На фиг. 2 представлена схема вспомогательного кровообращения с возможностью аспирации крови из операционной раны.

На фиг. 3 представлена схема вспомогательного кровообращения и возврат собранной в резервуаре крови в системный кровоток.

На фигурах показаны следующие обозначения:

1 - канюля НПВ;

2 - канюля воротной вены;

3 - канюля аспиратора (раневой отсос);

4 - первый тройник-разветвитель (отводящей венозной магистрали);

5 - второй тройник-разветвитель (отводящей венозной магистрали);

6 - третий тройник-разветвитель (отводящей венозной магистрали);

7 - резервуар крови;

8 - центрифужный насос;

9 - четвертый тройник-разветвитель (приводящей венозной магистрали);

10 - аппарат НЗПТ;

11 - пятый тройник-разветвитель (приводящей венозной магистрали);

12 - первый луер-порт (приводящей венозной магистрали);

13 - второй луер-порт (приводящей венозной магистрали);

14 - магистраль вакуумного отсоса, создающая отрицательное давление внутри резервуара крови;

15 - двухпросветный катетер;

16 - первый луер-порт двухпросветного катетера;

17 - второй луер-порт двухпросветного катетера.

Канюля НПВ 1 и канюля воротной вены 2 соединяясь с первым тройником-разветвителем 4 образуют отводящую венозною магистраль.

После центрифужного насоса 8 отходит приводящая венозная магистраль, которая с помощью пятого тройника-разветвителя 11 разделяется на первый луер-порт 12 и второй луер-порт 13, выполненные с возможностью соединения соответственно с первым портом 16 и вторым портом 17 двухпросветного катетера 15.

Стрелками на фиг. 2 и 3 показано направление движения крови в системе.

Таким образом, предлагаемая система вспомогательного кровообращения включает соединенные между собой канюлю НПВ 1, канюлю воротной вены 2, канюлю аспиратора (раневой отсос) 3, первый тройник-разветвитель ¼-1/4-3/8 (отводящей венозной магистрали) 4, второй тройник-разветвитель 3/8-3/8-3/8 (отводящей венозной магистрали) 5, третий тройник-разветвитель 3/8-3/8-1/4 (отводящей венозной магистрали) 6, резервуар крови 7 с магистралью 14 вакуумного отсоса, создающей отрицательное давление внутри резервуара, центрифужный насос 8, четвертый тройник-разветвитель 3/8-3/8-1/4 (приводящей венозной магистрали) 9, аппарат НЗПТ 10, пятый тройник-разветвитель 11, а также первый луер-порт 12, второй луер-порт 13, двухпросветный катетер 15, первый порт 16 двухпросветного катетера и второй порт 17 двухпросветного катетера.

Предлагаемая система вспомогательного кровообращения готовится следующим образом.

До начала операции в стерильной комнате с соблюдением правил асептики и антисептики проводят сборку одноразовой системы вспомогательного кровообращения, поставляемых отдельно от центрифужного насоса. Система для проведения вспомогательного кровообращения при хирургических вмешательствах на печени включает соединенные между собой первым тройником-разветвителем 4 канюли НПВ 1 и воротной вены 2, формируя тем самым отводящую венозною магистраль, которая соединяется с центрифужным насосом 8 (Фиг. 1). В отводящую венозною магистраль последовательно устанавливаются второй тройник-разветвитель 5 и третий тройник-разветвитель 6, один из оставшихся портов которого соединяется с резервуаром крови 7, а второй - с магистралью аппарата НЗПТ 10. Аппарат НЗПТ 10 располагают между третьим тройником-разветвителем 6 и четвертым тройником-разветвителем 9. К центрифужному насосу 8 подключают приводящую венозную магистраль, в которую имплантируют четвертый тройник-разветвитель 9, соединяющий аппарат НЗПТ 10 и пятый тройник-разветвитель 11. Последний соединяет первый луер-порт 12 и второй луер-порт 13. Первый порт 16 двухпросветного катетера 15 и второй порт 17 двухпросветного катетера 15 соединяют с первым луер-портом 12 и вторым луер-портом 13 соответственно. К резервуару крови 7 с помощью отдельной магистрали подключается канюля аспиратора 3 и магистраль вакуумного отсоса 14, создающая отрицательное давление внутри резервуара крови. После сборки системы ее заполняют гепаринизированным перфузатом и выполняют деаэрацию. В качестве перфузата может быть использован, например, следующий состав: Альбумин человеческий 10% 100 мл, маннитол 50 мл, натрия бикарбонат 50 мл с гепарином 0,5 мл, ионостерил 100 мл.

Рекомендации, касающиеся порядка соединения отдельных элементов контура вено-венозного обхода описаны, например в Sakai Т, Gligor S, Diulus J, McAffee R, Wallis Marsh J, Planinsic RM. Insertion and management of percutaneous veno-venous bypass cannula for liver transplantation: a reference for transplant anesthesiologists. Clin Transplant. 2010 Sep-Oct; 24(5):585-91. doi: 10.1111/j.1399-0012.2009.01145.x. PMID: 19930407.

Предлагаемая система с указанием предпочтительных диаметров используемых в ней составных элементов может быть представлена следующим образом. Канюлю НПВ 1, канюлю воротной вены 2, первый тройник-разветвитель (отводящей венозной магистрали) 4 соединяют магистралью 3/8 (10 мм) с вторым тройником-разветвителем 3/8-3/8-3/8 (отводящей венозной магистрали) 5 и третьим тройником-разветвителем 3/8-3/8-1/4 (отводящей венозной магистрали) 6, который в свою очередь соединяют магистралью 3/8 с резервуаром крови 7 и отводящей магистралью ¼ аппарата НЗПТ 10. Аппарат НЗПТ 10 располагают между третьим тройником-разветвителем (отводящей венозной магистрали) 6 и четвертым тройником-разветвителем (приводящей венозной магистрали) 9. Порт 3/8 второго тройника-разветвителя 3/8-3/8-3/8 (отводящей венозной магистрали) 5 соединяют магистралью 3/8 с центрифужным насосом 8 и четвертым тройником-разветвителем 3/8-3/8-1/4 (приводящей венозной магистрали) 9, порт ¼ которого соединяют с приводящей магистралью ¼ аппарата НЗПТ 10, а порт 3/8 соединяют магистралью 3/8 с пятым тройником-разветвителем 3/8-1/4-1/4 (приводящей венозной магистрали) 11, оставшиеся два порта ¼ которого соединяют магистралью ¼ с первым луер-портом приводящей венозной магистрали 12 и вторым луер-портом приводящей венозной магистрали 13. Двухпросветный катетер для гемодиализа 15, имеет первый порт двухпросветного катетера для гемодиализа 16 и второй порт двухпросветного катетера для гемодиализа 17, которые соединяют с первым луер-портом 12 и вторым луер-портом 13. К резервуару крови 7 подключают канюлю аспиратора (раневой отсос) 3 и магистраль вакуумного отсоса 14, создающую отрицательное давление внутри резервуара крови.

Сборку перфузионной системы производят с помощью набора стерильных магистралей, поставляемых отдельно от центрифужного насоса. Учитывая конструктивные особенности строения насоса 8, до него формируется отрицательное давление в системе, а после насоса 8 положительное. Таким образом, венозная кровь пациента активно забирается центрифужным насосом 8 и нагнетается в порты 12 и 13, соединенные с двумя портами двухпросветного катетера 15.

Соединение канюль воротной и НПВ с отводящей венозной магистралью с помощью коннектора ¼-1/4-3/8 выполняют с соблюдением мер деаэрации с целью предотвращения попадания воздушной пробки в замкнутую систему; порты 16 и 17 двухпросветного катетера 15 соединяют с двумя портами приводящей венозной магистрали с помощью системы фиксации Луер-лок также с соблюдением мер деаэрации.

Способ осуществляется следующим образом.

Предлагаемый способ вспомогательного кровообращения может быть использован при хирургических вмешательствах на печени, в том числе ортотопической трансплантации печени, у пациентов с высоким интраоперационным риском.

При проведении вспомогательного кровообращения начинают с имплантации в яремную вену двухпросветного катетера 15 для проведения гемодиализа, например, 12Fr, который заканчивается двумя луер-портами 16 и 17. Методика постановки катетера по Сельдингеру описана в инструкции по использованию данного катетера.

Далее приступают к канюляции нижней полой и воротной вен. Для этого на каждый сосуд накладывают кисетный шов проленовой нитью с турникетом далее острым путем выполняется отверстие, в которое имплантируют канюли и фиксируют турникетом, в свою очередь на каждую канюлю накладывают зажим.

Если визуализируют малый диаметр НПВ, то для профилактики последующего стеноза НПВ ее канюляцию выполняют через донорский венозный аллографт (подвоздошная вена). НПВ пристеночно отжимают по передней стенке зажимом Сатинского. Производят линейную каватомию диаметром 1 см. Накладывают анастомоз по типу конец-в-бок между венозным аллографтом и НПВ реципиента обвивным швом Prolene 5/0. Проверяют анастомоз на проходимость. Графт заполняют гепаринизированным физиологическим раствором и пережимают у дистального конца. Через аллографт в подпеченочный конец НПВ устанавливают армированную венозную канюлю необходимого размера и фиксируют узловым швом Prolene 4/0.

Дренирование воротной вены возможно путем ее пересечения и прямой канюляцией путем ведения в просвет сосуда армированной венозной канюли соответствующего размера, которую далее фиксируют узловым швом Prolene 4/0.

Установленные канюли соединяют с элементами заранее подготовленной системы для вспомогательного кровообращения и заполняют гепаринизированным перфузатом.

После канюляции нижней полой и воротной вен обе канюли объединяют с помощью первого тройника-разветвителя 4, сформировав таким образом, отводящую венозную магистраль, которую сразу пережимают.После этого первый луер-порт 12 и второй луер-порт 13 соединяют с двумя луер-портами 16 и 17 двухпросветного катетера 15, например, 12Fr, установленного ранее в яремную вену, и пережимают приводящую венозную магистраль (между четвертым тройником-разветвителем 9 и пятым тройником-разветвителем 11).

Перекрывают соединение между резервуаром крови 7 и третьим тройником-разветвителем 6 отводящей венозной магистрали (то есть перекрывают соединение резервуара крови с отводящей венозной магистралью).

Вспомогательное кровообращение начинают со снятия зажима с отводящей венозной магистрали и открытием двух портов приводящей венозной магистрали. Включают центрифужный насос, выставляя объемную скорость перфузии (ОСП). Основным критерием определения ОСП является поддержание оптимальных гемодинамических условий (на период полного пережатия нижней полой вены ниже уровня диафрагмы) - систолическое артериальное давление (АД) в диапазоне не ниже 80 и не выше 130 мм.рт.ст, ЦВД не выше 10 мм.рт.ст.

Для корректировки системного АД возможно применение лекарственных препаратов (вазопрессоров, вазодилятаторов, кардиотоников, коллоидных и кристаллоидных растворов, препаратов крови). Деканюляцию воротной вены выполняют в момент, когда планируются манипуляции на ней в виде наложения анастомоза. Для этого на верхнюю часть канюли перед первым тройником-разветвителем 4 накладывают зажим, после чего канюлю извлекают из просвета магистрального сосуда, а объем вытекшей крови эвакуируют в резервуар крови 7 с помощью канюли аспиратора 3.

Сеанс НЗПТ начинают сразу после начала вспомогательного кровообращения, при этом кровь движется от четвертого тройника-разветвителя 9 через аппарат НЗПТ 10 к третьему тройнику-разветвителю 6, и продолжают в течении всего времени перфузии. Терморегуляцию осуществляют при помощи наружных методов согревания.

Канюлю аспиратора (раневой отсос) 3 подключают к резервуару крови 7, который в свою очередь соединяют с магистралью 14 вакуумного отсоса, выставленного на минус 0,2 атм, таким образом обеспечивают сбор объема крови из операционной раны в резервуар (фиг. 2).

При возникновении кровотечения собранную в резервуар 7 кровь возвращают в системный кровоток. Для этого перекрывают (накладывают зажим или зажимают клипсой) магистраль вакуумного отсоса 14 и открывают соединение между резервуаром крови 7 и третьим тройником-разветвителем 6 отводящей венозной магистрали, то есть открывают соединение резервуара крови с отводящей венозной магистралью (фиг. 3).

После завершения основного этапа операции вспомогательное кровообращение прекращают. Выполняют деканюляцию НПВ, а кровь из предлагаемой системы может возвращаться непосредственно пациенту, либо в аппарат для реинфузии крови. Далее отсоединяют порты приводящей магистрали 12 и 13 от двух портов 16 и 17 двухпросветного катетера и к ним с помощью луер-порта присоединяют порты аппарата НЗПТ 10, тем самым продолжая сеанс НЗПТ.

Приводим доказательства возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного медико-технического результата.

Клинический пример.

Больная Я. 13 лет выполнена операция: Релапаротомия. Ортотопическая ретрансплантация редуцированной трупной печени (левая доля) в условиях вено-венозного обхода. Наружное дренирование общего желчного протока. Постановка вакуумной лапаростомы.

Протокол операции: При ревизии: трансплантат печени багрово-желтушного цвета с очаговой неоднородностью окраски, мягкой консистенции. В области 5 сегмента печени отмечается зона очаговой неоднородности и размягчения паренхимы печени неправильной формы размером до 8 см с зеленовато-желтушной окраской. Сосудистые анастомозы проходимы, пульсация артерии удовлетворительная. Подтекания желчи в области анастомоза не определяется. Отмечаются единичные наложения фибрина. По плоскости резекции печени отмечается лизированная гематома объемом до 200 мл. Санирована. Кровотечения, подтекания желчи с раневой поверхности не выявлено. Разобщен билиодигестивный анастомоз. Резецирована культя петли тонкой кишки по Ру, содержащая место билиодигестивного анастмоза - длина до 7 см. Культя укрыта швами PDS 5/0. Мобилизован подпеченочный отдел НПВ до уровня впадения почечных вен. Учитывая малый диаметр НПВ, для профилактики последующего стеноза НПВ принято решение о канюляции НПВ через донорский венозный аллографт (подвоздошная вена). НПВ пристеночно отжата по передней стенке зажимом Сатинского. Линейная каватомия диаметром 1 см. Наложен анастомоз по типу конец-в-бок между венозным аллографтом и НПВ реципиента обвивным швом Prolene 5/0. Графт заполнен гепаринизированным физиологическим раствором, пережат у дистального конца. Через аллографт в подпеченочный конец НПВ установлена армированная венозная канюля 20Fr, фиксирована узловым швом Prolene 4/0. Воротная вена пересечена, канюлирована армированной венозной канюлей 18Fr, канюля фиксирована узловым швом Prolene 4/0. НПВ пережата в надпеченочном и подпеченочном отделе. Начата процедура вено-венозного обхода. Гепатэктомия с удалением позадипеченочного отдела НПВ Печеночный трансплантат представляет собой редуцированную печень (левая доля, редукция с сохранением НПВ на back-table). Трансплантат извлечен изо льда и помещен в рану. Надпеченочный отдел НПВ трансплантата анастомозирован с надпеченочным отделом НПВ реципиента (сохранена "манжета" НПВ удаленного трансплантата) обвивным швом нитью Prolene 4/0. Подпеченочный отдел НПВ анастомозирован с подпеченочным отделом НПВ обвивным швом нитью Prolene 4/0. Печень отмыта от консерванта (р-р НТК) 200 мл 10% альбумина. Деканюляция воротной вены. Анастомоз воротной вены выполнен по типу «конец в конец» непрерывным обвивным швом нитью Prolene 6/0. Реперфузия трансплантата отмечается равномерное заполнение трансплантата кровью, удовлетворительный тургор. Тепловая ишемия 45 минут. Срок консервации составил 06 часов 40 минут. Гемостаз коагуляцией, прошиванием. Резекционная плоскость обработана аргоноплазменной коагуляцией. Вено-венозный обход прекращен. Выполнена деканюляция НПВ. Венозный аллографт прошит у места впадения в НПВ сшивающим аппаратом ТА 60 мм, иссечен выше линии скобок. Артериальная анатомия трансплантата стандартная. Общая печеночная артерия трансплантата анастомозирована с общей печеночной артерией реципиента по типу «конец в конец». Пуск артериального кровотока. Анастомозы проходимы, пульсация удовлетворительная. Общий желчный проток трансплантата канюлирован катетером 5Fr - проведен White-тест, подтекания желчи не отмечается. Поступления желчи не отмечается. Через культю общего желчного протока наложена наружная холангиостома дренажем 10Fr, фиксирована двумя узловыми швами PDS 5/0. Дренирование раны. Наложена вакуумная лапаростома Vivano-Tek. Асептическая повязка. Наружные методы согревания на всех этапах операции. Температура пациента составляла не ниже 35°С.

Время вспомогательного кровообращения составило 93 минуты. Раневая кровь во время перфузии собиралась в резервуар крови системы для вспомогательного кровообращения и сразу возвращалась в кровяное русло пациентки, таким образом, интраоперационной кровопотери в период подготовки к обходу и основного этапа операции не было. Сеанс НЗПТ с ультрафильтрацией из расчета 100 мл/ч выполнялся на протяжении всех этапов операции, включая период вено-венозного обхода, при этом получено ультрафильтрата 650 мл, в том числе во время перфузии 170 мл.

После подключения вспомогательного кровообращения в соответствии с предлагаемым способом отмечается стабилизация гемодинамики в виде повышения систолического и диастолического артериального давления, снижение частоты сердечных сокращений, стабильное центральное венозное давление в пределах нормальных величин, при этом статистически значимо снижена вазопрессорная поддержка (норадреналин с 600 нг/кг/мин до 400 нг/кг/мин). Интраоперационно введено: Эритроцитарная масса: 970 мл; Реинфузия аппарата Cell-Saver 193 мл; СЗП 1350 мл; Солу-медрол 300 мг; Симулект 10 мг

Предлагаемые система и способ вспомогательного кровообращения были использованы при выполнении 3 хирургических вмешательств по поводу острой печеночной недостаточности токсической этиологии, а также при альвеококкозе печени у пациентов с высоким операционным риском, в том числе в виде остановки эффективного кровообращения в момент пережатия НПВ.

Результат, полученный с использованием предлагаемого способа заключается в улучшении и упрощении качества всех этапов операции с помощью вспомогательного кровообращения при данной патологии. Использование способа приводит к увеличению количества реконструктивных операций на печени, в том числе трансплантаций, удовлетворительной гемодинамике, уменьшению длительности пребывания пациентов в отделении реанимации и снижению койко-дней в стационаре.

Claims (6)

1. Система для проведения вспомогательного кровообращения при хирургических вмешательствах на печени, содержащая первую канюлю для подключения к нижней полой вене, вторую канюлю для подключения к воротной вене, канюлю аспиратора, первый-пятый тройники-разветвители, резервуар крови, центрифужный насос, аппарат для проведения непрерывной заместительной почечной терапии, первый и второй луер-порты перфузионного контура, магистраль вакуумного отсоса для создания отрицательного давления внутри резервуара крови и двухпросветный катетер с первым и вторым луер-портами двухпросветного катетера;

при этом первая и вторая канюли входят в перфузионный контур и соединены последовательно через первый тройник-разветвитель с первым портом второго тройника-разветвителя, второй порт которого соединен с входом центрифужного насоса, а выход центрифужного насоса последовательно через первый-второй порты четвертого и пятого тройников-разветвителей соединен с первым и вторым луер-портами перфузионного контура,

причем третий порт второго тройника-разветвителя последовательно через первый-второй порты третьего тройника-разветвителя и аппарат для проведения непрерывной заместительной почечной терапии соединен с третьим портом четвертого тройника-разветвителя,

третий порт третьего тройника-разветвителя подключен к резервуару крови, связанному с магистралью вакуумного отсоса и канюлей аспиратора с образованием контура, параллельного центрифужному насосу;

первый луер-порт перфузионного контура соединен с первым луер-портом двухпросветного катетера, а второй луер-порт перфузионного контура - со вторым луер-портом двухпросветного катетера.

2. Способ вспомогательного кровообращения при хирургических вмешательствах на печени с использованием системы по п. 1, в котором имплантируют в яремную вену двухпросветный катетер, завершая формирование приводящей венозной магистрали перфузионного контура, которую перекрывают; канюлируют нижнюю полую и воротную вены с помощью первой и второй канюль соответственно, завершая формирование отводящей венозной магистрали, которую перекрывают; затем перекрывают соединение резервуара крови с отводящей венозной магистралью путем перекрытия порта третьего тройника-разветвителя, подключенного к резервуару крови, обеспечивая сбор крови из операционной раны в резервуар крови; после чего открывают порты отводящей и приводящей венозных магистралей, включают центрифужный насос и проводят непрерывную заместительную почечную терапию одновременно с перекачиванием крови из отводящей венозной магистрали в приводящую венозную магистраль, сохраняя открытыми порты аппарата для проведения непрерывной заместительной почечной терапии; при возникновении кровотечения открывают соединение резервуара крови с перекрытым портом третьего тройника-разветвителя, перекрывают магистраль вакуумного отсоса и собранную в резервуар крови кровь возвращают в системный кровоток.

Images