RU2811663C1 - Способ проведения анестезии перед лучевой дистанционной терапией внутриглазных новообразований - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии. На первом этапе пациенту выполняют ретробульбарную блокаду с использованием анестезирующей смеси в дозе 2,0-3,0 мл, содержащей 1,0-1,5 мл раствора лидокаина с концентрацией 20 мг/мл и 1,0-1,5 мл раствора бупивакаина с концентрацией 5 мг/мл. На втором этапе выполняют крылоорбитальную блокаду путем введения анестезирующей смеси, содержащей 1,0 мл раствора дексамезатона с концентрацией 4 мг/мл и 6,0 мл раствора ропивакаина с концентрацией 7,5 мг/мл. При этом крылоорбитальную блокаду осуществляют путем вкола иглы в область угла, образованного скуловой дугой и венечным отростком нижней челюсти по переднему краю жевательной мышцы. Далее иглу продвигают вглубь и вверх под углом 60° к поверхности кожи щеки с направлением кончика иглы на наружный край орбиты и вводят 4,0-5,0 мл анестезирующей смеси в крылонебную ямку. Угол наклона иглы изменяют до 30° и направляют на зрачок глазного яблока до ощущения «провала» и вводят 2,0-3,0 мл анестезирующей смеси в нижнеорбитальную щель. Облучение внутриглазных новообразований проводят на установке «Гамма-нож». Способ позволяет увеличить время (до 6 часов) обезболивающего эффекта на протяжении всего процесса облучения внутриглазных новообразований, а также устранить болевой синдром после процедуры. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и может быть использовано при проведении анестезиологического пособия перед лучевой дистанционной терапией внутриглазных новообразований.

Известно, что перед облучением внутриглазных новообразований необходима длительная анестезия и акинезия глазного яблока в связи с длительностью процедуры, которая может занимать до 6 часов.

Известен способ сочетанной анестезии при офтальмохиругическом вмешательстве, согласно которому на фоне общей анестезии используют местную анестезию лидокаином 2% в ретробульбарное или перибульбарное пространство. Пациенты во время операции дышат самостоятельно через ларингеальную маску (Скобейдо И.Е., Королихин Ф.С., Болотников В.Н. Преимущества мультимодальной аналгезии при офтальмохирургических вмешательствах у детей // Вестник ОГУ, 2004, №13, с. 212-213).

Известен способ ретробульбарной анестезии при проведении полостных операций на глазном яблоке, для чего за 45-60 минут до операции вводят 2% раствор лидокаина или 0,5% раствор бупивакаина в объеме от 4-5 мл. Способ обеспечивает адекватную анестезию и стойкий гипотензивный эффект вследствие введения анестетика в большем объеме (патент RU 2400260 С1, опубл. 27.09.2010)

Известные способы имеют следующие недостатки: большой риск развития ретробульбарной гематомы, что может затруднить манипуляции в орбите на прямых мышцах и на зрительном нерве, риск повышения внутриглазного давления до 10 мм рт.ст., ретробульбарная анестезия не может создать продленного регионарного обезболивания в послеоперационном периоде.

Известен способ проведения анестезии при факоэмульсификации катаракты, включающий проведение коньюнктивотомии размером 1,0 мм в нижне-внутреннем квадранте глазного яблока и введение в субтеноново пространство 1,5 мл раствора ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл, при этом, дополнительно, после выполнения парацентеза роговицы размером 1,0 мм, в переднюю камеру вводят 0,3-0,5 мл того же раствора ропивакаина. Способ позволяет достичь адекватного обезболивания на протяжении всей операции (патент RU 2649534 С1, опубл. 03.04.2018).

Недостатком известного способа является недостаточная длительность обезболивающего эффекта.

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ проведении анестезиологического пособия при выполнении оперативного вмешательства по поводу удаления глаза. Для этого за 30 мин до операции проводят венепункцию и вводят транексан 500 мг и ксефокам 8 мг. Далее выполняют блокаду крылонебной ямки смесью наропина 0,75% в дозе 4 мл и дексаметазона 3 мг. Иглу вводят непосредственно под нижним краем скуловой дуги и продвигают через вырезку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наружной пластинки крыловидного отростка. Интраоперационно проводят премедикацию сибазоном, вводную анестезию проводят диприваном на фоне масочной ингаляции севофлураном. Наркоз поддерживают севофлураном в дозе 2,2-2,5 об. % при сохраненном спонтанном дыхании. Перед окончанием операции проводят внутривенную инфузию парацетомола в дозе 15 мг/кг. Способ обеспечивает адекватную и управляемую анестезию, а также «гладкий» выход пациента из наркоза (патент RU 2681267 С1, опубл. 05.03.2019).

Недостатком известного способа является недостаточная длительность обезболивающего эффекта и большая нагрузка организма больного анестезирующими средствами.

Задачей изобретения является достижение более глубокой и длительной анестезии на протяжении всего процесса облучения внутриглазных новообразований на установке «Гамма-нож», а также устранение болевого синдрома после процедуры облучения.

Технический результат: увеличение времени обезболивающего эффекта на протяжении всего процесса облучения внутриглазных новообразований, а также устранение болевого синдрома после процедуры облучения.

Поставленная задача достигается следующим способом.

Пациенту за 45-60 минут до процедуры дистанционного облучения внутриглазного новообразования выполняют две регионарные блокады: ретробульбарную (РБ) и крылоорбитальную (КОБ). Ретробульбарную блокаду выполняют путем введения анестезирующих средств за глазное яблоко внутрь мышечного конуса, образованного глазодвигательными мышцами. Положение глаз в нейтральной позиции со взором, обращенным вперед перед собой и в даль. Вкол иглой осуществляют в нижнее веко на границе средней и латеральной трети нижнего края глазницы. После вкола иглу продвигают на 1,5 см вдоль нижневисочной стенки глазницы, затем иглу направляют вверх и медиально по направлению к верхушке глазницы на глубину 30 мм. После попадания кончика иглы внутрь мышечного конуса вводят 2,0-3,0 мл смеси местных анестетиков, содержащей 1,0-1,5 мл раствора лидокаина с концентрацией 20 мг/мл и 1,0-1,5 мл раствора бупивакаина с концентрацией 5 мг/мл.

Вторым этапом выполняют крылоорбитальную блокаду (КОБ). Для этого используют анестезирующую смесь, содержащую 1,0 мл раствора дексамезатона с концентрацией 4 мг/мл и 6 мл раствора ропивакаина с концентрацией 7,5 мг/мл.

Крылоорбитальную блокаду выполняют следующим образом. Вкол иглы делают в область угла, образованного скуловой дугой и венечным отростком нижней челюсти по переднему краю жевательной мышцы. Далее иглу продвигают вглубь и вверх под углом 60 градусов к поверхности кожи щеки с направлением кончика иглы на наружный край орбиты. На глубине 4-5 см кончик иглы попадает в крылонебную ямку, ощущаемую как чувство потери сопротивления. После проведения аспирационной пробы вводят 4-5 мл анестезирующей смеси для КОБ. Далее угол наклона иглы изменяют до 30 градусов и направляют на зрачок глазного яблока на глубину около 0,8-1,2 см до ощущения «провала», что свидетельствует о попадании кончика иглы в нижнеорбитальную щель. После проведения аспирационной пробы вводят 2-3 мл той же анестезирующей смеси, которая диффундирует в полость орбиты.

Затем пациента направляют на компьютерную томографию (КТ) для определения размера и топографии расположения новообразования, а далее присоединяют к голове пациента стереотаксическую раму и проводят облучение на установке «Гамма-нож», генерирующей радиоактивное излучение от 196 источников кобальта-60, пучки которого собираются вместе и действуют наподобие неинвазивного хирургического ножа, которые разрушают ДНК опухолевых клеток.

Определяющими отличиями предлагаемого способа от прототипа, являются:

1. До проведения процедуры облучения внутриглазного новообразования, на первом этапе, больному выполняют ретробульбарную блокаду с использованием 2,0-3,0 мл анестезирующей смеси, содержащей 1,0-1,5 мл раствора лидокаина с концентрацией 20 мг/мл и 1,0-1,5 мл раствора бупивакаина с концентрацией 5 мг/мл, что обеспечивает анальгезию глазного яблока, дает быстрое начало блокады от 10 минут и одновременно продленную анестезию до 180-240 минут, обусловленную блокадой цилиарного ганглия.

2. Вторым этапом больному выполняют крылоорбитальную блокаду путем введения 4,0-5,0 мл анестезирующей смеси сначала в крылонебную ямку, расположенную под скуловой дугой, а затем 2,0-3,0 мл той же анестезирующей смеси в нижнеорбитальную щель, при этом состав смеси для КОБ включает 6,0 мл раствора ропивакаина с концентрацией 7,5 мг/мл и 1,0 мл раствора дексамезатона с концентрацией 4 мг/мл, что обеспечивает полную неподвижность глазного яблока во время лечения за счет блокады двигательных веточек глазодвигательного и отводящего нерва, которые лежат внутри мышечного конуса, а также увеличивает время обезболивающего эффекта.

Крылоорбитальная блокада позволяет стабилизировать внутриглазное давление, а также обеспечивает обезболивание за счет блокады периферических чувствительных анастомозов второй ветви тройничного нерва с цилиарным узлом, а также выполняет симпатолитическую функцию через симпатический корешок из периартериального сплетения внутренней сонной артерии. Использование дексаметазона, как адьюванта, в сочетании с ропивакаином, обеспечивает возможность достичь прерывания ноцицептивной импульсации не только интраоперационно, но и в послеоперационный период. Дексаметазон оказывает противоотечное и противовоспалительное действие в очагах поражения, снижает при прямом воздействии на нейроны и рецепторы высвобождение медиаторов боли (нейропептидов), тормозит передачу сигнала в С-волокнах и стимулирует секрецию эндогенных эндорфинов, что также является фактором обезболивания в послеоперационном периоде. Воздействие дексаметазона на клеточные процессы продолжается от нескольких часов до нескольких дней, что ослабляет нейротоксичность местного анестетика на клеточном уровне. Кроме того, комбинация двух методов анестезии, включающих ретробульбарную блокаду и крылоорбитальную блокаду ропивакаином в сочетании с дексаметазоном дает возможность избежать использования других обезболивающих средств после процедуры облучения и их побочных эффектов, что улучшает качество жизни пациента.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет увеличить время обезболивающего эффекта, обеспечивая анестезию на протяжении всего процесса облучения внутриглазных новообразований, а также устранить болевой синдром после процедуры облучения.

Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Больная Л, 53 года, поступила в НФ ФГАУ «МНИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом метастатическое поражение хориоидеи правого глаза.

Принято решение о проведении дистанционной лучевой терапии внутриглазного новообразования на установке «Гамма нож».

За 60 минут до проведения процедуры КТ (для разметки зоны облучения), на первом этапе, больному выполнена ретробульбарная блокада с использованием 2 мл анестезирующей смеси, содержащей 1,0 мл раствора лидокаина 20 мг/мл и 1,0 мл раствора бупивакаина 5 мг/мл, взятых в соотношении 1:1 соответственно. Вторым этапом больному выполнена крылоорбитальная блокада путем введения 4 мл анестезирующей смеси, содержащей 1 мл дексамезатона с концентрацией 4 мг/мл и 6 мл ропивакаина с концентрацией 7,5 мг/мл в крылонебную ямку, а затем 3 мл этой же анестезирующей смеси в нижнеорбитальную щель. Выполнена фиксация глазного яблока на нитевых лигатурах. Проведена фиксация верхней и нижней прямой мышцы глаза, а также наружной и внутренней мышцы правого глаза. За пределы конъюнктивы выведены нитевые участки размером 10 см. Использовался шовный материал мерсилк 4.0.

При поступлении в радиологическое отделение лигатуры фиксированы к рамке Лекселла. Далее проведена компьютерная томография определившая, что высота опухоли - 5,1 мм, протяженность основания опухоли - 13,4 мм. Данный этап занял 40 минут. Затем выполнено воздействие на внутриглазной метастаз на установке «Гамма-нож» с дозой облучения - 40 Гр (по 50% изодозе). Данная процедура заняла 120 минут. С учетом времени транспортировки пациента из офтальмологической операционной в отделение радиологии, подготовительного этапа, наблюдением пациента, время от момента наложения лигатур до момента их снятия, общее время составило 5 часов. Пациент не нуждался в дополнительных методах обезболивания на весь период проведения дистанционной лучевой терапии. В период после проведения лечебного мероприятия пациент не испытывал значительных болевых ощущений.

Пример 2.

Больная С, 62 года, поступила в НФ ФГАУ «МНИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом меланома хориоидеи левого глаза.

Принято решение о проведении дистанционной лучевой терапии внутриглазного новообразования на установке «Гамма нож».

За 45 минут до проведения процедуры КТ (для разметки зоны облучения), на первом этапе, больному выполнена ретробульбарная блокада с использованием 3,0 мл анестезирующей смеси, содержащей 1,5 мл раствора лидокаина с концентрацией 20 мг/мл и 1,5 мл раствора бупивакаина с концентрацией 5 мг/мл. Вторым этапом больному выполнена крылоорбитальная блокада путем введения 5,0 мл анестезирующей смеси, содержащей 1 мл дексамезатона с концентрацией 4 мг/мл и 6 мл ропивакаина с концентрацией 7,5 мг/мл в крылонебную ямку, а затем 2,0 мл этой же анестезирующей смеси в нижнеорбитальную щель.

Выполнена фиксация глазного яблока на нитевых лигатурах. Проведена фиксация верхней и нижней прямой мышцы глаза, а также наружной и внутренней мышцы левого глаза. За пределы бульбарной конъюнктивы выведены 4 нитевые участка размером 10 см. Использовался шовный материал мерсилк 4.0.

При поступлении в радиологическое отделение лигатуры фиксированы к рамке Лекселла. Далее проведена компьютерная томография, с помощью которой определили высоту опухоли - 12,2 мм и протяженность основания опухоли - 18,9 мм Данный этап занял 40 минут. Затем выполнено воздействие на меланому хориоидеи на установке «Гамма-нож» с дозой облучения - 60 Гр (по 50% изодозе), занявшее 115 минут. С учетом времени транспортировки пациента из офтальмологической операционной в отделение радиологии, подготовительного этапа, наблюдения пациента и прочее, время от момента наложения лигатур до момента их снятия составило 6 часов.

Пациент не нуждался в дополнительных методах обезболивания на весь период проведения дистанционной лучевой терапии. В период после проведения лечебного мероприятия пациент не испытывал значительных болевых ощущений в области левого глаза.

Использование предлагаемого способа позволит достигнуть эффективного и пролонгированного обезболивания на протяжении всей процедуры облучения и в раннем послеоперационном периоде, а также стимулировать защитные иммунные реакции в тканях глаза и снизить риск развития внутриглазного воспаления в послеоперационном периоде.

Claims (2)

1. Способ проведения анестезии перед лучевой дистанционной терапией внутриглазных новообразований, включающий введение пациенту перед облучением анестетика в ретробульбарное пространство и в крылонебную ямку, отличающийся тем, что пациенту на первом этапе выполняют ретробульбарную блокаду с использованием анестезирующей смеси в дозе 2,0-3,0 мл, содержащей 1,0-1,5 мл раствора лидокаина с концентрацией 20 мг/мл и 1,0-1,5 мл раствора бупивакаина с концентрацией 5 мг/мл, а на втором этапе выполняют крылоорбитальную блокаду путем введения анестезирующей смеси, содержащей 1,0 мл раствора дексамезатона с концентрацией 4 мг/мл и 6,0 мл раствора ропивакаина с концентрацией 7,5 мг/мл, при этом крылоорбитальную блокаду осуществляют путем вкола иглы в область угла, образованного скуловой дугой и венечным отростком нижней челюсти по переднему краю жевательной мышцы, далее иглу продвигают вглубь и вверх под углом 60° к поверхности кожи щеки с направлением кончика иглы на наружный край орбиты и вводят 4,0-5,0 мл анестезирующей смеси в крылонебную ямку, далее угол наклона иглы изменяют до 30° и направляют на зрачок глазного яблока до ощущения «провала» и вводят 2,0-3,0 мл анестезирующей смеси в нижнеорбитальную щель.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что облучение внутриглазных новообразований проводят на установке «Гамма-нож».