RU2809789C1 - Method of surgical treatment of morbid obesity with one-stage ventral hernia repair - Google Patents
Method of surgical treatment of morbid obesity with one-stage ventral hernia repair Download PDFInfo
- Publication number
- RU2809789C1 RU2809789C1 RU2023106336A RU2023106336A RU2809789C1 RU 2809789 C1 RU2809789 C1 RU 2809789C1 RU 2023106336 A RU2023106336 A RU 2023106336A RU 2023106336 A RU2023106336 A RU 2023106336A RU 2809789 C1 RU2809789 C1 RU 2809789C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- trocar
- abdominal cavity
- stomach
- stage
- laparoscopic
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 38
- 208000008589 Obesity Diseases 0.000 title claims abstract description 19
- 208000012696 congenital leptin deficiency Diseases 0.000 title claims abstract description 14
- 208000001022 morbid obesity Diseases 0.000 title claims abstract description 14
- 208000035091 Ventral Hernia Diseases 0.000 title claims abstract description 13
- 206010060954 Abdominal Hernia Diseases 0.000 title claims abstract description 10
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 title claims abstract description 8
- 230000008439 repair process Effects 0.000 title claims description 7
- 239000007943 implant Substances 0.000 claims abstract description 26
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 claims abstract description 21
- 210000002784 stomach Anatomy 0.000 claims abstract description 18
- 238000002271 resection Methods 0.000 claims abstract description 10
- 206010033675 panniculitis Diseases 0.000 claims abstract description 7
- 210000004304 subcutaneous tissue Anatomy 0.000 claims abstract description 7
- 210000004303 peritoneum Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 238000007654 immersion Methods 0.000 claims abstract description 5
- 238000009434 installation Methods 0.000 claims abstract 2
- 230000002496 gastric effect Effects 0.000 claims description 6
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 claims description 4
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 claims description 4
- 208000014674 injury Diseases 0.000 abstract description 11
- 230000008733 trauma Effects 0.000 abstract description 11
- 238000013110 gastrectomy Methods 0.000 abstract description 10
- 201000010099 disease Diseases 0.000 abstract description 7
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 abstract description 7
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 abstract description 5
- 230000036407 pain Effects 0.000 abstract description 5
- 230000008030 elimination Effects 0.000 abstract description 3
- 238000003379 elimination reaction Methods 0.000 abstract description 3
- 238000013459 approach Methods 0.000 abstract description 2
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 2
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 230000001225 therapeutic effect Effects 0.000 abstract 1
- 206010019909 Hernia Diseases 0.000 description 9
- 238000007681 bariatric surgery Methods 0.000 description 8
- 238000007912 intraperitoneal administration Methods 0.000 description 6
- 235000020824 obesity Nutrition 0.000 description 5
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 5
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 5
- 210000001835 viscera Anatomy 0.000 description 5
- 230000004580 weight loss Effects 0.000 description 5
- 239000011248 coating agent Substances 0.000 description 4
- 238000000576 coating method Methods 0.000 description 4
- 230000007547 defect Effects 0.000 description 4
- 230000000968 intestinal effect Effects 0.000 description 4
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 3
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 3
- 230000008901 benefit Effects 0.000 description 3
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 description 3
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 3
- 238000011161 development Methods 0.000 description 3
- 238000002513 implantation Methods 0.000 description 3
- 238000005259 measurement Methods 0.000 description 3
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 3
- 206010033307 Overweight Diseases 0.000 description 2
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 description 2
- 206010053692 Wound complication Diseases 0.000 description 2
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 description 2
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 description 2
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 description 2
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 2
- 238000006073 displacement reaction Methods 0.000 description 2
- 230000010102 embolization Effects 0.000 description 2
- 230000001483 mobilizing effect Effects 0.000 description 2
- 210000001139 rectus abdominis Anatomy 0.000 description 2
- 206010003497 Asphyxia Diseases 0.000 description 1
- 206010021620 Incisional hernias Diseases 0.000 description 1
- 241000551546 Minerva Species 0.000 description 1
- 208000004550 Postoperative Pain Diseases 0.000 description 1
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 description 1
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 1
- 239000000853 adhesive Substances 0.000 description 1
- 230000001070 adhesive effect Effects 0.000 description 1
- 230000003444 anaesthetic effect Effects 0.000 description 1
- 230000037396 body weight Effects 0.000 description 1
- 238000012937 correction Methods 0.000 description 1
- 239000002537 cosmetic Substances 0.000 description 1
- 238000010586 diagram Methods 0.000 description 1
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 1
- 238000002651 drug therapy Methods 0.000 description 1
- 230000020595 eating behavior Effects 0.000 description 1
- 230000004927 fusion Effects 0.000 description 1
- 210000001035 gastrointestinal tract Anatomy 0.000 description 1
- 230000036541 health Effects 0.000 description 1
- 208000015181 infectious disease Diseases 0.000 description 1
- 230000002458 infectious effect Effects 0.000 description 1
- 208000003243 intestinal obstruction Diseases 0.000 description 1
- 210000000936 intestine Anatomy 0.000 description 1
- 238000002955 isolation Methods 0.000 description 1
- 230000007774 longterm Effects 0.000 description 1
- 230000004060 metabolic process Effects 0.000 description 1
- 210000002747 omentum Anatomy 0.000 description 1
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 1
- 230000008520 organization Effects 0.000 description 1
- 210000001187 pylorus Anatomy 0.000 description 1
- 238000007682 sleeve gastrectomy Methods 0.000 description 1
- 210000004003 subcutaneous fat Anatomy 0.000 description 1
- 230000007704 transition Effects 0.000 description 1
- 206010045458 umbilical hernia Diseases 0.000 description 1
- 230000029663 wound healing Effects 0.000 description 1
Images
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при лапароскопических операциях, в частности при лапароскопических бариатрических операциях по поводу морбидного ожирения у пациентов с сопутствующими вентральными грыжами, одновременно с их пластикой. The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used during laparoscopic operations, in particular during laparoscopic bariatric operations for morbid obesity in patients with concomitant ventral hernias, simultaneously with their plastic surgery.
Число пациентов с морбидным ожирением стремительно увеличивается, что позволило Всемирной организации здравоохранения признать это неинфекционной эпидемией настоящего времени. Так, по итогам исследования 2018 г., проведенного Федеральной службой государственной статистики, в России порядка 17,8% мужчин и 24,5% женщин имеют ожирение первой, второй и третьей степени, а избыточная масса тела зафиксирована у 46,9% мужчин и 34,7% женщин (https://rosstat.gov.ru/folder/313/document/70761.).The number of patients with morbid obesity is rapidly increasing, which has led the World Health Organization to recognize it as a non-communicable epidemic of the present time. Thus, according to the results of a 2018 study conducted by the Federal State Statistics Service, in Russia about 17.8% of men and 24.5% of women have obesity of the first, second and third degrees, and overweight was recorded in 46.9% of men and 34.7% women (https://rosstat.gov.ru/folder/313/document/70761.).
При ожирении II-III степени, когда индекс массы тела (ИМТ) превышает 35 кг/м2, эффективность медикаментозной терапии и психотерапевтической помощи, направленной на коррекцию пищевого поведения, не превышает 15-20%). Кроме того, большинство пациентов не способны удержать достигнутый вес в течение 5 лет наблюдения (Лечение морбидного ожирения у взрослых / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Шестакова Е.А., Яшков Ю.И., Неймарк А.Е. и соавт.// Ожирение и метаболизм. - 2018. - Т. 15. - №. 1 - С. 53-70. doi: 10.14341/ОМЕТ2018153-70).In case of obesity of II-III degree, when the body mass index (BMI) exceeds 35 kg/ m2 , the effectiveness of drug therapy and psychotherapeutic assistance aimed at correcting eating behavior does not exceed 15-20%). In addition, most patients are not able to maintain the achieved weight within 5 years of observation (Treatment of morbid obesity in adults / Dedov I.I., Melnichenko G.A., Shestakova M.V., Troshina E.A., Mazurina N.V. ., Shestakova E.A., Yashkov Yu.I., Neimark A.E. et al.// Obesity and metabolism. - 2018. - T. 15. - No. 1 - P. 53-70. doi: 10.14341 /OMET2018153-70).
В настоящий момент наиболее эффективным способом лечения ожирения является бариатрическая хирургия, которая позволяет потерять 60-80% избытка массы тела и удержать данный результат в течение длительного времени. Существует две основных бариатрических операции - продольная резекция желудка и гастрошунтирование. Лапароскопический доступ является предпочтительным и применяется в абсолютном большинстве случаев.Currently, the most effective way to treat obesity is bariatric surgery, which allows you to lose 60-80% of excess body weight and maintain this result for a long time. There are two main bariatric surgeries - longitudinal gastrectomy and gastric bypass. Laparoscopic access is preferred and is used in the vast majority of cases.
Избыточная масса тела и ожирение являются одними из факторов риска появления вентральных грыж, распространенность которых в бариатрической популяции достигает 8% (3. Lomanto D, Shabbir A. Ventral hernia repair in bariatric patients. Minerva Surg. 2021 Feb; 76(1): 17-23. doi: 10.23736/S2724-5691.20.08497-7).Overweight and obesity are among the risk factors for ventral hernias, the prevalence of which in the bariatric population reaches 8% (3. Lomanto D, Shabbir A. Ventral hernia repair in bariatric patients. Minerva Surg. 2021 Feb; 76(1): 17 -23.doi:10.23736/S2724-5691.20.08497-7).
Вопрос лечения вентральных грыж у больных морбидным ожирением является актуальным, что определяется значительным числом таких пациентов и отсутствием однозначных клинических рекомендаций.The issue of treatment of ventral hernias in patients with morbid obesity is relevant, which is determined by the significant number of such patients and the lack of clear clinical recommendations.
Большинством авторов выбирается двухэтапная техника, когда этапы операции разделены по времени на 6 месяцев - 2 года: первым этапов выполняется бариатрическая операция и после значительного снижения веса выполняют второй этап - герниопластику. Аргументами для выполнения герниопластики после снижения веса служат стремление минимизировать травму в ходе первичной операции с целью профилактики возможных осложнений и желание предотвратить возможный рецидив, который образуется вследствие значительных изменений размеров брюшной стенки в ходе похудения, происходящих со смещением сетчатого импланта.Most authors choose a two-stage technique, when the stages of the operation are separated in time by 6 months - 2 years: the first stage is bariatric surgery and, after significant weight loss, the second stage is hernioplasty. The arguments for performing hernioplasty after weight loss are the desire to minimize trauma during the initial operation in order to prevent possible complications and the desire to prevent a possible relapse, which occurs as a result of significant changes in the size of the abdominal wall during weight loss that occur with displacement of the mesh implant.
Существуют два варианта хирургического доступа для выполнения герниопластики - открытый и лапароскопический. Открытый способ выполнения герниопластики технически проще и не требует применения дорогостоящего расходного материала, однако связан с избыточной травмой, что является критичным для пациентов с ожирением, поскольку заживление раны может занять длительное время и проходить с осложнениями. Лапароскопический доступ при выполнении герниопластики позволяет минимизировать хирургическую травму и тем самым снизить число послеоперационных осложнений.There are two options for surgical access to perform hernioplasty - open and laparoscopic. The open method of performing hernioplasty is technically simpler and does not require the use of expensive consumables, but is associated with excessive trauma, which is critical for obese patients, since wound healing can take a long time and be accompanied by complications. Laparoscopic access when performing hernioplasty allows minimizing surgical trauma and thereby reducing the number of postoperative complications.
Кроме того, возможно несколько способов размещения сетчатого импланта, в основном на практике применяются sublay (ретромаскулярный) и интраперитонеальный (IPOM - intraperitoneal onlay mesh). Оба способа изолируют сетчатый имплант от контакта с подкожным жиром, что снижает риск развитие раневых осложнений. Имплантация сетчатого протеза sublay требует выделения заднего листка влагалища прямых мышц и формирования пространства позади прямых мышц (ретромаскулярного). Данный способ позволят полностью изолировать сетчатый имплант как от контакта с подкожной клетчаткой, так от контакта с внутренними органами, что является самым безопасным для пациента вариантом поскольку предотвращает значительное число возможных осложнений. Кроме того, поскольку сетчатый имплант располагается в отдельном пространстве (ретромаскулярном), то изменение размеров брюшной полости приводит к лишь минимальному его смещению, что связано с минимальным риском рецидива грыжи. Недостатками ретромаскулярного размещения сетчатого импланта является техническая сложность и необходимость больших временных затрат.In addition, several methods of placing a mesh implant are possible; sublay (retromascular) and intraperitoneal (IPOM - intraperitoneal onlay mesh) are mainly used in practice. Both methods isolate the mesh implant from contact with subcutaneous fat, which reduces the risk of developing wound complications. Implantation of a sublay mesh prosthesis requires isolating the posterior layer of the rectus sheath and creating a space behind the rectus muscles (retromascular). This method will allow you to completely isolate the mesh implant from both contact with subcutaneous tissue and contact with internal organs, which is the safest option for the patient because it prevents a significant number of possible complications. In addition, since the mesh implant is located in a separate space (retromuscular), changing the size of the abdominal cavity leads to only minimal displacement, which is associated with a minimal risk of hernia recurrence. The disadvantages of retromascular placement of a mesh implant are technical complexity and the time required.
При лапароскопическом доступе варианты размещения сетчатого протеза реализуются следующим образом. Первый способ - это IPOM (intraperitoneal onlay mesh). При данном способе требуется полная мобилизация грыжевого мешка со стороны брюшной полости с освобождением его от сращений с внутренними анатомическими структурами - сальником, петлями кишечника. Такая мобилизация нужна для создания площадки для внутрибрюшинного размещения сетчатого импланта, который полностью должен перекрывать грыжевой дефект с отступом от него по 5 см в каждую сторону. Сетчатый имплант должен иметь специальное покрытие, предотвращающее его сращения с внутренними органами. Крепление сетчатого импланта осуществляется при помощи герниостеплера. Преимуществом данного способа является техническая простота выполнения и короткое операционное время. Недостатки же заключаются в необходимости использования дорогостоящего расходного материала (сетчатый имплант со специальным покрытием, герниостеплер); в вероятности болевого синдрома из-за воздействия на ткани фиксирующих скоб; в неизбежности контакта внутренних органов с сетчатым имплантом, что потенциально служит источником дополнительных осложнений, а именно спаечной кишечной непроходимости; в высокой вероятности рецидивов из-за ддислокации сетчатого импланта в процессе снижения массы тела; в риске повреждения кишечника при выделении его из сращений с грыжевым мешком с целью создания площадки для сетки.With laparoscopic access, options for placing a mesh prosthesis are implemented as follows. The first method is IPOM (intraperitoneal onlay mesh). This method requires complete mobilization of the hernial sac from the abdominal cavity, freeing it from adhesions with internal anatomical structures - omentum, intestinal loops. Such mobilization is needed to create a platform for intraperitoneal placement of a mesh implant, which should completely cover the hernia defect with a distance of 5 cm from it in each direction. The mesh implant must have a special coating that prevents its fusion with internal organs. The mesh implant is secured using a herniostapler. The advantage of this method is its technical simplicity and short operating time. The disadvantages are the need to use expensive consumables (mesh implant with a special coating, herniostapler); in the likelihood of pain due to the impact of fixing staples on the tissue; the inevitability of contact of internal organs with a mesh implant, which potentially serves as a source of additional complications, namely adhesive intestinal obstruction; a high probability of relapse due to dislocation of the mesh implant during weight loss; at the risk of intestinal damage when isolating it from the adhesions with the hernial sac in order to create a platform for the mesh.
Второй способ - это тотальная экстраперитонеальная пластика (еТЕР), предполагающая выполнение внебрюшинной мобилизации заднего листка влагалища прямых мышц живота и создание площадки для сетки позади прямых мышц живота без вхождения в брюшную полость. Способ осуществляется следующим образом. Троакар в левом подреберье вводят в подкожную клетчатку, продвигая его косо, слева направо, достигают заднего листка влагалища прямых мышц и начинают диссекцию эндоскопом ретромаскулярного пространства. Далее устанавливают дополнительные троакары в параумбиликальной области слева, в эпигастральной области и в правом подреберье. Последовательно выделяют задний листок влагалища прямых мышц и грыжевой мешок. Выделение грыжевого мешка со стороны ретромаскулярного пространства требует особой аккуратности, вследствие высокой вероятности его повреждения из-за значительной технической трудности манипуляций. После выделения грыжевого мешка и формирования ретромаскулярного пространства измеряют его продольный и поперечный размеры для выбора импланта. В полученное пространство вводят имплант, последний не фиксируют.The second method is total extraperitoneal plastic surgery (ETEP), which involves performing extraperitoneal mobilization of the posterior layer of the rectus abdominis sheath and creating a platform for the mesh behind the rectus abdominis muscles without entering the abdominal cavity. The method is carried out as follows. A trocar in the left hypochondrium is inserted into the subcutaneous tissue, advancing it obliquely, from left to right, reaching the posterior layer of the rectus muscle sheath and starting dissection of the retromascular space with an endoscope. Next, additional trocars are installed in the paraumbilical region on the left, in the epigastric region and in the right hypochondrium. The posterior layer of the rectus sheath and the hernial sac are sequentially isolated. Isolation of the hernial sac from the retromascular space requires special care, due to the high probability of its damage due to the significant technical difficulty of manipulation. After isolating the hernial sac and forming the retromascular space, its longitudinal and transverse dimensions are measured to select an implant. An implant is inserted into the resulting space; the latter is not fixed.
Преимуществами данного способа являются меньшая стоимость (нет необходимости в сетчатых имплантах со специальным покрытием и в герниостеплере), отсутствие контакта сетки с внутренними органами, меньшая послеоперационная боль и более короткое пребывание в стационаре. Недостатками является большая техническая сложность и большая длительность операции.The advantages of this method are lower cost (there is no need for mesh implants with a special coating and a herniostapler), no contact of the mesh with internal organs, less postoperative pain and a shorter hospital stay. The disadvantages are the high technical complexity and long duration of the operation.
Внедрение методик одновременного хирургического лечения двух заболеваний - морбидного ожирения и вентральной грыжи, является перспективным направлением развития бариатрической хирургии. Преимущества симультанных операций очевидны - снижение риска ущемления грыжи в послеоперационном периоде и отсутствие необходимости повторной госпитализации с еще одним вмешательством. Однако высокий операционно-анестезиологический риск бариатрической популяции заставляет минимизировать продолжительность операции и хирургическую травму.The introduction of methods for simultaneous surgical treatment of two diseases - morbid obesity and ventral hernia - is a promising direction in the development of bariatric surgery. The advantages of simultaneous operations are obvious - a reduced risk of hernia strangulation in the postoperative period and no need for re-hospitalization with another intervention. However, the high surgical and anesthetic risk of the bariatric population makes it necessary to minimize the duration of the operation and surgical trauma.
Известен способ одномоментной лапароскопической продольной резекции желудка и лапароскопической интраперитонеальной герниопластики IPOM. (Marzouk AMSM, АН НОЕ. Laparoscopic Ventral Hernia Repair Combined with Sleeve Gastrectomy in Morbidly Obese Patients: Early Outcomes. Surg J (N Y). 2019 Aug 28; 5(3): e87-e91. doi: 10.1055/s-0039-1694979. PMID: 31475240; PMCID: PMC6713573.). Способ заключается в выполнении лапароскопической продольной резекции желудка - желудок мобилизуется по большой кривизне, далее на расстоянии примерно 2-4 см от пилорического жома при помощи сшивающих аппаратов выполняется резекция желудка с использованием калибровочного назогастрального зонда 36Fr, после чего со стороны брюшной полости производится герниопластика по методике IPOM с фиксацией специальной сетки герниостеплером.There is a known method of simultaneous laparoscopic longitudinal resection of the stomach and laparoscopic intraperitoneal hernioplasty IPOM. (Marzouk AMSM, AN NO. Laparoscopic Ventral Hernia Repair Combined with Sleeve Gastrectomy in Morbidly Obese Patients: Early Outcomes. Surg J (N Y). 2019 Aug 28; 5(3): e87-e91. doi: 10.1055/s-0039- 1694979. PMID: 31475240; PMCID: PMC6713573.). The method consists of performing laparoscopic longitudinal resection of the stomach - the stomach is mobilized along the greater curvature, then at a distance of approximately 2-4 cm from the pyloric sphincter, gastric resection is performed using stapling devices using a calibrating nasogastric tube 36Fr, after which hernioplasty is performed on the abdominal cavity according to the method IPOM with fixation of a special mesh using a herniostapler.
При использовании данного способа продемонстрированы удовлетворительные результаты - осложнений не было, в отдаленном периоде зафиксировано всего 6,6% рецидивов.When using this method, satisfactory results were demonstrated - there were no complications, and only 6.6% of relapses were recorded in the long-term period.
Недостатки способа включают необходимость использования дорогостоящего расходного материала, в вероятности болевого синдрома из-за воздействия на ткани фиксирующих скоб, в неизбежности контакта внутренних органов с сетчатым имплантом, что потенциально служит источником дополнительных осложнений.The disadvantages of this method include the need to use expensive consumables, the likelihood of pain due to the impact of fixing staples on the tissue, and the inevitability of contact of internal organs with the mesh implant, which potentially serves as a source of additional complications.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ одномоментной лапароскопической бариатрической операции и открытой ретромаскулярной герниопластики с использованием сетчатого импланта (Sebastián-Tomás JC, Díez-Ares JÁ, Peris-Tomás N, Navarro-Martínez S, Periañez-Gómez D, Pérez-Rubio Á, Martínez-Mas E, Trullenque-Juan R. Simultaneous Complex Incisional Hernia Repair and Bariatric Surgery for Obese Patients: a Case Series of a Single-Center Early Experience. J Metab Bariatr Surg. 2021 Dec; 10(2): 55-65. doi: 10.17476/jmbs.2021.10.2.55.)The closest in technical essence to the proposed method is a method of simultaneous laparoscopic bariatric surgery and open retromuscular hernioplasty using a mesh implant (Sebastián-Tomás JC, Díez-Ares JÁ, Peris-Tomás N, Navarro-Martínez S, Periañez-Gómez D, Pérez-Rubio Á, Martínez-Mas E, Trullenque-Juan R. Simultaneous Complex Incisional Hernia Repair and Bariatric Surgery for Obese Patients: a Case Series of a Single-Center Early Experience. J Metab Bariatr Surg. 2021 Dec;10(2):55- 65. doi: 10.17476/jmbs.2021.10.2.55.)
Способ предполагает выполнение стандартной бариатрической операции лапароскопическим доступом (продольная резекция желудка либо гастрошунтирование, в зависимости от показаний), после чего выполняется разрез кожи над грыжевым выпячиванием, открытая мобилизация заднего листка влагалища прямых мышц с последующим ретромаскулярным расположением сетчатого импланта.The method involves performing standard bariatric surgery using a laparoscopic approach (longitudinal gastrectomy or gastric bypass, depending on the indications), after which a skin incision is made over the hernial protrusion, open mobilization of the posterior layer of the rectus sheath, followed by retromascular placement of the mesh implant.
Авторами продемонстрирована возможность и безопасность данной методики, осложнения развились лишь у одного пациента, рецидивов грыж не было.The authors demonstrated the feasibility and safety of this technique; complications developed in only one patient; there were no recurrences of hernias.
Недостатком данного способа служит открытый доступ при герниопластике, что обязательно увеличивает операционную травму, продолжительность послеоперационной реабилитации, сопровождается болевым синдромом и плохим косметическим результатом.The disadvantage of this method is open access for hernioplasty, which necessarily increases surgical trauma, the duration of postoperative rehabilitation, and is accompanied by pain and poor cosmetic results.
Задачей предлагаемого изобретения является одномоментное устранение грыжевого дефекта и хирургическая коррекция лишнего веса с минимальными рисками послеоперационных осложнений и минимальной травматизацией тканей без использования дорогостоящих расходных материиалов.The objective of the proposed invention is the immediate elimination of a hernia defect and surgical correction of excess weight with minimal risks of postoperative complications and minimal tissue trauma without the use of expensive consumables.
Способ одномоментного выполнения лапароскопической продольной резекции желудка и лапароскопической тотальной экстраперитонеальной пластики вентральной грыжи у пациентов с морбидным ожирением, заключающийся в том, что у пациента под общим эндотрахеальным наркозом выполняется два этапа оперативного лечения. Первый этап - выполнение лапароскопической продольной резекции желудка. Троакары устанавливаются в типичных точках и производится типичная продольная резекция желудка. Резецированный желудок помещается в контейнер для извлечения макропрепарата. Далее со стороны брюшной полости производится мобилизация грыжевого мешка с его погружением в брюшную полость. При этом нет необходимости разобщать все сращения грыжевого мешка с внутренними анатомическими структурами, как при методике IPOM, поскольку не нужно формировать площадку для сетки. После окончания мобилизации желудок извлекается из троакарного доступа, располагающегося в левом подреберье. Далее при помощи иглы для ушивания троакарных ран прошивается брюшина в области всех троакарных портов, затягиваются нити. Троакар в левом подреберье вводится в подкожную клетчатку, продвигая его косо, слева направо, последовательно минуя слои до достижения заднего листка влагалища прямой мышцы. Далее выполняется второй этап операции - тотальная экстраперитонеальная пластика, при этом устанавливается дополнительный троакар (5 мм) в параумбиликальной области слева.A method for simultaneously performing laparoscopic longitudinal gastrectomy and laparoscopic total extraperitoneal repair of a ventral hernia in patients with morbid obesity, which consists in the fact that the patient undergoes two stages of surgical treatment under general endotracheal anesthesia. The first stage is laparoscopic longitudinal gastrectomy. Trocars are installed at typical points and a typical longitudinal resection of the stomach is performed. The resected stomach is placed in a container to extract the macropreparation. Next, from the abdominal cavity, the hernial sac is mobilized with its immersion into the abdominal cavity. In this case, there is no need to separate all adhesions of the hernial sac from the internal anatomical structures, as with the IPOM technique, since there is no need to form a platform for the mesh. After mobilization is complete, the stomach is removed from the trocar access located in the left hypochondrium. Next, using a needle for suturing trocar wounds, the peritoneum is sutured in the area of all trocar ports, and the threads are tightened. A trocar in the left hypochondrium is inserted into the subcutaneous tissue, advancing it obliquely, from left to right, successively passing through the layers until reaching the posterior layer of the rectus sheath. Next, the second stage of the operation is performed - total extraperitoneal plastic surgery, in which an additional trocar (5 mm) is installed in the paraumbilical area on the left.
На фиг. 1 представлена схема расположения троакаров на передней брюшной стенке.In fig. Figure 1 shows a diagram of the location of trocars on the anterior abdominal wall.
Второй этап отличается от типичной экстраперитонеальной герниопластики отсутствием необходимости выделения грыжевого мешка, поскольку это было выполнено на первом этапе со стороны брюшной полости. Имплантат устанавливается размерами, соответствующими размерам ретромаскулярного пространства пациента, при этом имплантат не фиксируется. Дренируется ретромаскулярное пространство одной трубкой с активной аспирацией на срок 2 суток.The second stage differs from typical extraperitoneal hernioplasty in that there is no need to isolate the hernial sac, since this was performed at the first stage from the abdominal cavity. The implant is installed in dimensions corresponding to the dimensions of the patient's retromuscular space, and the implant is not fixed. The retromascular space is drained with one tube with active aspiration for a period of 2 days.
Новизна способа заключается в следующем:The novelty of the method is as follows:
1) Впервые предложена одномоментная операция, включающая бариатрический этап - лапароскопическую продольную резекцию желудка и этап ретромаскулярной герниопластики с имплантацией сетчатого протеза, осуществляющийся лапароскопическим доступом.1) For the first time, a one-stage operation was proposed, including the bariatric stage - laparoscopic longitudinal gastrectomy and the stage of retromascular hernioplasty with implantation of a mesh prosthesis, carried out by laparoscopic access.
2) Техника мобилизации грыжевого мешка, которая выполняется внутрибрюшинно на этапе продольной резекции желудка, но отличается от таковой при IPOM отсутствием необходимости мобилизации площадки для имплантации сетки, что снижает риски травматизации кишечника. Этот прием устраняет технические трудности на этапе лапароскопической экстраперитонеальной герниопластики и предотвращает риски повреждения грыжевого мешка. Таким образом предлагаемая техника мобилизации грыжевого мешка является более безопасной, чем при IPOM и чем при лапароскопической экстраперитонеальной герниопластике.2) The technique of mobilizing the hernial sac, which is performed intraperitoneally at the stage of longitudinal gastrectomy, but differs from that with IPOM in that there is no need to mobilize the site for mesh implantation, which reduces the risk of intestinal trauma. This technique eliminates technical difficulties at the stage of laparoscopic extraperitoneal hernioplasty and prevents the risk of damage to the hernial sac. Thus, the proposed technique for mobilizing the hernial sac is safer than with IPOM and than with laparoscopic extraperitoneal hernioplasty.
3) Предложен технический прием, позволяющий выполнить гладкий переход от внутрибрюшинного этапа (лапароскопической продольной резекции) к экстраперитонеальной лапароскопической герниопластике, в виде ушивания брюшины в проекции всех троакарных проколов. Данный технический прием позволяет избежать сброса газа в ходе герниопластики в брюшную полость и позволяет поддерживать адекватную экспозицию в процессе данной операции.3) A technical technique has been proposed that allows for a smooth transition from the intraperitoneal stage (laparoscopic longitudinal resection) to extraperitoneal laparoscopic hernioplasty, in the form of suturing the peritoneum in the projection of all trocar punctures. This technique allows one to avoid the release of gas into the abdominal cavity during hernioplasty and allows one to maintain adequate exposure during this operation.
Технический результат - радикальное одномоментное устранение сразу двух, отягчающих течение друг друга и связанных заболеваний - избавление от морбидного ожирения и вентральной грыжи с минимальными рисками осложнений.The technical result is a radical simultaneous elimination of two diseases that aggravate each other and related diseases - getting rid of morbid obesity and ventral hernia with minimal risks of complications.
Пример 1Example 1
Пациентка, 1974 г.р., госпитализирована 10.09.2019 с диагнозом: морбидное ожирение, индекс массы тела ИМТ=43 кг/м2 (вес 113 кг, рост 162 см), пупочная грыжа с дефектом апоневроза до 5 см в максимальном измерении.The patient, born in 1974, was hospitalized on September 10, 2019 with a diagnosis of morbid obesity, body mass index BMI = 43 kg/ m2 (weight 113 kg, height 162 cm), umbilical hernia with an aponeurosis defect up to 5 cm in maximum dimension.
Учитывая наличие двух заболеваний решено выполнить хирургическое вмешательство по предлагаемому способу.Considering the presence of two diseases, it was decided to perform surgery using the proposed method.
Под общим эндотрахеальным наркозом выполнено два этапа операции. Первый этап - типичная лапароскопическая продольная резекция желудка. Троакары устанавливались в типичных точках и произведена типичная продольная резекция желудка. Резецированный желудок поместили в контейнер для извлечения макропрепарата. Далее со стороны брюшной полости произведена мобилизация грыжевого мешка с его погружением в брюшную полость. После окончания мобилизации желудок извлекли из троакарного доступа, располагающегося в левом подреберье. Далее при помощи иглы для ушивания троакарных ран прошили брюшину в области всех троакарных портов, затянули нити. Троакар в левом подреберье ввели я в подкожную клетчатку, продвигая его косо, слева направо, последовательно минуя слои до достижения заднего листка влагалища прямой мышцы. Далее выполнили второй этап операции - тотальную экстраперитонеальную пластику, при этом установили дополнительный троакар (5 мм) в параумбиликальной области слева. При выделении ретромаскулярного пространства отсутствовала необходимость выделения грыжевого мешка, поскольку это было выполнено на первом этапе операции со стороны брюшной полости. Произведены замеры созданного ретромаскулярного пространства - 23×18 см, далее произведена выкройка соответствующего сетчатого имплантата, последний не фиксировали. Дренировали ретромаскулярное пространство одной трубкой с активной аспирацией на срок 2 суток.Two stages of the operation were performed under general endotracheal anesthesia. The first stage is a typical laparoscopic longitudinal gastrectomy. Trocars were installed at typical points and a typical longitudinal resection of the stomach was performed. The resected stomach was placed in a container to extract the macropreparation. Next, from the abdominal cavity, the hernial sac was mobilized with its immersion into the abdominal cavity. After mobilization was completed, the stomach was removed from the trocar access located in the left hypochondrium. Next, using a needle for suturing trocar wounds, we stitched the peritoneum in the area of all trocar ports and tightened the threads. I inserted a trocar in the left hypochondrium into the subcutaneous tissue, advancing it obliquely, from left to right, successively passing through the layers until reaching the posterior layer of the rectus sheath. Next, the second stage of the operation was performed - total extraperitoneal plasty, and an additional trocar (5 mm) was installed in the paraumbilical area on the left. When isolating the retromascular space, there was no need to isolate the hernial sac, since this was performed at the first stage of the operation from the abdominal cavity. Measurements were taken of the created retromascular space - 23x18 cm, then a pattern was made for the corresponding mesh implant, the latter was not fixed. The retromascular space was drained with one tube with active aspiration for a period of 2 days.
Послеоперационный период без особенностей.The postoperative period was uneventful.
При выписке состояние удовлетворительное. В дальнейшем пациентка за 12 месяцев снизила вес на 30 кг (ИМТ 31,6 кг/м2). При этом рецидива грыжи не отмечено.At discharge, his condition was satisfactory. Subsequently, the patient lost weight by 30 kg over 12 months (BMI 31.6 kg/ m2 ). However, no recurrence of the hernia was noted.
Таким образом, у пациентки отмечен удовлетворительный клинический результат эмболизации ветвей левой желудочной артерии в виде снижения индекса массы тела (ИМТ) с 43 кг/м2 до 31,6 кг/м2 в течение года, без развития каких-либо осложнений.Thus, the patient had a satisfactory clinical result from embolization of the branches of the left gastric artery in the form of a decrease in body mass index (BMI) from 43 kg/m2 to 31.6 kg/m2 within a year, without the development of any complications.
Пример 2Example 2
Пациент, 1983 г.р., госпитализирован 05.02.2020 с диагнозом: морбидное ожирение, индекс массы тела ИМТ=45 кг/м2 (вес 149 кг, рост 182 см), грыжа белой линии живота с дефектом апоневроза до 7 см в максимальном измерении..The patient, born in 1983, was hospitalized on 02/05/2020 with a diagnosis of morbid obesity, body mass index BMI=45 kg/ m2 (weight 149 kg, height 182 cm), hernia of the white line of the abdomen with an aponeurosis defect up to 7 cm at maximum measurement..
Учитывая наличие двух заболеваний решено выполнить хирургическое вмешательство по предлагаемому способу.Considering the presence of two diseases, it was decided to perform surgery using the proposed method.
Под общим эндотрахеальным наркозом выполнено два этапа операции. Первый этап - типичная лапароскопическая продольная резекция желудка. Троакары устанавливались в типичных точках и произведена типичная продольная резекция желудка. Резецированный желудок поместили в контейнер для извлечения макропрепарата. Далее со стороны брюшной полости произведена мобилизация грыжевого мешка с его погружением в брюшную полость. После окончания мобилизации желудок извлекли из троакарного доступа, располагающегося в левом подреберье. Далее при помощи иглы для ушивания троакарных ран прошили брюшину в области всех троакарных портов, затянули нити. Троакар в левом подреберье ввели я в подкожную клетчатку, продвигая его косо, слева направо, последовательно минуя слои до достижения заднего листка влагалища прямой мышцы. Далее выполнили второй этап операции - тотальную экстраперитонеальную пластику, при этом установили дополнительный троакар (5 мм) в параумбиликальной области слева. При выделении ретромаскулярного пространства отсутствовала необходимость выделения грыжевого мешка, поскольку это было выполнено на первом этапе операции со стороны брюшной полости. Произведены замеры созданного ретромаскулярного пространства - 28×22 см, далее произведена выкройка соответствующего сетчатого имплантата, последний не фиксировали. Дренировали ретромаскулярное пространство одной трубкой с активной аспирацией на срок 2 суток.Two stages of the operation were performed under general endotracheal anesthesia. The first stage is a typical laparoscopic longitudinal gastrectomy. Trocars were installed at typical points and a typical longitudinal resection of the stomach was performed. The resected stomach was placed in a container to extract the macropreparation. Next, from the abdominal cavity, the hernial sac was mobilized with its immersion into the abdominal cavity. After mobilization was completed, the stomach was removed from the trocar access located in the left hypochondrium. Next, using a needle for suturing trocar wounds, we stitched the peritoneum in the area of all trocar ports and tightened the threads. I inserted a trocar in the left hypochondrium into the subcutaneous tissue, advancing it obliquely, from left to right, successively passing through the layers until reaching the posterior layer of the rectus sheath. Next, the second stage of the operation was performed - total extraperitoneal plasty, and an additional trocar (5 mm) was installed in the paraumbilical area on the left. When isolating the retromascular space, there was no need to isolate the hernial sac, since this was performed at the first stage of the operation from the abdominal cavity. Measurements were taken of the created retromascular space - 28×22 cm, then a pattern was made for the corresponding mesh implant, the latter was not fixed. The retromascular space was drained with one tube with active aspiration for a period of 2 days.
Послеоперационный период без особенностей.The postoperative period was uneventful.
При выписке состояние удовлетворительное. В дальнейшем пациент за 12 месяцев снизил вес на 53 кг (ИМТ 29 кг/м2). При этом рецидива грыжи не отмечено.At discharge, his condition was satisfactory. Subsequently, the patient lost weight by 53 kg over 12 months (BMI 29 kg/ m2 ). However, no recurrence of the hernia was noted.
Таким образом, у пациентки отмечен удовлетворительный клинический результат эмболизации ветвей левой желудочной артерии в виде снижения индекса массы тела (ИМТ) с 45 кг/м2 до 29 кг/м2 в течение года, без развития каких-либо осложнений.Thus, the patient had a satisfactory clinical result from embolization of the branches of the left gastric artery in the form of a decrease in body mass index (BMI) from 45 kg/ m2 to 29 kg/ m2 within a year, without the development of any complications.
По предлагаемому способу с октября 2017 по октябрь 2022 год выполнено 24 случая одномоментной лапароскопической продольной резекции желудка и лапароскопической тотальной экстраперитонеальной пластики вентральной грыжи у пациентов с морбидным ожирением. Ни у одного пациента не было выявлено раневых осложнений. В срок наблюдения до 2 лет ни у одного из пациентов не было выявлено рецидива грыжи при одномоментном достижении эффективной потери масса тела.Using the proposed method, from October 2017 to October 2022, 24 cases of simultaneous laparoscopic longitudinal gastrectomy and laparoscopic total extraperitoneal ventral hernia repair in patients with morbid obesity were performed. No wound complications were detected in any patient. During a follow-up period of up to 2 years, none of the patients had a recurrence of hernia while simultaneously achieving effective weight loss.
Предлагаемый способ позволяет одновременно оказать хирургическую помощь в связи с двумя связанными заболеваниями - морбидным ожирением и вентральной грыжей, при этом не требуется применения дорогостоящего расходного материала в виде сетчатых имплантов со специальным покрытием и фиксирующих инструментов - герниостеплеров. Также, с учетом отсутствия необходимости фиксации, нет дополнительной травматизации тканей и связанного с этим болевого синдрома. При выделении грыжевого мешка со стороны брюшной полости нет необходимости разделять все сращения с кишечником с целью формирования площадки для сетки, что снижает риски травматизации кишки. Внебрюшинный способ герниопластики позволяет избежать контакта сетчатого импланта с органами брюшной полости, что в условиях вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта в ходе бариатрической операции потенциально предотвращает риск инфекционных осложнений. Лапароскопический вариант доступа обеспечивает минимальную травматизацию тканей и позволяет быстрее пройти послеоперационную реабилитацию - меньше время пребывания в стационаре.The proposed method makes it possible to simultaneously provide surgical care in connection with two related diseases - morbid obesity and ventral hernia, without requiring the use of expensive consumables in the form of mesh implants with a special coating and fixing instruments - herniostaplers. Also, given the absence of the need for fixation, there is no additional tissue trauma and associated pain. When isolating the hernial sac from the abdominal cavity, there is no need to separate all adhesions with the intestine in order to form a platform for the mesh, which reduces the risk of intestinal trauma. The extraperitoneal method of hernioplasty avoids contact of the mesh implant with the abdominal organs, which, in conditions of opening the lumen of the gastrointestinal tract during bariatric surgery, potentially prevents the risk of infectious complications. The laparoscopic access option ensures minimal tissue trauma and allows for faster postoperative rehabilitation - shorter hospital stay.
Claims (1)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2809789C1 true RU2809789C1 (en) | 2023-12-18 |
Family
ID=
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2564144C1 (en) * | 2014-11-26 | 2015-09-27 | государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for performing bariatric laparoscopic surgeries |
| RU2751966C1 (en) * | 2021-01-30 | 2021-07-21 | Евгений Евгеньевич Тарасов | Method for creating operative access for total extraperitoneal plasty |
| CN114699212A (en) * | 2022-04-15 | 2022-07-05 | 株洲市中心医院 | Can assemble support elastic circle hernia repair net piece |
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2564144C1 (en) * | 2014-11-26 | 2015-09-27 | государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for performing bariatric laparoscopic surgeries |
| RU2751966C1 (en) * | 2021-01-30 | 2021-07-21 | Евгений Евгеньевич Тарасов | Method for creating operative access for total extraperitoneal plasty |
| CN114699212A (en) * | 2022-04-15 | 2022-07-05 | 株洲市中心医院 | Can assemble support elastic circle hernia repair net piece |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| SEBASTIAN-TOMAS JC. еt al. Simultaneous Complex Incisional Hernia Repair and Bariatric Surgery for Obese Patients: a Case Series of a Single-Center Early Experience. J Metab Bariatr Surg. 2021 Dec;10(2):55-65. * |
| СМИРНОВ А.В. и др. "Симультанные операции в бариатрической хирургии" Клиническая практика, 2020, vol. 11, no. 4, с. 55-63. CHAN DL. et al. Simultaneous ventral hernia repair in bariatric surgery. ANZ J Surg. 2014 Jul-Aug;84(7-8):581-583. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Martin et al. | Intestinal stomas: indications, management, and complications | |
| Weiner et al. | Laparoscopic gastric banding for morbid obesity | |
| US6758219B2 (en) | Sapala-woodSM micropouch | |
| Weiner et al. | Laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: three different duodeno-ileal anastomotic techniques and initial experience | |
| RU2432912C1 (en) | Method of endoscopic plasty in case of inguinal hernias | |
| Dapri et al. | Laparoscopic conversion of adjustable gastric banding and vertical banded gastroplasty to duodenal switch | |
| Eid et al. | Application of a trocar wound closure system designed for laparoscopic procedures in morbidly obese patients | |
| Cho et al. | Laparoscopic remnant gastrectomy: a novel approach to gastrogastric fistula after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity | |
| RU2727756C1 (en) | Method for laparoscopic formation of gastric stump in roux gastroejunoshunting | |
| RU2809789C1 (en) | Method of surgical treatment of morbid obesity with one-stage ventral hernia repair | |
| Nicola et al. | Robotic sleeve gastrectomy vs laparoscopic sleeve gastrectomy: our preliminary experience and a literature review | |
| Masoni et al. | Total laparoscopic reversal of Hartmann's procedure | |
| Kockerling et al. | Gastroscopically controlled laparoscopic sleeve gastrectomy. | |
| Dillemans et al. | Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass: The Standardized Technique | |
| RU2355323C2 (en) | Giant strangulated and incarcerated inguinal hernia surgery technique | |
| RU2827848C1 (en) | Method for surgical management of morbid obesity | |
| RU2445022C2 (en) | Method of preventing failure of entero-entero anastomosis sutures | |
| RU2160562C1 (en) | Method for making preperitoneal hernioplasty in the cases of inguinal hernia | |
| RU2739115C1 (en) | Method for laparoscopic treatment of extended postradiation strictures and obliteration of the lower one-third of ureter | |
| RU2741716C1 (en) | Method for surgical treatment of oesophageal achalasia | |
| RU2187970C1 (en) | Method for setting implant in performing preperitoneal hernioplasty | |
| RU2469652C1 (en) | Method of laparoscopic appendectomy conversion through umbilical approach | |
| SU1333310A1 (en) | Method of anastomosing intestine | |
| Yu | Laparoscopic Distal Gastrectomy (Billroth II) with Transrectal Specimen Extraction (GC-NOSES III) | |
| GASTRECTOMY et al. | E-VIDEOS |