RU2809455C1 - Способ ультразвукового исследования предблоковой части верхней косой мышцы глаза - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для ультразвукового исследования предблоковой части верхней косой мышцы глаза. Выполняют эхографию в режиме В-сканирования при транспальпебральном положении датчика в нижне-наружном отделе орбиты с ориентацией сканирующей плоскости под углом 45° к наружному костному краю орбиты. Определяют размер акустического среза мышцы в максимально широком месте перпендикулярно мышечным волокнам сначала при прямом положении взора, а затем при положении взора книзу и кнаружи. Изобретение позволяет оптимизировать выбор лечебной тактики за счет повышения информативности эхографии предблоковой части верхней косой мышцы глаза при оценке ее функциональной активности путем последовательного ультразвукового сканирования предблоковой части верхней косой мышцы в расслабленном и сокращенном состоянии. 1 ил., 1 пр.

Description

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для ультразвукового исследования предблоковой части верхней косой мышцы глаза (ВКМГ) с целью уточнения ее толщины и состояния волокон при различных патологических состояниях органа зрения.

ВКМГ обеспечивает движение глазного яблока вниз и кнаружи. Она берет начало у вершины орбиты от сухожильного кольца Цинна и направляется вперед между верхней и внутренней прямыми мышцами глаза к костному блоку, расположенному у верхне-внутреннего угла орбиты. Здесь ВКМГ переходит в сухожилие, и, пройдя через блок, идет назад и кнаружи под верхней прямой мышцей глаза и изменяет свое направление на косое. Прикрепляется мышца к склере в верхне-наружном квадранте, в среднем, в 16 мм от лимба. Таким образом, две трети всей длины ВКМГ (в среднем 32 мм) находятся между вершиной орбиты и блоком, а толщина мышцы в предблоковой части составляет 3,1 мм. Одна треть ВКМГ (в среднем 26 мм) располагается между блоком и местом прикрепления ее к глазному яблоку. Именно эта часть мышцы определяет направление движения глаза при ее сокращении [Helveston Е. М., Merriam W. W., Ellis F. D., et al. Study of the Anatomy and Physiology. Ophthalmology. 1982; 89(2): 124-133].

Блок считается функциональным началом ВКМГ и выполняет функцию регулятора движения комплекса «мышца-сухожилие». Диаметр сухожилия мышцы в этом месте в среднем составляет 1,5 мм, а движение осуществляется телескопически, за счет скольжения его волокон относительно друг друга, что обеспечивает удлинение сухожилия мышцы без изменения его толщины. Внутриблоковая часть сухожилия имеет богато васкуляризированную капсулу, что при патологических процессах может вести к отеку тканей в этой зоне и ограничению движения сухожилия ВКМГ. Кроме того, между капсулой и внутренней поверхностью блокового хряща есть пространство, в котором возможно скопление жидкости или появление твердых отложений, что может вызывать болезненные ощущения при движениях глаза и/или снижать подвижность сухожилия мышцы [Паштаев Н.П., Андреев А.Н. Клиническая анатомия и физиология органа зрения. Изд-во: «Офтальмология», М. 2018, 283 с.].

Кровоснабжение ВКМГ осуществляется верхней мышечной артерией, ветвями слезной артерии, передней цилиарной и задней цилиарной артериями, а иннервация - блоковым нервом (IV пара черепно-мозговых нервов) [Петров С.Ю. Анатомия глаза и его придаточного аппарата., Изд-во: «Геотар-мед.», М. 2003, 148 с.].

Патология глазодвигательного аппарата приводит к развитию косоглазия и сопровождается нарушением бинокулярного зрения, что значительно ухудшает качество жизни пациента. Причины дисфункции верхней косой мышцы глаза могут носить первичный характер или быть следствием травмы, инфекции, неопластического процесса, системного поражения организма [Плисов И.Л., Пузыревский, В.В., Анциферова, Н.Г. и др. Косоглазие после сочетанной черепно-мозговой и орбитальной травмы: клиника, диагностика, лечение. Вестник Оренбургского государственного университета. 2013; 4 (153): 204-208.].

Уровень техники

Для оценки функционального состояния глазодвигательно аппарата, в том числе и ВКМГ, используют как субъективные так и объективные методы исследования (визуальная оценка подвижности глазных яблок, их положения и степень отклонения при различных положениях взора; оценка бинокулярного и стереоскопического зрения; коордиометрия, тест Бильшовского, 3-х этапный метод определения пораженной мышцы Паркса, определение глазного тортиколлиса, экзофтальмометрия, электромиография) [Сомов Е.Е. Клиническая анатомия органа зрения человека. Изд-во: «Ольга», Спб. 1997, 144 с.].

Для оценки анатомических особенностей экстраокулярных мышц (их толщины, структуры, взаимоотношений с окружающими тканями орбиты) применяют современные методы лучевой диагностики, включающие магнитно - резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ) и ультразвуковое исследование орбиты [Aviv R. I., Casselman J. Orbital imaging: Part 1. Normal anatomy. Clin. Radiol. 2005; 60 (3): 279-287; Серова H.С., Павлова О.Ю. Мультиспиральная компьютерная томография в оценке повреждений глазодвигательных мышц на до- и послеоперационном этапах лечения. Диагностическая и интервенционная радиология. 2017; 11 (3): 54-58 с.]. КГ и МРТ позволяют получать трехмерное изображение орбиты, проводить качественный и количественный анализ ее костных и мягкотканых структур. При этом, основным достоинством обоих методов исследования является возможность оценить состояние мышц глаза на всем протяжении -от вершины орбиты до места их прикрепления к глазному яблоку. Средние показатели толщины мышц по данным КТ и МРТ орбиты составляют: нижней прямой мышцы - 4,8 мм, верхней прямой мышцы - 4,6 мм, наружной прямой мышцы - 3,3 мм, внутренней прямой мышцы - 4,2 мм. Визуализация верхней косой мышцы глаза часто затруднена, особенно в области блока и постблоковом сегменте. Толщина предблоковой части верхней косой мышцы глаза по данным КТ в среднем составляет 2,0 мм [Вальский В.В. Компьютерная томография в диагностике, планировании и оценке эффективности лечения заболеваний органа зрения. Дисс…д-ра мед.наук. М., 1998].

Однако, несмотря на высокую информативность, оба метода имеют ряд недостатков. Так, наличие лучевой нагрузки при КТ ограничивает частоту повторных исследований за короткий промежуток времени и применение метода у групп особого риска (детей, беременных, пациентов с декомпенсацией тяжелой соматической патологии) [Чупова Н.А., Бодрова И.В., и др. Первые результаты функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (ФМСКТ) в определении сократимости экстраокулярных мышц глаза. Диагностическая и интервенционная радиология. 2010;4(4):11-18]. Метод МРТ имеет целый ряд противопоказаний к применению, включая наличие в организме человека электронных приборов и ферромагнитных сплавов, в том числе, при подозрении на осколочное ранение органа зрения [Плисов И.Л., Пузыревский, В.В., Анциферова, Н.Г. и др. Косоглазие после сочетанной черепно-мозговой и орбитальной травмы: клиника, диагностика, лечение. Вестник Оренбургского государственного университета. 2013; 4 (153): 204-208.]. Немаловажную роль играет высокая стоимость КТ и МРТ. При невозможности выполнить КТ и/или МРТ орбиты рекомендуется ультразвуковое исследование.

УЗИ орбиты лишено недостатков описанных выше методов, не имеет противопоказаний и может многократно проводиться за короткий период времени у пациентов любого возраста и соматического статуса, что позволяет в режиме реального времени не только оценить анатомо -топографические, но и биометрические характеристики орбитальных структур. Получаемые при этом эхографические данные сопоставимы с результатами КТ [Бровкина А.Ф. Болезни орбиты: Руководство для врачей. -2-е изд., перераб. и доп. Изд-во: «Медицинское информационное агентство», М. 2008, 256 с., Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Мослехи Ш. и др. Оценка корреляции данных КТ и УЗИ при исследовании толщины экстраокулярных мышц у больных отечным экзофтальмом. М. Клиническая офтальмология. 2008; 2: 61.]. Несмотря на то, что УЗИ орбиты позволяет визуализировать лишь 2/3 длины предблоковой части мышцы, метод является информативным для оценки ее толщины, как в расслабленном состоянии, так и при напряжении. При проведении УЗИ верхней косой мышцы глаза важно помнить, что оценка ее блоковой части возможна только при непосредственном доступе к этой анатомической зоне (например, во время хирургического вмешательства). Постблоковая часть ВКМГ представлена сухожилием, которое не изменяет своей толщины при движении глаза, а лишь телескопически удлиняется, что затрудняет оценку его биометрических характеристик. Поэтому, наиболее информативным может являться исследование предблоковой части ВКМГ.

Исходя из вышесказанного, вопрос разработки способа ультразвуковой визуализации предблоковой части верхней косой мышцы глаза в норме и при различных патологических процессах остается актуальным.

В настоящее время ультразвуковое исследование орбиты активно применяется в офтальмологии, в том числе, при подозрении на патологию глазодвигательного аппарата. Используя метод в комплексе с клиническим обследованием пациента, врач получает полную картину развивающегося патологического процесса.

В норме на эхограмме мышцы глаза визуализируются как гипоэхогенные структуры веретенообразной формы, расположенные вдоль гиперрефлективных костных стенок орбиты. При этом современные ультразвуковые приборы дают возможность быстро, безопасно, в условиях реального времени оценивать анатомо-топографические и биометрические характеристики мышц глаза. Клинико-инструментальное обследование пациента в комплексе с УЗИ орбиты позволяет выбрать персонифицированную лечебную тактику и улучшить результаты лечения. [Современные ультразвуковые методы исследования в комплексной диагностике заболеваний орбиты. Диссертация на соискание ученой степени доктора мед. наук. Габдрахманова А.Ф. // УФА, 2005].

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, предусматривающий ультразвуковое исследование верхней косой мышцы глаза в расслабленном состоянии в продольном и в поперечном сечении [Byrne S. F., Green R. L., Ultrasound of the Eye and Orbit. Mosby Inc., USA. 2002, 393 р.]. При таком варианте исследования пациент смотрит прямо перед собой, датчик устанавливается трансбульбарно в нижне-наружном квадранте глаза, ось сканирования ориентируют сначала вдоль мышечных волокон ВКМГ, затем поперек них. На эхограмме при этом в верхне-внутреннем квадранте орбиты визуализируется гипоэхогенная структура, расположенная вдоль костной стенки орбиты, имеющая веретеновидную форму при продольном сканировании и округлую - при поперечном сканировании.

Несмотря на все достоинства ультразвукового исследования, такой способ визуализации ВКМГ является недостаточно информативным и точным. Во-первых, сканирование выполняется только в расслабленном состоянии мышцы, что не дает информации о ее функциональном состоянии. Во-вторых, при сканировании экстраокулярных мышц в поперечном сечении невозможно оценить на каком уровне выполняется измерение их толщины. В-третьих, исследование проводится трансбульбарным методом, что некомфортно для пациента, может быть причиной инфицирования конъюнктивы при ее непосредственном контакте с поверхностью датчика после его недостаточно адекватной обработки, а также имеет ряд противопоказаний для выполнения, учитывая положение датчика непосредственно на глазном яблоке.

Задачей изобретения является разработка более информативного и комфортного способа УЗИ предблоковой части верхней косой мышцы глаза.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение информативности эхографии предблоковой части ВКМГ для оценки ее функциональной активности, как в норме, так и при различных патологических процессах, что позволит оптимизировать выбор лечебной тактики.

Технический результат достигается за счет последовательного ультразвукового сканирования предблоковой части верхней косой мышцы в расслабленном и сокращенном состоянии по определенному алгоритму с учетом изменения положения взора.

Предлагаемый способ позволяет в короткий промежуток времени получить достаточный объем диагностической информации о состоянии прямых мышц глаза, в том числе ВКМГ, как в норме, так и при патологии, что в практическом отношении поможет определить адекватную тактику лечения, а при необходимости - объем хирургического вмешательства.

В период с 2020 по 2022 годы нами было обследовано 74 здоровых добровольца. Из них 45 детей в возрасте от 5 до 17 лет и 44 взрослых в возрасте от 20 до 40 лет. Для проведения эхографии предблоковой части ВКМГ использовали многофункциональный ультразвуковой диагностический сканер и датчик с частотой излучения 6-8 МГц. Был разработан алгоритм ультразвукового исследования с учетом анатомо-топографических особенностей и функционального состояния ВКМГ, поэтому проводилось последовательное измерение толщины предблоковой части мышцы при прямом положении взора обследуемого и при взгляде книзу и кнаружи, что соответствует расслабленному и напряженному состоянию мышцы, с ориентацией плоскости сканирования вдоль мышечных волокон.

В норме на эхограмме предблоковая часть верхней косой мышцы глаза визуализируется ретробульбарно в верхне-внутренней области орбиты в виде гипоэхогенной веретенообразной формы структуры, расположенной вдоль гиперэхогенной костной стенки орбиты. Анализ результатов биометрии этой порции ВКМГ в различных возрастных групп выявил достоверные различия между показателями толщины мышцы у детей и взрослых. У детей средний показатель толщины предблоковой части ВКМГ в расслабленном состоянии составил 1,82±0,14 мм, в сокращенном состоянии - 2,06±0,13 мм (р<0,05) и у взрослых 1,98±0,1 мм и 2,31±0,12 мм, соответственно (р<0,05).

В ходе проведения исследований было установлено, что измерение толщины предблоковой части ВКМГ в расслабленном и сокращенном состоянии является информативным методом диагностики нарушений ее функционального состояния.

Способ осуществляют следующим образом.

Для ультразвукового исследования предблоковой части верхней косой мышцы глаза выполняют эхографию в режиме В-сканирования. Исследование проводят при транспальпебральном положении датчика в нижне-наружном отделе орбиты с ориентацией сканирующей плоскости под углом 45° к наружному костному краю орбиты. Определяют размер акустического среза мышцы в максимально широком месте перпендикулярно мышечным волокнам сначала при прямом положении взора, а затем при положении взора книзу и кнаружи.

Клинический пример.

Мальчик Г. 6 лет был направлен в детское поликлиническое отделение НМИЦ ГБ имени Гельмгольца с диагнозом вертикальное паралитическое косоглазие правого глаза.

При обследовании пациента было установлено: девиация правого глаза в первичном положении 0 градусов, периодически отклонение книзу до 5 градусов; в аддукции отклонение правого глаза до 30 градусов. Движение правого глаза кверху отсутствует. Вынужденное положение головы (тортиколлис) - поворот влево. Движения левого глаза в полном объеме.

Проведена эхография предблоковой части верхней косой мышцы обоих глаз с применением многофункциональной ультразвуковой диагностической системы и линейного датчика 6-8 МГц предложенным способом: исследование проведено при транспальпебральном положении датчика в нижне-наружном отделе орбиты с ориентацией сканирующей плоскости под углом 45° к наружному костному краю орбиты. Определен размер акустического среза мышцы в максимально широком месте перпендикулярно мышечным волокнам сначала при прямом положении взора, а затем при положении взора книзу и кнаружи.

При эхографии в расслабленном состоянии толщина предблоковой части ВКМГ составила 1,8 мм с обеих сторон (Фиг. 1А Визуализация верхней косой мышцы: А) в расслабленном состоянии). Однако при отведении взора книзу/кнаружи и измерении мышц в сокращенном состоянии толщина этой части мышцы правого глаза оставалась без изменений (1,8 мм), в то время как на левом глазу отмечалось ее утолщение до 2 мм, что свидетельствовало об отсутствии сократительной способности исследуемой части ВКМГ на правом глазу (Фиг. 1Б Визуализация верхней косой мышцы Б) в сокращенном состоянии). По результатам обследования пациенту было рекомендовано хирургическое лечение косоглазия для достижения правильного положения глаз и правильного формирования зрительных функций.

Таким образом, предложенный способ обеспечивает качественную визуализацию предблоковой части верхней косой мышцы глаза и позволяет объективно оценить ее функциональное состояние путем измерения ее толщины в расслабленном и сокращенном состоянии.

Claims (1)

1. Способ ультразвукового исследования предблоковой части верхней косой мышцы глаза, включающий эхографию в режиме В-сканирования, отличающийся тем, что исследование проводят при транспальпебральном положении датчика в нижне-наружном отделе орбиты с ориентацией сканирующей плоскости под углом 45° к наружному костному краю орбиты и определяют размер акустического среза мышцы в максимально широком месте перпендикулярно мышечным волокнам сначала при прямом положении взора, а затем при положении взора книзу и кнаружи.