RU2809447C2 - Способ лечения местно-распространенного плоскоклеточного рака анального канала - Google Patents
Способ лечения местно-распространенного плоскоклеточного рака анального канала Download PDFInfo
- Publication number
- RU2809447C2 RU2809447C2 RU2023108561A RU2023108561A RU2809447C2 RU 2809447 C2 RU2809447 C2 RU 2809447C2 RU 2023108561 A RU2023108561 A RU 2023108561A RU 2023108561 A RU2023108561 A RU 2023108561A RU 2809447 C2 RU2809447 C2 RU 2809447C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- treatment
- days
- anal canal
- sod
- oxaliplatin
- Prior art date
Links
- 210000002255 anal canal Anatomy 0.000 title claims abstract description 23
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 22
- 238000011282 treatment Methods 0.000 title abstract description 28
- 206010041823 squamous cell carcinoma Diseases 0.000 title description 2
- 208000017572 squamous cell neoplasm Diseases 0.000 title description 2
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 claims abstract description 37
- 238000001959 radiotherapy Methods 0.000 claims abstract description 32
- 210000001165 lymph node Anatomy 0.000 claims abstract description 19
- 229960001756 oxaliplatin Drugs 0.000 claims abstract description 12
- DWAFYCQODLXJNR-BNTLRKBRSA-L oxaliplatin Chemical compound O1C(=O)C(=O)O[Pt]11N[C@@H]2CCCC[C@H]2N1 DWAFYCQODLXJNR-BNTLRKBRSA-L 0.000 claims abstract description 11
- 238000002512 chemotherapy Methods 0.000 claims abstract description 10
- 238000005516 engineering process Methods 0.000 claims abstract description 8
- 238000001802 infusion Methods 0.000 claims abstract description 6
- 238000001990 intravenous administration Methods 0.000 claims abstract description 6
- 208000031849 Squamous cell carcinoma of the anal canal Diseases 0.000 claims abstract description 5
- 201000007564 anal canal squamous cell carcinoma Diseases 0.000 claims abstract description 5
- WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N Glucose Natural products OC[C@H]1OC(O)[C@H](O)[C@@H](O)[C@@H]1O WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N 0.000 claims abstract description 4
- ZSTCHQOKNUXHLZ-PIRIXANTSA-L [(1r,2r)-2-azanidylcyclohexyl]azanide;oxalate;pentyl n-[1-[(2r,3r,4s,5r)-3,4-dihydroxy-5-methyloxolan-2-yl]-5-fluoro-2-oxopyrimidin-4-yl]carbamate;platinum(4+) Chemical compound [Pt+4].[O-]C(=O)C([O-])=O.[NH-][C@@H]1CCCC[C@H]1[NH-].C1=C(F)C(NC(=O)OCCCCC)=NC(=O)N1[C@H]1[C@H](O)[C@H](O)[C@@H](C)O1 ZSTCHQOKNUXHLZ-PIRIXANTSA-L 0.000 claims abstract description 4
- 239000008103 glucose Substances 0.000 claims abstract description 4
- 238000002721 intensity-modulated radiation therapy Methods 0.000 claims abstract 2
- GAGWJHPBXLXJQN-UHFFFAOYSA-N Capecitabine Natural products C1=C(F)C(NC(=O)OCCCCC)=NC(=O)N1C1C(O)C(O)C(C)O1 GAGWJHPBXLXJQN-UHFFFAOYSA-N 0.000 claims description 18
- 229960004117 capecitabine Drugs 0.000 claims description 18
- 238000011127 radiochemotherapy Methods 0.000 abstract description 13
- 210000000664 rectum Anatomy 0.000 abstract description 11
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 5
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 2
- 231100001224 moderate toxicity Toxicity 0.000 abstract description 2
- 238000004321 preservation Methods 0.000 abstract description 2
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- GAGWJHPBXLXJQN-UORFTKCHSA-N Capecitabine Chemical compound C1=C(F)C(NC(=O)OCCCCC)=NC(=O)N1[C@H]1[C@H](O)[C@H](O)[C@@H](C)O1 GAGWJHPBXLXJQN-UORFTKCHSA-N 0.000 description 15
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 12
- 210000005070 sphincter Anatomy 0.000 description 8
- 201000011510 cancer Diseases 0.000 description 7
- GHASVSINZRGABV-UHFFFAOYSA-N Fluorouracil Chemical compound FC1=CNC(=O)NC1=O GHASVSINZRGABV-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 4
- 229930192392 Mitomycin Natural products 0.000 description 4
- NWIBSHFKIJFRCO-WUDYKRTCSA-N Mytomycin Chemical compound C1N2C(C(C(C)=C(N)C3=O)=O)=C3[C@@H](COC(N)=O)[C@@]2(OC)[C@@H]2[C@H]1N2 NWIBSHFKIJFRCO-WUDYKRTCSA-N 0.000 description 4
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 4
- 210000000988 bone and bone Anatomy 0.000 description 4
- 229960002949 fluorouracil Drugs 0.000 description 4
- 230000003902 lesion Effects 0.000 description 4
- 230000001394 metastastic effect Effects 0.000 description 4
- 206010061289 metastatic neoplasm Diseases 0.000 description 4
- 229960004857 mitomycin Drugs 0.000 description 4
- 230000005855 radiation Effects 0.000 description 4
- 231100000331 toxic Toxicity 0.000 description 4
- 230000002588 toxic effect Effects 0.000 description 4
- 206010061424 Anal cancer Diseases 0.000 description 3
- 208000007860 Anus Neoplasms Diseases 0.000 description 3
- 101001090074 Homo sapiens Small nuclear protein PRAC1 Proteins 0.000 description 3
- 208000031858 Periproctitis Diseases 0.000 description 3
- 102100034766 Small nuclear protein PRAC1 Human genes 0.000 description 3
- 201000011165 anus cancer Diseases 0.000 description 3
- 238000009104 chemotherapy regimen Methods 0.000 description 3
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 3
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 3
- 238000005194 fractionation Methods 0.000 description 3
- 210000004197 pelvis Anatomy 0.000 description 3
- 208000014061 Extranodal Extension Diseases 0.000 description 2
- 206010016654 Fibrosis Diseases 0.000 description 2
- 101000578774 Homo sapiens MAP kinase-activated protein kinase 5 Proteins 0.000 description 2
- 206010020843 Hyperthermia Diseases 0.000 description 2
- 102100028396 MAP kinase-activated protein kinase 5 Human genes 0.000 description 2
- 206010027476 Metastases Diseases 0.000 description 2
- 239000003708 ampul Substances 0.000 description 2
- 238000001574 biopsy Methods 0.000 description 2
- 230000036772 blood pressure Effects 0.000 description 2
- 238000009534 blood test Methods 0.000 description 2
- 210000004027 cell Anatomy 0.000 description 2
- 238000006243 chemical reaction Methods 0.000 description 2
- DQLATGHUWYMOKM-UHFFFAOYSA-L cisplatin Chemical compound N[Pt](N)(Cl)Cl DQLATGHUWYMOKM-UHFFFAOYSA-L 0.000 description 2
- 229960004316 cisplatin Drugs 0.000 description 2
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 2
- 239000002872 contrast media Substances 0.000 description 2
- 230000013872 defecation Effects 0.000 description 2
- 230000004761 fibrosis Effects 0.000 description 2
- 239000007789 gas Substances 0.000 description 2
- 210000004013 groin Anatomy 0.000 description 2
- 230000036541 health Effects 0.000 description 2
- 230000036031 hyperthermia Effects 0.000 description 2
- 238000002347 injection Methods 0.000 description 2
- 239000007924 injection Substances 0.000 description 2
- DGAIEPBNLOQYER-UHFFFAOYSA-N iopromide Chemical compound COCC(=O)NC1=C(I)C(C(=O)NCC(O)CO)=C(I)C(C(=O)N(C)CC(O)CO)=C1I DGAIEPBNLOQYER-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 2
- VAOCPAMSLUNLGC-UHFFFAOYSA-N metronidazole Chemical compound CC1=NC=C([N+]([O-])=O)N1CCO VAOCPAMSLUNLGC-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 229960000282 metronidazole Drugs 0.000 description 2
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 description 2
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 2
- 230000008569 process Effects 0.000 description 2
- 230000036387 respiratory rate Effects 0.000 description 2
- 239000000243 solution Substances 0.000 description 2
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 2
- 238000011269 treatment regimen Methods 0.000 description 2
- 230000005740 tumor formation Effects 0.000 description 2
- WAVYAFBQOXCGSZ-UHFFFAOYSA-N 2-fluoropyrimidine Chemical compound FC1=NC=CC=N1 WAVYAFBQOXCGSZ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 238000011455 3D conformal radiation therapy Methods 0.000 description 1
- 206010073358 Anal squamous cell carcinoma Diseases 0.000 description 1
- 108010006654 Bleomycin Proteins 0.000 description 1
- 206010012735 Diarrhoea Diseases 0.000 description 1
- 206010016717 Fistula Diseases 0.000 description 1
- 206010017993 Gastrointestinal neoplasms Diseases 0.000 description 1
- 241000691979 Halcyon Species 0.000 description 1
- 206010021639 Incontinence Diseases 0.000 description 1
- 206010030113 Oedema Diseases 0.000 description 1
- 208000009608 Papillomavirus Infections Diseases 0.000 description 1
- 208000004880 Polyuria Diseases 0.000 description 1
- 208000003251 Pruritus Diseases 0.000 description 1
- 208000015634 Rectal Neoplasms Diseases 0.000 description 1
- 208000037656 Respiratory Sounds Diseases 0.000 description 1
- 208000025865 Ulcer Diseases 0.000 description 1
- 206010047924 Wheezing Diseases 0.000 description 1
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 description 1
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 description 1
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 description 1
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 1
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 1
- 229960001561 bleomycin Drugs 0.000 description 1
- OYVAGSVQBOHSSS-UAPAGMARSA-O bleomycin A2 Chemical compound N([C@H](C(=O)N[C@H](C)[C@@H](O)[C@H](C)C(=O)N[C@@H]([C@H](O)C)C(=O)NCCC=1SC=C(N=1)C=1SC=C(N=1)C(=O)NCCC[S+](C)C)[C@@H](O[C@H]1[C@H]([C@@H](O)[C@H](O)[C@H](CO)O1)O[C@@H]1[C@H]([C@@H](OC(N)=O)[C@H](O)[C@@H](CO)O1)O)C=1N=CNC=1)C(=O)C1=NC([C@H](CC(N)=O)NC[C@H](N)C(N)=O)=NC(N)=C1C OYVAGSVQBOHSSS-UAPAGMARSA-O 0.000 description 1
- 238000004364 calculation method Methods 0.000 description 1
- 229940044683 chemotherapy drug Drugs 0.000 description 1
- 238000003759 clinical diagnosis Methods 0.000 description 1
- 238000009535 clinical urine test Methods 0.000 description 1
- 239000002131 composite material Substances 0.000 description 1
- 238000007408 cone-beam computed tomography Methods 0.000 description 1
- 230000003247 decreasing effect Effects 0.000 description 1
- 238000011161 development Methods 0.000 description 1
- 230000018109 developmental process Effects 0.000 description 1
- 238000009792 diffusion process Methods 0.000 description 1
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 1
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 1
- 230000035619 diuresis Effects 0.000 description 1
- 210000000981 epithelium Anatomy 0.000 description 1
- 239000000835 fiber Substances 0.000 description 1
- 230000003890 fistula Effects 0.000 description 1
- 238000005755 formation reaction Methods 0.000 description 1
- 239000012634 fragment Substances 0.000 description 1
- 210000001035 gastrointestinal tract Anatomy 0.000 description 1
- 210000004392 genitalia Anatomy 0.000 description 1
- 231100001156 grade 3 toxicity Toxicity 0.000 description 1
- 231100000086 high toxicity Toxicity 0.000 description 1
- 238000010562 histological examination Methods 0.000 description 1
- 230000003100 immobilizing effect Effects 0.000 description 1
- 238000007373 indentation Methods 0.000 description 1
- 208000024312 invasive carcinoma Diseases 0.000 description 1
- 230000007803 itching Effects 0.000 description 1
- 230000003780 keratinization Effects 0.000 description 1
- 238000009533 lab test Methods 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 230000009401 metastasis Effects 0.000 description 1
- 230000027939 micturition Effects 0.000 description 1
- 239000000203 mixture Substances 0.000 description 1
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 description 1
- 229940104891 oxaliplatin 50 mg Drugs 0.000 description 1
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 1
- 206010038038 rectal cancer Diseases 0.000 description 1
- 201000001275 rectum cancer Diseases 0.000 description 1
- 238000011160 research Methods 0.000 description 1
- 230000029058 respiratory gaseous exchange Effects 0.000 description 1
- 230000004044 response Effects 0.000 description 1
- 230000001020 rhythmical effect Effects 0.000 description 1
- 230000007480 spreading Effects 0.000 description 1
- 238000011255 standard chemotherapy Methods 0.000 description 1
- 238000011272 standard treatment Methods 0.000 description 1
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 1
- 230000004083 survival effect Effects 0.000 description 1
- 230000008961 swelling Effects 0.000 description 1
- 230000001225 therapeutic effect Effects 0.000 description 1
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 1
- 231100000440 toxicity profile Toxicity 0.000 description 1
- 230000036269 ulceration Effects 0.000 description 1
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 1
- 238000005353 urine analysis Methods 0.000 description 1
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 1
- XLYOFNOQVPJJNP-UHFFFAOYSA-N water Substances O XLYOFNOQVPJJNP-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при лечении местно-распространенного плоскоклеточного рака анального канала. Способ включает лучевую терапию с использованием 3D планирования по технологии IMRT фотонами 6 МэВ непрерывным курсом на область малого таза и паховых лимфатических узлов PTV1 по схеме 2 Гр 5 раз в неделю, до СОД 50 Гр. На втором этапе выполняют облучение PTV2 на область опухоли анального канала РОД = 2 Гр до СОД = 10 Гр, на фоне приема капецитабина и оксалиплатина. Лучевую терапию проводят на фоне сопроводительной химиотерапии по следующей схеме: внутривенную инфузию оксалиплатина в дозе 50 мг/м2 в 5%-растворе глюкозы в течение 2 часов в 1,8, 22 и 29 дни; капецитабин перорально дважды в день в дозировке 825 мг/м2 с 1 по 14 день и с 22 по 36 день. Использование изобретения позволяет повысить эффективность химиолучевого лечения и качество жизни больных за счет функциональной сохранности естественного замыкательного аппарата прямой кишки и умеренной токсичности лечения. 2 ил., 3 табл., 1 пр.
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения плоскоклеточного рака анального канала.
Рак анального канала является одной из редких локализацией в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в мире, составляя 1-3% от всех впервые установленных новообразований желудочно-кишечного тракта. Наиболее распространенным гистологическим типом является плоскоклеточный рак анального канала (ПРАК), который регистрируется в 0,5-2,0 случаях на 100 000 населения. К сожалению, говорить об истинных показателях заболеваемости и смертности от рака анального канала на территории Российской Федерации не представляется возможным, так как злокачественные новообразования данной локализации регистрируются в российском канцер-регистре совместно с опухолями прямой кишки и ректосигмоидного соединения.
Хирургический метод лечения при ПРАК, в отличие от других опухолей желудочно-кишечного тракта, не является основным и применяется на первом этапе только в случаях наличия осложнений (непроходимость, свищи, кровотечение), либо для профилактики возникновения осложнений в процессе химиолучевой терапии (ХЛТ). Стандартом лечения больных I – III стадии во всем мире является проведение лучевой терапии (ЛТ) в суммарной очаговой дозе (СОД) 50-60 Гр в сочетании с 5-фторурацилом и митомицином. Современная ЛТ при ПРАК осуществляется с использованием таких технологий как, 3D-конформная ЛТ (3D-CRT), ЛТ с модулированной интенсивностью (IMRT) и ее более современная версия - дуговая ЛТ с моделированной интенсивностью (VMAT).
Так же продолжается поиск более эффективных схем химиотерапии при ПРАК. Возможность замены 5-фторурацила в процессе ХЛТ при ПРАК на пероральные его формы представляется более удобной и практичной опцией. Капецитабин широко применяется в сочетании с ХЛТ при разных формах злокачественных новообразований, в том числе при раке прямой кишки. В ряде нерандомизированных исследований показана возможность применения режимов с капецитабином. Так в ретроспективном исследовании Meulendijks D. и соавторов [2014] были представлены результаты лечения 105 пациентов с местно-распространенными формами ПРАК. У 47 больных была проведена ЛТ в сочетании с 5-фторурацилом и митомицином, у 58 – ЛТ в сочетании с капецитабином и митомицином. В результате полный ответ был зарегистрирован у 89,1% и 89,7% пациентов с 5-фторурацилом и капецитабином соответственно. Трехлетние показатели общей и безрецидивной выживаемости также статистически не различались, составив 76% и 79% (p=0,69), 78% и 86% (p=0,115) соответственно.
На сегодняшний день, поиск новых эффективных режимов с меньшим профилем токсичности продолжается. Одним из возможных вариантов является способ комплексного лечения ранних стадий плоскоклеточного рака анального канала (RU 2524419 C1), заключающийся в проведении ЛТ с использованием 3D планирования по технологии IMRT фотонами 6-18 МэВ непрерывным курсом на область опухоли и зоны регионарного метастазирования разовой очаговой дозой (РОД) от 1,6 до 1,8 Гр ежедневно 5 раз в неделю, 27-30 фракций, СОД 48,0-48,6 Гр, с одновременным проведением на опухоль симультанного интегрированного буста РОД от 2,0 до 2,2 Гр, 27-30 фракций, СОД 59,4-60,0 Гр. Способ, позволяет снизить лучевую нагрузку и дозы ЛТ на близлежащие критически значимые органы, сокращает длительность и интенсивность ЛТ, что в свою очередь дает возможность снизить показатели токсических реакций, общую продолжительность лечения и исключить раннее развитие местного прогрессирования.
Недостатками этого метода является то, что авторы рекомендуют его применение у больных с ранним раком анального канала. Кроме того, ими предлагается нестандартная методика химиотерапии. Если в клинических рекомендациях по лечению ПРАК Минздрава России в настоящее время предлагается комбинация, включающая препараты фторпиримидинового ряда в сочетании с митомицином или цисплатином, то авторами было предложено применение препаратов цисплатин и блеомицин. Данная схема лечения представляется более токсичной, особенно учитывая дополнительное применение метронидазола и локальной гипертермии. Очень неудобной представляется схема применения метронидазола в виде композитной смеси, которую необходимо вводить за 5 часов до выполнения локальной электромагнитной гипертермии в течение 5 часов на фоне дополнительной водной нагрузки. Наконец, только у 9 из 11 (81,8%) пациентов лечение было завершено в полном объеме и в установленные сроки.
Также известен способ лечения плоскоклеточных опухолей анального канала и перианальной области, основанных на сочетании ЛТ в режиме традиционного фракционирования фракциями по 2 Гр 5 дней в неделю на фоне непрерывного приема капецитабина 1250 мг/м2/сут. (см. Рыбаков Е.Г. Диагностика и лечение эпидермоидных новообразований ано-перианальной области. Автореферат докт. мед. наук, М., 2008). Разработанная схема позволила улучшить переносимость терапии и снизить частоту тяжелых побочных эффектов (острые лучевые реакции III степени тяжести RTOG развились у одного больного из 11, а поздних осложнений не было), а также повысить эффективность лечения (доля больных с полной регрессией опухоли увеличилась с 56,8% при ЛТ до 72,7% при ХЛТ по разработанной схеме).
Недостатками предложенного метода является неконформный характер ЛТ, которую проводили на линейных ускорителях электронов (Philips SL - 20, Philips SL - 75-5, Chnac - 2100C) и гамма-терапевтическом аппарате Рокус, в то время как стандартом лечения ПРАК в настоящее время является конформное лечение с применением технологий IMRT/VMAT. Кроме того, перерыв в лечении с целью снижения частоты лучевых реакций и капецитабин в монорежиме, считаются в настоящее время недопустимыми, так как приводят к снижению эффективности лечения и увеличению частоты местных рецидивов.
Самым близким является (прототип) исследование II фазы с небольшим количеством больных, опубликованное в 2019 году Eng C. и соавторами. Авторами было набрано 20 пациентов. Облучение проводили в режиме классического фракционирования в дозе 45-59,2 Гр, подводимого в течение 6 недель (32-34 фракции). При этом, при лечении первых 12 пациентов применяли конформную ЛТ, а при последующих 8 – методику IMRT с симультанным интегрированным бустом. При лечении первых 11 пациентов применяли режим химиотерапии, при котором капецитабин назначали на протяжении всех 6 недель ЛТ в дни облучения, а оксалиплатин – 1, 8, 14, 22, 29 и 36 дни ЛТ. Авторы отметили высокую токсичность данной схемы лечения: токсические реакции 3 степени отмечены у 7 из 11 пациентов (63%). После редукции дозы химиопрепаратов, отмены приема капецитабина и инфузии оксалиплатина на 3-4 неделях облучения, частота токсических реакций снизилась до 22%. Диарея 3 степени была отмечена только у 1 (11%) больного. Авторы исследования делают вывод о высокой эффективности ХЛТ в сочетании с оксалиплатином и капецитабином и считают необходимым его дальнейшее изучение в рамках более крупных проспективных клинических исследований.
В отличие от работы Eng C. и соавторов предлагаемый нами способ предполагает иную схему химиотерапии, при которой препарат оксалиплатин вводят в дозе 50 мг/м2 в 1,8, 22 и 29 дни. Таким образом, предполагается 4 внутривенных инфузии с недельным перерывом, тогда как в исследовании американских коллег инфузию оксалиплатина проводили в 1, 8, 15, 22, 29 и 36 дни облучения. Капецитабин в данной работе назначали в такой же суточной дозе, как и в нашем методе, однако не непрерывно в течение двух первых и последних недель, а только в дни проведения ЛТ на протяжении всего курса. В результате токсичность 3 степени отмечена у 63% пациентов, и даже после отмены химиотерапии на 3-4 неделях облучения продолжала оставаться высокой (22%). Следует сказать и об отличиях в самой методике ЛТ. Американскими коллегами были использованы более мелкие фракции, в результате чего при медиане СОД 55 Гр облучение проводили в течение 6 недель, тогда как в предлагаемом нами способе весь курс лечения занимает 5 недель.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является улучшение эффективности химиолучевого лечения, качества жизни больных с местно-распространенным плоскоклеточным раком анального канала.
Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе (прототипе) пациенту проводят лучевую терапию с использованием 3D планирования по технологии IMRT фотонами 6 МэВ непрерывным курсом на область малого таза и паховых лимфатических узлов PTV1 по схеме 2 Гр 5 раз в неделю, до СОД 50 Гр, на втором этапе выполняют облучение PTV2 на область опухоли анального канала РОД = 2 Гр до СОД = 10 Гр, на фоне приема капецитабина и оксалиплатина.
Особенностью данного способа является то, что лучевую терапию проводят на фоне сопроводительной химиотерапии по следующей схеме:
- внутривенную инфузию оксалиплатина в дозе 50 мг/м2 в 5%-растворе глюкозы в течение 2 часов в 1,8, 22 и 29 дни;
- капецитабин перорально дважды в день в дозировке 825 мг/м2 с 1 по 14 день и с 22 по 36 день.
Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 – МРТ малого таза пациента Р., до лечения, Т2ВИ высокого разрешения от 28.09.2022: а) в коронарной плоскости: опухоль со средней интенсивностью сигнала инфильтрирует стенки анального сфинктера и распространяется на ампулу прямой кишки; б) в аксиальной плоскости: опухолевый депозит в мезоректуме (стрелка).
Фиг. 2 - МРТ малого таза пациента Р., после ХЛТ, Т2ВИ высокого разрешения от 06.02.2023: а) в коронарной плоскости: опухоль полностью регрессировала, в ложе опухоли определяется низкий сигнал фиброзной ткани (стрелками отмечена локализация опухоли; б) в аксиальной плоскости: опухолевый депозит в мезоректуме (стрелка).
Способ осуществляют следующим образом.
Стадирование проводят на основании данных ректального пальцевого исследования, ректоскопии, выполненной жестким ректоскопом, МРТ органов малого таза, СКТ органов грудной клетки, брюшной полости с болюсным внутривенным контрастированием. Также осуществляют патоморфологическое исследование биопсийного материала и ПЦР диагностика ВПЧ инфекции. Пациентам с клинической стадией II-III СОД составляет 60 Гр.
Используют технологию IMRT (ЛТ с модулированной интенсивностью), VMAT (подвижное облучение), CBCT (ежедневный контроль укладки). РОД на область первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов, включая паховые 2 Гр до СОД = 50 Гр. Лечение 5 раз в неделю в течение 5 недель – 1 этап лечения. Затем на 2 этапе лечения проводится буст на опухоль анального канала РОД = 2 Гр до СОД = 10 Гр, общая доза составляет 60 Гр.
Перед планированием ЛТ пациенту выполняют МРТ исследование органов малого таза без контрастного усиления. В процессе планирования ЛТ проводят СКТ разметку органов малого таза без контрастного усиления. Границы области КТ-сканирования: верхняя – тело L2-позвонка, нижняя – на 5 см ниже анального края. Толщина срезов 2-3мм. Разметка пациента выполняется при умеренно наполненном мочевом пузыре и опорожненной прямой кишке. Для фиксации пациента используют иммобилизирующие приспособления – «Bellyboard». Для более точного определения границ мишеней проводится совмещение изображений МРТ и разметочного СКТ в планирующей системе.
Для планирования ЛТ определяются следующие объемы:
GTV_P = видимые опухолевые изменения анального канала на КТ, МРТ;
GTV_N = любые пораженные лимфоузлы (морфологически подтвержденные, или ПЭТ-КТ-позитивные, или измененные по данным МРТ лимфатические узлы (размер более 1,5 см / с неровные нечеткие контуры / неоднородная структура).
CTV_P = GTV_P + 1,5-2,5 см, исключая не вовлеченные мышцы, кости, воздух.
CTV_N = GTV_ N + 1-1,5 см, исключая не вовлеченные мышцы, кости, воздух.
CTV_LN = паховые, обтураторные, внутренние и наружные подвздошные лимфатические узлы, весь мезоректум. Оконтуривание лимфатических узлов с отступом 0,7-1 см вокруг, на погрешность движения. Спереди в объем облучения включается 1-1,5 см мочевого пузыря (с учетом ежедневной разности наполнения мочевого пузыря его необходимо опорожнять за 2 часа до исследования).
CTV_50 = CTV_P + CTV_N + CTV
PTV_50 = CTV_P + CTV_N + CTV + 0,5см.
PTV-60= GTV_P + GTV_N + 1-1,5см
Покрытие объема PTV находится в пределах 95-107 % от предписанной дозы. Для оценки ЛТ на органы риска используются рекомендации группы QUANTEC.
1 этап лечения – РОД на область первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов, включая паховые 2 Гр до СОД = 50 Гр. Лечение 5 раз в неделю в течение 5 недель.
2 этап лечения - проводят буст на опухоль анального канала РОД = 2 Гр до СОД = 10 Гр, общая доза составляет 60 Гр. В процессе планирования ЛТ проводят СКТ-разметку органов малого таза без контрастного усиления. Для определения анального края устанавливают рентгенконтрастную метку на уровне анального края опухоли при экзофитном росте. Границы области КТ-сканирования: верхняя – тело L2 позвонка, нижняя – 5 см ниже анального края или экзофитного компонента опухоли, толщина среза 5 мм, положение больного – на спине с подголовником, подколенником, если необходимо – с фиксатором стоп. Вместе с тем, с 1 по 14 и с 22 по 36 дни облучения проводят пероральный примем капецитабина в дозе 825 мг/м2 дважды в день в сочетании с внутривенным введением оксалиплатина 50 мг/м2 в 5%-растворе глюкозы в течение 2 часов в 1, 8, 22, 29 дни ЛТ.
На втором этапе выполнено сокращение полей облучения (Boost) PTV2 на область опухоли анального канала до СОД 60 Гр. На фоне сопроводительной химиотерапии.
Клинический пример применения данного способа.
Больной Р., 54 лет, находился под наблюдением в Медицинском радиологическом научном центре им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России с 10.10.2022 по 24.11.2022 (45 к/д) с диагнозом: злокачественное новообразование анального канала cT3N1cM0, стадия IIIC, II кл. группа.
Из анамнеза. В мае 2022 года был выявлен парапроктит, лечился по месту жительства. Был вскрыт парапроктит. В конце августа возник рецидив парапроктита. Проктолог по месту жительства взял биопсию, была выявлена плоскоклеточная инвазивная карцинома с признаками ороговевания. Пациент обратился в Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба.
Антропометрические данные: рост – 178 см; вес – 69 кг; площадь поверхности тела – 1,85м2; индекс массы тела – 21,8 кг/м2.
Витальные параметры: частота дыхания – 16 движений/мин; артериальное давление 124 и 77 мм.рт.ст.; частота сердечных сокращений – 76 уд/мин; пульс – 76 уд/мин.
Местный статус: По данным пальцевого исследования, тонус сфинктера сохранен, в анальном канале по задней стенке имеет место инфильтративное образование протяженностью около 6 см, поражающее анальный канал с выходом с одной стороны в ампулу прямой кишки, с другой на кожу перианальной области, где определяется изъязвление со свищевым ходом.
Гистологическое исследование от 26.09.2022: фрагменты слизистой, покрытой многослойным плоским неороговевающим эпителием, в подслизистом слое инфильтративный рост плоскоклеточного неороговевающего рака.
МРТ органов малого таза от 28.09.2022 (Фиг. 1 а, б): по задней стенке внутреннего сфинктера анального канала от перианальной области определяется многоузловое опухолевое образование размерами 8,4×4×3,7 см, инфильтрирующее внутренний сфинктер и межсфинктерное пространство по задней полуокружности, задние отделы наружного сфинктера и леваторов, распространяющееся по задней полуокружности стенки нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки. В мезоректуме справа над верхним полюсом опухоли – опухолевый узел 3,2×2,2 см, слева – структурно измененные лимфатические узлы диаметром 0,8 см и 0,9 см, по ходу верхних прямокишечных сосудов (уровень S2 позвонка) – кистозноизмененный лимфатический узел 1,2 см по короткой оси. Слева определяется латеральный пресакральный лимфатический узел 0,6 см по короткой оси. В левой паховой области – лимфатический узел до 1 см по короткой оси. МР-сигнала характерного для метастатического поражения костных структур, вошедших в зону исследования, не выявлено. Заключение: МР-картина соответствует опухоли анального канала стадии T3N1.
СКТ органов грудной клетки, брюшной полости с болюсным введением контрастного вещества (Ультравист 370-100 мл) от 28.09.2022: КТ-данных за метастатическое поражение органов грудной клетки и брюшной полости на момент исследования не получено.
С 14.10.2022 по 17.11.2022 пациенту проведен курс дистанционной конформной ЛТ на область опухоли анального канала и регионарных лимфатических узлов. Лечение осуществлялось на фоне радиомодификации химиотерапией в режиме традиционного фракционирования в РОД 2 Гр в 2 этапа, на аппарате VARIAN HALCYON, в режиме IMRT, VMAT, с ежедневным визуальным контролем 5 дней в неделю (СВСТ).
Первым этапом выполнен курс ДЛТ на область малого таза и паховых лимфатических узлов до СОД 50 Гр, PTV1, по схеме 2 Гр 5 раз в неделю.
На втором этапе выполнено сокращение полей облучения (Boost) PTV2 на область опухоли анального канала до СОД 60 Гр. На фоне сопроводительной химиотерапии.
Расчет дозы химиопрепаратов.
Исходя из площади поверхности тела 1,85м2, доза оксалиплатина на одно введение составляет 50×1,85=92,5 (мг), доза капецитабина 825×1,85=1526,25 (мг). Доза капецитабина для перорального приема округлена до 3 таблеток по 500 мг.
Курс химиотерапии:
- капецитабин [таб. 500 мг, per os] – по 3 таблетки утром, 3 таблетки вечером 1-14, 22-36 день ЛТ [14.10, 15.10, 16.10, 17.10, 18.10, 19.10, 20.10, 21.10, 22.10, 23.10, 24.10, 25.10, 26.10, 27.10, 28.10, 04.11, 05.11, 06.11, 07.11, 08.11, 09.11, 10.11, 11.11, 12.11, 13.11, 14.11, 15.11, 16.11, 17.11];
- оксалиплатин [92,5 мг, в/в] 1 раз в день утром в 1, 8, 22, 29 дни ЛТ [14.10, 21.10, 04.11, 11.11].
Локальный статус на момент окончания курса ХЛТ.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на жжение, зуд в прямой кишке после дефекации. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 126/78 мм. рт. ст., ЧСС 72 /мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Газы, стул отходят. Мочеиспускание свободное безболезненное. Диурез достаточный. Закончен курс ХЛТ СОД 60 Гр в сочетании с оксалиплатином и капецитабином. Перенес удовлетворительно. Выписывается из стационара в удовлетворительном состоянии.
Были проведены лабораторные исследования: клинический анализ крови (Табл. 1), биохимическое исследование (Табл.2), клинический анализ мочи (табл.3).
Таблица 1
Клинический анализ крови
Таблица 2
Биохимическое исследование
Таблица 3
Клинический анализ мочи
Клинический диагноз: C21.1 Злокачественное новообразование анального канала cT3N1cM0 (стадия IIIC). ХЛТ, СОД 60 Гр в сочетании с оксалиплатином и капецитабином, ycT3N1cM0, стадия IIIC, II кл. группа.
Рекомендовано динамическое наблюдение.
Больной наблюдается до марта 2023 года без признаков рецидива и метастазов. Жалоб не предъявляет. Болей нет, дефекация свободная, самостоятельная, признаков недержания стула и газов нет. Паховые лимфатические узлы не пальпируются. Наружные половые органы без особенностей.
МРТ органов малого таза от 06.02.2023 (Фиг.2 а, б): В сравнении с МРТ от 28.09.2022. Задняя стенка анального канала с низким МР-сигналом вплоть до нижнеампулярного отдела прямой кишки, общей протяженностью около 5,5см, внутренний сфинктер и стенка анального канала представлены однородно сниженным МР-сигналом, без ограничения диффузии, наружный контур сфинктера местами неровный; вышележащие отделы прямой кишки с умеренным отеком слизистой. В мезоректуме справа над верхним полюсом опухоли ранее визуализируемый опухолевый узел практический полностью регрессировал на его месте определяется небольшой участок фиброза размерами 1,0×0,6см с подходящим питающим сосудом; больше лимфоузлов в мезоректуме не определяется. У стенок таза и в паховых областях увеличенных лимфоузлов не визуализируется. Клетчатка в пресакральной области с выраженным отеком. МР-сигнала характерного для метастатического поражения костных структур, вошедших в зону исследования, не выявлено.
Заключение: Состояние после ХЛТ по поводу ПРАК анального канала. МР-картина полной регрессии опухолевой ткани с сохранением фиброзных изменений в области анального канала и внутреннего сфинктера, а также стенок нижнеампулярного отдела прямой кишки.
СКТ органов грудной клетки, брюшной полости с болюсным введением контрастного вещества (Ультравист 370-100 мл) от 06.02.2023: КТ-данных за метастатическое поражение органов грудной клетки и брюшной полости на момент исследования не получено.
Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное от 01.03.2023: Опухолевые образования в стенках анального канала не определяются. В лево-задней стенке расположен локальный участок фиброза протяженностью 3 мм. Увеличенные мезоректальные лимфатические узлы не выявлены. Заключение: полная регрессия опухоли анального канала.
Таким образом, предложенный способ применения конформной ЛТ, в том числе технологии IMRT в комбинации с химиотерапией препаратами оксалиплатин и капецитабин эффективен, обладает умеренной токсичностью, обеспечивает хорошие показатели функциональной сохранности естественного замыкательного аппарата прямой кишки.
Claims (3)
- Способ лечения местно-распространенного плоскоклеточного рака анального канала, включающий лучевую терапию с использованием 3D планирования по технологии IMRT фотонами 6 МэВ непрерывным курсом на область малого таза и паховых лимфатических узлов PTV1 по схеме 2 Гр 5 раз в неделю, до СОД 50 Гр, на втором этапе выполняют облучение PTV2 на область опухоли анального канала РОД = 2 Гр до СОД = 10 Гр, на фоне приема капецитабина и оксалиплатина, отличающийся тем, что лучевую терапию проводят на фоне сопроводительной химиотерапии по следующей схеме:
- - внутривенную инфузию оксалиплатина в дозе 50 мг/м2 в 5%-растворе глюкозы в течение 2 часов в 1,8, 22 и 29 дни;
- - капецитабин перорально дважды в день в дозировке 825 мг/м2 с 1 по 14 день и с 22 по 36 день.
Publications (2)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2023108561A RU2023108561A (ru) | 2023-06-02 |
| RU2809447C2 true RU2809447C2 (ru) | 2023-12-11 |
Family
ID=
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2459644C1 (ru) * | 2011-03-02 | 2012-08-27 | Инна Викторовна Дрошнева | Способ лечения плоскоклеточного рака анального канала |
| RU2581919C1 (ru) * | 2015-02-12 | 2016-04-20 | Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина" (ФГБНУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина") | Способ лечения плоскоклеточного рака анального канала |
| RU2638616C1 (ru) * | 2016-10-31 | 2017-12-14 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ лечения анального рака с переходом на кожу |
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2459644C1 (ru) * | 2011-03-02 | 2012-08-27 | Инна Викторовна Дрошнева | Способ лечения плоскоклеточного рака анального канала |
| RU2581919C1 (ru) * | 2015-02-12 | 2016-04-20 | Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина" (ФГБНУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина") | Способ лечения плоскоклеточного рака анального канала |
| RU2638616C1 (ru) * | 2016-10-31 | 2017-12-14 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ лечения анального рака с переходом на кожу |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| ЕРЫГИН Д.В. и др. Неоадъювантная химиолучевая терапия местно-распространенного рака прямой кишки // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(1):13‑20;. MEULENDIJKS D et al. Chemoradiotherapy with capecitabine for locally advanced anal carcinoma: an alternative treatment option. Br J Cancer. 2014 Oct 28;111(9):1726-33. doi: 10.1038/bjc.2014.467. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Droulias et al. | Inflammatory carcinoma of the breast: A correlation of clinical, radiologic and pathogic findings. | |
| Wagman et al. | Conservative management of rectal cancer with local excision and postoperative adjuvant therapy | |
| Kim et al. | High-dose extended-field irradiation and high-dose-rate brachytherapy with concurrent chemotherapy for cervical cancer with positive para-aortic lymph nodes | |
| CN106309474A (zh) | 臭氧化油在增生类疾病和不孕不育中的应用 | |
| Aalders et al. | Stage IV endometrial carcinoma: a clinical and histopathological study of 83 patients | |
| Jaiyesimi et al. | Cisplatin and 5-fluorouracil as salvage therapy for recurrent metastatic squamous cell carcinoma of the anal canal | |
| RU2704205C2 (ru) | Способ неоадъювантного термохимиолучевого лечения рака прямой кишки | |
| Möller et al. | Combined external pelvic chemoradiotherapy and image-guided adaptive brachytherapy in treatment of advanced cervical carcinoma: experience from a single institution | |
| Fairlamb et al. | Gynaecomastia associated with gonadotrophin-secreting carcinoma of the lung | |
| RU2809447C2 (ru) | Способ лечения местно-распространенного плоскоклеточного рака анального канала | |
| RU2552289C1 (ru) | Способ лечения местнораспространенного рака желудка с высокой метаболической и пролиферативной активностью | |
| Tøndel et al. | Dose to penile bulb is not associated with erectile dysfunction 18 months post radiotherapy: A secondary analysis of a randomized trial | |
| Saneesh et al. | CT of primary undifferentiated pleomorphic sarcoma of small intestine with distant metastases presenting with intussusception | |
| Ito et al. | A case of cervical cancer-related membranous nephropathy treated with radiation therapy | |
| Kilciksiz et al. | Radiotherapy for Kimura's disease: case report and review of the literature | |
| RU2595855C1 (ru) | Способ комбинированной неоадъювантной полихимиотерапии больных раком шейки матки | |
| Mayr et al. | Cervical cancer | |
| Goktolga et al. | Solitary splenic metastasis of squamous cell carcinoma of the uterine cervix: a case report and review of the literature. | |
| Kavanagh et al. | Liver, renal, and retroperitoneal tumors: stereotactic radiotherapy | |
| RU2638616C1 (ru) | Способ лечения анального рака с переходом на кожу | |
| RU2123827C1 (ru) | Способ лечения злокачественных опухолей | |
| RU2402985C1 (ru) | Способ лечения местно-распространенного рака молочной железы | |
| Puente-Vallejo et al. | Management of an Unusual Metastasis of Cervical Cancer in the Adrenal Bed With Stereotactic Ablative Body Radiation Therapy | |
| Marshall et al. | Carcinoma of the anal canal | |
| Rose et al. | False-positive elevation of CA-125 in papillary serous carcinoma of the endometrium treated with postoperative whole abdominal radiation |