RU2808551C1 - Способ предупреждения массивной кровопотери при родоразрешении пациенток с врастанием предлежащей плаценты - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. Для оперативного родоразрешения пациентки с врастанием предлежащей плаценты после вскрытия брюшной полости сначала выполняют рассечение пузырно-маточной складки брюшины и диссекцию задней стенки мочевого пузыря. Затем извлекают плод через разрез матки в области ее дна. Перевязывают идущий к плаценте пуповинный остаток и погружают его в матку. Ушивают разрез матки в области ее дна без извлечения плаценты. Далее ограничивают кровоток по маточным артериям. Для чего накладывают лигатуру из рассасывающейся нити вокруг матки на уровне внутреннего зева и завязывают ее концы спереди и ниже грыжеобразного выпячивания стенки матки, содержащего плаценту, пережимая маточные артерии и перекрывая просвет цервикального канала. Затем иссекают несостоятельную стенку матки с зоной врастания плаценты, выполняют ручное удаление остальной ткани плаценты и ушивают полученный дефект матки. Осуществляют сбор изливающейся крови и аутогемотрансфузию. Наложенную лигатуру сохраняют после завершения оперативного вмешательства. Способ позволяет уменьшать интраоперационную кровопотерю за счет сокращения времени между возможной отслойкой части нормально прикрепленной плаценты после извлечения плода и приемом, ограничивающим кровоток по маточным артериям; способствует профилактике рецидива кровотечения за счет «отсроченного» восстановления кровотока по маточным артериям; сокращает время операции за счет исключения оперативных приемов, направленных на удаление временных турникетов, а также приемов, включающих вмешательства на магистральных сосудах. 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, может быть использовано при родоразрешении пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец на матке после кесарева сечения.

Постоянное увеличение количества пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец на матке после кесарева сечения требует разработки легко выполнимых методик родоразрешения. Современные требования заключаются не только в сохранении матки, но и минимизации кровопотери, т.е. реализации комплексного органосохраняющего подхода, который позволит снизить объем аллогемотрансфузии или вообще отказаться от переливания донорских эритроцитов.

Применяемые алгоритмы оперативного родоразрешения при врастании плаценты содержат высокотехнологичные элементы, связанные с эндоваскулярными вмешательствами или операциями на магистральных сосудах таза, некоторые хирургические способы предполагают использование баллонных катетеров с маточным и влагалищным модулями.

Целью проводимых нами исследований становится разработка доступных, эффективных и безопасных органосохраняющих вмешательств при кесаревом сечении у пациенток с врастанием предлежащей плаценты, позволяющих одновременно осуществлять наиболее тщательный сбор изливающейся крови из операционной раны. Использование интраоперационной аутогемотрансфузии допускается гайдлайнами Королевского колледжа акушеров-гинекологов (RCOG), рекомендуется Американским колледжем акушеров-гинекологов (ACOG), Международной Федерацией Гинекологии и Акушерства (FIGO), Обществом акушеров-гинекологов Канады (SOGC).

Предложенный способ двухуровневого гемостаза при выполнении органосохраняющего оперативного родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты (RU 2626984, С1), который заключается в выполнении донного кесарева сечения и зашивании матки без удаления плаценты. После экстериорации матки обнажают общие подвздошные артерии, далее отделяют мочевой пузырь, прошивают шейку матки в передне-заднем направлении и оставляют «держалку». На широкие связки матки, предварительно формируя «окна», накладывают эластичные турникеты. Далее общие подвздошные артерии пережимают сосудистым зажимом, производят резекцию измененной стенки матки. После ушивания матки снимают сосудистые зажимы и эластичные турникеты, зашивают брюшину над магистральными сосудами.

Вышеприведенная методика является технически сложной, требующей участия сосудистого хирурга. Прекращение кровотока в общих подвздошных артериях вызывает ишемию нижних конечностей. Применение билатеральных жгутов сопровождается искусственной перфорацией листков широкой связки, травматизацией маточной трубы, мезосальпингса, собственной связки яичника. Прошивание шейки матки с целью маркировки границ здоровых тканей может служить причиной дополнительной кровопотери из мест вкола в условиях сохраненного кровотока по маточным артериям; в шов может вовлекаться цервикальный канал, затруднение оттока через который способствует гематометре.

Известен способ органосохраняющего оперативного родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты (RU 2706530, С1), который предполагает извлечение плода через разрез матки по верхнему краю плаценты либо трансплацентарно, предварительно вскрыв пузырно-маточную складку и наложив 3 турникетных жгута из эластичных резиновых трубок через специально сформированные «окна» в широких связках матки. Жгуты располагаются билатерально в основании широких связок матки и в шеечно-перешеечной области. После извлечения плода и оставления плаценты в матке турникеты затягивают. Из сделанного для извлечения плода разреза иссекают патологический участок стенки матки с интимно прикрепленной плацентой, проводят кюретаж полости и устанавливают внутриматочный баллон. После восстановления целостности стенки матки снимают турникетные жгуты.

Однако данный способ является многокомпонентным, приводит к грубому механическому сдавлению маточных труб, мезосальпингсов, собственных связок яичников накладываемыми билатеральными жгутами. Методика усложняется выскабливанием матки и введением внутриматочного баллона. Транплацентарное извлечение плода или повреждение ткани плаценты до редукции кровотока по магистральным артериям таза благоприятствует массивной кровопотере. Описанный способ предполагает предварительное вскрытие пузырно-маточной складки перед извлечением плода. Однако в этом случае вскрытие пузырно-маточной складки необходимо для возможности технического выполнения кесарева сечения, при котором разрез матки идет по верхнему краю плаценты либо трансплацентарно в отличие от донного кесарева сечения, при котором разрез матки выполняют в области ее дна. В известном способе предварительное вскрытие пузырно-маточной складки не способствует уменьшению риска кровопотери при использовании донного кесарева сечения с извлечением плода через отдельный донный разрез матки.

Вышеописанные способы (RU 2626984, C1) (1) и (RU 2706530, С1) (2) предполагают интраоперационный сбор крови с последующей реинфузией. Сравнительная характеристика эффективности методов хирургического гемостаза при осуществлении способов хирургического лечения, аналогичных (1) и (2), демонстрирует среднюю кровопотерю 2186±1353 мл, объем реинфузии аутоэритровзвеси - 690,6±407,8 мл и среднюю кровопотерю 1295±520,3 мл, объем аутогемотрансфузии - 412,5±166,6 мл соответственно (Виницкий А.А., Шмаков Р.Г., Чупрынин В.Д. Сравнительная оценка эффективности методов хирургического гемостаза при органосохраняющем родоразрешении у пациенток с врастанием плаценты. Акушерство и гинекология. 2017; 7: 68-74. http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.7.68-74).

В качестве прототипа нами выбран способ оперативного родоразрешения пациенток с врастанием плаценты в рубец на матке с использованием турникетного гемостаза (RU 2708369, С1).

Прототип включает донное кесарево сечение, извлечение плода через разрез матки, перевязывание идущего к плаценте пуповинного остатка и погружение его в матку, ушивание разреза матки без извлечения плаценты. Далее выполняют турникетный гемостаз эластичной резиновой трубкой: пережимают восходящие ветви маточных артерий и яичниковые артерии, для чего накладывают первый турникет на уровне верхнего края маточной аневризмы (грыжевого выпячивания истонченной стенки матки в зоне рубца от предыдущего кесарева сечения) вокруг тела матки, захватывая с двух сторон единым блоком широкие связки матки с маточными трубами. После отделения матки от мочевого пузыря до нижнего края маточной аневризмы пережимают маточные артерии, для чего накладывают второй турникет вокруг матки на уровне нижнего края маточной аневризмы. После иссечения маточной аневризмы с участком вросшей плаценты ушивают полученный дефект стенки матки двумя рядами отдельных викриловых швов, после чего турникеты удаляют. Во время операции проводят аппаратный сбор изливающейся крови и аутогемотрансфузию.

Однако этот способ имеет недостатки.

Отделение передней стенки матки в нижнем сегменте от мочевого пузыря проводится после извлечения плода и требует определенного времени (20-25 мин), в течение которого существует вероятность отслойки нормально прикрепленной части плаценты, сопровождающейся неучтенной и невосполненной кровопотерей. Вытекающая из влагалища кровь не может подвергаться аппаратной реинфузии и считается безвозвратно утраченной.

Снятие турникетов после завершения операции на матке может привести к восстановлению полноценного кровоснабжения матки по ветвям маточной и яичниковой артерии и возобновлению кровотечения. Ввиду того, что рецидив кровотечения имеет место после зашивания матки, для его остановки необходимо повторное вскрытие полости матки для сбора крови и прошивания кровоточащих участков. Истечение крови из цервикального канала во влагалище и развитие наружного кровотечения препятствует сбору крови аппаратом Cell-Saver.

Во всех приведенных способах интраоперационная кровопотеря в 3,1-4,7 раз превышает объем аутореинфузии (RU 2626984, C1; RU 2706530, C1; RU 2708369, C1).

Нами поставлена задача - разработать доступный способ органосохраняющего вмешательства при родоразрешении пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец на матке, снижающий кровопотерю во время вмешательства, обеспечивающий профилактику рецидивов кровотечения в послеоперационном периоде, позволяющий эффективно осуществлять интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов за счет предотвращения безвозвратной потери аутокрови.

Медико-технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в:

- уменьшении интраоперационной кровопотери при оперативном родоразрешении пациенток с врастанием предлежащей плаценты за счет сокращения времени между возможной отслойкой нормально прикрепленной части плаценты после удаления плода и приемом, ограничивающим кровоток по маточным артериям, путем предварительной мобилизации мочевого пузыря (отделения задней стенки мочевого пузыря от передней стенки матки);

- предотвращении вытекания крови во влагалище за счет создания механического препятствия путем перекрывания внутреннего зева накладываемой нитью, за счет чего повышается эффективность аутогемотранфузии ввиду более полного сбора изливающейся в рану матки крови;

- профилактике рецидива кровотечения за счет «отсроченного» восстановления кровотока по маточным артериям путем использования лигатуры (турникета) из рассасывающейся нити, которая сохраняется после завершения вмешательства;

- упрощении способа, сокращении времени его выполнения за счет исключения оперативных приемов, направленных на удаление временных турникетов, а также приемов, включающих вмешательства на магистральных сосудах.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Для оперативного родоразрешения пациентки с врастанием предлежащей плаценты после вскрытия брюшной полости сначала выполняют рассечение пузырно-маточной складки брюшины и диссекцию задней стенки мочевого пузыря. Затем извлекают плод через разрез матки в области ее дна. Перевязывают идущий к плаценте пуповинный остаток и погружают его в матку. Ушивают разрез матки в области ее дна без извлечения плаценты. Далее ограничивают кровоток по маточным артериям. Для чего накладывают лигатуру из рассасывающейся нити вокруг матки на уровне внутреннего зева и завязывают ее концы спереди и ниже грыжеобразного выпячивания стенки матки, содержащего плаценту, пережимая маточные артерии и перекрывая просвет цервикального канала. Затем иссекают несостоятельную стенку матки с зоной врастания плаценты, выполняют ручное удаление остальной ткани плаценты и ушивают полученный дефект матки. Осуществляют сбор изливающейся крови и аутогемотрансфузию. Наложенную лигатуру сохраняют после завершения оперативного вмешательства.

Способ осуществляется следующим образом.

Диагноз врастание предлежащей плаценты в рубец на матке после кесарева сечения устанавливается в антенатальном периоде на основании эхографии и допплерографии, подтверждается интраоперационно при обнаружении грыжеобразного выпячивания, содержащего плаценту и представляющего собой истонченную стенку матки с извитыми сосудами на поверхности, локализующего по передней стенке матки в нижнем сегменте.

Беременным производится вскрытие брюшной полости нижнесрединным доступом; рассечение пузырно-маточной складки брюшины и диссекция задней стенки мочевого пузыря до уровня влагалища или 2 см ниже границы измененной стенки матки. Извлечение плода производят через донный разрез матки. Перевязывают идущий к плаценте пуповинный остаток и погружают его в матку. Зашивают двухрядным швом разрез на матке без отделения плаценты. Накладывают рассасывающуюся нить, например «Нить хирургическая рассасывающаяся полигликолидная «Сабфил Плюс с антибактериальным покрытием (триклозан) плетеная» 90 см, игла колющая 1.0/48 мм.

Листок широкой маточной связки прокалывают на уровне внутреннего зева на 1 см латеральнее ребра матки, проводят нить на заднюю поверхность матки, аналогично прокалывают листок широкой маточной связки с контрлатеральной (другой) стороны, концы нити завязывают спереди ниже грыжеобразного выпячивания стенки матки, содержащего плаценту.

Усилия при завязывании концов нити должны обеспечивать прекращение кровотока по маточным артериям и перекрытие просвета цервикального канала для предотвращения истечения крови через цервикальный канал во влагалище. Далее производится иссечение истонченного участка передней стенки матки вместе с патологически прикрепленной плацентой. При этом при рассечении стенки матки начинается сбор крови из ее полости. Остальная часть плаценты удаляется рукой. После чего рана матки в нижнем сегменте ушивается двухрядным швом: первый ряд непрерывный, второй ряд - отдельные швы. Сбор аутокрови завершается при зашивании раны матки.

Проводится аппаратная реинфузия аутоэритроцитов, отмытых из крови, собранной интраоперационно. Аутогемотранстузия может быть начата во время операции при иссечении истонченного участка передней стенки матки вместе с патологически прикрепленной плацентой. Рана передней брюшной стенки ушивается наглухо; асептическая наклейка.

Предлагаемый способ включает извлечение плода после вскрытия пузырно-маточной складки и отделения передней стенки матки от задней стенки мочевого пузыря. Это позволяет сократить время между извлечением плода и стягиванием области внутреннего зева с помощью рассасывающейся нити. Затягивание нити минимизирует приток крови по маточным артериям, уменьшая кровопотерю в случае возможного отделения части нормально прикрепленной плаценты (после извлечения плода) и при иссечении стенки матки. Затем истонченный участок передней стенки матки вместе с подлежащей, патологически прикрепленной плацентой иссекают в пределах здоровой ткани. Наложенная лигатура препятствует истечению крови во влагалище, производится сбор всей излившейся в рану крови с помощью аппарата Cell Saver и реинфузия аутоэритроцитов. После зашивания матки наложенная лигатура из рассасывающейся нити не удаляется.

Таким образом, отделение стенки матки в области аневризмы от задней стенки мочевого пузыря до извлечения плода сокращает время, требуемое для наложения стягивающей нити на область внутреннего зева с целью сдавления маточных артерий, уменьшения кровоснабжения матки.

Сдавление нитью области внутреннего зева препятствует вытеканию крови через цервикальный канал во влагалище и способствует более полному сбору излившейся в рану крови и повышает возврат аутоэритроцитов в кровеносное русло.

Оставление стягивающей нити in situ после завершения реконструкции матки предотвращает рецидив кровотечения и упрощает методику проведения операции.

Отделение матки от стенки пузыря до извлечения плода сокращает время между вероятным началом кровотечения и возможностью его остановки (после извлечения плода есть вероятность отслойки нормально прикрепленной части плаценты и кровотечения; если отделить матку от пузыря до извлечения плода, кровотечения быть не должно).

Использование рассасывающейся стягивающей нити, которая уменьшает приток крови по маточным артериям, по сути представляет собой турникет, но из рассасывающегося неэластичного материала.

Предотвращение истечения крови во влагалище повышает эффективность ее эвакуации из раны и возврата в кровоток пациентки.

В предлагаемом способе нить не снимается, сама рассасывается, предотвращая возобновление кровоснабжения матки и вероятное кровотечение (если используют силиконовый турникет, то его необходимо снять, что приведет к восстановлению кровоснабжения матки и вероятному кровотечению).

Нить не снимается, тем самым упрощается операция, сокращается ее время, так как нет необходимости в дополнительном действии по снятию эластичного турникета.

Клинический пример.

Пациентка X., 40 лет, диагноз: Беременность 37-38 нед. Предлежание плаценты. Врастание плаценты. Рубец на матке после 2 кесаревых сечений. Гестационный сахарный диабет (инсулинотерапия).

Врастание плаценты диагностировано в 33-34 недель беременности. Пациентка родоразрешена в плановом порядке, учитывая срок гестации, с использованием предлагаемого способа.

На фоне комбинированной спинально-эпидуральной анестезии произведена нижнесрединная лапаротомия. Донное кесарево сечение. Метропластика.

Интраоперационно: нижний маточный сегмент представлен грыжеобразным выпячиванием 20×20 см синюшно-багрового цвета с расширенными сосудами по поверхности. Вскрыта пузырно-маточная складка, задняя стенка мочевого пузыря тупым и частично острым путем отсепарована до уровня на 2 см ниже измененной стенки матки. Произведен продольный разрез тела матки по средней линии передней стенки длиной 2 см, продолжен до 10 см ножницами в направлении дна на заднюю стенку. За ножки извлечен живой недоношенный мальчик массой 3210 г, длиной 52 см, по Апгар 7-8 баллов. Пуповина пересечена и погружена в матку. Разрез на матке ушит двухрядным швом: первый ряд - непрерывный шов, второй ряд - отдельные мышечно-мышечные швы.

Листок широкой маточной связки прокололи на уровне внутреннего зева на 1 см латеральнее ребра матки, провели нить на заднюю поверхность матки, прокололи листок широкой маточной связки с другой стороны, концы нити завязали спереди ниже грыжеобразного выпячивания стенки матки, добиваясь сдавливания маточных артерий с 2 сторон и пережатия цервикального канала для предотвращения истечения крови через него во влагалище. Аневризма матки с вросшей плацентой иссечена, рана матки в нижнем сегменте ушита двухрядным швом: первый ряд непрерывный, второй ряд - отдельные швы. Рана передней брюшной стенки ушита наглухо; асептическая наклейка. Кровопотеря при влагалищном исследовании после завершения операции 20 мл. Общая кровопотеря 1500 мл, моча по катетеру светлая 250 мл. Аппаратом Cell-Saver из операционной раны собрано 2200 мл крови с учетом 1000 мл физиологического раствора, содержащего 15000 ЕД гепарина для предотвращения свертывания эвакуированной крови. Произведена двукратная отмывка 4500 мл физиологического раствора. Загрузка центрифуги 3 раза. Внутривенно перелито 950 мл аутологичной эритровзвеси. Введено 1200 мл СЗП. Клинический анализ крови перед операцией: гемоглобин 115 г/л, гематокрит 34,4; после операции гемоглобин 103 г/л, гематокрит 30,5. Выписана на 8 сутки (задержана из-за ребенка) под наблюдение врача женской консультации.

Предложенный способ применен при родоразрешении 162 пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец на матке после кесарева сечения. Средняя продолжительность операции 1 ч 24 мин ± 22 мин, у 128(79%) пациенток средняя кровопотеря составила 1350±248 мл, объем собранной из брюшной полости крови в среднем 1450±460 мл, объем реинфузии 682±280 мл. Длительность пребывания в стационаре 5-6 суток. Послеоперационный период у пациенток протекал без осложнений.

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает надежный, доступный гемостаз при оперативном родоразрешении пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец на матке, который может быть выполнен акушером-гинекологом самостоятельно, без привлечения смежных специалистов, позволяет осуществить максимальный сбор крови из операционной раны и эффективную аутогемотрансфузию.

Claims (1)

1. Способ оперативного родоразрешения пациентки с врастанием предлежащей плаценты, включающий вскрытие брюшной полости нижнесрединным доступом, рассечение пузырно-маточной складки брюшины, диссекцию задней стенки мочевого пузыря; выполнение донного кесарева сечения, извлечение плода через разрез матки в области ее дна, перевязывание идущего к плаценте пуповинного остатка и погружение его в матку, ушивание разреза матки без извлечения плаценты; выполнение иссечения несостоятельной стенки матки с зоной врастания плаценты, ручного удаления остальной ткани плаценты и ушивания полученного дефекта матки с использованием ограничения кровотока по маточным артериям, сбор изливающейся крови и аутогемотрансфузию, отличающийся тем, что после вскрытия брюшной полости сначала выполняют рассечение пузырно-маточной складки брюшины и диссекцию задней стенки мочевого пузыря, а затем извлекают плод через разрез матки в области ее дна, перевязывают идущий к плаценте пуповинный остаток и погружают его в матку, ушивают разрез матки в области ее дна без извлечения плаценты; далее ограничивают кровоток по маточным артериям, для чего накладывают лигатуру из рассасывающейся нити вокруг матки на уровне внутреннего зева и завязывают ее концы спереди и ниже грыжеобразного выпячивания стенки матки, содержащего плаценту, пережимая маточные артерии и перекрывая просвет цервикального канала; затем иссекают несостоятельную стенку матки с зоной врастания плаценты; выполняют ручное удаление остальной ткани плаценты и ушивают полученный дефект матки; наложенную лигатуру сохраняют после завершения оперативного вмешательства.