RU2627633C1 - Комплексный компрессионный гемостаз при выполнении органосохраняющего оперативного родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. После нижнесрединной лапаротомии выполняют донное Кесарево сечение, плод извлекают из полости матки, пересекают пуповину. Затем полость матки ушивают без извлечения плаценты. Следующим этапом рассекают брюшину пузырно-маточной складки, мочевой пузырь низводят с прицельной коагуляцией сосудов, обнажают переднюю поверхность шейки матки. Шейку матки с целью маркировки границ здоровых тканей прошивают викриловой нитью 1/0 П-образным швом на всю ширину в переднезаднем направлении, концы фиксируют зажимом. Затем в широких связках матки на уровне перешейка формируют «окна» слева и справа, через которые вдоль ребра матки слева и справа накладывают турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок, затягивают, фиксируют двумя зажимами. Яичники отводят латеральнее турникетов, через эти же окна вокруг шейки проводят 3-й турникет, который затягивают на уровне шейки, фиксируют зажимом. Далее производят иссечение стенки матки в зоне врастания плаценты с последующим извлечением плаценты из полости матки. Предварительно ретроградно вводят гидростатический баллон в полость матки, после чего дефект стенки матки ушивают отдельными П-образными швами с последующей перитонизацией. Затем ушивают стенку матки. Производят заполнение резервуара, соединенного с баллонным катетером, снимают турникетные жгуты. Дефекты широкой связки ушивают, при необходимости выполняют дополнительный гемостаз. Рану передней брюшной стенки ушивают наглухо, накладывают асептическую повязку. Способ позволяет выполнить органосохраняющее родоразрешение у беременных с врастанием плаценты с возможностью реализации репродуктивной функции в последующем. 3 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может найти применение для выполнения органосохраняющего оперативного родоразрешения у женщин с патологией врастания плаценты. Предлагаемая методика направлена на снижение кровопотери и сохранение органов репродуктивной системы при операции кесарева сечения в случаях, где планируется массивная кровопотеря - при врастании плаценты.

Начиная с 1960 и по 2002 год, частота врастания плаценты увеличилась с 1 на 30000 беременностей до 1 случая на 533, что составляет почти 60-кратное увеличение за 5 десятилетий. Патология нарушения прикрепления плаценты ассоциирована с высоким риском кровотечения как во время беременности за счет ее частого сочетания с предлежанием плаценты, так и во время непосредственного оперативного родоразрешения, что объясняется повышенной васкуляризацией стенок матки крупными сосудами в области врастания плаценты при отсутствии возможности ее полноценного отделения единым блоком. По данным М. John и соавт. в структуре материнской смертности врастание плаценты достигает 7%. Основной причиной смертности при данной патологии является массивное кровотечение, которое потенцирует развитие шокового состояния, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, полиорганной недостаточности и, как уже было сказано выше, может окончиться фатально. По данным ВОЗ за 2014 год кровотечение занимает лидирующую позицию в структуре причин материнской смертности в развивающихся странах и третье место (16%) в развитых странах. При достаточной оснащенности лечебного учреждения применяются методы интервенционной радиологии. В руководствах по акушерству выполнение гистерэктомии при врастаниях плаценты является рекомендуемой нормой. Это привело к тому, что врастание плаценты стало наиболее распространенной причиной гистерэктомии при абдоминальном родоразрешении в развитых странах и составляет уже 47%. Однако данная операция морально устарела: лишает женщину самостоятельной беременности, вызывает постгистерэктомический синдром и является самостоятельным значимым фактором риска тромбоэмболии легочных артерий. Сохранение репродуктивной функции у женщин имеет прямую корреляцию с показателями рождаемости и коэффициентом фертильности, актуальных для России, где наиболее остро стоит демографический вопрос. Репродуктивное здоровье как категория общественного здоровья является одним из основных критериев эффективности социальной и экономической межведомственной политики государства, фактором национальной безопасности.

Известные способы остановки кровотока на протяжении описаны еще несколько веков назад в классической хирургии. Применение методик, связанных с остановкой кровоснабжения по магистральным сосудам (подвздошным, яичниковым, брыжеечной артерии, нижней части аорты) показали различную эффективность и, безусловно, снижают объем кровопотери во время операции. Однако рентгено-интервенционные эндоваскулярные методы требуют специального дорогостоящего оборудования, а также соответствующего профиля и квалификации врачей, способных выполнить данный этап. Непосредственное выделение артерий, их лигирование, клипирование или наложение сосудистых зажимов на сосуды крупного калибра также требуют в операционной бригаде специалиста - сосудистого хирурга. Поэтому выполнение подобных операций затруднено в родильных домах первого и второго уровня, и представляется возможным в крупных центрах, специализирующихся на проблеме врастания плаценты.

Особенности кровоснабжения матки создают значительные трудности для полноценного гемостаза в ходе выполнения операции при врастании плаценты. Это объясняется наличием большого числа анастомотических соединений, что показало низкую эффективность в снижении кровопотери при остановке кровоснабжения по отдельным сосудам.

Опыт выполнения метропластики у пациенток с врастанием плаценты показал истончение нижнего сегмента не только спереди в области рубцовой ткани, что ввиду уменьшения мышечного компонента может потенцировать развитие гипотонического кровотечения. Применение утеротонической терапии в такой ситуации зачастую является малоэффективным способом его остановки. Прямая компрессия на терминальные открытые сосуды матки с целью смыкания их просвета позволяет игнорировать функционирующие коллатерали. Предлагаемая методика может быть выполнена опытным врачом акушером-гинекологом без необходимости в дополнительной ассистенции специалистов другого профиля, так как не предполагает технически сложных доступов и полностью исключает хирургические пособия на крупных сосудах, что, в конечном счете, создает возможность для широкого ее внедрения.

Необходимость в наложении турникетов связана с низкой эффективностью при отдельной остановке кровотока по магистральным сосудам, так как наличие многочисленных коллатеральных артериальных путей снижают клиническую ценность данных методов. Разработка и внедрение данного метода позволяет выполнять родоразрешение у пациенток с врастанием плаценты без необходимости в гистерэктомии, предписанной в клинических руководствах при данной патологии. Применение прокимального гемостаза за счет наложения турникетных жгутов максимально близко на основные пути кровоснабжения матки способствует механической окклюзии ее сосудов, что позволяет значительно снизить интраоперационную кровопотерю. В условиях минимизированной кровопотери возможно выполнение органосохраняющего хирургического пособия, причем количество дней госпитализации в послеродовом периоде не отличается от такового после рутинного кесарева сечения, что обуславливает социальную и экономическую часть данного вопроса. Медицинский аспект по своей сути безусловен - снижение объема кровопотери потенцирует быструю реабилитацию пациентов, а также снижает летальность, вызванную массивной кровопотерей. Представленные сведения явились основанием для определения задачи изобретения.

Задача изобретения

Улучшение результатов оперативного органосохраняющего родоразрешения у пациенток при врастании плаценты.

Методика исследования Критерии включения: пациентки с одноплодной беременностью и диагнозом врастание плаценты, выставленный на основе инструментальной диагностики и подтвержденный интраоперационно.

На 1-м этапе получили информированное согласия пациенток, проводили анализ клинико-анамнестических данных пациенток, выполняли УЗИ и доплерографическое исследование матки, МРТ органов малого таза.

На 2-м этапе пациенткам, удовлетворяющим критериям отбора, проводилось кесарево сечение с метропластикой участка вросшей плаценты с дистальным гемостазом матки. После операции выполнялся анализ степени кровопотери, возникший в ходе оперативного вмешательства.

На 3-м этапе проводился анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде во время госпитализации пациенток. Анализировались следующие параметры: постоперационный объем кровопотери, тромботические осложнения (тромбозы и тромбоэмболии), ранения мочевого пузыря и мочеточника, гнойно-септических осложнения (сепсис, эндометрит, перитонит, нагноение послеоперационной раны), частота прибегания к переходу на операцию гистерэктомии, измерение общего времени оперативного пособия, а также длительность пребывания в стационаре после операции.

Способ изобретения

Поставленная задача решается способом, состоящим из нескольких последовательных этапов.

После клинико-анамнестического и стандартного лабораторного обследования, получения информированного согласия пациентки проводится стандартная нижнесрединная лапаротомия, после чего выполняется донное Кесарево сечение. Плод извлекается из полости матки, пересекается пуповина. Затем полость матки ушивается без извлечения плаценты.

Следующим этапом рассекается брюшина пузырно-маточной складки, мочевой пузырь низводится с прицельной коагуляцией сосудов, обнажается передняя поверхность шейки матки. Шейка матки с целью маркировки границ здоровых тканей прошивается викриловой нитью 1/0 П-образным швом на всю ширину в переднезаднем направлении. Концы нитей фиксируются зажимом.

В широких связках матки, на уровне перешейка формируются «окна» слева и справа. Через «окна» вдоль ребра матки слева и справа накладываются турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок, затягиваются, фиксируются двумя зажимами. Яичники отводятся латеральнее от турникетов. Через эти же окна вокруг шейки проводится 3 турникет, затягивается на уровне шейки, фиксируется зажимом, что обеспечивает хорошее обескровливание матки при последующей метропластике. Далее производится иссечение стенки матки в зоне врастания плаценты, с последующим извлечением плаценты из полости матки. Предварительно ретроградно вводится гидростатический баллон в полость матки, после чего дефект стенки матки ушивается отдельными П-образными швами с последующей перитонизацией. После ушивания стенки матки, производится заполнение резервуара, соединенного с баллонным катетером, снимаются турникетные жгуты, дефекты широкой связки ушиваются. При необходимости выполняется дополнительный гемостаз.

Рана передней брюшной стенки ушивается наглухо. Накладывается асептическая повязка.

Клинические примеры

Пациентка М., 38 лет была направлена в Центр из Чечни в 2016 году в связи с подозрением на врастание плаценты. В анамнезе: 2 беременности, первая окончилась кесаревым сечением на 34 неделе беременности в 2015 году в связи с преждевременным излитием околоплодных вод и отсутствием развития регулярной родовой деятельности, предстояли вторые роды. При поступлении в 1 отделение патологии беременных был выставлен диагноз: Беременность 34-35 недель беременности. Предлежание плаценты. Головное предлежание. Рубец на матке после операции кесарева сечения. Врастание плаценты.

Проводились клинико-лабораторное обследование и терапия, направленная на пролонгирование беременности и подготовку к предстоящему оперативному родоразрешению. УЗИ плода и матки от 06.07.2016: Плацента расположена по левой боковой стенке матки. Толщина - 3,6 см. 0 степень зрелости. Нижний край плаценты перекрывает внутренний зев. Материнская поверхность в области шейки и перешейка матки ровная, на левой боковой стенке в области рубца неровная, бугристая. По левому ребру выявляется грыжевое выпячивание плацентарной доли. Отмечается расширение участков межворсинчатого пространства. На передней стенке в области предполагаемого рубца миометрий плацентарной площадки преимущественно тонкий. Центральное предлежание плаценты, частичное врастание на левой боковой стенке.

МРТ органов малого таза от 26.10.2016 г.:

Плацента расположена в нижних отделах матки по левому ребру, передней и задней стенкам матки, полностью перекрывая внутренний зев матки.

Плацента с четкими, бугристыми контурами, неравномерной толщины - до 6,4 см, неоднородной структуры, с наличием расширенных сосудов. Стенка матки в зоне предполагаемых рубцовых изменений - на расстоянии 5,2 см от внутреннего зева на протяжении около 5,2-5,7 см (по длинной ости тела матки) неравномерно истончена до 0,2-0,13 см. В центральных отделах данной зоны определяется участок снижения дифференциации плаценты и стенки матки 2,5×3,3 см, в левых отделах определяется аналогичная зона размерами 4,0×4,4 см, стенка матки на данных участках прослеживается фрагментарно, выбухает, с признаками пролябирования доли плаценты в левых отделах.

Вены задней стенки матки в области плацентарной площадки неравномерно расширены, полнокровны.

Заключение: Беременность 33-34 недели. MP-картина полного предлежания плаценты с признаками врастания плаценты. Однократное не тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода.

31.10.2016 в связи с вышеуказанными абсолютными показаниями: предлежание плаценты с признаками врастания плаценты было выполнено абдоминальное родоразрешение.

Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Донное кесарево сечение. Метропластика. Комплексный компрессионный гемостаз. Разделение спаек. Реинфузия аутоэритроцитов.

Операция начата в условиях развернутой аутогемматрансфизиологического обеспечения.

В асептических условиях послойно вскрыта передняя брюшная стенка нижнесрединным разрезом с обходом пупка слева. В рану предлежит беременная матка. Рубец на матке в нижнем сегменте истончен. На передней стенке матки больше слева в нижней 1/3 видны расширенные сосуды плаценты до 0,7 см, истонченный рубец до 1-2 мм. Отмечается выраженный спаечный процесс в брюшной полости, произведено разделение спаек.

В дне матки произведен продольный разрез длиной 3 см и тупо расширен до 10 см, излились светлые околоплодные воды. За ножки плода без затруднений на 9 мин (09:41) извлечена живая недоношенная девочка массой 2220 г, длиной 44 см. Оценка состояния по шкале Апгар на 1-ой минуте 8 баллов, на 5 минуте 8 баллов. При потягивании за пуповину признаков отделения последа нет. Разрез на матке зашит двухрядным викриловым швом. Матка выведена в рану. Места повышенной кровоточивости при низведении мочевого пузыря скоагулированы биполярным электродом. Произведено разделение спаек. Выполнено наложение турникетных жгутов через искусственно сформированные «окна» над шеечно-перешеечной областью матки и на область широких связок с обеих сторон.

Плацента распологалась по передней и задней стенок матки, полностью перекрывая область внутреннего зева, с участками врастания в переднюю стенку матки и частично в заднюю стенку по типу placenta accreta. Выполнена максимальная тракция матки в цефалгическом направлении. Брюшина по краю мочевого пузыря рассечена над дефектом стенки матки и местом врастания плаценты. Дефект размером 9×7 см истончен, с варикозно расширенными венами.

Вдоль края границы врастания плаценты наложены зажимы Микулича. Участок врастания вместе со стенкой матки иссечен в пределах здоровых тканей. Послед удален. Кюретаж стенок матки. Произведена пластика передней стенки матки. Произведено ретроградное введение гидростатического маточного баллона. Дефект ушит отдельными викриловыми П-образными швами. Перитонизация за счет Plica vesico uterinae. Выполнено наполнение внутриматочного баллона. Турникетные жгуты сняты, артифицированные «окна» ушиты. Места повышенной кровоточивости на висцеральной брюшине в области мочевого пузыря скоагулированы биполярным электродом. Туалет брюшной полости. Придатки осмотрены с обеих сторон - без анатомических особенностей. Передняя брюшная стенка зашита послойно наглухо. Кожа зашита косметическим швом.

Асептическая повязка. Моча выведена по катетеру 300 мл, светлая, чистая.

Учитывая объем оперативного вмешательства решено провести антибактериальную терапию в полном объеме (амоксиклав 1,2 мг × 3 раза в сутки 5 дней).

Учитывая объем операции, показана терапия НМГ в послеоперационном периоде.

Кровопотеря 700 мл. Реинфузия 260 мл с Ht 40%. Продолжительность операции 1 часа 38 минут.

Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 7 сутки послеоперационного наблюдения в удовлетворительном состоянии. Пациентка Н., 35 лет, 01.11.2016 была направлена в Центр из г. Тула и госпитализорована в акушерское отделение с подозрением на врастание плаценты. Жалоб на момент осмотра не предъявляла. Диагноз при поступлении: Беременность 31 неделя 6 дней. Центральное предлежание и врастание плаценты. Рубец на матке после кесарева сечения в 2012 году. Анемия средней степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. В анамнезе: 2 физиологических родов, 1 оперативные роды, 1 аборт с выскабливанием стенок матки, 1 внематочная беременность. По результатам проведенного УЗИ плода и матки от 10.11.2016 г. были обнаружены следующие признаки врастания плаценты: Центральное предлежание плаценты, толщины от 3,0 см до 6,0 см. Граница материнской поверхности плаценты на отдельных участках неровная, бугристая. Отмечается расширение участков межворсинчатого пространства в супрабазальной области. Имеется фрагментарное нарушение архитектоники маточно-плацентарных сосудов. На передней стенке в области рубца слева от средней линии и по правому ребру выявляется два участка грыжевого выпячивания плацентарной ткани под пузырно-маточную складку на участке около 5 см на передней стенке и около 3 см по правому ребру. Миометрий плацентарной площадки на этих участках четко не дифференцируется.

Варикозное расширение вен параметрия, особенно справа.

Выраженный варикоз шейки и перешейка матки.

МРТ органов малого таза 01.11.2016 г.: Беременность 32-33 недели. МР-картина предлежания плаценты. MP-картина выбухания стенки матки, истончения миометрия и стенки матки в области рубца, признаки врастания плаценты на уровне нижнего маточного сегмента в центральных отделах, маточно-пузырного пространства, а также подозрение на участки плотного прикрепления к боковым стенкам матки. Варикозное расширение вен в параметрии и шейке матки, паравагинальной клетчатке. 11.11.2016 в связи с рубцом на матке от кесарева сечения, признаками врастания плаценты по данным МРТ и УЗИ было выполнено абдоминальное родоразрешение.

Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Донное кесарево сечение. Метропластика. Комплексный компрессионный гемостаз. Реинфузия аутоэритроцитов и трансфузия СЗП.

Оперативное вмешательство начато в условиях реинфузии аутоэритроцитов. Ход операции:

Операция начата в условиях развернутого аутогематрансфузиологического обеспечения.

В асептических условиях послойно вскрыта передняя брюшная стенка нижнесрединным разрезом с обходом пупка слева. В рану предлежит беременная матка. На передней стенке матки визуализируются многочисленные варикозно расширенные сосуды плаценты до 1,5 см, выбухающие над поверхностью. Отмечается два грыжевых выпячивания под мочевым пузырем 3 см и 5 см. Рубец на матке в нижнем сегменте истончен до 1 мм. В дне матки произведен продольный разрез длиной 3 см и тупо расширен до 10 см, излились зеленые околоплодные воды. За паховые сгибы без затруднений 11.11.16 г. в 11:53 на 3 мин извлечена живая недоношенная девочка. Оценка состояния по шкале Апгар на 1-ой минуте 7 баллов, на 5 минуте 8 баллов. Масса 1920 г, длина 45 см. При потягивании за пуповину признаков отделения последа нет. Разрез на матке зашит двухрядным викриловым швом. Матка выведена в рану. Места повышенной кровоточивости при низведении мочевого пузыря скоагулированы биполярным электродом, наложены отдельные гемостатические швы.

Выполнено наложение через артифицированные «окна» турникетных жгутов над шеечно-перешеечной областью матки и на область широких связок с обеих сторон. Выполнена максимальная тракция матки в цефалгическом направлении. Брюшина по краю мочевого пузыря рассечена над дефектом стенки матки и местом врастания плаценты. Дефект размером 25×30 мм истончен, с варикозно расширенными венами. Вдоль края границы врастания плаценты наложены зажимы Микулича. Участок врастания вместе со стенкой матки иссечен в пределах здоровых тканей. От мочевого пузыря плацента отделена путем биполярной коагуляции, произведен кюретаж матки. Плацента располагалась по передней стенке матки, полностью перекрывая область внутреннего зева, с участками врастания в переднюю стенку матки и шейку матки по типу placenta accreta и небольшим участком интимно-спаянного в стенку мочевого пузыря. Произведена пластика передней стенки матки. С целью профилактики гипотонического кровотечения выполнена управляемая баллонная внутриматочная тампонада путем его ретроградного введения через гистеротомный разрез. Дефект ушит отдельными викриловыми П-образными швами. Перитонизация за счет Plica vesico uterinae. Выполнено наполнение внутриматочного баллона изотоническим раствором. Турникетные жгуты сняты, артифицированные «окна» ушиты. Места повышенной кровоточивости на висцеральной брюшине в области мочевого пузыря скоагулированы биполярным электродом. Туалет брюшной полости. Придатки осмотрены с обеих сторон: отмечается выраженный варикоз придатков, с левой стороны отсутствие маточной трубы после тубэктомии, с правой стороны яичник и труба - без особенностей. Передняя брюшная стенка зашита послойно наглухо. Кожа зашита косметическим швом. Асептическая повязка. Учитывая объем оперативного вмешательства решено провести антибактериальную терапию в полном объеме (авелокс 400 мг × 1 раза в сутки 5 дней).

Учитывая объем операции, показана терапия НМГ в послеоперационном периоде.

Реинфузия аутоэритроцитов 350 мл с Ht 60%.

Трансфузия СЗП - 540 мл. Общий объем кровопотери 1300 мл.

Продолжительность операции 2 час 14 минут.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Выписана на 6 сутки послеоперационного наблюдения в удовлетворительном состоянии.

Пациентка М., 34 лет, направленная на сроке 26 недель в Центр из г. Тулы для дальнейшего ведения беременности и родоразрешения. Диагноз при поступлении: Беременность 26 недель. Поперечное положение плода. Угрожающие очень ранние преждевременные роды. Рубец на матке после кесарева сечения. Центральное предлежание, врастание плаценты. Rh-отрицательная кровь б/сенсибилизации. В анамнезе: 16. - 2009, своевременные оперативные роды (кесарево сечение), дискоординация родовой деятельности, о.гипоксия плода, девочка 3180, 51 см, без осложнений. Ребенок жив, здоров. В п/о периоде введен aHTnRh-Ig (ребенок Rh-отриц.), 2 беременность - настоящая.

УЗИ от 26.09.2016 г. Плацента - расположена по задней стенке. Неравномерной толщины от 2,3 см до 4,0 см в предлежащей части. Нижний край плаценты полностью перекрывает внутренний зев. Граница материнской поверхности плаценты ровная. Архитектоника плацентарных сосудов не нарушена. По правому ребру в области перешейка отмечается грыжевое выпячивание плацентарной ткани. Миометрий плацентарной площадки на этом участке резко истончен по - видимому за счет частичного плотного прикрепление плаценты.

МРТ органов малого таза от 11.04.16 описывает следующую картину: плацента расположена в нижних отделах матки, преимущественно по задней стенке, полностью центрально перекрывая внутренний зев матки. Пуповина отходит центрально. Плацента с четкими, бугристыми контурами, неравномерной толщины до 4,6 см. Структура плаценты в области нижнего маточного сегмента неоднородна за счет наличия единичных расширенных сосудов. Стенка матки в нижнем маточном сегменте на расстоянии 3,7 см от внутреннего зева (в области предполагаемого рубца) на протяжении около 4,4 см неравномерно истончена до 0,2 см, в правых отделах на площади 2,4×1,9 см - прослеживается фрагментарно; дифференциация плаценты и маточной стенки в данной области снижена. Отмечается умеренное пролябирование стенки матки в данной зоне, наружный контур маточной стенки четкий, параметральная клетчатка не изменена. Вены матки в области плацентарной площадки и вены параметрия неравномерно расширены, полнокровны. Сосуды шеечно-тригоменального пространства полнокровны. Шейка матки длиной 2,2 см, внутренний и наружный зев матки сомкнуты. Заключение: Беременность 35-36 недель. MP-картина полного предлежания плаценты. MP-картина врастания плаценты в переднюю стенку матки по типу placenta percreta, шеечно-треугольниковая вазальная дисплазия. Принимая во внимание оптимальный срок гестации при врастании плаценты 34 недели, не позволяющий запустить последующую инвазию ворсин плаценты в более глубокие слои матки, предлежание и врастание плаценты было решено родоразрешить пациентку оперативным путем. 16.11.16 выполнена операция: Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Донное кесарево сечение. Комплексный компрессионный гемостаз. Метропластика. Разделение спаек. Реинфузия аутоэритроцитов. Обезболивание: спиноэпидуральная анестезия.

Оперативное вмешательство начато в условиях реинфузии аутоэритроцитов. Ход операции:

Операция начата в условиях развернутой аутогематрансфузиологического обеспечения.

В асептических условиях послойно вскрыта передняя брюшная стенка нижнесрединным разрезом с обходом пупка слева. В рану предлежит беременная матка. Рубец на матке в нижнем сегменте истончен. На передней стенке матки больше справа в нижней части визуализируются расширенные сосуды плаценты до 0,8 см, истонченный рубец до 1-2 мм. Отмечается выраженный спаечный процесс в брюшной полости, произведено разделение спаек. В дне матки произведен продольный разрез длиной 3 см и тупо расширен до 10 см, излились зеленые околоплодные воды. За ножки плода без затруднений на 2 мин (09:52) извлечен живой недоношенный мальчик массой 2536 г, длиной 47 см. Оценка состояния по шкале Апгар на 1-ой минуте 8 баллов, на 5 минуте 7 баллов. При потягивании за пуповину признаков отделения последа нет. Разрез на матке зашит двухрядным викриловым швом.

Матка выведена в рану. Места повышенной кровоточивости при низведении мочевого пузыря скоагулированы биполярным электродом. Произведено разделение спаек. Выполнено наложение турникетных жгутов через искусственно созданные разрезы над шеечно-перешеечной областью матки и на область широких связок с обеих сторон.

Плацента располагалась по передней стенке матки, полностью перекрывая область внутреннего зева, с участками врастания в переднюю стенку матки и шейку матки по типу placenta accreta размером 14×7 см. Выполнена максимальная тракция матки в цефалгическом направлении. Брюшина по краю мочевого пузыря рассечена над дефектом стенки матки и местом врастания плаценты. Дефект размером 14×7 см истончен, с варикозно расширенными венами. Вдоль края границы врастания плаценты наложены зажимы Микулича. Участок врастания вместе со стенкой матки иссечен в пределах здоровых тканей. С целью профилактики гипотонического кровотечения выполнена управляемая балонная внутриматочная тампонада путем его ретроградного введения.

Произведена пластика передней стенки матки, дефект ушит отдельными викриловыми П-образными швами. Перитонизация за счет Plica vesico uterinae. Резервуар соединен с катетером, наполнен изотоническим раствором. Турникетные жгуты сняты, артифицированные «окна» ушиты. Места повышенной кровоточивости на висцеральной брюшине в области мочевого пузыря скоагулированы биполярным электродом.

Туалет брюшной полости.

Придатки осмотрены с обеих сторон - без анатомических особенностей. Передняя брюшная стенка зашита послойно наглухо. Кожа зашита отдельными косметическими швами по Донати.

Асептическая повязка. Моча выведена по катетеру 300 мл, светлая, чистая.

Учитывая объем оперативного вмешательства решено провести нтибактериальную терапию в полном объеме (амоксиклав 1,2 мг × 3 раза в сутки 5 дней).

Учитывая объем операции, показана терапия НМГ в послеоперационном периоде.

Кровопотеря 600 мл. Реинфузия 260 мл с Ht 50%. Продолжительность операции 1 час 43 минуты.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Выписана на 6 сутки послеоперационного наблюдения в удовлетворительном состоянии.

Источники информации

1. MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Cesarean birth in the United States: epidemiology, trends, and outcomes. Clin Perinatol 2008; 35 (2): 293-307.

2. Shellhaas et al: The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2009 Aug; 114 (2 Pt 1): 224- 229.

3. Flood KM, Said S, Geary M, et al. Changing trends in peripartum hysterectomy over the last 4 decades. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 632. e1-632.e6.

4. Rossi AC, Lee RH, Chmait RH. Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol 2010; 115 (3): 637-44.

5. Martha Gracia Knuttinen, Aarti Jani, Ron C. Gaba, James T. Bui, and Tami C. Carrillo. Balloon Occlusion of the Hypogastric Arteries in the Management of Placenta Accreta: A Case Report and Review of the Literature. Semin Intervent Radiol. 2012 Sep; 29 (3): 161-168.

6. Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т.; пер. с англ. / под ред. Э. Ашера, А.В. Покровского. - 5-е изд. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. - Т. 1. - 644 с.

7. Chantraine F, Blacher S, Berndt S, et al. Abnormal vascular architecture at the placental-maternal interface in placenta increta. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 188. e1-9.

8. R Hassen. Khodjal, M Batt, С Michetti and P Le Bas. Radiologic anatomy of the anastomotic systems of the internal iliac artery. Surg Radiol Anat (1987) 9: 135-140.

9. D'Souza DL, Kingdom JC, Amsalem H, Beecroft JR, Windrim RC, Kachura JR. Conservative Management of Invasive Placenta Using Combined Prophylactic Internal Iliac Artery Balloon Occlusion and Immediate Postoperative Uterine Artery Embolization. Can Assoc Radiol J. 2015 May; 66 (2): 179-84.

10. Katelyn Dannheim, Scott A. Shainker, Jonathan L. Hecht. Hysterectomy for placenta accreta; methods for gross and microscopic pathology examination. Arch Gynecol Obstet. 2016 May; 293 (5): 951-8.

11. Matsubara S, Kuwata T, Usui R, Watanabe T, Izumi A, Ohkuchi A, Suzuki M, Nakata M. Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92: 372-377.

Claims (1)

1. Способ комплексного компрессионного гемостаза при выполнении органосохраняющего оперативного родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты, отличающийся тем, что после нижнесрединной лапаротомии выполняют донное Кесарево сечение, плод извлекают из полости матки, пересекают пуповину, затем полость матки ушивают без извлечения плаценты, следующим этапом рассекают брюшину пузырно-маточной складки, мочевой пузырь низводят с прицельной коагуляцией сосудов, обнажают переднюю поверхность шейки матки, шейку матки с целью маркировки границ здоровых тканей прошивают викриловой нитью 1/0 П-образным швом на всю ширину в переднезаднем направлении, концы фиксируют зажимом, затем в широких связках матки на уровне перешейка формируют «окна» слева и справа, через которые вдоль ребра матки слева и справа накладывают турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок, затягивают, фиксируют двумя зажимами, яичники отводят латеральнее турникетов, через эти же окна вокруг шейки проводят 3 турникет, который затягивают на уровне шейки, фиксируют зажимом, обеспечивают хорошее обескровливание матки при последующей метропластике, далее производят иссечение стенки матки в зоне врастания плаценты с последующим извлечением плаценты из полости матки, предварительно ретроградно вводят гидростатический баллон в полость матки, после чего дефект стенки матки ушивают отдельными П-образными швами с последующей перитонизацией, а затем ушивают стенку матки, производят заполнение резервуара, соединенного с баллонным катетером, снимают турникетные жгуты, дефекты широкой связки ушивают, при необходимости выполняют дополнительный гемостаз, рану передней брюшной стенки ушивают наглухо, накладывают асептическую повязку.