RU2796881C1 - Способ циркулярной резекции нижнего сегмента матки при кесаревом сечении - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. После проведения нижне-срединной лапаротомии предварительно отделяют нижний сегмент матки от стенки мочевого пузыря с гемостазом в области аберрантных сосудов. Передние листки широких связок вскрывают вдоль ребер матки от внутреннего зева до места прикрепления круглых связок матки. Производят гистеротомию по границе визуально измененных тканей, извлекают плод. Выводят матку из брюшной полости без попытки отделения плаценты. Проводят комплексный компрессионный гемостаз тремя жгутами из эластичных резиновых трубок. После чего оценивают степень и топографию врастания плаценты и планируют объем резекции. Производят билатеральную перевязку сосудистых пучков по ребрам матки выше и ниже предполагаемой линии отсечения нижнего сегмента, восходящие маточные артерии отводятся в стороны с помощью тонких силиконовых трубок-держалок, нижний сегмент циркулярно иссекают единым блоком с плацентой в пределах здоровых тканей. Накладывают анастомоз между телом и шейкой матки отдельными узловыми швами и непрерывно. После зашивания стенки матки снимают турникеты и держалки. Вводят утеротоник, ушивают дефекты широких связок, выполняют стерилизацию, дренируют малый таз и брюшную полость трубчатыми дренажами, переднюю брюшную стенку ушивают наглухо. Способ позволяет сохранить матку и магистральные сосуды, обеспечивающие ее кровоснабжение, минимизацию операционной травмы матки, уменьшить интраоперационную кровопотерю. 3 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть применено при родоразрешении пациенток с поражением более 50% окружности нижнего сегмента вследствие врастания/прорастания плаценты изолированно или в сочетании со значительным расхождением миометрия в области рубца.

После проведения нижнесрединной лапаротомии поперечным разрезом вскрывают пузырно-маточную складку, передние листки широких связок матки вскрывают вдоль ребер матки от внутреннего зева до места прикрепления круглых связок. Острым и тупым путем отделяют нижний сегмент матки от стенки мочевого пузыря с коагуляцией аберрантных сосудов до области внутреннего зева. Матку вскрывают поперечным разрезом длиной 1,5 - 2 см в верхней трети нижнего сегмента или по границе измененных тканей в случае формирования «маточной грыжи», избегая повреждения крупных сосудов. После вскрытия амниотической полости края раны тупо расширяют в капито-каудальном направлении до размеров предлежащей части, извлекают плод. Затем на область внутреннего зева и воронко-тазовые связки с обеих сторон, через «окна» в широких связках матки накладывают турникеты из эластичных резиновых трубок. Проводят клиническую оценку протяженности повреждения нижнего сегмента, степени и топографии врастания плаценты с последующим определением границ области резекции. С целью деваскуляризации производят билатеральную компрессию сосудистых пучков с подлежащими тканями в области ребер матки путем наложения отдельных узловых швов рассасывающимся шовным материалом по верхней и нижней границе предполагаемой резекции. Восходящие ветви маточных артерий между лигатурами отделяют от ребер, отводят в стороны с помощью тонких силиконовых трубок-держалок. На середину передней и задней стенки матки в области внутреннего зева и тела матки накладывают отдельные лигатуры-держалки. Стенки матки отсекают циркулярно в пределах неизмененных тканей. После этого накладывают анастомоз «конец-в-конец» с учетом разницы толщины стенки и диаметра оставшихся тела и шейки матки. На область внутреннего зева и край тела матки накладывают четыре отдельных слизисто-мышечных шва на равном расстоянии друг от друга, ориентируясь на точки пересечения условных перпендикулярных линий, проходящих в сагиттальной и фронтальной плоскостях, с окружностями анастомоза. Далее каждый из четырех секторов условно делят еще на 3 равные части. В точках пересечения условных линий с окружностями тела и шейки матки симметрично накладывают отдельные узловые швы. Для лучшей адаптации краев раны количество швов может быть увеличено с соблюдением принципа деления на равные части. Второй ряд - непрерывный горизонтальный П-образный шов. Турникеты и трубки-держалки снимают, восстанавливают целостность широких связок. Для контролируемого наступления последующей беременности проводят хирургическую стерилизацию. Брюшную полость дренируют трубчатыми дренажами. Способ позволяет сохранить матку, минимизировать кровопотерю и операционную травму при поражении более 50% окружности нижнего сегмента. 5 пр.

Международные и национальные руководства последних лет выделяют две стратегии ведения пациенток с 2-й и 3-й степенью PAS (Placenta Accreta Spectrum). К радикальным методам относят первичную гистерэктомию сразу после родов, без попытки отделения плаценты и отсроченную (вторичную) гистерэктомию через 3 дня - 12 недель после родов, с оставлением плаценты на месте и с восстановлением гистеротомического разреза. Консервативный подход включает выжидательную тактику с оставлением плаценты на месте или частичную резекцию поврежденного миометрия с последующей метропластикой [9]. Стратегии сохранения матки при аномально инвазивной предлежащей плаценте доказали свое преимущество по сравнению с гистерэктомией после кесарева сечения, позволяя сохранить детородный орган, значительно минимизировать кровопотерю во время операции и риски повреждения соседних органов. Однако они не лишены недостатков. Результаты двух французских многоцентровых исследований показали 6% случаев тяжелой материнской заболеваемости и 0,6% смертности при выжидательной тактике. В двух из трех случаях оставления плаценты на месте потребовались дополнительные процедуры деваскуляризации матки, в 22% случаев была проведена гистерэктомия. Около половины гистерэктомий были выполнены из-за интраоперационного кровотечения, а остальные из-за вторичного послеродового кровотечения, сепсиса, пузырно-маточной фистулы, артериовенозной мальформации или по просьбе матери. Инфекционные осложнения возникли у 28% пациенток, сепсис в 4,2%, эндометрит в 9% случаев [18]. Окончательно не решен вопрос об оптимальных вариантах сосудистого контроля при операциях, связанных с PAS. Деваскуляризация матки, хирургическая или радиологическая, также может быть причиной материнской заболеваемости. Непреднамеренная эмболизация, а также длительная окклюзия сосудов могут вызвать ишемию и некроз тканей. Осложнения, связанные с эндоваскулярными процедурами, возникают в 1,7-16% случаев [4].

Одним из вариантов органосохраняющего вмешательства является одномоментная сегментарная резекция нижнего сегмента, которая рекомендована FIGO как альтернатива при локальном врастании плаценты для стран с низким и средним уровнем дохода, где недоступна интервенционная радиология. Основные этапы включают мобилизацию мочевого пузыря и нижнего сегмента матки с обработкой аберрантных сосудов, извлечение плода, локальный сосудистый контроль, резекция пораженной ткани миометрия с последующей реконструкцией [3]. По данным Международного общества аномально инвазивной плаценты методы сегментарной одномоментной резекции нижнего сегмента в настоящий момент составляют всего 5% операций по поводу врастания плаценты [2]. Работами J.M. Palacios-Jaraquemada убедительно доказаны преимущества данного подхода, который позволяет решить проблемы, связанных с PAS за одну операцию [16]. Вопрос о сохранении матки решается интраоперационно в зависимости от топографии врастания, объема кровопотери, опыта хирурга, условий и возможностей медицинского учреждения [13]. На основании многолетнего опыта лечения пациенток с PAS J.M. Palacios-Jaraquemada с соавторами отмечают, что случаи «nearmiss» встречались только при инвазии в сегмент S2. Угрожающие жизни осложнения возникали у 17,3% (95% ДИ 8,4-28,6) этих пациенток при врастания и у 82,7% (95% ДИ 71,4-91,6) при прорастании плаценты. Инвазия в сегмент S1, определяемая как инвазия в верхнезаднюю стенку мочевого пузыря, не являлась причиной критических состояний, связанных с PAS [14].

В этой связи с точки зрения вовлеченности сосудов, оптимального сосудистого контроля и возможного поражения органов D.J. Brennan, J.M. Palacios-Jaraquemada выделяют несколько вариантов топографии врастания. Так, при врастании в переднюю верхнюю часть тела матки, в верхушку мочевого пузыря (сегмент S1) сосудистый контроль осуществляется блокадой кровотока по маточной (МА) или внутренней подвздошной артерии (ВПА), в заднюю нижнюю часть тела матки - по МА и внематочной ножке, при врастании в нижнюю часть мочевого пузыря или нижний параметрий (сегмент S2) необходима блокада кровотока в аорте или в общих подвздошных артериях (ОПА), при врастании в верхний параметрий достаточно блокировать кровоток по МА [1].

Российскими учеными предложена методика комплексного компрессионного гемостаза, позволяющая эффективно редуцировать кровоток и контролировать кровотечение при органосохраняющем оперативном родоразрешении пациенток с PAS различной локализации и степени [22].

Эффективность хирургической коррекции, имеющей целью сохранение матки, при наиболее часто встречающихся топографических типах врастания оценена J.M. Palacios-Jaraquemada с соавторами [13]. Врастание/прорастание плаценты в области верхушки мочевого пузыря встречается наиболее часто (70% всех случаев), органосохраняющая тактика эффективна в 81,5% случаев. При плацентарной инвазии в нижнюю часть мочевого пузыря в кровоснабжение вовлекаются нижние пузырные, шеечные и вагинальные артерии, эффективность органосохраняющей стратегии при этом находится в диапазоне от 0 до 21,8% в зависимости от наличия сопутствующего фиброза. При параметральном варианте врастания/прорастания помимо маточных артерий в процесс могут вовлекаться мочеточниковые и запирательные артерии, матку удается сохранить в 47,7% случаев. Врастание плаценты в заднюю стенку матки встречается в 1% всех PAS. Вследствие толщины миометрия сзади редко формируется «грыжа» и прорастание плаценты. Однако необходимо учитывать особенности кровоснабжения данной области от передней прямокишечной артерии, являющейся конечной ветвью нижней брыжеечной артерии. [15].

Площадь поражения нижнего сегмента также имеет большое значение для принятия решения о сохранении матки. Так, J. M. Palacios-Jaraquemada не рекомендует сохранять матку, если врастание занимает более 50% осевой окружности органа или когда в результате потери ткани в дистальном сегменте матки здоровая ткань над шейкой составляет менее 2 см [12].

Другим, часто встречающимся поражением нижнего сегмента матки, является расхождение миометрия с образованием «маточного окна». Этот дефект связан исключительно с рубцом на матке после предшествующих КС. Механизм формирования расхождения миометрия больших размеров представлен в публикации SirajSHM с соавторами [19]. По мнению авторов во время формирования нижнего сегмента матки после предыдущего кесарева сечения миометрий в «нише» может втягиваться, что приводит к образованию рубцового дефекта. Края нижних втянутых мышц бывает трудно распознать при последующем оперативном родоразрешении. Это приводит к дальнейшему углублению и расширению дефекта с каждым кесаревым сечением пока между плодовместилищем и мочевым пузырем не останется только соединительная ткань, образующая рубцовый дефект. В случае предлежания плаценты с расположением по передней стенке этот рубцовый дефект выглядит как placenta percreta по данным пренатальной ультрасонографии и интраоперационно. Когортное исследование и систематический обзор сообщений Eric Jauniaux с соавторами о 101 случае, описанном в литературе как «placenta percreta», не выявили документального подтверждения проникновения ворсинчатой ткани на всю толщину миометрия, ни один гистологический образец или изображение не показали трансмуральную инвазию ворсинок [6]. Авторы утверждают, что большинство случаев, о которых сообщалось в литературе как «placenta percreta», были следствием полного или частичного разрыва матки, расхождения швов или спаек, в основном между нижним сегментом матки и задней стенкой мочевого пузыря. Эти данные свидетельствуют о том, что у женщин с предшествующим КС с низким расположением или предлежанием плаценты (90% всех случаев PAS, описанных в литературе), макроскопические особенности часто приводят к ложноположительному диагнозу PAS в целом и прорастанию плаценты в частности. Ремоделирование нижнего сегмента матки во время беременности связано с аномалиями контура матки на пренатальном ультразвуковом изображении, такими как «потеря прозрачной зоны», «истончение миометрия» и «плацентарная выпуклость». Авторы показали, что нижний сегмент матки у женщин с множественными КС в анамнезе с передним низким расположением плаценты или предлежанием плаценты демонстрирует серьезные анатомические особенности независимо от наличия инвазии ворсинчатой ткани. Это может объяснить высокий уровень ложноположительного диагноза прорастания плаценты, когда диагноз основывается исключительно на данных ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии в сочетании с интраоперационными клиническими признаками. Если плацента прикрепляется и развивается под областью расхождения, она будет просвечивать через стенку матки, имитируя «маточную грыжу». Описанная ситуация является причиной ложной диагностики прорастания плаценты.

Исходя из вышеизложенного крайне важна морфологическая верификация диагноза. Согласно рекомендациям по морфологическому исследованию патологически измененной стенки матки (Питтсбург, 20 октября 2019 года) расхождение рубца после кесарева сечения с перекрывающей его плацентой не должна интерпретироваться как PAS, так как расхождение миометрия является первично маточным патологическим процессом [5]. Однако в ряде случаев гистологические особенности PAS видны на прилегающей границе раздела плаценты и миометрия. Категория PAS степень 3 по классификации FIGO заслуживает дополнительного обсуждения. При макроскопическом осмотре поражения степени 3А демонстрируют две модели грубой морфологии. Первая представляет собой прямую инфильтративную инвазию через миометрий, вторая - имплантацию, прилегающую к области расхождения рубца и покрывающую ее. Инвазия плаценты может быть обнаружена в участках границы раздела плаценты и миометрия, прилегающих к рубцу. Эти области всегда должны быть включены в исследование. Эксперты подчеркивают, обычно в случаях PAS наблюдается смешанная картина врастания и прорастания, которые можно диагностировать и классифицировать на участках, удаленных от рубца. Практически важно, что немедленное послеоперационное исследование всех образцов позволяет обеспечить точную гистологическую оценку глубины и степени инвазии плаценты. Eric Jauniaux с соавторами показали, что такой подход позволяет получить дополнительные данные о расхождении матки, сосудистых изменениях и более точное описать области повреждения маточной стенки по сравнению с макроскопическим исследованием после фиксации формалином [8].

Таким образом, анализ литературы последних лет позволяет сделать следующие выводы:

1. В каждом клиническом случае предлежания или низкого расположения плаценты в сочетании с врастанием/прорастанием плаценты возможны различные сочетания топографии и глубины инвазии плаценты и расхождения миометрия с разрывом матки или без него.

2. Интраоперационная топографическая оценка помогает выбрать оптимальную хирургическую тактику и вариант сосудистого контроля.

3. Патологически измененные ткани нижнего сегмента могут быть иссечены единым блоком с плацентой, а также резецированы с сохранением неизмененного миометрия при изолированном расхождении миометрия и локальном врастании.

4. Дефекты миометрия нижнего сегмента матки должны быть верифицированы с помощью морфологических методик сразу после операции в рамках трех основных вариантов:

1) дефект вследствие прямого проникновение плацентарной ткани в миометрий (PAS 2 и 3 класса по классификации FIGO),

2) резкое истончение миометрия вплоть до полного исчезновения - расхождение (uterusscardehiscence, USD, маточное «окно»),

3) врастание, прилегающее к расхождению миометрия (PAS 3А по FIGO).

При патологически измененном нижнем сегменте, протяженностью более 50% его окружности, альтернативой гистерэктомии является циркулярное иссечение нижнего сегмента в пределах здоровых тканей с последующей реконструкцией стенки матки.

Наиболее близким к патентуемому изобретению является способ циркулярной резекции нижнего сегмента матки с последующим прямым анастомозом, описанный Yu Lin с соавторами в 2018 году [20]. Авторы ретроспективно проанализированы клинические данные трех пациенток после круговой резекции нижней части матки с последующим наложением анастомоза между шейкой и телом матки. Показатели интраоперационной кровопотери/объема перелитой крови и продолжительности операции были у первой пациентки 2 000 мл/ 400 мл /110 минут, у второй -1520 мл/200 мл /96 минут и у третьей- 1 500 мл/200 мл /90 минут соответственно. Все пациентки выписаны через 7 суток без признаков инфекции. Выделение лохий продолжалось 33, 38 и 28 дней соответственно. Менструация возобновилась соответственно на 289, 179 и 163 день после операции без дисменореи. Длина шейки матки через 90 дней после операции составила 4,2, 3,5 и 3,2 см, соответственно, полость матки была нормальной формы, и отчетливый эндометрий наблюдался у всех пациенток. Авторы сделали вывод о высокой эффективности операции для сохранения матки. Juan-Juan Chen, LinYu с соавторами в 2019 году опубликовали результаты родоразрешения пяти пациенток с врастанием предлежащей плаценты одновременно в переднюю и заднюю стенку матки [11]. После извлечения плода через поперечный разрез выше края плаценты и введения в миометрий утеротоников разделяли матку и мочевой пузырь, ниже плаценты накладывали жгут. В условиях редукции кровотока производили циркулярную резекцию в пределах инвазии плаценты, поперечный разрез на матке ушивали двухрядным швом и выполняли анастомоз конец в конец между шейкой и верхним сегментом матки. Авторы показали, что циркулярная резекция нижнего сегмента матки не влияет на форму и менструальную функцию матки в отдаленный период после операции. В результате оперативного лечения на матке формировали 2 рубца, один поперечный по передней стенке вне области плацентации, другой поперечный циркулярный между шейкой и телом матки. В указанных публикациях содержатся рекомендации перевязки маточной артерии, тампонады матки и гистерэктомии для контроля за кровотечением. Авторы указывали на возможность сохранения фертильности, однако в доступной нам литературе нет сведений о наступлении и течении беременностей у этих пациенток.

Задача изобретения - предложить способ сохранения матки после кесарева сечения с минимизацией операционной травмы и кровопотери для пациенток с поражением более 50% окружности нижнего сегмента вследствие врастания/прорастания плаценты изолированно или в сочетании со значительным расхождением миометрия.

Методика исследования

Критерии включения:

1. Плановое родоразрешение

2. Срок беременности 33 недели и более.

3. Одноплодная беременность,

4. Ультрасонографические признаки расположения плаценты над внутренним зевом, частично или полностью перекрывающей его, а также нахождение нижнего края плаценты в пределах 2 см от области внутреннего зева после 32 недель [7].

5. Наличие эхо-признаков, продозрительных на врастание и прорастание плаценты.

6. Инвазия плаценты, соответствующая клиническим критериям 2-й и 3-й степени PAS по классификации FIGO[10] изолированно или в сочетании с расхождением миометрия в области нижнего сегмента при интраоперационной оценке.

7. Поражение нижнего сегмента вследствие инвазии плаценты изолированно или в сочетании с расхождением миометрия, составляющее более 50% его окружности.

8. Наличие письменного информированного согласия с указанием желания пациентки сохранить матку

Критерии исключения:

1. Эпизоды значимого антенатального кровотечения, экстренный и неотложный порядок родоразрешения.

2. Клинические критерии, соответствующие 1-ой степени PAS по классификации FIGO[10].

3. Поражение стенки матки вследствие инвазии плаценты изолированно или в сочетании с расхождением миометрия, составляющее менее 50% окружности нижнего сегмента при интраоперационной оценке.

4. Врастание плаценты в шейку матки при клинической интраоперационной оценке.

Для диагностики врастания плаценты во время беременности использовали унифицированные ультразвуковые признаки при проведении трансабдоминального и трансвагинального УЗ-сканирования (2D серошкальное изображение в сочетании с цветным допплеровским исследованием). Оценивали исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны, множественные сосудистые лакуны в зоне материнской поверхности с турбулентным током крови, структуру границы между маткой и стенкой мочевого пузыря, гиперваскулярность между серозной оболочкой матки и просветом мочевого пузыря, субплацентарную гиперваскулярность, истончение миометрия над плацентой менее 1 мм или неопределяемый миометрий,выпячивание фрагментов плаценты («плацентарная грыжа»), экзофитные структуры в мочевом пузыре.

Интраоперационная оценка измененных тканей нижнего сегмента проводилась в соответствие с рекомендакциям FIGO и Международного общества аномально инвазивной плаценты [10]. Учитывали изменение окраски (голубовато-пурпурная) стенки матки над плацентой, растяжение стенки матки с формированием плацентарной «выпуклости»,гиперваскулярность (сосудистая сеть или несколько сосудов, идущих параллельно кранио-каудиально в серозной оболочке матки), втяжение матки внутрь без отделения плаценты при контролируемой тракции пуповины, оценивали границу между маткой и мочевым пузырем.

После родоразрешения фиксировали объем интраоперационной кровопотери, продолжительность операции и блокады кровотока, время от начала операции до извлечения плода, осложнения во время КС и в послеродовом периоде, необходимость гемотрансфузии и лечения в палате интенсивной терапии, выполняли оценку новорожденного по шкале Апгар, рН пуповинной крови, уровня гемоглобина в течение 24 часов после рождения, необходимость перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Морфологическое исследование плаценты и удаленных тканей матки проводили с подробным макроскопическим описанием, измерением и управляемым отбором образцов для гистологической верификации сразу после операции без фиксации в формалине с учетом хирургической ситуации и данных инструментальных методов исследования.

Для оценки отдаленных результатов проводили УЗИ-контроль состояния шва на матке с определением кровотока по маточным артериям на 3-и сутки послеоперационного периода. Через 12 месяцев изучали характер менструаций, толщину мимометрия и морфологические изменения стенки матки по данным ТВУЗИ и МРТ, показатели кровотока по маточным артериям в раннюю пролиферативную фазу цикла.

Способ применения изобретения. Поставленная задача решалась в несколько последовательных этапов:

На первом этапе с целью обеспечения адекватной визуализации операционного поля и обеспечения оптимального угла операционной раны с учетом потенциальной потребности в лигировании или временном пережатии магистральных сосудов выполняли нижнесрединную лапаротомию, вскрытие висцеральной брюшины в области нижнего сегмента до широких связок с обеих сторон, мобилизацию нижнего сегмента матки и задней стенки мочевого пузыря путем тупой и острой диссекции ретровезикального пространства с тщательным лигированием и коагуляцией сосудов между маткой и мочевым пузырем.

На втором этапе выполняли гистеротомию длиной 1,5 - 2 см в верхней трети нижнего сегмента или по верхнему краю визуально измененной стенки нижнего маточного сегмента в случае формирования «маточной грыжи», избегая повреждения крупных сосудов. В случае обнаружения плацентарной ткани в месте гистеротомии выполняли трансплацентарное вхождение в полость матки по ранее описанной нами методике[21]. Околоплодные воды удаляли без расширения разреза. Миометрий, плацентарную ткань и плодные оболочки разводили одномоментно в капито-каудальном направлении до размеров головки плода, пуповина пересекалась немедленно после извлечения плода.

На третьем этапе выполняли экстериоризацию матки без попыток удаления плаценты. Комплексный компрессионный гемостаз осуществляли по методике Р.Г. Шмакова, В.Д. Чупрынина, А.А. Винницкого [22].На область внутреннего зева и на воронко-тазовые связки с обеих сторон накладывали турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок. В условиях редуцированного кровотока проводили клиническую оценку степени и топографии врастания плаценты. С целью деваскуляризации производили билатеральную компрессию сосудистых пучков с подлежащими тканями в области ребер матки путем наложения отдельных узловых швов рассасывающимся шовным материалом по верхней и нижней границе предполагаемой резекции. Восходящие ветви маточных артерий отделяли от ребер, отводили в стороны с помощью тонких силиконовых трубок-держалок. На середину передней и задней стенки матки в области внутреннего зева и тела матки накладывали отдельные лигатуры-держалки. Стенки матки отсекали циркулярно в пределах неизмененных тканей.

На четвертом этапе накладывали анастомоз «конец-в-конец» с учетом разницы толщины стенки и диаметра оставшихся тела и шейки матки. На область внутреннего зева и край тела матки накладывали четыре отдельных слизисто-мышечных шва на равном расстоянии друг от друга, ориентируясь на точки пересечения условных перпендикулярных линий, проходящих в сагиттальной и фронтальной плоскостях, с окружностями анастомоза. Далее каждый из четырех секторов условно делили еще на 3 равные части. В точках пересечения условных линий с окружностями тела и шейки матки симметрично накладывали отдельные узловые швы. Второй ряд- непрерывный горизонтальный П-образный шов. Турникеты и трубки-держалки снимали, восстанавливали целостность широких связок, проводили хирургическую стерилизацию с целью контроля за наступлением последующей беременности методом ЭКО. Брюшную полость дренировали трубчатыми дренажами, лапаротомную рану ушивали послойно наглухо.

Диагноз врастания плаценты был верифицирован гистологически при немедленном послеоперационном исследовании после управляемого гистологического забора. Окончательный отчет о морфологии включал общую категоризацию PAS с подробным описанием топографии врастания\прорастания плаценты и расхождения миометрия, площади пораженной стенки матки, распространения трофобласта за пределы матки.

Основные этапы КС с использованием предложенного способа гистеротомии с последующей циркулярной резекцией нижнего сегмента матки и анастомозом между телом и шейкой матки:

1) нижнесрединная лапаротомия, широкое вскрытие брюшины пузырно-маточной складки с мобилизацией нижнего сегмента матки и мочевого пузыря;

2) гистеротомия длиной 1,5 - 2 см в верхней трети нижнего сегмента или по верхнему краю визуально измененной стенки нижнего маточного сегмента в случае формирования «маточной грыжи», избегая повреждения крупных сосудов;

3) рождение плода с немедленной перевязкой пуповины в случаях трансплацентарной гистеротомии;

4) экстериоризация матки до удаления плаценты с проведением комплексного компрессионного гемостаза;

5) клиническая оценка степени инвазии, топографии врастания плаценты и протяженности поражения нижнего сегмента матки;

6) билатеральная перевязка сосудистых пучков с подлежащим миометрием в области ребер матки выше и ниже предполагаемой линии отсечения нижнего сегмента с диссекцией и отведением восходящих маточных артерий в стороны;

7) циркулярная резекция нижнего сегмента матки в пределах здоровых тканей;

8) наложение анастомоза «конец-в-конец» между шейкой и телом матки в пределах здоровых тканей;

9) снятие турникетов и силиконовых трубок-держалок, контроль гемостаза, дренирование малого таза и брюшной полости;

10) хирургическая стерилизация;

11) послойное ушивание передней брюшной стенки;

12) обязательная морфологическая верификация врастания и прорастания плаценты.

Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения:

- сохранение матки и магистральных сосудов, обеспечивающих ее кровоснабжение, минимизация операционной травмы матки;

- уменьшение интраоперационной кровопотери за счет редукции кровотока в результате последовательного наложения жгутов на область внутреннего зева, воронко-тазовые связки, перевязки сосудистых пучков с подлежащим миометрием по ребрам матки.

Клинические примеры

Пациентка Н., 30 лет

Настоящая беременность третья, первые две закончились кесаревым сечением. Первое кесарево сечение выполнено по поводу тяжелой преэклампсии, второе - по поводу рубца на матке после КС. На диспансерном учете со срока 11 недель. Данная беременность протекала на фоне хронической железодефицитной анемии, хронического пиелонефрита, первичного субклинического гипотиреоза и осложнилась угрозой прерывания в сроки 13-14, 17-18 недель.

При ультразвуковом исследовании в сроках 19-20 и 33-34 недель обнаружено предлежание плаценты с признаками врастания плаценты в миометрий в зоне предполагаемого рубца на матке. УЗИ в сроке 34 недели 5 дней: Плацента расположена по передней стенке и левому ребру. Обнаружено исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны у мочевого пузыря, множественные сосудистые лакуны в зоне материнской поверхности с турбулентным током крови, гиперваскулярность между серозной оболочкой матки и просветом мочевого пузыря. Толщина миометрия в зоне предполагаемого рубца 6,9 мм (трансвагинально).

После подписания информированного согласия в сроке 35 недель произведено плановое оперативное родоразрешение. Развернут аппарат реинфузии аутоэритроцитов, проведена профилактика ГСО ампициллин-сульбактамом 1,5 грамм в/в однократно за 30 мин до лапаротомии.

Операция. Нижняя срединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Комплексный компрессионный гемостаз. Циркулярная резекция нижнего сегмента матки. Метропластика. Стерилизация.

После обработки операционного поля миросептиком произведена нижняя срединная лапаротомия. В рану предлежит беременная матка. Нижний сегмент представлен маточно-плацентарной грыжей по передней стенке с переходом на левое ребро, обильно васкуляризирован, маточная стенка в этой области истончена до 1 мм. Поперечным разрезом вскрыта plicavesicouterina, в процессе диссекции области нижнего сегмента отмечена повышенная кровоточивость из аберрантных сосудов. Матка вскрыта по верхнему краю маточно-плацентарной выпуклости поперечным разрезом до 2 см, края раны тупо расширены до размеров предлежащей части в капито-каудальном направлении.

Без затруднений за головку извлечен живой недоношенный мальчик. Околоплодные воды светлые. Пуповина пересечена сразу после извлечения плода. На область внутреннего зева и воронко-тазовые связки с обеих сторон, через «окна» в широких связках матки наложены турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок.

Обнаружено: плацента располагалась по передней, левой боковой и задней стенкам матки, нижний край плаценты на расстоянии 1,5 см от внутреннего зева. Попытка отделения последа методом КТП без результата, врастание по всей поверхности передней стенки матки, правой боковой и 1/3 задней стенки матки. Учитывая патологические изменения миометрия на протяжении более 50 % окружности нижнего сегмента, принято решение о циркулярной резекции нижнего сегмента матки. Сосудистые пучки по ребрам матки выше и ниже предполагаемой линии отсечения нижнего сегмента перевязаны с последующим выделением маточных артерий на участке между лигатурами. Восходящие маточные артерии отведены в стороны с помощью тонких силиконовых трубок-держалок. На середину передней и задней стенки матки в области внутреннего зева и тела матки наложены отдельные лигатуры-держалки. Стенки матки отсечены циркулярно единым блоком с плацентой в пределах неизмененных тканей. Наложен анастомоз «конец-в-конец» между телом и шейкой матки: первый ряд отдельные узловые слизисто-мышечные швы, второй - мышечно- мышечный непрерывный горизонтальный П-образный шов новосином. Придатки осмотрены - без особенности, стерилизация по Померою. Турникеты сняты, широкие связки ушиты викрилом. Швы на матке состоятельные, гемостаз полный. Брюшная полость дренирована 4 трубчатыми дренажами.

ППК - окситоцин 5 ЕД в/в болюсно после пересечения пуповины, после снятия турникетов окситоцин со скоростью 1,7 ЕД/час, эффект незначительный. Скорость введения окситоцина увеличена до 10 ЕД/час, матка сократилась плотная. Туалет брюшной полости. Контроль гемостаза. Счет - инструменты, салфетки все. Наглухо ушит апоневроз (полисорб), кожа внутрикожным швом (полисорб). Асептическая повязка. Моча по катетеру светлая, 600 мл. Кровопотеря - 950 мл

Время от начала операции до извлечения плода - 17 минут

Длительность блокады кровотока- 1 час 35 минут

Длительность операции - 2 часа 45 минут

Обезболивание СМА (L2-L3) + ЭТН

Макропрепарат: Передняя стенка матки с вросшей плацентой 10 х 10 см, задняя стека матки с участком врастания 10 х 7 см

Диагноз основной: Роды 3 преждевременные в 35 недель. Рубец на матке после двух кесаревых сечений.

Осложнения основного диагноза: Низколежащая плацента. Врастание и прорастание плаценты.

Сопутствующий: Хронический пиелонефрит, в/о.

Манипуляции, операции: Нижняя срединная лапаротомия. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте. Комплексный компрессионный гемостаз. Циркулярная резекция нижнего сегмента матки. Метропластика. Стерилизация.

Сведения о новорожденном: мальчик вес 2800г, длина - 47 см, Апгар - 8/8/9 баллов, рН пуповинной крови при рождении - 7,35. Через 25 мин после рождения переведен бригадой реанимации в ОРИТН в транспортном кювезе. Диагноз: РДС. ДН 2. Врожденная пневмония? Недоношенность 35 недель. Высокий риск ВУИ, гипогликемии, анемии, ППЦНС. В течение 6 суток находился в отделении реанимации новорожденных с диагнозом: Синдром дыхательных расстройств. ДН 3 степени (купирована). Умеренная легочная гипертензия (купирована). Состояние после ИВЛ. Инфекция, специфичная для перинатального периода, неуточненная. Недоношенность 35 недель.

Патологоанатомическое исследование последа и стенки матки: плацентарная недостаточность: хроническая, компенсированная. Нарушение второй волны инвазии трофобласта. Врастание плаценты - Placenta increta. Pas - 2.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Показатели гемограммы пациентки в период нахождения в стационаре: количество эритроцитов- 3,89-4,21 *10¹²/л , гемоглобин- 118-130 г/л, количество тромбоцитов - 193-343 *10⁹/л.

УЗИ органов малого таза на 3-и сутки после операции: размеры матки 97 х 75 х 83 мм, миометрий однородный, М-эхо - 10,2 мм, в нижнем сегменте до 19,8 мм, рубец на матке без особенностей, придатки без особенностей. Заключение: нормальная инволюция матки.

Выписана на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Менструации восстановились через 10 месяцев после родов на фоне кормления грудью. Отмечает исчезновение мажущих кровянистых постменструальных выделений, которые начали беспокоить после первого КС и сохранялись после второго КС. Месячные безболезненные по 5 дней, умеренные.

УЗИ органов малого таза через 12 месяцев после операции (9 день цикла): Матка кпереди, по оси таза, контуры четкие ровные, форма правильная. Размеры тела матки 47*52*44, объем- 55 см3. Миометрий неоднородный, аденомиоз. Ассиметрии стенок нет. Узлов не выявлено. Над внутренним зевом по передней и задней стенкам лоцируется зона рубца, патологических ниш не определяется. Расстояние между швами 6,8*5,6 мм. М-эхо 4 мм, эндометрий однородный, в фазе ранней пролиферации. Полость матки сомкнута. Патологических включений в полости матки нет. Кровоток в МА определяется - без патологии. Шейка матки нормального строения. Цервикальный канал сомкнут.

МРТ через 12 месяцев - Рубец нижнего сегмента тела матки определяется на протяжении, циркулярный, неравномерный. Толщина рубца в передних отделах до 5 мм, в остальных до 8 мм. Инфильтративных изменений клетчатки малого таза не определяется. Матка в размерах не увеличена, типично расположена, в anteflexio 50Х45х72 мм с четкими ровными контурами. Полость матки не расширена, эндометрий однородный, шириной 3 мм, на уровне рубца до 6 мм с умеренно неоднородной структурой. Переходный слой с нечеткими контурами. Миометрий диффузно неоднородный, с неравномерным снижением сигнала по Т2ВИ, с признаками акцентированных вен в структуре. Шейка матки не расширена, не увеличена в размерах. Яичник справа до 44 мм, слева до 41 мм. Акцентированы и извиты вены малого таза. Жидкости в дугласовом пространстве не определяется. Рубцовые и фиброзные изменения клетчатки в области передней поверхности тела матки и задней стенки мочевого пузыря на протяжении до 16 мм с фиксацией стенки мочевого пузыря. Заключение: МР картина состояния после КС, циркулярной резекции нижнего сегмента матки, метропластики.

Пациентка Р., 38 лет

Данная беременность четвертая. Первая закончилась кесаревым сечением по поводу дистресса плода, вторая - медицинским абортом, третья - кесаревым сечением в плановом порядке. На диспансерном учете по беременности с 12 недель. С 12 до 22 недель - принимала профилактические дозы прогестерона. Сопутствующая патология: бронхиальная астма, аллергическая форма, легкое интермиттирующее течение, не контролируемая. Анемия 1 степени. Миопия 3 степени.

Беременность осложнилась угрозой прерывания в сроке 20 - 22 недели. В этот же срок диагностированополное предлежание плаценты. Заключение УЗИ: Беременность 20 недель. Полное предлежание плаценты. Рубец на матке после двух КС. Признаки врастания плаценты в рубец.

Поступила в ПКПЦ в сроке 32 недели для подготовки к оперативному родоразрешению с диагнозом: Беременность 32-33 недели. ОАГА. Рубец на матке после 2-х кесаревых сечений. Полное предлежание плаценты. Подозрение на врастание плаценты. Анемия 1 ст. Миопия 3 ст. ПВХРД. Бронхиальная астма аллергическая форма.

УЗИ в 34 недели: исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны,

аномальная структура границы между маткой и стенкой мочевого пузыря, истончение миометрия над плацентой менее 1 мм, выпуклость плаценты, фокальная экзофитная масса в мочевом пузыре, гиперваскулярность между серозной оболочкой матки и просветом мочевого пузыря, множественные сосудистые лакуны в зоне материнской поверхности с турбулентным током крови.

В сроке 34 недели после подписания инфоромированного согласия проведено досрочное родоразрешение. За 30 мин до лапаротомии профилактика ГСО - ампициллин-сульбактам 1.5 в/в однократно. Развернут аппарат реинфузии аутоэритроцитов. С/б плода на операционном столе 140 ударов в минуту. Анестезия: СМА с переходом на ЭТН

Операция. Средне-нижне-срединная лапаротомия. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте. Комплексный компрессионный гемостаз. Циркулярная резекция нижнего сегмента матки. Метропластика. Стерилизация. Дренирование брюшной полости

После соответствующей обработки операционного (миросептик) произведена средне-нижнесрединная лапаротомия. В рану предлежит беременная матка. Поперечным разрезом вскрыта plicavesicouterina, отсепарована острым и тупым путем с коагуляцией аберрантных сосудов. Нижний сегмент представлен маточно-плацентарной грыжей переходящей на правое ребро, обильно васкуляризирован. Рубец истончен до 1 мм. Матка вскрыта в нижнем сегменте поперечным разрезом до 2 см, в разрез предлежит плацентарная ткань, трансплацентарно вскрыта амниотическая полость, края раны вместе с плацентой тупо расширены до 6-7 см в капито-каудальном направлении, в рану подведена предлежащая часть. Без затруднений, за головку, извлечен живой недоношенный мальчик. Околоплодные воды светлые. Пуповина пересечена сразу.

На область внутреннего зева и воронко-тазовые связки с обеих сторон, через «окна» в широких связках матки наложены турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок.

Попытка отделения последа методом КТП без результата, обнаружено врастание предлежащей плаценты по передней, боковым и задней стенкам нижнего сегмента матки. Учитывая протяженность поврежденного миометрия более 50% окружности, принято решение о циркулярной резекции нижнего сегмента матки. Сосудистые пучки по ребрам матки выше и ниже предполагаемой линии отсечения нижнего сегмента перевязаны. Восходящие маточные артерии выделены и отведены в стороны с помощью тонких силиконовыхтрубок-держалок. Послед иссечен единым блоком со стенкой матки, отправлен на гистологическое исследование. На середину передней и задней стенки матки в области внутреннего зева и тела матки наложены отдельные лигатуры-держалки. Стенки матки отсечена циркулярно единым блоком с плацентой в пределах неизмененных тканей. Анастомоз «конец-в-конец» между телом и шейкой матки: первый ряд отдельные узловые слизисто-мышечные швы, второй - мышечно-мышечный непрерывный горизонтальный П-образный шов новосином. Придатки осмотрены - без особенности. Стерилизация по Померою.

Турникеты сняты. Швы на матке состоятельные, гемостаз полный. Брюшная полость дренирована 4 трубчатыми дренажами.

Целостность мочевого пузыря проверена наполнением, без повреждений.

ППК - окситоцин 5 ЕД в/в болюсно после пересечения пуповины,после снятия турникетов продолжено введение окситоцинав течение четырех часов со скоростью 10 ЕД/час. Туалет брюшной полости. Контроль гемостаза. Счет - инструменты, салфетки все. Наглухо ушит апоневроз (полисорб), кожа в/к швом (полисорб). Асептическая повязка. Моча катетером - 850 мл, светлая. Кровопотеря - 630 мл(гравиметрически + мерной емкостью)

Длительность операции 2 ч. 50 мин.

Время от начала операции до извлечения плода - 36 минут

Длительность блокады кровотока- 1 час 12 минут

Макропрепарат: Передняя стенка матки с вросшей плацентой 130 х 55х20 см, задняя стенка матки 80х50х20 мм с участками вросшей плацентарной ткани 55х55 мм

Клинический диагноз:

Основной: Роды 2 преждевременные в 34 недели. Рубец на матке после 2-х КС.

Осложнения основного: Полное предлежание плаценты. Врастание плаценты. Раннее послеродовое кровотечение умеренное, смешанного генеза.

Сопутствующий: Анемия 1 ст. Миопия 3 ст. ПВХРД. Состояние после ПЛКС слева. БА, легкое интермиттирующее течение, неконтролируемая. Бессимптомная бактериурия.

Манипуляции, операции: Средне-нижне-срединная лапаротомия. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте. Комплексный компрессионный гемостаз. Циркулярная резекция нижнего сегмента матки. Метропластика. Стерилизация. Дренирование брюшной полости.

Сведения о новорожденном: мальчик вес 2690г, длина - 48 см, оценка по шкале Апгар - 8/8/9 баллов, рН пуповинной крови при рождении - 7,28. Через 15 мин после рождения переведен бригадой реанимации в ОРИТН в транспортном кювезе. Диагноз: РДС. ДН 2. Врожденная пневмония? Недоношенность 34 недели. Высокий риск ВУИ, гипогликемии, анемии, ППЦНС. В течение 2 суток находился в отделении реанимации новорожденных с диагнозом: Недоношенность 34 недели. ДН 2ст (купирована). Состояние после NCPAP, DuoPap. СДР. МПС. ДХЛЖ. Умеренная ЛГ (купирована). Киста холедоха? Каликопиелоэктазия слева. Риск ВУИ.

Послеоперационный период матери протекал без осложнений. Показатели гемограммы в период пребывания в стационаре: количество эритроцитов- 3,9-4,14 *10¹²/л , гемоглобин- 114-125 г/л, количество тромбоцитов - 194-263 *10⁹/л.

УЗИ органов малого таза на 3-йи сутки после операции: размеры матки 101*58*91 мм, миометрий однородный. М-эхо - 3 мм, рубец на матке, область придатков без особенностей. Заключение: Нормальная инволюция матки.

Патологоанатомическое исследование последа и стенки матки:

Патоморфологическое заключение: плацентарная недостаточность, хроническая, компенсированная. Плодовая мальперфузия. Нарушение второй волны инвазии трофобласта. Аномально инвазивная плацента. FIGO GRADE - 2.

Выписана на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком под наблюдение женской консультации.

Менструации восстановились через 1,5 месяца после родов на фоне прекращения лактации. По характеру месячные были обильные в течение первых 2 дней, затем умеренные в течение 3 дней с мажущими кровянистыми выделениями в течение еще 2 дней.

УЗИ через 8 месяцев в раннюю пролиферативную фазу: Матка кзади, по оси таза, контуры четкие, ровные, форма правильная. Размеры тела матки 51*47*47мм. Объем 58 см³. Миометрий неоднородный, с признаками диффузного внутреннего эндометриоза 1 ст. Асимметрия стенок с преобладанием передней. Узлов не выявлено. Четко визуализируется область рубца по передней и задней стенкам, расположена практически на одном уровне, дефектов и включений в проекции рубца нет. Между стенкой мочевого пузыря и передней стенкой матки в проекции рубца эхо-тень линейной формы (зона фиброза?). М-эхо 7,2 мм, эндометрий однородный. Полость сомкнута. Патологических включений не выявлено. ДМИ МА справа ПИ 1,96 слева ПИ 1,63, ход сосудов типичный. Заключение: Эндометриоз 1ст. Состояние после циркулярной резекции нижнего сегмента матки и метропластики.

МРТ через 8 месяцев: Состояние после КС, циркулярной резекции нижнего сегмента матки. 1 ДМЦ. Рубец нижнего сегмента тела матки и шейки матки определяется на протяжении, циркулярный, неравномерный; толщина рубца в передних отделах до 4 мм, в задних отделах до 9,2 мм. Инфильтративных изменений клетчатки м/таза не определяется. Матка в размерах не увеличена, типично расположена, в anteflexio, 53*48*82 мм, с четкими ровными контурами. Полость матки не расширена, эндометрий умеренно неоднородный, шириной до 3,7 мм. Переходный слой с нечеткими контурами, неравномерный, умеренно утолщен в области передней стенки. Миометрий умеренно утолщен в области передней стенки, умеренно диффузно неоднородный. Яичники не увеличены, уплотнены, в области правого фолликул 8мм. В области левого яичника определяется кистовидное образование округлой формы с четкими контурами, с неоднородным содержимым, размерами до 37 мм. Акцентированы и извиты вены м/таза. Жидкости в дугласовом пространстве нет. Рубцовые и фиброзные изменения клетчатки в области передней поверхности тела матки и задней стенки мочевого пузыря на протяжении. Заключение: Состояние после КС и циркулярной резекции нижнего сегмента матки. Кистовидное образование левого яичника.

Пациентка С., 36 лет

Данная беременность восьмая. В анамнезе 2 медицинских аборта, дважды прерывание беременности в малых сроках по поводу неразвивающейся беременности и анэмбрионии, три кесаревых сечения. Состояла на диспансерном учете по беременности с 12 недель.

Сопутствующая патология: Артериальная гипертензия 1 степени, миопия 2 степени. В сроке 17 недель госпитализирована с угрозой прерывания в гинекологический стационар.

Поступила в Пермский краевой перинатальный центр по направлению ЖК с диагнозом: Беременность 35недель. Рубец на матке после 3 кесаревых сечений. Предлежание плаценты. Тазовое предлежание плода. Артериальная гипертензия 1 степени. Миопия 2 ст.

УЗИ в 35 недель: Плацента расположена по задней стенке, доходит до внутреннего зева, сонографические признаки PAS не обнаружены. В области передней стенки матки ближе к правому ребру локальное истончение рубца на матке до 1,5 см.

Обследована, подготовлена к плановому родоразрешению, подписано информированное согласие. Частота сердцебиения плода на операционном столе 140 ударов в минуту. Развернут аппарат реинфузии аутоэритроцитов. За 30 мин до лапаротомии профилактика ГСО - ампициллин-сульбактам 1.5 в/в однократно.

Операция. Лапаротомия по Джоел-Коену с иссечением кожного рубца. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте. Комплексный компрессионный гемостаз. Циркулярная резекция нижнего сегмента матки. Метропластика. Стерилизация. Дренирование брюшной полости.

После соответствующей обработки операционного (миросептик) произведена лапаротомия по Джоел-Коену с иссечением кожного рубца. В рану предлежит беременная матка. Поперечным разрезом вскрыта plica vesicouterina, тупым и острым путем с коагуляцией попутных сосудов, отсепарована вниз. Нижний сегмент представлен маточно-плацентарной грыжей переходящей на правое ребро, обильно васкуляризирован. Рубец истончен до 1 мм. Матка вскрыта по верхнему краю маточно-плацентарной грыжи, поперечным разрезом до 2 см, края раны тупо расширены до размеров предлежащей части в капито-каудальном направлении.

Без затруднений, за тазовый конец, извлечен живой недоношенный мальчик. О/п воды светлые. Пуповина пересечена сразу. На область внутреннего зева и воронко-тазовые связки с обеих сторон, через «окна» в широких связках матки наложены турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок.

Послед удален рукой с трудом частично, плацента размером 20 х 18 х 3 см. Плацентарная площадка по передней и задней стенке, через правое ребро, доходит до внутреннего зева Нижний сегмент в области передней и правой боковой стенки матки резко истончен до 1 мм на значительном протяжении, до уровня внутреннего зева. В области правой боковой стенки ближе к задней визуализировался участок врастания плаценты 5 х 5 см, по задней стенке участки, подозрительные на врастание, удаление плаценты с задней стенки затруднено. Удаленные части последа отправлены на гистологическое исследование. Учитывая протяженность поврежденного миометрия более 50% окружности, принято решение о циркулярной резекции нижнего сегмента матки. Сосудистые пучки по ребрам матки выше и ниже предполагаемой линии отсечения нижнего сегмента перевязаны. Восходящие маточные артерии выделены и отведены в стороны с помощью тонких силиконовых трубок-держалок. На середину передней и задней стенки матки в области внутреннего зева и тела матки наложены отдельные лигатуры-держалки. Стенка матки резецирована в пределах здоровых тканей. Анастомоз «конец-в-конец» между телом и шейкой матки: первый ряд отдельные узловые слизисто-мышечные швы, второй - мышечно-мышечный непрерывный горизонтальный П-образный шов новосином. Придатки осмотрены - без особенности. Стерилизация по Померою. Турникеты сняты, «окна» в широких связках ушиты викрилом. Швы на матке состоятельные, гемостаз полный. Брюшная полость дренирована двумя трубчатыми дренажами.

ППК - окситоцин 5 ЕД в/в болюсно после пересечения пуповины, после снятия турникетов окситоцин со скоростью 1,7 ЕД/час, эффект незначительный. Скорость введения окситоцина увеличена до 10 ЕД/час, матка сократилась плотная. Туалет брюшной полости. Контроль гемостаза. Счет - инструменты, салфетки все. Наглухо ушит апоневроз (полисорб), кожа в/к швом (полисорб). Асептическая повязка. Моча катетером - 200 мл, светлая. Кровопотеря - 320 мл (гравиметрически + мерной емкостью).

Длительность операции 2 ч. 08 мин.

Время от начала операции до извлечения плода - 22 минуты

Длительность блокады кровотока- 48 мин

Макропрепарат: Передняя стенка матки с вросшей плацентой 110 х 55х13 см, задняя стека матки с участками подозрительными на врастание 140 х 50Х30 см

Диагноз:

Основной: Роды 4 преждевременные в 36 недель. Рубец на матке после 3-х КС.

Осложнения основного: Чисто ягодичное предлежание плода. Краевое предлежание плаценты. Врастание плаценты.

Сопутствующий: ГБ 1 ст, 2 ст, риск-2. Миопия 2 ст. Метаболический синдром.

Манипуляции, операции: Лапаротомия по Джоел-Коену с иссечением кожного рубца. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте. Комплексный компрессионный гемостаз. Циркулярная резекция нижнего сегмента матки. Метропластика. Стерилизация. Дренирование брюшной полости.

Сведения о новорожденном: мальчик 36 нед. Вес 3750г, 50 см, Ар - 8/8/9 б. рН при рождении - 7.23. Через 20 мин после рождения переведен бригадой реанимации в ОРИТН в транспортном кювезе. Диагноз: РДС. ДН 2. Врожденная пневмония? Недоношенность 36 нед. Высокий риск гипогликемии, анемии, ППЦНС. В течение 2 суток находился в отделении реанимации новорожденных с диагнозом: СДР. ДН 1ст (купирована). Недоношенность 36 нед. ФАП. ФОО. МАРС: ДХЛЖ. Пиелоэктазия слева. Высокий риск ВУИ. Риск ППЦНС недоношенного.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Показатели гемограммы в период пребывания в стационаре: количество эритроцитов- 3,84-4,17 *10¹²/л, гемоглобин- 116-125 г/л, количество тромбоцитов - 246-272 *10⁹/л.

УЗИ на 3-и сутки после операции: матка 118*73*91 мм, миометрий однородный. М-эхо - 5 мм, рубец на матке без особенностей, придатки без особенностей. Нормальная инволюция матки.

МРТ 5 сут. - нормальная инволюция матки.

Выписана на 7 сут. в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.

Патологоанатомическое исследование последа/стенки матки: плацентарная недостаточность: хроническая, компенсированная. Плодовая мальперфузия. Нарушение второй волны инвазии трофобласта. Аномально инвазивная плацента, врастание и прорастание плаценты PasGRADE - 3 E. FIGOGRADE - 2.

Менструации возобновились через 6 месяцев после операции. В течение последних 3 менструальных циклов отмечает регулярные месячные, продолжительность 4-5 дней, первый день обильные, с постменструальными «мажущими» выделениями в течение 2 дней.

УЗИ через 12 месяцев на 18-й день цикла. Матка кпереди, по оси таза, контуры четкие, ровные, форма правильная. Размеры тела матки 46*41*51 мм. Объем 51 см³. Миометрий в области рубцов по передней стенке толщиной 5,5мм, по задней стенке 5,7 мм, лоцируется двусторонняя ниша. По передней стенке ниже рубца анэхогенное включение 5,3*5 мм. Асимметрии стенок нет. Узлов не выявлено. М-эхо 5,5 мм, эндометрий однородный, не выражен, в фазе секреции. Полость сомкнута. Патологических включений в полости матки не выявлено. Заключение: ЭХО-признаки диффузного аденомиоза, гипоплазии эндометрия. Состояние после метропластики (2021г).

МРТ через 13 месяцев: Состояние после КС, циркулярной резекции нижнего сегмента матки. 18 ДМЦ. Рубец нижнего сегмента тела матки и шейки матки определяется на протяжении, циркулярный, неравномерный с наличием в области передней стенки кистовидного образования размерами до 7 мм; толщина рубца на этом уровне 2, 5мм; в остальных отделах до 9 мм. Инфильтративных изменений клетчатки м/таза не определяется. Матка в размерах не увеличена, типично расположена, в anteflexio, 58*43*95 мм, с четкими ровными контурами. Полость матки не расширена, эндометрий неоднородный, шириной до 4 мм на уровне верхней границы рубца. Переходный слой с нечеткими контурами. Миометрий диффузно неоднородный. Яичник справа до 36 мм у мереной инфильтрацией стромы, слева до 33мм; яичники мультифолликулярные, фолликулы до 12 мм. Акцентированы и извиты вены м/таза. Небольшое количество жидкости в заднем Дугласовом пространстве. Рубцовые и фиброзные изменения клетчатки в области передней поверхности тела матки и задней стенки мочевого пузыря на протяжении 36 мм. Заключение: Состояние после КС, циркулярная резекция. Кистовидное образование левого яичника.

Библиографический список

1. Brennan D.J., Palacios Jaraquemada J.M. Munro Kerr's Operative Obstetrics, Thirteenth Edition, 2020, Chapter 28, p 184-193.

2. Collins S.L., Alemdar B., van Beekhuizen H.J. et al. Evidence-based guidelines for the management of abnormally invasive placenta: recommendations from the International Society for Abnormally Invasive Placenta. Am J ObstetGynecol 2019;220(6):511-526.

3. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Conservative management Int J Gynecol Obstet 2018; 140: 291-298.

4. Fonseca Andreia, Diogo Ayres de Campos Maternal morbidity and mortality due to placenta accrete spectrum disorders Best Practice &Research: ClinicalObstetrics&Gynaecology, 2021-04-01, Volume 72, p 84-91.

5. Hecht, J.L., Baergen, R., Ernst, L.M. et al. Classification and reporting guidelines for the pathology diagnosis of placenta accreta spectrum (PAS) disorders: recommendations from an expert panel. Mod. Pathol. 33, 2382-2396 (2020).

6. Jauniaux E, Hecht JL, Elbarmelgy RA, et al. Searching for placenta percreta: a prospective cohort and systematic review of case reports. Am. J. Obstet. Gynecol.2021.

7. Jauniaux E. et al. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management. BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2019. Vol. 126, № 1. P. e1-e48.

8. Jauniaux E., Ahmed M. Hussein, Rana M. Elbarmelgy et al. Failure of placental detachment in accreta placentation is associated with excessive fibrinoid deposition at the utero-placental interface. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2022-02-01, Vol. 226, № 2, P.243.e1-243.e10.

9. Jauniaux E., John C. Kingdom, Robert M. Silver A comparison of recent guidelines in the diagnosis and management of placenta accreta spectrum disorders. Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2021-04-01, Volume 72, p. 102-116.

10. Jauniaux, E., Ayres-de-Campos, D., Langhoff-Roos, J., Fox, K.A., Collins, S. FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders,. Int J Gynecol Obstet, 146: 20-24. 2019.

11. Juan-Juan Chen, Lin Yu, Chun-Hong Su et al. Precision Surgery for Placenta Previa Complicated with Placenta Percreta. Maternal-Fetal Medicine: July 2019 - Volume 1 - Issue 1 - p 18-24.

12. Palacios-Jaraquemada J.M. Abnormal Invasive Placenta, 1^st edn. Berlin: DeGruyter, 2012

13. Palacios-Jaraquemada J.M. et al. Placenta accreta spectrum: a hysterectomy can be prevented in almost 80% of cases using a resective-reconstructive technique. J. Matern. Fetal. NeonatalMed. 2020. P. 1-8.

14. Palacios-Jaraquemada J.M. et al. Systematic review on near miss cases of placenta accreta spectrum disorders: correlation with invasion topography, prenatal imaging, and surgical outcome. // J. Matern. Fetal. Neonatal.Med. 2020. Vol. 33, № 19. P. 3377-3384.

15. Palacios-Jaraquemada J.M., D’ Antonio F. Posterior PlacentaAccretaSpectrumDisorders: RiskFactors, DiagnosticAccuracy, and Surgical Management. Maternal Fetal Med 2021;3(4):268-273.

16. Palacios-Jaraquemada JM. One-Step Conservative Surgery for Abnormal Invasive Placenta (Placenta Accreta-Increta-Percreta). In:Arulkumaran S, Karoshi M, Keith LG, Lalonde AB, B-Lynch C, eds. A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage. An essential clinical reference for Effective Management 2nd Edition. London: Sapiens Publishing GLOWM; 2012:263-271.

17. Palacios-JaraquemadaJ.M. et al. Placenta accreta spectrum: a hysterectomy can be prevented in almost 80% of cases using a resective-reconstructive technique. J. Matern. Fetal. Neonatal.Med. 2020. P. 1-8.

18. Sentilhes L, Seco A, Azria E, et al. Conservative management or cesarean hysterectomy for placenta accreta spectrum: the PACCRETA prospective study. Am J Obstet Gynecol2021.

19. Siraj SHM, Lional KM, Tan KH, Wright A. Repair of the myometrial scar defect at repeat caesarean section: a modified surgical technique. BMC Pregnancy Childbirth. 2021;21(1):559.

20. Yu Lin, Su Chunhong, Chen Yanhong, et al. Three cases of dangerous placenta previa combined with placenta accreta treated by circular resection of lower uterus and end-to-end anastomosis.Clinical experience of circular resection in lower uterine segment and anastomosis of uterine ends for pernicious placenta previa combined with placenta accrete.- Chinese Journal of Perinatal Medicine, 2018,21(3), р. 184-190.

21. Марков А.Н.,Касатова Е.Ю., Гильдерман Э.Э. Способ гистеротомии при повторном кесаревом сечении у пациенток с плацентацией в области рубца на матке R U2723733, C1,17.06.2020.

22. Шмаков Р.Г., Чупрынин В.Д., Винницкий А.А. Комплексный компрессионный гемостаз при выполнении органосохраняющего оперативного родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты. RU (11) 2 627 633(13) C1.

23. Родоразрешение пациенток с поражением более 50% окружности нижнего сегмента вследствие врастания/прорастания плаценты изолированно или в сочетании со значительным расхождением миометрия в области рубца.

Claims (1)

1. Способ органосохраняющего оперативного родоразрешения у пациенток с поражением более 50% окружности нижнего сегмента матки вследствие патологической инвазии плаценты изолированно или в сочетании с расхождением миометрия в области рубца после кесарева сечения, отличающийся тем, что после проведения нижне-срединной лапаротомии предварительно отделяют нижний сегмент матки от стенки мочевого пузыря с гемостазом в области аберрантных сосудов, передние листки широких связок вскрывают вдоль ребер матки от внутреннего зева до места прикрепления круглых связок матки, производят гистеротомию по границе визуально измененных тканей, извлекают плод, выводят матку из брюшной полости без попытки отделения плаценты, проводят комплексный компрессионный гемостаз тремя жгутами из эластичных резиновых трубок, после чего оценивают степень и топографию врастания плаценты и планируют объем резекции, производят билатеральную перевязку сосудистых пучков по ребрам матки выше и ниже предполагаемой линии отсечения нижнего сегмента, восходящие маточные артерии отводятся в стороны с помощью тонких силиконовых трубок-держалок, нижний сегмент циркулярно иссекают единым блоком с плацентой в пределах здоровых тканей, накладывают анастомоз между телом и шейкой матки отдельными узловыми швами и непрерывно, после зашивания стенки матки снимают турникеты и держалки, вводят утеротоник, ушивают дефекты широких связок, выполняют стерилизацию, дренируют малый таз и брюшную полость трубчатыми дренажами, переднюю брюшную стенку ушивают наглухо.