RU2806521C1 - Способ оперативного родоразрешения пациенток с предлежанием и врастанием плаценты - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологи. Выполняют установку баллонных катетеров в общие подвздошные артерии. Инфляцию баллонных катетеров производят перед разрезом на матке и извлечением плода. Разрез на матке осуществляют в виде одного поперечного разреза в нижнем сегменте. Окклюзию маточных артерий осуществляют путем наложения лигатур, в которые попадает восходящая и нисходящая ветви маточных артерий. При этом прокалывают миометрий со стороны задней стенки матки на 0,5-1 см ниже проекции внутреннего зева шейки матки и на 0,5 см медиальнее от ребра матки, выкалывают иголку с ниткой параллельно из передней стенки матки. Затем этой же иглой в обратном направлении производят вкол в бессосудистом пространстве заднего листка широкой связки матки на 2,0-2,5 см выше места предыдущего вкола и на 0,5-1 см латеральнее от ребра матки. Способ позволяет произвести родоразрешение с минимальными объемами кровопотери, минимизировать операционную травму за счет выполнения единственного разреза на матке, исключить возможное негативное воздействие контрастных веществ и рентгеновского излучения, обеспечить косметический эффект и быструю реабилитацию женщины. 2 з.п. ф-лы, 3 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может применятся при родоразрешении пациенток с предлежанием и врастанием плаценты, с целью снижения объема интраоперационной кровопотери и травматичности операции.

Кровотечения являются одной из основных причин материнской смертности и составляет 25%, в России 18%. Основной причиной массивных акушерских кровотечений является гипотония матки, однако в последние десятилетие возрастает количество аномального расположения плаценты, что увеличивает риск гистерэктомии до 49,6%. За 50 лет число врастаний плаценты возросло в 10 раз. Как предлежание, так и врастание плаценты являются лидирующей причиной массивных акушерских кровотечений. При предлежании плаценты кровотечение является ведущим клиническим симптомом и возникает во время беременности в 34% случаев, в процессе родов - в 66%. Особенность кровоснабжения матки, за счет наличия большого числа анастомозов, связывающих русла внутренней и наружной подвздошных артерии между собой, а также магистральных сосудов: аорты, яичниковых, внутренней грудной артерии и нижней брыжеечной артерии, создают большие трудности для достижения гемостаза при проведении метропластики при врастании плаценты.

Современное акушерство направлено на реализацию новых техник оперативного родоразрешения, в том числе эндоваскулярной хирургии, в целях снижения интраоперационной кровопотери, уменьшения частоты осложнений, сохранения репродуктивного здоровья, сокращения сроков реабилитации, а также уменьшения операционной травмы для достижения косметического эффекта у пациенток с предлежанием и врастанием плаценты.

В настоящее время для снижения объема кровопотери при оперативном родоразрешении пациенток с предлежанием и врастанием плаценты используются: управляемая баллонная тампонада, перевязка приводящих маточных сосудов, компрессионные швы на матке, окклюзия внутренних подвздошных артерий, различные способы лапаротомии, метропластика.

Известен способ оперативного родоразрешения пациенток с врастанием плаценты (патент РФ №2706530). Выполняется средне-нижне-срединная лапаротомия, матка извлекается из брюшной полости, после чего интраоперационно выполняется ультразвуковое исследование для определения верхнего края плаценты. Затем над верхним краем плаценты рассекается брюшина пузырно-маточной складки, мочевой пузырь низводится с прицельной коагуляцией сосудов, обнажается передняя поверхность шейки матки. В широких связках матки, на уровне перешейка формируются «окна» слева и справа. Через «окна» вдоль ребра матки слева и справа накладываются турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок, не затягиваются, фиксируются двумя зажимами. Яичники отводятся проксимальнее турникетов. Через эти же окна вокруг шейки проводится 3-й турникет, на уровне шейки, фиксируется зажимом. Затем производится поперечный разрез над верхним краем плаценты и извлекается плод, пересекается и перевязывается пуповина. Или при высоко расположенном верхнем крае плаценты разрез выполняется трансплацентарно. Плацента не отделяется. С целью снижения кровопотери после извлечения плода затягивают турникеты. Далее из данного разреза производится иссечение стенки матки в зоне врастания плаценты, с последующим извлечением плаценты из полости матки. Затем проводят кюретаж полости матки и установку внутриматочного баллона. Дефект стенки матки ушивается отдельными П-образными швами с последующей перитонизацией. После зашивания стенки матки медленно снимаются турникетные жгуты снимаются, и начинается внутривенная инфузия 10 Ед окситоцина, дефекты широкой связки ушиваются.

При данном методе родоразрешения используется большой разрез на коже, кровопотеря начинается на этапе вскрытия брюшной полости и низведения мочевого пузыря, после чего достаточное количество времени затрачивается на установку турникетных жгутов и выполнения ультразвукового исследования для визуализации верхнего края плаценты.

Известен способ хирургического лечения у пациенток с врастанием плаценты, объединяющий баллонную окклюзию внутренних подвздошных артерий и иссечение миометрия с последующей метропластикой. (Опыт использования временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты / М.А. Курцер, И.Ю. Бреслав, В.М. Григорьян, О.А. Латышкевич // Акушерство и гинекология. - 2013. - №7 - с. 80-84).

Способ включает вскрытие брюшной полости, извлечение плода через разрез матки, перевязывание идущего к плаценте пуповинного остатка и его погружение в матку, зашивание двухрядным швом разреза на матке без отделения плаценты, пунктирование общих бедренных артерий с двух сторон с последующей установкой и раздуванием баллонов в общих подвздошных артериях, иссечение истонченного участка передней стенки матки вместе с патологически прикрепленной плацентой после достижения окклюзии общих подвздошных артерий, наложение на разрез матки двухрядного шва.

Однако при данном способе в момент операции кровопотеря продолжается из-за большого числа анастомозов, а отсутствие механической компрессии тканей нижнего сегмента также приводит к дополнительной кровопотере.

Наиболее близким к заявляемому является способ родоразрешения пациентки с врастанием плаценты (патент РФ №2578183), при котором производится нижнесрединная или срединная лапаротомия с обходом пупка слева.

Осуществляется разрез в верхних отделах тела матки в продольном направлении. После извлечения плода пуповина перевязывается и погружается в полость матки. Разрез на матке ушивается. Производится пункция общей бедренной артерии с обеих сторон. Устанавливаются баллонные катетеры, которые заполняются контрастным веществом, что позволяет оценить полноту и

степень окклюзии общей подвздошной артерии с каждой стороны с помощью рентгенологического аппарата. Далее с 10-минутным интервалом проводится попеременное сдувание баллонов на 30-40 секунд с целью восстановления кровотока по общим подвздошным артериям в органах малого таза и нижних конечностях. Мочевой пузырь отсепарируется и миометрий с фрагментом врастания плаценты иссекают. Остальная часть плаценты без труда удаляется рукой. Плацентарное ложе ушивается отдельными викриловыми швами. Разрез на матке в нижнем сегменте зашивается двухрядным викриловым швом: первый ряд - непрерывный шов, второй - отдельные швы с погружением первого ряда. На нижний маточный сегмент накладывают один-два восьмиобразных шва, создавая дополнительную компрессию плацентарного ложа и сокращая объем нижнего сегмента матки. После завершения хирургического гемостаза баллоны сдуваются и удаляются.

Недостатком данного способа является выполнение большого разреза на коже, два разреза на матке и кровопотеря начинается на этапе извлечения плода, когда вскрывается полость матки продольным разрезом в теле, установка баллонных катетеров производится с использованием контрастного вещества и рентгенологического излучения, которые могут представлять потенциальную опасность как для роженицы, так и для плода.

Задачей настоящего изобретения является снижение объема интароперационной кровопотери и разработка менее травматичного способа оперативного родоразрешения пациенток с предлежанием и врастанием плаценты.

Технический результат предлагаемого способа заключается в снижении объема интароперационной кровопотери и уменьшение операционной травмы за счет сокращения количества разрезов на матке и минимальным разрезом на коже.

Поставленная задача решается тем, что перед вскрытием брюшной полости под ультразвуковым контролем устанавливают баллонные катетеры в общие подвздошные артерии. Выполняют лапаротомию. После мобилизации мочевого пузыря, производят инфляцию баллонных катетеров до номинального объема, вскрытие полости матки одним поперечным разрезом в нижнем сегменте. Извлекают плод. Окклюзию маточных артерий с обеих сторон осуществляют путем наложения лигатур, в которые попадает восходящая и нисходящая ветви маточных артерий, для чего прокалывают миометрий со стороны задней стенки матки на 0,5-1 см ниже проекции внутреннего зева шейки матки и на 0,5 см медиальнее от ребра матки, выкалывают иголку с ниткой параллельно из передней стенки матки, затем этой же иглой в обратном направлении производят вкол в бессосудистом пространстве широкой связки матки (задний листок) на 2,0-2,5 см выше места предыдущего вкола и на 0,5-1 см латеральнее от ребра матки. Выполняют метропластику, ушивание разреза на матке, производят дефляцию баллонных катетеров

Лапаротомию целесообразно выполнять по Пфанненштилю, что позволяет уменьшить операционную травму за счет выполнения одного поперечного разреза на матке в нижнем сегменте, и, как следствие, сократить срок реабилитации и сохранить косметический эффект для родильницы.

Предлагаемая совокупность существенных признаков обеспечивает снижение кровопотери и уменьшение операционной травмы в ходе операции за счет того, что лапаротомия выполняется по Пфанненштилю, инфляция баллонных катетеров до извлечения плода и окклюзия маточных артерий по предлагаемому способу позволяет минимизировать кровопотерю при выполнении разреза на передней брюшной стенке, на матке, а также при выполнении метропластики и одного поперечного разреза на матке в нижнем сегменте.

Реализация предлагаемого способа осуществляется следующим образом.

Оперативное родоразрешение проводится в условиях операционной родильного дома, пациентка в процессе операции никуда не транспортируется, что исключает миграцию баллонных катетеров в процессе транспортировки.

Под ультразвуковым контролем осуществляют установку баллонных катетеров в общие подвздошные артерии. Выполняют лапаротомию по Пфанненштилю, а затем инфляцию баллонных катетеров до номинального диаметра, производят один поперечный разрез на матке в нижнем сегменте и извлечение плода. После чего перевязывают маточные артерии с обеих сторон и выполняют метропластику.

Перевязку маточных артерий осуществляют таким образом, чтобы в лигатуру попала восходящая и нисходящая ветви маточной артерии, для чего прокалывают миометрий со стороны задней стенки матки на 0,5-1 см ниже проекции внутреннего зева шейки матки и на 0,5 см медиальнее от ребра матки, выкалывается иголка с ниткой параллельно из передней стенки матки. Затем этой же иглой в обратном направлении производится вкол в бессосудистом пространстве широкой связки матки (задний листок) на 2,0-2,5 см выше места предыдущего вкола и на 0,5-1 см латеральнее от ребра матки, таким образом в лигатуру попадает восходящая и нисходящая ветвь маточной артерии. Перевязка производится рассасывающим шовным материалом.

Пример конкретной реализации предлагаемого способа.

Оперативное родоразрешение проводится в условиях сочетанной анестезии (продленная эпидуральная анестезия (ПЭА) + общая анестезия (OA) + искусственная вентиляция легких (ИВЛ)), что позволяет снизить использование наркотических анальгетиков интраоперационно. В условиях ПЭА под ультразвуковым контролем пунктируются правая и левая бедренные артерии, и в них по Сельдингеру устанавливаются интродьюсеры - направляющие для установки катетеров. Далее предварительно подобранные по диаметру баллонные катетеры в соответствии с данными ультразвукового исследования (УЗИ), продвигаются на диагностическом проводнике в подвздошную артерию и позиционируются с помощью ультразвуковой навигации в проекции бифуркации общей подвздошной артерии. С помощью клеящихся повязок баллонные катетеры и итнродьюсеры фиксируются к коже в целях недопущения смещения во время кесарева сечения. Выполняется пробная временная баллонная окклюзия правой, затем левой общей подвздошной артерии.

Под ИВЛ выполняется лапаротомия по Пфанненштилю. Производится инфляция баллонов до номинального диаметра и таким образом блокируется кровоток по подвздошным артериям (в том числе по внутренним подвздошным артериям). Трансплацентарно (по краю плаценты) производится один поперечный разрез на матке в нижнем сегменте и извлечение ребенка.

Перевязку маточных артерий осуществляют таким образом, чтобы в лигатуру попала восходящая и нисходящая ветви маточной артерии, для чего прокалывают миометрий со стороны задней стенки матки на 0,5-1 см ниже проекции внутреннего зева шейки матки и на 0,5 см медиальнее от ребра матки, выкалывается иголка с ниткой параллельно из передней стенки матки. Затем этой же иглой в обратном направлении производится вкол в бессосудистом пространстве широкой связки матки (задний листок) на 2,0-2,5 см выше места предыдущего вкола и на 0,5-1 см латеральнее от ребра матки, таким образом в лигатуру попадает восходящая и нисходящая ветвь маточной артерии. Перевязка производится рассасывающим шовным материалом.

Рукой отделяется «свободная» (без врастания) часть плаценты. Выполняется метропластика - иссечение передней стенки матки с участком врастания.

Ушивание разреза на матке осуществляется 2-х рядным викриловым швом.

Производится дефляция баллонов. Производится дренирование брюшной полости.

После завершения операции катетеры и итродьюсеры извлекаются, кровотечение из места вкола остановливается прижатием, наложением давящих повязок.

При выполнении операций по предлагаемому способу организуется мультдисциплинарная команда специалистов, включающая акушеров-гинекологов, рентгенхирургов, анестезиологов-реаниматологов, урологов, сосудистых хирургов, врачей ультразвуковой диагностики, неонатологов, детских реаниматологов. С целью уменьшения объема инфузии плазмы и компонентов крови, во всех случаях производится реинфузия крови на аппарате Autolog Medtronic.

При выполнении операций по предлагаемому способу установка баллонных катетеров осуществляется под ультразвуковым контролем, что позволит исключить рентгенологическую нагрузку и негативное влияние контрастного вещества на роженицу и плод.

Выполнение лапаротомии по Пфанненштилю имеет преимущество перед срединной и нижнесрединной лапаротомией, поскольку позволяет уменьшить операционную травму за счет выполнения одного поперечного разреза на матке в нижнем сегменте, и, как следствие, сократить срок реабилитации и сохранить косметический эффект для родильницы.

Инфляция баллонных катетеров до разреза на матке и извлечения плода снижает кровоснабжение матки, что позволяет выполнить разрез на матке в нижнем сегменте с минимальной кровопотерей. Окклюзия маточных артерий осуществляется путем наложения лигатур таким образом, чтобы в них попала восходящая и нисходящая ветви маточных артерий, что дополнительно снижает кровоснабжение матки и позволяет выполнить метропластику с минимальными объемами кровопотери.

Изобретение иллюстрируется примерами конкретного выполнения способа.

Клинический пример 1. Пациентка О., 35 лет, родоразрешена в плановом порядке в 32-33 недели, учитывая предлежание и врастание плаценты, рубец на матке после операции кесарево сечение.

В условиях продленной эпидуральной анестезии произведена пункция бедренных артерий с обеих сторон и под ультразвуковым контролем введены баллонные катетеры в общие подвздошные артерии. Под ИВЛ по Пфанненштилю вскрыта брюшная полость. К ране предлежит беременная матка. Рубец на матке втянут, интимно спаян с пузырно-маточной складкой. Отмечается выпячивание сосудов в виде "грыжи" 10*10 см. Пузырно-маточная складка вскрыта поперечным разрезом, отсепарована книзу острым и тупым путем. Гемостаз кровоточащих сосудов. Произведена инфляция баллонных катетров. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте, за тазовый конец извлечен живой недоношенный ребенок мужского пола с однократным тугим обвитием вокруг шеи по Апгар 7/7 баллов, весом 2070 г, длиной 43 см, окружность головки - 30 см, грудки - 28 см. Предлагаемым способом проведена перевязка маточных артерий с двух сторон.

Плацента располагалась по правой боковой и задней стенке матки с переходом на переднюю, отделена рукой. Отмечается кровоточивость плацентарной площадки по передней, задней стенке и в области внутреннего зева. Плацента с участком врастания и прорастания в переднюю стенку матки. Проведено иссечение передней стенки матки (метропластика) 5×10 см с участком врастания плаценты. Ушивание ложа плацентарной площадки задней стенки матки. Гемостаз. Полость матки обработана водным раствором хлоргексидина. Разрез на матке ушит непрерывным 2-рядным викриловым швом. Дефляция и удаление баллонных катетеров. Кровопотеря 600 мл. Время инфляции баллонов 11 минут. Гистологически подтверждено врастание плаценты.

Клинический пример 2. Пациентка М, 30 лет, родоразрешена в плановом порядке в 35 недель, по поводу предлежания, врастания плаценты, рубец на матке после 2-х операций кесарево сечение.

В условиях продленной эпидуральной анестезии произведена пункция бедренных артерий с обеих сторон. Под ультразвуковым контролем введены баллонные катетеры в общие подвздошные артерии. Под ИВЛ выполнена лапаротомия по Пфанненштилю. К ране предлежит беременная матка. Рубец на матке втянут, интимно спаян с пузырно-маточной складкой. Отмечается выпячивание сосудов в виде "грыжи" 15*10 см. Пузырно-маточная складка вскрыта поперечным разрезом, отсепарована книзу острым и тупым путем. Отмечается врастание плаценты в область послеоперационного рубца. Произведена инфляция баллонных катетеров. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте за головку извлечен живой недоношенный ребенок мужского пола с однократным тугим обвитием пуповиной вокруг шеи, по Апгар 7/7 баллов, весом 2320 г, длиной 45 см, окружность головки - 32 см, грудки - 30 см., передан неонатологу-реаниматологу. Проведена перевязка маточных артерий с двух сторон(предлагаемым способом). Плацента располагалась по передней с переходом на заднюю, отделена рукой, с врастанием в область послеоперационного рубца. Отмечается кровоточивость плацентарной площадки по передней, задней стенке и в области внутреннего зева. Плацента с участком врастания и прорастания в переднюю стенку матки. Проведено иссечение передней стенки матки (метропластика) 7×7 см с участком врастания плаценты. Ушивание ложа плацентарной площадки передней стенки матки. Гемостаз. Полость матки обработана водным раствором хлоргексидина. Разрез на матке ушит непрерывным 2х рядным викриловым швом. Контроль гемостаза. Дефляция и удаление баллонов. Общая кровопотеря 1000 мл. Время инфляции баллонов 13 минут.

Клинический пример 3. Пациентка Ч., 42 лет, родоразрешена в плановом порядке по поводу предлежания, врастания плаценты, рубца на матке после операции кесарево сечение. Под продленной эпидуральной анестезией выполнена пункция обеих бедренных артерий, под ультразвуковым контролем введены баллонные катетеры в общие подвздошные артерии. Под ИВЛ выполнена лапаротомия по Пфанненштилю. К ране предлежит беременная матка. Рубец на матке втянут, отмечается выпячивание в виде «грыжи» 15×10 см, врастание плаценты в область послеоперационного рубца. Пузырно-маточная складка вскрыта поперчным разрезом, отсепарована тупым и острым путем книзу. Произведена инфляция баллонов. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте за головку извлечен живой недоношенный ребенок женского пола с однократным тугим обвитием пуповиной вокруг шеи, по Апгар 7/7 баллов, весом 2020 г, длиной 45 см, окружность головки - 31 см, грудки - 29 см., передан неонатологу-реаниматологу. Проведена перевязка маточных артерий с двух сторон (предлагаемым методом). Плацента располагалась по передней с переходом на заднюю, отделена рукой, с врастанием в область послеоперационного рубца. Отмечается кровоточивость плацентарной площадки по передней, задней стенке и в области внутреннего зева. Плацента с участком врастания и прорастания в переднюю стенку матки. Проведено иссечение передней стенки матки (метропластика) 7×7 см с участком врастания плаценты. Ушивание ложа плацентарной площадки передней стенки матки. Разрез на матке ушит непрерывным 2х рядным викриловым швом. Контроль гемостаза. Дефляция и удаление баллонов. В заднем Дугласе выраженный спаечный процесс. Плоскостные спайки кровоточащие. Наложение компрессионных швов по Чо. Перитонизация пузырно-маточной складкой. Контроль гемостаза. Общая кровопотеря 1500 мл.

Время инфляции

При выполнении операций по предлагаемому способу установка баллонных катетеров осуществляется под ультразвуковым контролем, что позволяет исключить рентгенологическую нагрузку и негативное влияние контрастного вещества на роженицу и плод.

Выполнение лапаротомии по Пфанненштилю имеет преимущество перед срединной и нижнесрединной лапаротомией, поскольку позволяет уменьшить операционную травму за счет выполнения одного поперечного разреза на матке в нижнем сегменте и, как следствие, сократить срок реабилитации и сохранить косметический эффект для родильницы.

Окклюзия баллонных катетеров до разреза на матке, разрез на матке в нижнем сегменте и перевязка маточных артерий до метропластики по указанному способу способствует минимизации интаоперационной кровопотери и уменьшить операционную травму. В приведенных примерах объемы кровопотери составили от 600 мл до 1500 мл, выполняется один разрез на матке в нижнем сегменте, время окклюзии общих подвздошных артерий проводилось однократно и составляло не более 14 минут.

Claims (3)

1. Способ оперативного родоразрешения пациенток с предлежанием и врастанием плаценты, состоящий в том, что выполняют установку баллонных катетеров в общие подвздошные артерии, лапаротомию и извлечение ребенка, затем производят окклюзию маточных артерий с обеих сторон, выполняют метропластику, ушивание разреза на матке, дефляцию баллонных катетеров, отличающийся тем, что разрез на матке осуществляется в виде одного поперечного разреза в нижнем сегменте, инфляцию баллонных катетеров производят перед разрезом на матке и извлечением плода, окклюзию маточных артерий осуществляют путем наложения лигатур, в которые попадает восходящая и нисходящая ветви маточных артерий, для чего прокалывают миометрий со стороны задней стенки матки на 0,5-1 см ниже проекции внутреннего зева шейки матки и на 0,5 см медиальнее от ребра матки, выкалывают иголку с ниткой параллельно из передней стенки матки, затем этой же иглой в обратном направлении производят вкол в бессосудистом пространстве заднего листка широкой связки матки на 2,0-2,5 см выше места предыдущего вкола и на 0,5-1 см латеральнее от ребра матки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что лапаротомию выполняют по Пфанненштилю.

3. Способ по любому из пп. 1 или 2, отличающийся тем, что установку баллонных катетеров производят под ультразвуковым контролем.