RU2806088C2 - Способ защиты возвратного гортанного нерва при эндоскопических операциях на щитовидной железе - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и онкологии. Выполняют инфильтрацию слизистой оболочки, подслизистого слоя в нижнем своде преддверия полости рта. Производят инфильтрацию подкожно-жировой клетчатки в подбородочной области и в подподбородочном треугольнике раствором: 1 мг адреналина на 500 мл физиологического раствора. Выполняют разрезы слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне 1,1 нижних резцов длиной 1 см, слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне нижних клыков до 0,5 см. В разрез преддверия полости рта на уровне 1,1 нижних резцов вводят иглу Вереша. Подкожно обеспечивают доступ СО₂ под давлением. В проведенные разрезы слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне 1,1 нижних резцов длиной 1 см и слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне нижних клыков до 0,5 см устанавливают 10-мм троакар и два 5-мм троакара. При помощи видеоэндоскопической визуализации гармоническим скальпелем осуществляют доступ к щитовидной железе. Отсепаровывают мышцы шеи и обнажают щитовидную железу. Осуществляют ревизию узловых образований. Производят коагуляцию и пересечение сосудов верхнего и нижнего полюсов справа. Визуализируют возвратный гортанный нерв. Проводят интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ) и интубацию с ларингеальным электродом. Вокруг возвратного гортанного нерва (ВГН) формируют тоннель. В сформированный тоннель устанавливают латексный протектор в виде ленты шириной 1 см и длиной 5 см. Связку Бэрри пересекают у места вхождения ВГН в гортань. Далее рассекают жировую клетчатку. Проводят интраоперационный нейромониторинг. После удаления щитовидной железы латексный протектор извлекают. Способ позволяет защитить возвратный гортанный нерв при эндоскопических операциях на щитовидной железе вестибулярным доступом. 5 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии щитовидной железы и зонах их регионарного лимфооттока, в частности для эндоскопической трансоральной тиреоидэктомии и эндоскопической трансоральной шейной лимфаденэктомия (уровень IV) вестибулярным доступом.

Повреждение возвратного гортанного нерва (далее - ВГН) является одним из наиболее часто встречаемых осложнений при эндоскопических хирургических вмешательствах на щитовидной железе вестибулярным доступом. На текущий период зарегистрированная частота травм ВГН, таких как паралич и парез, в диапазоне от 0,5% до 2,4% и от 2,6% до 5,9% соответственно. Однако это может недостоверно отражать истинную частоту данного вида осложнений так, как в повседневной клинической практике при отсутствии изменения фонации голоса не проводят пред- и послеоперационную ларингоскопию.

Ранее осуществлялись попытки внедрения в клиническую практику защиты ВГН нерва путем его выделения и прослеживание на протяжение, вплоть до входа в гортань, что достоверно приводило к более низкой частоте его повреждения. В основу данной технологии была положена визуализация и интраоперационный нейромониторинг (далее - ИОНМ) ВГН. В ИОНМ включено два компонента. Первый - это собственно интраоперационная стимуляции ВГН, осуществляемая моно и/или биполярным электродом со сферическими контактами для предупреждения механического повреждения стимулируемого объекта. Через электрод на ВГН поступает разряд сверхнизкой интенсивности. Далее проводится по нервному стволу к электроду, установленному на уровне рентгенконтрастной линии наружного контура тела эндотрахеальной трубки. Последний регистрирует электромиографические потенциалы, генерируемые мышечными клетками голосообразующей мускулатуры и передает на дисплей нейромонитора. Собственно, на этом и заканчивается первый компонент и наступает второй - оценка ответа на стимуляцию. На мониторе появляются полуритмичные волны, свидетельствующие о целостности нерва.

Но данная методика не защищает от такого риска, как термическое повреждение, вызванное хирургическими инструментами, механизм действия которых основан на электрохирургии или ультразвуковых колебаниях для резания и коагуляции тканей.

Наиболее близким (прототипом) является статья Yu et al «Влияние интраоперационного нервного туннеля на защиту возвратного гортанного нерва: опыт 5 открытой, трансгрудной и трансоральной эндоскопической тиреоидэктомии» (Yu et al. Effects of Intraoperative Neural Tunnel in Protecting Recurrent Laryngeal Nerve: Experiences 5 in Open, Trans Breast, and Transoral Endoscopic Thyroidectomy. Frontiers in Oncology, Volume 12, Article 779621, published: 23 February 2022).

Однако, основным недостатком данного способа является то, что эндоскопическая марля медицинская состоит из разных материалов (хлопок, вискоза, полиэфир) которые имеют отличающиеся гигроскопические свойства, что может привести к вредным эффектам, вроде концентрации напряжений в композиционных материалах. Кроме того, эндоскопическая марля медицинская за счет гигроскопичности обладает повышенной способностью поглощать биологические жидкости и тем самым не может относится к диэлектрикам, обладающим электрической, механической, тепловой устойчивостью на воздействие электрического поля, механического напряжения и самое главное, температуры и таким образом создать механический барьер и полностью изолировать ВГН от нагретых до критических значений биологических жидкостей и инсуфлированного газа, являющихся основным фактором риска термического поражения.

Техническим результатом является, способ защиты возвратного гортанного нерва при эндоскопических операциях на щитовидной железе вестибулярным доступом.

Указанный технический результат достигается за счет того, что также как и в известном способе проводят инфильтрацию слизистой оболочки, подслизистого слоя в нижнем своде преддверия полости рта, а также инфильтрацию подкожно-жировой клетчатки в подбородочной области и в подподбородочном треугольнике раствором адреналина в соотношении 1 мг адреналина на 500 мл физиологического раствора, выполняют разрезы слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне 1,1 нижних резцов длинной 1 см, слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне нижних клыков до 0,5 см, в разрез преддверия полости рта на уровне 1,1 нижних резцов вводят иглу Вереша, подкожно обеспечивают доступ С02 под давлением, в проведенные разрезы слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне 1,1 нижних резцов длинной 1 см и слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне нижних клыков до 0,5 см устанавливают 10 мм троакар и два 5 мм троакара и при помощи видеоэндоскопической визуализации, гармоническим скальпелем, осуществляют доступ к щитовидной железе, отсепаровывают мышцы шеи и обнажают щитовидную железу, осуществляют ревизию узловых образований, производят коагуляцию и пересечение сосудов верхнего и нижнего полюсов справа, визуализируют возвратный гортанный нерв, проводят ИОНМ и интубацию с ларингеальным электродом.

Особенностью заявляемого способа является то, что вокруг возвратного гортанного нерва (ВГН) формируют тоннель, в сформированный тоннель устанавливают латексный протектор в виде ленты шириною 1 см и длиною 5 см, связку Бэрри пересекают у места вхождения ВГН в гортань, далее рассекают жировую клетчатку, проводят интраоперационный нейромониторинг и после удаления щитовидной железы латексный протектор извлекают.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 – фотоиллюстрация латексного протектора.

Фиг. 2 - фотоиллюстрация этапа операции: формирование туннеля вокруг ВГН для установки латексного протектора.

Фиг. 3 - фотоиллюстрация этапа операции: установка латексного протектора в туннель над ВГН.

Фиг. 4 - фотоиллюстрация этапа операции: пересечение связки Берри у места вхождения ВГН в гортань.

Фиг. 5 - фотоиллюстрация электромиографического сигнала от ВГН после удаления препарата.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят интубацию с ларингеальным электродом. После антисептической обработки и изоляции операционного поля проводят инфильтрацию слизистой оболочки, подслизистого слоя в нижнем своде преддверия полости рта, а также инфильтрацию подкожно-жировой клетчатки в подбородочной области и в подподбородочном треугольнике раствором адреналина в соотношении 1 мг адреналина на 500 мл физиологического раствора. Выполняют разрезы слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне 1,1 нижних резцов длинной 1 см, слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне нижних клыков до 0,5 см. В разрез преддверия полости рта на уровне 1,1 нижних резцов вводят иглу Вереша, подкожно обеспечивают доступ С02 под давлением. В ранее проведенные разрезы слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне 1,1 нижних резцов длинной 1 см и слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне нижних клыков до 0,5 см устанавливают 10 мм троакар и два 5 мм троакара. При помощи видеоэндоскопической визуализации, гармоническим скальпелем, осуществляют доступ к щитовидной железе. Отсепаровывают мышцы шеи. Обнажают щитовидную железу. Осуществляют ревизию узловых образований. Производят коагуляцию и пересечение сосудов верхнего и нижнего полюсов справа. Визуализируют ВГН. Проводят ИОНМ. Формируют тоннель вокруг ВГН (Фиг. 2). Для обеспечения разделительного барьера между ВГН и нагретых до критических значений биологических жидкостей и инсуфлированного газа (Фиг. 3) в сформированный тоннель вокруг ВГН устанавливают латексный протектор (Гост латекс медицинский, ГОСТ Р 52239-2004, ИСО 11193-1:2008) в виде упругой эластичной ленты шириною 1 см и длиною 5 см (Фиг. 1). Связку Бэрри пересекают у места вхождения ВГН в гортань (Фиг. 4). Проводят ИОНМ - электромиографический сигнал от ВГН после удаления препарата (Фиг. 5). Далее наложены узловые швы на мышцы шеи викролом 3/0. Извлечён средний троакар 10 мм. Через отверстие, сформированное после удаления среднего троакара, извлечена щитовидная железа и латексный протектор. Извлечены боковые троакары по 5 мм. Узловые швы на слизистую оболочку преддверия полости рта.

Клинический пример.

Пациент С., 51 год, поступил с диагнозом: Рак щитовидной железы cT1bN0M0, I стадии.

Пациенту выполнили операцию трансоральная видеоэндоскопическая гемитиреоидэктомия вестибулярным доступом с использованием латексного протектора.

Провели интубацию с ларингеальным электродом. После антисептической обработки и изоляции операционного поля провели инфильтрацию слизистой оболочки, подслизистого слоя в нижнем своде преддверия полости рта, а также инфильтрацию подкожно-жировой клетчатки в подбородочной области и в подподбородочном треугольнике раствором адреналина в соотношении 1 мг адреналина на 500 мл физиологического раствора. Выполнили разрезы слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне 1,1 нижних резцов длинной 1 см, слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне нижних клыков до 0,5 см. В разрез преддверия полости рта на уровне 1,1 нижних резцов ввели иглу Вереша, подкожно обеспечен доступ С02 под давлением. Установили 10 мм троакар и два 5 мм троакара. При помощи видеоэндоскопической визуализации, гармоническим скальпелем, осуществили доступ к щитовидной железе. Отсепаровали мышцы шеи. Обнажили щитовидную железу. При ревизии: в правой доле узловое образование, размером до 1,1 см, в левой - узлов нет. Паратрахеально увеличенных л/узлов не отмечено.

Произвели коагуляцию и пересечение сосудов верхнего и нижнего полюсов справа. Визуализирован ВГН. Проведен ИОНМ. Протокол ИОНМ. Нейромонитор Inomed C2. Биполярный игольчатый зонд. Сила тока 5.0 мА. Справа: SLN1 – не визуализирован, идентифицирован при стимуляции - проводимость сохранена. V1 – не визуализирован, идентифицирован при стимуляции - проводимость сохранена. R1 – визуализирован, при стимуляции проводимость сохранена. SLN2 – при стимуляции проводимость сохранена. R2 – при стимуляции проводимость сохранена. V2 – при стимуляции проводимость сохранена. Заключение: проводимость сигнала по ВГН справа сохранена.

Сформировали тоннель вокруг ВГН (Фиг. 2). В сформированный тоннель вокруг ВГН установили латексный протектор в виде упругой эластичной ленты шириною 1 см и длиною 5 см (Фиг.1) - для обеспечения разделительного барьера между ВГН и нагретых до критических значений биологических жидкостей и инсуфлированного газа (Фиг. 3). Пересекли связку Бэрри у места вхождения ВГН в гортань (Фиг. 4). Провели ИОНМ - электромиографический сигнал от ВГН после удаления препарата. Сохранность возвратного гортанного нерва находит документальное подтверждение в виде двухфазной волны на экране нейромонитора (Фиг. 5) и дополнительно специфическим аудиосигнолом. Далее наложены узловые швы на мышцы шеи викролом 3/0. Извлечён средний троакар 10 мм. Через отверстие, сформированное после удаления среднего троакара, извлечена щитовидная железа и латексный протектор. Извлечены боковые троакары по 5 мм. Узловые швы на слизистую оболочку преддверия полости рта.

Предложенный способ позволяет создать механический барьер при помощи латексного протектора и полностью изолировать возвратный гортанный нерв от нагретых до критических значений биологических жидкостей и инсуфлированного газа, тем самым предотвратить возникновение пареза или паралича гортани.

Claims (1)

1. Способ защиты возвратного гортанного нерва при эндоскопических операциях на щитовидной железе, включающий инфильтрацию слизистой оболочки, подслизистого слоя в нижнем своде преддверия полости рта, а также инфильтрацию подкожно-жировой клетчатки в подбородочной области и в подподбородочном треугольнике раствором: 1 мг адреналина на 500 мл физиологического раствора, выполняют разрезы слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне 1,1 нижних резцов длиной 1 см, слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне нижних клыков до 0,5 см, в разрез преддверия полости рта на уровне 1,1 нижних резцов вводят иглу Вереша, подкожно обеспечивают доступ СО₂ под давлением, в проведенные разрезы слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне 1,1 нижних резцов длиной 1 см и слизистой оболочки преддверия полости рта на уровне нижних клыков до 0,5 см устанавливают 10-мм троакар и два 5-мм троакара и при помощи видеоэндоскопической визуализации, гармоническим скальпелем, осуществляют доступ к щитовидной железе, отсепаровывают мышцы шеи и обнажают щитовидную железу, осуществляют ревизию узловых образований, производят коагуляцию и пересечение сосудов верхнего и нижнего полюсов справа, визуализируют возвратный гортанный нерв, проводят интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ) и интубацию с ларингеальным электродом, отличающийся тем, что вокруг возвратного гортанного нерва (ВГН) формируют тоннель, в сформированный тоннель устанавливают латексный протектор в виде ленты шириной 1 см и длиной 5 см, связку Бэрри пересекают у места вхождения ВГН в гортань, далее рассекают жировую клетчатку, проводят интраоперационный нейромониторинг и после удаления щитовидной железы латексный протектор извлекают.