RU2797399C2 - Способ эндоскопического удаления щитовидной железы при злокачественных новообразованиях - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии. Проводят антисептическую обработку операционного поля и инфильтрацию подкожно-жировой клетчатки в подбородочной области и в подподбородочном треугольнике. Выполняют линейный разрез слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта длиной 1 см. Далее в центр линейного разреза слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта помещают 10-мм троакар с краном для газоподачи. По обеим сторонам от него через дополнительные 5-мм разрезы вводят 5-мм троакары для эндоскопических инструментов. Выполняют инсуффляцию углекислым газом до уровня давления 6 мм рт. ст. Для удаления препарата щитовидной железы выполняют разрез кожи в правой подмышечной области длиной 3,0 см. Подкожно-жировую клетчатку отсепаровывают до медиальной ножки правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и формируют тоннель. Через сформированный тоннель сначала извлекают эндоскопический контейнер с препаратом и затем устанавливают в ложе удаленной щитовидной железы дренажную трубку, фиксирующуюся к дренажу Редона. Способ позволяет обеспечить адекватный оперативный доступ к щитовидной железе и исключает появление послеоперационного рубца на коже шеи, избежать тяжелого повреждения покровных тканей подбородочной области и разрывов слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта, уменьшить вероятность повреждения подбородочного нерва, уменьшить отек и болевой синдром в подбородочной области, расширить показания к операции и уменьшить время операции. 5 ил, 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопическому удалению щитовидной железы.

Четверть века прошло после впервые выполненной тиреоидэктомии с применением видеоэндоскопических технологий, тогда использовался шейный доступ с последующей инсуфляцией СО2 (Gagner M, Inabnet WB 3rd. Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules. Thyroid. 2001 Feb;11(2):161-3. doi: 10.1089/105072501300042848. PMID: 11288985.), годом позже была разработана методика малоинвазивной видеоассистированной тиреоидэктомии без введения СО2 с целью избежать гиперкапнии (Miccoli P, Berti P, Raffaelli M, Materazzi G, Baldacci S, Rossi G. Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: a prospective randomized study. Surgery. 2001 Dec;130(6):1039-43. doi: 10.1067/msy.2001.118264. Erratum in: Surgery 2002 Feb;131(2):148. PMID: 11742335).

Однако, эти доступы не позволили получить идеальный эстетический результат, исключающий появление каких-либо шрамов на доступной визуализации коже шеи.

Позже была предложена трансоральная тиреоидэктомия по так называемой безгазовой методике, при этом у пациентов разрез делали в преддверии полости рта под нижней губой, далее создавали туннель под платизмой от подбородка книзу до ключиц и латерально до передних краев кивательных мышц (Witzel K, von Rahden BH, Kaminski C, et al. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surg Endosc. 2008;22:1871–1875). Отсепарованная кожа поднималась спицами Киршнера и механической системой ретракции, что обеспечивало обширное рабочее пространство и отличный обзор для выполнения не только тиреоидэктомии, но и лимфаденэктомии преларингеальной, пре - и паратрахеальной клетчатки.

Из недостатка этой методики отмечено нарушение чувствительности в подбородочной области в раннем послеоперационном периоде практически во всех наблюдениях.

С внедрением в клиническую практику видеоэндоскопических технологий появилась новые оперативные доступы, которые применяются, в том числе при оперативных вмешательствах на щитовидной железе (Ikeda Y, Takami H, Niimi M, et al. Endoscopic thyroidectomy and parathyroidectomy by the axillary approach. A preliminary report. Surg Endosc. 2002;16:92–95. Sasaki A, Nakajima J, Ikeda K, et al. Endoscopic thyroidectomy by the breast approach: a single institution’s 9-year experience. World J Surg. 2008;32:381–385). Это минимально инвазивный доступ на передней поверхности шеи, подмышечный, параареолярный, поднижнечелюстной.

Однако, все они требуют применения высокотехнологичной медицинской техники. Общим недостатком всех этих доступов является наличие разреза, а, следовательно, в последующем формированием рубца.

Известен способ удаления щитовидной железы (RU 2772015 С1). Проводят мобилизацию доли щитовидной железы от трахеи после пересечения перешейка путем рассечения связки Берри. Осуществляют контроль функции гортанных нервов путем сравнения функции блуждающего нерва до операции с функцией блуждающего нерва после операции, а также функции возвратного гортанного нерва до операции с функцией возвратного гортанного нерва после операции. При этом пересекают ветви нижней щитовидной артерии и вены с мобилизацией доли щитовидной железы от трахеи и связанных с ней сосудов. Затем производят латеральное отведение мобилизованной доли щитовидной железы при отсутствии тракции доли в медиальном направлении в течение всего времени операции. Далее после отделения доли от трахеи и нижних щитовидных сосудов выделяют возвратный гортанный нерв с медиальной стороны доли щитовидной железы. Выделяют сосуды верхней и нижней околощитовидных желез с медиальной стороны доли щитовидной железы. После мобилизации околощитовидных желез выводят нижний полюс доли в операционную рану. При мобилизованной доле щитовидной железы пересекают сосуды верхнего полюса.

Однако, после данного вмешательства остается рубец на передней поверхности шеи, что приводит к снижению качества жизни пациента, депрессии и необходимости подбора одежды для закрытия рубца. Требует наличие дополнительного оборудования для нейромониторинга, что ведет к увеличению стоимости операции.

Наиболее близким (прототипом) к заявляемому изобретению является способ эндоскопической трансоральной тиреоидэктомия вестибулярным доступом с последующим извлечением препарата в эндоскопическом контейнере через ранее сформированный тоннель (Anuwong A, Sasanakietkul T, Jitpratoom P, et al. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA): indications, techniques and results. Surg Endosc. 2018;32(1): 456-465). Известный способ включают в себя следующие этапы: после антисептической обработки операционного поля проводится инфильтрация слизистой оболочки, подслизистого слоя в нижнем своде преддверия полости рта, а также инфильтрация подкожно-жировой клетчатки в подбородочной области и в подподбородочном треугольнике раствором адреналина в соотношении 1 мг адреналина на 500 мл физиологического раствора. Выполняется линейный разрез слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта длинной 10 мм. Зажим Келли используется для рассечения и создания туннеля через подбородок, пока не будет достигнута поднижнечелюстная область шеи. Затем с помощью длинной иглы Вереша обнажают субплатизмальный лоскут путем введения 500 мл физиологического раствора с 1 мг адреналина. Игла Вереша продвигается центрально до тех пор, пока не будет достигнута яремная вырезка грудины, а затем игла продвигается латерально с целью рассечения лоскутов латерально. Далее в центр линейного разреза слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта помещают 10-мм троакар с краном для газоподачи, а по обеим сторонам от него через дополнительные 5 мм разрезы вводятся 5-мм троакары для эндоскопических инструментов. Выполняют инсуффляцию углекислым газом до уровня давления 5–6 мм. рт. ст., что позволяет удержать адекватное рабочее пространство. Гармоническими ножницами и монокоагулятором через троакары 5 мм формируется необходимый объем рабочей полости. Далее щито-подъязычные и грудино-щитовидные рассекаются по белой линии от подъязычной кости до яремной вырезки и отводятся латерально. Обнажается щитовидная железа. Перешеек щитовидной железы идентифицируется, приподнимается и пересекается. Далее, последовательно пересекаются вены и артерии, кровоснабжающие щитовидную железу. При этом должен быть выделен и прослежен на протяжении до входа в гортань возвратный гортанный нерв, а также локализованы и сохранены паращитовидные железы. После мобилизации и пересечения связки Берри препарат помещают в эндоскопический контейнер и извлекается через ранее сформированный 10 мм разрез в нижнем своде преддверия полости рта.

Однако, недостатками данного способа является, во-первых, в связи с небольшим разрезом (10 мм) и необходимостью удаления препарата через него, тяжелое повреждения покровных тканей (кожи) подбородочной области и увеличением диаметра ранее сделанного разреза 10 мм в нижнем своде преддверия полости рта в плот до 4 см. Повышенная травматизация влечет за собой более выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде и более выраженный отек нижней зоны лица. Во-вторых, повышенная травматизация подбородочного отдела приводит повреждению подбородочного нерва, что влечет за собой онемение данной области и снижению качества жизни. В-третьих, извлечение удаленного препарата щитовидной железы через 10 мм разрез предполагает ограничение в размере опухоли до 2 см, и замером щитовидной железы до 30 мм. В-четвертых, извлечение через 10 мм разрез в нижнем своде преддверия полости рта требует длительного времени (от 10 до 30 мин) и наличие определенного навыка. В-пятых, исключается возможность активного дренирования послеоперационной раны.

Техническим решением является создание способа операции на щитовидной железе, обеспечивающий адекватный оперативный доступ к щитовидной железе и исключает появление послеоперационного рубца на коже шеи, позволяющий избежать тяжелого повреждения покровных тканей подбородочной области, разрывов слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта, уменьшить вероятность повреждения подбородочного нерва, уменьшить отек и болевой синдром в подбородочной области, расширить показания к операции и уменьшить время операции.

Технический результат достигается тем, что также, как и в известном способе выполняют антисептическую обработку операционного поля, инфильтрацию слизистой оболочки, подслизистого слоя в нижнем своде преддверия полости рта, а также инфильтрацию подкожно-жировой клетчатки в подбородочной области и в подподбородочном треугольнике раствором адреналина в соотношении 1 мг адреналина на 500 мл физиологического раствора, выполняют линейный разрез слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта длинной 1 см, зажим Келли используют для рассечения и создания туннеля через подбородок, пока не будет достигнута поднижнечелюстная область шеи, затем с помощью длинной иглы Вереша обнажают субплатизмальный лоскут путем введения 500 мл физиологического раствора с 1 мг адреналина, иглу Вереша продвигают центрально до тех пор, пока не будет достигнута яремная вырезка грудины, а затем иглу продвигают латерально с целью рассечения лоскутов, далее в центр линейного разреза слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта помещают 10-мм троакар с краном для газоподачи, а по обеим сторонам от него через дополнительные 5 мм разрезы вводят 5-мм троакары для эндоскопических инструментов, выполняют инсуффляцию углекислым газом до уровня давления 6 мм. рт. ст., что позволяет удержать адекватное рабочее пространство, гармоническими ножницами и монокоагулятором через троакары 5 мм формируют необходимый объем рабочей полости, далее щито-подъязычные и грудино-щитовидные рассекают по белой линии от подъязычной кости до яремной вырезки и отводят латерально, щитовидную железу обнажают, перешеек щитовидной железы идентифицируют, приподнимают и пересекают, далее, последовательно пересекают вены и артерии, кровоснабжающие щитовидную железу, при этом выделяют и прослеживают на протяжении до входа в гортань возвратный гортанный нерв, а также локализуют и сохраняют паращитовидные железы. После мобилизации и пересечения связки Берри препарат помещают в эндоскопический контейнер

Особенностью заявляемого способа является то, что для удаления препарата щитовидной железы, выполняют разрез кожи в правой подмышечной области длинной 3,0 см, подкожно-жировую клетчатку отсепаровывают до медиальной ножки правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и формируют тоннель, через который сначала извлекают эндоскопический контейнер с препаратом и затем в ложе удаленной щитовидной железы устанавливают дренажную трубку, фиксирующуюся к дренажу Редона.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 – фотоиллюстрация во время операции пациента П.: изображен линейный разрез слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта.

Фиг. 2 - фотоиллюстрация во время операции пациента П.: зажимом Келли рассекают и создают туннель через подбородок.

Фиг. 3 - фотоиллюстрация созданной искусственной полости, обеспечивающая адекватное рабочее пространство при эндоскопической трансоральной тиреоидэктомия вестибулярным доступом.

Фиг. 4 - фотоиллюстрация этапа операции: удаленная щитовидная железа в контейнере перед извлечением через подмышечный доступ.

Фиг. 5 - фотоиллюстрация заключительного этапа операции: извлечение щитовидной железы в эндоскопическом контейнере.

Способ осуществляют следующим образом.

После антисептической обработки операционного поля проводят инфильтрацию слизистой оболочки, подслизистого слоя в нижнем своде преддверия полости рта, а также инфильтрацию подкожно-жировой клетчатки в подбородочной области и в подподбородочном треугольнике раствором адреналина в соотношении 1 мг адреналина на 500 мл физиологического раствора. Выполняют линейный разрез слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта длинной 1 см. Зажим Келли используют для рассечения и создания туннеля через подбородок, пока не будет достигнута поднижнечелюстная область шеи. Затем с помощью длинной иглы Вереша обнажают субплатизмальный лоскут путем введения 500 мл физиологического раствора с 1 мг адреналина. Иглу Вереша продвигают центрально до тех пор, пока не будет достигнута яремная вырезка грудины, а затем иглу продвигают латерально с целью рассечения лоскутов. Далее в центр линейного разреза слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта помещают 10-мм троакар с краном для газоподачи, а по обеим сторонам от него через дополнительные 5 мм разрезы вводят 5-мм троакары для эндоскопических инструментов. Выполняют инсуффляцию углекислым газом до уровня давления 6 мм. рт. ст., что позволяет удержать адекватное рабочее пространство. Гармоническими ножницами и монокоагулятором через троакары 5 мм формируют необходимый объем рабочей полости. Далее щито-подъязычные и грудино-щитовидные рассекают по белой линии от подъязычной кости до яремной вырезки и отводят латерально. Щитовидную железу обнажают. Перешеек щитовидной железы идентифицируют, приподнимают и пересекают. Далее, последовательно пересекают вены и артерии, кровоснабжающие щитовидную железу. При этом выделяют и прослеживают на протяжении до входа в гортань возвратный гортанный нерв, а также локализуют и сохраняют паращитовидные железы. После мобилизации и пересечения связки Берри препарат помещают в эндоскопический контейнер и удаляют через подмышечный доступ. Для этого выполняют разрез кожи в правой подмышечной области длинной 3,0 см. Подкожно-жировую клетчатку отсепаровывают до медиальной ножки правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и формируют тоннель через который сначала извлекают эндоскопический контейнер с препаратом, затем устанавливают в ложе удаленной щитовидной железы дренажную трубку, фиксирующуюся к дренажу Редона. Разведенные грудино-подъязычные мышцы сводят и сшивают непрерывным рассасывающимся швом. Разрезы в преддверии рта и в подмышечной области ушивают узловыми рассасывающимися швами.

Клинический пример.

Пациент П., 45 лет, поступил с диагнозом Рак щитовидной железы cT2mN0M0, I стадии. При УЗИ шеи в правой доле щитовидной железы определяется узловое образование диаметром 3,5 см, в левой доле – узел 1 см. Объем щитовидной железы 60 мл. Лимфатические узлы шеи не увеличены. При цитологическом исследовании пункционной биопсии узла правой и левой долей: цитологическая картина папиллярного рака щитовидной железы. Выполнена трансоральная эндоскопическая тиреоидэктомия вестибулярным доступом в комбинации с подмышечным.

После антисептической обработки операционного поля провели инфильтрацию слизистой оболочки, подслизистого слоя в нижнем своде преддверия полости рта, а также инфильтрацию подкожно-жировой клетчатки в подбородочной области и в подподбородочном треугольнике раствором адреналина в соотношении 1 мг адреналина на 500 мл физиологического раствора. Выполнили линейный разрез слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта длинной 10 мм (фиг. 1). Зажим Келли использовали для рассечения и создания туннеля через подбородок, пока не была достигнута поднижнечелюстная область шеи (фиг. 2). Затем с помощью длинной иглы Вереша обнажили субплатизмальный лоскут путем введения 500 мл физиологического раствора с 1 мг адреналина. Иглу Вереша продвинули центрально до тех пор, пока не была достигнута яремная вырезка грудины, а затем иглу продвинули латерально с целью рассечения лоскутов. Далее, в центр линейного разреза слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта поместили 10-мм троакар с краном для газоподачи, а по обеим сторонам от него через дополнительные в 5 мм разрезы ввели 5-мм троакары для эндоскопических инструментов. Выполнили инсуффляцию углекислым газом до уровня давления 6 мм. рт. ст., что позволило удержать адекватное рабочее пространство (фиг. 3). Гармоническими ножницами и монокоагулятором через троакары 5 мм сформировали необходимый объем рабочей полости. Далее щито-подъязычные и грудино-щитовидные рассекли по белой линии от подъязычной кости до яремной вырезки и отвели латерально. Щитовидную железу обнажили. Перешеек щитовидной железы идентифицировали, приподняли и пересекли. Далее, последовательно пересекли вены и артерии, кровоснабжающие щитовидную железу. При этом выделили и проследили на протяжении до входа в гортань возвратный гортанный нерв, а также локализовали и сохранили паращитовидные железы. После мобилизации и пересечения связки Берри препарат поместили в эндоскопический контейнер (фиг. 4) и удалили через подмышечный доступ. Для этого был выполнен разрез кожи в правой подмышечной области длинной 3,0 см. Подкожно-жировую клетчатку отсепаровали до медиальной ножки правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и формировали тоннель через который сначала извлекали эндоскопический контейнер с препаратом (фиг.5), а затем установили в ложе удаленной щитовидной железы дренажную трубку, фиксирующуюся к дренажу Редона. Разведенные грудиноподъязычные мышцы свели и сшили непрерывным рассасывающимся швом. Разрезы в преддверии рта и в подмышечной области ушили узловыми рассасывающимися швами.

Предложенный способ открывает новые возможности по лечению больных злокачественными новообразованиями щитовидной железы и позволяет пересмотреть тактику ведения этих больных, поскольку позволяет обеспечить адекватный оперативный доступ к щитовидной железе и исключает появление послеоперационного рубца на коже шеи. Более того, оригинальный метод извлечение препарата в эндоскопическом контейнере через подмышечный доступ позволяет избежать тяжелого повреждения покровных тканей подбородочной области и разрывов слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта, уменьшить частоту нарушения подбородочного нерва, ускорить время операции, облегчить кривую обучения, уменьшить отек и болевой синдром в подбородочной области, расширить показания к операции (объемные образования до 4 см в диаметре, щитовидная железа объемом до 60 мл).

Claims (1)

1. Способ эндоскопического удаления щитовидной железы при злокачественных новообразованиях, включающий антисептическую обработку операционного поля, инфильтрацию слизистой оболочки, подслизистого слоя в нижнем своде преддверия полости рта, а также инфильтрацию подкожно-жировой клетчатки в подбородочной области и в подподбородочном треугольнике раствором адреналина в соотношении 1 мг адреналина на 500 мл физиологического раствора, выполняют линейный разрез слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта длиной 1 см, зажим Келли используют для рассечения и создания туннеля через подбородок, пока не будет достигнута поднижнечелюстная область шеи, затем с помощью длинной иглы Вереша обнажают субплатизмальный лоскут путем введения 500 мл физиологического раствора с 1 мг адреналина, иглу Вереша продвигают центрально до тех пор, пока не будет достигнута яремная вырезка грудины, а затем иглу продвигают латерально с целью рассечения лоскутов, далее в центр линейного разреза слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта помещают 10-мм троакар с краном для газоподачи, а по обеим сторонам от него через дополнительные 5-мм разрезы вводят 5-мм троакары для эндоскопических инструментов, выполняют инсуффляцию углекислым газом до уровня давления 6 мм рт. ст., что позволяет удержать адекватное рабочее пространство, гармоническими ножницами и монокоагулятором через троакары 5 мм формируют необходимый объем рабочей полости, далее щитоподъязычные и грудино-щитовидные мышцы рассекают по белой линии от подъязычной кости до яремной вырезки и отводят латерально, щитовидную железу обнажают, перешеек щитовидной железы идентифицируют, приподнимают и пересекают, далее последовательно пересекают вены и артерии, кровоснабжающие щитовидную железу, при этом выделяют и прослеживают на протяжении до входа в гортань возвратный гортанный нерв, а также локализуют и сохраняют паращитовидные железы, отличающийся тем, что для удаления препарата щитовидной железы выполняют разрез кожи в правой подмышечной области длиной 3,0 см, подкожно-жировую клетчатку отсепаровывают до медиальной ножки правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и формируют тоннель, через который сначала извлекают эндоскопический контейнер с препаратом и затем устанавливают в ложе удаленной щитовидной железы дренажную трубку, фиксирующуюся к дренажу Редона.

Images