RU2803862C1 - Способ профилактики рецидивов трубно-перитонеального фактора бесплодия при спаечном процессе в маточных трубах - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для предупреждения рецидивов спаечного процесса с целью устранения по данной причине бесплодия. Осуществляют лапароскопическую сальпингостомию. При этом непосредственно после сальпингостомии, в просвет маточной трубы устанавливают трехходовой баллонный катетер диаметром 5-8 мм, который фиксируют в просвете маточной трубы путем раздувания баллона с проксимального конца катетера. В просвет маточной трубы вводят раствор рингер-лактата двукратно с интервалом 5-6 ч в день операции, затем на первые, вторые и третьи сутки трехкратно с тем же интервалом, затем осуществляют ультразвуковой и лабораторный контроль. При наличии первых признаков воспалительного процесса, лечение продолжают в том же режиме до 7 суток послеоперационного периода, после чего катетер извлекают. Способ позволяет обеспечить профилактику рецидива образования спаечного процесса в маточных трубах, за счет надежной фиксации баллонного катетера в просвете маточной трубы, повысить качество промывания маточных труб. 2 пр.

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и может быть использовано для предупреждения рецидивов спаечного процесса с целью устранения риска бесплодия по данной причине.

Актуальность предлагаемого изобретения обусловлена тем, что по статистическим данным частота бесплодных браков во многих странах мира колеблется от 8 до 29% наблюдений.

Среди множества причин, обуславливающих бесплодие, следует выделить анатомическое повреждение или дисфункцию труб, наблюдающуюся в 35-40%, а также спаечный процесс - в 9-34% случаев. По данным (Ускова, М.А., 2009; Дубинская Е.Д., 2011; Попов А.А., 2011, 2012; Choi Y., 2010) распространенный спаечный процесс, включая кишечник, регистрировался у 89% пациенток. У пациенток репродуктивного возраста спаечный процесс в малом тазу в 43-76% случаев являлся причиной трубно-перитонеального бесплодия (Адамян Л.В., 2006; Ткаченко Л.В., Исайкин Д.Н. и др., 2006; Ткаченко Л.В., 2010; Беженарь В.Ф. и др., 2011; Сулима А.Н., 2012).

Несмотря на достигнутые успехи в изучении причин развития спаечного процесса в брюшной полости и вопросов его профилактики, остается ряд нерешенных проблем. Сращения развиваются у 80-94%) прооперированных больных, приводя к возникновению осложнения - спаечной болезни в 12-64% случаев (Бебуришвили А.Г., Михин И.В., 2005, 2011).

Следует отметить, что трубная беременность является одной из самых трудных патологий при восстановлении репродуктивной функции. Однако в более чем в половине случаев трубное бесплодие является относительным и поддается коррекции в ходе лечения.

Наиболее современными методами лечения трубно-перитонеального бесплодия являются оперативные вмешательства на органах малого таза и вспомогательные репродуктивные технологии (Ускова, М.А., 2009; Ткаченко Л.В., Михин И.В., 2010; Беженарь В.Ф., Байлюк Е.Н., 2010; Choi Y., 2010; Safarinejad М., 2011).

Традиционная лапароскопия в техническом плане предполагает вхождение в брюшную полость посредством трех «слепых» действий: введение иглы Вереша, наложение пневмоперитонеума, введение троакара.

По литературным данным, наиболее эффективными хирургическими способами лечения бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальными спайками, оказалось применение лапароскопических реконструктивно-пластических операций (Яковлева Н.В. Казанский медицинский журнал ХС11, №4, 2013).

Известным способом хирургического лечения осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки, приводящих к спаечному трубному бесплодию, является лапароскопический доступ.(Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. - М.: МЕД пресс, 2006. - с. 85-130).

При данном доступе после ревизии брюшной полости производят рассечение спаек острым путем с последующей коагуляцией кровоточащих сосудов или осторожным использованием монополярной коагуляции в режиме «резка». При разъединении сращений происходит вскрытие гнойных полостей, выполняется аспирация их содержимого с промыванием полости малого таза растворами антисептиков.

Недостаток способа - однократное использование растворов антисептика и установка дренажа лишь в наиболее отлогом месте малого таза без учета расположения всех гнойных затеков и локализации абсцессов в малом тазу может приводить к рецидиву или прогрессированию заболевания.

Существующий в настоящее время способ лапароскопического лечения гнойных осложнений воспалительных заболеваний придатков матки, приводящий к спаечному процессу, предложен Савельевой Г.М. и др. (Лапароскопия в гинекологии/ под ред. Г.М. Савельевой, И.В. Федорова. - М.:ГЭОТАР Медицина, 2000. - с. 218-228).

Данный способ предполагает бережное разделение всех сращений тупым путем, используя боковую поверхность любого манипулятора, или острым путем с последующей точечной коагуляцией кровоточащих участков. Содержимое вскрывшихся абсцессов эвакуируют. При наличии пиосальпинкса фимбриальный отдел маточной трубы вскрывают тупым путем с помощью отсоса или игольчатым коагулятором в режиме резания между зажимами. В просвет трубы вводят отсос и производят ретроградное промывание ее просвета физиологическим раствором.

Недостатками способа является использование для промывания маточных труб физиологического раствора без добавления антисептиков, что снижает эффект воздействия на микроорганизмы, вызвавшие гнойное воспаление, приводя лишь к механическому удалению патологического экссудата. Однократная санация просвета маточной трубы часто приводит к прогрессированию или рецидиву заболевания и повторному слипанию фимбриального отдела маточной трубы.

Известен, предложенный Жуйко А.А. в 2019 г «Способ лечения осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки у женщин», принятый за ближайший аналог, предполагает лапароскопическую установку ирригационных трубок в просвет вскрытых маточных труб, рассечение спаек, аспирацию гнойного экссудата и промывание маточных труб. В послеоперационном периоде на фоне системной антибактериальной терапии (водный 0,05% раствор хлоргексидина-биглюконата) через ирригационные трубки, осуществляют в динамике промывание маточных труб в течение двух суток, с последующим удалением промывной системы.

Недостатком способа является использование для промывания маточных труб ирригационных трубок, которые ненадежно фиксируются в просвете маточной трубы и технически сложно устанавливаются, а также промывание маточных труб производится раствором антисептиков, которые хоть и оказывают местный противоспалительный эффект, в дальнейшем не могут защитить от образования спаек и рецидива гидросальпинксов в маточных трубах.

Задачи:

1) обеспечить надежность фиксации баллонного катетера в просвете маточной трубы;

2) повысить качество промывания маточных труб, за счет возможности введения в катетер раствора рингер-лактата, который сам по себе снижает частоту образования спаек в послеоперационном периоде;

3) снизить частоту рецидивов образования спаек после лапароскопической сальпингостомии.

Сущностью изобретения является способ профилактики рецидивов трубно-перитонеального фактора бесплодия при спаечном процессе в маточных трубах, включающий лапароскопическую сальпингостомию, отличающуюся тем, что непосредственно после сальпингостомии в просвет маточной трубы устанавливают трехходовой баллонный катетер диаметром 5-8 мм, после чего катетер фиксируют в просвете маточной трубы путем раздувания баллона с проксимального конца катетера, и вводят в просвет маточной трубы раствор рингер-лактата двухкратно с интервалом 5-6 часов в день операции, затем на первые, вторые и третьи сутки трехкратно с тем же интервалом, затем осуществляют ультразвуковой и лабораторный контроль и при наличии первых признаков воспалительного процесса лечение продолжают в том же режиме до 7 суток послеоперационного периода, после чего катетер извлекают.

Технический результат предлагаемого способа: профилактика рецидива образования спаечного процесса в маточных трубах, путем введения в просвет маточных труб механического трехходового баллонного катетера, обеспечивающего надежную фиксацию в просвете маточной трубы, повышение качества промывания маточных труб, за счет проточного введения раствора рингер-лактата в послеоперационном периоде на фоне системной антибактериальной терапии.

После операции брюшная полость закислена, и следует уделять внимание используемому во время операции промывному раствору. Рингер-лактат безопасен, недорог, широко доступен и имеет лучшую буферную емкость, чем обычный изотонический раствор натрия хлорида и уменьшает образование спаек. Рингер-лактат очищает вновь образованный фибриновый экссудат, который может служить матрицей для фибробластной активности и формирования капилляров. Этот первоначальный фибрин, если он не удаляется путем фибринолиза или абсорбции, создает воспалительный ответ, активирует пролиферацию фибробластов и образование спаек. Результатом предложения является создание условий для профилактики рецидива спаечного процесса в маточных трубах в послеоперационном периоде за счет предупреждения возможности склеивания просвета маточных труб, сокращения сроков лечения пациентки, обеспечивает сохранение репродуктивной функции.

Способ апробирован в течение двух лет на 32 пациентках и выполняется следующим образом.

Под общим обезболиванием выполняют лапароскопию по вышеуказанной стандартной методике. После ревизии брюшной полости осуществляют разделение рыхлых сращений тупым путем, используя боковую поверхность любого манипулятора. Плотные сращения рассекают остро ножницами с последующим гемостазом биполярной коагуляцией. При соблюдении осторожности и отсутствии контакта с прилежащими органами, возможно использование монополярного электрода в режиме «резка». Рассечением спаек достигают полной мобилизации придатков с обеих сторон, полное освобождение от сращений позади маточного и впереди маточного пространств. Просвет маточной трубы вскрывают между двумя зажимами тупым путем с помощью отсоса или лапароскопического диссектора, который в сомкнутом состоянии вводят в просвет маточной трубы, раскрывают и при извлечении происходит разрушение рыхлых сращений ампулярного отдела. При наличии плотных сращений вскрытие просвета маточной трубы выполняют игольчатым монополярным электродом в режиме «резка». Далее особенностью способа является введения в просвет маточной трубы отсоса, осуществление аспирации содержимого маточной трубы и ее ретроградное промывание. Затем в просвет маточной трубы через кожный разрез для введения латерального троакара с той же стороны при помощи лапароскопических зажимов вводят на максимально возможную глубину трехходовый балонный катетер диаметром 5-8 мм. Последний фиксируют в просвете маточной трубы за счет раздувания баллона на проксимальном конце катетера и вводят раствор рингер-лактата двукратно с интервалом 5-6 часов в день операции, затем на первые, вторые и третьи сутки трехкратно с тем же интервалом, затем осуществляют ультразвуковой и лабораторный контроль и при наличии первых признаков воспалительного процесса лечение продолжают в том же режиме до 7 суток после операционного периода, после чего катетер извлекают.

Аналогичную манипуляцию одновременно выполняют со второй маточной трубой. Операцию завершают дренированием брюшной полости при помощи силиконовых дренажей. Дренажи из брюшной полости извлекают при отсутствии отделяемого.

Данным способом, как указывалось выше, пролечено 32 пациентки репродуктивного возраста со спаечной болезнью, включая и осложненные формы воспалительных заболеваний придатков матки. Всем пациенткам выполнена операция в органосохраняющем объеме, с использованием лапароскопического доступа. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Повторных оперативных вмешательств не было. В течение года наблюдений беременность наступила у 26 пациенток (81,5%).

Использование данного способа хирургического лечения спаечного бесплодия, обусловленного разными причинами, включая спаечный процесс придатков матки позволили выполнять вмешательство из лапароскопического доступа в органосохраняющем объеме пациенткам репродуктивного возраста, желающим сохранить фертильность. Использование продленного введения баллонного катетера для введения раствора рингер-лактата в послеоперационном периоде в просвет маточных труб, в сочетании с активным аспирационным дренированием полости малого таза на фоне системной антибактериальной терапии способствовали профилактике прогрессирования рецидива заболевания и предупреждение повторных оперативных вмешательств, повышение вероятности сохранения детородной функции

Пример 1: Пациентка Л., 25 лет поступила в отделение гинекологии ГБУЗ ККБ2 с диагнозом: Спаечный процесс в малом тазу, гидросальпинкс с двух сторон. Бесплодие 1. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на отсутствие беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Бимануально и по данным ультразвукового сканирования в области придатков матки с двух сторон были выявлены гидросальпинксы размерами 12*2*2 см справа и 12*4*5 см слева. Лабораторные данные без изменений. Пациентке выполнена лапароскопия. После ревизии брюшной полости произведено разделение рыхлых сращений тупым путем. Плотные сращения рассечены остро ножницами с последующим гемостазом биполярной коагуляцией. Достигнута полная мобилизация придатков с обеих сторон, полное освобождение от сращений позади маточного и впереди маточного пространств. Просвет маточной трубы был вскрыт между двумя зажимами игольчатым монополярным электродом в режиме «резка». В просвет маточной трубы был введен отсос, проведена аспирация содержимого маточной трубы и ее ретроградное промывание водным 0,9% раствора хлорида натрия. Затем в просвет маточной трубы через кожный разрез для введения латерального троакара с той же стороны при помощи лапароскопических зажимов был введен на максимально возможную глубину баллонный катетер диаметром 5 мм и фиксирован в просвете маточной трубы за счет раздувания баллона на проксимальном конце катетера. Аналогичная манипуляция была выполнена со второй маточной трубой. Операцию завершили дренированием брюшной полости при помощи силиконовых дренажей через левую подвздошно-паховую область. В послеоперационном периоде проводили введение рингер-лактата двукратно с интервалом 5 и 6 часов в день операции, затем на первые, вторые и третьи сутки трехкратно с тем же интервалом, затем осуществляли ультразвуковой и лабораторный контроль. В связи с выявлением первых признаков воспалительного процесса лечение продолжили в том же режиме 7 суток послеоперационного периода, после чего катетер извлекли. В послеоперационном периоде пациентка получала системную антибактериальную терапию (цефотаксим 3 г/сут + метронидазол) внутривенно в течение 7 дней. После нормализации клинико-лабораторных показателей пациентка выписана на 7 сутки послеоперационного периода.

Примет 2. Пациентка С., 32 года поступила в отделение гинекологии ГБУЗ ККБ2 с диагнозом: Бесплодие 2. Спаечный процесс в малом тазу, гидросальпинкс слева. В анамнезе 1 беременность, закончившаяся самопроизвольным выкидышем в сроке 5 недель. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на отсутствие беременности в течение 5 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Бимануально и по данным ультразвукового сканирования в области левых придатков выявлен гидросальпинкс размерами 12*5*6 см. Лабораторные данные без изменений Пациентке выполнена лапароскопия. После ревизии брюшной полости произведено рассечение спаек. Достигнута полная мобилизация придатков с обеих сторон, полное освобождение от сращений позади маточного и впереди маточного пространств. Просвет левой маточной трубы был вскрыт между двумя зажимами игольчатым монополярным электродом в режиме «резка». В просвет маточной трубы был введен отсос, проведена аспирация содержимого маточной трубы и ее ретроградное промывание водным 0,9% раствора хлорида натрия. Далее в просвет маточной трубы через кожный разрез для введения латерального троакара с той же стороны при помощи лапароскопических зажимов был введен на максимально возможную глубину баллонный катетер диаметром 8 мм и фиксирован в просвете трубы за счет раздувания баллона на проксимальном конце катетера. Операцию завершили дренированием брюшной полости при помощи силиконовых дренажей через левую подвздошно-паховую область. В после операционном периоде проводили введение рингер-лактата двукратно с интервалом 5 и 6 часов в день операции, затем на первые, вторые и третьи сутки трехкратно с тем же интервалом, затем осуществляли ультразвуковой и лабораторный контроль. В связи с отсутствием клинических и лабораторно-инструментальных данных воспалительного процесса катетер извлекли на третьи сутки. В предоперационном периоде пациентки проводилась антибиотикопрофилактика однократно препаратом цефазолин 2 г внутривенно за 30 мин до операции. Температура тела не повышалась, болевой синдром купировался в течение первых суток послеоперационного периода. Пациентка выписана на 5 сутки после операции.

Через 3 месяца после оперативного вмешательства у пациентки наступила спонтанная маточная беременность, окончившаяся срочными родами.

Claims (1)

1. Способ профилактики рецидивов трубно-перитонеального фактора бесплодия при спаечном процессе в маточных трубах, включающий лапароскопическую сальпингостомию, отличается тем, что непосредственно после сальпингостомии, в просвет маточной трубы устанавливают трехходовой баллонный катетер диаметром 5-8 мм, после чего катетер фиксируют в просвете маточной трубы путем раздувания баллона с проксимального конца катетера, и вводят в просвет маточной трубы раствор рингера лактата двукратно с интервалом 5-6 ч - в день операции, затем на первые, вторые и третьи сутки - трехкратно с тем же интервалом, затем осуществляют ультразвуковой и лабораторный контроль, и при наличии первых признаков воспалительного процесса, лечение продолжают в том же режиме до 7 суток послеоперационного периода, после чего катетер извлекают.