RU2803613C1 - Способ лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей после неоднократных неудачных репозиций - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей после неудачных закрытых ручных репозиций. Репозицию выполняют в положении сгибания конечности в локтевом суставе под углом 90 градусов. Ассистент рукой фиксирует конечность в верхней трети плеча, другой рукой осуществляет противотягу книзу за среднюю треть предплечья, а хирург, тягой вручную, предварительно устраняет смещение отломков, выполняют разрез кожи и мягких тканей длиной до 1 см со стороны наружного надмыщелка области перелома, вдоль наружной стороны гребня дистальной части плечевой кости, без отслоения надкостницы. В разрез вводят указательный палец и, под тактильным контролем, определяют ориентацию ротации отломков. Устраняют ее. Через разрез выполняют контроль сопоставления наружных сторон гребней дистального метафиза плечевой кости и локтевого отростка и контроль сопоставления внутренних гребней плечевой кости. Производят фиксацию фрагментов спицами Киршнера, крестообразно, через нижние отделы внутреннего и наружного мыщелков плечевой кости. Выполняют промывание раны физиологическим раствором, извлекая сгустки крови и костные фрагменты. Накладывают швы и асептическую повязку. Выполняют наложение гипсовой лангеты на уровне локтевого сустава, сохраняя положение сгибания в локтевом суставе на угол 90 градусов, на 4 недели. Способ обеспечивает возможность выполнения репозиции и стабильного остеосинтеза чрезмыщелкового перелома плечевой кости при сокращении времени оперативного вмешательства, исключая риск развития осложнения в виде cubitus varus, и возможность ранней реабилитации за счет устранения всех видов смещения и возможности использования способа при отеке. 4 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей после неоднократных неудачных репозиций.

Чрезмыщелковые переломы плечевой кости относятся к числу наиболее частых повреждений опорно-двигательного аппарата у детей, особенно дошкольного возраста, и составляет около 12% всех видов переломов [1, 2]. Лечение переломов данной локализации в детской травматологии является достаточно трудным по ряду причин.

1. В связи с анатомической особенностью этой зоны, уплощенной ее формой, наличием локтевой и венечной ямок, при этом даже небольшое смещение отломков, особенно ротационное, является недопустимым.

2. При чрезмыщелковых переломах плечевой кости необходимо знать, что коварство этого вида повреждения заключатся в обязательном присутствии трех видов смещения: по длине, ширине и, пожалуй, самого тяжелого вида смешения - ротационного. Следует отметить, что чем малоинвазивнее будет проведена репозиция, тем лучше функциональный результат. В этом плане локтевой сустав относится к группе самых «капризных».

3. Чаще встречаются чрезмыщелковые переломы, являющиеся внутрисуставными, с повреждением вышеупомянутых структур, что требует точной репозиции, без которой невозможно как восстановление достаточного объема движений в локтевом суставе, так и правильной его формы.

4. Быстрое развитие посттравматического отека и имбибиция кровью области повреждения усложняет и без того непростую, и требующую навыков, закрытую репозицию, что, зачастую, усложняется вмешательством специалистов, имеющих недостаточный опыт в детской травматологии. В результате, когда репозиция производилась неоднократно, и различными специалистами, кроме кожных осложнений, в виде эпидермальных обширных пузырей, и множественных ран, становится невозможным установить рентгенологически направление ротации отломков.

5. Частая (около 50%) нестабильность данных повреждений, обусловленная выраженной скошенностью плоскости перелома, разрывом плечевой мышцы, капсулы сустава (5), иногда, оскольчатым характером повреждения и, соответственно, большим количеством вторичных смещений при консервативном лечении.

Большую проблему представляет собой вопрос лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости после неоднократных неудачных попыток закрытой репозиции, особенно если репозицию пациенту выполняли травматологи, не имеющие навыка репонировать данный вид перелома (например, травматологи оказывающие помощь взрослым).

Прежде всего, это связано с неумением полного устранения ротационного смещения, даже в тех случаях, когда травматологи удовлетворительно провели устранение по длине и ширине фрагментов. Повторные попытки одномоментной закрытой ручной репозиции, бывает, выполняют до 5 раз, поскольку при многократных репозициях ятрогенно разламываются костные фрагменты (края костных отломков), которые, в последствие, являются интерпонатами, что затрудняет качественное выполнение репозиции. Опытные детские ортопеды пальпаторно ощущают края фрагментов отломков, что при их сопоставлении косвенно служит признаком качественно выполненной репозиции. У детей с чрезмыщелковыми переломами, доставленных к детскому травматологу, которым многократно, неудачно выполняли репозицию, из-за значительного отека, и наличия эпидермальных пузырей, не удается пропальпировать фрагменты кости. После неоднократных неудачных манипуляций невозможно и по рентгенограмме определить направление ротационного смещения. Это объясняется тем, что травматолог по незнанию, или при неправильном чтении первичной рентгенограммы пациента, при внутренней ротации, вместо супинации выполняет пронацию, а при наружной ротации - супинацию.

Известен метод Блаунта [3], сущность которого состоит в фиксации отломков плечевой кости в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под острым углом. Сопоставленные фрагменты удерживаются натяжением трехглавой мышцы плеча. Иммобилизация конечности осуществляется мягкой повязкой, которая состоит из 2-х петель на шею и лучезапястный сустав. Петли изготовляют из ватно-марлевой полосы длиной 60-70 см и шириной 5-6 см. Один конец повязки закрепляют вокруг шеи (сшивают) и далее 8-образным ходом создают петлю вокруг запястья. В результате предплечье фиксируется к передней поверхности груди неподвижно. Средний срок фиксации 3 недели.

Недостатком данного способа является нестабильная фиксация дистального фрагмента плечевой кости с появлением вторичного смещения, особенно после уменьшения отека в области локтевого сустава. Кроме того, данный способ лечения имеет осложнения в виде варусной деформации локтевого сустава в 16-20% случаев, которая является следствием своевременно не устраненных ротационных смещений отломков при переломе плеча. Кроме того, сгибания предплечья в локтевом суставе под острым углом при выраженном отеке этой области может вызвать неврологические расстройства, поэтому в дальнейшем от наложения гипсовой лангеты в этом положении плеча и предплечья отказались.

Известен способ выполнения репозиции при чрезмыщелковых переломах плечевой кости по методике Исакова Ю.Ф. и Долецкого С.Я. [4]. Последовательность ее выполнения следующая: ассистент фиксирует руку пациента в верхней трети плеча и осуществляет ее противотягу другой рукой. Хирург держит одной рукой за дистальный конец предплечья, и осуществляет тракцию по длине, другая его рука лежит на нижней трети задней поверхности плеча, при этом большой палец установлен на дистальном отломке плечевой кости. Все три вида смещений устраняют последовательно, начиная с бокового смещения в ульнарную и радиадьную стороны, затем, поворотом предплечья (супинация - при внутренней ротации, и пронация - при наружной ротации) устраняют ротационное смещение, и в последнюю очередь - переднезаднее смещение. Ротационное смещение при этом имеет различные углы, и может доходить до 40 градусов. Его устранение имеет первостепенное значения, так как если его не устранить, то возникают различные осложнения от формирования варусной деформации на уровне локтевого сустава (cubitus varus) до контрактур сустава различной выраженности. Авторы методики после проведенной репозиции и рентгеноконтроля, накладывают глубокую гипсовую лангету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки. Зачастую это полное сгибание в локтевом суставе, что чревато неврологическими осложнениями. Кроме того, устранение ротационного смещения отломков требует значительного опыта и умения хирурга, что получается не всегда.

Наиболее близким по своему техническому решению является способ оперативного лечения чрезмыщелкового перелома плечевой кости со смещением у детей и подростков, в котором после проведенной открытой репозиции перелома плечевой кости производят фиксацию отломков спицами Киршнера, или инъекционными иглами [5]. Он принят нами за прототип. Способ осуществляют следующим образом. Оставшееся после двукратной закрытой репозиции смещение дистального отломка, грозящее значительным нарушением формы и функции конечности, является показанием к открытому сопоставлению отломков. Лучшими сроками оперативного вмешательства следует считать первые 1-3 дня после травмы. Техника операции. Положение ребенка на спине; сторона повреждения слегка приподнята подложенным под лопатки песочным валиком. Больную руку помещают поперечно на грудь ребенка. Послойный разрез начинают от вершины локтевого отростка, проводят его сзади по средней линии плеча вверх на 6-7 см. После рассечения собственной фасции, расслаивают сухожильное растяжение и волокна трехглавой мышцы в продольном направлении на длину разреза. Надкостницу рассекать не приходится, так как она обычно бывает повреждена и отслоена от кости, равно как и капсула сустава. Удаляют кровяные сгустки из полости сустава. Для более свободного доступа к месту перелома рану расширяют за счет Т-образного рассечения сухожилия трехглавой мышцы над локтевым отростком в обе стороны на 0,5-1 см. Затем приступают к репозиции и фиксации отломков путем «прикалывания» спицами Киршнера, или инъекционными иглами. Под контролем глаза однозубыми острыми крючками производят точное сопоставление отломков; достигнутое положение удерживает помощник. Затем берут две спицы Киршнера, или толстые и длинные инъекционные иглы, прокалывают ими поочередно кожу на уровне надмыщелков, и проводят через дистальный отломок. Легким поколачиванием молотка первую иглу направляют по спонгиозной части мыщелка до прохождения в проксимальный отломок на глубину 3-4 см. После проверки стояния отломков, вторую спицу вколачивают с наружной стороны. Возвышающиеся над кожей части спицы прикрывают салфетками. На операционном столе необходимо убедиться в достаточно прочной фиксации, для чего, под контролем глаза, проводят несколько сгибательных и разгибательных движений в локтевом суставе. Операционную рану послойно ушивают кетгутом, на кожу накладывают тонкие капроновые швы. Раствор антибиотиков вводят в сустав и к месту перелома через прокол кожи. Наружную фиксацию осуществляют гипсовым лонгетом от пальцев кисти до верхней трети плеча, при согнутом до прямого угла, и полусупинированном предплечьи.

Недостатком данного способа лечения является значительный разрез кожи, параоссальных и параартикулярных тканей, а также их скелетирование, что может привести к асептическим осложнениям, таким, как замедленная консолидация перелома, и асептическй некроз дистального фрагмента плечевой кости. Проведение спиц в области внутренней поверхности плечевой кости может травмировать локтевой нерв, и тем самым вызвать необратимые последствия. Кроме того, трехплоскостная репозиция отломков плечевой кости, а именно устранение смещения по длине, ширине, и устранение ротационного смещения отломков, удается не всегда, и требуют умения, и участия опытного и хирурга.

Целью предлагаемого изобретения является разработка способа лечения чрезмыщелкового перелома плечевой кости у детей после неудачной неоднократной закрытой ручной репозиции, предусматривающего устранение всех видов смещения, позволяющего избавить пациента от повторных операций.

Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, который заключается в возможности выполнения репозиции и стабильного остеосинтеза чрезмыщелкового перелома плечевой кости у детей при массивном отеке, при сокращении времени оперативного вмешательства, исключает риск развития осложнения в виде cubitus varus, и обеспечивает возможность ранней реабилитации с лучшим функциональным исходом.

Сущность способа лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей после неудачных закрытых ручных репозиций включает доступ к месту перелома, удаление кровяных сгустков, дистракцию и репозицию. Репозицию выполняют в положении сгибания конечности в локтевом суставе, под углом 90 градусов. Ассистент рукой фиксирует конечность в верхней трети плеча, другой рукой осуществляет противотягу книзу за среднюю треть предплечья, а хирург, тягой вручную, предварительно устраняет смещение отломков. Выполняют разрез кожи и мягких тканей длиной до 1 см, со стороны наружного надмыщелка области перелома, вдоль наружной стороны гребня дистальной части плечевой кости, без отслоения надкостницы. В разрез вводят указательный палец и, под тактильным контролем, определяют ориентацию ротации отломков, устраняют ее, через разрез выполняют контроль сопоставления наружных сторон гребней дистального метафиза плечевой кости и локтевого отростка и контроль сопоставления внутренних гребней плечевой кости. Производят фиксацию фрагментов спицами Киршнера, крестообразно, через нижние отделы внутреннего и наружного мыщелков плечевой кости, выполняют промывание раны физиологическим раствором, извлекая сгустки крови и костные фрагменты, накладывают швы и асептическую повязку. Выполняют наложение гипсовой лангеты на уровне локтевого сустава, сохраняя положение сгибания в локтевом суставе на угол 90 градусов, на 4 недели.

Фиксация рукой ассистента конечности в верхней трети плеча, и осуществление противотяги книзу за среднюю треть предплечья другой рукой, обеспечивает смещение отломков кости по длине - дистракцию, что позволяет хирургу, тягой вручную, устранить боковое смещение отломков.

Выполнение малоинвазивного разреза кожи и мягких тканей со стороны наружного надмыщелка, вдоль наружной стороны гребня дистальной части плечевой кости, обеспечивает доступ в область перелома, где не выражен посттравматический отек и имбибиция кровью. С противоположной стороны дистального метафиза плечевой кости области внутреннего надмыщелка этот отек и имбибиция мягких тканей кровью значительны из-за неоднократных, неудачных попыток закрытых репозиций. Неоднократные попытки репозиции не позволяют определить направление необходимой ротации (супинации, или пронации) дистального отломка предплечья, поскольку фрагменты чрезмыщелкового перелома рентгенологически имеют зеркальное изображение.

Разрез длиной до 1 см обеспечивает возможность введения пальца в рану. Положительным моментом проведение такого разреза является и то, что через него возможна эвакуация обширной параоссальной гематомы путем вымывания ее физиологическим раствором для предотвращения дальнейшего инфицирования. При этом могут удаляться очень мелкие костные отломки и стружка.

Разрез без отслоения надкостницы не наносит, уже травмированной конечности, дополнительной травмы, в непосредственной близости к зоне роста дистального эпиметафиза плечевой кости, которая приводит к повреждению остеогенные тканей, торможению функцианальной активности зоны роста, и рецидиву заболевания.

Палец, введенный в разрез, позволяет тактильно определить ориентацию ротации отломков, и устранить ее, оценить сопоставление наружных сторон гребней дистального метафиза плечевой кости и локтевого отростка по отсутствию острых краев и ступенек. Контроль сопоставления внутренних гребней плечевой кости на отсутствие неровностей (ступенек), позволяет судить о достигнутой репозиции. В отдельных случаях, также пальпаторно, можно проверить сферичность локтевого отростка, отсутствие на нем ступенек и выступов.

Фиксация фрагментов спицами Киршнера, крестообразно, через нижние отделы внутреннего и наружного мыщелков плечевой кости, позволяет избежать формирования костной стружки, не извлекаемой, при извлечении спиц, которая трансформируется в остеофиты, вызывающие развитие контрактур различной выраженности. Это явление в хирургии чрескостного остеосинтеза получило название «компактизации стружки».

Положение сгибания в локтевом суставе на угол 90 градусов - функционально выгодное положение сустава, которое способствует уменьшению отека, увеличивающегося при сгибании локтевого сустава под острым углом.

Приложенные рентгенограммы пациента С., 6 лет, иллюстрируют клинический пример, где:

на Фиг. 1 - схема выполнения репозиции при чрезмыщелковых переломах плечевой кости;

на Фиг. 2 - снимок левой конечности при поступлении в ЦРБ;

на Фиг. 3 - снимок конечности в боковой проекции после репозиции, выполненной через малоинвазивный разрез, длиной до 1 см, кожи и мягких тканей, со стороны наружного надмыщелка области перелома, вдоль наружной стороны гребня дистальной части плечевой кости, без отслоения надкостницы;

на Фиг. 4 - снимок конечности в прямой проекции после репозиции.

Способ осуществляют следующим образом.

Вмешательство начинают с дистракции и репозиции, в положении сгибания конечности в локтевом суставе, под углом 90 градусов, при которой ассистент рукой фиксирует конечность в верхней трети плеча, другой рукой осуществляя противотягу книзу за среднюю треть предплечья, а хирург, тягой вручную, предварительно устраняет смещение отломков, и их фиксацию в достигнутом положении. Выполняют разрез кожи и мягких тканей длиной до 1 см, со стороны наружного надмыщелка области перелома, вдоль наружной стороны гребня дистальной части плечевой кости, без отслоения надкостницы. В разрез вводят указательный палец и, под тактильным контролем, определяют ориентацию ротации отломков, устраняют ее, через разрез выполняют контроль сопоставления наружных сторон гребней дистального метафиза плечевой кости и локтевого отростка и контроль сопоставления внутренних гребней плечевой кости. Производят фиксацию фрагментов спицами Киршнера, крестообразно, через нижние отделы внутреннего и наружного мыщелков плечевой кости, выполняют промывание раны физиологическим раствором, извлекая сгустки крови и костные фрагменты, накладывают швы и асептическую повязку. Выполняют наложение гипсовой лангеты на уровне локтевого сустава, сохраняя положение сгибания в локтевом суставе на угол 90 градусов, на 4 недели.

Клинический пример

Больной С., 6 лет, упал на улице на почти полностью разогнутую руку, доставлен в больницу 23.02.20 г. (фиг. 1). После клинического и рентгенологического обследования поставлен диагноз: чрезмыщелковый разгибательный перелом левого плеча со смещением отломков. По месту жительства в ЦРБ произведена попытка репозиции с фиксацией спицами Киршнера. Путем тяги, и поворота костей предплечья кнаружи на угол, примерно, 30 градусов, произведена попытка устранения ротационного смещения. На контрольной рентгенограмме остается смещение по ширине и выраженное ротационное смещение фрагментов. После обезболивания, проведена повторная репозиция ротационного смещения манипуляцией дистального фрагмента плечевой кости, поворотом костей предплечья кнаружи, еще, примерно, на угол 20 градусов. Отломки также зафиксированы спицами Киршнера. На повторной рентгенографии смещение по ширине несколько улучшилось, но ротационное смещение не устранено. Через сутки ребенок переведен в травмцентр первого уровня. При поступлении, локально, в области правого локтевого сустава, определяется значительный отек, больше выраженный на внутренней поверхности, с явлениями имбибиции кровью, и наличием эпидермальных пузырей. На рентгенограмме определяются незначительные смещения по длине и по ширине, ротационное смещение, практически, не устранено. Репозиция проводилась дважды разными специалистами, определить было ли при этом ротационное смещение избыточным (дистальный фрагмент был перекручен кнаружу), или при двукратной попытке ротации устранить его не удалось, за счет растяжения и мобильности связок, при отсутствии томографа, определить возможности не было. Тогда было принято решение произвести разрез кожи и мягких тканей, и через разрез, не превышающий 1 см, пальпаторно исследовать область перелома, и определиться с направлением смещения отломков. При проведении репозиции ассистент рукой фиксировал конечность в верхней трети плеча, осуществляя другой рукой противотягу книзу за среднюю треть предплечья, а хирург, тягой вручную, предварительно устранил смещение отломков. При этом конечность находилась в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90 градусов. Выполнили малоинвазивный разрез кожи и мягких тканей, длиной до 1 см, со стороны наружного надмыщелка области перелома, вдоль наружной стороны гребня дистальной части плечевой кости, без отслоения надкостницы. В разрез ввели указательный палец и, под тактильным контролем, определили ориентацию ротации отломков. Устранили ротацию, оценивая сопоставление наружных сторон гребней дистального метафиза плечевой кости и локтевого отростка. Через тот же разрез выполнили контроль сопоставления внутренних гребней плечевой кости. Произвели фиксацию фрагментов четырьмя спицами Киршнера (фиг. 3, 4), крестообразно, через нижние отделы внутреннего и наружного мыщелков плечевой кости. Промыли рану физиологическим раствором, извлекли сгустки крови и костные фрагменты. Наложили швы и асептическую повязку. Выполнили наложение гипсовой лангеты на уровне локтевого сустава, сохраняя положение сгибания в локтевом суставе на угол 90 градусов, на 4 недели.

Источники информации:

1. Chen RS, Liu CB, Lin XS, et al. Supracondylar extension fracture of the humerus in children. Manipulative reduction, immobilisation and fixation using a U-shaped plaster slab with the elbow in full extension. J Bone Joint Surg (Br) 2001.83(6).

2. Kennedy JG, El Abed K, Soffe K, et al. Evaluation of the role of pin fixation versus collar and cuff immobilisation in supracondylar fractures of the humerus in children. Injury 2000.

3. Ортопедия, травматология, протезирование. 1981, 7, c.47-48.

4. Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. «Детская хирургия» Москва. Медицина. 1978. с. 93-96.

5. Травматология детского возраста Г.А. Баирова, Ленинград. 1976 г. с. 203-205.

Claims (1)

1. Способ лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей после неудачных закрытых ручных репозиций, включающий доступ к месту перелома, удаление кровяных сгустков, дистракцию и репозицию, отличающийся тем, что репозицию выполняют в положении сгибания конечности в локтевом суставе, под углом 90 градусов, ассистент рукой фиксирует конечность в верхней трети плеча, другой рукой осуществляет противотягу книзу за среднюю треть предплечья, а хирург, тягой вручную, предварительно устраняет смещение отломков, выполняют разрез кожи и мягких тканей длиной до 1 см со стороны наружного надмыщелка области перелома, вдоль наружной стороны гребня дистальной части плечевой кости, без отслоения надкостницы, в разрез вводят указательный палец и, под тактильным контролем, определяют ориентацию ротации отломков, устраняют ее, через разрез выполняют контроль сопоставления наружных сторон гребней дистального метафиза плечевой кости и локтевого отростка и контроль сопоставления внутренних гребней плечевой кости, производят фиксацию фрагментов спицами Киршнера, крестообразно, через нижние отделы внутреннего и наружного мыщелков плечевой кости, выполняют промывание раны физиологическим раствором, извлекая сгустки крови и костные фрагменты, накладывают швы и асептическую повязку, выполняют наложение гипсовой лангеты на уровне локтевого сустава, сохраняя положение сгибания в локтевом суставе на угол 90 градусов, на 4 недели.