RU2802144C1 - Способ препекторальной реконструкции молочных желез после кожесохраняющей мастэктомии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии и онкологии. Осуществляют выполнение дугообразного разреза по контуру сосково-ареолярного комплекса, кожесохраняющую мастэктомию с послойным ушиванием раны. Выполняют регионарную лимфодиссекцию через отдельный подмышечный доступ с установкой активного дренажа. Выполняют разрез кожи длиной до 1,5 мм по субмаммарной складке с введением через канюлю для липофилинга раствора натрия хлорида, осуществляя проверку на герметичность образованной полости с последующим введением через канюлю жировой ткани, заготовленной из донорских зон, и послойное ушивание раны. При этом в отверстие по направлению к полости от мастэктомии проводят тупоконечную канюлю диаметром 3-4 мм с проникновением в полученный ранее подкожный карман. Через канюлю вводят жировую ткань, предварительно очищенную от фиброзных волокон и лишней инфильтрационной жидкости до ее содержания 3-5%, болюсом на 10-15% больше объема удаленного препарата. Доступ для канюли не ушивают, по окончании операции сформированную молочную железу тейпируют лейкопластырем к ключице и грудине. Осуществляют уход за послеоперационными швами, надевают компрессионное белье, которое носят в течение всего срока префабрикации. Спустя 1,5-2 месяца после операции, с помощью ультразвукового исследования определяют толщину стенки сформированной вокруг болюса капсулы. При показателях 2,5-3 мм проводят отсроченную реконструкцию молочной железы путем замены жировой массы болюса на силиконовый имплант молочной железы, объем которого рассчитывают путем измерения ширины основания молочной железы в сантиметрах за вычетом толщины медиальной и латеральной стенок реконструируемой молочной железы, измеренных с помощью ультразвукового исследования. Способ позволяет сохранить объем кожного чехла с естественным формированием фиброзной капсулы после подкожной мастэктомии, снизить частоту послеоперационных осложнений, повысить лечебную эффективность реконструкции, позволяет добиться статической и динамической симметрии молочной железы, что влияет на эмоционально-психическое состояние женщин перенесших мастэктомию, а также исключает использование тканевых экспандеров, снижает риск послеоперационных осложнений; обеспечивает сокращение числа госпитализаций для достижения окончательного эстетического результата и снижает экономические затраты на лечение. 2 пр., 4 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, к области пластической хирургии и онкологии, конкретно, к способам препекторальной реконструкции молочных желез после кожесохраняющей мастэктомии.

Рак молочной железы (РМЖ) представляет собой одну из наиболее изученных форм злокачественных новообразований. Это объясняется тем, что РМЖ - самая распространенная опухоль у женщин, РМЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и является одной из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем. Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований молочной железы (МЖ) в разных странах. Заболеваемость РМЖ в России в 2020 г. на 100 тыс.населения составила 90 случаев, а средний годовой темп прироста заболеваемости РМЖ -около 3% [1].

Лечение РМЖ - сложная и многофакторная задача. В последние годы в выборе тактики лечения РМЖ прослеживается отход от агрессивного хирургического вмешательства. Такая тенденция в значительной мере обусловлена пересмотром концепции развития опухолевого процесса, увеличением доли пациенток с установленными ранними стадиями заболевания, а также совершенствованием лекарственного, хирургического лечения и технологий проведения лучевой терапии.

Отражением этого является рост числа выполняемых органосохранных хирургических вмешательств у больных РМЖ. Но, несмотря на это, все еще остается большая группа больных, которым показано выполнение мастэктомии. Показаниями к мастэктомии в большинстве случаев служат мультицентричная форма роста, наличие неблагоприятных рентгенологических признаков (множественные микрокальцинаты опухолевой природы, заинтересованность центральных отделов), отечно-инфильтративная форма рака. Кроме того, при выборе объема радикальной операции имеет значение соотношение размеров опухолевого узла и МЖ. Выполнение радикальной резекции МЖ небольшого объема при относительно большом размере опухолевого узла ведет к неудовлетворительному эстетическому результату.

Удаление всей МЖ, безусловно, является для женщины серьезной психоэмоциональной травмой, особенно среди социально-активных людей. Психотерапия и применение экзопротеза не устраняют многочисленных проблем, поэтому восстановление формы МЖ после радикального лечения остается перспективным направлением в реабилитации онкологических больных. В связи с этим, несомненно, возрастает значение реконструктивно-пластических операций при злокачественных новообразованиях МЖ. Главным принципом реконструктивной хирургии является то, что методики пластической хирургии, индивидуализированные в соответствии с нуждами каждой конкретной пациентки, не противоречат принципам онкологии и в то же время удовлетворяют эстетическим запросам пациентки. В настоящее время существует множество методик восстановления МЖ. Принципиально можно выделить три подхода к реконструкции МЖ: за счет синтетических материалов (эндопротезирование, аллопластика); за счет собственных тканей (аутопластика); с использованием комбинации аллопластики и аутопластики. Во временном аспекте зависимости радикального лечения и восстановления МЖ выделяют одномоментные и отсроченные реконструктивные операции. Также классифицировать реконструктивные операции можно по числу хирургических вмешательств, потребовавшихся для достижения цели: одноэтапные, двухэтапные и т.д.

Выполнение такого рода операций позволяет добиться хороших косметических результатов и улучшить качество жизни пациенток.

Следует отметить, что большая часть пациенток, которым необходимо выполнить мастэктомию, предпочитают одномоментную реконструкцию МЖ, так как после этой операции женщина быстрее реабилитируется психологически и физически. При имеющемся разнообразии метода выбора восстановления МЖ в подавляющем большинстве случаев (у 70-80% больных) реконструкции МЖ выполняется с применением эндопротезов - в связи с более простой техникой операции, меньшей травматичностью, коротким реабилитационным периодом.

Тем не менее применение силиконовых эндопротезов при реконструкции МЖ в плане комбинированного лечения в онкологии не решило всех проблем. В ряде случаев возникают осложнения, связанные не только с инфекциями, но и с развитием капсулярной контрактуры, зачастую после лучевой терапии (ЛТ). По данным литературы, контрактура МЖ возникает у 4-74% пациенток, инфекционные осложнения - у 4-24% пациенток. Также может произойти формирование протрузии и повреждение капсулы имплантата. Первые подобные реконструкции МЖ стали возможны в 1960-х годах, когда появились силиконовые гелевые имплантаты. Эти первые реконструкции груди с использованием имплантатов были выполнены путем размещения имплантата непосредственно в подкожном кармане после мастэктомии. Указанный подход относительно простой, быстрый, не нарушает целостности мышцы, но связан с частым развитием осложнений, таких как неправильное положение имплантата (ротация имплантата), протрузия имплантата и капсульная контрактура. Эти осложнения - результат недостаточного покрытия мягкими тканями эндопротеза.

Тогда для лучшего укрытия эндопротеза вместо препекторального расположения стали применять подмышечный способ укрытия имплантата при помощи большой грудной и передней зубчатой мышц. Однако спазм мышц часто приводил к деформации, анимации, болевому синдрому. Кроме того, подмышечная установка имплантата не позволяла наполнить нижний полюс, что приводит к плохой проекции и, как следствие, к неудовлетворительному эстетическому результату.

Для профилактики данного вида осложнений стали применять частичное мышечное покрытие, или двухплоскостной подход. В этой технике имплантат частично прикрывается большой грудной мышцей в верхней части, а нижняя часть имплантата покрыта только кожно-жировым лоскутом после мастэктомии. Однако недостаточное укрытие нижнего полюса увеличивает количество осложнений, связанных с недостаточным покрытием мягкими тканями эндопротеза.

На следующем этапе развития техники одномоментных реконструкций МЖ стали использовать синтетические сетчатые, биологические материалы и аутологичные лоскуты для укрытия и укрепления нижнего склона реконструируемой МЖ.

Современные синтетические сетчатые материалы обладают различными физико-химическими характеристиками и позволяют уменьшить частоту послеоперационных осложнений и материальные затраты на лечение. Наибольшее распространение получила полипропиленовая сетка с титановым покрытием TiLOOP Bra (Германия), которая с 2008 г. одобрена в Европе для использования. Методика использования данного сетчатого материала заключается в его подшивании к нижней границе большой грудной мышцы непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом, далее ею укрывается имплантат. Основные осложнения в послеоперационном периоде при таком виде реконструкции, требующие повторного хирургического вмешательства: инфицирование раны, расхождение швов, некроз, гематомы и серомы.

Также для укрепления нижнего склона реконструируемой МЖ подобно сетчатому трансплантату используются биологические имплантаты, или ацеллюлярный (бесклеточный) дермальный матрикс (acellular dermal matrix - ADM). Это донорский дермальный лоскут, который путем специальной обработки лишен своих антигенных свойств. Впервые биологическая матрица была применена в 2001 г. С.Salzberg. Существует несколько вариантов ADM. В России разрешен к использованию свиной ADM Permacol. Преимущество ADM перед сетчатыми трансплантатами заключается в его быстрой реваскуляризации и репопуляризации клеток, что должно вести к лучшему приживлению, сокращению сроков реабилитации и уменьшению количества осложнений. Так, косметический результат реконструкции МЖ при использовании ADM может быть лучше за счет оптимизации формирования субмаммарной складки, также уменьшается риск возникновения капсулярной контрактуры и ротации эндопротеза. Однако риск развития гематомы, некроза кожи и потери имплантата (в особенности после проведения ЛТ) по сравнению с синтетическими материалами оказывается выше. Экономическим минусом использования ADM, безусловно, является и его высокая стоимость. С целью снижения риска образования сером выпускают перфорированные ADM. В некоторых исследованиях при сравнении синтетического материала и ADM для укрытия нижнего склона реконструируемой МЖ отмечают, что одномоментная реконструкция МЖ с использованием сетчатых имплантатов обеспечивает косметические результаты, сравнимые с результатами применения ADM, но с меньшими затратами и с меньшей частотой осложнений.

С 2000-х годов для реконструкции МЖ активно используются силиконовые эндопротезы с полиуретановым покрытием. Полиуретановое покрытие характеризуется тем, что, имея эффект липучки, во время операции фиксируется к собственным тканям и не позволяет имплантату сместиться/перевернуться, тем самым предотвращая подобного вида осложнения. Полиуретановая пена с течением времени подвергается биодеградации - и остается тот же силиконовый имплантат, но уже в иной по своей структуре капсуле, которая менее склонна к контрактуре.

Впервые полиуретановое покрытие на силиконовых имплантатах было применено в 1968 г. В начале 1970-х годов F. Ashley продемонстрировал результаты реконструкций МЖ у 200 больных РМЖ с использованием имплантатов с полиуретановым покрытием и отметил хороший эстетический результат и минимальное количество осложнений. Однако в конце 1980-х годов появилось ошибочное мнение, что полиуретановое покрытие на имплантатах обладает канцерогенными свойствами. Это привело к уменьшению частоты использования и исчезновению данного вида имплантатов с рынка. И лишь спустя 10 лет, в конце 1990-х годов, были опубликованы данные об отсутствии токсичности и канцерогенных свойств полиуретанового покрытия на имплантатах, что позволило возобновить применение имплантатов данного вида, а также расширить показания для их применения.

Таким образом, последние достижения в пластической хирургии, включая использование ADM и аутологичной жировой клетчатки, усовершенствование имплантатов и методик мастэктомии, позволили хирургам вернуться к препекторальному пространству для одномоментных реконструкций МЖ алломатериалами [2].

На сегодняшний день используют три основных метода реконструкции груди: двухэтапная реконструкция с применением экспандера и/или имплантата (79%), использование свободных и не свободных сложносоставных лоскутов аутотрансплантатов (9%) из различных донорских зон, а также реконструкция груди с использованием свободной пересадки собственной жировой ткани как изолированным методом, так и в композите с лоскутами, имплантами и петлевыми методиками формирования контуров молочной железы (до 10%). Каждый из перечисленных выше методов имеет свои показания и противопоказания к их использованию, а также преимущества и недостатки [3, 4, 5].

Частота осложнений при использовании композиции экспандер-имплант, по разным источникам, составляет до 13%. Что чаще всего проявляется в ишемии части покровных тканей, переходящей в участок некроза, и, как следствие, протрузии или экструзии импалантатов из-за отсутствия необходимой толщины покровных тканей. Данных факт заставляет хирургов применять укрытие синтетических протезов различными видами лоскутов: торрако-дорзальной мышцей, нижним маммарным лоскутом, локальными перфорантными лоскутами, либо, покрывать их дополнительными биологичекими (ацеллюлярный дермальный матрикс) или синтетическими (сетчатые импланты) материалами. Все вышеперчисленное значительно увеличивает время операции, ставит под сомнение достаточность объема тканей над имплантом, а также обуславливает использование дорогостоящих сертифицированных материалов. Для методов с использованием полнослойных комплексных трансплантатов в период до 2-х лет показатель развития специфических осложнений, по данным литературы, может достигать 32,9%, что выражается в ранних гемодинамических нарушениях в комплексах тканей (тромбозы сосудистой ножки, венозный застой лоскутов, атрофия части лоскута), поздней рубцовой деформации контуров лоскутов с появлением выраженной асимметрии, что является не приемлемым эстетическим результатом любой реконструкции парного органа. Все это обуславливает наличие дополнительных оперативных этапов для достижения оптимального результата реконструкции (иссечение и пластика рубцов, липофилинг лоскута и пр.). А объем первичной операции (микрохирургическая или иная аутотрансплантация сложных кожно-жировых или фасциальных лоскутов по данным разных авторов может достигать до 6-7 часов), анестезиологические риски, сложная предоперационная диагностика (ангиография, выполнение компьютерной томографии с контрастированием для выявления ведущих перфорантных сосудов, проведение высокоточной ультразвуковой диагностики и др.), использование операционного микроскопа или бинокулярного высокоточного увеличения, ставит под сомнение массовое применение метода для реконструкции молочной железы при лечении самой частой локализации злокачественных новообразований у женщин [7, 8].

Известные методики свободной пересадки жировой ткани практически не имеет специфических осложнений, однако, достижение конечного результата реконструкции возможно лишь по прохождению от 4 до 7 этапов коррекции, а непредсказуемость приживления необходимого объема жировых трансплантатов, а также наличие ограничений по объему введенного жира от объема мягких тканей реципиентной области, обуславливают длительный период реконструкции. При сроках между этапами липофилинга в рекомендованных 2 месяца, реконструкция может затянуться на 12-16 месяцев. Помимо этого, область применения способа ограничена, поскольку встает о возможности его использования у маловесных пациенток, у которых донорские места забора жира выражены очень слабо [6, 9, 10].

Известен способ реконструкции молочной железы (патента РФ №2562098 опубл. 10.09.2015 г.), в котором, постепенно уменьшают объем ранее установленного имплантата Беккера с одновременным замещением объема молочной железы собственной жировой клетчаткой, заготовленной из донорских зон пациентки. Через клапан в имплантате из его полости эвакуируют часть объема физиологического раствора и вводят по контуру тканей молочной железы подготовленную жировую клетчатку. Курс замещения объема молочной железы повторяют до 5 раз с интервалом между курсами не менее 3 месяцев до удаления имплантата после достижения размеров здоровой молочной железы.

Известен способ реконструкции молочной железы (патент РФ №2751929 опубл. 30.12.2020), который включает разметку положения тканевого экспандера относительно здоровой молочной железы в случае отсроченной реконструкции и относительно истинного пятна молочных желез в случае коррекции тубулярной деформации молочных желез на дооперационном этапе, используя эндоскопическое оборудование, формирование моноблочного мышечно-дермального кармана экспандера в случае отсроченной реконструкции или мышечно-гландулярного кармана экспандера в случае коррекции тубулярной деформации молочных желез, субмускулярно устанавливают тканевый экспандер со встроенным портом, наполняют тканевый экспандер стерильным физиологическим раствором через встроенный порт еженедельно в течение одного месяца, через один месяц после установки тканевого экспандера на дооперационном этапе осуществляют разметку реципиентной зоны восстанавливаемой молочной железы и донорских зон, в процессе операции через встроенный порт тканевого экспандера эвакуируют 50% его объема, выполняют тумесцентную инфильтрацию донорских зон, проводят экспозицию, производят забор липоаспирата в количестве, равном трем объемам уменьшенной части тканевого экспандера, полученный липоаспрат центрифугируют, выполняют субдермальную, интрамускулярную и паракапсулярную трансплантацию обработанной жировой ткани в количестве полутора объемов уменьшенной части тканевого экспандера, через три месяца на дооперационном этапе осуществляют разметку реципиентной зоны восстанавливаемой молочной железы и донорских зон, выполняют маркировку чрескожного кругового блокирующего возвратного шва относительно здоровой молочной железы в случае отсроченной реконструкции и относительно истинного пятна молочных желез в случае коррекции тубулярной деформации, в процессе операции удаляют тканевый экспандер реконструированной молочной железы, проводят тумесцентную инфильтрацию донорских зон, производят забор липоаспирата в количестве трех объемов удаленного тканевого экспандера, полученный липоаспрат центрифугируют, выполняют субдермальную, интрамускулярную и паракапсулярную трансплантацию обработанной жировой ткани в количестве полутора объемов удаленного тканевого экспандера, при этом основной матрицей для трансплантированной жировой ткани выступает капсула тканевого экспандера, выполняют двухплоскостную липосакцию кожи нижней одной трети грудной клетки на стороне реконструкции, используя шовную иглу, накладывают два чрескожных круговых возвратных блокирующих шва, проводят шовный материал подкожно парастернально на отрезке от подключичной области до медиальной границы субмаммарной борозды, в проекции размеченной субмаммарной борозды продолжают интрадермально, на отрезке от латеральной границы субмаммарной борозды до подключичной области проводят глубоко подкожно по средней подмышечной линии, на отрезке от подключичной области до подмышечной области шовный материал проводят подкожно и под латеральным краем большой грудной мышцы, создавая субдермальный и субмускулярный возвратный компонент, при этом точками фиксации чрескожного кругового возвратного блокирующего шва выступают надкостница грудины и латеральный край большой грудной мышцы, далее в краниальном направлении производят тракцию мягких тканей нижнего склона реконструированной молочной железы, тем самым формируют субмаммарную борозду, наружный и внутренний контуры груди, а степень птоза и четкость топографических ориентиров реконструированной молочной железы регулируют силой затягивания кругового блокирующего шва, операция завершается послойным ушиванием раны. Недостатком известных способов является сложность обусловленная тем, что данные процедуры являются многоэтапными, чаще всего применяются при отсроченной реконструкции молочной железы с первичной экспансией ткани. При первичной реконструкции использование данных методов ограничено, так как проводимая комплексная терапия у больных с диагнозом рак молочной железы затрудняет процесс лечения и на фоне проведения химиотерапии может способствовать развитию осложнений. Для реализации известных способов реконструкции необходимо госпитализировать больную до 5 раз, что способствует увеличению экономических затрат на лечение.

Наиболее близким к предлагаемому является способ реконструкции после кожесохраняющей мастэктомии при малом объеме молочной железы (Патент РФ №2662897 опубл. 31.07.2018), при котором, через дугообразный разрез длиной до 40 мм по контуру сосково-ареолярного комплекса выполняют кожесохраняющую мастэктомию с послойным ушиванием раны. Следующим этапом через отдельный подмышечный доступ производят регионарную лимфодиссекцию с установкой активного дренажа и ушиванием раны. Выполняют разрез кожи до 1,5 мм по субмаммарной складке с введением через специальную канюлю для липофилинга 0,9% раствора натрия хлорида объемом до 150 мл, осуществляя проверку на герметичность образованной полости. Следующим этапом через канюлю вводят жировую ткань, заготовленную из донорских зон, на 30% больше по объему удаленной ткани молочной железы. В послеоперационном периоде в течение 5 следующих дней пациента подвергают гипербарической оксигенации при давлении 1,3 атмосфер по 30 минут ежедневно. Метод способствует снижению частоты послеоперационных осложнений, повышению лечебной эффективности реконструкции, позволяет добиться статической и динамической симметрии при малом объеме молочной железы, обеспечивает сокращение числа госпитализаций для достижения окончательного эстетического результата и уменьшение экономических затрат на лечение. Недостатком данного метода является ограниченная область применения, поскольку таким образом можно реконструировать только небольшой объем молочной железы (до 100 мл). Помимо этого, не показано какое количество реваскуляризируемой жировой ткани остается от введенного болюса жира.

Задача предлагаемого изобретения - эффективное восстановление формы и размера молочных желез.

Новый технический результат - снижение частоты послеоперационных осложнений, повышению лечебной эффективности реконструкции, за счет возможности добиться статической и динамической симметрии, сокращения числа госпитализаций для достижения окончательного эстетического результата и, как следствие, снижение экономических затрат на лечение, расширение области применения.

Для достижения нового технического результата в способе препекторальной рекоснструкции молочных желез после кожесохраняющей мастэктомии, включающем выполнение дугообразного разреза по контуру сосково-ареолярного комплекса, кожесохраняющую мастэктомию с послойным ушиванием раны, выполнение регионарной лимфодиссекции через отдельный подмышечный доступ с установкой активного дренажа, выполнение разреза кожи длиной до 1,5 мм по субмаммарной складке с введением через канюлю для липофилинга раствора натрия хлорида, осуществляя проверку на герметичность образованной полости с последующим введением через канюлю жировой ткани, заготовленной из донорских зон, и послойное ушивание раны, при этом в отверстие по направлению к полости от мастэктомии проводят тупоконечную канюлю диаметром 3-4 мм, с проникновением в полученный ранее подкожный карман, через канюлю вводят жировую ткань предварительно очищенную от фиброзных волокон и лишней инфильтрационной жидкости до ее содержания 3-5%, болюсом на 10-15% больше объема удаленного препарата, доступ для канюли не ушивают, по окончании операции сформированную молочную железу плотно тейпируют лейкопластырем к ключице и грудине, максимально ограничивая ее подвижность, в послеоперационном периоде проводят лечение анальгетиками и антибиотиками, осущенствляют уход за послеоперационными швами, надевают компрессионное белье, которое носят в течение всего срока префабрикации, спустя 1,5-2 месяца после операции, с помощью ультразвукового исследования определяют толщину стенки полученной капсулы и при показателях 2,5-3 мм, проводят отсроченную реконструкцию молочной железы путем замены жировой массы болюса на силиконовый имплант молочной железы, объем которого рассчитывают путем измерения ширины основания молочной железы в сантиметрах за вычетом толщины медиальной и латеральной стенок реконструируемой молочной железы, измеренных с помощью ультразвукового исследования.

Сравнение предлагаемого способа с известными в области медицины, показывает его соответствие критериям изобретения.

Изобретение иллюстрируется графическим материалом.

На Ил. 1 и 2 Состояние пациентки после завершения первого этапа реконструкции с болюсом аутологичного жира.

На Ил. 3 и 4 Состояние пациентки после завершения второго этапа реконструкции с болюсом аутологичного жира.

Способ осуществляют следующим образом. Производят дооперационную разметку пациентки. Эндотрахеальный наркоз. Дважды обрабатывают операционное поле антисептиками. Производят забор жировой ткани из донорских зон пациентки. Выполняют ланцетовидный разрез длиной до 40 мм в проекции новообразования молочной железы, через полученный дугообразный разрез выполняют кожесохраняющую мастэктомию с тщательным коагуляционным гемостазом. Края раны с оставлением полости послойно ушивают биодеградируемым монофиламентным шовным материалом. Следующим этапом через отдельный подмышечный доступ производят регионарную лимфодиссекцию с установкой активного дренажа и ушиванием раны. Определение объема удаленной ткани выполняют путем погружения препарата в предварительно заготовленный мерный сосуд с 500 мл физиологического раствора или воды, оценивают объем вытесненной препаратом жидкости в миллилитрах. В области на 1-2 см ниже инфрамаммарной складки по сосковой линии выполняют разрез длиной 1,5 мм скальпелем с лезвием №11, отверстие в коже расширяют с помощью зажима типа москит. В отверстие по направлению к полости от мастэктомии проводят тупоконечную канюлю диаметром 3-4 мм, с проникновением в полученный ранее подкожный карман. Осуществляя проверку на герметичность образованной полости введением раствора натрия хлорида. Следующим этапом через канюлю вводят жировую ткань, заготовленную из донорских зон, предварительно очищенную от фиброзных волокон, освобожденную от лишней инфильтрационной жидкости посредством седиментации и процеживания через сито с получением максимально дегиратированного до 3-5% содержания жидкости объема пастоообразного жира. Жир вводят болюсом на 10-15% превышающим объема удаленного препарата. Доступ для канюли не ушивают. По окончании операции сформированную молочную железу плотно тейпируют лейкопластырем к ключице и грудине, максимально ограничивая ее подвижность. В послеоперационном периоде проводят антибиотикопрофилактику, уход за послеопеарционными швами. Необходимым условием для формирования капсулы вокруг болюса жира служит постоянное ношение компресионного белья в течении всего срока ее префабрикации. Спустя 1,5-2 месяца после операции, оценивают толщину полученной капсулы с помощью ультразвукового исследования, при ее показателях 2,5-3 мм, пациентку готовят к следующему этапу операции - отсроченной реконструкции молочной железы имплантом путем замены асептической безъядерной жировой массы болюса на имплант молочной железы). Для более корректного расчета объема импланта замеряют ширину основания МЖ, за вычетом толщины медиальной и латеральной стенок реконструируемой молочной железы, измеренных с помощью ультразвукового исследования.

По результатам патоморфологического исследования сфоромированная капсула представляет собой уникальную биологическую структуру - адипо-фиброзную капсулу. Для лучшего понимания сущности способа приводим примеры на его осуществление

Пример 1. Больная Ч., 43 года, находилась на лечении в Томском областном онкологическом диспансере в феврале 2022 года. Клинический диагноз: основной: Рак левой молочной железы T2N0M0 IIA стадия. Опухоль размером 3×3,3 см располагается в центральной части молочной железы. 14.02.2022 произведена операция: кожесохраняющая мастэктомия слева с пластикой предложенным способов. Эндотрахеальный наркоз. Дважды обработано операционное поле антисептиками. Выполнен дугообразный окаймляющий ареолу разрез с иссечение сосково-ареолярного комплекса после чего произведена кожесохраняющая мастэктомия с послойным ушиванием раны. Следующим этапом через отдельный подмышечный доступ произведена регионарная лимфодиссекция с установкой активного дренажа и ушивание раны. Герметичность образованного кармана проверяли введением физраствора. Определен объем удаленного участка молочной железы, который составил 550 мл, для этого в мерный стакан с жидкостью (физраствором) помещен полученный препарат. Произволен забор жировой ткани из донорских зон пациентки методом водо-струйной липосакции с умеренной дегидратацией жира в липоколлекторе. Выполнен разрез кожи до 1 мм по сосковой линии на 3 см ниже ключицы, проведено введение в разрез с диссекцией тканей тупоконечной канюли в сторону полости чехла молочной железы и с проникновением в нее, что подтверждалось чрезкожной пальпацией. Следующим этапом через канюлю диаметром 3 мм введено 605 мл жировой ткани (с содержанием жидкости в ней 3%) в полость болюсно, кожный разрез ушит. Наложена асептическая повязка. В послеоперационном периоде в течение 5 следующих дней больной Ч. выполняли перевязки, лечение: анальгетики, антибиотиками. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 8-й день после операции. Эстетический результат через 45 дней после операции представлен на Ил. 1. Для оценки толщины стенки капсулы через 1,5 месяца после операции было проведено ультразвуковое исследование, в результате определено, что толщина стенки составляет 2,5 мм. Повторная госпитализация пациентки в отделение реконструктивной и пластической хирургии Томской областной клинической больницы состоялось через 2 месяца. Под эндотрахеальным наркозом выполнен разрез по «старому» рубцу, с визуализацией капсулы, сформированной вокруг жирового болюса. Выполнено удаление жирового клеточного детрита из капсулы и на его место поставлен силиконовый имплант. Объем импланта был предварительно рассчитан с помощью измерения ширины основания молочной железы (в сантиметрах), за вычетом толщины медиальной и латеральной стенок реконструируемой молочной железы измеренных с помощью ультразвукового исследования (толщина тканей от кожи до капсулы болюса жира) и составил 420 мл. Рана ушита послойно с трубчатым дренажем.

Последующие дни пациентка получала перевязки, дренаж был удален на 3 сутки после операции. Выписана пациентка на 7 сутки после операции, с полностью завершенной реконструкцией молочной железы. Результат реконструкции представлен на Ил. 2. Сохранена симметрия и объем молочной железы.

Пример 2. Больная Т., 32 года, находилась на лечении в Томском областной онкологическом диспансере в марте 2022 года. Клинический диагноз: основной: Рак левой молочной железы T2NxM0 ПА стадия. Опухоль размером 2×2,3 см располагается в верхне-латеральном квадранте левой молочной железы. 11.03.2022 произведена операция: кожесохраняющая мастэктомия слева с пластикой предложенным способом. Эндотрахеальный наркоз. Дважды обработано операционное поле антисептиками. Выполнен дугообразный разрез в проекции образования после чего произведена кожесохраняющая мастэктомия с послойным ушиванием раны. Следующим этапом через отдельный подмышечный доступ произведена регионарная лимфодиссекция с установкой активного дренажа и ушивание раны. Герметичность образованного кармана проверяли введением физраствора. Определен объем удаленного участка молочной железы с показателем 220 мл согласно объему вытесненной из мерного стана жидкости, Произволен забор жировой ткани из донорских зон пациентки методом водо-струйной липосакции с умеренной дегидратацией жира до 5% в липоколлекторе. Выполнен разрез кожи до 1 мм по сосковой линии на 3 см ниже ключицы, с введением в разрез с диссекцией тканей тупоконечной канюлей в сторону полости чехла молочной железы и с проникновением в нее, что подтверждалось чрез кожной пальпацией. Следующим этапом через канюлю диаметром 4 мм введено 255 мл жировой ткани в полость болюсно, кожный разрез ушит. Наложена асептическая повязка. В послеоперационном периоде в течение 5 следующих дней больной Т. выполняли перевязки, лечение: анальгетики, антибиотикопрофилактика. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 7-й день после операции. Эстетический результат через 45 дней после операции представлен на Ил. 3. Для оценки толщины стенки капсулы через 2 месяца после операции было проведено ультразвуковое исследование, в результате определено, что толщина стенки составляет 3 мм. Повторная госпитализация пациентки в отделение реконструктивной и пластической хирургии Томской областной клинической больницы состоялось через 2,5 месяца. Под эндотрахеальным наркозом выполнен разрез по «старому» рубцу, с визуализацией капсулы, сформированной вокруг жирового болюса. Выполнено удаление жирового клеточного детрита из капсулы и на его место поставлен силиконовый имплант. Объем импланта был предварительно рассчитан с определением ширины основания молочной железы в сантиметрахм, за вычетом толщины медиальной и латеральной стенок реконструируемой груди, измеренных с помощью ультразвукового исследования (толщина тканей от кожи до капсулы болюса жира), и составил 190 мл. Рана ушита послойно с трубчатым дренажем. Последующие дни пациентка получала перевязки, дренаж был удален на 3 сутки после операции. Выписана пациентка была на 7 сутки после операции, полностью завершив реконструкцию молочной железы. Результат реконструкции представлен на Ил. 4.

Параметры способа основаны на результатах клинических исследований, включающих наблюдение за пациентами в ходе проведения лечения. Толщина капсулы 2,5-3 мм и время 2-2,5 месяца являются достаточными для формирования стенок капсулы, способных удержать имплант. Болюс жировой ткани должен по объему превышать на 10-15% объем удаленного препарата, так как невозможно полностью убрать из липоаспирата всю жидкость. Жировая ткань должна быть дегидрогинезирована с помощью седиментации и фильтрации в липоколлекторе до содержания 3-5% жидкости для того, чтобы получить плотную жировую массу, что обеспечивает условия для формирования одной капсулы вокруг болюса.

Предлагаемый способом пролечено 8 пациенток: одна без онкопатологии с капсульной контрактурой молочных желез после эндопротезирования, 3 пациентки оперированы по - поводу онкопатологии без применения комбинированной терапии и 4 после применения комбинированного лечения неоадъювантной XT и лучевой терапии. У всех пациенток удалось провести успешную реконструкцию молочной железы.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет сохраненить объем кожного чехла с естественным формированием фиброзной капсулы после подкожной мастэктомии, снизить частоту послеоперационных осложнений, повышает лечебную эффективность реконструкции, позволяет добиться статической и динамической симметрии молочной железы, что влияет на эмоционально-психическое состояние женщин перенесших мастэктоимю, а также исключает использование тканевых экспандеров, дополнительное укрытие имплантов торако-дорзальной мышцей, ацеллюлярными матриксами и сетками, что также значительно снижает риск послеопрационных осложнений. Способ также обеспечивает сокращение числа госпитализаций для достижения окончательного эстетического результата и снижает экономические затраты на лечение.

Список источников информации, принятыхз во внимание при составлении описания:

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность) - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, - 2021. - илл. - 252 с.

2. Ходорович О.С, Солодкий В.А., Саркисян К.Д., Калинина-Масри А.А., Шерстнева Т.В., Клешнева В.О., Канахина Л.Б. Препекторальная установка имплантата при реконструктивных операциях у больных с диагнозом рак молочной железы. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2022;(1):32-40.

3. Khouri R.K., Eisenmann-Klein М., Cardoso Е., Cooley B.C., Kacher D., Gombos E., Baker T.J. Brava and autologous fat transfer is a safe and effective breast augmentation alternative: results of a 6-year, 81-patient, prospective multicenter study // Plast. Reconstr. Surg. 2012. 129 (5). PP. 1173-1187.

4. Illouz Y.G., Sterodimas A. Autologous fat transplantation to the breast: a personal technique with 25 years of experience // Aestetic. Plast. Surg. 2009. 33 (5). PP. 706-15.

5. Bruno Bohrer Flores et al. Breast reconstruction using expander and fat grafting after mastectomy associated to radiotherapy. Mastology, 2017, N27(3), P. 249-52.

6. Coleman S R, Saboeiro A P.Fat grafting to the breast revisited: safety and efficacy Plast Reconstr Surg 200711903775-785., discussion 786-787.

7. Spear S L, Coles С N, Leung В K, Gitlin M, Parekh M, Macarios D. The safety, effectiveness, and efficiency of autologous fat grafting in breast surgery. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016;4(08):e827.

8. Groen J W, Negenborn V L, Twisk D JWR et al. Autologous fat grafting in onco-plastic breast reconstruction: a systematic review on oncological and radiological safety, complications, volume retention and patient/surgeon satisfaction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016;69(06):742-764.

9. Khouri R K, Jr, Khouri R K. Current clinical applications of fat grafting. Plast Reconstr Surg. 2017; 140(03):466e-486e.

10. Kolasinski J. Total breast reconstruction with fat grafting combined with internal tissue expansion. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019;7(04): e2009.

Claims (1)

1. Способ препекторальной реконструкции молочных желез после кожесохраняющей мастэктомии, включающий выполнение дугообразного разреза по контуру сосково-ареолярного комплекса, кожесохраняющую мастэктомию с послойным ушиванием раны, выполнение регионарной лимфодиссекции через отдельный подмышечный доступ с установкой активного дренажа, выполнение разреза кожи длиной до 1,5 мм по субмаммарной складке с введением через канюлю для липофилинга раствора натрия хлорида, осуществляя проверку на герметичность образованной полости с последующим введением через канюлю жировой ткани, заготовленной из донорских зон, и послойное ушивание раны, отличающийся тем, что в отверстие по направлению к полости от мастэктомии проводят тупоконечную канюлю диаметром 3-4 мм с проникновением в полученный ранее подкожный карман, через канюлю вводят жировую ткань, предварительно очищенную от фиброзных волокон и лишней инфильтрационной жидкости до ее содержания 3-5%, болюсом на 10-15% больше объема удаленного препарата, доступ для канюли не ушивают, по окончании операции сформированную молочную железу тейпируют лейкопластырем к ключице и грудине, осуществляют уход за послеоперационными швами, надевают компрессионное белье, которое носят в течение всего срока префабрикации, спустя 1,5-2 месяца после операции, с помощью ультразвукового исследования определяют толщину стенки сформированной вокруг болюса капсулы и при показателях 2,5-3 мм проводят отсроченную реконструкцию молочной железы путем замены жировой массы болюса на силиконовый имплант молочной железы, объем которого рассчитывают путем измерения ширины основания молочной железы в сантиметрах за вычетом толщины медиальной и латеральной стенок реконструируемой молочной железы, измеренных с помощью ультразвукового исследования.