RU2801415C1 - Способ метропластики при повторном кесаревом сечении с помощью рассасывающейся анкерной нити и герметизации швов амниотическими оболочками - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано при ушивании раны матки после выполнения метропластики во время операции повторного кесарева сечения. Производят иссечение истонченной ткани рубца. Накладывают узловые швы по углам разреза на матке. После натягивания швов на углах разреза матки определяют центр разреза на матке. В этой точке прошивают ткани верхнего и нижнего краев стенки матки анкерной рассасывающейся нитью с двумя иглами на концах. Выравнивают расстояние до игл, чтобы оно было одинаковым, и завязывают простой двойной узел. От центра последовательно к каждому углу раны накладывают непрерывный шов анкерной нитью, зашивая рану на матке. По достижении углов раны связывают анкерную нить с нитью углового шва, формируя узел. Отступив от центра раны на 1 см и на 3 см, в каждую из сторон накладывают два опорных П-образных рассасывающихся шва. Выкраивают из плацентарной части амниотической оболочки лоскут и укладывают его на шов плодовой поверхностью, фиксируют рассасывающейся нитью по углам и в центре зашитой раны. Производят перитонизацию пузырно-маточной складкой. Способ обеспечивает надежную кооптацию тканей миометрия, дополнительную герметизацию шва на матке, создает условия для полноценной регенерации тканей, что способствует формированию полноценного рубца. 2 табл., 7 ил., 2 пр.

Description

Область техники

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано при зашивании раны на матке после выполнения метропластики во время операции повторного кесарево сечения.

Уровень техники

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), частота оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС) неуклонно возрастает и в настоящее время составляет более 23% (Stegwee et al. BMC Pregnancy and Childbirth (2019) https://doi.org/10.1186/s12884-019-2221-y). В России этот показатель в 2018 г. составил 29,4%, а в некоторых акушерских стационарах – более 30–40%, причем в большинстве (около 60%) случаев – это первые роды. Высокий̆ риск различных осложнений кесарева сечения, включая как воспалительные процессы в послеродовом периоде, так и формирование в проекции рубца на матке истмоцеле, повышающего риск эктопической беременности, требует совершенствования методики кесарева сечения, прежде всего модернизации способов ушивания матки.

Одним из последствий осложненного КС является формирование несостоятельного рубца на матке, представляющего угрозу разрыва матки при последующих беременностях и родах. Установлено, что основная причина формирования такого рубца – тяжелое некротическое повреждение эндо- и миометрия вследствие травмы или воспаления. Ишемия зон репарации матки может возникать как в результате нарушения техники операции, расслоения или травмы миометрия, формирования гематом или отсутствия адекватного гемостаза, так и применения некачественного шовного материала при зашивании матки, патологической кровопотери, нарушений в системе гемостаза. Однако главной причиной несостоятельности рубца на матке и генерализации инфекции после КС по-прежнему остается послеродовый эндометрит. Потенциальной причиной образования дефект рубца на матке после КС является «слепой» неполноценный захват угла разреза матки, в направлении которого шьет хирург.

Снизить объем кровопотери, сократить продолжительность операции, а также снизить тяжесть болевого синдрома в послеоперационном периоде, позволяет наложение однослойного шва на матку.

Так, например, известна техника выполнения непрерывного однослойного шва на матке, используемая для зашивания раны матки при кесаревом сечении (Баев О.Р., Шмаков Р.Г. Современная техника операции кесарева сечения в доказательной медицине. Акушерство и гинекология. 2013. №2. с. 129-135).

Недостатками данного способа являются: плохое сопоставление краев раны при неодинаковой толщине краев разреза; необходимость применения дополнительных гемостатических швов. Кроме того, известный способ наложения шва не позволяет осуществить контролированное ушивание углов разреза матки и в результате чего адекватно их сопоставить, что приводит к высокому риску развития послеоперационных осложнений, обусловленных несостоятельностью послеоперационного рубца при повторных родах.

Частично устраняет указанные недостатки дополнительное сопоставление верхних краев раны с подхватыванием поверхностной фасции при зашивании матки после операции кесарево сечение (патент РФ 2229855). Основным недостатком известного способа является невозможность его использования при резко истонченном нижнем сегменте матки.

Известен способ зашивания раны матки после операции кесарево сечение, изложенный в статье Vejnovic T.R., Costa S.D. and Ignatov A. New Technique for Caesarean Section. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2012 Sep; 72(9): 840–845. Согласно авторской методике, зашивание осуществляют двумя однорядными швами с использованием традиционного шовного материала. Сначала одной нитью прошивают первую половину раны, затем второй нитью прошивают вторую половину раны, концы нитей завязывают. Начинают с любого края раны. Шьют в направлении от середины разреза матки к углу раны, стягивая разрез на матке, сближая углы раны. Однако использование традиционных хирургических нитей не обеспечивает их равномерное натяжение, вследствие чего образуются зоны ишемии, а при недостаточном натяжении нитей возникает риск несостоятельности рубца на матке.

Указанный недостаток частично устраняет способ наложения двустороннего однорядного шва самофиксирующей анкерной нитью без обратного хода (патент RU2729747C1). Предварительно отступив от угла раны в латеральном направлении, над неизмененным серозным слоем матки с обеих сторон накладывают опорные 8-образные швы. Накладывают однорядный непрерывный шов с использованием самофиксирующейся анкерной нити до середины разреза первой анкерной нитью. Затем начинают зашивание противоположного угла разреза на матке второй анкерной нитью по направлению к центру. Место стыка швов каждой из нитей укрепляют путем захода одного шва на уже наложенный шов для оптимальной фиксации нитей. Перитонизацию осуществляют за счет пузырноматочной складки брюшины той же нитью.

Анкерные нити позволяют выполнять зашивание без излишнего натяжения и сдавления прилежащих тканей при должной кооптации тканей. Отсутствие необходимости завязывания узлов не только снижает воспалительную реакцию тканей на шовный материал, но также обеспечивает надлежащую скорость выполнения операции и качество шва. Анкерная нить обеспечивает равномерное контролируемое натяжение и аппроксимацию во время закрытия раны, что способствует хорошей регенерации тканей благодаря оптимальному кровоснабжению. Насечки, которые обеспечивают дополнительные точки фиксации, позволяют зашить рану значительно быстрее, чем при наложении узлового или непрерывного шва традиционным шовным материалом. Данная нить доступна в двух конфигурациях: с однонаправленным и двунаправленным дизайном. Двунаправленный дизайн позволяет регулировать натяжение в тканях от середины раны для контроля закрытия обширных, изогнутых или нестандартных разрезов, чем и является разрез на матке при операции кесарева сечения, и может помочь избежать «слепого» неполноценного захвата угла разреза матки, в направлении которого шьет хирург.

Однако данный способ используется при стандартной операции кесарево сечение. Во время повторной операции кесарево сечение при необходимости выполнения метропластики после иссечения измененной ткани возникает выраженный диастаз краев раны, особенно в центре, что может приводить к значительному натяжению тканей при зашивании и способствовать прорезыванию швов и попаданию детрита из полости матки на наружную поверхность шва.

В последние годы успехи фундаментальных наук стали основой для начала внедрения технологий регенеративной медицины в клиническую практику. В числе подобных технологий представляет интерес использование амниотической оболочки. Амниотическая оболочка имеет эмбриональное происхождение и поэтому может потенциально способствовать регенерации тканей. Амниотическая оболочка содержит более 226 различных факторов роста, цитокины, ингибиторы протеазы и другие биологически активные вещества, а также гиалуроновую кислоту, которая способствует миграции клеток и обладает противовоспалительными и иммунодепрессивными свойствами. Амниотическая оболочка уникальна своей низкой иммуногенностью, амнион практически не содержит HLA – A, B и DR антигенов, и поэтому реакция иммунологического отторжение трансплантата иммунной системой хозяина минимальна или отсутствует (Elkhenany H., Derby A.E. Elkodous A.E. et al. Applications of the amniotic membrane in tissue engineering and regeneration: the hundred-year challenge. Stem Cell Research & Therapy.2022.13:8 https://doi.org/10.1186/s13287-021-02684-0.)

Наибольший опыт использования амниотической оболочки в качестве каркаса в реконструктивной хирургии был получен в офтальмологии, общей хирургии, урологии, отоларингологии. Данная методика используется для лечения закрытия дефектов внутренних органов, несостоятельности кишечного анастомоза, заживление свищей, реконструкции уретры, травмы барабанной перепонки (Nejad, A.R., Hamidieh, A.A., Amirkhani, M.A. et al. Update review on five top clinical applications of human amniotic membrane in regenerative medicine.Placenta,103,104-119. https://doi.org/10.1016/j.placenta.2020.10.026).

Систематический обзор и метаанализ применения амниотической оболочки в реконструктивной хирургии внутренних органов показал, что использование амниона является безопасным и эффективно способствует заживлению раневой поверхности, снижая воспалительную реакцию, уменьшает избыточное отложение коллагена за счет подавления TGF-β, снижает экспрессию провоспалительных цитокинов, ингибирует матриксные металлопротеазы, связывает воспалительные клетки со стромой амниотических оболочек и продуцирует противомикробные пептиды (Maljaars L.P., Bendaoud S., Kastelein A.W., et al. Application of amniotic membranes in reconstructive surgery of internal organs-A systematic review and meta-analysis. J Tissue Eng Regen Med. 2022.Dec;16(12):1069-1090. doi: 10.1002/term.3357).

Однако, несмотря на применение новых шовных материалов, полноценная репарация миометрия после кесарева сечения до сих пор является актуальным вопросом. Амниотическая оболочка является оптимальным биоматериалом для улучшения репаративных процессов за счет минимизации воспалительной реакции, усиления васкуляризации, предотвращения инфекции и привлечения нативных резидентных стволовых клеток к месту повреждения.

Наиболее близким аналогом (прототипом) к заявленному изобретению является хирургическая техника закрытия матки при повторном кесаревом сечении нижнего сегмента - Siraj, S.H.M., Lional, K.M., Tan, K.H. et al. Repair of the myometrial scar defect at repeat caesarean section: a modified surgical technique. BMC Pregnancy Childbirth 21, 559 (2021). https://doi.org/10.1186/s12884-021-04040-9. Суть методики заключается в следующем. Выполняют горизонтальный разрез через нижнюю треть рубцового дефекта матки. Определяют границы дефекта миометрия. Затем восстанавливают дефект задней стенки матки. На разорванные задние края мышц накладывают горизонтальный матрацный шов, чтобы удерживать края мышц вместе, прежде чем закрыть промежуток между краями непрерывным швом. Проводят восстановление боковых углов дефекта миометрия. Накладывают непрерывный шов на передне-нижнюю и передне-верхнюю границы дефекта миометрия, при этом начальный слой должен захватить мышцу у основания дефекта миометрия, введя иглу перпендикулярно массе мышцы, прежде чем ввести ее в полость, а затем через верхнюю мышцу изнутри наружу. Затем оставшиеся мышцы ушивают в два слоя, сшивая их с углов путем сближения верхнего и нижнего краев миометрия. Недостатком данного метода является использование традиционных хирургических нитей (Викрил), что не обеспечивает их равномерное натяжение, вследствие чего образуются зоны ишемии, а при недостаточном натяжении нитей возникает риск несостоятельности рубца на матке.

Технической проблемой, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является устранение перечисленных выше недостатков и создание эффективного и надежного способа ушивания разреза на матке после выполнения метропластики при повторной операции кесарево сечение за счет использования материалов, влияющих на репаративные процессы в миометрии с целью уменьшения числа послеоперационных осложнений и несостоятельных рубцов.

Раскрытие изобретения

Техническим результатом является надежное ушивание краев раны анкерной нитью и использование биоматериалов, влияющих на репаративные процессы в миометрии, что создает условия для формирования полноценного рубца на матке за счет:

- прошивания углов раны с обеих сторон под контролем зрения, что позволяет избежать неполноценного захвата тканей разреза на матке и профилактировать несостоятельность рубца на матке в последующем;

- использования анкерной нити при наложении швов на матку, что позволяет наложить шов с равномерным натяжением нити, а значит добиться адекватного сопоставления тканей разреза, предотвращая тем самым чрезмерное натяжение тканей и их ишемию;

- зашивания раны от центра к краям и дополнительной фиксации П-образными швами с целью уменьшения натяжения ткани миометрия

- использования для герметизации швов амниотической оболочки, которая обладает противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами и индуцирует регенерацию тканей миометрия.

Технический результат поставленной задачи достигается за счет использования нижеследующих приемов. Осуществляют вскрытие матки на границе с истонченной частью рубца, наложение швов на углы разреза матки с последующим ушиванием дефекта матки непрерывным швом. Производят иссечение истонченной ткани рубца. После натягивания швов на углах разреза матки определяют центр разреза на матке, в этой точке прошивают ткани верхнего и нижнего краев стенки матки анкерной рассасывающейся нитью с двумя иглами на концах. Выравнивают расстояние до игл, чтобы оно было одинаковым и завязывают простой двойной узел, далее от центра последовательно к каждому углу раны накладывают непрерывный шов, анкерной нитью зашивая рану на матке. По достижении углов раны связывают анкерную нить с нитью углового шва, формируя узел. Затем, отступив от центра раны на 1 и на 3 см, в каждую из сторон накладывают 2 опорных П-образных рассасывающихся шва. Выкраивают из плацентарной части амниотической оболочки лоскут и укладывают его на шов плодовой поверхностью, фиксируют рассасывающейся нитью по углам и в центре зашитой раны, производят перитонизацию пузырно-маточной складкой.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется иллюстративным материалом, где на фигуре 1 схематично представлено наложение отдельных швов на углы разреза на матке; на фигуре 2 – прошивание верхнего и нижнего краев раны в центре разреза анкерной рассасывающейся нитью с двумя иглами на концах; на фигуре 3 – зашивание раны на матке непрерывным швом одной из половин анкерной нити от центра к одному из углов раны, данные действия повторяют с другой стороны, что отображено на фигуре 4; на фигуре 5 представлено наложение опорных П-образных швов; на фигуре 6 – наложение лоскута амниотической оболочки на шов и его фиксация в центре и по углам зашитой раны, что отображено на фигуре 7.

Осуществление изобретения

В асептических условиях поперечным надлобковым разрезом (нижнесрединным разрезом) с иссечением кожного рубца, послойно вскрывают переднюю брюшную стенку. Вскрывают plica vesicouterina, тупо низводят вниз. В нижнем маточном сегменте на верхней границе с истонченной частью рубца разрезом по Дерфлеру вскрывают матку. После извлечения новорожденного и удаления последа мочевой пузырь низводят острым путем на 1 см ниже истонченной ткани. Производят иссечение истонченной ткани рубца до неизмененных тканей нижнего маточного сегмента. На углы разреза на матке накладывают отдельные рассасывающиеся монофиламентные швы. Определяют центр разреза на матке. В этой точке анкерной рассасывающейся нитью с двумя иглами на концах прошиваются верхний и нижний края раны на матке, выравнивают расстояние до игл, чтобы оно было одинаковым, и завязывают простой двойной узел. Далее от центра к одному из углов раны непрерывным швом одной из половин анкерной нити зашивают рану на матке. По достижении угла раны завязывают узел с нитью углового шва. Данные действия выполняют с другой стороны ко второму углу раны.

Для уменьшения натяжения в шве на матке, возникающего вследствие иссечения несостоятельной ткани рубца, накладывают 2 опорных П-образных рассасывающихся шва, отступя от центра на 1 и 3 см, с прошиванием верхнего и нижнего краев зашитой раны. Повторяют это с другой стороны прошитой раны.

Из проксимальной части амниотической оболочки ближе к плаценте выкраивают лоскут 2х15 см, промывают его в физиологическом растворе и укладывают на шов. Фиксируют рассасывающейся нитью по углам и в центре зашитой раны. Производят перитонизацию пузырно-маточной складкой. Целостность передней брюшной стенки восстанавливают послойно. Края кожной раны соединяют внутрикожным швом.

В рамках данного исследования было выполнено кесарево сечение с метропластикой 53 пациенткам, 23-м из которых рана на матке ушита с помощью рассасывающейся анкерной нити и выполнена герметизации швов амниотическими оболочками (I группа - основная) и 30 (II группа) – после выполнения метропластики рана ушита непрерывным двурядным швом (нить Vicryl). Средний возраст пациенток I группы, составил 34,6±5,5 лет, II - 32,9±5,8 лет. Не было выявлено существенной разницы между двумя группами с точки зрения гестационного возраста, ИМТ, дооперационных значений гематокрита, разницы между дооперационными и послеоперационными значениями гематокрита, веса новорожденного (Таблицы 1 и 2).

Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика включенных в исследование пациенток.

	I группа N=23	II группа N=30	p значение
Возраст, лет	34.6 ± 5.5	32.9 ± 5.8	0.055
ИМТ, %	26.1 ± 5.2	24.7 ± 4.6	0.09
Срок гестации, нед	38.2 ± 2.2	37.9 ± 2.4	0.68
Вес новорожденного, г	3183 ± 746	3086 ± 668	0.22

Длительность операции и объем кровопотери существенно не различались в обеих группах. Наложение дополнительных гемостатических швов требовалось значительно чаще в группе II (Таблица 2).

Таблица 2. Особенности операции и послеоперационного периода

	I группа N=23	II группа N=30	p значение
Продолжительность операции, мин	35.2 ± 11	36.1 ± 10	0.90
Объем кровопотери, мл	584 ± 265	615 ± 270	0.79
Количество пациенток, кому потребовалось наложение дополнительных гемостатических швов	6 (26.1%)	17 (56.1%)	<0.05
Гематокрит до операции, %	34.64 ± 3.02	34.15 ± 3.32	0.23
Дифференс пре- и постоперативного гематокрита, %	2.71 ± 1.57	3.37 ± 2.42	0.089

Послеоперационный период протекал без осложнений у всех пациенток, включенных в исследование.

Длительность пребывания в стационаре после операции в первой группе составила 4,8 дня, во второй - 5,2.

Первое трансвагинальное ультразвуковое исследование рубца на матке проведено 48 женщинам в среднем через 7,2 ± 1,8 нед после родов в обеих группах. Мы обнаружили матку в anteflexio у 89 % всех женщин, что было в равной степени распространено в двух группах. Медиана толщины миометрия в области рубца в исследуемых группах достоверно не отличалась друг от друга, независимо от того, была ли матка ante- или retroflexio: 11,2 (9,2–12,8 мм) в I группе и 10,6 (8,2–12,7 мм) во второй (p = 0,84).

Повторное ультразвуковое исследование было проведено не ранее, чем через 6 месяцев после операции. Среднее время после родов составило 8,2 ± 2,4 месяца. У всех пациенток основной группы рубец на матке полноценный, без образования «ниши». Толщина миометрия в области рубца составила от 8,6 до 13,5 мм.

Клинический пример №1

Пациентка Ш., 40 лет. Беременность 39 недель. Головное предлежание. Рубец на матке после миомэктомии в 2012 г. Рубец на матке после операции кесарево сечение в 2013 г. Резус отрицательная кровь. Отеки беременных. Хронический тонзиллит.

Данная беременность III, наступила самопроизвольно. I беременность - 2013 г – своевременные оперативные роды (плановая операция кесарево сечение в связи с рубцом на матке после миомэктомии в 2012 г.), мальчик 3500 г, 52 см, без осложнений. II беременность – 2018 г – самопроизвольный выкидыш в 5-6 недель, без осложнений; III беременность – настоящая.

Учитывая рубец на матке после операции кесарево сечение в 2013 г, рубец на матке после лапароскопической миомэктомии в 2012 г у повторнородящей 40 лет, решено родоразрешить путем операции кесарево сечение в плановом порядке.

Выполнена операция: Поперечное надлобковое чревосечение с иссечением старого кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Метропластика.

Ход операции:

В асептических условиях поперечным надлобковым разрезом с иссечением старого кожного рубца послойно вскрыта передняя брюшная стенка. В рану предлежит беременная матка, соответствующая доношенному сроку беременности. Вскрыта plica vesicouterina, мочевой пузырь низведен книзу. Область нижнего сегмента матки рубцово изменена, отмечается истончение миометрия в области послеоперационного рубца. Матка вскрыта в нижнем сегменте на верхней границе с истонченной частью рубца разрезом по Дерфлеру. Вскрыт плодный пузырь, излилось небольшое количество светлых околоплодных вод. Головка плода выведена в рану, за подмышечные впадины извлечен живой доношенный мальчик, массой 3320 г, ростом 52 см, оценена по шкале Апгар – 8-9 баллов. Послед отделен, удален рукой. Плацентарная площадка располагалась по передней стенке матки. Плацента размерами 20х18х2 см. Центральное прикрепление пуповины.

Истонченная ткань рубца иссечена до неизмененных тканей. На углы разреза на матке накладывают отдельные монокриловые швы. Верхний и нижний края в центре разреза на матке прошиты анкерной рассасывающейся нитью Stratafix с двумя иглами на концах. Далее от центра к углам раны отдельными иглами зашита рана на матке. Анкерная нить связана с угловыми швами с двух сторон. С обеих сторон от центра шва на матке наложены по 2 опорных П-образных монокриловых шва с прошиванием верхнего и нижнего краев зашитой раны. Из проксимальной части амниотической оболочки выкроен лоскут 2х15 см, промыт в физиологическом растворе и уложен плодовой поверхностью на шов. Зафиксирован рассасывающейся нитью Vicryl 2-0 по углам и в центре зашитой раны. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Гемостаз полный. Придатки осмотрены с обеих сторон: без видимой патологии. Туалет брюшной полости.

Передняя брюшная стенка ушита послойно: на брюшину, мышцы апоневроз непрерывные швы (Polysorb 1-0).На подкожную клетчатку отдельные швы (Polysorb 1-0). На кожу косметический шов – Vicryl rapid 3-0. Асептическая наклейка. Кровопотеря 600,0 мл.

Послеоперационный шов зажил первичным натяжением, безболезненный при пальпации, гиперемии, инфильтрации нет

Ультразвуковое исследование органов малого таза в период госпитализации выполнялось ежедневно.

УЗИ на 5-е сутки: Матка размерами 100х70х120 мм. Полость матки сомкнута. Послеоперационный рубец без особенностей. Свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу нет.

Клин. ан. крови: Лейк. -5.23 х 10⁹/л, Эритр. -3.34 х 10¹²/л, Гемогл. -115 г/л, Тромб.-180 х 10⁹/л, пя-1 %, СОЭ -42 мм/ч.

Общий ан. мочи: белок - нет, кетоны - нет, глюкоза - нет, лейкоциты- 0-1 в поле зрения, слизь- нет, бактерии - нет.

Клинический диагноз на момент выписки: 5-е сутки после II своевременных оперативных родов путем операции кесарево сечение, метропластики.

Заключение: на 5-е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии с ребёнком.

УЗИ через 6 месяцев: Матка по средней линии кпереди, размерами 54х51х60 мм. Шейка матки без особенностей, нижний маточный сегмент – толщина миометрия в проекции рубца после кесарева сечения 11 мм, без особенностей (истмоцеле нет). Эндометрий 6 мм, пролиферативный (1-я фаза цикла). Правый яичник 34х24 мм, максимальный фолликул 11 мм. Левый яичник 31х24 мм, без особенностей. Дугласово пространство без особенностей. Параметрий без особенностей.

Клинический пример №2

Пациентка Т., 30 лет. Беременность 39 недель. Головное предлежание. Рубец на матке после операции кесарево сечение в 2021 г. Отеки беременных. Маловодие. Хронический гайморит, ремиссия.

Данная беременность II, наступила самопроизвольно. I беременность - 2021 г – преждевременные оперативные роды (экстренная операция кесарево сечение в 27-28 недель), мальчик 990 г, без осложнений. II беременность – настоящая.

Принимая во внимание рубец на матке после операции кесарево сечение в 2021 г, толщину миометрия в области рубца 1,8 мм решено родоразрешить путем операции кесарево сечение в плановом порядке.

В плановом порядке произведена операция: Поперечное надлобковое чревосечение с иссечением кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Метропластика.

В асептических условиях поперечным надлобковым разрезом с иссечением старого кожного рубца послойно вскрыта передняя брюшная стенка. В рану предлежит беременная матка, соответствующая доношенному сроку беременности. Вскрыта plica vesicouterina, мочевой пузырь низведен книзу. Область нижнего сегмента матки рубцово изменена, отмечается истончение миометрия в области послеоперационного рубца. Матка вскрыта в нижнем сегменте на верхней границе с истонченной частью рубца разрезом по Дерфлеру. Вскрыт плодный пузырь, излилось небольшое количество светлых околоплодных вод. Головка плода выведена в рану, за подмышечные впадины извлечена живая доношенная девочка, массой 3070 г, ростом 51 см, оценена по шкале Апгар – 8-8 баллов. Послед отделен, удален рукой. Плацентарная площадка располагалась по передней стенке матки. Плацента размерами 18х18х2 см. Центральное прикрепление пуповины.

Истонченная ткань рубца иссечена до неизмененных тканей. На углы разреза на матке накладывают отдельные монокриловые швы. Верхний и нижний края в центре разреза на матке прошиты анкерной рассасывающейся нитью Stratafix с двумя иглами на концах. Далее от центра к углам раны отдельными иглами зашита рана на матке. Анкерная нить связана с угловыми швами с двух сторон. С обеих сторон от центра шва на матке наложены по 2 опорных П-образных рассасывающихся шва с прошиванием верхнего и нижнего краев зашитой раны. Из проксимальной части амниотической оболочки выкроен лоскут 2х15 см, промыт в физиологическом растворе и уложен плодовой поверхностью на шов. Зафиксирован рассасывающейся нитью Vicryl 2-0 по углам и в центре зашитой раны. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Гемостаз полный. Придатки осмотрены с обеих сторон: без видимой патологии. Туалет брюшной полости.

Передняя брюшная стенка ушита послойно: на брюшину, мышцы апоневроз непрерывные швы (Polysorb 1-0).На подкожную клетчатку отдельные швы (Polysorb 1-0). На кожу косметический шов – Vicryl rapid 3-0. Асептическая наклейка. Кровопотеря 600,0 мл.

Послеоперационный шов зажил первичным натяжением, безболезненный при пальпации, гиперемии, инфильтрации нет

Ультразвуковое исследование органов малого таза в период госпитализации выполнялось ежедневно.

УЗИ на 5-е сутки: Матка размерами 109х73х104 мм. Полость матки сомкнута. Послеоперационный рубец без особенностей. Свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу нет.

Клин. ан. крови: Лейк. -5.28 х 10⁹/л, Эритр. -3.71 х 10¹²/л, Гемогл. -116 г/л, Тромб.-226 х 10⁹/л, пя-2 %, СОЭ -44 мм/ч.

Общий ан. мочи: белок - нет, кетоны - нет, глюкоза - нет, лейкоциты- 0-1 в поле зрения, слизь- нет, бактерии - нет.

Клинический диагноз на момент выписки: 6-е сутки после II своевременных оперативных родов путем операции кесарево сечение, метропластики

Заключение: на 6-е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии с ребёнком.

УЗИ через 6 месяцев: Матка по средней линии, размерами 56х52х62 мм. Шейка матки без особенностей, нижний маточный сегмент – толщина миометрия в проекции рубца после кесарева сечения 15 мм, без особенностей (истмоцеле нет). Эндометрий 5 мм, пролиферативный (1-я фаза цикла). Правый яичник 35х28 мм, без особенностей. Левый яичник 32х24 мм, без особенностей. Дугласово пространство без особенностей. Параметрий без особенностей.

Таким образом, заявленный способ выполнения метропластики обеспечивает надежную кооптацию тканей миометрия, дополнительную герметизацию шва на матке, создает условия для полноценной регенерации тканей, что способствует формированию полноценного рубца.

Claims (1)

1. Способ метропластики при повторном кесаревом сечении, включающий вскрытие матки на границе с истонченной частью рубца, наложение швов на углы разреза матки с последующим ушиванием дефекта матки непрерывным швом, отличающийся тем, что производят иссечение истонченной ткани рубца, после натягивания швов на углах разреза матки определяют центр разреза на матке, в этой точке прошивают ткани верхнего и нижнего краев стенки матки анкерной рассасывающейся нитью с двумя иглами на концах, выравнивают расстояние до игл, чтобы оно было одинаковым, и завязывают простой двойной узел, далее от центра последовательно к каждому углу раны накладывают непрерывный шов, анкерной нитью зашивая рану на матке, по достижении углов раны связывают анкерную нить с нитью углового шва, формируя узел; затем, отступив от центра раны на 1 см и на 3 см, в каждую из сторон накладывают два опорных П-образных рассасывающихся шва; выкраивают из плацентарной части амниотической оболочки лоскут и укладывают его на шов плодовой поверхностью, фиксируют рассасывающейся нитью по углам и в центре зашитой раны, производят перитонизацию пузырно-маточной складкой.