RU2807382C1 - Способ кесарева сечения с ушиванием матки непрерывным вертикальным п-образным швом - Google Patents
Способ кесарева сечения с ушиванием матки непрерывным вертикальным п-образным швом Download PDFInfo
- Publication number
- RU2807382C1 RU2807382C1 RU2023118746A RU2023118746A RU2807382C1 RU 2807382 C1 RU2807382 C1 RU 2807382C1 RU 2023118746 A RU2023118746 A RU 2023118746A RU 2023118746 A RU2023118746 A RU 2023118746A RU 2807382 C1 RU2807382 C1 RU 2807382C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- wound
- uterus
- thread
- edge
- suture
- Prior art date
Links
- 210000004291 uterus Anatomy 0.000 title claims abstract description 59
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 19
- 210000000754 myometrium Anatomy 0.000 claims abstract description 23
- 210000002151 serous membrane Anatomy 0.000 claims abstract description 17
- 238000002347 injection Methods 0.000 claims abstract description 11
- 239000007924 injection Substances 0.000 claims abstract description 11
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 claims description 74
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 claims description 72
- 210000003754 fetus Anatomy 0.000 claims description 5
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 abstract description 25
- 208000032544 Cicatrix Diseases 0.000 abstract description 2
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 abstract description 2
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 2
- 230000037387 scars Effects 0.000 abstract description 2
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 239000010410 layer Substances 0.000 description 22
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 18
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 17
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 13
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 description 8
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 8
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 8
- 230000035935 pregnancy Effects 0.000 description 7
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 7
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 7
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 description 6
- 230000006978 adaptation Effects 0.000 description 5
- 239000003356 suture material Substances 0.000 description 5
- LCSKNASZPVZHEG-UHFFFAOYSA-N 3,6-dimethyl-1,4-dioxane-2,5-dione;1,4-dioxane-2,5-dione Chemical group O=C1COC(=O)CO1.CC1OC(=O)C(C)OC1=O LCSKNASZPVZHEG-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 4
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 4
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 4
- 238000005534 hematocrit Methods 0.000 description 4
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 4
- 239000002356 single layer Substances 0.000 description 4
- 206010016654 Fibrosis Diseases 0.000 description 3
- 206010018852 Haematoma Diseases 0.000 description 3
- 206010061218 Inflammation Diseases 0.000 description 3
- 206010046820 Uterine rupture Diseases 0.000 description 3
- 230000035606 childbirth Effects 0.000 description 3
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 3
- 208000035475 disorder Diseases 0.000 description 3
- 230000004761 fibrosis Effects 0.000 description 3
- 230000002439 hemostatic effect Effects 0.000 description 3
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 description 3
- 230000007774 longterm Effects 0.000 description 3
- 210000002826 placenta Anatomy 0.000 description 3
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 2
- 206010020565 Hyperaemia Diseases 0.000 description 2
- 206010030113 Oedema Diseases 0.000 description 2
- 241000791420 Plica Species 0.000 description 2
- 210000004381 amniotic fluid Anatomy 0.000 description 2
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 2
- 238000003759 clinical diagnosis Methods 0.000 description 2
- 210000004696 endometrium Anatomy 0.000 description 2
- 238000000605 extraction Methods 0.000 description 2
- 239000000835 fiber Substances 0.000 description 2
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 2
- 230000008595 infiltration Effects 0.000 description 2
- 238000001764 infiltration Methods 0.000 description 2
- 230000028709 inflammatory response Effects 0.000 description 2
- 239000007788 liquid Substances 0.000 description 2
- 230000014759 maintenance of location Effects 0.000 description 2
- 239000000463 material Substances 0.000 description 2
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 2
- 230000002632 myometrial effect Effects 0.000 description 2
- 210000001672 ovary Anatomy 0.000 description 2
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 2
- 210000000505 parietal peritoneum Anatomy 0.000 description 2
- 210000004197 pelvis Anatomy 0.000 description 2
- 230000003169 placental effect Effects 0.000 description 2
- 230000008439 repair process Effects 0.000 description 2
- 230000008961 swelling Effects 0.000 description 2
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 2
- 230000002485 urinary effect Effects 0.000 description 2
- 210000002700 urine Anatomy 0.000 description 2
- 241000894006 Bacteria Species 0.000 description 1
- 206010008111 Cerebral haemorrhage Diseases 0.000 description 1
- WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N Glucose Natural products OC[C@H]1OC(O)[C@H](O)[C@@H](O)[C@@H]1O WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N 0.000 description 1
- HTTJABKRGRZYRN-UHFFFAOYSA-N Heparin Chemical compound OC1C(NC(=O)C)C(O)OC(COS(O)(=O)=O)C1OC1C(OS(O)(=O)=O)C(O)C(OC2C(C(OS(O)(=O)=O)C(OC3C(C(O)C(O)C(O3)C(O)=O)OS(O)(=O)=O)C(CO)O2)NS(O)(=O)=O)C(C(O)=O)O1 HTTJABKRGRZYRN-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 206010020524 Hydronephrosis Diseases 0.000 description 1
- 206010072170 Skin wound Diseases 0.000 description 1
- 208000009443 Vascular Malformations Diseases 0.000 description 1
- 238000009825 accumulation Methods 0.000 description 1
- 208000037849 arterial hypertension Diseases 0.000 description 1
- 230000003115 biocidal effect Effects 0.000 description 1
- 230000037396 body weight Effects 0.000 description 1
- 210000000988 bone and bone Anatomy 0.000 description 1
- 210000003169 central nervous system Anatomy 0.000 description 1
- 210000003679 cervix uteri Anatomy 0.000 description 1
- 230000006835 compression Effects 0.000 description 1
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 1
- 238000012937 correction Methods 0.000 description 1
- 230000003247 decreasing effect Effects 0.000 description 1
- 230000007547 defect Effects 0.000 description 1
- 230000003210 demyelinating effect Effects 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 1
- 238000006073 displacement reaction Methods 0.000 description 1
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 1
- 210000003717 douglas' pouch Anatomy 0.000 description 1
- 210000003195 fascia Anatomy 0.000 description 1
- 230000002349 favourable effect Effects 0.000 description 1
- 230000001605 fetal effect Effects 0.000 description 1
- 210000002950 fibroblast Anatomy 0.000 description 1
- 210000001652 frontal lobe Anatomy 0.000 description 1
- 230000004927 fusion Effects 0.000 description 1
- 239000008103 glucose Substances 0.000 description 1
- 230000035876 healing Effects 0.000 description 1
- 230000036541 health Effects 0.000 description 1
- 230000001771 impaired effect Effects 0.000 description 1
- 230000001939 inductive effect Effects 0.000 description 1
- 230000036512 infertility Effects 0.000 description 1
- 208000000509 infertility Diseases 0.000 description 1
- 231100000535 infertility Toxicity 0.000 description 1
- 230000002757 inflammatory effect Effects 0.000 description 1
- 208000028867 ischemia Diseases 0.000 description 1
- 230000000302 ischemic effect Effects 0.000 description 1
- 150000002576 ketones Chemical class 0.000 description 1
- 210000003734 kidney Anatomy 0.000 description 1
- 230000003902 lesion Effects 0.000 description 1
- 210000000265 leukocyte Anatomy 0.000 description 1
- 230000008338 local blood flow Effects 0.000 description 1
- 230000008774 maternal effect Effects 0.000 description 1
- 206010027191 meningioma Diseases 0.000 description 1
- 230000027939 micturition Effects 0.000 description 1
- 208000010555 moderate anemia Diseases 0.000 description 1
- 230000004048 modification Effects 0.000 description 1
- 238000012986 modification Methods 0.000 description 1
- 210000003097 mucus Anatomy 0.000 description 1
- 230000017074 necrotic cell death Effects 0.000 description 1
- 230000001338 necrotic effect Effects 0.000 description 1
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 1
- 230000008520 organization Effects 0.000 description 1
- 210000003101 oviduct Anatomy 0.000 description 1
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 1
- 230000001575 pathological effect Effects 0.000 description 1
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 1
- 230000002062 proliferating effect Effects 0.000 description 1
- 230000035755 proliferation Effects 0.000 description 1
- 238000011321 prophylaxis Methods 0.000 description 1
- 102000004169 proteins and genes Human genes 0.000 description 1
- 108090000623 proteins and genes Proteins 0.000 description 1
- 230000008929 regeneration Effects 0.000 description 1
- 238000011069 regeneration method Methods 0.000 description 1
- 230000004044 response Effects 0.000 description 1
- 238000012552 review Methods 0.000 description 1
- 239000007787 solid Substances 0.000 description 1
- 238000010561 standard procedure Methods 0.000 description 1
- 230000001954 sterilising effect Effects 0.000 description 1
- 238000004659 sterilization and disinfection Methods 0.000 description 1
- 210000004003 subcutaneous fat Anatomy 0.000 description 1
- 230000009897 systematic effect Effects 0.000 description 1
- 210000003478 temporal lobe Anatomy 0.000 description 1
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 1
- 210000003954 umbilical cord Anatomy 0.000 description 1
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 1
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано при зашивании раны матки после выполнения операции кесарево сечения. Разрез на матке выполняют выше pl. vesicouterina. Для ушивания раны на матке на один из углов раны накладывают отдельный 8-образный шов с завязыванием узла. Короткий конец нити оставляют на зажиме, длинный конец срезают. В противоположном углу раны, отступив 0,7-1,0 см от верхнего края раны, выполняют вкол в серозную оболочку матки и миометрий на всю толщину. Выкол иглы производят симметрично в нижнем крае раны. На этой же стороне выполняют вкол на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия, иглу проводят симметрично в верхнем крае раны и подтягивают до сопоставления краев на данном участке. С шагом 1,5 см при помощи этой же нити выполняют вкол иглы в верхнем крае раны на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия. Выполняют выкол симметрично в нижнем крае раны. На этой же стороне делают вкол на расстоянии 0,7-1,0 см от края в обратном направлении, выполняя выкол на расстоянии 0,7-1,0 см от верхнего края. Нить затягивают до сопоставления краев. Подобным образом проводят ушивание по всей длине раны. Дойдя до противоположного угла, нить связывают с оставленным коротким концом нити. При наложении шва используют монофиламентную нить. Способ обеспечивает снижение числа послеоперационных осложнений, несостоятельных рубцов и увеличение при этом числа естественных родов в группе женщин, перенесших кесарево сечение. 3 табл., 5 ил., 2 пр.
Description
Область применения
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано при зашивании раны матки после выполнения операции кесарево сечения.
Уровень техники
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), частота оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС) неуклонно возрастает и в настоящее время составляет более 23% (Stegwee et al. BMC Pregnancy and Childbirth (2019) https://doi.org/10.1186/s12884-019-2221-y). В России этот показатель в 2018 г. составил 29,4%, а в некоторых акушерских стационарах - более 30-40%, причем в большинстве (около 60%) случаев - это первые роды. Почти у 12-20% оперированных пациенток послеоперационный период протекает с осложнениями, в некоторых случаях с формированием истончения или несостоятельности послеоперационного рубца (Давыдов АИ, Таирова МБ, Шахламова МН. Хирургическая коррекция (метропластика) полной несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в отдаленном периоде. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020;19(3):107-109. DOI: 10.20953/1726-1678-2020-3-107-109), согласно Международной классификации болезней (МКБ) - послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери (код МКБ 11 - JA84.2).
Несостоятельность рубца на матке в структуре показаний к повторному кесареву сечению составляет свыше 30%.
Одним из последствий осложненного КС является формирование несостоятельного рубца на матке, представляющего угрозу разрыва матки при последующих беременностях и родах (Курцер МА, Егикян НМ, Савельева НА, Ватагина МА, Писарская ЕС, Логунова АО, и др. Вторичное бесплодие, ассоциированное с нишей рубца на матке после кесарева сечения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020;19(5):95-101. DOI: 10.20953/1726-1678-2020-5-95-101). Установлено, что основная причина формирования такого рубца - тяжелое некротическое повреждение эндо- и миометрия вследствие травмы или воспаления. Ишемия зон репарации матки может возникать как в результате нарушения техники операции, расслоения или травмы миометрия, нарушения кооптации краев раны, формирования гематом или отсутствия адекватного гемостаза, так и применения некачественного шовного материала при зашивании матки, а также в результате патологической кровопотери, нарушений в системе гемостаза. Потенциальной причиной образования дефекта рубца на матке после КС является «слепой» неполноценный захват угла разреза матки, в направлении которого шьет хирург. По этой причине в настоящее время все большую актуальность приобретают вопросы качества репарации шва на матке после кесарева сечения, во многом определяющего благоприятное течение последующих беременностей и родов.
Как и в любом хирургическом шве, стоит выделить два критических момента: непосредственно узел и участок ткани, примыкающий к узлу. До сращения соприкосновение тканей зависит от швов, тем не менее, избыточное затягивание узлов может вызвать локализованный некроз тканей, снижение пролиферации фибробластов и избыточное перекрытие ткани, что приводит к формированию неполноценности шва.
В настоящее время зашивание матки при операции кесарева сечения производится при помощи однорядного или двухрядного непрерывного викрилового мышечно-мышечного шва, с последующей перитонизацией за счет pl. vesicouterina. Сравнение однослойной и двуслойной техники зашивания раны матки показывает, что первая сочетается с меньшей кровопотерей, продолжительностью операции, также снижается тяжесть болевого синдрома в послеоперационном периоде (Dodd J.M., Anderson E.R., Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.). В связи с этим с конца 1990-х начала 2000-х гг. техника непрерывного однослойного шва на матке рекомендована для зашивания раны матки при КС в большинстве исследований и широко распространилась по всему миру. Важным условием для хорошего заживления стенки матки и поддержания необходимой прочности рубца является обязательное восстановление целости маточной фасции, которая располагается сразу под серозной оболочкой.
Вместе с тем ряд специалистов считают, что эффективность и безопасность однослойного шва остается недостаточно выясненной. Так, Британский королевский колледж акушеров-гинекологов рекомендует использовать двухслойную технику восстановления целости стенки матки.
Осторожное отношение к однорядной технике зашивания матки опирается на результаты исследования E. Bujold и соавт. (2002). В данном исследовании, на большом числе наблюдений (около 2000) было показано, что при однорядной технике восстановления целости стенки матки вероятность разрыва матки при последующей беременности в 3,95 раз выше, чем двуслойной (Bujold E., Mehta S.H., Bujold C., Gauthier R.J. Interdelivery interval and uterine rupture // Am J Obstet Gynecol. - 2002 Nov. - 187(5). - Pp. 1199-1202.)
Недостатками данного метода являются: плохое сопоставление краев раны при неодинаковой толщине краев разреза; необходимость применения дополнительных гемостатических швов.
Попыткой нивелировать эти недостатки является методика ушивания раны матки после операции кесарево сечение, изложенная в статье Vejnovic T.R., Costa S.D. and Ignatov A. New Technique for Caesarean Section. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2012 Sep; 72(9): 840-845. Согласно известному методу ушивание осуществляют двумя однорядными швами с использованием традиционного шовного материала. Сначала одной нитью прошивают первую половину раны, затем второй нитью прошивают вторую половину раны, концы нитей завязывают. Начинают с любого края раны. Шьют в направлении от середины разреза матки к углу раны, стягивая разрез на матке, сближая углы раны. Однако применение данной методики не способствует полноценной кооптации тканей, использование традиционных полифиламентных нитей может способствовать выраженному воспалительному ответу окружающих тканей на чужеродный шовный материал, не обеспечивает их равномерное натяжение, вследствие чего образуются зоны ишемии что также затрудняет формирование полноценного рубца на матке.
Прототипом предлагаемого шва может служить предложенная Р.И. Габидулиной с соавт. в 2002г. модификация зашивания матки с дополнительной кооптацией верхних краев раны (Габидуллина Р. И. и др. "Локальный кровоток в области шва на матке при операции кесарева сечения" Казанский медицинский журнал, vol. 83, no. 3, 2002, pp. 203-208).
Данная методика имеет недостатки. Во-первых, выполнение операции по методу Гусакова предполагает вскрытие pl. vesicouterina и смещение книзу мочевого пузыря, что может приводить к нарушению мочеиспускания в послеоперационном периоде. Во-вторых, использование полифиламентных нитей способствует излишней травматизации тканей. По структуре монофиламентная нить состоит из единого цельного волокна, тогда как полифиламентная, как следует из названия, состоит из нескольких волокон, скрученных или сплетенных между собой. По сравнению с мононитью, полифиламентные шовные материалы могут нанести большие микротравмы при прохождении через ткани, индуцируя более сильную воспалительную реакцию вокруг нити.
Непрерывный вертикальный П-образный шов с целенаправленной адаптацией краев раны, прототипами которого так же могут служить вертикальный матрацный шов Донатти и узловой адаптирующий шов Джиллиса, позволяет, выполнять наложение шва без излишнего натяжения и пережатия прилежащих тканей при должном качестве кооптации и удерживания тканей. Отсутствие необходимости завязывания узлов не только снижает воспалительную реакцию тканей на шовный материал, но также обеспечивает надлежащую скорость и качество шва. Кроме того, выполнение разреза на матке выше pl. vesicouterina позволяет снизить риск возникновения нарушений мочеиспускания в послеоперационном периоде, образования ретровезикальных гематом, а также образованию «ниш» в послеоперационном рубце на матке.
Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой является осуществление кесарева сечения без вскрытия pl. vesicouterina и при условии надежного ушивания краев раны монофиламентной нитью.
Раскрытие изобретения
Техническим результатом является формирование полноценного рубца на матке, что обеспечивает снижение числа послеоперационных осложнений, несостоятельных рубцов и увеличение при этом числа естественных родов в группе женщин, перенесших кесарево сечение за счет:
- прошивания противоположного угла раны под контролем зрения, что позволяет избежать неполноценного захвата тканей разреза на матке и профилактировать несостоятельность рубца на матке в последующем;
- формирования непрерывного вертикального П-образного шва с адаптацией краев раны, позволяющий выполнять шов без излишнего натяжения и пережатия прилежащих тканей при должном качестве кооптации и удерживания тканей;
- отсутствия необходимости завязывания узлов, что не только снижает воспалительную реакцию тканей на шовный материал, но также обеспечивает надлежащую скорость и качество шва;
- использования монофиламентных нитей, что способствует уменьшению излишней травматизации тканей, снижает выраженность воспалительной реакции тканей вокруг нити;
- выполнения разреза на матке выше pl. Vesicouterina, что позволяет снизить риск возникновения нарушений мочеиспускания в послеоперационном периоде, образования ретровезикальных гематом, а также образования «ниш» в послеоперационном рубце на матке.
Технический результат достигается за счет нижеследующих приемов. Разрез на матке выполняют выше pl. vesicouterina. Извлекают плод и ушивают рану на матке. При этом на один из углов раны на матке накладывают отдельный 8-образный шов с завязыванием узла. Короткий конец нити оставляют на зажиме, длинный конец срезают. Затем в противоположном углу раны, отступив 0,7 - 1,0 см от верхнего края раны выполняют вкол в серозную оболочку матки и миометрий на всю толщину. Выкол иглы производят симметрично в нижнем крае раны. Затем на этой же стороне выполняют вкол на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия, иглу проводят симметрично в обратном направлении в верхний край раны и подтягивают до сопоставления краев раны на данном участке. С шагом 1,5 см при помощи этой же нити выполняют вкол иглы в верхнем крае раны на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия. Выполняют выкол симметрично в нижнем крае раны. Затем на этой же стороне делают вкол на расстоянии 0,7-1,0 см от края в обратном направлении, выполняя выкол на расстоянии 0,7-1,0 см от верхнего края. Нить затягивают до сопоставления краев. Манипуляции повторяют до ушивания раны по всей длине. Дойдя до противоположного угла, нить связывают с оставленным коротким концом нити. При наложении шва используют монофиламентную нить.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстративным материалом, где:
на фиг. 1 схематично представлено наложение отдельного шва на угол разреза на матке;
на фиг. 2 и 3 - последовательные шаги прошивания верхнего и нижнего краев раны напрерывным швом монофиламентной нитью;
на фиг. 4 и 5 - зашивание раны на матке непрерывным швом монофиламентной нитью.
Осуществление изобретения
Ход операции: в асептических условиях поперечным надлобковым разрезом - нижнесрединным разрезом, послойно вскрывают переднюю брюшную стенку. Производят поперечный разрез на матке по верхней границе pl. vesicouterina, не вскрывая ее, длиной 2.0-2.5 см, края раны острым путем по Дерфлеру продолжают в стороны. После извлечения плода и последа на один из углов разреза на матке накладывают отдельный шов монофиламентной нитью, короткий конец нити длиной 8 см оставляют на зажиме, длинный конец срезают. В противоположном углу раны, отступив 0,7 - 1,0 см от верхнего края раны выполняют вкол в серозную оболочку матки и миометрий на всю толщину. Выкол иглы - симметрично в нижнем крае раны. Затем, на стороне выкола выполняют вкол иглы на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия. Иглу проводят симметрично, в обратном направлении. Нить подтягивают до сопоставления краев раны на данном участке. Далее, с шагом 1,5 см при помощи этой же нити выполняют вкол на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия, выкол производят в обратном направлении в нижнем крае раны. На этой же стороне делают вкол на расстоянии 0,7-1,0 см от края раны в обратном направлении, с выколом на расстоянии 0,7-1,0 см от верхнего края раны. Нить затягивают до сопоставления краев раны. Подобным образом проводят зашивание по всей длине раны. Дойдя до противоположного угла, нить связывают с нитью углового шва. Целостность передней брюшной стенки восстанавливают послойно. Края кожной раны соединяют внутрикожным швом.
В рамках проведенного исследования 76 пациенткам было выполнено кесарево сечение, 34-м из которых рана на матке была ушита с помощью непрерывного вертикального П-образного шва с целенаправленной адаптацией краев раны монофиламентной нитью (I группа); 42-м пациенткам (II группа) кесарево сечение было выполнено по стандартной методике, со вскрытием pl. vesicouterina и зашиванием раны на матке непрерывным однорядным швом (нить Vicryl). Средний возраст пациенток I группы, составил 32,1±4,8 лет, II - 33,6±3,4 года. Не было выявлено существенной разницы между двумя группами с точки зрения гестационного возраста, ИМТ, дооперационных значений гематокрита, разницы между дооперационными и послеоперационными значениями гематокрита, веса новорожденного (Таблицы 1 и 2).
Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика включенных в исследование пациенток.
I группа N=34 |
II группа N=42 |
p значение | |
Возраст, лет | 32,1±4,8 | 33,6±3,4 | 0.055 |
ИМТ, % | 27.6 ± 4.7 | 25.3 ± 5.1 | 0.09 |
Срок гестации, нед | 38.6 ± 2.4 | 37.7 ± 2.7 | 0.68 |
Вес новорожденного, г | 3351 ± 806 | 3273 ± 733 | 0.22 |
Длительность операции и объем кровопотери существенно не различались в обеих группах. Наложение дополнительных гемостатических швов требовалось несколько чаще у пациенток II групп, однако эта разница не была достоверной (Таблица 2).
Таблица 2. Особенности операции и послеоперационного периода
I группа N=34 |
II группа N=42 |
p значение | |
Продолжительность операции, мин | 37.3 ± 16 | 36.4 ± 12 | 0.86 |
Объем кровопотери, мл | 627 ± 232 | 635 ± 286 | 0.81 |
Количество пациенток, кому потребовалось наложение дополнительных гемостатических швов | 4 (11,8%) | 7 (16,7%) | 0,78 |
Гематокрит до операции, % | 33.74 ± 2.86 | 32.61 ± 3.03 | 0.27 |
Дифференс гематокрита, % | 2.29 ± 1.81 | 3.04 ± 2.18 | 0.079 |
Послеоперационный период протекал без осложнений у всех пациенток, включенных в исследование.
Длительность пребывания в стационаре после операции в первой группе составила 5,1 дня, во второй - 5,3.
Состояние шва/рубца на матке после операции кесарева сечения оценивалось с помощью ультразвукового исследования трансабдоминальным (1-6 МГц) и трансвагинальным (5-9 МГц) доступом. Исследования проводили в послеродовом периоде на 3-и и 5-е сутки после операции (трансабдоминально и трансвагинально) и в отдаленном периоде - через 3 и 6 месяцев (трансвагинально). Определялись положение матки, ее общие размеры, передне-задний размер полости матки, а также измерялась толщина (в продольном сечении в центральной области) шва/рубца. Во всех периодах при трансвагинальном доступе, благодаря более высокой частоте сканирования, имелась возможность проводить детальное эхографическое исследование структурности непосредственно шва/рубца на матке. При этом оценивались: общая эхогенность тканей в этой области по сравнению с нормальным миометрием, характер расположения лигатур, наличие участков отечности или скопления жидкости (в виде ан- и гипоэхогенных зон), участков фиброза (в виде гиперэхогенных включений), а также оценивалось наличие ниши.
Ультразвуковое исследование было выполнено 48 пациенткам - 21 (61,7%) из I группы и 27 (64,3%) из II группы. Положение матки anteflexio было обнаружено в 89 % из всех 48 женщин (достоверной разницы между группами не было) при этом толщина миометрия в области рубца не зависела от положения матки. Размеры матки, также, как и передне-задний размер полости, были сопоставимы в обеих группах (таблица 3).
Таблица № 3. Данные ультразвукового исследования в зависимости от периода обследования (среднее значение, верхняя и нижняя границы).
Показатель | Группа | 3-й день | 5-й день | 3 мес | 6 мес |
Передне-задний размер полости | I группа | 10,5 мм (4-12 мм) |
8,3 мм (3-9 мм) |
- | - |
II группа | 7,3 мм (4-10 мм) |
4,3 мм (2-8 мм) |
- | - | |
Толщина рубца | I группа | 32,5 мм (29-36 мм) |
29,6 мм (24-33 мм) |
10,6 мм (7,8-12,1 мм) |
9,2 мм (6,6-11,2 мм) |
II группа | 31,4 мм (25-32 мм) |
30,5 мм (21-27 мм) |
8,2 мм (7,9-12,8 мм) |
7,4 мм (6,2-11,8 мм) |
|
Участки отечности | I группа | 18 (52,9%) | 15 (44,1%) | - | - |
II группа | 21 (50,0%) | 17 (40,5%) | - | - | |
Участки фиброза | I группа | - | - | 4 (11,8%) | 9 (26,5%) |
II группа | - | - | 8 (19,1%) | 13 (30,9%) | |
Наличие ниши | I группа | - | - | 0 | 2 (5,9%) |
II группа | - | - | 5 (11,9%) | 7 (16,7%) |
При оценке структурных характеристик шва на 3-и и 5-е сутки после операции было отмечено, что в I группе наружные и внутренние контуры шва были практически вровень с поверхностью основного миометрия, в то время как во II группе шов визуализировался как округло-овальная область на фоне равномерной толщины передней стенки матки. Лигатуры в виде линейных гиперэхогенных сигналов отчетливо визуализировались в обеих группах, в 1 группе как ровные, пересекающиеся под прямым углом отрезки, а во II группе - как спиралевидные структуры. В отдаленных периодах наблюдения в I группе показатели толщины области рубца были больше по сравнению со II группой. Кроме того, в этой группе реже регистрировались области жидкостных включений в шве в послеродовом периоде, а в дальнейшем - реже зоны фиброза и образование ниш, что может свидетельствовать о лучшей регенерации миометрия.
Клинический пример 1.
Пациентка Х, дата рождения: 05.08.1989 (33 года) находилась в ОПБ с 01.03.2023 с клиническим диагнозом:
Беременность 38-39 недель. Головное предлежание. Отеки беременных Гестационная артериальная гипертензия. Правосторонний гидронефроз у плода. Выраженный симфизит. Демиелинизирующее поражение ЦНС.
06.03.2023 в плановом порядке произведена операция: Поперечное надлобковое чревосечение. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.
Время и дата начала операции 09 час. 07 мин. 06.03.2023 г. извлечения ребенка 9 час.13 мин. окончания операции 09 час. 45 мин. 06.03.2023 г.
Ход операции. В асептических условиях поперечным надлобковым разрезом послойно вскрыта передняя брюшная стенка. В рану предлежит беременная матка, соответсвующая сроку беременности Матка вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте по верхней границе plica vesicouterina, края раны острым путем продолжены в стороны. Излилось небольшое количество светлых околоплодных вод. За головку и подмышечные впадины извлечен живой доношенный мальчик, масса тела 3840 г; длина 53 см. Оценка по Апгар (на 1 мин, на 5 мин) 8; 8. Послед удален рукой, без затруднений. Ревизия полости матки: плацентарная площадка по задней стенке. Разрез на матке зашит при помощи непрерывного вертикального П-образного шва с целенаправленной адаптацией краев раны монофиламентной нитью. Ревизия брюшной полости Придатки осмотрены с обеих сторон - без особенностей. Туалет брюшной полости проведен. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно: на париетальную брюшину, мышцы и апоневроз - непрерывный шов, (Polysorb 1-0). На кожу - внутрикожный непрерывный шов (Викрил рапид 3-0). Асептическая повязка Наложена.
Кровопотеря: 700.0 мл
Послеродовой период протекал без осложнений. Послеоперационный шов зажил первичным натяжением, безболезненный при пальпации, гиперемии, инфильтрации нет
Ультразвуковое исследование органов малого таза в период госпитализации выполнялось на 3-и и 5-е сутки.
УЗИ на 5-е сутки: Матка размерами 112х75х118 мм. Полость матки 2 мм - сомкнута. Толщина послеоперационного шва на матке 32,5 мм, область рубца несколько пониженной эхогенности, определяются лигатуры, без жидкостных включений. Свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу нет.
Клин. ан. крови: Лейк. - 6.44 х 109/л, Эритр. -3.87 х 1012/л, Гемогл. -117 г/л, Тромб.-210 х 109/л, пя-3 %, СОЭ -38 мм/ч.
Общий ан. мочи: белок - нет, кетоны - нет, глюкоза - нет, лейкоциты- 0-1 в поле зрения, слизь- нет, бактерии - нет.
Клинический диагноз на момент выписки: 5-е сутки после II своевременных оперативных родов путем операции кесарево сечение. Заключение: на 5-е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии с ребёнком.
УЗИ через 6 месяцев: Матка по средней линии кпереди, размерами 57х49х63 мм. Шейка матки без особенностей, нижний маточный сегмент - толщина миометрия в проекции рубца после кесарева сечения 10,5 мм, без особенностей (истмоцеле нет). Эндометрий 7 мм, пролиферативный (1-я фаза цикла). Правый яичник 34х24 мм, максимальный фолликул 11 мм. Левый яичник 31х24 мм, без особенностей. Дугласово пространство без особенностей. Параметрий без особенностей.
Клинический пример 2.
Пациентка Ш. дата рождения: 19.10.1987 (35 лет).
Диагноз при поступлении: Беременность 38-39 недель. Головное предлежание. Отеки беременных. Анемия средней степени тяжести. Состояние после удаления акушерского пессария. Менингиома малого крыла основной кости слева. Состояние после тотального иссечения АВМ левых лобной и височной долей в 2017 г. Гетерозиготный полиморфизм FII. Носительство anti-HCV.
23.03.2023 г. в плановом порядке произведена операция: поперечное надлобковое чревосечение. кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом; хирургическая стерилизация.
Время начала операции 12 час.15 мин, извлечения ребенка12:18, окончания операции 13 час.10 мин.
Анестезия: Спинальная (субарахноидальная) анестезия.
Показания к операции: рекомендации нейрохирурга о родоразрешении путем операции кесарево сечение (эпизод кровоизлияния в головной мозг в анамнезе на фоне разрыва сосудистой мальформации)
Ход операции: В асептических условиях поперечным надлобковым разрезом послойно вскрыта передняя брюшная стенка. В рану предлежит беременная матка, соответствующая сроку беременности. Матка вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте по верхней границе plica vesicouterina, края раны острым путем продолжены в стороны. Вскрытие плодного пузыря: излилось небольшое количество светлых околоплодных вод.. Головка плода выведена в рану и за подмышечные впадины извлечена живая доношенная девочка, вес 2790г, рост 50 см, оценка по шкале Апгар 8\8б., без видимой патологии. Удаление последа тракциями за пуповину. Ревизия полости матки-плацентарная площадка по задней стенке ближе к дну. Разрез на матке зашит при помощи непрерывного вертикального П-образного шва с целенаправленной адаптацией краев раны монофиламентной нитью. Ревизия брюшной полости. Придатки осмотрены с обеих сторон - без особенностей. Маточные трубы с обеих сторон пересечены и лигированы. Туалет брюшной полости проведен. Рапорт операц. м/с. Инструменты все, салфетки все. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно: на париетальную брюшину, мышцы и апоневроз - непрерывный шов, на подкожную жировую клетчатку - отдельные узловые швы (Polysorb 1-0). На кожу - внутрикожный непрерывный шов (Vicryl Rapid 3-0). Асептическая повязка наложена. Моча светлая, 100,0 мл. Общая кровопотеря 600,00 мл.
Антибиотикопрофилактика проводилась: азарексон 2.0 в\в
23.03.2023г переведена в акушерское физиологическое отделение (послеродовое)
Послеродовой период протекал без осложнений. Учитывая риск ВТЭО 2б, проводилась терапия НМГ (квадрапарин 0.4 п\к№5). Послеоперационный шов зажил первичным натяжением, безболезненный при пальпации, гиперемии, инфильтрации нет.
Результаты ультразвукового исследования от 28.03.2023 (5 сутки): Тело матки: длина: 114 мм, передне-задний размер: 70 мм, ширина: 120 мм. Контуры: ровные. Структура миометрия: однородная. Полость: до 12 мм, дополнительно: в нижнем сегменте - кровь, сгустки. Послеоперационный шов на матке: толщина 36,3 мм, область рубца несколько пониженной эхогенности, определяются лигатуры, без жидкостных включений.
Область послеоперационного шва на передней брюшной стенке - без особенностей; свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу нет. Почки - ЧЛС не расширены с обеих сторон. Заключение: Состояние после кесарева сечения.
Затем в противоположном углу раны, отступив 0,7 - 1,0 см от верхнего края раны
выполняют вкол в серозную оболочку матки и миометрий на всю толщину. Выкол иглы производят симметрично в нижнем крае раны. Затем на этой же стороне выполняют вкол на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия, иглу проводят симметрично в обратном направлении в верхний край раны и подтягивают до сопоставления краев раны на данном участке. С шагом 1,5 см при помощи этой же нити выполняют вкол иглы в верхнем крае раны на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия. Выполняют выкол симметрично в нижнем крае раны. Затем на этой же стороне делают вкол на расстоянии 0,7-1,0 см от края в обратном направлении, выполняя выкол на расстоянии 0,7-1,0 см от верхнего края. Нить затягивают до сопоставления краев. Манипуляции повторяют до ушивания раны по всей длине. Дойдя до противоположного угла, нить связывают с оставленным коротким концом нити. При наложении шва используют монофиламентную нить.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстративным материалом, где:
на фиг. 1 схематично представлено наложение отдельного шва на угол разреза на матке;
на фиг. 2 и 3 - последовательные шаги прошивания верхнего и нижнего краев раны напрерывным швом монофиламентной нитью;
на фиг. 4 и 5 - зашивание раны на матке непрерывным швом монофиламентной нитью.
Осуществление изобретения
Ход операции: в асептических условиях поперечным надлобковым разрезом - нижнесрединным разрезом, послойно вскрывают переднюю брюшную стенку. Производят поперечный разрез на матке по верхней границе pl. vesicouterina, не вскрывая ее, длиной 2.0-2.5 см, края раны острым путем по Дерфлеру продолжают в стороны. После извлечения плода и последа на один из углов разреза на матке накладывают отдельный шов монофиламентной нитью, короткий конец нити длиной 8 см оставляют на зажиме, длинный конец срезают. В противоположном углу раны, отступив 0,7 - 1,0 см от верхнего края раны выполняют вкол в серозную оболочку матки и миометрий на всю толщину. Выкол иглы - симметрично в нижнем крае раны. Затем, на стороне выкола выполняют вкол иглы на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия. Иглу проводят симметрично, в обратном направлении. Нить подтягивают до сопоставления краев раны на данном участке. Далее, с шагом 1,5 см при помощи этой же нити выполняют вкол на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную
Claims (1)
- Способ кесарева сечения, включающий выполнение разреза на матке, извлечение плода и ушивание матки непрерывным вертикальным П-образным швом, отличающийся тем, что разрез на матке выполняют выше pl. vesicouterina, при ушивании на один из углов раны на матке накладывают отдельный 8-образный шов с завязыванием узла, короткий конец нити оставляют на зажиме, длинный конец срезают, затем в противоположном углу раны, отступив 0,7-1,0 см от верхнего края раны, выполняют вкол в серозную оболочку матки и миометрий на всю толщину, выкол иглы производят симметрично в нижнем крае раны, затем на этой же стороне выполняют вкол на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия, иглу проводят симметрично в обратном направлении в верхний край раны и подтягивают до сопоставления краев раны на данном участке, затем с шагом 1,5 см при помощи этой же нити выполняют вкол иглы в верхнем крае раны на расстоянии 2 мм от края, захватывая серозную оболочку и верхний слой миометрия, выполняют выкол симметрично в нижнем крае раны, затем на этой же стороне делают вкол на расстоянии 0,7-1,0 см от края в обратном направлении, выполняя выкол на расстоянии 0,7-1,0 см от верхнего края, нить затягивают до сопоставления краев, аналогичные манипуляции повторяют до ушивания раны по всей длине, затем, дойдя до противоположного угла, нить связывают с оставленным коротким концом нити, при наложении шва используют монофиламентную нить.
Publications (1)
Publication Number | Publication Date |
---|---|
RU2807382C1 true RU2807382C1 (ru) | 2023-11-14 |
Family
ID=
Citations (3)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2229855C2 (ru) * | 2001-05-07 | 2004-06-10 | Казанский государственный медицинский университет | Способ восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения |
CN209122384U (zh) * | 2018-05-07 | 2019-07-19 | 杨冬萍 | 一种子宫下段横切口剖宫产开腹器 |
RU2760502C1 (ru) * | 2021-05-17 | 2021-11-25 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ ушивания стенки матки при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты |
Patent Citations (3)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2229855C2 (ru) * | 2001-05-07 | 2004-06-10 | Казанский государственный медицинский университет | Способ восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения |
CN209122384U (zh) * | 2018-05-07 | 2019-07-19 | 杨冬萍 | 一种子宫下段横切口剖宫产开腹器 |
RU2760502C1 (ru) * | 2021-05-17 | 2021-11-25 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ ушивания стенки матки при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты |
Non-Patent Citations (1)
Title |
---|
АБРАМЧЕНКО В. В. "Модификация операции кесарева сечения". Журнал акушерства и женских болезней, 2003, vol. LII, no. 4, с. 49-54. BABU K. et al. Uterine closure in cesarean delivery: a new technique. N Am J Med Sci. 2012 Aug;4(8): 358-61. * |
Similar Documents
Publication | Publication Date | Title |
---|---|---|
Jurkovic et al. | Surgical treatment of Cesarean scar ectopic pregnancy: efficacy and safety of ultrasound‐guided suction curettage | |
US7223279B2 (en) | Methods for minimally-invasive, non-permanent occlusion of a uterine artery | |
Li et al. | Comparison of transvaginal surgery and methotrexate/mifepristone-combined transcervical resection in the treatment of cesarean scar pregnancy. | |
RU2729747C1 (ru) | Способ наложения двустороннего однорядного шва с использованием самофиксирующейся анкерной нити при кесаревом сечении | |
RU2807382C1 (ru) | Способ кесарева сечения с ушиванием матки непрерывным вертикальным п-образным швом | |
RU2805294C1 (ru) | Способ кесарева сечения с ушиванием матки 8-образным непрерывным швом с адаптацией краев раны | |
RU2565841C1 (ru) | Способ лечения и профилактики акушерских кровотечений | |
RU2394509C1 (ru) | Способ лечения послеродового кровотечения путем наложения тампонирующих скобкообразных швов на матку | |
RU2386407C1 (ru) | Способ остановки гипотонического маточного кровотечения | |
RU2814885C1 (ru) | Способ восстановления стенки матки с применением двухслойного модифицированного обвивного шва | |
RU2775345C1 (ru) | Способ остановки маточного кровотечения и устройство для его осуществления | |
Wong et al. | Conservative management for placenta accreta spectrum disorders: experience of a regional hospital from 2013 to 2021 | |
RU2796881C1 (ru) | Способ циркулярной резекции нижнего сегмента матки при кесаревом сечении | |
Duncan et al. | Bleeding from the lower genital tract | |
RU2714617C1 (ru) | Способ ушивания послеоперационной раны после разреза по Пфанненштилю | |
RU2482798C1 (ru) | Способ ушивания ложа миоматозного узла после консервативной миомэктомии во время беременности | |
Aho et al. | Acute Urinary Bladder Tamponade with Hypovolemic Shock Due to Placenta Percreta with Bladder Invasion: Case Report | |
RU2085136C1 (ru) | Способ восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения | |
Ling et al. | Surgical management for type II cesarean scar pregnancy | |
Law et al. | Successful Late Preterm Delivery with Dehiscent Caesarean Scar Repair in Early Second Trimester: A Case Report | |
Bansal et al. | Successful live birth after heterotopic ruptured cornual pregnancy with twin intrauterine gestation in an in vitro fertilization conception | |
Sterilization | Cesarean Delivery | |
Starčević et al. | Silent spontaneous uterine rupture after previous cesarean section and myomectomy with delivery of a healthy newborn | |
Mishra et al. | FIRST AND SECOND TRIMESTER ABORTIONS | |
Zhang et al. | Comparison of laparoscopic continuous inverting mattress suture+ suction curettage and laparoscopic hysterotomy for exogenous cesarean scar pregnancy (CSP-) |