RU2800081C1 - Способ периоперационной нутриционной поддержки больных раком желудка - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при периоперационной нутриционной поддержки больных раком желудка. При раке желудка с распространением на пищевод вводят готовую питательную смесь «Нутризон-энергия» до оперативного вмешательства перорально в течение 3-5 дней ежедневно 4 раза в сутки по 30-60 мл. Затем во время операции через назоинтестинальный одноканальный зонд данную питательную смесь вводят однократно в течение 10 минут по 30-50 мл и далее в послеоперационном периоде в первые двое суток через каждые 3 часа по 30-50 мл, а в 3-7 сутки через каждые 6 часов по 100-150 мл. Способ позволяет достичь более раннего восстановления перистальтики на 2-3 сутки, улучшить ближайшие результаты хирургического лечения рака желудка за счет устранения белково-энергетической недостаточности, нормализации метаболизма структур кишечника, предотвращения транслокации бактерий, дистрофических и атрофических изменений слизистой оболочки кишечника. 2 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и может быть использовано при периоперационной нутриционной поддержки больных раком желудка.

В стратегии лечебных мероприятий у больных хирургического профиля одно из центральных мест занимают коррекция метаболических расстройств, устранение нарушений гомеостаза, адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма.

Мнение различных авторов о сроках начала энтерального питания разнятся. О пользе раннего применения энтерального питания свидетельствуют данные проведенных исследований, где исследователями были получены благоприятные результаты использования энтерального зондового питания в ранние сроки после операции. Авторы утверждают, что раннее энтеральное питание способствует быстрому (4-6 часов) восстановлению перистальтической функции кишечника, а задержка начала энтерального питания на 8 часов удлиняет восстановление перистальтики на 24 часа (Гирш А.О., Мальков О.А., Хорова Е.Ю., Куракин В.И. Информативность отдельных показателей нутритивного статуса у онкохирургических больных // Омский научный вестник. - 2012. - 2(114). - С. 103-106; Ерпулева, Ю.В. Опыт использования полуэлементной смеси у пациентов в критических состояниях / Ю.В. Ерпулева //Лечащий врач, сентябрь 2010, №8 - с. 2-3; Коротько, Г. Ф. Физиология системы пищеварения / Г.Ф. Коротько. - Краснодар: 2009. - 608 с.).

Существует широкий выбор смесей для энтерального питания. Основу сбалансированных рационов составляют легкоусвояемые высококалорийные смеси, обогащенные витаминами и микроэлементами. Анализ литературы свидетельствует, что решение проблемы использования энтерального пути введения питательных смесей - это поиски и разработки диет, способных обеспечивать необходимую нутритивную поддержку с устранением дефицитов основных питательных веществ и хорошо усваиваться при введении в тонкую кишку.

Из практики медицины известен (Дорофеев, О.В. Периоперационная нутриционная поддержка больных при деструктивных формах острого холецистита: Дис. канд. мед. наук./ О.В. Дорофеев - М.- 2007. - 136 с.), способ энтерального питания пациента в течение 1 суток послеоперационного периода, при этом его переводили на питание per os уже на 2 сутки после операции, что не применимо для онкобольного с проводимым значительным объемом хирургического вмешательства при раке желудка с распространением на пищевод, когда процессы катаболизма несравнимо велики.

Известен способ - прототип (Иванов, Р.Б. Периоперационное энтеральное питание больных при операциях на желудке: Дис. канд. мед. наук./ Р.Б. Иванов - Астрахань, 2011. - 168 с.), заключающийся в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном введении готовой питательной смеси.

Недостатками прототипа является более раннее кормление пациента после операции (7 сутки) и более раннее питание пациента интраоперационно, то есть спустя 3 часа после первого введения питательной смеси, что усугубляет паретические изменения в кишечнике при столь значительном и травматичном для пациента объеме хирургического вмешательства.

Несмотря на обилие литературы, посвященной энтеральному питанию, не существует данных комплексного исследования периоперационной нутриционной поддержки больных, радикально оперированных на дистальном отделе пищевода и желудке.

Предлагаемое изобретение направлено на более раннее восстановление перистальтики на 2-3 сутки, улучшение ближайших результатов радикального хирургического лечения рака желудка путем применения пред-, интра- и ранней послеоперационной нутриционной поддержки.

Указанный технический результат достигается тем, что при раке желудка с распространением на пищевод вводят готовую питательную смесь «Нутризон-энергия» сначала до оперативного вмешательства перорально в течение 3-5 дней ежедневно 4 раза в сутки по 30-60 мл; затем во время операции через назоинтестинальный одноканальный зонд однократно в течение 10 минут по 30-50 мл и далее в послеоперационном периоде в первые двое суток через каждые 3 часа по 30-50 мл, а в 3-7 сутки через каждые 6 часов по 100-150 мл.

Операции при раке желудка, такие как гастрэктомия, проксимальная резекция желудка, с резекцией нижнегрудного отдела пищевода, операция Льюиса - отличаются особой (значительной) травматичностью, сопровождается резекцией пищевода, кардиального отдела желудка, элементами ваготомии, перемещением культи желудка или петли тощей кишки в плевральную полость, что является мощным стрессорным фактором, вызывает катаболическую реакцию, значительно увеличивая потери белка и энергии. Кроме того, белково-энергетическая недостаточность характерна для больных раком пищевода. На фоне дисфагии существенно изменяются белковые фракции сыворотки крови, показатели иммунного статуса. Также высоки потери азота в раннем послеоперационном периоде, что связано с усилением анаболических процессов в ране, поддержанием синтезирующей функции печени, обеспечением адекватной работы иммунной системы.

Сочетание дефицита и высоких патологических потерь пластических, энергетических и каталитических ресурсов отягощает послеоперационный период, провоцируя осложнения и неблагоприятные исходы. В связи с этим, проведение адекватной нутриционной поддержки с целью коррекции белково-энергетической недостаточности является необходимым. При этом энтеральное питание через назоинтестинальный зонд приближено к физиологическому.

Энтеральное питание нормализует метаболизм структур кишечника, предотвращает транслокацию бактерий, дистрофические и атрофические изменения слизистой оболочки, тем самым снижая частоту инфекционных осложнений. Создавая нагрузку на ферментные и транспортные системы, раннее энтеральное зондовое питание ускоряет их восстановление, способствует быстрому восстановлению перистальтической функции кишечника.

С целью удовлетворения специфических потребностей организма больного использовали модульные смеси. Такие составы позволяли варьировать соотношение нутриентов в смеси, что давало возможность подбирать наиболее подходящий состав питательных веществ, соответствующих особым потребностям конкретного пациента.

На этапе предоперационной подготовки наряду с основной схемой инфузионной терапии, с учетом гиперкатаболизма на фоне злокачественного новообразования применялось предоперационное энтеральное питание с использованием модульной смеси «Нутризон-энергия». Уже готовая смесь назначалась в течение 3-5 дней ежедневно 4 раза в сутки по 30-60 мл до оперативного вмешательства с определением индивидуальных энергетических потребностей пациента. Данный белковый модуль включает в себя повышенное содержание белка, полный набор всех незаменимых и заменимых аминокислот. Энергетическая ценность смеси обеспечивает нутритивные потребности пациентов с тяжелыми метаболическими нарушениями, увеличивает поступление азота, позволяет в небольшом объеме дать больному адекватное его потребностям количество необходимых белков, что особенно актуально для пациентов с выраженным истощением. По данным различных авторов, белково-энергетическая недостаточность у онкологических больных развивается в 20-80% случаев (Щитка В.А. Периоперационное энтеральное питание больных при раке грудного отдела пищевода: Дис. канд. мед. наук. Щитка В.А. - Астрахань, 2013 - 112 с). При этом снижение массы тела часто является первым клиническим признаком развития злокачественного новообразования. Следует также отметить, что у онкологических больных снижение массы тела - независимый предиктор неблагоприятного течения заболевания. Существует зависимость между локализацией новообразования и степенью белково-энергетической недостаточности пациентов. Так, наиболее часто нарушения нутриционного статуса выявляются у больных с новообразованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок) - до 80%.

Во время операции осуществлялось энтеральное зондовое питание. Для этого назоинтестинальный одноканальный зонд заводился на 40 см за межкишечный анастомоз и интраоперационно производилось кормление больного питательной смесью «Нутризон-энергия» однократно в течение 10 мин. по 30-50 мл.

С первых часов после операции через установленный назоинтестинальный зонд шприцем Жане вводились 30-50 мл питательной смеси и в первые двое суток через каждые 3 часа.

На 1 и 2 сутки после операции необходимо скомпенсировать пластические потребности организма. В связи с этим для полноценного, сбалансированного энтерального лечебного питания, обеспечивающего организм незаменимыми аминокислотами, углеводами, жирами, витаминами, макро- и микроэлементами применялась стандартная смесь «Нутризон-энергия» с учетом индивидуальных энергетических потребностей пациента. Данная питательная смесь показана в раннем периоде после операции на органах пищеварения, является полноценной и сбалансированной, обладает иммуномодулирующими свойствами, не содержит холестерина, лактозы, глютена, что позволяет назначить их пациентам с сердечно-сосудистыми и гастроэнтерологическими заболеваниями, при лактазной недостаточности. «Нутризон-энергия» может являться единственным источником питания, что обеспечивает нутритивные потребности пациента в раннем послеоперационном периоде, когда естественное питание невозможно. Питательная смесь состоит из легкоусвояемых молочного и соевого белков, обладающих высокой биологической ценностью, растительных масел, мальтодекстринов, водорастворимых и жирорастворимых витаминов, микроэлементов (включая железо, медь, цинк, йод, селен). Имеет оптимальное соотношение ω-6 и ω-3 полиненасыщенных жирных кислот. Дополнительно в состав смеси включены таурин, инозитол и карнитин, необходимые для метаболизма клеток. Карнитин способствует оптимальному окислению жирных кислот в митохондриях клеток, удаляет из клеток конечные продукты окисления жиров (антиоксидантный эффект).

После интраоперационного кормления дается пауза ввиду травматизма хирургического вмешательства и как следствие, пареза кишечника, очередное кормление проводится через 6 часов после первого введения смеси интраоперационно, затем в 3-7 сутки по 100-150 мл.

На 3-7 сутки после операции в период активизации больных, в условиях повышенных энергозатрат необходимо полностью обеспечить энергетические и пластические потребности организма. С целью компенсации возросших потребностей в энергии назначался «Нутризон-энергия».

После операции больные продолжали получать «Нутризон-энергия». Он содержит условно незаменимую аминокислоту - глютамин. Установлено, что при объемных операциях содержание глютамина в тканях уменьшается в 2-5 раз. Глютамин необходим для синтеза белков и нуклеотидов, является важнейшим энергетическим субстратом для большинства быстро делящихся клеток, включая клетки ЖКТ, поджелудочной железы, легочных альвеол и лейкоцитов. Дополнительное обогащение диеты послеоперационных больных глютамином способствует повышению клеточного иммунитета, усилению регенеративных процессов в тонкой и толстой кишке. Глютамин оказывает протективное действие на слизистую оболочку желудка и кишечника, укрепляет кишечный барьер благодаря стимуляции пролиферации и дифференциации энтероцитов. Большое значение имеет и то, что глютамин является предшественником глутатиона - сильного антиоксиданта, предотвращающего повреждение тканей свободными радикалами при метаболическом стрессе.

На 8 сутки послеоперационного периода больные переводились на общепринятую щадящую высокобелковую диету (ЩД/ВБД), энергетическая ценность которой составляет 2080-2690 ккал/сут.

Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на 30 пациентах, находящихся на лечении с диагнозом «гастроэзофагеальный рак», во 2 хирургическом (торакальном) отделении Областного клинического онкологического диспансера (г. Астрахань), с 5.02.2021 г. по 22.02.2021 г., всего 17 койко-дней.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1. Б-ой Т., 60 лет, поступил во 2 отделение ОКОД 5.02.2021 г. с диагнозом: Гастроэзофагеальный рак, T3NXM0, с жалобами на умеренную дисфагию, слабость, похудание. После проведения предоперационной подготовки, в том числе с применением энтерального питания с использованием модульной смеси «Нутризон-энергия» в течение 3 дней до операции перорально ежедневно 4 раза в сутки по 30 мл.

11.02.2021 г. пациент был оперирован. Выполнена операция: Торакофрениколапаротомия слева, комбинированная гастрэктомия с резекцией нижнегрудного отдела пищевода, лимфодиссекция Д2, дренирование левой плевральной и брюшной полостей. За 10 минут до ушивания лапаротомной раны в тонкую кишку заводился зонд на 40 см за межкишечный брауновский анастомоз и интраоперационно производилось кормление больного питательной смесью «Нутризон-энергия». Через зонд интраоперационно вводилось 30 мл питательной смеси однократно шприцем Жане в течение 10 минут. Далее в послеоперационном периоде в первые двое суток - через каждые 3 часа по 30 мл., а в 3-7 сутки через каждые 6 часов по 100 мл. На 8 сутки после операции назоинтестинальный зонд был удален и после рентгенологического контроля (где определена была состоятельность анастомоза) начато кормление больного per os. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 11 сутки после операции и после получения планового морфологического заключения препарата пациент был обсужден онкоконсилиумом, где была обсуждена тактика дальнейшего лечения и больной в удовлетворительном состоянии был выписан.

Пример 2. Б-ой Ш., 64 лет, поступил во 2 отделение ОКОД 18.06.2021 г. с диагнозом: Гастроэзофагеальный рак, T3NXM0, с жалобами на умеренную дисфагию, слабость, похудание. После проведения предоперационной подготовки, в том числе с применением энтерального питания с использованием модульной смеси «Нутризон-энергия» в течение 5 дней до операции перорально ежедневно 4 раза в сутки по 60 мл.

22.06.2021 г. пациент был оперирован. Выполнена операция: Субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудком (операция типа Льюиса), лимфодиссекция Д2, дренирование правой плевральной и брюшной полостей. За 10 минут до ушивания лапаротомной раны в тонкую кишку заводился зонд на 40 см за связку Трейца и интраоперационно производилось кормление больного питательной смесью «Нутризон-энергия». Через зонд интраоперационно вводилось 50 мл питательной смеси однократно шприцем Жане в течение 10 минут. Далее в послеоперационном периоде в первые двое суток - через каждые 3 часа по 50 мл, а в 3-7 сутки через каждые 6 часов по 150 мл. На 8 сутки после операции назоинтестинальный зонд был удален и после рентгенологического контроля (где определена была состоятельность анастомоза) начато кормление больного per os. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10 сутки после операции и после получения планового морфологического заключения препарата пациент был обсужден онкоконсилиумом, где была обсуждена тактика дальнейшего лечения и больной в удовлетворительном состоянии был выписан.

Предлагаемым способом достигается следующий положительный эффект:

- соответствие более травматичному, чем у прототипа, оперативному пособию;

- более раннее восстановление перистальтики на 2-3 сутки;

- уменьшение или полное отсутствие послеоперационных осложнений;

- существенное улучшение течения раннего послеоперационного периода у онкологического больного, перенесшего комбинированную гастрэктомию (в данном случае);

- улучшение клинико-лабораторных результатов в раннем послеоперационном периоде.

- сокращение общего и послеоперационного койко-дня;

- сокращение сроков заживления послеоперационной раны и длительности нахождения больного в стационаре способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, что позволяет повысить эффективность хирургического лечения;

- отсутствие диареи в раннем послеоперационном периоде.

Claims (1)

1. Способ периоперационной нутриционной поддержки больных раком желудка, основанный на предоперационном, интраоперационном и послеоперационном введении готовой питательной смеси, отличающийся тем, что при раке желудка с распространением на пищевод вводят готовую питательную смесь Нутризон-энергия сначала до оперативного вмешательства перорально в течение 3-5 дней ежедневно 4 раза в сутки по 30-60 мл; затем во время операции через назоинтестинальный одноканальный зонд однократно в течение 10 минут по 30-50 мл и далее в послеоперационном периоде в первые двое суток через каждые 3 часа по 30-50 мл, а в 3-7 сутки через каждые 6 часов по 100-150 мл.