RU2797111C2 - Method of prevention and treatment of cervical stenosis after surgical treatment - Google Patents
Method of prevention and treatment of cervical stenosis after surgical treatment Download PDFInfo
- Publication number
- RU2797111C2 RU2797111C2 RU2023106338A RU2023106338A RU2797111C2 RU 2797111 C2 RU2797111 C2 RU 2797111C2 RU 2023106338 A RU2023106338 A RU 2023106338A RU 2023106338 A RU2023106338 A RU 2023106338A RU 2797111 C2 RU2797111 C2 RU 2797111C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- cervical
- cervix
- syringe
- cervical canal
- treatment
- Prior art date
Links
Images
Abstract
Description
Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии и онкологии, и может быть использовано для лечения и профилактики стеноза шейки матки у больных с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями и микроинвазивным раком шейки матки после конусовидной резекции (конизации) шейки матки. The invention relates to medicine, namely to gynecology and oncology, and can be used for the treatment and prevention of cervical stenosis in patients with cervical intraepithelial neoplasia and microinvasive cervical cancer after cone resection (conization) of the cervix.
В последнее десятилетие регистрируется неуклонный рост случаев рака шейки матки (РШМ) в России – с 15,5 до 25,81 на 100 000 женского населения, с наибольшим уровнем заболеваемости в возрастной категории до 35 лет. (Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность) – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, − 2021. − илл. − 252 с.).In the last decade, a steady increase in cases of cervical cancer (CC) in Russia has been recorded - from 15.5 to 25.81 per 100,000 female population, with the highest incidence in the age group under 35 years. (Under the editorship of A.D. Kaprin, V.V. Starinsky, A.O. Shakhzadova Malignant neoplasms in Russia in 2020 (morbidity and mortality) - M .: MNIOI named after P.A. Herzen - branch of the Federal State Budgetary Institution "NMIC radiology "of the Ministry of Health of Russia, - 2021. - illustrations - 252 p.).
Важнейшим фактором канцерогенеза РШМ является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного типа (ВКР), который инициирует развитие, прогрессирование и последующую онкотрансформацию цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) от диспластичных поражений I степени (CIN I) до карциномы in situ (CIS, CIN III) с последующим его переходом в инвазивную форму злокачественного новообразования (ЗНО) шейки матки. (Короленкова Л.И. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии и ранние формы рака шейки матки: клинико-морфологическая концепция цервикального канцерогенеза. М.; 2017. 300 с. , Крикунова Л.И., Мкртчян Л.С., Киселева В.И. Патогенетические основы развития и трансформации неопластических процессов шейки матки // Сборник научных работ лауреатов областных премий и стипендий. Выпуск 11. – Калуга: Калужский государственный институт развития образования, 2015, С. 93-102.).The most important factor in cervical cancer carcinogenesis is infection with the human papillomavirus (HPV) of a high carcinogenic type (HCR), which initiates the development, progression and subsequent oncotransformation of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) from grade I dysplastic lesions (CIN I) to carcinoma in situ (CIS, CIN III) with its subsequent transition to an invasive form of a malignant neoplasm (MN) of the cervix. (Korolenkova L.I. Cervical intraepithelial neoplasia and early forms of cervical cancer: clinical and morphological concept of cervical carcinogenesis. M.; 2017. 300 p. , Krikunova L.I., Mkrtchyan L.S., Kiseleva V.I. Pathogenetic Fundamentals of development and transformation of neoplastic processes of the cervix // Collection of scientific works of laureates of regional awards and scholarships, Issue 11. - Kaluga: Kaluga State Institute for the Development of Education, 2015, pp. 93-102.).
Ежегодно в мире диагностируется более 40 млн. новых случаев CIN различной степени выраженности, среди них CIN II и CIN III (СIS) – соответственно облигатный и преинвазивный РШМ - примерно у 1,5 на 1000 женщин в развитых странах, и этот показатель возрастает до 8,1 в возрасте от 25 до 29 лет (Woodman CB, Collins SI, Young LS. The natural history of cervical HPV infection: unresolved issues. Nat Rev Cancer. 2007). Every year, more than 40 million new cases of CIN of varying severity are diagnosed in the world, among them CIN II and CIN III (СIS) - obligate and pre-invasive cervical cancer, respectively - in about 1.5 per 1000 women in developed countries, and this figure rises to 8 ,1 aged 25 to 29 years (Woodman CB, Collins SI, Young LS. The natural history of cervical HPV infection: unresolved issues. Nat Rev Cancer. 2007).
В Российской Федерации в 2021 г. диагностировано 5 797 случаев РШМ I стадии и 5 159 случаев CIS, при этом отмечается выраженная тенденция к повышению показателей выявления последних с 21,3 на 100 ЗНО шейки матки в 2011 г. до 34,4 – в 2021 г. (Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году. − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. − илл. – 239 с.).In the Russian Federation in 2021, 5,797 cases of stage I cervical cancer and 5,159 cases of CIS were diagnosed, while there is a pronounced trend towards an increase in the detection rates of the latter from 21.3 per 100 cervical cancers in 2011 to 34.4 in 2021 (Under the editorship of A.D. Kaprin, V.V. Starinsky, A.O. Shakhzadova The state of oncological care for the population of Russia in 2021. - M .: P.A. Herzen Moscow Research Institute of Radiology - branch of the Federal State Budgetary Institution "NMITs Radiology "Ministry of Health of Russia, 2022. - illustration - 239 p.).
Хирургическое лечение в виде петлевой (эксизия) или конусовидной (конизация) резекции шейки матки является основным методом лечения больных микроинвазивным РШМ (Iа1 стадия) детородного возраста, с CIN II, CIN III, а зачастую и с CIN I в возрасте старше 40 лет или при сохранении поражений более 18-24 месяцев независимо от возраста (Клинические рекомендации Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки МКБ 10:N86, N87 Год утверждения (частота пересмотра): 2020). При этом иссекается вся зона трансформации с частью вышележащих эндоцервикальных крипт на глубину 7-10мм - при эксцизии, не менее 15 мм – при конизации, доходя в отдельных случаях до области внутреннего зева. Surgical treatment in the form of loop (excision) or cone-shaped (conization) resection of the cervix is the main method of treatment for patients with microinvasive cervical cancer (stage Ia1) of childbearing age, with CIN II, CIN III, and often with CIN I over the age of 40 years or with preservation of lesions for more than 18-24 months, regardless of age (Clinical recommendations Cervical intraepithelial neoplasia, erosion and ectropion of the cervix ICD 10: N86, N87 Year of approval (frequency of revision): 2020). In this case, the entire transformation zone is excised with a part of the overlying endocervical crypts to a depth of 7-10 mm - during excision, at least 15 mm - during conization, in some cases reaching the area of the internal os.
Осложнениями подобных хирургических вмешательств на шейке матки являются кровотечение, обострение воспалительных процессов, нарушение менструального цикла (аменорея, дисменорея), контактные кровянистые выделения, эндометриоз шейки матки, сужение (стеноз) цервикального канала со стриктурой внутреннего зева шейки матки. (Monteiro A.C., et al., Cervical stenosis following electrosurgical conization. Sao Paulo Med J.2008;126(4):209–14. 10.1590)Complications of such surgical interventions on the cervix are bleeding, exacerbation of inflammatory processes, menstrual irregularities (amenorrhea, dysmenorrhea), contact bleeding, endometriosis of the cervix, narrowing (stenosis) of the cervical canal with stricture of the internal cervical os. (Monteiro A.C., et al., Cervical stenosis following electrosurgical conization. Sao Paulo Med J. 2008;126(4):209–14. 10.1590)
Стеноз шейки матки в виде частичной или полной непроходимости цервикального канала считается одним из наиболее частых и грозных поздних осложнений постхирургических манипуляций и в зависимости от методики хирургического вмешательства (лазерная, ножевая конизация или радиочастотная петлевая эксцизия) развивается в 3-25% случаях (Mathevet P, Chemali E, Roy M, Dargent D. Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization: cold knife, laser, and LEEP. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;106(2):214-8.). Объем удаляемой ткани и глубина иссечения являются основными предикторами развития стеноза (Suh-Burgmann EJ, Whall-Strojwas D, Chang Y, Hundley D, Goodman A. Risk factors for cervical stenosis after loop electrocautery excision procedure. Obstet Gynecol. 2000;96:657–60). Необходимость широкой и глубокой резекции с целью предупреждения положительных краев обусловливает высокий риск развития стеноза шейки матки после конизации у больных с распространенными диспластическими изменениями с поражением экто- и эндоцервикса, неопластическими процессами при любом распространении процесса (Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, Meyer P, Philippe E. Risk of cervical stenosis after large loop excision or laser conization. Obstet Gynecol. 1996; 88:933–8; Клинические рекомендации Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки МКБ 10:N86, N87 Год утверждения (частота пересмотра): 2020). Cervical stenosis in the form of partial or complete obstruction of the cervical canal is considered one of the most frequent and formidable late complications of post-surgical manipulations and, depending on the technique of surgical intervention (laser, knife conization or radiofrequency loop excision), develops in 3-25% of cases (Mathevet P, Chemali E, Roy M, Dargent D. Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization: cold knife, laser, and LEEP Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;106(2):214-8.) . The volume of tissue removed and the depth of excision are the main predictors of the development of stenosis (Suh-Burgmann EJ, Whall-Strojwas D, Chang Y, Hundley D, Goodman A. Risk factors for cervical stenosis after loop electrocautery excision procedure. Obstet Gynecol. 2000;96:657 –60). The need for wide and deep resection in order to prevent positive margins causes a high risk of developing cervical stenosis after conization in patients with widespread dysplastic changes involving the ecto- and endocervix, neoplastic processes with any spread of the process (Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, Meyer P , Philippe E. Risk of cervical stenosis after large loop excision or laser conization Obstet Gynecol 1996;88:933–8 Clinical guidelines Cervical intraepithelial neoplasia, erosion and ectropion of the cervix ICD 10:N86, N87 : 2020).
Однако, зачастую, достаточно большой объем ткани профилактически удаляется и при менее тяжелой и распространенной патологии шейки матки, что и предопределяет высокую встречаемость данного осложнения у больных с CIN после лечения. Заслуживает внимания, что рубцовое изменение цервикального канала диагностируется на этапе выраженного его сужения в отдаленные сроки после хирургического вмешательства, что значительно снижает эффективность лечебных мероприятий и нивелирует возможность полного восстановления структуры тканей (Baldauf J.J., et al., Risk of cervical stenosis after large loop excision or laser conization. Obstet Gynecol. 1996;88(6):933–8. 10.1016/S0029-7844(96)00331-6). However, often, a sufficiently large amount of tissue is removed prophylactically even with less severe and widespread pathology of the cervix, which predetermines the high incidence of this complication in patients with CIN after treatment. It is noteworthy that the cicatricial change of the cervical canal is diagnosed at the stage of its pronounced narrowing in the long term after surgical intervention, which significantly reduces the effectiveness of therapeutic measures and eliminates the possibility of complete restoration of the tissue structure (Baldauf J.J., et al., Risk of cervical stenosis after large loop excision or laser conization Obstet Gynecol 1996;88(6):933-8 10.1016/S0029-7844(96)00331-6).
Клинические проявления от спастических болей различной интенсивности во время менструации и гематометры до бесплодия и осложнений во время беременности и/или родов являются значимой проблемой в акушерско-гинекологической практике. (Holmskov A., Qvist N., and Moller A., Conization of the cervix uteri. Complications in connection with plain catgut or silk suturing. Acta Obstet Gynecol Scand. 1984;63(7): 587–9). Кроме того, технические сложности адекватного цитологического контроля при диспансерном наблюдении больных после лечения неоплазий шейки матки затрудняют диагностику остаточных или рецидивирующих патологических процессов. Это, в свою очередь, создает основу для развития инвазивного рака шейки матки с ограничением возможностей раннего его выявления, в том числе (Newman C, Finan MA. Hysterectomy in women with cervical stenosis. Surgical indications and pathology. J Reprod Med. 2003;48(9):672-6).Clinical manifestations from spastic pains of varying intensity during menstruation and hematomas to infertility and complications during pregnancy and/or childbirth are a significant problem in obstetric and gynecological practice. (Holmskov A., Qvist N., and Moller A., Conization of the cervix uteri. Complications in connection with plain catgut or silk suturing. Acta Obstet Gynecol Scand. 1984;63(7): 587–9). In addition, the technical difficulties of adequate cytological control during dispensary observation of patients after treatment of cervical neoplasia make it difficult to diagnose residual or recurrent pathological processes. This, in turn, creates the basis for the development of invasive cervical cancer with limited opportunities for early detection, including (Newman C, Finan MA. Hysterectomy in women with cervical stenosis. Surgical indications and pathology. J Reprod Med. 2003;48 (9):672-6).
В этих условиях профилактика и раннее начало лечения стеноза шейки матки приобретает важную клинико-практическую и социально-экономическую значимость. В настоящее время не существует единой стандартной процедуры профилактики и лечения стеноза шейки матки после конусовидной резекции. Under these conditions, prevention and early treatment of cervical stenosis acquires an important clinical, practical and socio-economic significance. Currently, there is no single standard procedure for the prevention and treatment of cervical stenosis after cone resection.
Расширение стенозированной шейки матки с помощью расширителей Гегара - относительно простая рутинная амбулаторная процедура, однако для получения оптимальных результатов необходимо неоднократное дублирование, что повышает риск присоединения инфекционных процессов. Кроме того, рутинная дилатация при рубцовых изменениях тканей оказывается зачастую безуспешной, дальнейшая терапия часто остается неясной, а возникновение полной окклюзии в сочетании с гематометрой может привести к серьезным последствиям, в том числе к удалению матки.Dilatation of a stenosed cervix using Hegar dilators is a relatively simple routine outpatient procedure, but multiple duplications are necessary to obtain optimal results, which increases the risk of infection. In addition, routine dilatation with scar tissue changes is often unsuccessful, further therapy often remains unclear, and the occurrence of complete occlusion in combination with a hematometer can lead to serious consequences, including removal of the uterus.
Известны методы лечения стеноза с использованием стентирования цервикального канала.Known methods of treatment of stenosis using stenting of the cervical canal.
Так, после дилатации под контролем ультразвука в цервикальный канал устанавливали на две недели мочевой катетер в качестве стента (Tan Y, Bennett MJ. Urinary catheter stent placement for treatment of cervical stenosis. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007;47:406–9). Также применяли саморасширяющийся стент с нитиноловым покрытием, ко торый в интервенционной радиологии используется для стентирования сосудов (диаметр - 6 мм, длина - 40 мм) (Grund D, Köhler C, Krauel H, Schneider A. A new approach to preserve fertility by using a coated nitinol stent in a patient with recurrent cervical stenosis. Fertil Steril. 2007;87(5):1212). Избежать миграцию авторам позволяли наличие воронки, расположенной в полости матки, и три дополнительных шва на эктоцервиксе. В качестве меры безопасности стент был оснащен также рентгеноконтрастными маркерами для его обнаружения в случае миграции. К внешнему концу стента привязывали проленовую нить, чтобы обеспечить возможность его удаления в случае беременности. Удаление стента проводилось через 10 месяцев. Luesley D.M. и соавт. сообщают об использовании пластикового стента, который был вшит в послеоперационное ложе сразу после конусовидного иссечения шейки матки, а затем удален через 2 недели (Luesley D.M., et al., Prevention of post-cone biopsy cervical stenosis using a temporary cervical stent. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97(4):334–7). Во всех исследованиях сообщается, что после удаления стентов отмечается восстановление менструальной функции со снижением циклических болей, а также появляется возможность для наступления беременности.So, after ultrasound-guided dilation, a urinary catheter was placed in the cervical canal for two weeks as a stent (Tan Y, Bennett MJ. Urinary catheter stent placement for treatment of cervical stenosis. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007; 47: 406–9). A self-expanding nitinol-coated stent, which is used in interventional radiology for vascular stenting (
В доступной литературе имеется несколько сообщений о лечении стеноза шейки матки с использованием внутриматочных контрацептивных средств (ВМС). В полость матки устанавливали медную ВМС (Puzey MS, Wright M. A case of haematocervix and hematometra. S Afr Med J. 1990; 78: 46.), внутриматочную систему, высвобождающую гормон - левоноргестрел (Мирена®) (Motegi E, Hasegawa K, Kawai S, Kiuchi K, Kosaka N, Mochizuki Y, Fukasawa I. Levonorgestrel-releasing intrauterine system placement for severe uterine cervical stenosis after conization: two case reports. J Med Case Rep. 2016;10:56) или медную ВМС с привязанными к ней нейлоновыми нитями, которые выступали через стенозированный цервикальный канал (Nasu K, Narahara H. Management of severe cervical stenosis after conization by detention of nylon threads tied up to intrauterine contraceptive device. Arch Gynecol Obstet. 2010; 281: 887–9). Авторы сообщают, что ВМС обеспечивает расширение стенозированных тканей, беспрепятственное отхождение менструальной крови, а при использовании гормональной ВМС - прямое воздействие прогестерона на эндометрий, что уменьшает менструальное кровотечение и болевой синдром.In the available literature, there are several reports of the treatment of cervical stenosis using intrauterine contraceptives (IUDs). A copper IUD (Puzey MS, Wright M. A case of haematocervix and hematometra. S Afr Med J. 1990; 78: 46.), an intrauterine system that releases the hormone - levonorgestrel (Mirena®) (Motegi E, Hasegawa K , Kawai S, Kiuchi K, Kosaka N, Mochizuki Y, Fukasawa I. Levonorgestrel-releasing intrauterine system placement for severe uterine cervical stenosis after conization: two case reports. J Med Case Rep. 2016;10:56) or a tethered copper IUD to it with nylon threads that protruded through the stenotic cervical canal (Nasu K, Narahara H. Management of severe cervical stenosis after conization by detention of nylon threads tied up to intrauterine contraceptive device. Arch Gynecol Obstet. 2010; 281: 887–9). The authors report that the IUD provides expansion of stenotic tissues, unhindered discharge of menstrual blood, and when using a hormonal IUD, a direct effect of progesterone on the endometrium, which reduces menstrual bleeding and pain.
На сегодняшний день опубликовано несколько исследований, в которых для предотвращения стеноза используются специальные устройства. Описан метод применения после широкой петлевой электрохирургической эксцизии шейки матки нового эндоцервикального устройства DUDA (Vieira MA, de Araújo RLC, da Cunha Andrade CEM, Schmidt RL, Filho AL, Reis RD. A randomized clinical trial of a new anti-cervical stenosis device after conization by loop electrosurgical excision. PLoS One. 2021;16(1)). После удаления тканей шейки матки в цервикальный канал помещается DUDA, закрепляется швами в 4-х местах. Устройство изготовлено вручную на токарном станке из полиоксиметилена (полиацеталя), анатомически адаптировано к размерам цервикального канала и эктоцервикса: один конец имеет цилиндрическую форму с диаметром 2,5 см с четырьмя отверстиями (где закрепляются швы), другой – в виде цилиндрического стержня с центральным просветом длиной 2 см и диаметром 4 мм. Стержень вводится в цервикальный канал, а другой конец располагается в послеоперационном ложе шейки матки. Устройство остается в цервикальном канале в течение 30 дней и предупреждает его стенозирование. Авторы сообщают, что материал обладает низкой токсичностью и аллергенностью, высокой прочностью, низким коэффициентом трения, высокой износоустойчивостью; является непористым, предотвращая тем самым адсорбцию биологического материала и образование биопленки, что снижает риск присоединения инфекционных процессов. Исследование продемонстрировало отсутствие серьезных побочных эффектов, которые препятствовали бы установке устройства (воспалительные, инфекционные процессы), однако статистически значимой разницы в группах с/без использования устройства для предотвращения стеноза шейки матки отмечено не было. Кроме того, открытыми остаются вопросы эффективности данного устройства при использовании других техник и методик выполнения иссечения шейки матки (ножевая, лазерная и др. конусовидная резекция).To date, several studies have been published that use special devices to prevent stenosis. The method of application after wide loop electrosurgical excision of the cervix of the new endocervical device DUDA (Vieira MA, de Araújo RLC, da Cunha Andrade CEM, Schmidt RL, Filho AL, Reis RD) is described. A randomized clinical trial of a new anti-cervical stenosis device after conization by loop electrosurgical excision PLoS One 2021;16(1)). After removing the cervical tissue, DUDA is placed in the cervical canal, fixed with sutures in 4 places. The device is made by hand on a lathe from polyoxymethylene (polyacetal), anatomically adapted to the size of the cervical canal and ectocervix: one end has a cylindrical shape with a diameter of 2.5 cm with four holes (where the sutures are fixed), the other is in the form of a cylindrical rod with a
Park J.Y и соавт. для снижения риска стеноза цервикального канала после петлевого электрохирургического иссечения (LEEP) у 112 больных использовали устройство для поддержки шейки матки - Con-CapTM (Park JY, Lee YH, Chong GO, Hong DG. A uterine cervix supporting device (Con-CapTM) for reducing canal stenosis after Loop Electrosurgical Excisional Procedure. Technol Health Care. 2021;29(5):955-962). Con-CapTM вводили в эндоцервикальный канал матки в течение 4 недель после LEEP. Диаметр канала шейки матки через 6 недель после операции был значительно больше, чем до операции (расширитель Гегара 2,10 ± 0,56 против 3,21 ± 0,71, р<0,01). Авторы сообщают, что осложнения были приемлемыми, однако только 78 (69,6%) женщин завершили 6-недельный период исследования.Park J.Y et al. to reduce the risk of cervical stenosis after loop electrosurgical excision (LEEP) in 112 patients, a cervical support device - Con-CapTM (Park JY, Lee YH, Chong GO, Hong DG. A uterine cervix supporting device (Con-CapTM) for reducing canal stenosis after Loop Electrosurgical Excisional Procedure Technol Health Care 2021;29(5):955-962). Con-CapTM was injected into the uterine endocervical canal for 4 weeks after LEEP. The diameter of the
Все вышеописанные способы с применением различных видов стентов, ВМС и специальных устройств механически обеспечивают определяющую силу расширения фиброзной стенотической ткани цервикального канала, создавая тем самым условия для беспрепятственного отхождения менструальной крови и нивелирования болевого синдрома. Но все они являются временной мерой, так как не влияют на структуры тканей цервикального канала: после их удаления не исключается развитие рубцовых изменений или рестенозирование в случаях соответственно профилактического или лечебного использования. Кроме того, постоянное открытие наружного зева может повысить риск восходящего инфекционного процесса вплоть до метроэндометритов, сальпингооффоритов, требующих стационарного лечения. Специальные устройства, обладая безопасностью и низкой токсичностью, в то же время являются штучными изделиями, не прошедшими надлежащую стандартизацию, и имеют высокую стоимость, что также может ограничивать их широкое использование.All of the above methods using various types of stents, IUDs and special devices mechanically provide the determining force for expanding the fibrous stenotic tissue of the cervical canal, thereby creating conditions for the unhindered discharge of menstrual blood and leveling the pain syndrome. But all of them are a temporary measure, since they do not affect the structures of the tissues of the cervical canal: after their removal, the development of cicatricial changes or restenosis is not excluded in cases of preventive or therapeutic use, respectively. In addition, the constant opening of the external pharynx can increase the risk of an ascending infectious process up to metroendometritis, salpingo-offoritis, requiring inpatient treatment. Special devices, while having safety and low toxicity, at the same time are piece products that have not passed proper standardization and have a high cost, which can also limit their widespread use.
Существует ряд хирургических методов, использующихся для профилактики и лечения рубцовой деформации шейки матки.There are a number of surgical methods used to prevent and treat scarring of the cervix.
Применение после ножевой конизации шейки матки кетгутовых швов для сопоставления краев раны снижало количество стенозов цервикального канала по сравнению с шовным материалом из шелка - соответственно 8,1% против 25,5% (р<0,001) (Holmskov A, Qvist N, Møller A. Conization of the cervix uteri: complications in connection with plain catgut or silk suturing. Acta Obstet Gynecol Scand. 1984;63:587–9). The use of catgut sutures after knife conization of the cervix to match the edges of the wound reduced the number of stenoses of the cervical canal compared with silk suture material - respectively 8.1% versus 25.5% (p<0.001) (Holmskov A, Qvist N, Møller A. Conization of the cervix uteri: complications in connection with plain catgut or silk suturing Acta Obstet Gynecol Scand 1984;63:587–9).
Известен способ лечебно-диагностического радиохирургического воздействия на шейке матки при подозрении на ее злокачественное поражение и выбор тактики лечения (RU 2631411 C1), при котором выполняется многоэтапная/многоступенчатая радиохирургическая манипуляция на шейке матки – петлевая эксцизия эктоцервикса, конусовидное иссечение эндоцервикса, кюретаж удаленного ложа цервикального канала, что позволяет не только получить в едином блоке биоматериал различных структурных частей шейки матки для максимально точной диагностики степени тяжести CIN и стадии РШМ, но и сохранить архитектонику цервикального канала, тем самым не нарушать основные функциональные особенности шейки матки.There is a known method of therapeutic and diagnostic radiosurgical effects on the cervix in case of suspicion of its malignant lesion and the choice of treatment tactics (RU 2631411 C1), which performs a multi-stage / multi-stage radiosurgical manipulation on the cervix - loop excision of the ectocervix, cone-shaped excision of the endocervix, curettage of the removed cervical bed channel, which allows not only to obtain in a single block the biomaterial of various structural parts of the cervix for the most accurate diagnosis of the severity of CIN and the stage of cervical cancer, but also to preserve the architectonics of the cervical canal, thereby not violating the main functional features of the cervix.
При стенозировании цервикального канала в качестве хирургического лечения предлагается выполнение глубоких разрезов шейки матки с последующим сшиванием и формированием цервикального канала (Die Gynäkologischen Operationen. Georg Thieme Verlag, Leipzig, Germany 1942: 223-224). Одной из наиболее распространенных является пластическая операция Эммета. Сначала шейку матки обнажают в зеркалах и низводят книзу, переднюю и заднюю губу захватывают пулевыми щипцами. Пулевые щипцы поочередно отводят к лону и к промежности для обнажения углов разрыва. По краю слизистой оболочки цервикального канала проводят разрез глубиной до 1 см, при необходимости с иссечением рубцовой ткани. Накладывают два ряда швов таким образом, что первый ряд формирует канал шейки матки, а второй располагается на шейке матки со стороны влагалища (Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практических врачей \ Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. - М.: Издательство журнала StatusPraesens, 2014. - 832 с.). When stenosis of the cervical canal as a surgical treatment, it is proposed to perform deep incisions of the cervix, followed by stitching and formation of the cervical canal (Die Gynäkologischen Operationen. Georg Thieme Verlag, Leipzig, Germany 1942: 223-224). One of the most common is Emmett's plastic surgery. First, the cervix is exposed in mirrors and brought down, the anterior and posterior lips are grasped with bullet forceps. Bullet tongs are alternately taken to the womb and to the perineum to expose the angles of the gap. An incision up to 1 cm deep is made along the edge of the mucous membrane of the cervical canal, if necessary, with excision of scar tissue. Two rows of sutures are applied in such a way that the first row forms the cervical canal, and the second is located on the cervix from the side of the vagina (Cervix, vagina, vulva. Physiology, pathology, colposcopy, aesthetic correction: a guide for practitioners \ Ed. C I. Rogovskoy, E. V. Lipovoy. - M.: Publishing house of the magazine StatusPraesens, 2014. - 832 p.).
В Способе проведения пластической операции на шейке матки при ее рубцовой деформации (RU 2663635 C1) иссекают рубцовый край шейки матки, накладывают отдельные узловые швы. При этом перед иссечением рубцовых тканей накладывают гемостатический шов выше угла «старого» разрыва. Наложение шва начинают на 0.7 см ниже гемостатического шва. Осуществляют вкол иглой на расстоянии не менее 0.5 см и не более 0.7 см от края раны, далее нить проводят через все слои без захвата эндоцервикса, не доходя до него на 1 мм. При этом нить проводят через ткани шейки матки под углом к краю раны, выкалывая иглу не менее чем на 3 мм и не более чем на 5 мм ближе к наружному зеву от вкола. Затем таким же образом проводят нить на противоположной стороне раны без захвата эндоцервикса с последующим выколом на экзоцервиксе, на расстоянии не менее 0.5 см и не более 0.7 см от края раны и на 0.7 см ниже гемостатического шва. При этом швы накладывают на расстоянии не менее 1 см от предыдущего, последний шов располагают на уровне наружного зева. Гемостатический шов по окончании операции снимают. Способ позволяет уменьшить кровопотерю, лучше сопоставить ткани, препятствует образованию эктропиона, свищей в области узлов, уменьшает риски стенозирования цервикального канала. In the Method for performing plastic surgery on the cervix in case of its cicatricial deformity (RU 2663635 C1), the cicatricial edge of the cervix is excised, separate interrupted sutures are applied. At the same time, before excision of scar tissues, a hemostatic suture is applied above the angle of the "old" gap. The suture is started 0.7 cm below the hemostatic suture. A needle is injected at a distance of at least 0.5 cm and not more than 0.7 cm from the edge of the wound, then the thread is passed through all layers without capturing the endocervix, not reaching it by 1 mm. In this case, the thread is passed through the tissues of the cervix at an angle to the edge of the wound, puncturing the needle not less than 3 mm and not more than 5 mm closer to the external pharynx from the injection. Then, in the same way, a thread is passed on the opposite side of the wound without capturing the endocervix, followed by puncture on the exocervix, at a distance of at least 0.5 cm and not more than 0.7 cm from the edge of the wound and 0.7 cm below the hemostatic suture. In this case, the seams are placed at a distance of at least 1 cm from the previous one, the last seam is placed at the level of the external pharynx. The hemostatic suture is removed at the end of the operation. EFFECT: method allows to reduce blood loss, better compare tissues, prevents the formation of ectropion, fistulas in the area of nodes, reduces the risks of cervical canal stenosis.
Однако хирургические вмешательства являются технически сложными, сопровождаются значительной кровопотерей, а расположение узлов внутри цервикального канала зачастую может способствовать образованию свищей, недостаточности шейки матки или рецидивирующему стенозированию цервикального канала. Значимым недостатком хирургических методов профилактики и лечения стенозов является непрогнозируемый характер заживления раны на шейке матки с возможным присоединением инфекционного процесса, при повышается риск развития повторных рубцовых изменений. Кроме того, при использовании шовного материла возможно расхождение краев раны при половом контакте или физическом напряжении, что также увеличивает вероятность заживления раны вторичным натяжением с последующей рубцовой деформацией шейки матки.However, surgical interventions are technically difficult, accompanied by significant blood loss, and the location of the nodes inside the cervical canal can often contribute to the formation of fistulas, cervical insufficiency, or recurrent stenosis of the cervical canal. A significant disadvantage of surgical methods for the prevention and treatment of stenosis is the unpredictable nature of wound healing on the cervix with the possible attachment of an infectious process, with an increased risk of developing repeated cicatricial changes. In addition, when using suture material, it is possible for the edges of the wound to diverge during sexual contact or physical exertion, which also increases the likelihood of wound healing by secondary intention, followed by cicatricial deformity of the cervix.
Известны методы ускоренного и эффективного заживления тканей с использованием аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы (platelet rich plasmа - PRP), которые основаны на терапевтически-регенеративной функции тромбоцитов и высвобождающихся при их активации компонентов, так называемых факторов роста тромбоцитов, таких как трансформирующий ростовой фактор (TGF-β1 и TGF-β2), тромбоцитарные ростовые факторы (PDGF-AA, PDGF-BB, PDGF-AB), инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-I), эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста фибробластов (FGF), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), которые способствуют регенерации тканей. Было показано, что стимуляция пролиферации эндотелиальных клеток достигает максимума при 1,25 млн. тромбоцитов/мкл, а ангиогенеза - при 1,5 × 106 тромбоцитов/мкл. (Rughetti A, Giusti I, D’Ascenzo S, Leocata P, Carta G, Pavan A, et al. Platelet gel-released supernatant modulates the angiogenic capability of human endothelial cells. Blood Transfus. 2008;6:12–7). Основываясь на научном доказательстве улучшения заживления костей и мягких тканей, было предложено рабочее определение PRP - количество тромбоцитов должно составлять не менее 1,0 млн. тромбоцитов / мкл. для проявления эффектов регенерации (Marx RE. Platelet-Rich Plasma (PRP): What Is PRP and What Is Not PRP? Implant Dent. 2001;10(4):225-8).There are methods for accelerated and effective tissue healing using autologous platelet rich plasma (PRP), which are based on the therapeutic and regenerative function of platelets and components released during their activation, the so-called platelet growth factors, such as transforming growth factor (TGF- β1 and TGF-β2), platelet growth factors (PDGF-AA, PDGF-BB, PDGF-AB), insulin-like growth factor 1 (IGF-I), epidermal growth factor (EGF), fibroblast growth factor (FGF), growth factor vascular endothelial (VEGF), which promote tissue regeneration. Stimulation of endothelial cell proliferation has been shown to peak at 1.25 million platelets/µl and angiogenesis at 1.5×106 platelets/µl. (Rughetti A, Giusti I, D'Ascenzo S, Leocata P, Carta G, Pavan A, et al. Platelet gel-released supernatant modulates the angiogenic capability of human endothelial cells. Blood Transfus. 2008;6:12–7). Based on the scientific evidence for improved bone and soft tissue healing, a working definition of PRP has been proposed - a platelet count of at least 1.0 million platelets/µl. to exhibit regeneration effects (Marx RE. Platelet-Rich Plasma (PRP): What Is PRP and What Is Not PRP? Implant Dent. 2001;10(4):225-8).
Так, в способе лечения гипертрофических и келоидных рубцов в области головы и шеи (RU 2744669 C1) и способе лечения пациентов с рубцовыми поражениями кожи (RU 2712183 C1), введение в область раны обогащенной факторами роста плазмы в рамках комплексного лечения позволяет сократить сроки заживления без образования шрамов по окончании лечения.Thus, in the method for the treatment of hypertrophic and keloid scars in the head and neck region (RU 2744669 C1) and the method for treating patients with cicatricial skin lesions (RU 2712183 C1), the introduction of plasma enriched with growth factors into the wound area as part of complex treatment makes it possible to reduce the healing time without scar formation at the end of treatment.
Однако данные способы предназначены для профилактики и безрубцового заживления открытых ран кожных покровов, при которых, в первую очередь, важен косметический компонент. Цервикальный канал покрыт цилиндрическим эпителием и восстановление его структуры предполагает, в первую очередь, сохранение физиологической функции – осуществление связи между полостью матки и внешней средой, в то же время предупреждая восходящее распространение инфекционного процесса.However, these methods are intended for the prevention and scarless healing of open wounds of the skin, in which, first of all, the cosmetic component is important. The cervical canal is covered with a cylindrical epithelium and the restoration of its structure involves, first of all, the preservation of the physiological function - the implementation of a connection between the uterine cavity and the external environment, at the same time preventing the upward spread of the infectious process.
Известен способ применения тромбоцитарной аутоплазмы при кесаревом сечении, когда для получения богатой тромбоцитами аутоплазмы производился забор 15 мл венозной крови в пробирки Plasmoliftingtm с последующим центрифугированием в течение пяти минут со скоростью 1500 об/мин. Матка ушивалась однорядным непрерывным швом. Полученная тромбоцитарнаая аутоплазма в количестве 10 мл вводилась интраоперационно в область шва на матке на расстоянии 3-5 мм от края раны с расстоянием между вколами 2 см до этапа перитонизации (Гайнутдинова Э.Р. Клинико-экспериментальное обоснование применения тромбоцитарной аутоплазмы при операции кесарева сечения: дис…….канд.мед.наук, Казань, 2019. 118 стр.). A known method of using platelet autoplasma in caesarean section, when to obtain platelet-rich autoplasma, 15 ml of venous blood was taken into Plasmoliftingtm tubes, followed by centrifugation for five minutes at a speed of 1500 rpm. The uterus was sutured with a single-row continuous suture. The resulting platelet autoplasma in the amount of 10 ml was injected intraoperatively into the area of the suture on the uterus at a distance of 3-5 mm from the edge of the wound with a distance between injections of 2 cm until the stage of peritonization (Gainutdinova E.R. Clinical and experimental rationale for the use of platelet autoplasma during cesarean section: dis…….candidate of medical sciences, Kazan, 2019. 118 p.).
Однако, полученная в данной пробирке аутоплазма, содержала концентрацию тромбоцитов не более 300 тыс. на 1 мкл плазмы и соответственно не могла обеспечить полноценный регенерирующий эффект. Кроме того, присутствие большого количества лейкоцитов в плазме, что являлось неизбежной при такой технике получения тромбоцитарной аутоплазмы, могло способствовать усугублению послеоперационного воспалительного ответа.However, the autoplasma obtained in this tube contained a platelet concentration of no more than 300 thousand per 1 μl of plasma and, accordingly, could not provide a full-fledged regenerating effect. In addition, the presence of a large number of leukocytes in the plasma, which was unavoidable with this technique for obtaining platelet autoplasma, could exacerbate the postoperative inflammatory response.
Известен способ лечения «тонкого» эндометрия у женщин репродуктивного возраста при помощи плазмы, обогащенной тромбоцитами (RU 2748490 С1), который позволяет восстановить нормальную структуру и функциональную активность эндометрия путем локального воздействия на слизистую оболочку матки факторов роста, содержащихся в аутологичной PRP, что достигается инъекционным введением аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы, полученной в объеме 35-40 мл иглой «МИТ» непосредственно в толщу эндометрия в пролиферативную фазу менструального цикла (до 10 дня) под контролем офисной гистероскопии. Применение иглы «МИТ», которая была изначально разработана для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса и недержания мочи у детей, позволило авторам реализовать возможность локального и точного воздействия факторов роста, содержащихся в аутологичной PRP, на слизистую оболочку матки на контролируемую глубину проникновения иглы непосредственно в толщу эндометрия - 2-3 мм. There is a known method for the treatment of "thin" endometrium in women of reproductive age using platelet-rich plasma (RU 2748490 C1), which allows you to restore the normal structure and functional activity of the endometrium by local exposure to the uterine mucosa of growth factors contained in autologous PRP, which is achieved by injecting the introduction of autologous platelet-rich plasma obtained in a volume of 35-40 ml with a needle "MIT" directly into the thickness of the endometrium in the proliferative phase of the menstrual cycle (up to day 10) under the control of office hysteroscopy. The use of the “MIT” needle, which was originally developed for the correction of vesicoureteral reflux and urinary incontinence in children, allowed the authors to realize the possibility of local and precise impact of growth factors contained in autologous PRP on the uterine mucosa at a controlled depth of penetration of the needle directly into the thickness endometrium - 2-3 mm.
Однако, представленная технология направлена на восстановление слизистого слоя тела матки – эндометрия, в том числе, не предполагая его применение на измененных вследствие хирургических вмешательств тканях, тем более шейки матки. Кроме того, не указывается технология получения обогащенной тромбоцитами плазмы, от которой напрямую зависит уровень содержания в последней активных веществ, способствующих процессам ускоренного восстановления тканей. However, the presented technology is aimed at restoring the mucous layer of the body of the uterus - the endometrium, including without assuming its use on tissues changed due to surgical interventions, especially the cervix. In addition, the technology for obtaining platelet-rich plasma is not indicated, on which the level of content in the latter of active substances that contribute to the processes of accelerated tissue repair directly depends.
Наиболее близким (прототипом) является способ активизации тканевой регенерации и заживления послеоперационной раны на матке при кесаревом сечении (RU 2781150 С1), при котором кровь, отобранную из центральной вены родильницы, центрифугируют на скорости 580g в 9-миллилитровых пробирках, содержащих цитрат натрия, на протяжении 8 минут. Далее во вторую фракцию Endoret PRGF, это 2 мл слоя плазмы над лейкоцитарной пленкой, отделенную от остальных компонентов крови при помощи экстракционного устройства - рlasma transfering device, непосредственно перед применением добавляют 50 мкл активатора PRGF-Endoret на 1 см3 плазмы и сформировавшийся тромбоцитарный сгусток активатора PRGF-Endoret распределяют на послеоперационном шве на матке и фиксируют при ушивании пузырно-маточной складки. Безусловно, применение данных пробирок позволяет получить концентрацию тромбоцитов более 800 тыс. в 1 мкл без наличия лейкоцитов, что может стимулировать процесс заживления послеоперационной раны на матке при кесаревом сечении с формированием полноценного рубца. The closest (prototype) is a method for activating tissue regeneration and healing of a postoperative wound on the uterus during caesarean section (RU 2781150 C1), in which the blood taken from the central vein of the puerperal is centrifuged at a speed of 580g in 9-ml tubes containing sodium citrate, for for 8 minutes. Further, in the second fraction of Endoret PRGF, this is 2 ml of a plasma layer above the buffy coat, separated from the rest of the blood components using an extraction device - plasma transfering device, immediately before use, add 50 μl of the PRGF-Endoret activator per 1 cm3 of plasma and the formed platelet clot of the PRGF activator -Endoret is distributed on the postoperative suture on the uterus and fixed when suturing the vesicouterine fold. Undoubtedly, the use of these tubes makes it possible to obtain a platelet concentration of more than 800 thousand per 1 μl without the presence of leukocytes, which can stimulate the healing process of a postoperative wound on the uterus during caesarean section with the formation of a full-fledged scar.
Однако данное количество тромбоцитов, является недостаточным для обеспечения активизации тканевой регенерации и регенераторных процессов, предупреждающих не только ускоренное заживление, но и рубцевание, а аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами, распределяется на послеоперационной ране тканей тела матки, которые, как известно, отличаются по функциональным и физиологическим характеристикам от тканевых структур шейки матки. Кроме того, способ предполагает его использование во время открытых хирургических вмешательств, что не требует использования дополнительных инструментально-аппаратных устройств для подведения плазмы к раневой поверхности.However, this number of platelets is insufficient to ensure the activation of tissue regeneration and regenerative processes that prevent not only accelerated healing, but also scarring, and autologous platelet-rich plasma is distributed on the postoperative wound of the tissues of the uterine body, which, as you know, differ in functional and physiological characteristics of the tissue structures of the cervix. In addition, the method involves its use during open surgical interventions, which does not require the use of additional instrumental and hardware devices for bringing plasma to the wound surface.
Техническим решением является активизация процессов регенерации с заживлением первичным натяжением тканей шейки матки после хирургического вмешательства по поводу цервикальных интраэпителиалных неоплазий различной степени тяжести, безрубцовое восстановление цервикального канала, обеспечивающее ее проходимость и беспрепятственное отхождение менструальной крови из полости матки, сохранение фертильности, а также возможность при диспансерном наблюдении адекватного забора соскоба из цервикального канала для цитологического исследования с целью диагностики остаточных или рецидивных патологических процессов. The technical solution is to activate the processes of regeneration with healing by primary intention of the tissues of the cervix after surgery for cervical intraepithelial neoplasia of varying severity, scarless restoration of the cervical canal, ensuring its patency and unimpeded discharge of menstrual blood from the uterine cavity, maintaining fertility, as well as the possibility of dispensary observation of adequate sampling of scrapings from the cervical canal for cytological examination in order to diagnose residual or recurrent pathological processes.
Поставленная цель достигается за счет способности тромбоцитов секретировать вещества, которые стимулируют процесс тканевой регенерации и регулируют ангиогенез и воспалительные реакции, предупреждая рубцовые изменения.This goal is achieved due to the ability of platelets to secrete substances that stimulate the process of tissue regeneration and regulate angiogenesis and inflammatory reactions, preventing cicatricial changes.
Технический результат достигается тем, что также, как и в известном способе, получают аутологичную плазму, обогащенную тромбоцитами. The technical result is achieved by the fact that, as in the known method, autologous plasma enriched with platelets is obtained.
Особенностью заявляемого способа является то, что через 28 дней после хирургического вмешательства на шейке матки, в шприц объемом 20 мл набирают 2 мл гемоконсерванта с цитрата натрия, далее в тот же шприц осуществляют забор крови больной 13 мл, перемешивают кровь и гемоконсервант, полученную смесь вводят в пробирку и выполняют центрифугирование в режиме 3500 оборотов/мин в течение 8 мин, далее в стерильный шприц выполняют прицельный забор слоя плазмы, обогащенной тромбоцитами – 0,5 мл, после чего к шприцу прикрепляют эхогенную спинномозговую иглу толщиной среза 25G и длиной 80 мм, которую под контролем УЗИ вводят в цервикальный канал, далее выполняют визуализацию эхогенной иглы в цервикальном канале и осуществляют точечное (папульное) введение аутологичной плазмы по всей окружности и протяженности цервикального канала.A feature of the proposed method is that 28 days after surgery on the cervix, 2 ml of hemopreservative with sodium citrate are drawn into a 20 ml syringe, then 13 ml of the patient's blood is taken into the same syringe, the blood and hemopreservative are mixed, the resulting mixture is injected into a test tube and perform centrifugation at 3500 rpm for 8 minutes, then a targeted sampling of a platelet-rich plasma layer of 0.5 ml is performed into a sterile syringe, after which an echogenic spinal needle with a cut thickness of 25G and a length of 80 mm is attached to the syringe, which is injected into the cervical canal under ultrasound control, then an echogenic needle is visualized in the cervical canal and a point (papular) injection of autologous plasma is performed along the entire circumference and length of the cervical canal.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:The invention is illustrated by a detailed description, a clinical example and illustrations, which show:
Фиг. 1 – фотоиллюстрация: забор крови пациентки В. в шприц объемом 20 мл., в котором предварительно набрано 2 мл гемоконсерванта (цитрат натрия).Fig. 1 - photo illustration: blood sampling from patient V. into a 20 ml syringe, in which 2 ml of a hemopreservative (sodium citrate) was pre-filled.
Фиг. 2 – фотоиллюстрация: специальная пробирка в форме песочных часов, заполненная кровью пациентки В., смешанной с гемоконсервантом; суммарный объем 15 мл.Fig. 2 - photo illustration: a special test tube in the shape of an hourglass filled with the blood of patient V., mixed with a hemo-preservative; total volume 15 ml.
Фиг. 3 – фотоиллюстрация: подготовка к центрифугированию - пробирка помещена в бакет-ротор центрифуги напротив противовеса.Fig. 3 - photo illustration: preparation for centrifugation - the test tube is placed in the bucket-rotor of the centrifuge opposite the counterweight.
Фиг. 4 – фотоиллюстрация: плазма пациентки В., полученная после центрифугирования в режиме 3500 оборотов/мин в течение 8 мин: 1 – слой плазмы, обедненный тромбоцитами, (соломенного цвета, прозрачный), 2 - слой плазмы, обогащенный тромбоцитами, (молочного цвета, непрозрачный). Fig. 4 - photo illustration: plasma of patient V., obtained after centrifugation at 3500 rpm for 8 min: 1 - platelet-poor plasma layer (straw-colored, transparent), 2 - platelet-rich plasma layer (milky color, opaque).
Фиг. 5 – результаты клинического анализа различных слоев плазмы пациентки В.: а) плазмы, обедненной тромбоцитами – количество тромбоцитов (PLT) 422х109/л, б) плазмы, обогащенной тромбоцитами - количество тромбоцитов (PLT) 1412х109/л (более 1,4 млн/мкл).Fig. 5 – results of clinical analysis of different plasma layers of patient V.: a) platelet-poor plasma - platelet count (PLT) 422x109/l, b) platelet-rich plasma - platelet count (PLT) 1412x109/l (more than 1.4 million/l). µl).
Фиг. 6 – фотоиллюстрация: подготовленный шприц с обогащенной тромбоцитами плазмой в объеме 0,5 мл, с присоединенной эхогенной иглой с толщиной среза 25G и длиной 80 мм.Fig. 6 - photo illustration: a prepared syringe with platelet-rich plasma in a volume of 0.5 ml, with an attached echogenic needle with a cut thickness of 25G and a length of 80 mm.
Фиг. 7 – фотоиллюстрация пациентки В.: введение иглы в цервикальный канал под УЗИ-контролем.Fig. 7 - photo illustration of patient V.: insertion of a needle into the cervical canal under ultrasound control.
Фиг. 8 – фотоиллюстрация пациентки В.: УЗИ-навигация эхогенной спинномозговой иглы для точечной (папульной) инъекции аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами: а) в верхнюю треть передней и б) верхнюю треть задней стенок цервикального канала с контролем локализации и глубины введения.Fig. 8 - photo illustration of patient V.: ultrasound navigation of an echogenic spinal needle for a point (papular) injection of autologous platelet-rich plasma: a) in the upper third of the anterior and b) upper third of the posterior walls of the cervical canal with control of localization and depth of injection.
Способ осуществляют следующим образом. The method is carried out as follows.
Способ выполняют в амбулаторных условиях под местной анестезией на 28-й день после хирургического вмешательства на шейке матки по поводу цервикальных интраэпителиальных неоплазий различной степени тяжести (CIN I-III) при условии отсутствия патологических изменений в крае резекции операционного материала и отсутствия неопластических изменений на данном сроке наблюдения.The method is performed on an outpatient basis under local anesthesia on the 28th day after surgery on the cervix for cervical intraepithelial neoplasia of varying severity (CIN I-III), provided there are no pathological changes in the resection margin of the surgical material and the absence of neoplastic changes at this time observations.
У пациентки осуществляют забор крови в шприц объемом 20 мл., в котором предварительно набрано 2 мл гемоконсерванта (цитрат натрия), до суммарного объема 15 мл. После перемешивания крови и гемоконсерванта полученную смесь вводят в специальную стерильную пробирку в форме песочных часов. Пробирку помещают в бакет-ротор центрифуги напротив противовеса и выполняют центрифугирование в режиме 3500 оборотов/мин в течение 8 мин. Далее в стерильный инсулиновый шприц выполняют прицельный забор слоя плазмы, обогащенной тромбоцитами – 0,5 мл. Далее приступают к процедуре введения аутологичной плазмы в цервикальный канал. С этой целью после обработки наружных половых органов больной шейку матки обнажают в неметаллическом одноразовом зеркале Куско, обрабатывают, и берут на пулевые щипцы. В цервикальный канал вводят гель-анестетик. Под контролем УЗИ в цервикальный канал вводят эхогенную спинномозговую иглу толщиной среза 25G и длиной 80 мм. Далее, одновременно манипулируя шейкой матки за счет пулевых щипцов и нижнего зеркала (подъемник удаляют), выполняют визуализацию эхогенной иглы в цервикальном канале и осуществляют точечное (папульное) введение аутологичной плазмы по всей окружности и протяженности цервикального канала под УЗИ-навигацией. The patient's blood is taken into a 20 ml syringe, in which 2 ml of hemopreservative (sodium citrate) is pre-filled, up to a total volume of 15 ml. After mixing the blood and hemoconservative, the resulting mixture is injected into a special sterile test tube in the shape of an hourglass. The tube is placed in the bucket-rotor of the centrifuge opposite the counterweight and centrifugation is performed at 3500 rpm for 8 minutes. Further, a targeted sampling of a platelet-rich plasma layer - 0.5 ml is performed into a sterile insulin syringe. Next, proceed to the procedure of introducing autologous plasma into the cervical canal. For this purpose, after treatment of the external genitalia, the patient's cervix is exposed in a non-metallic disposable Cuzco mirror, processed, and taken on bullet forceps. An anesthetic gel is injected into the cervical canal. Under ultrasound control, an echogenic spinal needle with a section thickness of 25G and a length of 80 mm is inserted into the cervical canal. Further, while simultaneously manipulating the cervix using bullet forceps and the lower mirror (the lift is removed), the echogenic needle is visualized in the cervical canal and a point (papular) injection of autologous plasma is performed along the entire circumference and length of the cervical canal under ultrasound navigation.
Клинический пример. Clinical example.
Больная В., 16.03.1981 г.р. Диагноз: Карцинома in situ шейки матки. Состояние после конусовидной резекции шейки.Patient V., born March 16, 1981 Diagnosis: Carcinoma in situ of the cervix. Condition after cone resection of the neck.
Обратилась с жалобами на контактные кровянистые выделения из половых путей. Анамнез. Наблюдается по поводу «эрозии» шейки матки в течение 6 лет. По месту жительства взят мазок на цитологическое исследование с заключением: на фоне клеток плоского эпителия, группы клеток цилиндрического эпителия обнаружены отдельные клетки метаплазированного эпителия с увеличенными ядрами. ASCUS. ПЦР-анализ на ВПЧ ВКР – ВПЧ 16, 18 положительный. Выполнена расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия, соскоб из ц/канала. Гистологическое заключение – CIN III. Госпитализирована для проведения конусовидной резекции шейки матки. При поступлении гинекологический осмотр: наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах - влагалище емкое, слизистая без особенностей, шейка матки с эктопическим очагом вокруг наружного зева. Бимануально: шейка матки, тело матки не увеличены, придатки с обеих сторон без особенностей. Больной выполнена конусовидная резекция шейки матки: петлевое иссечение эктоцервикса (поверхности шейки матки), конусовидное иссечение эндоцервикса (цервикального канала), соскоб из ложа цервикального канала. Операционный материал отправлен на патоморфологическое исследование. Макроскопическое исследование: ткань эктоцервикса – 22х17х7мм с эрозированной поверхностью, ткань эндоцервикса – 15 мм в наибольшем измерении, соскоб из послеоперационного ложа – хлопья до 2мм; микроскопическое исследование: ткань эктоцервикса – CIN III (плоскоклеточный рак in situ) с распространением на эндоцервикальные железы, края резекции интактны; ткань эндоцервикса – ткань цервикального канала типичного строения, опухоли не обнаружено; соскоб из послеоперационного ложа – эпителий с выраженными дистрофическими изменениями, опухоли не обнаружено. Выписана с рекомендацией контрольного обследования на сроке 3 недели послеоперационного периода, интрацервикального введения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, на сроке 4 недели послеоперационного периода при отсутствии остаточных неопластических изменений.She complained of contact spotting from the genital tract. Anamnesis. Observed about the "erosion" of the cervix for 6 years. A smear was taken at the place of residence for cytological examination with the conclusion: against the background of squamous epithelial cells, groups of cylindrical epithelium cells, individual cells of metaplastic epithelium with enlarged nuclei were found. ASCUS. PCR analysis for HPV HRC - HPV 16, 18 positive. Performed extended colposcopy, targeted biopsy, scraping from the c/channel. Histological conclusion - CIN III. Hospitalized for cone resection of the cervix. On admission, gynecological examination: the external genitalia are developed correctly. In the mirrors - the vagina is capacious, mucous without features, the cervix with an ectopic focus around the external pharynx. Bimanually: the cervix, the body of the uterus are not enlarged, the appendages on both sides are without features. The patient underwent cone resection of the cervix: loop excision of the ectocervix (surface of the cervix), cone excision of the endocervix (cervical canal), scraping from the bed of the cervical canal. The surgical material was sent for pathomorphological examination. Macroscopic examination: ectocervix tissue - 22x17x7 mm with an eroded surface, endocervix tissue - 15 mm in the largest dimension, scraping from the postoperative bed - flakes up to 2 mm; microscopic examination: ectocervix tissue - CIN III (squamous cell carcinoma in situ) with spread to endocervical glands, resection margins intact; endocervix tissue - tissue of the cervical canal of a typical structure, no tumor was found; scraping from the postoperative bed - the epithelium with pronounced dystrophic changes, no tumor was found. Discharged with the recommendation of a control examination for a period of 3 weeks of the postoperative period, intracervical administration of autologous platelet-rich plasma for a period of 4 weeks of the postoperative period in the absence of residual neoplastic changes.
Мониторинг на сроке 21 день – выполнено полное обследование. Гинекологический осмотр: наружные половые органы развиты правильно, в зеркалах - влагалище емкое, слизистая без особенностей, шейка матки сформировалась с неполной эпителизацией. Ширина цервикального канала – 4,5 по Гегара. Цитологическое исследование соскоба с поверхности шейки матки и цервикального канала – на фоне слизи и единичных элементов воспаления обнаружены клетки плоского и цилиндрического эпителия в пределах нормы. NILM. ПЦР-анализ на ВПЧ ВКР – не обнаружены. Monitoring for a period of 21 days - a complete examination was performed. Gynecological examination: the external genital organs are developed correctly, in the mirrors - the vagina is capacious, mucous without features, the cervix is formed with incomplete epithelialization. The width of the cervical canal is 4.5 Hegar. Cytological examination of scrapings from the surface of the cervix and cervical canal - against the background of mucus and single elements of inflammation, cells of squamous and cylindrical epithelium were found within the normal range. NILM. PCR analysis for HPV HRC - not detected.
Мониторинг на сроке 28 день – выполнено интрацервикальное введение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами. Предварительно в шприц объемом 20 мл набрано 2 мл гемоконсерванта (цитрат натрия). У пациентки осуществлен забор крови в этот шприц до суммарного объема 15 мл (Фиг.1). После перемешивания крови и гемоконсерванта полученная смесь введена в специальную стерильную пробирку в форме песочных часов (Фиг.2). Пробирка помещена в бакет-ротор центрифуги напротив противовеса, выполнено центрифугирование в режиме 3500 оборотов/мин в течение 8 мин (Фиг.3). После центрифугирования в пробирке получены 2 слоя: потенциально - плазма, обедненная тромбоцитами (Фиг.4, п. 1), плазма, обогащенная тромбоцитами (Фиг.4, п. 2). Для контроля количества тромбоцитов выполнено клиническое исследование полученных слоев плазмы, что показало присутствие в «плазме, обедненной тромбоцитами» -422х109/л тромбоцитов (Фиг.5, а), а в «плазме, обогащенной тромбоцитами» -1412х109/л тромбоцитов (Фиг.5, б). В стерильный шприц выполнен прицельный забор данного слоя плазмы – около 0,5 мл, на шприц надета эхогенная спинномозговая игла 25G х 80 мм (Фиг.6). На гинекологическом кресле проведена обработка наружных половых органов больной, шейка матки обнажена в неметаллическом одноразовом зеркале Куско, обработана, взята на пулевые щипцы, из влагалища извлечена подъемная часть неметаллического зеркала. В цервикальный канал введен гель-анестетик. Одновременно манипулируя шейкой матки за счет пулевых щипцов и нижнего зеркала под контролем УЗИ в цервикальный канал введена и визуализирована спинномозговая игла (Фиг.7). С помощью УЗИ-навигации выполнено точечное (папульное) введение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, в верхнюю треть передней (Фиг. 8 а) и задней (Фиг. 8 б) стенок цервикального канала под контролем локализации и глубины введения.Monitoring for a period of 28 days - intracervical administration of autologous platelet-rich plasma was performed. Previously, 2 ml of hemopreservative (sodium citrate) was collected in a 20 ml syringe. The patient carried out blood sampling in this syringe to a total volume of 15 ml (Figure 1). After mixing the blood and hemoconservative, the resulting mixture was introduced into a special sterile tube in the form of an hourglass (Figure 2). The tube is placed in the bucket-rotor of the centrifuge opposite the counterweight, centrifugation is performed at 3500 rpm for 8 min (Figure 3). After centrifugation in a test tube, 2 layers were obtained: potentially platelet-poor plasma (Fig. 4, p. 1), platelet-rich plasma (Fig. 4, p. 2). To control the number of platelets, a clinical study of the obtained plasma layers was performed, which showed the presence of platelets in the "platelet-poor plasma" -422x109/l of platelets (Fig.5, a), and in the "platelet-rich plasma" -1412x109/l of platelets (Fig. 5 B). A targeted sampling of this plasma layer - about 0.5 ml was made into a sterile syringe, an echogenic spinal needle 25G x 80 mm was put on the syringe (Figure 6). On the gynecological chair, the patient's external genital organs were treated, the cervix was exposed in a non-metallic disposable Cuzco speculum, processed, taken on bullet forceps, the lifting part of the non-metallic speculum was removed from the vagina. An anesthetic gel was introduced into the cervical canal. Simultaneously manipulating the cervix using bullet forceps and a lower mirror under ultrasound control, a spinal needle was inserted into the cervical canal and visualized (Figure 7). With the help of ultrasound navigation, a point (papular) injection of autologous platelet-rich plasma was performed into the upper third of the anterior (Fig. 8a) and posterior (Fig. 8b) walls of the cervical canal under the control of localization and depth of injection.
Мониторинг на сроке 3 месяцев – жалоб не предъявляет, менструальный цикл не нарушен, болевых ощущений в перименструальном периоде не отмечает, пред- и постменструальные кровянистые выделения по типу «мазни» отсутствуют. Гинекологический осмотр: наружные половые органы развиты правильно, в зеркалах - влагалище емкое, слизистая без особенностей, шейка матки полностью сформирована, с полной эпителизацией. Ширина цервикального канала – 2,5 по Гегара, признаков стеноза не выявлено. Цитологическое исследование соскоба с поверхности шейки матки и цервикального канала – заключение: NILM. ПЦР-анализ на ВПЧ ВКР – не обнаружены. Monitoring for a period of 3 months - no complaints, the menstrual cycle is not disturbed, pain in the perimenstrual period is not noted, there are no pre- and postmenstrual spotting of the "daub" type. Gynecological examination: the external genital organs are developed correctly, in the mirrors - the vagina is capacious, mucous without features, the cervix is fully formed, with complete epithelization. The width of the cervical canal was 2.5 Hegar, no signs of stenosis were detected. Cytological examination of scrapings from the surface of the cervix and cervical canal - conclusion: NILM. PCR analysis for HPV HRC - not detected.
Таким образом, у больной после конусовидной резекции шейки матки выполнено интрацервикальное введение плазмы, обогащенной тромбоцитами, с целью стимуляции репарации тканевых структур шейки матки после хирургического вмешательства. Данная цель достигается за счет способности тромбоцитов продуцировать факторы роста, которые, как известно, способствуют ускоренному заживлению тканей и процессов эпителизации. Thus, after cone-shaped resection of the cervix, the patient underwent intracervical administration of platelet-rich plasma in order to stimulate the repair of tissue structures of the cervix after surgery. This goal is achieved due to the ability of platelets to produce growth factors, which are known to promote accelerated tissue healing and epithelization processes.
Применение данного способа получения плазмы гарантировало содержание тромбоцитов не менее 1 млн/мкл, что, в свою очередь, обеспечивало потенциал заживления раны с активизацией регенераторных процессов и безрубцовым восстановлением целостности цервикального канала с сохранением его проходимости и позволило через влагалище подойти к цервикальному каналу и выполнить точечную (папульную) инъекцию по всей его окружности и протяженности. УЗИ-навигация предоставила возможность визуализации иглы и контроля локализации и глубины инъекций, что и обеспечивало доставку аутоплазмы по всей поверхности стенок цервикального канала.The use of this method of obtaining plasma guaranteed a platelet content of at least 1 million/μl, which, in turn, provided the potential for wound healing with the activation of regenerative processes and scarless restoration of the integrity of the cervical canal while maintaining its patency and made it possible to approach the cervical canal through the vagina and perform pinpoint (papular) injection along its entire circumference and extent. Ultrasound navigation made it possible to visualize the needle and control the localization and depth of injections, which ensured the delivery of autoplasma over the entire surface of the cervical canal walls.
Проведенная процедура способствовала заживлению тканей шейки матки первичным натяжением с сохранением проходимости цервикального канала, что обеспечивает беспрепятственное отхождение менструальной крови из полости матки и является залогом сохранения фертильности, а также адекватной диагностики рецидивных или неопластических патологических процессов шейки матки. The performed procedure contributed to the healing of cervical tissues by primary intention while maintaining the patency of the cervical canal, which ensures unhindered discharge of menstrual blood from the uterine cavity and is the key to maintaining fertility, as well as adequate diagnosis of recurrent or neoplastic pathological processes of the cervix.
Предложенный способ позволяет реализовать системный подход к решению актуальной акушерско-гинекологической проблемы – профилактике и лечению постхирургических стенозов цервикального канала и создаёт условия для успешной реализации онкологических задач – ранней диагностики неопластических процессов шейки матки.The proposed method makes it possible to implement a systematic approach to solving an urgent obstetric and gynecological problem - the prevention and treatment of post-surgical stenosis of the cervical canal and creates conditions for the successful implementation of oncological tasks - early diagnosis of cervical neoplastic processes.
Claims (1)
Publications (2)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2023106338A RU2023106338A (en) | 2023-05-10 |
| RU2797111C2 true RU2797111C2 (en) | 2023-05-31 |
Family
ID=
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2663635C1 (en) * | 2017-09-25 | 2018-08-07 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Смоленский государственный медицинский университет" министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of plastic surgery on the cervix with it's scar deformity |
| RU2748490C1 (en) * | 2020-02-01 | 2021-05-26 | Инна Анатольевна Аполихина | Method for treatment of "thin" endometrium in women of reproductive age using autologous platelet-rich plasma |
| RU2781150C1 (en) * | 2021-11-02 | 2022-10-06 | Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Дагестанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Даггосмедуниверситет | Method for activating tissue regeneration and healing of a postoperative wound on the uterus during cesarean section |
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2663635C1 (en) * | 2017-09-25 | 2018-08-07 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Смоленский государственный медицинский университет" министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of plastic surgery on the cervix with it's scar deformity |
| RU2748490C1 (en) * | 2020-02-01 | 2021-05-26 | Инна Анатольевна Аполихина | Method for treatment of "thin" endometrium in women of reproductive age using autologous platelet-rich plasma |
| RU2781150C1 (en) * | 2021-11-02 | 2022-10-06 | Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Дагестанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Даггосмедуниверситет | Method for activating tissue regeneration and healing of a postoperative wound on the uterus during cesarean section |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| БАДРЕТДИНОВА Ф.Ф. и др. Некоторые аспекты профилактики и лечения последствий акушерской травмы шейки матки. Лечение и профилактика, 2015, 2(14), с. 5-9. MARCO MOUANNESS et al. Use of Intra-uterine Injection of Platelet-rich Plasma (PRP) for Endometrial Receptivity and Thickness: a Literature Review of the Mechanisms of Action. Review Reprod Sci. 2021, N 28(6), P.1659-1670. ATEFEH SAMAIE NOUROOZI et al. Autologous Platelet-Released Growth Factor and Sexual Dysfunction Amendment: A Pilot Clinical Trial of Successful Improvement Sexual Dysfunction after Pelvic Irradiation. Asian Pac J Cancer Prev. 2019, N 20(3), P. 817-823. MARCELO DE ANDRADE VIEIRA et al. A randomized clinical trial of a new anti-cervical stenosis device after conization by loop electrosurgical excision. PLoS One. 2021; 16(1): e0242067. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Honoré et al. | Pathophysiology and management of proximal tubal blockage | |
| Sardo et al. | Review of new office-based hysteroscopic procedures 2003–2009 | |
| Magos | Hysteroscopic treatment of Asherman's syndrome | |
| Kriplani et al. | Laparoscopic-assisted uterovaginal anastomosis in congenital atresia of uterine cervix: follow-up study | |
| Puente Gonzalo et al. | Intrauterine infusion of platelet-rich plasma for severe Asherman syndrome: a cutting-edge approach | |
| Weinberg et al. | A pilot study of guided conservative hysteroscopic evacuation of early miscarriage | |
| RU2797111C2 (en) | Method of prevention and treatment of cervical stenosis after surgical treatment | |
| De Lee et al. | The Year Book of Obstetrics and Gynecology... | |
| Holmes et al. | A System of Surgery, Theoretical and Practical: Diseases of organs of special sense. Diseases of circulatory system. Diseases of digestive tract. Diseases of genito-urinary organs. 1881 | |
| RU2825703C1 (en) | Method for prevention of uterine synechia formation after intrauterine interventions | |
| RU2802504C1 (en) | Method of hematocolpos treatment with aplasia of the lower and middle third of the vagina and prevention of its recurrence | |
| Munro et al. | Reconstructive and reproductive surgery in gynecology: volume two: gynecological surgery | |
| Liao et al. | Effect of Chitosan-assisted Combination of Laparoscope and Hysteroscope on the Levels of IFN-γ and ICAM-1 in Treatment of Infertility Caused by Obstruction of Fallopian Tubes | |
| RU2691559C1 (en) | Method of treating acute ischiorectal paraproctitis | |
| RU2715144C2 (en) | Method of treating partial cicatricial inconsistency after caesarean section | |
| RU2746476C1 (en) | Method for surgical treatment of deep infiltrative endometriosis of rectovaginal partition | |
| Wynter et al. | Laparoscopic retrieval of perforated intrauterine devices at University Hospital, Jamaica | |
| Park et al. | A uterine cervix supporting device (Con-CapTM) for reducing canal stenosis after Loop Electrosurgical Excisional Procedure | |
| Duan et al. | Efficacy of laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy in the treatment of early cervical cancer | |
| Ying et al. | Management of Cervical Stenosis-Mechanical Dilatation Adjunct with Hormonal Therapy | |
| Prosst | Proctological Interventions | |
| MATTHEWS | ELECTRIC CAUTERY VERSUS STURMDORF OPERATION: IN THE TREATMENT OF CHRONIC ENDOCERVICITIS | |
| Perez-Medina et al. | When hysteroscopy resolves the complications | |
| Api et al. | 666 Laparoscopic uterovaginal recanalization for severe cervical stenosis secondary to loop electrosurgical excision procedure: video presentation | |
| Kostov et al. | 645 Uterine sarcomas in young patients under 40 years of age: an epidemiological national-register-based retrospective cohort study |