RU2796779C2

RU2796779C2 - Способ биопсии сигнального лимфатического узла при выполнении резекции молочной железы в случае стадии TISN0M0, или T1N0M0, или T2N0M0, или T3N0M0 и локализации опухоли в верхне-наружном квадранте молочной железы

Info

Publication number: RU2796779C2
Application number: RU2022117297A
Authority: RU
Inventors: Азизжон Дилшодович Зикиряходжаев; Виктор Владимирович Ефанов; Алана Руслановна Босиева
Filing date: 2022-06-27
Publication date: 2023-05-29

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к маммологии и онкологии. Способ биопсии сигнального лимфатического узла при выполнении резекции молочной железы в случае стадии TisN0M0, или T1N0M0, или T2N0M0, или T3N0M0 и локализации опухоли в верхне-наружном квадранте молочной железы, включающий рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки, удаление сектора молочной железы с опухолевым узлом, определение, выделение и удаление «сторожевого» лимфатического узла, отличается тем, что производят разрез, как показано на фиг. 1а, рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку, выделяют сектор молочной железы и удаляют до фасции большой грудной мышцы, удаленный препарат направляют на макроскопическое исследование ширины краев резекции, выполняют соскобы со всех краев резекции: верхнего, нижнего, латерального, медиального, фасциального и направляют на срочное цитологическое исследование, затем осуществляют доступ к клетчатке подмышечной области, в латеральном углу операционной раны производят рассечение подмышечной фасции и с помощью портативного гамма-датчика выделяют «сторожевой» лимфатический узел, направляют его на срочное интраоперационное морфологическое исследование, производят ушивание подмышечной фасции рассасывающимся шовным материалом, и если в исследуемом лимфатическом узле опухолевые клетки отсутствуют, то послеоперационные раны послойно ушивают с оставлением вакуум-дренажей в ложе удаленного опухолевого узла молочной железы и подмышечной области, которые выводят через контрапертуру по передней подмышечной линии; при обнаружении опухолевых клеток выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, производят дренирование и ушивание операционной раны. Способ позволяет сократить время операции за счет удаления сигнального лимфатического узла до окончания резекции молочной железы и мастэктомии; произвести поиск сигнального лимфатического узла при помощи портативного гамма-детектора непосредственно в подмышечной клетчатке. 1 пр., 2 ил.

Description

Изобретение относят к медицине, а именно к методике выполнения биопсии сигнального лимфатического узла при резекции молочной железы у больных раком молочной железы (далее - РМЖ) сTisN0M0, сT1-3N0-3M0.

Современная лечебная тактика при первично-операбельном РМЖ предусматривает хирургическое лечение в объеме органосохраняющей операции (Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В., Волченко Н.Н., Сухотько А.С., Фетисова Е.Ю., Рассказова Е.А., Тыщенко Е.В. Состояние краев резекции при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы//Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015. Т. 4. № 6. С. 65-73). В случае противопоказаний к органосохраняющему лечению (мультицентричный рост опухоли, признаки внутрипротокового роста значительной протяженности, невозможность проведения послеоперационной лучевой терапии) выполняется мастэктомия ± одномоментная реконструкция.

В настоящее время ведутся дискуссии относительно объема хирургического вмешательства в регионарных зонах. Несмотря на развитие и усовершенствование не инвазивных методов диагностики, на сегодняшний день, единственным методом, достоверно подтверждающим наличие или отсутствие метастазов в зоне регионарного лимфооттока, является морфологическое исследование.

В течение многих лет в качестве стандартной процедуры, независимо от стадии заболевания, выполняли аксиллярную лимфаденэктомию (ЛАЭ). Данная методика сопряжена с серьезными осложнениями, значительно ухудшающими качество жизни больных. В ретроспективном исследовании лимфатический отек верхней конечности был отмечен у 12,5% женщин, реже встречались травмы сосудов и нервов, венозные тромбозы, формирование сером в зоне послеоперационной раны, нарушения подвижности в плечевом суставе и снижение кожной чувствительности (Michael Bernas, Saskia Thiadens, Betty Smoot, Jane Armer, Paula Stewart, Jay Granzow. Lymphedema following cancer therapy: overview and options//Review Clin Exp Metastasis. - 2018 Aug; 35(5-6): 547-551).

Учитывая вышеописанные осложнения, в клинической онкологии наметилась тенденция к уменьшению объёма диссекции аксиллярных лимфоузлов, тем более, что у пациенток с начальными стадиями РМЖ, при отсутствии метастазов в регионарных ЛУ, стандартная ЛАЭ является избыточной и калечащей процедурой.

Метод биопсии сигнального лимфатического узла (БСЛУ) в настоящее время считается стандартом в определении распространенности РМЖ у пациентов с ранней стадией и клинически негативными регионарными ЛУ (сN0). Данная концепция основывается на предположении об определенной последовательности метастатического распространения в регионарные лимфатические узлы и анатомических особенностях лимфатического оттока от того или иного органа. Сторожевыми могут быть один или несколько регионарных лимфатических узлов, в которые в первую очередь попадают опухолевые клетки, мигрирующие с током лимфы. Выполнение биопсии сторожевого лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием позволяет получить представление о распространенности опухолевого процесса (Зикиряходжаев А.Д., Грушина Т.И., Старкова М.В., Казарян Л.П., Волкова Ю.И., Багдасарова Д.В., Аблицова Н.В., Скрепцова Н.С., Усов Ф.Н. Методы диагностики сторожевого лимфатического узла у больных раком молочной железы//Сибирский онкологический журнал. 2020; 19(5): 88–96. – doi: 10.21294/1814-4861-2020-19-5-88-96.). БСЛУ ассоциирована с меньшей частотой осложнений по сравнению с проведением ЛАЭ.

Таким образом, БСЛУ показала высокую точность, простоту и эффективность выполнения, и в настоящее время активно используется для исследования ЛУ у больных начальными стадиями РМЖ с клинически не пораженными ЛУ (сN0).

Самым близким (прототипом) является способ резекции молочной железы с определением «сторожевого» лимфатического узла, который заключается в удалении сектора молочной железы с опухолевым узлом и детекцию, выделение и удаление из отдельного доступа «сторожевого» лимфатического узла (Ермаков Анатолий Викторович. Экономные операции у больных с начальными стадиями рака молочной железы: диссертация кандидата медицинских наук. 14.01.12. – М., 2007. – 124 с. - Библиогр.: с. 15-19). По предоперационной разметке рассекается кожа и подкожно-жировая клетчатка. Выделяется сектор молочной железы, удаляется до фасции большой грудной мышцы. Препарат направляется на макроскопическое исследование ширины краев резекции. Выполняются соскобы (мазки-отпечатки) со всех краев резекции, которые направляются на срочное цитологическое исследование для исключения или подтверждения наличия опухолевых клеток в исследуемых краях резекции. Выполняется отдельный полулунный разрез в подмышечной области с целью выделения и удаления «сторожевого» лимфатического узла. Осуществляется доступ к клетчатке подмышечной области. С помощью портативного гамма-датчика выделяется «сторожевой» лимфатический узел, который направляется в отделение патоморфологии для реализации срочного интраоперационного морфологического исследования. При отсутствии опухолевых клеток в исследуемых краях резекции, метастатического поражения «сторожевого» лимфатического узла послойно ушиваются послеоперационные раны с оставлением вакуум - дренажей в ложе удаленного опухолевого узла молочной железы и подмышечной области, которые выводятся через контрапертуру по передней подмышечной линии.

Недостатком данного способа является необходимость выполнения дополнительного разреза в подмышечной области с целью лучшей визуализации, расширения возможности детекции «сторожевого» лимфатического узла, дополнительная травматизация тканей и дополнительного дренирования подмышечной области.

Техническим решением является сокращение времени операции, создание благоприятных условий для поиска лимфатического узла при помощи портативного гамма-детектора непосредственно в подмышечной клетчатке.

Технический результат достигается тем, что как в известном способе (прототипе) рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку, удаляют сектор молочной железы с опухолевым узлом и детекцию, выделяют и удаляют «сторожевой» лимфатический узел.

Особенностью заявляемого способа является то, что производят разрез, как показано на фиг. 1а, рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку, выделяют сектор молочной железы и удаляют до фасции большой грудной мышцы, удаленный препарат направляют на макроскопическое исследование ширины краев резекции, выполняют соскобы со всех краев резекции: верхнего, нижнего, латерального, медиального, фасциального и направляют на срочное цитологическое исследование, затем осуществляют доступ к клетчатке подмышечной области, в латеральном углу операционной раны производят рассечение подмышечной фасции и с помощью портативного гамма-датчика выделяют «сторожевой» лимфатический узел, направляют его на срочное интраоперационное морфологическое исследование, производят ушивание подмышечной фасции рассасывающимся шовным материалом, и если в исследуемом лимфатическом узле опухолевые клетки отсутствуют, то послеоперационные раны послойно ушивают с оставлением вакуум-дренажей в ложе удаленного опухолевого узла молочной железы и подмышечной области, которые выводят через контрапертуру по передней подмышечной линии; при обнаружении опухолевых клеток - выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, производят дренирование и ушивание операционной раны.

Предлагаемый способ поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 – фотоиллюстрация резекции молочной железы с определением сторожевого лимфатического узла: а) предоперационная разметка; б) разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, выделение ткани молочной железы, удален сектор молочной железы с опухолевым узлом и осуществлен доступ к клетчатке подмышечной области; в) детекция и удаление сторожевого лимфатического узла с помощью гамма-файндера.

Фиг.2 - фотоиллюстрация пациентки В., через 1 месяц после операции.

Способ осуществляют следующим образом.

Способ биопсии сторожевого лимфатического узла после резекции молочной железы без дополнительного разреза в подмышечной области возможен при локализации опухоли в наружных отделах молочной железы.

Показанием к применению способа является:

- Стадия заболевания T1-3N0-3M0, TisN0M0;

- Моноцентричный или мультифокальный рост;

- Локализация опухолевого образования в верхне-наружном квадранте молочной железы.

Противопоказания: стадия заболевания T4N0-3M0-1; наличие тяжелой сопутствующей патологии; маленький объем молочной железы при планировании органосохраняющего хирургического лечения.

Под наркозом, в соответствии с предоперационной разметкой (Фиг. 1 а), рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку. Выделяют сектор молочной железы и удаляют до фасции большой грудной мышцы. Препарат направляют на макроскопическое исследование ширины краев резекции. Выполняют соскобы (мазки-отпечатки) со всех краев резекции: верхнего, нижнего, латерального, медиального, фасциального и направляют на срочное цитологическое исследование с целью исключения или подтверждения наличия опухолевых клеток в исследуемых краях резекции. Осуществляют доступ к клетчатке подмышечной области с целью выделения и удаления «сторожевого» лимфатического узла (Фиг. 1 б). В латеральном углу операционной раны произвели рассечение подмышечной фасции и с помощью портативного гамма-датчика выделяют «сторожевой» лимфатический узел (Фиг. 1 в), который направляют в отделение патоморфологии для реализации срочного интраоперационного морфологического исследования. Произвели ушивание подмышечной фасции рассасывающимся шовным материалом.

При отсутствии опухолевых клеток в исследуемом лимфатическом узле операцию завершают без выполнения лимфаденэктомии. Послеоперационные раны послойно ушивают с оставлением вакуум - дренажей в ложе удаленного опухолевого узла молочной железы и подмышечной области, которые выводят через контрапертуру по передней подмышечной линии.

При обнаружении опухолевых клеток в «сторожевом» лимфатическом узле выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию. Производят дренирование и ушивание одной операционной раны.

Данный способ апробирован на 20 больных и были получены следующие результаты:

- послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений;

- средняя длительность пребывания на койке в стационаре – составила 4,5 дня;

- необходимости в перевязках не было, так как раны ушиты внутрикожными рассасывающимися нитями;

- длина послеоперационного рубца от 5 до 10 см;

- возможное наличие серомы и ее эвакуацию тонкоигольными шприцами осуществляли под контролем ультразвукового исследования, в среднем 2-3 раза с интервалом в 1 неделю;

- все пациенты смогли вернуться к социальной жизни через 1-2 недели после завершения лечения.

В заявленном способе отсутствует дополнительный разрез в подмышечной области, сокращается время операции за счет удаления сигнального лимфатического узла до окончания резекции молочной железы, тем самым возникают более благоприятные условия для поиска сигнального лимфатического узла при помощи портативного гамма-детектора непосредственно в подмышечной клетчатке, а также отсутствует необходимость установки двух дренажей для дренирования операционной раны.

Клинический пример выполнения способа.

Больная В., 49 лет госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: рак левой молочной железы сT1сN0M0G2, люминальный тип В, Her/neu-негативный.

При поступлении: молочные железы среднего размера, симметричны. Соски и ареолы не изменены. Патологических выделений из сосков нет. При пальпации и по данным инструментальных методов исследования (УЗИ и рентгеномаммографии) в верхне-наружном квадранте левой молочной железы определяется опухолевый узел с нечеткими, неровными контурами размерами 10 х 15 мм. Регионарные лимфатические узлы без признаков метастатического поражения.

Гистологическое исследование трепан-биоптата опухоли левой молочной железы: инвазивный рак молочной железы, G2.

На первом этапе выполнено хирургическое лечение в объеме резекции левой молочной железы с исследованием «сторожевого» лимфатического узла.

Под наркозом, согласно предоперационной разметке (Фиг.1 а), произвели S-образный кожный разрез, в верхне-наружном квадранте левой молочной железы. Выделили сектор левой молочной железы с опухолевым образованием. Образование удалили и направили на макроскопическое исследование ширины краев резекции. Выполнили соскоб с пяти краев резекции молочной железы (верхнего, нижнего, латерального, медиального, фасциального), предметные стекла направили на срочное цитологическое исследование. В латеральном углу операционной раны произвели рассечение подмышечной фасции и поиск при помощи портативного датчика сторожевого лимфатического узла (Фиг. 1 б, в). Удаленный сторожевой лимфатический узел отправили на срочное цитологическое исследование. Произвели ушивание подмышечной фасции рассасывающимся шовным материалом. К моменту завершения операции получили результат срочного цитологического исследования удаленного лимфатического узла и краев резекции. При обнаружении опухолевых клеток в «сторожевом» лимфатическом узле выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, при отсутствии опухолевых клеток в исследуемом лимфатическом узле завершают операцию без выполнения лимфаденэктомии. Произвели дренирование и ушивание одной операционной раны.

Через один месяц после операции был получен отличный эстетический эффект формы молочной железы (Фиг.2).

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет сократить время операции за счет удаления сигнального лимфатического узла до окончания резекции молочной железы и мастэктомии; произвести поиск сигнального лимфатического узла при помощи портативного гамма-детектора непосредственно в подмышечной клетчатке.

Claims

Способ биопсии сигнального лимфатического узла при выполнении резекции молочной железы в случае стадии TisN0M0, или T1N0M0, или T2N0M0, или T3N0M0 и локализации опухоли в верхне-наружном квадранте молочной железы, включающий рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки, удаление сектора молочной железы с опухолевым узлом, определение, выделение и удаление «сторожевого» лимфатического узла, отличающийся тем, что производят разрез, как показано на фиг. 1а, рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку, выделяют сектор молочной железы и удаляют до фасции большой грудной мышцы, удаленный препарат направляют на макроскопическое исследование ширины краев резекции, выполняют соскобы со всех краев резекции: верхнего, нижнего, латерального, медиального, фасциального и направляют на срочное цитологическое исследование, затем осуществляют доступ к клетчатке подмышечной области, в латеральном углу операционной раны производят рассечение подмышечной фасции и с помощью портативного гамма-датчика выделяют «сторожевой» лимфатический узел, направляют его на срочное интраоперационное морфологическое исследование, производят ушивание подмышечной фасции рассасывающимся шовным материалом, и если в исследуемом лимфатическом узле опухолевые клетки отсутствуют, то послеоперационные раны послойно ушивают с оставлением вакуум-дренажей в ложе удаленного опухолевого узла молочной железы и подмышечной области, которые выводят через контрапертуру по передней подмышечной линии; при обнаружении опухолевых клеток выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, производят дренирование и ушивание операционной раны.