RU2779729C1

RU2779729C1 - Method for the treatment of tumors of the base of the skull involving the neoplasm of the main arteries of the brain

Info

Publication number: RU2779729C1
Application number: RU2021118563A
Authority: RU
Inventors: Вячеслав Валерьевич Ткачев; Грант Андроникович Забунян; Александр Геннадиевич Барышев; Владимир Алексеевич Порханов
Original assignee: Вячеслав Валерьевич Ткачев; Грант Андроникович Забунян; Александр Геннадиевич Барышев; Владимир Алексеевич Порханов
Filing date: 2021-06-24
Publication date: 2022-09-12

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to neurosurgery, maxillofacial surgery, otorhinolaryngology and oncology. The radial artery autograft is taken on the side opposite to the main surgical access. An S-shaped incision of the skin of the flexor surface of the forearm and an incision of the soft tissues of the head in the form of a “question mark” are used. Initially, an “end-to-side” microvascular anastomosis is applied between the distal end of the radial artery and the middle cerebral artery on the side of the tumor lesion with preservation of blood flow through the radial artery in the proximal part. A permanent bypass extra-intracranial shunt with regulated volumetric blood flow is formed by means of a microvascular anastomosis between the proximal end of the autograft of the radial artery and the recipient vessel of one of the branches of the common carotid artery in the “end-to-end” or “end-to-side” type.

EFFECT: method provides effective prevention of ischemic complications in the case of intraoperative damage to the main arteries of the brain, differentiated revascularization of the brain, improving the functional and cosmetic results of surgical treatment of patients with craniobasal tumors involving the main arteries of the brain.

1 cl, 2 ex, 18 dwg

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии и онкологии.The present invention relates to medicine, namely to neurosurgery, maxillofacial surgery, otorhinolaryngology and oncology.

Проблема лечения опухолей наружного и внутреннего основания черепа до настоящего времени остается одной из самых актуальных и сложных в современной медицине. Это объясняется особой сложностью анатомических взаимоотношений и высокой функциональной значимостью сосудистых и нервных структур данной анатомической зоны (Nicolai Р., Bradley P.J. Anterior Skull Base Tumors (Advances in Oto-Rhino-Laryngology). Kindle Edition. P. 453).The problem of treating tumors of the external and internal base of the skull remains one of the most urgent and complex in modern medicine to date. This is due to the particular complexity of the anatomical relationships and the high functional significance of the vascular and nervous structures of this anatomical zone (Nicolai R., Bradley P.J. Anterior Skull Base Tumors (Advances in Oto-Rhino-Laryngology). Kindle Edition. P. 453).

Пациенты с опухолями основания черепа прорастающими в магистральные артерии мозга составляют особую группу, в связи с ограниченными возможности радикального удаления новообразования и высоким риском развития смертельных осложнений, как при естественном течении заболевания, так и во время удаления новообразования (Chazono Н., Okamoto Y., Matsuzaki Z. et al. Carotid artery resection: preoperative temporary occlusion is not always an accurate predictor of collateral blood flow. Acta Otolaryngol. 2005. V. 125(2). P. 196-200; Gormley W.B., Sekhar L.N., Wright D.C. et al. Management and long-term outcome of adenoid cystic carcinoma with intracranial extension: a neurosurgical perspective. Neurosurgery. 1996. V. 38(6). P. 1105-12; Lawton M.T., Spetzler R.F. Internal carotid artery sacrifice for radical resection of skull base tumors. Skull Base. 1996. V. 6(2). P. 119-23; Wolfe S.Q., Tummala R.P., Morcos J.J. Cerebral revascularization in skull base tumors. Skull Base. 2005. V. 15(1). P. 71-82; Wolfswinkel E.M., Landau M.J., Ravina K. et al. EC-IC bypass for cerebral revascularization following skull base tumor resection:Patients with tumors of the base of the skull that grow into the main arteries of the brain constitute a special group, due to the limited possibilities of radical removal of the neoplasm and the high risk of developing fatal complications, both in the natural course of the disease and during removal of the neoplasm (Chazono N., Okamoto Y., Matsuzaki Z. et al., Carotid artery resection: preoperative temporary occlusion is not always an accurate predictor of collateral blood flow, Acta Otolaryngol, 2005, V. 125(2), pp. 196-200, Gormley W.B., Sekhar L.N., Wright D.C. Lawton M.T., Spetzler R.F. Internal carotid artery sacrifice for radical resection of skull base tumors Skull Base 1996 V 6(2) pp 119-23 Wolfe S Q, Tummala R P, Morcos J J Cerebral revascularization in skull base tumors Skull Base 2005 V 15(1) P. 71-82 ; Wolfswinkel E.M., Landau M.J., Ravina K. et al. EC-IC bypass for cerebral revascularization following skull base tumor resection:

Current practices and innovations. Journal Surgery Oncology. 2018. V. 118(5). P. 815-825).current practices and innovations. Journal Surgery Oncology. 2018. V. 118(5). P. 815-825).

Хорошо известно, что при злокачественном характере подобных опухолей инвалидизация и летальный исход в первую очередь связаны с местным ростом и рецидивом опухоли, поскольку, зачастую она удаляется не радикально, либо признается нерезектабельной (Gormley W.B., Sekhar L.N., Wright D.C. et al. Management and long-term outcome of adenoid cystic carcinoma with intracranial extension: a neurosurgical perspective. Neurosurgery. 1996. V. 38(6). P. 1105-1112; Lawton M.T., Spetzler R.F. Internal carotid artery sacrifice for radical resection of skull base tumors. Skull Base Surgery. 1996. V. 6(2). P. 119-23).It is well known that in the malignant nature of such tumors, disability and death are primarily associated with local growth and recurrence of the tumor, since it is often not removed radically or is recognized as unresectable (Gormley W.B., Sekhar L.N., Wright D.C. et al. Management and long -term outcome of adenoid cystic carcinoma with intracranial extension: a neurosurgical perspective Neurosurgery 1996 V 38(6) P 1105-1112 Lawton M.T. Base Surgery 1996 V 6(2) pp 119-23).

Нередко попытки резекции магистральных артерий мозга без их реконструкции в ходе удаления опухоли сопровождаются высоким уровнем послеоперационных осложнений и летальности даже при условии выполнения в предоперационном периоде баллон-окклюзионных тестов (Chazono Н., Okamoto Y., Matsuzaki Z. et al. Carotid artery resection: preoperative temporary occlusion is not always an accurate predictor of collateral blood flow. Acta Otolaryngology. 2005. V. 125(2). P. 196-200; Wolfe S.Q., Tummala R.P., Morcos J.J. Cerebral revascularization in skull base tumors. Skull Base Surgery. 2005. V. 15(1). P. 71-82).Often, attempts to resect the main arteries of the brain without their reconstruction during tumor removal are accompanied by a high level of postoperative complications and mortality, even if balloon-occlusion tests are performed in the preoperative period (Chazono N., Okamoto Y., Matsuzaki Z. et al. Carotid artery resection: Wolfe S.Q., Tummala R.P., Morcos J.J. Cerebral revascularization in skull base tumors. Skull Base Surgery preoperative temporary occlusion is not always an accurate predictor of collateral blood flow. 2005. V. 15(1), pp. 71-82).

Также неудовлетворительными остаются результаты «экстренной реваскуляризации мозга» в случаях спонтанного разрыва или ятрогенного повреждения магистральных артерий мозга в ходе удаления опухоли (Wolfe S.Q., Tummala R.P., Morcos J.J. Cerebral revascularization in skull base tumors. Skull Base Surgery. 2005. V. 15(1). P. 71-82; Zhao Z., Huang L., Chen J. et al. Comprehensive Treatment Strategy for Internal Carotid Artery Blowout Syndrome Caused by Nasopharyngeal Carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020. V. 10; https://doi.org/10.1177/0194599820963129). Поэтому, поиск оптимального способа реваскуляризации мозга в хирургии опухолей основания черепа ведется на протяжении последних 50 лет и продолжается до настоящего времени (Wolfswinkel Е.М., Landau M.J., Ravina K. et al. EC-IC bypass for cerebral revascularization following skull base tumor resection: Current practices and innovations. J Surg Oncol. 2018. V. 118(5). P. 815-825;.Zhao Z., Huang L., Chen J. et al. Comprehensive Treatment Strategy for Internal Carotid Artery Blowout Syndrome Caused by Nasopharyngeal Carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020. V. 10; https://doi.org/10.1177/0194599820963129).Also unsatisfactory are the results of "emergency brain revascularization" in cases of spontaneous rupture or iatrogenic damage to the main arteries of the brain during tumor removal (Wolfe S.Q., Tummala R.P., Morcos J.J. Cerebral revascularization in skull base tumors. Skull Base Surgery. 2005. V. 15 (1 71-82; Zhao Z., Huang L., Chen J. et al. Comprehensive Treatment Strategy for Internal Carotid Artery Blowout Syndrome Caused by Nasopharyngeal Carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020. V. 10; https:/ /doi.org/10.1177/0194599820963129). Therefore, the search for the optimal method of brain revascularization in skull base tumor surgery has been conducted over the past 50 years and continues to the present (Wolfswinkel E.M., Landau M.J., Ravina K. et al. EC-IC bypass for cerebral revascularization following skull base tumor resection: Current practices and innovations J Surg Oncol 2018 V 118(5) pp 815-825 Zhao Z, Huang L, Chen J et al Comprehensive Treatment Strategy for Internal Carotid Artery Blowout Syndrome Caused by Nasopharyngeal Carcinoma Otolaryngol Head Neck Surg 2020 V 10 https://doi.org/10.1177/0194599820963129).

Аналогом предлагаемого способа лечения опухолей основания черепа с вовлечением в новообразование магистральных артерий головного мозга является способ временной церебральной реваскуляризации с использованием лучевой артерии, предложенный Н. Kamiyama (Kamiyama Н. Bypass with radial artery graft. No Shinkei Geka. 1994. V. 22. P. 911-924). Данный способ лечения заключается в формировании временного экстраинтракраниального шунта между лучевой артерией на предплечье и ветвями второго или третьего порядка средней мозговой артерии с целью выключения сложных внутричерепных аневризм у пациентов с низкой толерантностью к ишемии при проведении окклюзионных тестов. Операция выполняется как минимум из двух операционных доступов: 1) на предплечье - для забора лучевой артерии, 2) на голове - для наложения дистального анастомоза и клипирования аневризмы. В случаях, когда выключение аневризмы осуществляется клипированием шейки с сохранением несущей аневризму артерии, созданный шунт расстыковывается; если аневризма выключалась треппингом (вместе с несущей артерией) выполняется конверсия временного шунта в постоянный высокопоточный анастомоз с наружной сонной артерией после ее выделения из третьего доступа на шее.An analogue of the proposed method for the treatment of tumors of the skull base with involvement in the neoplasm of the main arteries of the brain is a method of temporary cerebral revascularization using the radial artery proposed by N. Kamiyama (Kamiyama N. Bypass with radial artery graft. No Shinkei Geka. 1994. V. 22. P 911-924). This method of treatment consists in the formation of a temporary extra-intracranial shunt between the radial artery on the forearm and the branches of the second or third order of the middle cerebral artery in order to exclude complex intracranial aneurysms in patients with low tolerance to ischemia during occlusion tests. The operation is performed from at least two operational approaches: 1) on the forearm - for the removal of the radial artery, 2) on the head - for distal anastomosis and clipping of the aneurysm. In cases where the aneurysm is switched off by clipping the neck while preserving the aneurysm-bearing artery, the created shunt is undocked; if the aneurysm was turned off by trapping (together with the carrier artery), the temporary shunt is converted into a permanent high-flow anastomosis with the external carotid artery after its isolation from the third access on the neck.

К недостаткам указанного способа лечения относятся: 1) Разработан и применяется исключительно при сосудистых заболеваниях головного мозга - у больных со сложными аневризмами внутренней сонной и средней мозговой артерии при выявлении у пациентов низкой толерантности к временной ишемии. Сообщения об использовании в нейроонкологии отсутствуют;The disadvantages of this method of treatment include: 1) Developed and used exclusively for vascular diseases of the brain - in patients with complex aneurysms of the internal carotid and middle cerebral arteries in patients with low tolerance to temporary ischemia. There are no reports of use in neuro-oncology;

2) В случаях конверсии временного шунта в постоянный не предусмотрена возможность формирования экстраинтракраниальных анастомозов с различным объемным кровотоком;2) In cases of conversion of a temporary shunt into a permanent one, the possibility of forming extra-intracranial anastomoses with different volumetric blood flow is not provided;

3) У ряда пациентов пожилого возраста вследствие вынужденного положения руки и наличия индивидуальных анатомических особенностей сближение «донорской» операционной раны на предплечье с «реципиентной» раной на голове, необходимое для создания анастомоза, вызывает трудноустранимое снижение кровотока по донорской лучевой артерии (Ishikawa Т., Kamiyama Н., Kobayashi N. et al. Experience from «double-insurance bypass». Surgical results and additional techniques to achieve complex aneurysm surgery in a safer manner. Surg Neurol. V. 63. P. 485-490);3) In a number of elderly patients, due to the forced position of the hand and the presence of individual anatomical features, the convergence of the “donor” surgical wound on the forearm with the “recipient” wound on the head, which is necessary to create an anastomosis, causes an intractable decrease in blood flow through the donor radial artery (Ishikawa T., Kamiyama N., Kobayashi N. et al. Experience from "double-insurance bypass. Surgical results and additional techniques to achieve complex aneurysm surgery in a safer manner. Surg Neurol. V. 63. P. 485-490);

4) Забор лучевой артерии выполняется на стороне краниотомии, что создает потенциальную возможность развития в послеоперационном периоде нарушений двигательных функций на обеих руках пациента;4) The collection of the radial artery is performed on the side of the craniotomy, which creates the potential for the development in the postoperative period of motor dysfunctions in both hands of the patient;

5) Забор лучевой артерии выполняется из линейного разреза, что ухудшает косметический эффект операции и повышает риск формирования рубцовых контрактур на предплечье.5) The radial artery is harvested from a linear incision, which worsens the cosmetic effect of the operation and increases the risk of scar contractures on the forearm.

Ближайшим аналогом предлагаемого способа лечения опухолей основания черепа с вовлечением в новообразование магистральных артерий головного мозга является способ лечения сложных краниобазальных опухолей с использованием экстраинтракраниального шунта аутотрансплантатом из лучевой артерии, предложенного S.I. Abdulrauf (Abdulrauf S.I. Extracranial-to-intracranial bypass using radial artery grafting for complex skull base tumors: technical note. Skull Base. 2005. V. 15(3). P. 207-213). Данный способ лечения предполагает создание превентивного высокопоточного экстраинтракраниального шунта между наружной сонной артерией и ветвями второго или третьего порядка средней мозговой артерии с последующим клипированием магистральных артерий, вовлеченных в опухоль. Во всех случаях операция выполняется из трех операционных доступов: 1) на предплечье - для забора лучевой артерии; 2) на голове - для наложения дистального анастомоза и удаления опухоли (применяется однолоскутная орбитозигоматическая краниотомия); 3) на шее - для создания проксимального анастомоза. Удаление опухоли выполняется сразу после наложения обходного шунта при одноэтапном вмешательстве, либо в ходе повторной операции (в случае многоэтапного лечения). К недостаткам указанного способа лечения относятся:The closest analogue of the proposed method for the treatment of tumors of the skull base with involvement in the neoplasm of the main arteries of the brain is a method for the treatment of complex craniobasal tumors using an extra-intracranial shunt with an autograft from the radial artery, proposed by S.I. Abdulrauf (Abdulrauf S.I. Extracranial-to-intracranial bypass using radial artery grafting for complex skull base tumors: technical note. Skull Base. 2005. V. 15(3). P. 207-213). This method of treatment involves the creation of a preventive high-flow extra-intracranial shunt between the external carotid artery and branches of the second or third order of the middle cerebral artery, followed by clipping of the main arteries involved in the tumor. In all cases, the operation is performed from three operating approaches: 1) on the forearm - for the collection of the radial artery; 2) on the head - for the imposition of a distal anastomosis and removal of the tumor (single-flap orbitozygomatic craniotomy is used); 3) on the neck - to create a proximal anastomosis. Removal of the tumor is performed immediately after the bypass shunt is applied with a one-stage intervention, or during a second operation (in the case of a multi-stage treatment). The disadvantages of this method of treatment include:

1) Разработан для лечения рецидивных злокачественных опухолей основания черепа, в связи с чем, не предполагает сохранения вовлеченных в опухоль магистральных мозговых артерий и донорской лучевой артерии на предплечье;1) Designed for the treatment of recurrent malignant tumors of the base of the skull, and therefore does not imply the preservation of the main cerebral arteries involved in the tumor and the donor radial artery on the forearm;

2) Накладываемый в ходе операции экстраинтракраниальный шунт располагается в операционном поле по ходу операционного доступа к новообразованию, что усложняет техническое исполнение основного этапа операции - удаления опухоли;2) The extra-intracranial shunt applied during the operation is located in the operating field along the surgical access to the neoplasm, which complicates the technical execution of the main stage of the operation - tumor removal;

3) Не предусматривает возможность создания экстраинтракраниальных шунтов с различным объемным кровотоком;3) Does not provide for the possibility of creating extra-intracranial shunts with different volumetric blood flow;

4) Во всех случаях выполняется разрез на шее (открытом участке тела), что снижает эстетичность операции и не позволяет уменьшить объем операционной травмы;4) In all cases, an incision is made on the neck (open area of the body), which reduces the aesthetics of the operation and does not reduce the amount of surgical trauma;

5) Забор лучевой артерии выполняется из линейного разреза, что снижает косметичность операции и повышает риск формирования рубцовых контрактур на предплечье;5) The radial artery is harvested from a linear incision, which reduces the cosmetic nature of the operation and increases the risk of scar contractures on the forearm;

6) При возникновении показаний к удалению костного лоскута в ходе ревизионной операции образуется гигантский краниофациальноый дефект черепа.6) If there are indications for the removal of the bone flap during the revision operation, a giant craniofacial defect of the skull is formed.

Задачи:Tasks:

1) Усовершенствовать технику удаления опухолей основания черепа, вовлекающих в новообразование магистральные артерии головного мозга;1) Improve the technique of removal of tumors of the base of the skull, involving the main arteries of the brain in the neoplasm;

2) Предложить универсальную технологию реваскуляризации головного мозга применимую при как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях основания черепа;2) To propose a universal technology for brain revascularization applicable to both benign and malignant tumors of the skull base;

3) Повысить безопасность и облегчить процесс удаления краниобазальных опухолей, вовлекающих в себя магистральные артерии мозга;3) To improve safety and facilitate the process of removal of craniobasal tumors involving the main arteries of the brain;

4) Разработать методику дифференцированной конверсии временного экстраинтракраниального анастомоза в постоянный, позволяющую в ходе операции создавать шунты с различным объемным кровотоком;4) To develop a method for differentiated conversion of a temporary extra-intracranial anastomosis into a permanent one, which allows creating shunts with different volumetric blood flow during the operation;

5) Улучшить функциональные и косметические результаты оперативного лечения пациентов с краниобазальными опухолями вовлекающими магистральные артерии мозга.5) To improve the functional and cosmetic results of surgical treatment of patients with craniobasal tumors involving the main arteries of the brain.

Сущность заявляемого способа лечения опухолей основания черепа с вовлечением в новообразование магистральных артерий головного мозга заключается в использовании экстраинтракраниального шунта аутотрансплантатом из лучевой артерии, отличающийся тем, что забор аутотрансплантата лучевой артерии выполняют на стороне, противоположной основному операционному доступу; проведении первоначального наложения микрососудистого анастомоза «конец-в-бок» между дистальным концом лучевой артерии и средней мозговой артерией на стороне опухолевого поражения с сохранением кровотока по лучевой артерии в проксимальном отделе; формировании постоянного обходного экстраинтракраниального шунта с регулируемым объемным кровотоком посредством микрососудистого анастомоза между проксимальным концом аутотрансплантата лучевой артерии и реципиентным сосудом по типу «конец-в-конец» (поверхностная височная артерия, наружная, внутренняя сонная артерии), либо по типу «конец-в-бок» (общая сонная артерия, позвоночная артерия); использовании S-образного разреза кожи сгибательной поверхности предплечья и протяженного разреза мягких тканей головы в виде «знака вопроса».The essence of the proposed method for the treatment of tumors of the skull base with involvement in the neoplasm of the main arteries of the brain consists in the use of an extra-intracranial shunt with an autograft from the radial artery, characterized in that the sampling of the autograft of the radial artery is performed on the side opposite to the main surgical access; carrying out the initial imposition of an end-to-side microvascular anastomosis between the distal end of the radial artery and the middle cerebral artery on the side of the tumor lesion while maintaining blood flow through the radial artery in the proximal section; formation of a permanent bypass extra-intracranial shunt with controlled volumetric blood flow by means of a microvascular anastomosis between the proximal end of the radial artery autograft and the recipient vessel in an end-to-end fashion (superficial temporal artery, external, internal carotid artery), or in an end-to-end fashion side" (common carotid artery, vertebral artery); using an S-shaped incision of the skin of the flexor surface of the forearm and an extended incision of the soft tissues of the head in the form of a "question mark".

Перед началом операции рука на контралатеральной по отношению к основному операционному доступу стороне, запрокидывается и укладывается на дополнительный подлокотник за головой пациента. После обработки и драпировки операционного поля лучевая артерия полностью мобилизуется на выбранной (запрокинутой) руке, без окончательного пересечения. Далее выполняется краниотомия, обеспечивающая радикальность удаления новообразования и возможность наложения экстраинтракраниального анастомоза между подготовленной лучевой артерией и магистральными ветвями средней мозговой артерией. После вскрытия твердой мозговой оболочки в качестве реципиентной выделяется одна из магистральных ветвей средней мозговой артерии. Затем лучевая артерия пересекается в проксимальной или дистальной трети предплечья и позиционируется в мозговую рану в качестве донорского сосуда. После линейного рассечения стенки реципиентной артерии накладывается страховочный экстраинтракраниальный анастомоз между лучевой и средней мозговой артериями.Before the start of the operation, the arm on the side contralateral to the main surgical approach is tilted back and placed on an additional armrest behind the patient's head. After processing and draping the surgical field, the radial artery is completely mobilized on the selected (upturned) arm, without final crossing. Next, a craniotomy is performed, which ensures the radical removal of the neoplasm and the possibility of imposing an extra-intracranial anastomosis between the prepared radial artery and the main branches of the middle cerebral artery. After opening the dura mater, one of the main branches of the middle cerebral artery is isolated as a recipient. Then the radial artery is crossed in the proximal or distal third of the forearm and positioned in the brain wound as a donor vessel. After a linear dissection of the wall of the recipient artery, a safety extra-intracranial anastomosis is applied between the radial and middle cerebral arteries.

Таким образом, выделение и удаление опухоли осуществляется на фоне перфузии церебральных артерий как через вовлеченные в опухоль магистральные сосуды, так и «через руку» - посредством искусственно созданного обходного шунта.Thus, the isolation and removal of the tumor is carried out against the background of perfusion of the cerebral arteries both through the main vessels involved in the tumor, and "through the hand" - by means of an artificially created bypass shunt.

При завершении удаления новообразования в зависимости от морфологических и гистологических особенностей опухоли, а также от сохранности находившихся в опухолевом узле магистральных артерий, принимается решение о методе окончания перфузии мозга через временный шунт. Предлагаемый нами способ лечения предполагает возможность завершения работы временного шунта несколькими способами: путем расстыковки анастомоза с последующей реконструкцией ствола лучевой артерии на предплечье; либо окончательным отсечением лучевой артерии на предплечье и наложением постоянного обходного экстраинтракраниального шунта с различным объемным кровотоком.Upon completion of the removal of the neoplasm, depending on the morphological and histological features of the tumor, as well as on the safety of the main arteries located in the tumor node, a decision is made on the method of ending brain perfusion through a temporary shunt. The proposed method of treatment suggests the possibility of completing the work of a temporary shunt in several ways: by undocking the anastomosis, followed by reconstruction of the trunk of the radial artery on the forearm; or the final cutting off of the radial artery on the forearm and the imposition of a permanent bypass extraintracranial shunt with a different volumetric blood flow.

При выполнении проксимального анастомоза с поверхностной височной артерией формируется шунт низкого потока, с верхнечелюстной артерией - среднего и, наконец, с наружной, внутренней, общей сонной или позвоночной артерией на шее - шунт высокого потока. Также возможно выполнение «боннет байпаса» с экстракраниальными отделами брахиоцефальных артерий противоположной стороны.When performing a proximal anastomosis with the superficial temporal artery, a low flow shunt is formed, with the maxillary artery - the middle one, and, finally, with the external, internal, common carotid or vertebral artery in the neck - a high flow shunt. It is also possible to perform a "bonnet bypass" with the extracranial sections of the brachiocephalic arteries of the opposite side.

После расстыковки временного анастомоза или пуска кровотока по обходному кондуиту производится извлечение препарата опухоли; окончательный гемостаз, реконструкция структур основания черепа и донорской зоны; окончательная ревизия, дренирование и ушивание всех операционных ран.After undocking the temporary anastomosis or starting blood flow through the bypass conduit, the tumor preparation is removed; final hemostasis, reconstruction of the structures of the base of the skull and the donor zone; final revision, drainage and suturing of all surgical wounds.

Техническим результатом способа лечения опухолей основания черепа с вовлечением в новообразование магистральных артерий головного мозга является эффективная профилактика ишемических осложнений, развивающихся в случае интраоперационного повреждения магистральных артерий головного мозга, вовлеченных в доброкачественную или злокачественную опухоль основания черепа. Также предлагаемый способ позволяет осуществлять дифференцированную реваскуляризацию головного мозга посредством экстраинтракраниальных шунтов с различным объемным кровотоком в зависимости от характера мозгового кровообращения до операции, сохранности экстра и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий вовлекаемых в опухоль, до и после удаления новообразования. Использование способа позволяет улучшить функциональные и косметические результаты оперативного лечения пациентов с краниобазальными опухолями вовлекающими магистральные артерии мозга.EFFECT: technical result of the method for treating tumors of the skull base with involvement of the main cerebral arteries in the neoplasm is effective prevention of ischemic complications that develop in case of intraoperative damage to the main arteries of the brain involved in a benign or malignant tumor of the skull base. Also, the proposed method allows for differentiated brain revascularization by means of extra-intracranial shunts with different volumetric blood flow, depending on the nature of the cerebral circulation before surgery, the safety of the extra and intracranial sections of the brachiocephalic arteries involved in the tumor, before and after removal of the neoplasm. The use of the method allows to improve the functional and cosmetic results of surgical treatment of patients with craniobasal tumors involving the main arteries of the brain.

Способ осуществляют следующим образом: в условиях общего обезболивания, после жесткой фиксации головы в скобе Мэйфилда, руку на контралатеральной по отношению к основному операционному доступу стороне, запрокидывают и укладывают на дополнительный подлокотник за головой пациента. Производят широкую обработку и драпировку операционного поля, что обеспечивает возможность одновременного выполнения операционных доступов к внутреннему и наружному основанию черепа, шее и руке пациента.The method is carried out as follows: under general anesthesia, after rigid fixation of the head in the Mayfield bracket, the arm on the side contralateral to the main surgical approach is tilted back and placed on an additional armrest behind the patient's head. The surgical field is extensively processed and draped, which makes it possible to simultaneously perform surgical accesses to the internal and external base of the skull, neck and arm of the patient.

Первым этапом производят S-образный разрез кожи сгибательной поверхности предплечья выбранной (запрокинутой) руки. С использованием микрохирургической техники выполняют мобилизацию лучевой артерии из окружающих тканей без ее окончательного пересечения - с сохранением магистрального кровотока.The first step is to make an S-shaped incision in the skin of the flexor surface of the forearm of the selected (upturned) arm. With the use of microsurgical techniques, the radial artery is mobilized from the surrounding tissues without its final intersection - while maintaining the main blood flow.

Вторым этапом производят краниотомию, обеспечивающую радикальность удаления новообразования и возможность наложения экстраинтракраниального анастомоза между выделенной лучевой артерией и магистральными ветвями средней мозговой артерией. Для этого используют протяженный разрез мягких тканей головы в виде «знака вопроса», позволяющий максимально скелетировать кости черепа на стороне краниотомии, мобилизовать на значительном протяжении ветви поверхностной височной артерии, выделять верхнечелюстную артерию в подвисочной ямке, осуществлять забор аутотканей для пластики твердой мозговой оболочки, а при необходимости выполнять декомпрессивную краниотомию без дополнительного рассечения скальпа.The second stage is craniotomy, which ensures the radical removal of the neoplasm and the possibility of applying an extra-intracranial anastomosis between the isolated radial artery and the main branches of the middle cerebral artery. For this, an extended incision of the soft tissues of the head in the form of a “question mark” is used, which makes it possible to maximally skeletonize the bones of the skull on the side of the craniotomy, mobilize branches of the superficial temporal artery over a considerable distance, isolate the maxillary artery in the infratemporal fossa, collect autologous tissues for dural plasty, and if necessary, perform decompressive craniotomy without additional scalp incision.

После выполнения краниотомии необходимой конфигурации и минимально достаточного размера, твердую мозговую оболочку дугообразно вскрывают. Препарируют цистерну латеральной щели и в качестве реципиентной выделяют одну из магистральных ветвей средней мозговой артерии. Далее края кожной раны на предплечье подшивают к краям трепанационного окна чрезкостными швами. Лучевую артерию пересекают в дистальной трети предплечья и позиционируют в мозговую рану в качестве донорского сосуда. При выявлении в ходе операции индивидуальных анатомических несоответствий, препятствующих созданию качественного анастомоза с антеградным кровотоком, возможно формирование шунта на реверсивном кровотоке. Для этого лучевую артерию пересекают в проксимальной трети предплечья и, после подтверждения ее хорошего ретроградного заполнения через естественные коллатерали, образованный кондуит легко позиционируют в зону предполагаемого наложения анастомоза. Далее, после линейного рассечения стенки реципиентной артерии, накладывают прямой экстраинтракраниальный анастомоз между лучевой и средней мозговой артерией на антеградном или реверсивном кровотоке. Таким образом, дальнейший ход операции - выделение и удаление опухоли осуществляется на фоне перфузии церебральных артерий как через вовлеченные в опухоль магистральные сосуды, так и «через руку» - посредством искусственно созданного обходного шунта.After performing a craniotomy of the required configuration and the minimum sufficient size, the dura mater is opened arcuately. The cistern of the lateral fissure is dissected and one of the main branches of the middle cerebral artery is isolated as a recipient. Next, the edges of the skin wound on the forearm are sutured to the edges of the trepanation window with transosseous sutures. The radial artery is crossed in the distal third of the forearm and positioned in the brain wound as a donor vessel. If individual anatomical inconsistencies are detected during the operation that prevent the creation of a high-quality anastomosis with antegrade blood flow, a shunt may be formed on the reverse blood flow. To do this, the radial artery is crossed in the proximal third of the forearm and, after confirming its good retrograde filling through natural collaterals, the formed conduit is easily positioned in the area of the proposed anastomosis. Further, after linear dissection of the wall of the recipient artery, a direct extra-intracranial anastomosis is applied between the radial and middle cerebral arteries in antegrade or reverse blood flow. Thus, the further course of the operation - the isolation and removal of the tumor is carried out against the background of perfusion of the cerebral arteries both through the main vessels involved in the tumor, and "through the arm" - through an artificially created bypass shunt.

Третьим этапом производят диссекцию мягких тканей шеи и лица, остеотомию костей лицевого скелета, если это необходимо для радикального и безопасного удаления новообразования; выделяют экстракраниальные отделы брациоцефальных артерий, проксимальнее опухоли.The third stage is dissection of the soft tissues of the neck and face, osteotomy of the bones of the facial skeleton, if necessary for the radical and safe removal of the neoplasm; allocate extracranial parts of the braciocephalic arteries, proximal to the tumor.

Четвертым этапом выполняют собственно выделение и удаление краниобазальной опухоли, по ходу которого в зависимости от морфологических и гистологических особенностей опухоли, установленных во время операции; сохранности находившихся в опухолевом узле магистральных артерий, принимают решение о методе окончания перфузии мозга через временный шунт.The fourth stage is the actual isolation and removal of the craniobasal tumor, during which, depending on the morphological and histological features of the tumor, established during the operation; preservation of the main arteries located in the tumor node, a decision is made on the method of ending brain perfusion through a temporary shunt.

Предлагаемый способ лечения предполагает возможность завершения операции на предплечье несколькими способами: путем расстыковки анастомоза с последующей пластикой и восстановлением кровотока по лучевой артерии на предплечье; окончательным отсечением лучевой артерии в проксимальной трети предплечья и наложением постоянного обходного экстраинтракраниального шунта с различным объемным кровотоком. При сшивании с поверхностной височной артерией формируется шунт низкого потока, с верхнечелюстной артерией - среднего и, наконец, с наружной, внутренней, общей сонной или позвоночной артерией на шее - шунт высокого потока. Также возможно выполнение «боннет байпаса» с экстракраниальными отделами брахиоцефальных артерий противоположной стороны.The proposed method of treatment suggests the possibility of completing the operation on the forearm in several ways: by undocking the anastomosis, followed by plasty and restoration of blood flow through the radial artery on the forearm; the final cutting off of the radial artery in the proximal third of the forearm and the imposition of a permanent bypass extraintracranial shunt with different volumetric blood flow. When stitching with the superficial temporal artery, a low flow shunt is formed, with the maxillary artery - the middle one, and, finally, with the external, internal, common carotid or vertebral artery in the neck - a high flow shunt. It is also possible to perform a "bonnet bypass" with the extracranial sections of the brachiocephalic arteries of the opposite side.

Пятым этапом, после расстыковки временного анастомоза или наложения проксимального анастомоза и пуска кровотока по обходному кондуиту производят окончательную диссекцию и извлечение препарата опухоли; тщательный гемостаз, реконструкцию структур основания черепа и донорской зоны; заключительную ревизию, дренирование и ушивание всех операционных ран.The fifth stage, after undocking the temporary anastomosis or imposing a proximal anastomosis and starting blood flow through the bypass conduit, the final dissection and removal of the tumor preparation are performed; careful hemostasis, reconstruction of the structures of the base of the skull and the donor zone; final revision, drainage and suturing of all surgical wounds.

Данным способом в клинических условиях прооперировано два пациента с вовлечением в просвет опухоли магистральных церебральных артерий.In this way, in clinical conditions, two patients were operated on with involvement of the main cerebral arteries into the lumen of the tumor.

Пример 1. Пациентка Ю., 36 лет поступила в нейрохиругическое отделение ГБУЗ-НИИ ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского 17.01.2021 г. с диагнозом: «Менингиома правого переднего наклоненного отростка» (Фиг. 1). После дообследования и предоперационной подготовки 25.01.2021 г. пациентке выполнена операция: «Расширеннная птериональная краниотомия справа. Удаление менингиомы правого переднего наклоненного отростка с использованием превентивного временного экстраинтракраниального микрососудистого анастомоза между левой лучевой артерий и М2 сегментом правой средней мозговой артерии. Конверсия временного анастомоза в низкопоточный экстраинтракраниальный шунт между правой поверхностной височной артерией и М2 сегментом правой средней мозговой артерии».Example 1. Patient Yu., 36 years old, was admitted to the neurosurgical department of the GBUZ-NII KKB No. 1 named after. prof. S.V. Ochapovsky on January 17, 2021 with a diagnosis of “Meningioma of the right anterior clinoid process” (Fig. 1). After additional examination and preoperative preparation, on January 25, 2021, the patient underwent surgery: “Extended pterional craniotomy on the right. Removal of a meningioma of the right anterior clinoid process using a preventive temporary extraintracranial microvascular anastomosis between the left radial artery and the M2 segment of the right middle cerebral artery. Conversion of a temporary anastomosis into a low-flow extracranial shunt between the right superficial temporal artery and the M2 segment of the right middle cerebral artery.

В условиях общего обезболивания, голова пациентке повернута влево и жестко зафиксирована в головодержателе. Левая рука пациентки запрокинута и уложена на дополнительный подлокотник (Фиг. 2). После стандартной обработки и драпировки операционного поля в правой лобно-височно-теменной области произведен разрез мягких тканей в виде «знака вопроса». Выполнена расширенная правостороння птериональная краниотомия с резекцией медиальных отделов крыла основной кости, переднего наклоненного отростка и стенок правой орбиты (Фиг. 3). После коагуляции гипертрофированных артерий, твердая мозговой оболочки вскрыта дугообразно. В хиазмально селлярной области обнаружено больших размеров объемное образование с исходным ростом из твердой мозговой оболочки (ТМО), покрывающей переднего наклоненного отростка и наружную стенки правого кавернозного синуса. В ходе внутрикапсулярного удаления опухоли установлено, что правые внутренняя сонная артерия (ВСА) и средняя мозговая артерия (СМА) на значительно протяжении располагаются внутри опухолевого узла (Фиг. 4). В связи со значительной плотностью опухоли риск интраоперационного повреждения магистральных артерий правого полушария расценен как крайне высокий, в связи с этим решено наложить страховочный экстраинтракраниальный анастомоз. Для этого произведен S-образный разрез мягких тканей сгибательной поверхности левого предплечья в проекции левой лучевой артерии. Края кожной раны на предплечье фиксированы к трепанационному окну чрезкостными швами (Фиг. 5). Остро и тупо ствол правой лучевой артерии выделен и, после проведения пробы Аллена под контролем пульсокосиметрии, лигирован и пресечен в нижней трети предплечья. После наложения временных клипсов на правую темпорополярную артерию, ее «линейной» артериотомии, выполнено наложение микрососудистого анастомоза с левой лучевой артерий по типу «конец в бок» узловыми швами нитью Prolen 9.0 (Фиг. 6). Далее капсула опухоли поэтапно отделена от хиазмы, правого зрительного и глазодвигательного нервов, правой передней мозговой артерии; правые внутренняя сонная, средняя мозговая, передняя мозговая артерия и их функционально значимые ветви выделены из опухолевого узла. Правая внутренняя сонная артерия после удаления опухоли остается стенозированной в связи с этим принято решение о конверсии временного экатра-интракраниального анастомоза в постоянный. После выделения, лигирования и пересечения теменной ветви правой поверхностной височной артерии ствол левой лучевой артерии лигирован и пересечен в проксимальной трети левого предплечья. Выполнено наложение проксимального анастомоза с аутоартериальным трансплантатом по типу «конец в конец» узловыми швами нитью Prolen 9.0 (Фиг. 7).Under general anesthesia, the patient's head is turned to the left and rigidly fixed in the head holder. The patient's left arm is thrown back and placed on an additional armrest (Fig. 2). After standard processing and draping of the surgical field in the right fronto-temporal-parietal region, a soft tissue incision was made in the form of a "question mark". An extended right-sided pterional craniotomy was performed with resection of the medial parts of the wing of the sphenoid bone, the anterior clinoid process, and the walls of the right orbit (Fig. 3). After coagulation of the hypertrophied arteries, the dura mater was opened in an arcuate fashion. In the chiasm-sellar area, a large mass was found with initial growth from the dura mater (dura mater) covering the anterior clinoid process and the outer wall of the right cavernous sinus. During intracapsular removal of the tumor, it was found that the right internal carotid artery (ICA) and the middle cerebral artery (MCA) are located within the tumor node for a significant length (Fig. 4). Due to the significant density of the tumor, the risk of intraoperative damage to the main arteries of the right hemisphere is regarded as extremely high, in connection with this, it was decided to impose a safety extra-intracranial anastomosis. For this, an S-shaped incision was made in the soft tissues of the flexor surface of the left forearm in the projection of the left radial artery. The edges of the skin wound on the forearm are fixed to the trepanation window with transosseous sutures (Fig. 5). Acutely and bluntly, the trunk of the right radial artery was isolated and, after Allen's test under the control of pulse oximetry, ligated and cut off in the lower third of the forearm. After applying temporary clips to the right temporopolar artery, its "linear" arteriotomy, microvascular anastomosis was performed from the left radial artery in the "end-to-side" type with interrupted sutures with Prolen 9.0 thread (Fig. 6). Next, the tumor capsule is gradually separated from the chiasm, the right optic and oculomotor nerves, and the right anterior cerebral artery; the right internal carotid, middle cerebral, anterior cerebral arteries and their functionally significant branches were isolated from the tumor node. The right internal carotid artery remains stenotic after removal of the tumor; therefore, a decision was made to convert the temporary ecatra-intracranial anastomosis into a permanent one. After isolation, ligation and transection of the parietal branch of the right superficial temporal artery, the trunk of the left radial artery was ligated and transected in the proximal third of the left forearm. An end-to-end proximal anastomosis with an auto-arterial graft was performed with interrupted sutures with a Prolen 9.0 thread (Fig. 7).

Далее ТМО ушита наглухо при помощи фрагмента апоневроза височной мышцы так, что вокруг анастомоза сформирован рукав, герметизирующий субдуральное пространство. В костном лоскуте выпилено окно для шунта. Костный лоскут уложен на место, фиксирован к ТМО и краям дефекта. Проведено послойное ушивание всех операционных ран с оставлением вакуумного дренажа по Редону на голове. Рана предплечья ушита послойно без дренирования.Next, the DM was tightly sutured with a fragment of the temporal muscle aponeurosis so that a sleeve was formed around the anastomosis, sealing the subdural space. A window for the shunt was sawn out in the bone flap. The bone flap is laid in place, fixed to the dura mater and the edges of the defect. Layer-by-layer suturing of all surgical wounds was performed, leaving vacuum drainage according to Redon on the head. The forearm wound was sutured in layers without drainage.

При контрольной МРТ опухоль удалена тотально, церебральный кровоток не скомпрометирован (Фиг. 8). При контрольной церебральной ангиографии кровоток по артериям, ранее вовлеченным в опухолевый узел сохранен; низкопоточный экстраинтракраниальный шунт хорошо функционирует (Фиг. 9).At the control MRI, the tumor was removed completely, cerebral blood flow was not compromised (Fig. 8). At the control cerebral angiography, the blood flow through the arteries previously involved in the tumor node is preserved; the low-flow extracranial shunt functions well (Fig. 9).

Пример 2. Пациентка П., 63 лет поступила в хирургическое отделение №3 ГБУЗ-НИИ ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского с диагнозом С-г слизистой левой щечной области (аденокарцинома) pT2N0M0, II St., после комбинированного лечения (2012 г.), Метастазы в лимфатические узлы шеи слева после хирургического лечения, 3 курсов ПХТ (2013 г.), рецидив опухоли II клиническая группа (Фиг. 10). После дообследования и предоперационной подготовки 25.01.2021 г. пациентке выполнена операция: «Расширенная переднелатеральная краниофациальная резекция слева с использованием превентивного временного экстраинтракраниального микрососудистого анастомоза между правой лучевой артерий и М2 сегментом левой средней мозговой артерии. Конверсия временного анастомоза в высокопоточный экстраинтракраниальный шунт между шейным сегментом левой внутренней сонной артерией и М2 сегментом левой средней мозговой артерии. Экстирпация левого кавернозного синуса. Пластика гигантского дефекта основания передней и средней черепных ямок слева».Example 2. Patient P., aged 63, was admitted to the surgical department No. 3 GBUZ-NII KKB No. 1 named after. prof. S.V. Ochapovsky with a diagnosis of C-g of the mucosa of the left buccal region (adenocarcinoma) pT2N0M0, II St., after combined treatment (2012), Metastases in the lymph nodes of the neck on the left after surgical treatment, 3 courses of chemotherapy (2013), tumor recurrence II clinical group (Fig. 10). After additional examination and preoperative preparation, on January 25, 2021, the patient underwent surgery: “Extended anterolateral craniofacial resection on the left using a preventive temporary extraintracranial microvascular anastomosis between the right radial artery and the M2 segment of the left middle cerebral artery. Conversion of a temporary anastomosis into a high-flow extra-intracranial shunt between the cervical segment of the left internal carotid artery and the M2 segment of the left middle cerebral artery. Extirpation of the left cavernous sinus. Plastic surgery of a giant defect in the base of the anterior and middle cranial fossae on the left.

В условиях общего обезболивания, голова пациентке повернута вправо и жестко зафиксирована в головодержателе. Правая рука пациентки запрокинута и уложена на дополнительный подлокотник (Фиг. 11). Выполнен S-образный разрез мягких тканей сгибательной поверхности правого предплечья в проекции лучевой артерии. Остро и тупо выделен ствол правой лучевой артерии. При проведении пробы Аллена под контролем пульсоксиметрии установлена возможность ее безопасного лигирования. Далее в левой лобно-височно-теменной области произведен разрез мягких тканей в виде «знака вопроса». Сформированы кожно-апоневротический и надкостнично-фасциальный лоскут височной фации, которые откинуты сагиттально базально. Выполнена больших размеров скуло-орбито-лобно-теменно-височная краниотомия (Фиг. 12). При ревизии обнаружены опухолевые массы белого цвета, распространяющиеся из подвисочной ямки в полость черепа. Опухоль вызывает деструкцию крыла основной кости, латеральной стенки левой орбиты и прорастает ТМО, покрывающую передние отделы средней черепной ямки и крыло основной кости. ТМО вскрыта дугообразным разрезом. Препарированы базальные цистерны. Выделены магистральные артерии основания головного мозга. Идентифицированы: левый зрительный, глазодвигательный, блоковый нервы. После тенториотомии, коагуляции и пересечения верхнего каменистого синуса твердая мозговая оболочка рассечена в области дна средней черепной ямки по границе ее перехода на левый кавернозный синус и далее продлен на передний наклоненный отросток и крышу левой орбиты. Высокооборотной дрелью выполнена резекция левого переднего наклоненного отростка; латеральная и верхняя орбитотомия, остеотомия дна средней черепной ямки слева с резекцией суставной площадки верхнечелюстного сустава и выделением всех ветвей левого тройничного нерва из костных каналов. Выполнена резекция верхней стенки горизонтальной части левого сонного канала. В области верхушки левой орбиты выполнено пересечение левого зрительного нерва, глазной артерии и всех глазных мышц; содержимое левой верхней глазничной щели, а также второй и третей ветвей левого тройничного нерва в области круглого и овального отверстий. Следующим этапом создан превентивный анастомоз между правой лучевой артерий и М2 сегментом левой средней мозговой артерии. Для этого края кожной раны на правом предплечье фиксированы к трепанационному окну чрезкостными швами. Правая лучевая артерия лигирована и пересечена в нижней трети предплечья. После «линейной» артериотомии височного ствола М2 выполнено наложение экстраинтракраниального анастомоза между левой СМА и правой лучевой артерий по типу «конец в бок» узловыми швами нитью Prolen 9.0 (Фиг. 13).Under general anesthesia, the patient's head was turned to the right and rigidly fixed in the head holder. The patient's right arm is thrown back and placed on an additional armrest (Fig. 11). An S-shaped incision was made in the soft tissues of the flexor surface of the right forearm in the projection of the radial artery. The trunk of the right radial artery was sharply and bluntly dissected. When conducting the Allen test under the control of pulse oximetry, the possibility of its safe ligation was established. Further, in the left fronto-temporal-parietal region, a soft tissue incision was made in the form of a "question mark". A skin-aponeurotic and periosteal-fascial flap of the temporal facies was formed, which were folded sagittally basally. Performed large-sized zygomatic-orbital-frontal-parietal-temporal craniotomy (Fig. 12). Revision revealed white tumor masses extending from the infratemporal fossa into the cranial cavity. The tumor causes destruction of the wing of the sphenoid bone, the lateral wall of the left orbit, and invades the DM covering the anterior sections of the middle cranial fossa and the wing of the sphenoid bone. The DM was opened with an arcuate incision. The basal cisterns were dissected. The main arteries of the base of the brain are identified. Identified: left optic, oculomotor, trochlear nerves. After tentoriotomy, coagulation and transection of the superior petrosal sinus, the dura mater was dissected in the area of the bottom of the middle cranial fossa along the border of its transition to the left cavernous sinus and further extended to the anterior clinoid process and the roof of the left orbit. High-speed drill performed resection of the left anterior clinoid process; lateral and superior orbitotomy, osteotomy of the bottom of the middle cranial fossa on the left with resection of the articular area of the maxillary joint and isolation of all branches of the left trigeminal nerve from the bone canals. Resection of the upper wall of the horizontal part of the left carotid canal was performed. In the region of the apex of the left orbit, the intersection of the left optic nerve, ophthalmic artery and all eye muscles was made; the contents of the left upper orbital fissure, as well as the second and third branches of the left trigeminal nerve in the region of the round and oval holes. The next step was to create a preventive anastomosis between the right radial artery and the M2 segment of the left middle cerebral artery. For this, the edges of the skin wound on the right forearm are fixed to the trepanation window with transosseous sutures. The right radial artery was ligated and transected in the lower third of the forearm. After a "linear" arteriotomy of the temporal trunk M2, an extraintracranial anastomosis was performed between the left MCA and the right radial artery in the "end-to-side" type with interrupted sutures with Prolen 9.0 thread (Fig. 13).

Далее разрез кожи головы продлен в заушную область с переходом на шею вдоль края нижней челюсти до подбородка с иссечением послеоперацитонного рубца. Кожный лоскут, кровоснабжаемый сосудами контрлатеральной половины лица мобилизован. В области сонного треугольника мобилизованы магистральные сосуды шеи, визуализированы до основания черепа. Выполнена остеотомия нижней челюсти в области парасимфиза слева. Выполнен разрез слизистой оболочки структур полости рта с отступлением от макроскопических краев опухоли не менее 1,5 см. с иссечением комиссуры губ. Выполнена остеотомия верхней челюсти по срединному шву, от носовой кости. Кожа верхнего и нижнего век рассечена суб- и супрацилиарно. Структуры орбиты мобилизованы. Левая околоушная слюнная железа оставлена на препарате. Препарат мобилизован едиными блоком, включающим структуры основания черепа, левую орбиту, левую верхнюю челюсть, левую половину нижней челюсти с левой околоушной слюнной железой, слизистой оболочкой щечной области и дна полости рта слева, окружающими мягкими тканям - удален (Фиг. 14). С целью конверсии временного экстраинтракрнаильаного шунта в постоянный, ствол правой лучевой артерии лигирован и пересечен в проксимальной трети предплечья. После наложения временных клипсов на шейный сегмент левой ВСА выполнено наложение проксимального анастомоза с низведенным субкраниально аутоартериальным «лучевым» трансплантатом по типу «конец в бок» узловыми швами нитью Prolen 9.0 (Фиг. 15). После запуска шунта левая ВСА лигирована на шее дистальнее наложенного анастомоза, а интракраниально клипирована тремя несъемными клипсами «Aesculap» в супраклиноидном сегменте. Далее после идентификации корешка левого тройничного нерва в месте его входа в Меккелеву полость верхняя стенка левого кавернозного синуса вскрыта на всем его протяжении; корешки III, IV, V и VI нервов пересечены. Левая ВСА пересечена внутрикавернозно в местах входа и выхода из синуса. Далее содержимое левого кавернозного синуса удалено единым блоком вместе с опухолевыми массами. Кровотечение из межкавернозных синусов остановлено тампонадой «Surgicell». На этапе реконструкции твердая мозговая оболочка ушита наглухо при помощи фрагмента апоневроза височной мышцы так, что вокруг анастомоза сформирован рукав, герметизирующий субдуральное пространство, подшита по периметру костного окна. Линия швов герметизирована клеем «DuraSeal». Гигантский дефект основания черепа реконструирован путем аутотрансплантации в зону резекции реваскуляризированного кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки («DIEP-лоскута»), забранного по стандартной методике с выделением основного сосудистого пучка с сохранением перфорантных сосудов, питающих кожу и подкожную жировую клетчатку. После фиксации трансплантированного лоскута в правильном анатомическом положении в костном лоскуте выпилено «окно» для шунта. Костный лоскут уложен на место, фиксирован к краям дефекта. Послойное ушивание всех операционных ран с оставлением двух вакуумных дренажей по Редону. Рана предплечья ушита послойно, дренирована пассивным дренажом по Пентроузу. При контрольной КТ головного мозга с КТ - ангиографией опухоль удалена тотально; церебральный кровоток не скомпрометирован (Фиг. 17). Высокопоточный экстраинтракраниальный шунт функционирует (Фиг. 18).Further, the scalp incision was extended into the behind-the-ear region with the transition to the neck along the edge of the lower jaw to the chin with excision of the postoperative scar. The skin flap supplied with blood vessels of the contralateral half of the face is mobilized. In the region of the carotid triangle, the main vessels of the neck were mobilized and visualized up to the base of the skull. Performed osteotomy of the lower jaw in the area of the parasymphysis on the left. An incision was made in the mucous membrane of the structures of the oral cavity with a deviation from the macroscopic edges of the tumor of at least 1.5 cm with excision of the commissure of the lips. An osteotomy of the upper jaw was performed along the median suture, from the nasal bone. The skin of the upper and lower eyelids was dissected sub- and supraciliarly. The structures of the orbit are mobilized. The left parotid salivary gland is left on the preparation. The preparation was mobilized as a single block, including the structures of the base of the skull, the left orbit, the left upper jaw, the left half of the lower jaw with the left parotid salivary gland, the mucous membrane of the buccal region and the floor of the mouth on the left, the surrounding soft tissues were removed (Fig. 14). In order to convert the temporary extra-intracranial shunt into a permanent one, the trunk of the right radial artery was ligated and transected in the proximal third of the forearm. After applying temporary clips to the cervical segment of the left ICA, a proximal anastomosis was performed with a subcranial auto-arterial “radial” graft brought down in an end-to-side manner with interrupted sutures with a Prolen 9.0 thread (Fig. 15). After the shunt was launched, the left ICA was ligated on the neck distal to the imposed anastomosis, and clipped intracranially with three non-removable Aesculap clips in the supraclinoid segment. Further, after identifying the root of the left trigeminal nerve at the place of its entry into the Meckel cavity, the upper wall of the left cavernous sinus was opened along its entire length; the roots of the III, IV, V and VI nerves are crossed. The left ICA was transected intracavernously at the entry and exit points of the sinus. Further, the contents of the left cavernous sinus were removed as a single block along with the tumor masses. Bleeding from the intercavernous sinuses was stopped with Surgicell tamponade. At the reconstruction stage, the dura mater was tightly sutured with a fragment of the temporal muscle aponeurosis so that a sleeve was formed around the anastomosis, sealing the subdural space, and sutured along the perimeter of the bone window. The seam line is sealed with DuraSeal. A giant defect of the base of the skull was reconstructed by autotransplantation into the resection area of a revascularized anterior abdominal wall skin-fat flap (“DIEP-flap”), taken according to the standard technique with isolation of the main vascular bundle, preserving the perforating vessels that feed the skin and subcutaneous fatty tissue. After fixing the transplanted flap in the correct anatomical position, a “window” for the shunt was sawn out in the bone flap. The bone flap is laid in place, fixed to the edges of the defect. Layer-by-layer suturing of all surgical wounds, leaving two vacuum drains according to Redon. The wound of the forearm was sutured in layers, drained by passive Pentrose drainage. During the control CT scan of the brain with CT angiography, the tumor was removed totally; cerebral blood flow is not compromised (Fig. 17). The high-flow extra-intracranial shunt is functioning (FIG. 18).

Claims

A method for treating tumors of the base of the skull with involvement of the main arteries of the brain in the neoplasm, including the use of an extra-intracranial shunt with an autograft from the radial artery, characterized in that the harvesting of the autograft of the radial artery is performed on the side opposite to the main surgical approach; initially, an end-to-side microvascular anastomosis is applied between the distal end of the radial artery and the middle cerebral artery on the side of the tumor lesion, while maintaining blood flow through the radial artery in the proximal section; a permanent extra-intracranial bypass shunt with controlled volumetric blood flow is formed by means of a microvascular anastomosis between the proximal end of the radial artery autograft and the recipient vessel of one of the branches of the common carotid artery in an end-to-end or end-to-side manner; use an S-shaped incision of the skin of the flexor surface of the forearm and an incision of the soft tissues of the head in the form of a question mark.